Lic. Yanina Zwenger Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HRSP Experta en Soporte Nutricional AANEP Dr. Dino Moretti Medico a domicilio de Soporte Nutricional Miembro de AANEP Filial Rosario Lic. Mariela Balbiani Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HECA Integrante AANEP Filial Rosario

Grupo de Trabajo: Evaluación Nutricional

Coordinadora: Lic. Silvina Salinas Integrantes: Mariela Balbiani, Gabriela Canepa, Arianna Catizone, Marisa Canicoba, Canicoba, Marí María Emilia Izzo, Dino Moretti, Bernardita Puchulu, Yanina Zwenger

Objetivos: Realizar una actualización de las herramientas de Evaluación Nutricional. Analizar las herramientas de Screening Nutricional. Analizar los modelos existentes para el control de ingesta. Proponer un modelo unificado de Historia Clínico-Nutricional. Proponer herramientas de Evaluación Nutricional Objetiva adecuadas a situaciones especiales. Establecer un consenso nacional de Guía para la Evaluación Nutricional Objetiva en diferentes poblaciones. Participar en la futura realización de una actualización del Estudio AANEP 99.

Metas logradas: Screening Nutricional: Actualización a traves de una Revisión Sistemática sobre las herramientas de Screening nutricional. Evaluacion Objetiva: Evaluación de ingesta en pacientes hospitalizados. Análisis de los métodos actuales. Historia Clinica: investigación sobre documentación en HC, marco/respaldo legal. Acciones futuras: Unificar criterios, revisión de Historia Clínico-Nutricional. EGS. Revisión de estudios. Participación en estudio multicéntrico AANEP 2012. Realización de Guía para la Evaluación Objetiva en diferentes poblaciones. Curso de Iniciación para estudiantes Jornadas de actualización para profesionales (ATAs)

A pesar de las ventajas de la evaluación nutricional, es un procedimiento que: -Cierto grado de complejidad -Cierto entrenamiento -Tiempo -Costo

Para que sea costo–efectiva: Es conveniente realizarla en pacientes previamente identificados por un proceso de depuració depuración, tamizaje o screening.

Pocos parámetros. Rápida y sencilla aplicación. Bajo costo. No invasivo. No requiere personal entrenado.

Objetivos especí específicos: Seleccionar las herramientas de Screening Nutricional. Realizar una búsqueda bibliográfica. Analizar cada artículo según criterios de análisis. Agrupar los artículos por herramienta. Realizar un cuadro de análisis por artículo por herramienta. Realizar un cuadro comparativo de las herramientas. Analizar los resultados.

DETERMINE (Determine your Nutritional Risk) MNA (Mini Nutritional Assessment) MST (Malnutrition Screening Tool) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) Total de 22 estudios. estudios DETERMINE: 2 estudios MNA / MNA- SF: 7 estudios MST: 2 estudios NRS 2002: 4 estudios MUST: 3 estudios SNAQ: 4 estudios

Criterios de exclusión: Evaluación Global Subjetiva (EGS) Herramientas complejas (informatizadas) Herramientas que requieran alto entrenamiento del evaluador Herramientas no validadas Población pediátrica Estudios de baja calidad metodológica: casos y controles, serie de casos Fuentes consultadas: Bases de datos electrónica: MEDLINE, PUBMED, SCIELO, BIREME, COHRANE Revistas de Especialidad o de Sociedades Científicas

Análisis de resultados Herramienta DETERMINE

Població Población Adultos mayores ambulatorios

MNA

Adultos mayores de la comunidad, institucionalizados y hospitalizados

MNA-SF

Adultos mayores de la comunidad, institucionalizados y hospitalizados

MST

Adultos hospitalizados

NRS 2002

Adultos hospitalizados

MUST

Adultos hospitalizados y ambulatorios

SNAQ

Adultos hospitalizados y ambulatorios

Herramienta DETERMINE MNA

MNA-SF MST

Cuando/Quien En pacientes de consulta ambulatoria. Personal profesional, cuidadores y autoadministrados. Admisión y forma regular. En comunidad 1 vez al año (no existe consenso). Profesionales de la salud. No autoadministrado Admisión y forma regular. Profesional salud. No autoadministrado. Admisión hospitalaria. Personal profesional, no profesional o autoadministrado

NRS 2002

Admisión. Profesional salud

MUST

Admisión. Profesional salud.

SNAQ

Admisión. Profesional salud

Herramienta

Confiabilidad

Validez

DETERMINE

NR

NR

MNA

83%

S: 96% - E: 98%

MNA - SF

95%

S: 97;9% - E: 100%

MST

93 – 97%

S y E: 93%

NRS 2002

NR

S: 75% - E: 55%

MUST

80 – 100%

Predictor de mortalidad y estancia hospitalaria S: 95% - E: 80%

SNAQ

95%

Hospitalizados S: 86% y E: 89% Ambulatorios S: 67% y E: 98%

La detección temprana de las alteraciones nutricionales con el Tamizaje nutricional debe ser más que una opción debe conformar parte de la evaluación de rutina en la admisión del paciente. Independientemente del método utilizado, consideramos que todos los pacientes deben ser sometidos a una valoració valoración de su estado nutricional al ingreso y regularmente. Cada Institución debe elegir la herramienta de Tamizaje que mejor se adapte a sus necesidades y validarla en su población para asegurar confiabilidad, sensibilidad y especificidad. La finalidad es disminuir la morbi-mortalidad, mejorar la calidad de vida, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y lograr un empleo óptimo de los recursos diagnósticos, terapéuticos y humanos en la provisión de los cuidados de salud.

“Disminución de la masa corporal magra con el potencial de deterioro funcional "

No hay actualmente un enfoque único, universalmente aceptado para el diagnostico de malnutrición

Screening: identifica características asociadas con problemas nutricionales Evaluación Global Subjetiva Evaluación Nutricional Objetiva (Las dos últimas identifican enfermos en mal estado nutricional) ◦ Evaluació Evaluación Global Subjetiva Es un mé método clí clínico, nico sistematizado, de integración de datos de la historia clínico-nutricional, de los síntomas, del estado funcional y del examen clínico del paciente, valoradas en forma subjetiva por el operador (acorde a una serie de pautas preestablecidas) con la finalidad de hacer un diagnó diagnóstico subjetivo del estado nutricional acorde a 3 categorí categorías: as

Cambio de peso en los últimos 6 meses: Si No Sabe ◦ P.Actual

P. Habitual

Kg. Perdidos

No

% de pérdida

Cambio de peso en la últimas 2 semanas: Si No No sabe Subió Cambios en la dieta: Si No Duración del cambio ◦ Tipo de dieta: Normal hipocalórica Blanda Líquida + de 15 días ó soluciones IV + de 5 días Ayuno duración del ayuno

Síntomas gastrointestinales (+ de 2 semanas): Disfagia, Diarrea, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Distensión/Dolor Abdominal Cambio en la Capacidad Funcional (+ de 2 semanas): en cama, disminución en el trabajo, sin cambios Diagnóstico: Demandas nutricionales: estrés leve, moderado, severo Examen físico: pérdida de grasa, pérdida de masa muscular (no, leve, moderada o severa). Edema sacro o tobillos. Ascitis. Clasificación EGS: A B C

Peso Corporal Peso habitual Pérdida de peso en los últimos 6 meses: - 5% leve Cambios en el peso en las últimas 2 semanas Ingesta de alimentos Cambios en su dieta habitual Ca Duración del cambio Tipo de dieta actual Síntomas Gastrointestinales Con una duració duración mayor a los 15 dí días Vómitos Náuseas Diarrea Anorexia Disfagia/disglucia

5-10% moderada

+10% severa

Capacidad Funcional Presencia de cambios: cambios disminución en el trabajo, sin trabajar pero con tratamiento ambulatorio, en cama Duració Duración del cambio Relació Relación de la enfermedad enfermedad y sus requerimientos nutricionales Diagnostico principal Grado de estrés: Leve, moderado, severo

Examen físico ◦ Pérdida de grasa subcutánea ◦ Pérdida muscular ◦ Edema de tobillos ◦ Edema sacro ◦ Ascitis

Comparación de parámetros subjetivos vs objetivos (Estudio AANEP 99) A (%) n = 524

B (%) n = 361

C (%) n = 112

B+C (%) n = 473

IMC

26.09

22.15

19.88

22.02

Alb ingr (gr/dl)

3.6

3.2

2.8

3.0

2ªAlb (gr/dl)

3.5

3.2

2.6

3.0

Linfo ingr

1729

1512

1124

1410

2 º Linfo

1600

1518

1280

1430

Clínicos Oncológicos Geriátricos VIH / SIDA Insuficiencia renal crónica previa y durante tratamiento dialítico Hepatopatías crónicas Transplante renal y hepático

Existe un razonable consenso que la EGS es un instrumento adecuado de evaluación del estado nutricional en dichos pacientes.

Cribado

Diagnostico

•

Posibilidad de diagnóstico precoz de un problema nutricional

•

Procedimiento fácil de aprender y en poco tiempo de uso rutinario se lo puede hacer de manera simple, estandarizada y relativamente rápida

• •

Resultado inmediato Buena reproducibilidad y escasa variabilidad entre observadores sin costos adicionales

Hasta el presente, no hay un estándar de oro para evaluar el estado nutricional pero la Evaluación Global Subjetiva combinada con algunos parámetros objetivos proveen hasta el momento la mejor forma de diagnosticar desnutrición.

Método complejo Requiere entrenamiento profesional Permite adecuar una correcta Intervención Nutricional al paciente Esta compuesta por varias etapas: Historia Clínica Evaluación antropométrica Evaluación bioquímica Pruebas funcionales Signos y síntomas clínicos

ANTECEDENTES DIETEARIOS

RECORDATORIO DE 24 HS FRECUENCIA DE CONSUMO REGISTRO DE INGESTA

Antecedentes Familiares y Personales

Antecedentes Médicos

•Diabetes •Hipertensión •Obesidad •Sind. Metabólico •Cirugías •Insuficiencia. Cardiaca, renal, hepática, etc.

Uso de medicamentos que interfieran en la utilización de nutrientes

Talla Peso: peso usual, actual, ideal, saludable Pliegues: tricipital, bicipital, suprailíaco, subescapular Perímetros: PB, PM (muñeca) Circunferencias: CMB

Talla: permite medir el crecimiento longitudinal de la masa osea Junto con el peso son los parámetros mas utilizados en la evaluación antropométrica de un paciente •Hombros relajados

Plano de Frankfurt

• Brazos a los costados •Piernas rectas, rodillas juntas

Talones, glúteos , espalda, y reg. Occipital en contacto con el plano vertical

Diferentes conceptos de peso: Peso usual: usual peso que el paciente mantuvo antes de tener recientemente pérdida o aumento del mismo. Dato muy importante al momento de la evaluación Peso actual: actual sumatoria de todos los compartimentos corporales. No brinda información sobre cambios relativos a la composición corporal Peso ideal: ideal Se determinará teniendo en cuenta estructura y talla. Es de gran utilidad para la formulación terapéutica cuando el paciente tiene edema o no se conoce su peso actual Porcentaje de cambio de peso: Valores de referencia para interpretación del % de pérdida de peso usual 10% Perdida significativa Referencias: P.U: peso usual en kilogramos P.A: peso actual en kilogramos

Relación entre el largo y ancho de los huesos Se mide en zonas donde no hay influencias de otros tejidos: muñeca, tobillos, cintura pelviana C= talla en cm CM en cm CONTEXTURA

HOMBRE

MUJER

PEQUEÑA

> 10.4

>11

MEDIANA

9.6 – 10.4

10.1 – 11

GRANDE

< 9.6

< 10.1

Para ajustar al peso ideal en caso de amputación Peso medido x 100 100-% de amput. Miembro amputado

%

Mano

0.7

Antebrazo

2.3

Brazo hasta el hombro

6.6

Pie

1.7

Pierna debajo de la rodilla

7.0

Pierna encima de la rodilla

11.0

Pierna completa

18.6

Fuente: Adaptado de Winkler&Lysen1993;Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000

Indice de masa corporal: IMC IMC= Peso (kg)/Talla (mts)2 IMC

Clasificació Clasificación

Riesgo

< o = a 16

Déficit energético grado 3

Muy severo

16 a 16.9

Déficit energético grado 2

Severo

17 a 18.4

Déficit energético grado 1

Moderado

18.5 a 24.9

Normal

25 a 29.9

sobrepeso

Incrementado

30 a 34.9

Obesidad grado 1

Moderado

35 a 39.9

Expert Comité. 1995 ObesidadFuente: grado WHO 2 Severo

>o= a 40

Obesidad grado 3

Muy severo

Miden el tejido graso de la región subcutánea Estiman masa energética No es válido para pacientes con anasarca o edema Existen diferencias en la distribución de la grasa corporal de acuerdo a género, edad, raza por esto se toman pliegues en varios puntos del cuerpo En gral se miden pliegues tricipital, bicipital, suprailíaco, subescapular

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB) Estima masa libre de grasa Se calcula teniendo como referencia el perímetro braquial y pliegue tricipital No tiene validez en paciente con anasarca o edema Fórmula: CMB= PB (cm) – (0.31 x PT (cm)) PB: Perímetro braquial PT: pliegue tricipital

Dinamometría (fuerza muscular) Espirometría (fuerza de los músculos respiratorios) Métodos directos: TAC Técnicas de dilución: análisis con radioisotopos Análisis de activación neutrónica Impedancia bioeléctrica

Evalúa la fuerza muscular de los miembros Los resultados pueden correlacionarse con la masa muscular y con la evolución clínica del paciente Mide la fuerza de los músculos evaluando el desplazamiento contra resistencia, contra gravedad, sólo en el plaSe debe tomar la prueba 2 o 3 veces y realizar un promedio Interpretación: (% del estándar) Mujeres: 34.4 +/- 4.7 kg Varones: 48.8 +/- 7 kg Por debajo del 85% se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad no horizontal La dinamometría de la mano se puede ver influida por: estado de conciencia, colaboración del paciente, presencia de artritis u otra alteración neuromuscular, cualquier condición que produzca dolor al realizar la prueba, medicación: sedantes o relajantes

Compartimento proteico visceral: Albú Albúmina: mina • Corresponde aprox. al 50 % de las proteínas séricas • Se produce en hígado • Funciones: transporta sust. en la sangre, mantener presión oncótica plasmática • Tiene una vida media de 20 días •

• •

Su concentración está determinada por la resultante de la síntesis, degradación, distribución estado de hidratación La deshidratación produce un falso incremento en el valor plasmático En pacientes estresados, se incrementan las proteínas “de fase aguda” (PCR, ceruloplasmina, fibrinógeno y otras). El incremento de estas proteínas disminuye la sintesis de albúmina VALOR NORMAL: 3.5 a 5 mg/dl

• • • • •

• • • • •

Transferrina: Betaglobulina, vida media 8 a 10 días Transporte de hierro en el plasma Síntesis: aporte prot. , disponibilidad de fe Refleja cambios a corto plazo en el EN por su vida media corta. Su utilidad se encuentra limitada porque se altera en diferentes situaciones clínicas (infección crónica, enteropatías, quemaduras, etc.) VALOR NORMAL: 200 – 400 mg/dl Prealbú Prealbúmina Es un indicador de síntesis de proteínas viscerales. Vida media muy corta (2 a 3 días). Transporta hormona tiroidea (tiroxina). Sirve de transporte para la proteína ligadora de retinol. Su valor esta condicionado por el estado de hidratación y la disfunción tiroidea.

• •

Proteí Proteína Ligadora de Retinol Muy sensible a cambios por su vida media (12 hs). Sus valores disminuyen en caso de enfermedad hepática, deficiencia de vitamina A, hipertiroidismo. VALOR NORMAL: 3 – 6 mg/dl

Proteí Proteínas (masa muscular)

• • •

Índice creatinina/talla Su excreción se correlaciona con la masa magra corporal y con el peso. Para su determinación es indispensable la recolección de orina de 24 hs. Se altera con malnutrición proteica, daño renal, ejercicio severo.

% Índice creatinina/talla: mg creatinina en orina 24 hs X 100 mg creatinina ideal/talla/24 ideal/talla/24 hs

Índice creatinina/talla: Valores de Referencia Normal

90 a 100%

Deplecion leve

89 a 75%

Deplecion moderada

40 a 75%

Deplecion severa