DIARREA DEL VIAJERO Autores: Dra. María Peñaranda, Dra. Ana Mena

Diarrea del viajero: presencia de 3 o más deposiciones no formadas o líquidas en 24 horas con alguno de los síntomas acompañantes: dolor abdominal, retortijones, náuseas, vómitos, fiebre o febrícula, tenesmo rectal, sangre o moco en las heces. Leve 3-4 deposiciones líquidas en 24h.

Moderada 5-6 deposiciones en 24h.

Grave Más de 7 deposiciones en 24h.

Persistente Duración mayor a dos semanas.

Factores de riesgo Destino de viaje: es el factor de riesgo más importante. • Bajo riesgo (< 10%): Europa occidental, USA, Canadá, Australia, Nueva Zelanda. • Riesgo moderado (10-20%): Europa del este, Japón, Sudáfrica, Argentina, chile y algunas islas de Caribe. • Alto riesgo (>30%): Asia, África, Latinoamérica y Oriente medio. Edad: más riesgo los menores de 5 años y mayores de 65 años y embarazadas. Presencia de comorbilidades. Factores genéticos: mayor riesgo en grupo sanguineo 0, estado secretor, polimorfismos en lactoferrina, osteoprotegerina e IL. Tipo de viaje: duración, estación húmeda del año. Establecimiento escogido: el riesgo no depende tanto del tipo de comida sino de las condiciones higiénicas del establecimiento.

Etiología • •

ETEC (E.coli enterotoxigénico) es la causa más frecuente de DV (30%) en Latinoamerica, Caribe y África, solo supone el 7% en Sudeste asiático donde predomina Campylobacter (25% de DV en Méjico, Jamaica o India). EAEC (E.coli enteroagregativo) es el segundo más frecuente, sobre todo en Latinoamerica, supone el 25% casos de DV en Mejico, Jamaica o India.

Manifestaciones clínicas más frecuentes 80%

Diarrea aguda acuosa.

10%

Gastroenteriris aguda (predominio de vómitos).

2-10%

Diarrea persistente (>2 semanas).

1-9% (1% en Latinoamérica y Africa, 9% Asia)

Disentería.

Todos (ETEC, EAEC, Shigella Salmonella, Norovirus) Norovirus, o toxinas de S.aureus o Bacillus cereus. Giardia, Cryptosporidium, E. hystolitica, Ciclospora, Shigella Shigella, Campylobacter, Salmonella, Aeromonas

Diagnostico • La mayoría de casos de DV se autolimitan en 5 días. • No es necesario realizar coprocultivos antes de iniciar tratamiento empírico o sintomático. En caso que fuera posible puede solicitarse una muestra para coprocultivo (útil ante falta de respuesta al tratamiento y como información epidemiológica). • Si la DV persiste más de 5 días con o sin tratamiento está indicada la realización de 3 muestras de coprocultivos -+ estudios de parásitos en heces (de 3 días diferentes, 30-60% positivos) • Si la DV persiste más de 10 días está indicada la realización de parásitos en heces (x3, en días diferentes), también si hay clínica digestiva alta (náuseas, plenitud gástrica, epigastralgia)

Tratamiento Hidratación y aporte electrolítico No suspender la ingesta oral. Útil el aporte oral con BRAT (bananas, rice, applesauce & toast). En niños sales de rehidratación oral o preparados comerciales de electrolitos

Tratamiento sintomático

Tratamiento antibiótico empírico

Subsalicilato de bismuto muy eficaz para las náuseas. contraindicado en niños. indicado en diarrea leve. Dosis:2comp/6h

Indicado en diarrea moderada o grave

Loperamida: indicada en diarrea leve o moderada (disminuye el número de deposiciones). Para diarrea moderada – grave o disenteria, puede utilizarse pero siempre junto a antibiótico (empírico o dirigido). Dosis: 2 comprimidos, seguidos de un comprimido tras cada deposición (máximo 4 al día).

-DV sin disentería: ciprofloxacino 500mg/12h, 3 días. Alternativas: rifaximina 200mg/8h, 3 días o azitromicina 500mg/24h, 3 días. -DV de Sudeste asiático (Campylobacter resistente a quinolonas), disentería, niños y embarazadas: azitromicina 500mg/24h, 3 días. En niños azitromicina 5 mg/Kg dia, 3 días.

Autotratamiento durante el viaje: Cada vez más recomendado dentro del consejo del viajero. Se recomienda en el kit de viaje llevar azitromicina, ciprofloxacino o rifaximina con loperamida. Se recomiendan dosis únicas y si no mejora en 24h mantener durante 3 días. • DV moderada-severa sin disentería: azitromicina 1000 mg DU, ciprofloxacino 750mg DU o levofloxacino 500mg DU. Si no mejora rápidamente repetirlo diariamente durante 3 días o rifaximina 200 mg/8h, 3 días. • DV moderada-severa con fiebre >39º, disentería o estancia en Sudeste asiático: Azitromicina 1000mg DU (niños 5mg/Kg día, 3 días). • DV leve: correcta hidratación con o sin loperamida sola.

Etíología, clínica y tratamiento específico Etiología

Localización

Clínica

Tratamiento

Bacterias (50-75%) ETEC (10-45%) EAEC (5-35%)

Latinoamérica África Caribe Latinoamérica África Caribe

Diarrea aguda acuosa Diarrea aguda acuosa

Ciprofloxacino 500mg/12h 3 días Azitromicina 500mg/24h 3 días Rifaximina 200mg/8h 3 días Ciprofloxacino 500mg/12h 3 días Azitromicina 500mg/24h 3 días Rifaximina 200mg/8h 3 días

Campylobacter (5-25%)

Salmonella (0-15%)

Shigella (0-15%)

Bacteroides (0-10%)

Sudeste asiático Diarrea Norte África aguda acuosa Disentería Latinoamérica Diarrea África aguda Caribe acuosa Asia Disentería Latinoamérica África Caribe Asia Méjico India

Vibrio

India Bangladesh

Aeromonas

Tailandia

Plesiomonas

Norovirus (0-10%)

Rotavirus (0-5%)

Latinoamérica África Caribe Asia Latinoamérica África Caribe Asia

Disentería Diarrea Persistente Diarrea aguda acuosa Diarrea aguda acuosa abundante Diarrea aguda acuosa Disentería Diarrea aguda acuosa Disentería Virus (15-20%) Diarrea aguda acuosa Diarrea aguda acuosa

Azitromicina 500mg/24h 3 días Eritromicina 500mg/6h 3 días

No tratamiento Ciprofloxacino 500mg/12h 7 días Levofloxacino 500mg/24h, 3 días Azitromicina 500mg/24h 7 días en inmunodeprimidos 14días Ciprofloxacino 500mg/12h 5 días Azitromicina 500mg/24h 5 días

Azitromicina 500mg/24h 3 días Eritrommicina 500mg/6h, 3 días Doxicilina 300 mg dosis única Ciprofloxacino 500mg/12h 5 días Azitromicina 500mg/24h, 5 días

Ciprofloxacino 500mg/12h 5 días Azitromicina 500mg/24h 5 días

No antibiótico *en brotes en cruceros y resorts

No antibiótico

Parásitos (0-10%) Síntomas Metronidazol 250mg/8h 5 días digestivos Tinidazol 2g dosis única altos Diarrea persistente (>2 semanas) Cryptosporidium Latinoamérica, Síntomas Paromomicina 500mg/8h hasta (0-1%) África digestivos respuesta Caribe altos Asia Diarrea persistente (>2 semanas) E.hystolítica Latinoamérica Síntomas Metronidazol 500mg/8h + (1%) África digestivos paromomicina 500mg/8h 7-10 Caribe altos días Giardia intestinalis (0-5%)

Latinoamérica África Caribe Asia

Asia

Ciclospora (1%)

Nepal Haití Perú

Intoxicación alimentaria de la ingesta.

Diarrea persistente (>2 semanas) Disentería Síntomas Septrin forte 1comp/12h 7-10 días digestivos en inmunodeprimidos 1comp/8h, altos 21 días Diarrea Alternativa ciprofloxacino persistente 500mg/12h 7 días (>2 semanas) Desconocido (10-50%) (0-5%) diarrea acuosa con predomino de vómitos a las 4-8h

Prevención: • El estándar de prevención sigue siendo “boil it, cookit peel it or forget it”. • Lavarse las manos disminuye un 30% el riesgo de DV. • Evitar • agua de ríos, lagos, torrentes o fuentes naturales, agua natural no tratada o cubitos de hielo. Tratar el aguda con cloro, iodo o hervirla. • leche no pausterizada, quesos, helados, salsas. • vegetales y frutas que el viajero no pueda lavar. • pescado y carne poco hechos. • comida de bufet que ha estado tiempo al aire libre o comida de vendedores ambulantes. • Aunque se ha visto que practicar estas reglas no ha disminuido significativamente el riesgo de DV, la cual depende más de las condiciones higiénicas del sitio donde se come. • No indicados de forma rutinaria para prevención de DV ni vacuna de cólera (dukoral) ni vacuna transdérmica de ETEC, ni los antibióticos profilácticos ni los probióticos. Complicaciones Deshidratación.

Vibrio colera y cualquier enterobacteria

Bacteriemia.

Salmonella, Campylobacter fetus E.coli productor de toxina Shiga Campylobacter jejuni

Síndrome hemolítico urémico. Síndrome de Guillain Barré. Artritis reactiva.

Colon irritable postinfeccioso.

Campylobacter, Salmonella, Shigella Campylobacter y todas las enterobacterias

Contraindicado el tratamiento antibiótico. En 1-2/10.000 casos. En 2.1/100.000 campylobacter y 1.4/100.000 Salmonella. En 10-15% a los 6 meses. Se cree que el antibiótico precoz podría disminuir dicha complicación.