SINEMET© (carbidopa y levodopa)

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CIRCULAR DEL PRODUCTO Sinemet (Carbidopa / Levodopa) Tabletas SINEMET© es una combinación de carbidopa, inhibidor de la descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos, y levodopa, el precursor metabólico de la dopamina, para el tratamiento de la enfermedad y del síndrome de Parkinson. La levodopa mejora los síntomas de la enfermedad de Parkinson al ser transformada en dopamina en el cerebro por descarboxilación. La carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoencefálica, inhibe la descarboxilación de la levodopa fuera del cerebro, con lo que deja más levodopa disponible para ser transportada al cerebro y transformada posteriormente en dopamina. SINEMET mejora la respuesta terapéutica general que se obtiene con la levodopa. SINEMET proporciona concentraciones plasmáticas eficaces y duraderas de levodopa con dosis aproximadamente 80% menores que las que se necesitan con levodopa sola. Se sabe que el clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) acelera la transformación metabólica periférica de la levodopa en dopamina, pero la carbidopa impide esa acción. INDICACIONES SINEMET está indicado en el tratamiento de la enfermedad y del síndrome de Parkinson. Alivia muchos de los síntomas del parkinsonismo, en particular la rigidez y la bradicinesia, y en muchos casos ayuda a controlar el temblor, la disfagia, la sialorrea y la inestabilidad postural que acompañan a la enfermedad y al síndrome de Parkinson. Cuando la respuesta terapéutica a la levodopa sola es irregular y no se logra controlar uniformemente durante todo el día los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson, la substitución de SINEMET suele ser eficaz para reducir las fluctuaciones de la respuesta terapéutica. ____________________________ *Marca Registrada de MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, NJ

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Al disminuir algunos de los efectos adversos de la levodopa sola, SINEMET hace posible que más pacientes obtengan un alivio adecuado de los síntomas de la enfermedad de Parkinson. SINEMET también está indicado en pacientes con parkinsonismo que estén tomando complejos vitamínicos que contienen clorhidrato de piridoxina (vitamina B6). DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN La dosificación diaria óptima de SINEMET tiene que ser determinada en cada paciente mediante un cuidadoso ajuste. SINEMET se presenta en tabletas con una proporción carbidopa a levodopa de 1:4 (SINEMET 25/100) o de una proporción 1:10 (SINEMET 25/250). Se pueden emplear tabletas de una u otra proporción, por separado o combinadas, según sea necesario para suministrar la dosificación óptima para cada paciente. Las tabletas de SINEMET se pueden partir muy fácilmente por la mitad. CONSIDERACIONES GENERALES La dosificación se debe ajustar a las necesidades individuales de cada paciente, tanto respecto a las dosis empleadas como a la frecuencia de su administración. Los estudios muestran que la dopa-descarboxilasa periférica es saturada por la carbidopa a dosis de aproximadamente 70 a 100 mg diarios. Pacientes que recibieron dosis de carbidopa menores que ésas es más probable la aparición de náusea y vómito. Durante

el

empleo

de

SINEMET

se

pueden seguir administrando

otros medicamentos

antiparkinsonianos usuales distintos de la levodopa, aunque es posible que haya que ajustar su dosificación. DOSIFICACIÓN INICIAL USUAL Lo mejor es iniciar la administración con una tableta de SINEMET 25/100 tres veces al día. Esta dosificación proporciona 75 mg de carbidopa al día, y se puede añadir una tableta cada día o cada dos días, según sea necesario, hasta llegar a una dosificación equivalente a ocho tabletas de SINEMET 25/100 al día.

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Si se empieza el tratamiento con SINEMET 25/250, la dosificación inicial es de media tableta una o dos veces al día. Es posible que esta dosificación no proporcione la cantidad óptima de carbidopa que muchos pacientes necesitan. Si es necesario, añádase media tableta cada día o cada dos días hasta obtener la respuesta óptima. Se ha observado respuesta en el primer día de tratamiento, y en algunos casos después de una sola dosis. Generalmente se llega a la dosificación óptima en un término de siete días, en comparación con las semanas o meses necesarios con la levodopa sola. PACIENTES QUE YA ESTÁN TOMANDO LEVODOPA Dado que tanto la respuesta terapéutica como las reacciones adversas ocurren más rápidamente con SINEMET que con levodopa sola, se debe vigilar estrechamente a los pacientes durante el periodo de ajuste de la dosificación. Específicamente, pueden aparecer movimientos involuntarios más pronto con SINEMET que con levodopa sola, y en ese caso puede ser necesario reducir la dosificación. El blefarospasmo puede ser un útil signo temprano de dosificación excesiva en algunos pacientes. Se debe suspender la administración de levodopa por lo menos 12 horas antes de iniciar la de SINEMET (24 horas antes en el caso de los productos de liberación prolongada de levodopa). Se debe escoger una dosificación diaria de SINEMET que proporcione aproximadamente el 20% de la cantidad anterior de levodopa. A los pacientes que estén tomando menos de 1,500 mg de levodopa al día se les debe administrar inicialmente una tableta de SINEMET 25/100 tres o cuatro veces al día. La dosificación inicial sugerida para la mayoría de los pacientes que estén tomando más de 1,500 mg de levodopa al día es de una tableta de SINEMET 25/250 tres o cuatro veces al día. MANTENIMIENTO Se debe individualizar y ajustar el tratamiento según la respuesta terapéutica que se desea obtener. Para una inhibición óptima de la descarboxilación extracerebral de la levodopa, hay que proporcionar por lo menos 70 a 100 mg de carbidopa por día. Si hay que aumentar la cantidad de levodopa, se debe emplear SINEMET 25/250. Si es necesario, se puede aumentar a la dosificación de SINEMET 25/250 media o una tableta cada día o cada dos días,

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hasta un máximo de ocho tabletas al día. La experiencia con dosificaciones diarias totales de carbidopa de más de 200 mg es limitada. DOSIFICACIÓN MÁXIMA RECOMENDADA Ocho tabletas de SINEMET 25/250 al día (200 mg de carbidopa y 2 g de levodopa), que equivalen aproximadamente a 3 mg/kg de carbidopa y 30 mg/kg de levodopa en un paciente de 70 kg de peso. CONTRAINDICACIONES No se deben dar al mismo tiempo SINEMET e inhibidores de la monoaminooxidasa excepto dosis bajas de inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B (por ejemplo: selegilina hidrocloruro) (ver INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS); y se debe suspender la administración de dichos inhibidores por lo menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento con SINEMET. SINEMET está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes o con glaucoma de ángulo estrecho. Como la levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe administrar SINEMET a pacientes con lesiones cutáneas sospechosas o con antecedentes de melanoma. PRECAUCIONES No se recomienda emplear SINEMET para tratar reacciones extrapiramidales causadas por medicamentos. Se puede administrar SINEMET a pacientes que ya están recibiendo levodopa sola, pero se debe suspender la administración de esta última por lo menos 12 horas antes de iniciar la de SINEMET. Se debe emplear una dosificación de SINEMET que proporcione aproximadamente el 20% de la dosificación anterior de levodopa (véase DOSIFICACION Y ADMINISTRACION). En los pacientes tratados previamente con levodopa sola pueden aparecer discinesias, porque la carbidopa permite que llegue al cerebro más levodopa y, por lo tanto, que se forme más dopamina. La aparición de discinesias puede hacer necesario reducir la dosificación. Como la levodopa sola, SINEMET puede causar movimientos involuntarios y trastornos mentales. Se cree que estas reacciones son debidas a un aumento de dopamina en el cerebro tras la administración de levodopa, y el uso de SINEMET puede provocar una recurrencia. Puede ser necesario reducir la

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dosificación. En todos los pacientes se debe vigilar cuidadosamente la posible aparición de depresión con tendencias suicidas concomitantes. Se debe tratar con precaución a los pacientes con psicosis pasadas o presentes. Se debe tener precaución si se administran al mismo tiempo medicamentos psicoactivos y SINEMET (véase INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS). SINEMET debe ser empleado con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves, asma bronquial, trastornos renales, hepáticos u hormonales, o antecedentes de úlcera péptica (por la posibilidad de hemorragia gastrointestinal superior) o de convulsiones. Como sucede con la levodopa sola, se debe tener precaución al administrar SINEMET a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio que tengan arritmias residuales auriculares, nodales o ventriculares. En estos pacientes se debe vigilar con especial cuidado la función cardiaca durante el periodo inicial de administración y ajuste de la dosificación. Los pacientes que sufren glaucoma crónico de ángulo abierto pueden ser tratados con SINEMET con precaución, siempre y cuando se controle bien la presión intraocular y se vigilen cuidadosamente los cambios de dicha presión durante el tratamiento. Se ha observado la aparición de un conjunto de síntomas semejante al síndrome neuroléptico maligno, con rigidez muscular, aumento de la temperatura corporal, cambios mentales y aumento de la fosfocinasa de la creatina en el suero, al suspender bruscamente la administración de medicamentos antiparkinsonianos. Por lo tanto, si se reduce o se suspende bruscamente la administración de SINEMET, se debe vigilar cuidadosamente al paciente, en especial si éste está recibiendo neurolépticos. Se ha relacionado el uso de la levodopa con cuadros de somnolencia y episodios de sueño. Raras veces se han reportado episodios de sueño repentino durante las actividades diarias, algunos de manera consiente o con señales de aviso. Se debe advertir a los pacientes de tener precaución a la hora de conducir y operar maquinaria durante el tratamiento con levodopa. Pacientes que han experimentado los síntomas anteriormente mencionados deberán abstenerse de conducir y operar maquinaria. Como sucede con la levodopa sola, durante el tratamiento prolongado se recomienda evaluar periódicamente las funciones hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal.

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Si es necesario aplicar anestesia general, se puede continuar la administración de SINEMET mientras el paciente pueda tomar líquidos y medicamentos por vía oral. Si se interrumpe temporalmente el tratamiento, se puede volver a administrar la dosificación diaria usual tan pronto como el paciente pueda ingerir el medicamento. Melanoma: Estudios epidemiológicos han demostrado que pacientes con Parkinson tiene un mayor riesgo (2 a 6 veces más) de desarrollar melanoma que la población en general. No es claro si el aumento del riego es debido a la enfermedad de Parkinson o a otros factores como los medicamentos para tratar dicha enfermedad. Debido a las razones mencionadas anteriormente, es importante asesorar tanto a pacientes como a los médicos de monitorear frecuentemente la presencia de melanomas si se está en tratamiento con SINEMET. Idealmente, se recomienda la revisión periódica de la piel por dermatólogos calificados. Se han reportado casos de apuesta patológica, hipersexualidad y aumento en el libido en pacientes tratados con agonistas de dopamina para el tratamiento del Parkinson. EMBARAZO Aunque se desconocen los efectos de SINEMET en el embarazo humano, tanto la levodopa como combinaciones de carbidopa y levodopa han causado malformaciones viscerales y esqueléticas en conejos. Por lo tanto, el empleo de SINEMET en mujeres que pueden embarazarse requiere comparar los beneficios que se espera obtener del medicamento con los posibles riesgos si la paciente se embaraza. MADRES EN PERIODO DE LACTANCIA No se sabe si la carbidopa es excretada en la leche humana. En un estudio de madres lactantes con Parkinson, se reportó excreción de levodopa en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos sí son excretados por esa vía y a la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes, se debe decidir si la madre deja de amamantar o de tomar SINEMET, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para ella.

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EMPLEO EN NIÑOS No se han determinado la seguridad y la eficacia de SINEMET en lactantes y niños, y no se recomienda su uso en pacientes menores de 18 años. INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Se debe tener precaución al emplear SINEMET al mismo tiempo que los siguientes medicamentos: Agentes Antihipertensivos Al añadir SINEMET al tratamiento con algunos medicamentos antihipertensivos han aparecido síntomas de hipotensión postural. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento con SINEMET puede ser necesario reajustar la dosificación del medicamento antihipertensivo. Antidepresivos Respecto a los pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa, véase CONTRAINDICACIONES. Ha habido raros casos de reacciones adversas, incluyendo hipertensión y discinesia, al usar al mismo tiempo antidepresivos tricíclicos y SINEMET. Hierro Estudios han demostrado una disminución en la biodisponibilidad del carbidopa y/o levodopa cuando esta ingestada simultáneamente con sulfato ferroso o gluconato ferroso. Otros Medicamentos Los antagonistas receptores de dopamina D2 (por ejemplo: las fenotiacinas, las butirofenonas y risperidona) y las isoanicidas pueden reducir los efectos terapéuticos de la levodopa, y se ha informado que la fenitoína y la papaverina anulan los efectos beneficiosos de la levodopa en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se debe vigilar cuidadosamente la pérdida de respuesta terapéutica en los pacientes que reciban esos medicamentos al mismo tiempo que SINEMET. La terapia concomitante con selegilina y carbidopa-levodopa puede estar asociada con hipotensión ortostática

severa

que

no

se

atribuye

a

regimenes

CONTRAINDICACIONES).

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de

solo

carbidopa-levodopa

(ver

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Dado que la levodopa compite con ciertos aminoácidos, su absorción puede resultar disminuida en algunos pacientes que estén recibiendo una dieta rica en proteínas. EFECTOS COLATERALES Los efectos colaterales frecuentes en los pacientes tratados con SINEMET son los debidos a la acción neurofarmacológica central de la dopamina. Generalmente, estas reacciones se pueden reducir disminuyendo la dosificación. Los efectos colaterales más comunes son discinesias, incluyendo movimientos coreiformes, distónicos, y otros movimientos involuntarios y nausea. Las fibrilaciones musculares y el blefarospasmo se pueden tomar como signos tempranos para considerar la conveniencia de reducir la dosificación. Otros efectos colaterales reportados en ensayos clínicos o en experiencias postcomercialización incluyen: Cuerpo en general: síncope, dolor precordial, anorexia Cardiovascular: arritmias cardiacas y/o palpitaciones, efectos ortostáticos incluyendo episodios de hipotensión, hipertensión y flebitis. Gastrointestinal: Vómitos, sangrado gastrointestinal, desarrollo de ulcera duodenal, diarrea, saliva oscura. Hematológicos: leucopenia, anemia hemolítica y no hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis. Hipersensibilidad: edema angioneurótico, urticaria, prurito, púrpura de Henoch-Schonlein. Sistema Nervioso/Psiquiátrico: síndrome neuroléptico maligno (ver PRECAUCIONES), episodios bradiscinéticos (fenómeno de “encendido-apagado”), mareos, somnolencia incluyendo somnolencia diurna excesiva y narcolepsia en ocasiones raras, parestesia, episodios sicóticos incluyendo delusiones, alucinaciones e ideación paranoica, depresión con o sin desarrollo de tendencias de suicidio, demencia, trastornos de sueño, agitación, confusión y aumento del libido. Durante el uso postcomercialización raras veces se reportaron casos de apuesta patológica (compulsiva) en pacientes tratados con antagonistas receptores de dopamina y/o levodopa. Respiratoria: disnea. Cutáneos: alopecia, erupción cutánea, sudor oscuro Urogenital: orinas oscuras

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En raros casos han ocurrido convulsiones, pero no se les ha encontrado relación causal con SINEMET. PRUEBAS DE LABORATORIO Durante el empleo de combinaciones de carbidopa y levodopa se han observado anormalidades en diversas pruebas de laboratorio, que también pueden ocurrir con SINEMET. Esas anormalidades han incluido aumentos en las pruebas de funcionamiento hepático como la fosfatasa alcalina, las transaminasa glutámica oxalacética (aspartato-aminotransferasa, AST) y glutámica pirúvica (alaninaaminotransferasa, ALT), la deshidrogenasa láctica, la bilirrubina, el nitrógeno ureico, la creatinina, el ácido úrico, y prueba de Coombs positiva. También se han reportado disminuciones de la hemoglobina, el hematocrito, aumento de la glucosa sérica, y leucocitos, bacterias y sangre en la orina. Las combinaciones de carbidopa-levodopa

pueden causar una reacción falsa positiva en la

determinación de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria) mediante cinta reactiva. Hervir la muestra de orina no evitará dicha reacción. También se pueden obtener resultados falsos negativos en las pruebas de glucosuria por métodos basados en la oxidasa de la glucosa. OTROS EFECTOS COLATERALES QUE SE HAN REPORTADO CON LEVODOPA O CON LA COMBINACIÓN LEVODOPA /CARBIDOPA Y PUEDEN SER EFECTOS COLATERALES POTENCIALES DE SINEMET SON: 

Gastrointestinales: Dispepsia, sequedad de boca, sabor amargo, sialorrea, disfagia, bruxismo, hipo, dolor y molestias abdominales, estreñimiento, flatulencia y sensación de ardor en la lengua.

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Metabólicos: Aumento y pérdida de peso, edema.

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Sistema Nervioso / Psiquiátricos: Astenia, disminución de la agudeza mental, desorientación, ataxia, entumecimiento, aumento del temblor de las manos, calambres musculares, trismo, activación de síndrome de Horner latente,, insomnio, , ansiedad, euforia, desvanecimientos y problemas al caminar.

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Cutáneos: Rubefacción, aumento de la sudoración.

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Órganos de los sentidos: Diplopía, visión borrosa, midriasis, crisis oculógiras.

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Genitourinarios: Retención urinaria, incontinencia, priapismo.

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Otros: Debilidad, desmayos, fatiga, cefalea, ronquera, malestar general, bochornos, sensación de estimulación, ritmo respiratorio peculiar, melanoma maligno (ver CONTRAINDICACIONES).

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PC-SEM-T-082007 SEM-CEN-20072379 SOBREDOSIFICACIÓN

El tratamiento de la sobredosificación aguda de SINEMET es básicamente el mismo que el de la sobredosificación aguda de levodopa; sin embargo, la piridoxina no es eficaz para contrarrestar las acciones de SINEMET. Se debe instalar un monitor electrocardiográfico y vigilar cuidadosamente la posible aparición de arritmias; si es necesario, adminístrese el tratamiento antiarrítmico apropiado. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya tomado otros medicamentos además de SINEMET. Hasta ahora, no se ha notificado ninguna experiencia con el empleo de la diálisis, por lo que se ignora su valor en el tratamiento de la sobredosificación de SINEMET. PRESENTACIÓN

SINEMET tabletas (cada tableta contiene 25 mg de carbidopa y 250 mg de levodopa) está disponible en cajas de 30 tabletas. SINEMET tabletas (cada tableta contiene 25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa) está disponible en empaque hospitalario de 1000 tabletas. Almacenamiento Las tabletas de Sinemet 25/100 y 25/250 deben protegerse de la luz.

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