Lesiones, enfermedades y telemedicina en vela extrema MÓDULO 4.4

Patología cutánea en alta mar Conocimiento de los problemas cutáneos más frecuentes en un navegante. El navegante, por las condiciones ambientales a las que se ve expuesto, puede sufrir diferentes problemas cutáneos que serán principalmente los producidos por la exposición a la radiación ultravioleta del sol, al contacto con el agua del mar y también por el frío, el calor y el viento. Se describen así mismo las principales infecciones cutáneas que pueden sufrir.

La piel es el mayor órgano del ser humano, ocupa aproximadamente dos metros cuadrados y su peso aproximado es de 5 kg. Nos permite relacionarnos con el medio exterior que nos rodea. Hay multitud de patologías dermatológicas pero en este capítulo vamos a comentar las que más frecuentemente podrían afectar a los navegantes de embarcaciones en general y en su defecto a los patrones de los IMOCA de la Barcelona World Race. La piel del navegante, debido a las condiciones climáticas y ambientales, puede verse expuesta a diferentes agentes que pueden causarle daños. Dividiremos el temario en tres grandes grupos: Agentes físicos: frio, calor, radiación ultravioleta Agentes biológicos: virus, bacterias, micobacterias, hongos. Agentes mecánicos: fricción o daños accidentales

Agentes físicos Frío Perniosis (sabañones): Son lesiones inflamatorias que se presentan como placas eritematovioláceas brillantes, mal delimitadas que pueden ser dolorosas y que presentan frialdad al tacto (Fig.1). Los navegantes las pueden presentar por la continua exposición al frío, al viento y a la humedad, sobretodo en el invierno. Es más frecuente que aparezcan en las mujeres, los niños y en personas con poca masa corporal. La localización más frecuente es en el dorso y la cara lateral de los dedos tanto de manos como de pies, aunque también se puede dar en zonas distales del cuerpo como orejas y punta de la nariz. En casos graves pueden aparecer ampollas, ulceración de la piel y engrosamiento.

Fig.1: Sabañones. Nódulos eritematosos en dorso de dedos

Eccema asteatósico o craquelé: Es un tipo de eccema que se produce principalmente por “piel seca”, la piel adopta un aspecto agrietado y cuarteado, como si de la tierra del desierto sin agua se tratara (Fig.2). Normalmente producen picor. -­‐

Fig.2: Eccema craquelé. Placas eritematosas descamativas en cara lateral de tronco

Principalmente las lesiones se darán en las extremidades y en las zonas laterales del tronco. Dado que la piel del marinero se encuentra expuesta al agua y al frio, es importante hidratarla con crema hidratante a diario y en caso de producirse el eccema aplicar una crema con corticoide tópico.

Calor Eccema irritativo: Debido al calor, a la hipersudoración y el contacto de la piel con los trajes de baño se pueden producir cuadros inflamatorios cutáneos denominados eccemas, por ejemplo en zonas axilares o inguinales (Fig.3). Suelen ser pruriginosos y el tratamiento es con hidratación y crema de corticoide tópico.

Fig.3: Eccema irritativo: Placa eritematosa descamativa en axila -­‐ Sudamina o millaria cristalina: Son pequeñas lesiones como “granitos” de pequeño tamaño que principalmente se localizan en la parte superior del tórax (pecho y espalda), cuello e ingles; y a veces asocian picor. Son más típicas en los niños pero pueden verse también en adultos sometidos a excesivo calor y humedad como pueden ser los navegantes. A la Sudamina

también se le llama "Miliaria", "Sarpullido" o "Brote del Calor" y generalmente se produce por obstrucción en el drenaje de las glándulas sudoríparas. El tratamiento es evitar el calor, además de usar ropa fresca. A veces se pueden usar corticoides tópicos en forma de loción.

Radiación ultravioleta

El sol aunque es beneficioso en su justa medida, nos puede desencadenar o favorecer a que aparezcan diferentes entidades patológicas en los tripulantes de embarcaciones: Fotocontacto: Las reacciones fotoalérgicas requieren la interacción de una substancia exógena, ya sea una crema, un medicamento o una colonia con la radiación ultravioleta para producir una reacción cutánea de tipo eccematosa localizada, predominantemente, en áreas expuestas a la luz. Las lesiones eccematosas producen picor y la piel se vuelve roja y descamada. Las substancias que más frecuentemente podrían provocar estos cuadros alérgicos en navegantes serían ciertos componentes químicos de las cremas de protección solar (PABA, benzofenona y dibenzoilmetano) y los medicamentos antinflamatorios en crema de uso tópico (ketoprofeno, diclofenaco) que el navegante pudiera aplicar para algún dolor muscular o articular. También existen un gran número de medicamentos orales que pueden ser fototóxicos y que si el navegante los toma por alguna patología y se expone al sol pueden provocar cuadros cutáneos alérgicos, los más frecuentes serían los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno, piroxicam, ketoprofeno), los antibióticos (tetraciclinas o quinolonas) y los diuréticos que se usan para tratar la hipertensión arterial (furosemida o tiazidas) (Fig.4).

Fig.4: Fotocontacto por un diurético: Placas eritematosas descamativas en antebrazos y manos, con piel sana en los brazos, zona que estaba cubierta por la camiseta

Urticaria solar: La urticaria solar es un trastorno poco frecuente. A los pocos minutos de la exposición solar se produce picor y lesiones habonosas en la zona, que persisten entre unos minutos y unas horas, desapareciendo sin dejar lesión alguna, siempre en menos de 24 h. Cuando la superficie afectada es muy grande, puede acompañarse de sintomatología general

como dolor de cabeza, náuseas, dificultad respiratoria, hipotensión, etc. Los síntomas se suelen iniciar en la juventud aunque la media de edad más frecuente es entre los 30 y 40 años. El tratamiento se basa en abstenerse de la exposición al sol junto con la adecuada fotoprotección, y en el uso de antihistamínicos en caso de aparición de las lesiones. En casos más graves, en los que la erupción persiste, puede ser necesario realizar una inducción de tolerancia con exposición paulatina al sol con un fármaco fotosensibilizante llamado psoraleno y exposición a máquina de UVA. Erupción polimorfa lumínica: La erupción solar polimorfa es una de las fotodermatosis más frecuentes y llega a afectar hasta a un 15-20% de la población general. Se caracteriza por la aparición, tras las primeras exposiciones al sol de la temporada, de una erupción cutánea eritematosa de morfología variada que se localiza de manera predominante en la cara, escote, antebrazos y zona anterior de las piernas (Fig.5). Suele ir mejorando tras exposiciones repetidas a medida que la piel se broncea. En general no entraña gravedad, aunque puede ser muy molesto por el picor y el escozor que produce. Una adecuada protección solar, exposiciones cortas y progresivas, y, ocasionalmente, el uso de antihistamínicos suelen ser suficientes para su control.

Fig.5: Erupción polimorfa lumínica en escote tras primera exposición al sol de la temporada

De forma aguda los navegantes pueden sufrir quemaduras solares y de forma más crónica, debido a la exposición acumulada, se puede producir envejecimiento cutáneo con diferentes signos que nos alertarán de ello y una mayor predisposición a padecer diferentes tumores cutáneos.

Quemaduras solares: Dado que la exposición del tripulante de alta mar al sol es importante, si no se toman las suficientes medidas de fotoprotección se pueden producir quemaduras solares (Fig. 6). Se produce eritema intenso en la piel, acompañado de dolor y picor. Si la exposición solar ha sido muy prolongada incluso se pueden producir ampollas tensas.

La toma de un antiinflamatorio no esteroideo (ibuprofeno) y la aplicación de una crema con corticoide tópico puede disminuir la inflamación y calmar el dolor. Es muy importante también hidratar la piel frecuentemente y realizar baños con agua fría. En caso de haberse producido ampollas, nunca se debe extraer la piel desprendida, en todo caso puede drenarse el contenido liquido de la ampolla con una aguja estéril y dejar la piel superior, ya que protege de la sobreinfección. En cualquier caso, el pilar fundamental para prevenir la quemadura solar es la fotoprotección tanto con ropa adecuada como con filtros elevados siendo aconsejable un factor de protección 50+ y reaplicar el producto aproximadamente cada 2 horas o incluso antes si hay excesiva sudoración o si se moja la piel.

Fig.6: Eritema tras quemadura solar

Envejecimiento cutáneo: Cambios en la textura de la piel: La exposición a rayos ultravioleta provoca alteraciones del grosor de la piel, tanto se puede producir un engrosamiento como un adelgazamiento, en función del tipo de piel. Por ejemplo, debido al engrosamiento de la piel se pueden producir arrugas profundas en la parte posterior del cuello, es lo que se denomina cutis romboidalis nucalis (Fig.7).

Fig.7: Cutis Romboidalis nucalis

Otro ejemplo del engrosamiento de la piel causado por la exposición al sol es la elastosis, la piel adopta una coloración amarilla-pajiza, aspecto céreo , presencia de arrugas marcadas y descolgamiento (Fig.8)

Fig.8: Apréciese la diferencia de la piel expuesta al sol de forma crónica de la que ha estado cubierta por la ropa

Tumores Cutáneos: Es común oír a los dermatólogos decir que “la piel tiene memoria”. Dado que los tripulantes suelen estar muchas horas a la intemperie, la cantidad de radiación ultravioleta (radiación solar) se acumula a lo largo de los años, pudiendo provocar graves daños en el ADN de las células de la piel, por lo cual la prevención y cuidado de la piel es extremadamente importante para disminuir la aparición del cáncer de piel. •

Queratosis actínicas: Son lesiones consideradas premalignas, que tienen la potencialidad de poder degenerar a un carcinoma escamoso y que aparecen siempre en zonas que han recibido mucha radiación solar, sobretodo la cara, el cuero cabelludo, el cuello, los brazos y las manos. Se caracterizan por ser lesiones rasposas y descamativas y en ocasiones múltiples. A veces se palpan más que se ven (Fig.9).

Fig.9: Queratosis actínicas múltiples en calva Cuando estas lesiones se asientan en el labio las denominamos queilitis actínica y se producen costras y zonas descamativas crónicas sobre todo en el labio inferior que es

el que más radiación solar recibe (Fig.10). Por tanto, es muy importante el proteger los labios con sticks de fotoprotección.

Fig.10: Queilitis actínica: Erosiones y costras en labio inferior •

Carcinoma Basocelular: Representa el 70% de los tumores malignos de piel, en su génesis está muy implicada la radiación ultravioleta, sobretodo la radiación ultravioleta B. En el 80% de los casos aparecen en la cabeza o el cuello. Tiene diferentes variantes de presentación clínica: superficial, nodular, ulcerativo, pigmentado y morfeiforme (Fig.11 a 15)

Fig.11: Carcinoma basocelular Superficial

Fig.12: Carcinona basocelular ulcerado

Fig.13: Carcinoma basocelular pigmentado

Fig.14: Carcinoma basocelular nodular

Fig.15: Carcinoma basocelular esclerodermiforme Dado que es un tumor bastante frecuente, ante la aparición de cualquier lesión cutánea que previamente no se tenía es conveniente consultar a un dermatólogo para su diagnóstico. •

Carcinoma Escamoso: Es el segundo cáncer de piel en frecuencia. En nuestro entorno se dan aproximadamente 20 casos por cada 100000 habitantes. Es más importante que el carcinoma basocelular ya que en ocasiones puede dar lugar a

metástasis ganglionares. Suelen presentarse clínicamente o bien como placas eritematodescamativas crónicas que a veces pueden simular un eccema, es lo que se llama carcinoma escamoso in situ o enfermedad de Bowen (Fig.16) o como tumoraciones eritematosas de crecimiento rápido y que a veces puede ulcerarse (Fig.17).

Fig.16: Enfermedad de Bowen

Fig. 17: Carcinoma Escamoso infiltrante •

Melanoma: Se desarrolla por una alteración en los melanocitos, las células encargadas de dar color a nuestra piel, ojos y pelo. Es el tumor cutáneo sin duda más peligroso y causa la mayor parte de las muertes provocadas por el cáncer de piel (Fig.18). Tiene la capacidad de dar metástasis a otros órganos.

Fig.18: Melanoma maligno Es más frecuente que el melanoma aparezca como una lesión nueva, es decir que previamente no teníamos, aunque también se puede producir por el cambio de un nevus (lunar) preexistente. Es importante por tanto que autoexploremos nuestra piel y prestemos atención a la denominada regla ABCDE cuando miramos un nevus: A (asimetría), B (bordes irregulares), C (presencia de varios colores), D (diámetro mayor de 6 mm) y E (evolución, es decir que la lesión haya aparecido hace poco tiempo). En caso de duda, siempre acudir a un dermatólogo para su valoración.

Agentes biológicos La piel de los tripulantes, principalmente por la exposición al agua y a la humedad, puede estar más predispuesta a adquirir diferentes tipos de infecciones que ahora pasaremos a comentar:

Infecciones víricas Herpes simple: Se caracteriza por la aparición de vesículas agrupadas que acaban rompiéndose y suelen dar lugar a una placa costrosa, la localización más característica es el labio, aunque puede aparecer en otras localizaciones (Fig.19). En la edad adulta, casi el 90% de la población tendrá anticuerpos contra el virus, pero no todos desarrollaran la manifestación clínica de la enfermedad. Los brotes se pueden producir por la exposición a la radiación solar, por estrés, por la menstruación o por la presencia de otras infecciones concomitantes.

Fig.19: Herpes simple superolabial

Herpes zóster: Se produce por la reactivación del virus Varicela-Zoster, por tanto es una condición indispensable para padecerlo haber pasado la varicela. Son vesículas agrupadas que siguen el trayecto de un nervio (Fig.20) y que suele ser bastante doloroso. El tratamiento es con antivíricos orales (aciclovir o valaciclovir) durante 7 días y antinflamatorios y analgésicos.

Fig.20: Herpes Zóster: Vesículas agrupadas que siguen en trayecto metamérico de un nervio

Verrugas vulgares: Son infecciones producidas por el virus del papiloma humano (HPV). Es una infección muy frecuente. La presencia de pequeñas heridas puede favorecer la infección. Los patrones de embarcaciones por el uso de las cuerdas y el material de navegación pueden sufrir erosiones y heridas que facilitarían el contagio de las verrugas, sobre todo en las manos (Fig.21) o el ir descalzo por la superficie del barco también facilitaría su aparición en los pies (Fig.22). El tratamiento se realizaría con queratolíticos tópicos o bien mediante congelación con crioterapia realizada por el dermatólogo

Fig.21: Verrugas vulgares en zona periungueal

Fig.22: Verrugas vulgares en talón

Infecciones bacterianas Fórunculo/Absceso: Son colecciones de pus que se producen entre la dermis y los tejidos profundos. Pueden ser polimicrobianos y a veces se producen por una herida o erosión que se sobreinfecta, la bacteria más frecuente que los produce es el Staphylococcus aureus (Fig.23)

Fig. 23: Absceso en muslo

Ha habido precedentes de abscesos en navegantes por ejemplo el caso de Vyctor Yazykov, el cual sufrió un absceso en el codo en una regata en solitario. Fue asistido por mail por un centro médico de Boston para realizar una pequeña intervención y poder desbridar el absceso, pero hubo un problema inesperado, se había tomado 8 aspirinas en las 6 horas previas para mitigar el dolor y esto provocó que al hacer la incisión con el bisturí para que drenara la pus se produjera una hemorragia que no se detenía a pesar de la compresión con las gasas, ya que el ácido acetilsalicílico es un antiagregante plaquetario que dificulta la cicatrización de la herida. El navegante perdió el conocimiento y estuvo a punto de morir desangrado pero finalmente, la historia tuvo final feliz y Vyctor Yanykov tras 22 horas con el piloto automático conectado llegó a puerto donde inmediatamente recibió atención médica. Así pues, en cuanto al manejo de un absceso, habrá que desinfectar la zona con un antiséptico tipo povidona yodada o clorhexidina y en caso de que la lesión esté eritematosa y fluctúe, asumiendo que hay pus en el interior será muy importante

realizar una incisión de 2 cm de largo por 1 cm de profundidad con un bisturí para que se pueda producir la evacuación del contenido purulento y la infección se pueda resolver más rápidamente. Posteriormente, se puede dejar una gasa en el interior de la bolsa de pus asomando una parte por la herida que actuará en forma de drenaje. También se tendrá que asociar un antibiótico oral de amplio espectro como la amoxicilina-ácido clavulánico durante 7-10 días, un antibiótico tópico como la mupirocina o el ácido fusídico 2 veces al día y analgesia para controlar el dolor. Queratolisis punctata: Es una infección producida por una bacteria llamada Corynebacterium minutissimum. Es más frecuente en adultos jóvenes y en verano. Característicamente suele afectar a las plantas de los pies, dando lugar a un aspecto punteado o lleno de cráteres (pits) de la superficie cutánea (Fig.24). Se debe sobre todo a llevar un calzado muy cerrado y con poca transpiración y es más frecuente en gente que suda mucho o está expuesta a humedad. El tratamiento de elección es la eritromicina tópica 3-4 semanas.

Fig. 24: Queratolisis punctata

Erisipeloide de Rosembach: Infección causada por Erysipelothrix rhusiopathiae, bacilo Gram positivo. Este bacilo vive en la piel entre otros de peces de agua dulce y salada y crustáceos. La infección se localiza en las manos. Sobretodo afecta a pescadores. Se inicia con la aparición de una pápula violácea, elevada y dolorosa que a lo largo de los días va creciendo. El tratamiento es con penicilina.

Pseudomonas aeruginosa: Puede dar básicamente dos cuadros clínicos cutáneos: el intertrigo sobretodo en pliegues interdigitales de pies (Fig.25) y las foliculitis (Fig.26) que se caracterizan por la formación de pápulas y pústulas muy pruriginosas en la zona axilar, inguinal, extremidades, etc. Pueden producirse en tripulantes de embarcaciones debido al uso de los trajes de neopreno y a las condiciones de humedad que se producen al llevar la ropa mojada en contacto con la piel. También por el uso de esponjas en la ducha o postdepilación. El tratamiento de elección es un antibiótico del grupo de las quinolonas (ciprofloxacino) por vía oral durante 10 días.

Fig. 25: Afectación interdigital por pseudomona

Fig.26: Foliculitis por pseudomona

Infecciones por micobacterias Mycobacterium marinum: Es un agente infeccioso de peces de agua dulce y salada. Produce una entidad cutánea llamada granuloma del acuario o de las piscinas. Es una infección poco frecuente, que se da en personas que están en contacto con peces o crustáceos, tras una pequeña herida fundamentalmente en manos y tras el contacto con agua contaminada o el animal contaminado, se inicia un periodo de incubación de 2 a 3 semanas y acaba apareciendo una o varias lesiones papulo-nodulares eritematovioláceas con tendencia a ulcerarse y necrosarse. Los tratamientos deberán ser prolongados cerca de 2 meses con tetraciclinas, rifampicina o cotrimoxazol.

Infecciones fúngicas Dermatofitosis o tiñas: Son infecciones producidas por hongos que se alimentan de la queratina de la piel. Teniendo en cuenta a que la humedad es la condición principal en el desarrollo de la infección. Los tripulantes de embarcaciones al estar en contacto con el agua, en ocasiones altas temperaturas y los traumatismos en la piel, pueden ser más susceptibles a padecerlas. Clínicamente suelen presentarse como placas eritematosas descamativas muchas veces de disposición anular y que crecen de forma concéntrica

(Fig.27) en otras ocasiones se producirán vesículas y ampollas (tiña vesiculosa) (Fig.28). El tratamiento se realizará con antifungicos tópicos u orales (itraconazol o terbinafina)

Fig.27 :Tiña en el dorso de los pies

Fig.28: Tiña ampollosa en el pie

Candidiasis: La cándida es una levadura que forma parte de la flora microbiana humana, su número permanece controlado por la acción de otros microorganismos, sin embargo, frente a la alteración de determinados factores externos se puede producir una proliferación y producir enfermedad cutánea. La candidiasis afecta normalmente las zonas húmedas sobre todo los pliegues inguinales, axilares y submamarios en mujeres. Clínicamente suele presentarse como placas eritematosas brillantes en ocasiones acompañadas de pústulas satélites alrededor (Fig.29). El tratamiento será con antifungicos tópicos en crema o solución u orales (fluconazol o itraconazol).

Fig.29: Candidiasis en zona inguinal

Pitiriasis Versicolor: Se debe a la proliferación de un hongo llamado Malassezia, el cual normalmente está en nuestra piel pero que ante ciertas circunstancias de calor y humedad prolifera y produce unas manchas blanquecinas o marrones descamativas sobretodo en parte alta del tronco y la espalda. La infección sobretodo se produce en verano y en personas predispuestas puede ser útil ducharse con un jabón antifúngico (ketoconazol) 3 veces por semana los meses de primavera y verano.

Agentes mecánicos

El día a día en el barco requiere el manejar continuamente los cabos con los que los patrones pueden sufrir erosiones, heridas, fisuras y callosidades sobre todo en las manos. Es importante, en la medida de lo posible, utilizar guantes de protección e hidratar frecuentemente la piel con cremas con urea.

Fricción Ampollas de fricción: Se producen con frecuencia en las manos, producidas por roce y presión repetitiva, que genera separación de capas intraepidérmicas o de la lámina lúcida a nivel de la unión dermoepidérmica. La humedad y el calor son factores predisponentes. Callosidades o durezas: Son la respuesta natural de la piel a la fricción crónica, en forma de hipertrofia del estrato córneo, que es la capa más superficial de la piel. La piel por tanto se engrosa y se vuelve más dura en algunas zonas como mecanismo de defensa (Fig.30). El tratamiento se basa en queratolíticos tópicos como la urea al 30%.

Fig.30: Callosidades en zonas de fricción de palma de manos

Abrasiones: La sal del agua marina puede tener acción abrasiva si los trajes de baño están tiempo prolongado en contacto con nuestra piel y se pueden producir erosiones cutáneas. Daños accidentales: La piel del tripulante puede sufrir cortes, heridas, hematomas que pueden deberse a traumatismos o caídas que se puedan producir en el barco.