LESIONES DE PARTES BLANDAS Tendinitis y tenosinovitis La función de los tendones es trasmitir la fuerza muscular. Algunos tendones son cortos y sin vaina, pero aquellos con más movimiento forman vainas tendíneas que tienen una capa interna con características de sinovial y una externa fibrosa. La función del tendón se puede deteriorar por trauma, inflamación y fibrosis, por deterioro del aporte sanguíneo, por degeneración y calcificaciones y a veces en enfermedades sistémicas por depósitos metabólicos. Las rupturas de tendones pueden ocurrir por degeneración primaria o lesiones por fatiga. Tenosinovitis estenosante o dedo en gatillo Se produce por engrosamiento o nódulos del tendón o estenosis de la vaina. Es la respuesta del tejido conjuntivo a presiones excesivas y repetidas en puntos de angulación. Se produce de preferencia en los dedos anular, medio e índice. Tratamiento: infiltración local con esteroides de depósito. Tenosinovitis de deQuervain Es la inflamación del abductor largo y extensor corto del pulgar a nivel de la apófisis estiloides del radio. El origen más frecuente es el traumatismo laboral. Signo de Finkelstein: se induce dolor a la desviación cubital de la muñeca con el pulgar flectado y aprisionado por los demás dedos de la mano. Tratamiento: infiltración con esteroides de depósito en la vaina sinovial. 1 a 3 infiltraciones cura más del 80% de los casos. Reposo del tendón con férula radial. Cirugía en casos refractarios. Quistes sinoviales − gangliones Extensiones sinoviales desarrolladas como sacos herniarios. El sitio más frecuente es el dorso de la muñeca, entre los extensores de los dedos. Al puncionarlos se obtiene un líquido gelatinoso. Después de aspirar se puede infiltrar con esteroides de depósito. Recurrencia en 40% de los casos, aún con cirugía. Epicondilitis. Codo del tenista Lesión por sobreuso, de la inserción proximal del extensor corto del carpo en el epicóndilo. Produce dolor en el epicóndilo y a la extensión resistida de la muñeca. Tratamiento: reposo relativo, luego ejercicios isométricos progresivos. En etapa precoz se puede tratar con AINES. El uso de la infiltración con esteroides es controversial. Cirugía en casos refractarios o crónicos. Bursitis Las bursas pueden ser superficiales y profundas. Las superficiales se desarrollan después del nacimiento por la 1

fricción externa. Las profundas frecuentemente están comunicadas con la articulación vecina. Causas más comunes de bursitis: Traumática, infecciosa, gotosa, artritis reumatoide. Son frecuentes las bursitis olecraneana, en el hombro la subdeltoidea, en la cadera la trocantérea, en la rodilla la prerotuliana y la anserina (cercana a la inserción de la pata de ganso, músculos sartorio, recto interno y semitendinoso) A diferencia de la artritis la extensión pasiva de la articulación es indolora. Neuropatías por atrapamiento Se producen al aumentar la presión sobre un nervio al pasar por un espacio cerrado, el nervio es más vulnerable al pasar por un canal rígido de paredes fibrosas y óseas donde existe desproporción entre el contenido y continente. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el área de distribución del nervio. Suelen ser más intensos durante el reposo (noche) o con el uso prolongado. El compromiso motor es más tardío. El diagnóstico se confirma por EMG, en la que hay disminución de la velocidad de conducción del nervio afectado. Nervio Localización/síndrome Plexo braquial Opérculo torácico Musculocutáneo Codo Mediano codo Ligamento de Struthers antebrazo Pronador redondo carpo Túnel carpiano anterior Antebrazo Obturador Pelvis Ciático Síndrome del piriforme Ilioinguinal Abdomen inferior Femorocutáneo Meralgia parestésica Femoral Cadera Safeno Canal de Hunter Sural Distal de la pierna

2

Tibial posterior Túnel del tarso Plantar interdigital Metatarsalgia de Morton Síndrome del túnel del carpo Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, se produce por la compresión del mediano a nivel de la muñeca. Es más frecuente en la mano dominante, en mujeres entre los 40 y 60 años y en trabajadores manuales. Puede ser secundario a numerosas enfermedades sistémicas, las más comunes son la diabetes, artritis reumatoide e hipotiroidismo, en este caso puede ser bilateral. Produce dolor y parestesias en el territorio del nervio mediano, en etapas avanzadas puede producir debilidad y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. Los síntomas aparecen o aumentan a la percusión en la cara anterior de la muñeca (signo de Tinel) o con la flexión forzada de la muñeca durante un minuto (signo de Phalen). Tratamiento: evitar actividades que aumenten los síntomas, férulas para la muñeca en posición neutra, AINES, infiltración local de esteroides. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico (sección del ligamento transverso del carpo) en déficit sensitivo persistente, atrofia de la eminencia tenar o si no hay respuesta al tratamiento conservador. Distrofia simpática refleja Síndrome que se caracteriza por la sucesión de un proceso regional de vasodilatación y estasis y otro de vasoconstricción y atrofia. Se atribuye a una alteración del sistema nervioso autónomo, los factores desencadenantes son múltiples, siendo frecuentes los traumatismos, cirugía, enfermedades cardiovasculares (IAM), accidentes cerebro−vasculares. Las localizaciones más frecuentes son en extremidad superior (síndrome hombro−mano) o en el pie (síndrome de Sudeck). Síndrome hombro−mano El dolor tiene características neuropáticas (quemante, disestesias), suele acompañarse de edema, cambios de coloración de la piel de la mano (eritema, cianosis) y sudoración de la palma. Después de algunas semanas aparecen progresivamente los cambios tróficos, adoptando la mano un aspecto esclerodérmico. La remisión del cuadro se alcanza en 1 a 2 años, aunque pueden quedar secuelas. A la radiografía se aprecia osteoporosis en parche o moteada. A la cintigrafía hay hipercaptación. El tratamiento se basas en analgésicos, AINES, corticoides sistémicos por períodos cortos, fisioterapia, calcitonina. HOMBRO DOLOROSO El hombro está formado por las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, además de las pseudoarticulaciones escapulohumeral y coracoacromial. Los músculos que permiten los movimientos se dividen en tres grupos: los axial−escapulares que se insertan en la columna por un lado y en la escápula por otro; dentro de éstos se destacan el trapecio superior, romboides y angular del omóplato, su función es elevar el hombro y fijar la escápula. El segundo grupo son los escapulo−humerales: deltoides y bíceps además del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor que forman el manguito de los rotadores, que permiten el desplazamiento de la articulación glenohumeral. El tercer grupo lo constituyen los músculos axial−humerales, como los pectorales, que fijan los movimientos y permiten la aducción del hombro. 3

Entre la apófisis coracoides y el acromion está el ligamento coracoacromial, debajo del cual está la bursa subacromial cubriendo la cabeza humeral y por sobre está el deltoides. Existen zonas anatómicas débiles que facilitan los trastornos tróficos e inflamatorios de los tendones, son la llamada zona crítica del tendón del supraespinoso o la corredera bicipital. Causas de dolor del hombro Inflamatorias: A. R., Espondiloartropatías, gota, condrocalcinosis. Infecciosas: séptica, TBC. Articulares Degenerativas: artrosis Traumáticas: luxaciones, fracturas. Tendinitis (bicipital, supraespinoso) Lesiones del manguito rotador Extraarticulares Bursitis Capsulitis adhesiva Cervical Cardíaco Dolor referido Abdominal (biliar, ruptura víscera) Diafragmático TENDINITIS AGUDA Es la forma de presentación más frecuente del adulto joven, es secundario a una sobrecarga funcional que fragmenta las fibras tendinosas o las compromete al comprimirlas contra las estructuras óseas; se caracteriza por dolor localizado, de aparición brusca en la zona del manguito de los rotadores o tendón largo del bíceps. El dolor limita el movimiento activo y pasivo, se acentúa al elevar el miembro superior en el caso de la tendinitis del manguito de los rotadores y en la flexoextensión, en el caso de la tendinitis bicipital. A la ecografía en la tendinitis aguda del supraespinoso el tendón aumenta de volumen y suele ser algo hipoecogénico e irregular, es común la presencia de derrame en la bursa subacromiodeltoidea. Si la causa desencadenante fue un hecho aislado, el cuadro puede remitir espontáneamente dentro del lapso de dos semanas. Este tiempo puede acortarse con el uso de AINES y fisioterapia. Superado el cuadro agudo es aconsejable el fortalecimiento de la musculatura. TENDINITIS CRÓNICA Se presenta frecuentemente en adultos, especialmente en trabajadores manuales y habitualmente en el lado de mayor esfuerzo mecánico.

4

Al examen físico hay dolor en la zona del tendón afectado, el que se aumenta al comprimir la zona o al hacer movimientos contrarresistencia. Pueden haber a la Rx signos degenerativos en la zona de inserción de los tendones afectados. El tratamiento está orientado a disminuir el dolor y la inflamación con AINES o esteroides locales, asociado a tratamiento kinésico para fortalecer la musculatura complementaria al músculo afectado, modificar los vicios posturales. TENDINITIS CÁLCICA Proceso degenerativo en que se depositan placas de hidroxiapatita de calcio en el interior y luego en la superficie de las fibras del tendón, se produce especialmente en el tendón del supraespinoso. Los depósitos cálcicos pueden romperse al interior de la bursa subacromiodeltoidea produciendo una bursitis por cristales. En la población adulta un 3% presenta calcificaciones, generalmente asintomáticas, la sintomatología aparece por inflamación de la bursa o pueden ser provocados por el volumen de la calcificación al chocar con el acromion o ligamento acromiocoracoideo. Es una patología del adulto entre los 40 y 50 años, en un 45% es bilateral, es frecuente en sedentarios y se asocia a trastornos metabólicos como la diabetes mellitus. Sintomatología: La bursitis se caracteriza por dolor de aparición brusca y de gran intensidad, de predominio nocturno. Al examen físico es posible ubicar una zona muy dolorosa por fuera de acromion; con frecuencia hay aumento de volumen y calor local. Limitación a la abducción, tope a 70−80° (por choque con el acromion), pasados los 120° desaparece el dolor. La Radiografía puede mostrar calcificaciones, las que también se pueden visualizar por ecografía ya que tienen una alta ecogenicidad. Tratamiento: Reposo por pocos días, AINES, infiltración de la bolsa serosa con corticoides de depósito. Una vez que ha cedido el dolor ejercicios kinésicos. La extirpación de las masas calcificadas es una medida excepcional. RUPTURA TENDINOSA Puede observarse en dos grupos de pacientes, en jóvenes, secundario a un trauma con caída sobre el hombro extendido y en personas de edad avanzada como consecuencia de un esfuerzo, muchas veces moderado, en estos últimos el dolor es de menor intensidad. El examen físico se caracteriza por una limitación absoluta para los movimientos del músculo lesionado pero se mantienen los movimientos pasivos. En el caso del supraespinoso, el examen físico local es pobre, ocasionalmente hay edema o una equimosis. Al estar seccionado el manguito, está imposibilitada la abducción activa del brazo en los primeros 15°, más allá el deltoides continúa el movimiento sin problemas. El otro tendón que se desgarra en forma completa es el tendón del bíceps; recogiéndose el músculo como un nódulo grande por encima del pliegue del codo. Diagnóstico: la Rx puede mostrar una reducción del e spacio acromiohumeral. El ultrasonido suele ser de gran utilidad así como el TAC y la RNM. Tratamiento: La cirugía reparadora es beneficiosa en las rupturas agudas traumáticas, los resultados son menos satisfactorios en pacientes con una lesión degenerativa crónica de los tendones. De no hacerse la corrección quirúrgica debe realizarse terapia de rehabilitación física prolongada, que permita fortalecer músculos complementarios del dañado para mantener la función del hombro. HOMBRO CONGELADO 5

Se presenta en adultos mayores, predominio en mujeres, relacionado con la inmovilización. Se producen adherencias entre la cápsula y las estructuras extracapsulares, evoluciona en 3 etapas: 1º. Dolor intenso y rigidez (2−9meses), 2º. Dolor moderado y rigidez (4−12 meses), 3º. Rigidez en regresión (5−12 meses) El dolor es de predominio nocturno y especialmente al despertar. Al examen físico hay dolor difuso con el movimiento y no hay puntos dolorosos específicos a la palpación. En etapas tardías hay atrofia muscular. Los movimientos están bloqueados en todos los sentidos, no hay que olvidar la fijación de la escápula, porque aunque la articulación esté anquilosada, el brazo puede lograr movimientos de hasta 60° a expensa de la articulación escapulotorácica. La ecografía generalmente es normal o, a lo más, se visualiza una bursa algo engrosada. A la artrografía la cápsula no acepta más de 5−10 cc de medio de contraste. Tratamiento: Corticoides por vía general y por períodos cortos, también se puede intentar tratamiento con esteroides de depósitos, seguido de una kinesiterapia intensiva. En algunos casos se puede recurrir al bloqueo del nervio supraescapular. En etapas avanzadas: artrotomía de la porción antero−inferior del pliegue axilar. Fibromialgia Dolor musculoesquelético crónico, de más de 3 meses, de amplia distribución en el cuerpo, suele producir grandes dificultades para desempeñar tareas habituales. La prevalencia en la población general es de aproximadamente 2%. Predominio en mujeres. Para su diagnóstico se requiere la presencia de 11 de 18 puntos sensibles preestablecidos. Etiología desconocida. El síntoma principal es el dolor difuso, es frecuente la rigidez y la fatiga. Los síntomas empeoran con el frío, estrés y ansiedad. 50% de los pacientes presentan trastornos del sueño. Otras manifestaciones habituales son cefalea, parestesias, fenómeno de Raynaud, colon irritable, ansiedad y depresión. El examen físico es normal, salvo por los puntos dolorosos. No hay alteraciones en los exámenes de laboratorio. Puntos sensibles de la fibromialgia: • Occipital : inserción muscular suboccipital • Cervical bajo: cara anterior de los espacios intertransversales C5−C7. • Segunda costilla: 2° articulación condrocostal. • Trapecio: punto medio del borde superior • Supraespinoso: por arriba del borde interno de la espina de la escápula. • Epicóndilo: 2 cm distal a los epicóndilos. • Glúteos: cuadrantes superoexterno de los glúteos. • Trocánter mayor: atrás de la prominencia trocantérea. • Rodilla: cojinete graso medial, proximal a la línea articular. Estas áreas al ser presionadas provocan dolor. La presión se ejerce con el pulpejo de los dos primeros dedos de la mano con una presión de aproximadamente 4 Kg/cm2 (suficiente para que la uña se ponga blanca). 6

A pesar de no conocerse con certeza los mecanismos del dolor en la fibromialgia, varias teorías tratan de explicar su origen: • Alteraciones del sueño: intrusión de ondas alfa en fase 4 del sueño (no−REM). • Disminución de Triptófano, precursor de la serotonina, es un neurotransmisor que contribuye a la fase 4 del sueño y a las vías inhibitorias del dolor. • Alteración del tono simpático e hipoxia muscular. • Niveles bajos de Hormona de crecimiento y Somatomedina C. • La ansiedad, estrés y depresión son síntomas frecuentes. Se discute si estos surgen como consecuencia del dolor crónico o son el resultado de una condición psicopatológica previa. Similitudes entre la Fibromialgia y el Síndrome de fatiga crónica • 80 −90% mujeres, generalmente entre 20 y 55 años • Mialgias y fatiga en más del 90 %. • Síntomas asociados comunes: trastornos neurocognitivos y del humor, cefalea, trastornos del sueño. • Causa no identificable. • Exámenes no son útiles. Ex. Físico normal excepto por puntos sensibles (Fibromialgia) y que presentan muchos pacientes con fatiga crónica. • Síntomas crónicos, sin terapia altamente efectiva. Tratamiento Educación. Explicar el carácter de la enfermedad. Terapia física. Ejercicios aeróbicos de bajo impacto. Manejo del dolor. Dosis bajas de analgésicos o AINES. Mejorar la calidad del sueño. Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina 10 a 30 mg/día) o relajantes musculares (Ciclobenzaprina). Ansiolíticos (Alprazolam). Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C. Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C. Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C. Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C. Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C. 83 83

7