GUIDO RENI (1575 – 1642) San Sebastián, hacia 1610 Óleo/lienzo, 170 x 133 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

197

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

198

10 Guía de trauma abdominal penetrante CARLOS A. ORDÓÑEZ D.- LUIS FERNANDO PINO O.

Introducción

Anatomía

En el munGRGHKR\ODIUHFXHQFLDGHOWUDXPDDEGRPLQDO

Los límites del abdomen están circunscritos en la parte anterior por el reborde costal hasta la arcada inguinal y lateralmente KDVWDODOtQHDD[LODUDQWHULRU(OÁDQFRVHH[WLHQGHGHVGHOD punta de la escápula hasta la cresta iliaca verticalmente y anteriormente hasta la línea axilar anterior. Otros autores menFLRQDQORVOtPLWHVGHORVÁDQFRVHQWUHODVOtQHDVD[LODUDQWHULRU y posterior. La espalda tiene los mismos límites superior e LQIHULRU\VHH[WLHQGHHQWUHODVOtQHDVD[LODUHVSRVWHULRUHV6H debe recordar que las lesiones en el tórax bajo y en la espalda pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta que el diaIUDJPDDVFLHQGHGXUDQWHODHVSLUDFLyQKDVWDHOFXDUWRHVSDFLR LQWHUFRVWDODQWHULRU\VH[WRRVpSWLPRSRVWHULRU La lesión de las estructuras intraperitoneales puede SUHVHQWDUVH GH IRUPD GLIHUHQWH D ODV UHWURSHULWRQHDOHV R extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitoneaOHVH[FHSWRODYHMLJDXUpWHUHVULxRQHVFRORQDVFHQGHQWH y descendente, recto, páncreas, duodeno, aorta, arterias y venas ilíacas y la vena cava. /DUHJLyQSpOYLFDHVWiHQWUHODFUHVWDLOtDFDVXSHULRU y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte LQIHULRU ODV WXEHURVLGDGHV LVTXLiWLFDV ODV OtQHDV PHGLR axilares establecen los límites entre las regiones anterior y posterior. La región glútea está limitada por la cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente \ORVSOLHJXHVJO~WHRVHQODSDUWHLQIHULRU

penetrante está relacionada con la industrialización, el desaUUROORGHODVQDFLRQHV\ODSUHVHQFLDGHFRQÁLFWRVPLOLWDUHV \ FRPR FRQVHFXHQFLD HV YDULDEOH (O *OREDO %XUGHQ RI

'LVHDVH6WXG\HODERUDGRSRUOD206LGHQWLÀFDHOWUDXPD

FRPRHOUHVSRQVDEOHGHOGHODVPXHUWHVJOREDOHVHQ

\ORFODVLÀFDFRPRXQFRQVLVWHQWHSUREOHPDGHVDOXG HQ WRGRV ORV OXJDUHV GHO PXQGR7DPELpQ HO WUDXPD IXH responsable de 15,2% de los años de vida útil perdidos en el mismo año. El estudio de la OMS proyectó un aumento ÀUPHHQODVPXHUWHVYLROHQWDVSDUDHODxR3DUDGLFKR año, las muertes por violencia se igualarán a las causadas SRUHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVWUDQVPLVLEOHV

/DWDVDGHPRUWDOLGDGYDUtDHQWUH²GHSHQGLHQ-

do de la magnitud de la lesión.1 Una media de la tasa de mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximadamente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta población es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona un sesgo en los datos. La morbilidad más importante que VLJXHDOWUDXPDGHDEGRPHQSHQHWUDQWHHVODLQIHFFLyQGH ODKHULGD \DEVFHVRVLQWUDEGRPLQDOHVFRQVHSVLVR

VLQHOODVHJ~QODSUHVHQFLDGHOHVLyQGHLQWHVWLQR HQFRPELQDFLyQFRQOHVLyQYDVFXODUPD\RU 

(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHOPHFDQLVPR

de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en porFHQWDMHVDSUR[LPDGRVGHO\GHOUHVSHFWLYDPHQWH ODOHVLyQSRUDUPDGHIXHJRSUHGRPina sobre la causada por arma blanca.6

Mecanismo de trauma Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchillos,

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

199

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e implementos industriales. Cada objeto está asociado a un patrón GLIHUHQWHGHOHVLRQHV/RVyUJDQRVOHVLRQDGRVFRQPD\RU IUHFXHQFLDHQHOWUDXPDSHQHWUDQWHVRQHOLQWHVWLQRGHOJDGR

 HOKtJDGR \HOFRORQ (QJHQHUDOHVWDV heridas causan lesiones en el trayecto de la lesión; sin emEDUJRVRORHOGHHOODVSHQHWUDQODFDYLGDGSHULWRQHDO \VyORHOGHODVOHVLRQHVSHQHWUDQWHVUHTXLHUHQPDQHMR quirúrgico. El sitio anatómico, el número de heridas, el tipo GHDUPD\HOiQJXORGHODOHVLyQFRQVWLWX\HQLQIRUPDFLyQ

establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas en la exploración ameritan un tratamiento TXLU~UJLFR(VWRGHWHUPLQDTXHHQWUHHO\HOGHODV laparotomías practicadas por esta indicación sean negativas RQRWHUDSpXWLFDV$GLFLRQDOPHQWHODPRUELOLGDGDVRFLD-

GDDODVODSDURWRPtDVQHJDWLYDVRQRWHUDSpXWLFDVHVWiHQ el rango de 2,5% al 51%, según la naturaleza prospectiva o retrospectiva del estudio, de la presencia o ausencia de lesiones asociadas y de la duración del seguimiento.4-5 /DVOHVLRQHVWDPELpQVRQFDXVDGDVSRUIUDJPHQWDFLyQ

del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir-

GHOSUR\HFWLOHQHOPRPHQWRGHOLPSDFWR/DHQHUJtDFLQpWLca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de

cundante taponará el sangrado. Las transecciones parciales de las arterias originan un sangrado no controlado debido a la capacidad elástica de la capa media que mantiene abierta

la velocidad del proyectil; y está directamente relacionada FRQHOSRWHQFLDOOHVLYR/RVSUR\HFWLOHVKDQVLGRFODVLÀFDGRV HQGHDOWDPHGLD\EDMDYHORFLGDGVLVHHQFXHQWUD!

importante a tener en cuenta.1 El tejido es lesionado al paso

la herida. En la lesión completa de las arterias la pared SXHGH FRQWUDHUVH OR VXÀFLHQWH SDUD GHWHQHU HO VDQJUDGR El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor e irritación peritoneal, usualmente acompañados por una GHVFDUJDDGUHQpUJLFDTXHSURGXFHWDTXLFDUGLD,JXDOPHQWH puede producir una aparente respuesta paradójica vagal y una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando HOVDQJUDGRHVSHTXHxR8QDSpUGLGDGHYROXPHQDOWDSXHGH SUHVHQWDUVHLQLFLDOPHQWHFRQEUDGLFDUGLDVLJQLÀFDQGRHVWR XQDJUDYHUHGXFFLyQHQODSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDH isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesión de órganos sólidos resulta en hemorragia y vaciamiento de ÁXLGRVFRQWHQLGRVHQWpULFRELOLV HQHOHVSDFLRSHULWRQHDO y retroperitoneal. Los signos de irritación peritoneal se SURGXFHQSRUODLQÁDPDFLyQGHOSHULWRQHRSDULHWDO Los objetos empalados pueden taponar hemorragias no controladas si están incrustados o atraviesan los vasos o los órganos sólidos tales como la vena porta o el hígado. Por esta razón estos objetos deben ser retirados en sala de FLUXJtD5HFRPHQGDFLyQJUDGR& 

/DVKHULGDVSRUDUPDGHIXHJR+$) WLHQHQXQSDWUyQ de lesión más amplio debido a varios mecanismos. PrimeURODVHVWUXFWXUDVHQHOWUD\HFWRGHOSUR\HFWLOVXIUHQXQD

SLHVVHJSLHVVHJ\SLHVVHJUHVSHFWLYDPHQWH6XUDSLGH]SXHGHVHUDIHFWDGDSRUIDFWRUHVFRPR

ODGLVWDQFLDGHOEODQFRODYHORFLGDGODPDVD\ODIRUPD del proyectil. Éste crea ondas de lesión longitudinales y horizontales temporales que dañan los tejidos alrededor, IHQyPHQROODPDGRGHFDYLWDFLyQVXVHVTXLUODVSXHGHQDWUDYHVDUORVWHMLGRVORFXDOHPSHRUDHOUHVXOWDGR(VWHHIHFWR puede producir laceración y contusión a los tejidos y romper la íntima de los vasos. Dependiendo de la energía transmitida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse a una GLVWDQFLDVLJQLÀFDWLYDGHOWUD\HFWRGHOSUR\HFWLO/DVDUPDV de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se GLVSHUVDQHQIXQFLyQGHODGLVWDQFLDGHODUPDDOEODQFR&RQ GLVWDQFLDVGHP\PKD\PD\RUGLVSHUVLyQSHURORV SUR\HFWLOHVSXHGHQWHQHUVXÀFLHQWHHQHUJtDSDUDSHQHWUDU ODVVXSHUÀFLHVFRUSRUDOHV\FDXVDUOHVLRQHVVLODGLVWDQFLD VXSHUDORVPODSUREDELOLGDGGHSHQHWUDFLyQHVPHQRU excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.

Enfoque prehospitalario La prestación de atención prehospitalaria de víctimas de trauma implica la existencia de unos recursos mínimos

SpUGLGD GH LQWHJULGDG$SUR[LPDGDPHQWH HO  GH ODV +$)SHQHWUDQODFDYLGDGDEGRPLQDO\KDVWDUHTXLHUHQ

para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal encargado de esta atención debe tener entrenamiento espeFtÀFR29UHFRPHQGDFLyQJUDGR% $GLIHUHQFLDGHOFXLGDGR

manejo quirúrgico. La penetración a la cavidad no puede

prehospitalario de pacientes con patologías de origen

200

Guía de trauma abdominal penetrante

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

no traumático, en quienes los cuidados prehospitalarios DYDQ]DGRV VRQ IDYRUDEOHV HQ ORV WUDXPDWL]DGRV SXHGHQ VHUGHVIDYRUDEOHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR% /DVSUiFWLFDV de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente H[WUDKRVSLWDODULR'HEHVHJXLUVHXQHVTXHPDHVSHFtÀFR % $VHJXUDPLHQWRGHOiUHD(QSDUWLFXODUFXDQGRVHWUDWD de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el HTXLSRGHEHYHULÀFDUTXHHOULHVJRGHFRODSVRGHHV-

disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo. No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la FDYLGDGDEGRPLQDOSRUHOULHVJRGHXQDOHVLyQPD\RUUHFRPHQGDFLyQJUDGR& /DSHUVRQDHQFDUJDGDGHVHOHFFLRQDU a los pacientes en el ámbito prehospitalario es responsable de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones,

JUXSRGHUHVFDWHVHWUDQVIRUPHHQRWUDYtFWLPD % (O HQIRTXH SUHKRVSLWDODULR GHO SDFLHQWH FRQ WUDXPD

de saludUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 

probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las

WUXFWXUDVQXHYDVH[SORVLRQHVPiVGLVSDURVHWFpWHUD KD\DGHVDSDUHFLGRDÀQGHHYLWDUTXHXQLQWHJUDQWHGHO

LQVWLWXFLRQHVGHGHVWLQRWLHPSRGHWUDVODGRHWFpWHUD\HO estado del paciente hasta que es recibido por otro personal

abdominal penetrante incluye, como en el manejo del SDFLHQWHSROLWUDXPDWL]DGRHOVRSRUWHGHODYtDDpUHD asociado a la protección de la columna cervical, veri-

Enfoque hospitalario

ÀFDUODYHQWLODFLyQ\HOFRQWUROGHODVKHPRUUDJLDV'H las maniobras de reanimación avanzada aplicables a los WUDXPDWL]DGRVODVUHODFLRQDGDVFRQODYtDDpUHDVRQODV que claramente reducen la mortalidad. Numerosos estudios han mostrado que es posible obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayoría de pacientes traumatizados, en tiempos que oscilan entre  \  PLQXWRV   PLQ  con administración GHFDQWLGDGHVTXHYDQGHDDQWHVGH

llegar al hospital. Su indicación es controvertida, ya TXH SXHGH FRQVXPLU WLHPSR \ GHPRUDU OD DWHQFLyQ GHÀQLWLYD$GHPiVODFDQWLGDGGHOtTXLGRVTXHVHDGPLQLVWUD es limitada, y un ensayo clínico controlado en pacientes con trauma penetrante de torso demostró empeoramiento VLJQLÀFDWLYRGHODVREUHYLGD\SURORQJDFLyQGHODHVWDQFLD de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehospitalario UHFRPHQGDFLyQ JUDGR &  (Q FRQGLFLRQHV HQ que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen VHUEHQHÀFLRVRV3XHGHQHVWDULQGLFDGRVFXDQGRVHDQWLFLSD una extracción o un transporte prolongados. Manejo de la evisceración: El intestino eviscerado UHSUHVHQWDODSRVLELOLGDGGHSpUGLGDGHOtTXLGRGHFDORU\ SXHGHVXIULULVTXHPLD El intestino eviscerado debe ser FXELHUWRFRQFRPSUHVDVHPSDSDGDVFRQVXHURÀVLROyJLFR para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia se podrá ampliar la herida traumática, siempre y cuando se

La historia clínica en un paciente con trauma abdominal SHQHWUDQWHHVLPSRUWDQWHpVWDGHEHSURYHHULQIRUPDFLyQ sobre el tipo de lesión y las potenciales prioridades teraSpXWLFDV(OQ~PHURGHGLVSDURVHVFXFKDGRVODFDQWLGDGGH heridas por arma cortopunzante y la posición del paciente HQHOPRPHQWRGHODDJUHVLyQD\XGDQDGHÀQLUWUD\HFWRULDV y el patrón de lesiones producidas. El rango de distancia DSRUWDLQIRUPDFLyQVREUHHOJUDGRGHHQHUJtDLQWHUFDPELDda. Una cuidadosa historia evaluará si existe otro tipo de trauma asociado, las características del sangrado, el nivel inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la HVFHQDODWHUDSpXWLFDSUHKRVSLWDODULDODFXDOHVYLWDOSDUD determinar el pronóstico y guiar la resucitación. (OH[DPHQItVLFRGHWHUPLQDUiSLGDPHQWHODSHUIXVLyQ SHULIpULFDODVKHPRUUDJLDVH[WHUQDV\HOQLYHOGHODVOHVLRnes, de acuerdo con la revisión primaria de la resucitación HQ WUDXPD FRQ pQIDVLV HQ HO$%& 8QD YH] WHUPLQDGD HVWD HWDSD VH UHDOL]D XQ H[DPHQ ItVLFR FRPSOHWR GH SLHV a cabeza como parte integral de la revisión secundaria, LQFOX\HQGRHQpOWDFWRUHFWDO\H[DPHQJHQLWDO/RVVLJQRV vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad GHODVOHVLRQHV'HEHWHQHUVHHQFXHQWDTXHHOGLDIUDJPD DVFLHQGHKDVWDODD²DYpUWHEUDWRUiFLFDFRQXQDH[KDODFLyQFRPSOHWD\GHVFLHQGHKDVWDHOQLYHOGHODD²D YpUWHEUDOXPEDUDQWHULRUPHQWH/DVOHVLRQHVODWHUDOHVHQOD línea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo exclusivamente o las vísceras intraperitoneales si la víctima rota mientras es agredida.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

201

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Existen varios indicadores de lesión en trauma penetrante, que se pueden agrupar en las siguientes categorías: a. Signos vitales anormales: La hipotensión, la presión del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el marco del trauma abdominal penetrante determinan su exploración en sala de operaciones. b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de LUULWDFLyQ SHULWRQHDO HO GRORU GLIXVR TXH QR PHMRUD

table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de HVWRVDX[LOLDUHVGLDJQyVWLFRVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&  Radiografía de tórax: Se debe realizar habitualmente en el paciente con trauma importante o trauma múltiple para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, LQWHJULGDG GH GLDIUDJPD \ SUHVHQFLD GH QHXPRSHULWRQHR UHFRPHQGDFLyQJUDGR&  Radiografía de abdomen: Su uso básicamente se OLPLWDDGHWHFWDUFXHUSRVH[WUDxRV\SUR\HFWLOHVUHFRPHQ-

WDPELpQLQGLFDQODQHFHVLGDGGHH[SORUDFLyQDEGRPLQDO (OGRORUUHIHULGRGHODVHVFiSXODVLQGLFDIUHFXHQWHPHQWH

GDFLyQJUDGR& 

de la matidez hepática puede estar en relación con una lesión de víscera hueca. La matidez generalizada puede LQGLFDUOtTXLGRLQWUDEGRPLQDO/DSpUGLGDGHOSHULVWDOWLV-

Radiografía de pelvis: Se debe obtener habitualmente en el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de YLVWDFOtQLFRHVGHFLUFRQ*ODVJRZLQIHULRUDRFRQIDOWD GHUHVSXHVWDDOHVWtPXORGRORURVR(QHOSDFLHQWHIDFWLEOHGH examinar, se considera innecesariaUHFRPHQGDFLyQJUDGR' 

mo puede sugerir una lesión intrabdominal que puede corresponder al mesenterio o al retroperitoneo.

Opciones de evaluación

LUULWDFLyQSHULWRQHDOKDFLDODVXSHUÀFLHGLDIUDJPiWLFD c. Alteraciones en la auscultación y percusión/DSpUGLGD

d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensión abGRPLQDODVRFLDGDDKLSRWHQVLyQ\IDOWDGHUHVSXHVWDDORV OtTXLGRVHVXQEXHQLQGLFDGRUGHFDWiVWURIHDEGRPLQDO

En la evaluación de un paciente con trauma abdominal penetrante se requiere el uso de una o más de las siguientes modalidades diagnósticas:

e. Pérdida de la integridad de la pared abdominal: La evisceración es una clara indicación de cirugía.

- Exploración local de la herida.

f. Examen vascular diferencial8QDGLIHUHQFLDHQWUHORV hallazgos vasculares en las extremidades es indicador de lesión vascular.

- Lavado peritoneal diagnóstico.

 ([DPHQItVLFRVHULDGR - Ultrasonido.  7RPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGD - Laparoscopia. - Laparotomía.

Estudios de laboratorio Hemograma/RVQLYHOHVLQLFLDOHVQRUHÁHMDQODFDQWLGDG del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias horas para TXHRFXUUDKHPRGLOXFLyQ\pVWDVHDUHÁHMDGDHQHOKHPDWRcrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la comparación. Una caída progresiva del hematocrito en DXVHQFLDGHKLSRWHQVLyQSXHGHVLJQLÀFDUVDQJUDGRFRQWLQXR

Técnica de la exploración de la herida La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un FDPSRHVWpULO\VHLQÀOWUDODKHULGDFRQDQHVWHVLDORFDO6H inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta FRPSUREDUODOHVLyQGHODIDVFLDSRVWHULRU'HVHUQHFHVDULR

Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma, lo FXDOHVPiVQRWRULRHQORVFDVRVGHWUDXPDHVSOpQLFR

VHDPSOtDODKHULGDSDUDIDFLOLWDUHOH[DPHQ6LQRVHHQcuentra penetración el paciente es dado de alta. Si la herida

Exámenes radiológicos

penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de REVHUYDFLyQRH[DPHQItVLFRVHULDGR

El atraso en el diagnóstico causado por los exámenes radiológicos habituales puede comprometer la vida de los pacientes en casos donde la reanimación y la laparotomía tienen prioridad en el paciente hemodinámicamente ines-

202

Guía de trauma abdominal penetrante

Examen físico seriado El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdomiQDOHVSRUDUPDEODQFDIXHSURSXHVWRSRU6KDIWDQHQ

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

\KDVLGRDGRSWDGRHQFHQWURVGHGLIHUHQWHVSDtVHVGRQGH VH KD GHPRVWUDGR VX FRQÀDELOLGDG41-42 UHFRPHQGDFLyQ

JUDGR%  (OH[DPHQItVLFRVHULDGRWLHQHODPHMRUVHQVLELOLGDG y valor predictivo negativo de todas las modalidades de evaluación en trauma abdominal penetrante. El paciente debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser evaluado constantemente desde el punto de vista hemodinámico y el abdomen examinado para detectar signos de irritación peritoneal. Idealmente el mismo cirujano

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

HVPHMRUTXHHOGHOH[DPHQItVLFR/DSULQFLSDOGHVYHQWDMD del LPD es que es invasivo, no evalúa el retroperitoneo y WLHQHXQDVLJQLÀFDQWHWDVDGHIDOVRVQHJDWLYRV/DVHQVLELlidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata GHPHMRUDUHVSHFLÀFLGDGPHGLDQWHODUHGXFFLyQHQHOOtPLWH de glóbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso importante en la evaluación del paciente gravemente traumatizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el HQIRTXHGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQWRDUHDOL]DU El lavado

debería examinar al paciente cada vez. Si esto no es posible deberían en una ocasión examinarlo simultáneamente

SHULWRQHDOGLDJQyVWLFRSXHGHLQWHUIHULUFRQRWUDVSUXHEDV Durante el procedimiento pequeñas cantidades de aire pe-

ambos cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la progresión de los síntomas. Si el paciente desarrolla signos de inestabilidad hemodinámica o peritonitis durante el

netran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado FRPRIDOVRSRVLWLYRSDUDSHUIRUDFLyQGHYtVFHUDKXHFDHQOD radiología convencional. De otra manera la recuperación

periodo de observación, se debe llevar a laparotomía. Si el paciente se encuentra bien en las primeras doce horas

LQFRPSOHWD GHO OtTXLGR LQIXQGLGR SXHGH UHVXOWDU HQ XQD IDOVDLQWHUSUHWDFLyQGHKHPRSHULWRQHRHQODWRPRJUDItDR

se inicia la vía oral y se le da salida si la observación HVQRUPDOHQODVVLJXLHQWHVGRFHKRUDVUHFRPHQGDFLyQ JUDGR &  (O SDFLHQWH TXH VH HQFXHQWUD HQ REVHUYDFLyQ

Indicaciones

que no han desarrollado signos claros de peritonitis pero persisten con síntomas locales de dolor y sensibilidad,

punzante penetrante.  ([DPHQ ItVLFR QR FRQÀDEOH SRU OD DVRFLDFLyQ FRQ

QRGHEHUHFLELUDQDOJpVLFRVQLDQWLELyWLFRVTXHSXHGHQ enmascarar los hallazgos abdominales; los pacientes

FRQÀHEUHRWDTXLFDUGLDGHVSXpVGHKRUDVGHEHQVHU evaluados con otra modalidad. En trauma penetrante el H[DPHQDEGRPLQDOHVWDPELpQYDULDEOHSXHGHWHQHUXQ Q~PHURGHIDOVRVQHJDWLYRVTXHÁXFW~DQHQWUH\ SRUDUPDFRUWRSXQ]DQWH\HQWUH\HQFDVRVGH

en el ultrasonido.

 +LSRWHQVLyQWDTXLFDUGLDRDQHPLDLQH[SOLFDGD 2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto-

WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR DOWHUDFLRQHV GHO VHQVRULR R GpÀFLWQHXUROyJLFRSRUWUDXPDUDTXLPHGXODU  ([DPHQItVLFRGXGRVRSRUSRVLEOHVOHVLRQHVDVRFLDGDV IUDFWXUDV GH FRVWLOODV LQIHULRUHV IUDFWXUD GH SHOYLV trauma de columna, hematomas de pared.

OHVLRQHVSRUDUPDGHIXHJR24-25 En pacientes con lesiones

 $VRFLDFLyQFRQWUDXPDPD\RURUWRSpGLFR\RWRUiFLFR 6. Observación imposible por prioridad de otros procedimientos.

Lavado peritoneal diagnóstico: Propuesto inicialmente como herramienta diagnóstica en el trauma abdominal

Contraindicaciones:

QHXUROyJLFDV\*ODVJRZPHQRUHVGHHQXQHVWXGLRVH HQFRQWUyTXHODVHQVLELOLGDGGHOH[DPHQItVLFRHQWUDXPD DEGRPLQDOFHUUDGRIXHGH26

cerrado,IXHDGRSWDGRWDPELpQHQHOPDQHMRVHOHFWLYRGHO penetrante.44-45

trauma Sin embargo, aparece actualmente FRPR H[FHVLYDPHQWH VHQVLEOH FRQ IDOVRV SRVLWLYRV TXH RVFLODQHQWUH\\IDOVRVQHJDWLYRVTXHYDQGH a 29%.46 Continúa siendo valioso en situaciones en que el

examen abdominal es equívoco, donde su poder predictivo

 $EVROXWDVUHFRPHQGDFLyQJUDGR& a. Cuando la laparotomía exploradora está indicada. b. Inestabilidad hemodinámica. c. Evisceración. G $EGRPHQDJXGR e. Neumoperitoneo. I +HULGDVGHGLDIUDJPD

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

203

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

J /HVLRQHVGHOWXERGLJHVWLYRHQODWRPRJUDItD  5HODWLYDVUHFRPHQGDFLyQJUDGR& a. Obesidad mórbida. b. Cirugía abdominal previa. c. Segundo o tercer trimestre del embarazo. d. Coagulopatía. e. Cirrosis avanzada.

Criterios para interpretación del LPD 1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando VHUHFXSHUDQPiVGHFFGHVDQJUHTXHQRFRDJXODHQ el momento de iniciar el procedimiento. La presencia

 Conteo de glóbulos blancos. Este parámetro mide la UHVSXHVWDLQÁDPDWRULDSHULWRQHDODOPDWHULDOH[WUDxR especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de la prueba en el período inmediato postrauma es mala. 6XHVSHFLÀFLGDGDLVODGDWDPELpQHVEDMD8QGDWRVH considera positivo cuando el conteo de glóbulos blancos HVPD\RUGHSRUPP, pero debe ser evaluado en el contexto general del paciente.

de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión de víscera sólida o grandes vasos. El hallazgo tiene XQ YDORU SUHGLFWLYR PD\RU GH  \ HV UHVSRQVDEOH

4. Enzimas/DVDPLODVDV\ODVIRVIDWDVDVDOFDOLQDVSRU estar contenidas en la luz intestinal y esta última además intramural, son los dos marcadores enzimáticos con valor predictivo. El valor límite para considerar el WHVWSRVLWLYRHVPD\RUGH.8GLOXFLyQSDUDODV

puede conducir a laparotomía innecesaria. 2. Conteo de glóbulos rojos. Tiene una excelente sensibilidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce

terias es considerada positiva e indicativa de cirugía. La decisión de realizar laparotomía exploradora no debe basarse en un único criterio. El paciente ha de ser

a una tasa importante de laparotomías innecesarias, WDPELpQOODPDGDV©QRHVHQFLDOHVªR©QRWHUDSpXWLFDVª

individualizado y la conducta adoptarse con base en la LQIRUPDFLyQ JOREDO GLVSRQLEOH El lavado peritoneal

GHPiVGHGHO/3'SRVLWLYRHQKHULGDSRUDUPD cortopunzante. Sin embargo, su interpretación aislada

'HRWUDSDUWHORVIDOVRVQHJDWLYRVSRUXQEDMRUHFXHQWR pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este PRWLYR IUHQWH D XQ UHVXOWDGR QHJDWLYR VH UHTXLHUH observación permanente y en ocasiones puede ser QHFHVDULDODUHSHWLFLyQGHO/3'UHFRPHQGDFLyQJUDGR % (OQLYHOGHJOyEXORVURMRVDSDUWLUGHOFXDOHO/3' VHFRQVLGHUDSRVLWLYRHVGH[PP para heridas

GHDEGRPHQDQWHULRUÁDQFRRHVSDOGD\SDUDWUDXPDDE-

dominal cerrado.9DORUHVHQWUH\SRU mm se consideran dudosos y deben ser correlacionados con la clínica. El uso de un valor límite por debajo de HVWDVFLIUDVFRQGXFHDXQLQFUHPHQWRHQHOQ~PHURGH laparotomías innecesarias con el consiguiente aumento de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el área toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesión GLDIUDJPiWLFD (Q HVWRV FDVRV VH FRQVLGHUD SRVLWLYR

FXDOTXLHUYDORUSRUHQFLPDGHSRUPP, con una WDVD GH IDOVRV QHJDWLYRV SDUD KHULGDV GLDIUDJPiWLFDV PHQRUGHUHFRPHQGDFLyQJUDGR% 

204

Guía de trauma abdominal penetrante

DPLODVDV\PD\RUGH8POSDUDODVIRVIDWDVDV12 5. Misceláneos/DSUHVHQFLDGHELOLVPDWHULDIHFDOEDF-

diagnóstico realizado por personal debidamente capacitado HV H[WUHPDGDPHQWH VHQVLEOH  \ VHJXUR 

6LQHPEDUJRHOSUREOHPDGHOSURFHGLPLHQWRUDGLFD HQTXHHQWUHDGHODVODSDURWRPtDVUHDOL]DGDVFRQ base en los criterios de positividad no requieren manejo RSHUDWRULR(QHIHFWRHO/3'QRGLVFULPLQDDORVSDFLHQWHV FRQODSDURWRPtDWHUDSpXWLFDGHDTXHOORVHQORVFXDOHVOD ODSDURWRPtDHVSRVLWLYDSHURQRWHUDSpXWLFDSRUHMHPSOR heridas de hígado no sangrantes.UHFRPHQGDFLyQJUDGR % (OYDORUSUHGLFWLYRGHOODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR HQSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVSpOYLFDVHVPHQRVFODURRPHQRV FRQÀDEOH\DTXHORVJOyEXORVURMRVSDVDQGHOKHPDWRPD SpOYLFRDODFDYLGDGSHULWRQHDO\KDVWDXQGHHVWRV SDFLHQWHVWLHQHQXQ/3'IDOVRSRVLWLYR&RQEDVHHQHVtos hechos, quizá la más clara indicación de LPD sigue siendo el paciente politraumatizado hemodinámicamente

LQHVWDEOHRDTXHOORVHQTXLHQHVHOH[DPHQItVLFRQRVHD FRQÀDEOH(O/3'QRHVFRQÀDEOHSDUDHYDOXDUKHULGDVSRU DUPDGHIXHJR\DTXHSXHGHQSUHVHQWDUVHKDVWDXQGH

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

IDOVRVQHJDWLYRV7DPSRFRHVFRQÀDEOHSDUDHYDOXDUKHULGDV retroperitoneales. El principal problema del examen es la VREUHVHQVLELOLGDG\ODEDMDHVSHFLÀFLGDG\DTXHVRODPHQWH  FF GH VDQJUH GHQWUR GH OD FDYLGDG SURGXFHQ XQ /3' positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo costo y exactitud diagnóstica. No es recomendable para el diagnóstico de trauma abdominal penetrante, excepto para GHÀQLUSHQHWUDFLyQ

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

FRQHO/3'\ODWRPRJUDItDHQODHYDOXDFLyQGHOWUDXPD En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores han GHPRVWUDGRVHQVLELOLGDGHQWUH\HQODGHWHFFLyQ de hemorragia intrabdominal. Los estudios más recientes UHSRUWDQVHQVLELOLGDGGH\HVSHFLÀFLGDGGH'H acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una semana de práctica supervisada y la realización de cien exámenes.(OH[DPHQHVGLItFLOHQREHVRVHQFDVRVGH

Ultrasonido

GLVWHQVLyQDEGRPLQDO\GHHQÀVHPDVXEFXWiQHR3RUPHGLR del ultrasonido se pueden detectar mínimas cantidades de

OtTXLGRSHULFiUGLFRHVWHWLHQHXQDDOWDWDVDGHIDOVRVQHJDWLYRVSDUDOHVLyQLQWUDEGRPLQDO$~QQRGHWHFWDSHTXHxDV cantidades de líquido que pueden estar asociadas con lesión

cortes de un centímetro para poder ser evaluados por la WRPRJUDItD En relación con el LPD es menos invasivo,

(OUROGHOHFRIDVWHQHOWUDXPDSHQHWUDQWHQRKDVLGRHYDOXDGRFRPSOHWDPHQWH0LHQWUDVHOHFRIDVWHVVHQVLEOHSDUD

GHYtVFHUDKXHFD8QHFRIDVWSRVLWLYRLQGLFDSHQHWUDFLyQ SHULWRQHDO SHUR HV SREUH SDUD GLVFULPLQDU TXp OHVLRQHV UHTXLHUHQLQWHUYHQFLyQ8QHFRIDVWQHJDWLYRQRH[FOX\H XQDOHVLyQLQWUDEGRPLQDOVLJQLÀFDWLYD3RUHVWDUD]yQHOHFR IDVWQRVHUHFRPLHQGDFRPRPpWRGR~QLFRGHLQYHVWLJDFLyQ

HQOHVLyQLQWUDEGRPLQDOSHQHWUDQWHUHFRPHQGDFLyQJUDGR % (VWHSXHGHVHU~WLOHQFRPELQDFLyQFRQRWURVPpWRGRV

de investigación. (OYDORUGHOXOWUDVRQLGRVHOLPLWDDLGHQWLÀFDUOtTXLGR en la cavidad pericárdica, el espacio de Morrison, el receso esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives VHSXHGHLGHQWLÀFDUFODUDPHQWHOtTXLGROLEUHSRUHOGUHQDMH natural hacia estas áreas, y además por el contraste con las estructuras sólidas vecinas: corazón, riñón, hígado y ED]R8QDYDORUDFLyQHFRJUiÀFDUiSLGDGHODEGRPHQ\GHO pericardio realizada por el cirujano permite obtener una DSUR[LPDFLyQPX\FRQÀDEOHGXUDQWH´ODKRUDGHRURµGHO paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el papel del ultrasonido se centra en la evaluación del taponaPLHQWRFDUGtDFRHQODIDVHWHPSUDQD(VWRSHUPLWHDOFLUXMDno priorizar la reanimación y evaluación del paciente.14 Es XQSURFHGLPLHQWRQRLQYDVLYRTXHSXHGHKDFHUVHHQIRUPD expedita y al lado de la cama del paciente en reanimación, VLQQHFHVLGDGGHWUDQVSRUWH$GHPiVHOSURFHGLPLHQWRVH puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesidades del paciente y puede ahorrar costos en comparación

OtTXLGR HQ ORV GLIHUHQWHV UHFHVRV  FF &ROHFFLRQHV PHQRUHVGHFFGHVDQJUHUHSUHVHQWDQPHQRVGH glóbulos rojos por mm, pero estas cantidades requieren

QR WLHQH FRQWUDLQGLFDFLRQHV \ SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ adicional de estructuras extraperitoneales. Es portátil y WpFQLFDPHQWHGHPiVIiFLOHMHFXFLyQTXHODWRPRJUDItDD[LDO computadorizada. Puede además realizarse en pacientes inestables en quienes se practican otros procedimientos diagnósticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con EDVHHQHOXOWUDVRQLGR\HOPDQHMRGHÀQLGRHVQRRSHUDWRULR

HO/3'\R7$&SXHGHQDSRUWDULQIRUPDFLyQDGLFLRQDO 6HGHEHQUHDOL]DUIUHFXHQWHVUHYDOXDFLRQHVGHODFRQGLFLyQ del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido

\ HO 7$& \R /3' VRQ PpWRGRV FRPSOHPHQWDULRV \ QR excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un tiempo promedio de tres minutos en la mayoría de los casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de ellos pueden terminar inclusive en laparotomía. Se calcula HOYDORUSUHGLFWLYRQHJDWLYRHQSDUDODQHFHVLGDGGH laparotomía inmediata. La utilidad en el trauma abdominal abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de WpFQLFDVWULGLPHQVLRQDOHVSRGUtDPHMRUDUHOYDORUSUHGLFWLYR HQHOIXWXUR

Tomografía axial computarizada

0XFKRVPiVHVWXGLRVUHFRPLHQGDQHO7$&PXOWLGHWHFWRU FRQSURWRFRORGHWULSOHFRQWUDVWHRUDOUHFWDOHQGRYHQRVR 

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

205

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

aunque no está clara la importancia del medio de contraste en la detección de lesiones del intestino. De todas las PRGDOLGDGHVGLDJQyVWLFDVHO7$&HVODTXHRIUHFHODPHMRU LQIRUPDFLyQDFHUFDGHODVHVWUXFWXUDVUHWURSHULWRQHDOHV/RV KDOOD]JRVHQHO7$&GHOHVLyQLQWHVWLQDOVRQ 1- Signos de lesión del peritoneo: D $LUHOLEUHLQWUDSHULWRQHDO b. Líquido libre en cavidad F ,PDJHQGHOHVLyQTXHVHH[WLHQGHDWUDYpVGHOSHULtoneo.

2- Signos de lesión del intestino: D ,PDJHQGHOHVLyQTXHVHH[WLHQGHDWUDYpVGHOLQtestino. E 'HIHFWRGHODSDUHGGHOLQWHVWLQR c. Engrosamiento de la pared del intestino.

VyOLGDV \ yUJDQRV UHWURSHULWRQHDOHV /D HVSHFLÀFLGDG HV mayor que la del LPD. Una de las principales críticas a la WRPRJUDItDHVHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDODWRPDGHOPHGLR de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario ya que solo se valora la presencia de líquido libre en la cavidad./DWRPRJUDItDSRUFRQWUDVWHGREOHRWULSOHHVGH mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del ÁDQFRDVtFRPRHQODHYDOXDFLyQGHHVWUXFWXUDVUHQDOHV\ vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite JUDGXDUODVOHVLRQHVKHSiWLFDV\HVSOpQLFDV\D\XGDUDVtDO cirujano a tomar la determinación operatoria. Una ventaja adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones DVRFLDGDVWUDXPDUDTXLPHGXODU\SpOYLFR/DWRPRJUDItD ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la HVSHFLÀFLGDGTXHOHKDFHIDOWDDO/3'\DTXHGLDJQRVWLFD

ODFDXVD\ODIXHQWHGHOVDQJUDGR(VWHPpWRGRUHTXLHUHHO XVRGHPHGLRGHFRQWUDVWHLQWUDYHQRVR$XQTXHVRQUDUDV

d. Extravasación del medio de contraste.  2WURVVLJQRVGHOHVLyQSHULWRQHDO Extravasación del contraste endovenoso. (O XVR GH7$& HQ OHVLRQHV SHQHWUDQWHV GH DEGRPHQ D~QHVLQFLSLHQWH1RWRGRVORV7$&WLHQHQODUHVROXFLyQ

R HO VRIWZDUH QHFHVDULR SDUD UHDOL]DU ORV HVWXGLRV FRQ OD VHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGUHIHULGDVHQODOLWHUDWXUD/D

LQWHUSUHWDFLyQWDPELpQHVGLItFLO\UHTXLHUHYDULDVREVHUYDFLRQHVHQGLIHUHQWHVYHQWDQDVDGHPiVGHXQUDGLyORJRFRQ

experiencia entrenado en radiología de trauma. La gran ventaja de este examen es que permite graduar ODVOHVLRQHVKHSiWLFDV\HVSOpQLFDV\D\XGDUDVtDOFLUXMDQRD tomar la determinación operatoria. Sin embargo, tiene limi-

ODVUHDFFLRQHVDOpUJLFDVDHVWHPHGLRVHSXHGHQSUHVHQWDU en uno de cada mil casos.

Laparoscopia

(O SRWHQFLDO WHUDSpXWLFR GH OD FLUXJtD ODSDURVFySLFD KD estimulado la investigación en trauma abdominal. Esta tecnología aún es relativamente reciente y es operador dependiente. Una laparoscopia para la evaluación de trauma abdominal penetrante requiere de anestesia general e incluye una completa evaluación del contenido intraperitoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el

taciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como

colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un número

LQWHVWLQRGHOJDGRSiQFUHDV\GLDIUDJPD/DVHQVLELOLGDGGH ODWRPRJUDItDSDUDOHVLRQHVSDQFUHiWLFDVHVVyORGH\ HVWDFLIUDGHSHQGHGHOWLHPSRWUDQVFXUULGRHQWUHHOWUDXPD \ODUHDOL]DFLyQGHOH[DPHQUHFRPHQGDFLyQJUDGR% /D

LPSRUWDQWHGHIDOVRVQHJDWLYRVSULQFLSDOPHQWHSRUOHVLRQHV ROYLGDGDVHQHOLQWHVWLQRGHOJDGR/DODSDURVFRSLDWDPELpQ

WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDGRUL]DGDVyORGHEHVHUKHFKDHQ pacientes estables; requiere traslado y su realización toma

está limitada para la evaluación del retroperitoneo y es el PpWRGRGHHOHFFLyQSDUDHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHVGHGLDIUDJPDGHLJXDOIRUPDHVSRVLEOHUHSDUDUGLFKDVOHVLRQHV en el mismo procedimiento.49

un período que puede ser importante en el manejo inicial del WUDXPDWL]DGRUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 8QDGHODVPD\RUHV

Ventajas:

limitaciones para la realización del estudio es la necesidad GHXQUDGLyORJRFDOLÀFDGRSDUDVXLQWHUSUHWDFLyQ'DGDVX DOWDVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGKDWRPDGRXQOXJDUPX\ importante en el diagnóstico y manejo de trauma de vísceras

206

Guía de trauma abdominal penetrante

² /DVHQVLELOLGDGHVFRPSDUDEOHDO/3'\DOXOWUDVRnido.

² (VVHJXUD\UiSLGD ² (VHVSHFtÀFD

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma, requieren ser evaluados por medios diagnósticos que SURSRUFLRQHQUiSLGDPHQWHUHVXOWDGRVSUHIHULEOHPHQWHDO

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

SURPHGLRHVGLItFLOVRSRUWDUODFRPRHVWUDWHJLDHQVLWLRVFRQ PpWRGRVTXHUHSRUWDQXQDEDMDWDVDGHOHVLRQHVROYLGDGDV

Enfoque terapéutico

ODGRGHODFDPDGHOSDFLHQWH/DWRPRJUDItDD[LDOFRPSXtadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o inestabilidad. El tiempo de realización está

Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones iniciales, se debe proceder al manejo GHÀQLWLYRFRQEDVHHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\HODUVHQDOGH

HQWUH\PLQXWRV(O/3'HOXOWUDVRQLGRHO7$& y la laparoscopia son todos muy sensibles para detectar

(VWHPDQHMRGHÀQLWLYRQRQHFHVDULDPHQWHHVTXLU~UJLFR pero no realizar la intervención quirúrgica cuando está

H[iPHQHVSDUDFOtQLFRVGHVFULWRVHQORVSiUUDIRVDQWHULRUHV

OtTXLGR OLEUH HQ OD FDYLGDG SHULWRQHDO    SHUR sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las

indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la observación

características del líquido, es decir, distinguir entre sangre y líquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es suÀFLHQWHPHQWHVHQVLEOHSDUDHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHVGH

clínica y los elementos de apoyo diagnóstico con base en un árbol de decisiones que se discutirá a continuación. Los pacientes con trauma abdominal penetrante se

víscera hueca. La valoración del intestino por laparoscopia es laboriosa21\HOED]RHVGLItFLOGHYDORUDUDGHFXDGDPHQ-

pueden presentar en tres categorías.  $JyQLFR

copia es posiblemente el mejor estudio para el diagnóstico GHOHVLRQHVGLDIUDJPiWLFDVSHURLPSOLFDHOULHVJRGHQHX-

Paciente agónico

te./DWRPRJUDItDSXHGHGHPRVWUDUODSURIXQGLGDGGHOD lesión de las vísceras sólidas, en tanto que la laparoscopia VRORSXHGHYDORUDUVXSHUÀFLDOPHQWHODOHVLyQ21 La laparos-

motórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel. Por todas estas razones, el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal es limitado y no VHUHFRPLHQGDVXXVRKDELWXDOUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 

Laparotomía La laparotomía exploratoria para la evaluación del trauma abdominal penetrante todavía es útil en sitios con recursos limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias cavidades. Para otras situaciones las tasas de laparotomía QR WHUDSpXWLFD VHUiQ LQDFHSWDEOHPHQWH DOWDV &RQ XQD

LQFLGHQFLD HQWUH  ²   GH FRPSOLFDFLRQHV GH HVWH SURFHGLPLHQWRXQDHVWDQFLDKRVSLWDODULDGHDGtDVHQ

Sensibilidad % Especificidad % VPN %

Examen Físico Seriado 95-97 100 92

Exploración local de la herida 71 77 79

 +HPRGLQiPLFDPHQWHLQHVWDEOH  +HPRGLQiPLFDPHQWHHVWDEOH

Se entiende por paciente agónico aquel que no presenta HVIXHU]RYHQWLODWRULRQRWLHQHSXOVRIHPRUDO\QRUHVSRQGH a la estimulación externa. Estos pacientes tienen una posibilidad de recuperación si se realizan acciones inmediatas \VHGLVSRQHHQHOOXJDUGHODVIDFLOLGDGHVDSURSLDGDV/D probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital \DOOOHJDUDXUJHQFLDV$VtSRUHMHPSOR - Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%. - Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida VXSHUDXQ

LPD

ECO FAST

TAC

Laparoscopia

87-100 52-89 78-100

46-85 48-95 60-98

97 98 98

50-100 74-90 100

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

207

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente RFXUUHQFLD R FRQ VLJQRV GH YLGD DFWLYLGDG HOpFWULFD VLQ SXOVR  QHFHVLWDQ XQD ODSDURWRPtD LQPHGLDWD HQ VDOD GH RSHUDFLRQHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR& +DELWXDOPHQWHHVWRV

posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia

de la intervención. Una segunda opción es una toracotomía en el departamento de urgencias para poner un clamp en la

de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en HVWDIDVH3RUWDOPRWLYRHOPpGLFRGHXUJHQFLDVHQHVWH momento debe realizar el manejo primario y evaluar si existe o no la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Los pacientes hemodinámicamente inestables que no responden y los que responden transitoriamente a la administración de un bolo de líquidos inicial asociado con trauma abdominal penetrante requieren manejo

aorta. Esta es una opción poco usada porque no controla directamente el sangrado como la laparotomía, y además

TXLU~UJLFRLQPHGLDWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR& /DSULmera decisión que debe ser tomada en estos pacientes

implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentaría la SpUGLGDVDQJXtQHD\GHFDORU(VWDPHGLGDWLHQHXQDPX\ poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que

HV GHSHQGLHQGR GH GyQGH VH RULJLQD HO VDQJUDGR TXp cavidad exponer inicialmente. En este caso cuando la OHVLyQLQFOX\HHODEGRPHQVRODPHQWHODGHFLVLyQHVIiFLO

no tienen la opción de ser llevados a sala de operaciones GHLQPHGLDWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 

y el paciente es llevado a una laparotomía. Si existe duda acerca de dónde se origina el sangrado y se sospecha del

pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores. La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia directamente a sala de operaciones e iniciar la laparotomía en PHQRVGHFLQFRPLQXWRVGHVXLQJUHVRHVYLWDOSDUDHOp[LWR

(OPDQHMRLQFOX\HDVHJXUDUODYtDDpUHDYHULÀFDUTXH no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos, y cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de

se puede complicar si:  ([LVWHQKHULGDVSRUDUPDFRUWRSXQ]DQWHRGHIXHJR

resucitación, más laparotomía según el caso.

Paciente hemodinámicamente inestable Los pacientes inestables son aquellos que presentan alteraciones de cualquiera de sus signos vitales:  3XOVRFRQIUHFXHQFLDVPD\RUHVGHSRUPLQXWR  )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULDPD\RUGHyGHEDMRGH 12.  7HQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDPHQRUGHPP+J Los pacientes hemodinámicamente inestables son DTXHOORVTXHWLHQHQ7$R)&!SSPDVRFLDGRV DVLJQRVGHKLSRSHUIXVLyQGLVWDODOWHUDFLRQHVGHOHVWDGRGH FRQFLHQFLDIULDOGDG\SDOLGH]ROLJRDQXULD 8QDSURSRUFLyQ importante de pacientes presentan alteración de sus signos vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que existan indicaciones reales de realizar una laparotomía. En HIHFWRHVWDLQHVWDELOLGDGVHSXHGHSURGXFLUSRUDVÀ[LDRSRU FKRTXHKLSRYROpPLFR3RUHVWHPRWLYRODVDFFLRQHVLQLFLDOHV VRQHVWDEOHFHUXQDYtDDpUHD$ DVHJXUDUODYHQWLODFLyQ%  control de la hemorragia visible y aplicación de líquidos

HQGRYHQRVRV& /DPD\RUtDGHODPRUWDOLGDGSUHYHQLEOH

208

Guía de trauma abdominal penetrante

abdomen, puede usarse el lavado peritoneal diagnóstico /3' RHOHFRIDVWSDUDGHWHUPLQDUVLH[LVWHOtTXLGROLEUH en la cavidad. La decisión de realizar una laparotomía

en múltiples cavidades. - Las heridas están en los sitios límites como la ingle, glúteos o margen costal, o los atraviesan.  +D\HYLGHQFLDRSRVLELOLGDGGHWDSRQDPLHQWRFDUdiaco. Por esto es más importante llevar a sala de operaciones \FRPHQ]DUODFLUXJtDTXHGHÀQLUXQGLDJQyVWLFRGHÀQLWLYR Si se sospecha una lesión torácica durante una laparotomía, XQKHPRWyUD[SXHGHVHUH[SORUDGRDWUDYpVGHOGLDIUDJPD o realizar una toracotomía convencional y explorar un WDSRQDPLHQWRFDUGLDFRDWUDYpVGHXQDYHQWDQDSHULFiUGLFD R XQD HVWHUQRWRPtD UHFRPHQGDFLyQ JUDGR &  1R GHEH haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser llevado a cirugía.

Paciente hemodinámicamente estable Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clínica más detallada, un

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención TXLU~UJLFD(QHIHFWRVHHVWLPDTXHVRODPHQWHGHORV pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de una intervención quirúrgica. El resto se puede manejar en IRUPDVHOHFWLYDORTXHVLJQLÀFDVHOHFFLRQDUDTXHOORVTXH realmente requieren una cirugía. Los pacientes con signos claros de irritación peritoneal o con evisceración intestinal deben ser llevados de inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo UHDOL]DGRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHGH&DOL51 se encontró que las dos terceras partes de los pacientes con herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron ODSDURWRPtD WHQtDQ PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV DO LQJUHVR (O WHUFLR UHVWDQWH SUHVHQWy PDQLIHVWDFLRQHV DEGRPLQDOHV durante las siguientes diez horas. El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un SDFLHQWHFRQWUDXPDDEGRPLQDOHVLGHQWLÀFDUOHVLRQHVTXH requieran reparación quirúrgica y evitar laparotomías innecesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de la evaluación inicial de un paciente traumatizado pueden RIUHFHUSLVWDVTXHOOHYHQDGHWHFWDUOHVLRQHVLQWUDSHULWRQHDOHVVLJQLÀFDWLYDVWDOFRPRODUDGLRJUDItDGHWyUD[FRQDLUH VXEGLDIUDJPiWLFR(VWHKDOOD]JRGHEHVHULQWHUSUHWDGRFRQ cautela en un paciente sin signos de irritación peritoneal, ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesión. 6LQHPEDUJRDPHULWDVHULQYHVWLJDGRFRQRWURPpWRGR(O drenaje de sangre por la sonda nasogástrica desde el estómago puede indicar una lesión digestiva alta. La hematuria macroscópica es señal de una lesión renal o de la vejiga. La hematuria microscópica puede hacer sospechar, aunque no es patognomónica, lesión ureteral. El sangrado rectal indica penetración del recto o del colon sigmoide. La conducta de laparotomía obligatoria en heridas abdominales por arma blanca conduce a un elevado número de intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad TXHRVFLODHQWUH\\XQDPRUWDOLGDGGHD DGHPiVGHHVWDQFLD\VREUHFRVWRVLQQHFHVDULRV En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce considerablemente las exploraciones innecesarias \KDGHPRVWUDGRVHUFRQÀDEOH\VHJXUR(VWHPDQHMRVH

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

IXQGDPHQWDHQWUHVSULQFLSLRVH[SORUDFLyQGHODKHULGD H[DPHQItVLFRUHSHWLGR\RFDVLRQDOPHQWHODYDGRSHULWRQHDO UHFRPHQGDFLyQJUDGR%  /DGHFLVLyQGHTXpPpWRGRXVDURTXpFRPELQDFLyQGH PpWRGRVHOHJLUGHSHQGHHQSULPHUOXJDUGHORVUHFXUVRVGHO hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de atención HQWUDXPDHTXLSRVTXLU~UJLFRV\PpWRGRVGLDJQyVWLFRV&XDO-

quiera que sea la decisión debe estar acorde con un protocolo y no cambiar de cirujano a cirujano o de día a día. El algoritmo GHEHVHUDXGLWDGRKDELWXDOPHQWHGHDFXHUGRFRQODVIDOODVHQ

HOSURFHGLPLHQWREDMDHIHFWLYLGDG\XVRGHUHFXUVRV (OHQIRTXHGHTXLHQHVQRSUHVHQWDQODVLQGLFDFLRQHVGH

ODSDURWRPtDLQPHGLDWDVHIDFLOLWDWHQLHQGRHQFXHQWDHOiUHD WRSRJUiÀFDHQGRQGHKD\DRFXUULGRODSHQHWUDFLyQ(VWH FRUUHVSRQGHDOULHVJRHVSHFtÀFRGHOHVLRQHVHQFDGDiUHD DVtFRPRDODSUREDELOLGDGGHHQFRQWUDUPDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDVRGHTXHpVWDVVHDQGHWHFWDGDVSRUORVH[iPHQHV

Abdomen anterior El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce considerablemente las exploraciones innecesarias y ha GHPRVWUDGRVHUFRQÀDEOH\VHJXUR(VWHPDQHMRVHIXQGDmenta en tres principios: - Exploración de la herida.  ([DPHQItVLFRVHULDGR  /DYDGRSHULWRQHDOUHFRPHQGDFLyQJUDGR%  Evisceración del omento: entre la mitad y las tres cuarWDVSDUWHVGHTXLHQHVSUHVHQWDQHSLSORFHOHVXIUHQOHVLRQHV viscerales que ameritan la laparotomía. El examen ItVLFRVLQHPEDUJRHVFRQÀDEOHHQHVWHJUXSRGHSDFLHQtes. El epiplón eviscerado se amputa y liga bajo anestesia local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado de manera selectiva52UHFRPHQGDFLyQJUDGR% 

Área toracoabdominal Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para OHVLyQGLDIUDJPiWLFD/RVHIHFWRVSURGXFLGRVSRUWUDXPD penetrante en esta área son pequeños, con pocos o ningún síntoma, signo clínico ni radiológico.54&RQODGLIHUHQFLD GHSUHVLyQHQWUHODVGRVFDYLGDGHVHVIiFLOHQWHQGHUODSUR-

GXFFLyQGHXQDKHUQLDGHFRQWHQLGRLQWHVWLQDODWUDYpVGH

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

209

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

XQGHIHFWRSURGXFLGRHQHOGLDIUDJPD(OWDPDxRUHGXFLGR GHORULÀFLRSXHGHUHVXOWDUHQREVWUXFFLyQ\HVWUDQJXODFLyQ con mortalidad muy elevada.55(OGLDJQyVWLFRHVPX\IiFLO cuando existen signos de irritación peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos, SXHGHVHUPX\GLItFLOKDFHUXQGLDJQyVWLFRSUHRSHUDWRULR 2WUDVPRGDOLGDGHVGLDJQyVWLFDVLQFOX\HQODUDGLRJUDItDGH tórax, el neumoperitoneo, la exploración local, la laparosFRSLD\ODWRUDFRVFRSLD/DUDGLRJUDItDGHWyUD[VHGHEH UHDOL]DU HQ IRUPD KDELWXDO FRQ HO SURSyVLWR GH GHWHFWDU neumo o hemotórax.6LQHPEDUJRODUDGLRJUDItDGHWy-

UD[QHJDWLYDQRGHVFDUWDODOHVLyQGHOGLDIUDJPD(EHUWK\

colaboradores,56HQXQHVWXGLRGHSDFLHQWHVHQFRQWUDURQ UDGLRJUDItDVQHJDWLYDV'HHVWDVUDGLRJUDItDVHQ se encontró alguna anormalidad, pero permitieron hacer el GLDJQyVWLFRHQVyORVHLVFDVRV*UDYLHU\)UHHDUNreporWDURQSDFLHQWHVFRQKHUQLDVGLDIUDJPiWLFDVWUDXPiWLFDV GHODVFXDOHVHQVRORFXDWURODUDGLRJUDItDGHWyUD[VXJHUtD el diagnóstico. En cuanto al neumoperitoneo diagnóstico sugerido por algunos, el examen puede ser peligroso y QRHVFRQÀDEOH59&RQHOSURSyVLWRGHHYDOXDUHVWRVPpWRGRVVHKL]RXQHVWXGLRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO

9DOOHFRQVLVWHQWHHQUHDOL]DUHQVHFXHQFLDUDGLRJUDItDGH tórax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y laparotomía en todos los pacientes con trauma penetrante por arma cortopunzante en el área toracoabdominal sin signos de irritación peritoneal. El estudio mostró que ninguna de HVWDVSUXHEDVSHUPLWtDGHVFDUWDUKHULGDGLDIUDJPiWLFD El seguimiento posterior mostró que la laparotomía resultaba QRWHUDSpXWLFDHQGHODVKHULGDVGHOODGRGHUHFKR\ HQ  GHO ODGR L]TXLHUGR 0iV UHFLHQWHPHQWH VH KDQ utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez más alentadores.. En el momento actual el manejo VXJHULGRHVFRPRVLJXHUHFRPHQGDFLyQJUDGR% 

 +HULGDHQiUHDWRUDFRDEGRPLQDOVLQKHPRWyUD[R QHXPRWyUD[ODSDURVFRSLD6LKD\KHULGDGHGLDIUDJ-

PDODSDURWRPtDRVLHVSRVLEOHUHSDURDWUDYpVGH laparoscopia.

$EGRPHQSRVWHULRU\ÁDQFRV

/DVKHULGDVHQORVÁDQFRVRHQHODEGRPHQSRVWHULRUSXHden estar asociadas a lesiones de órganos retroperitoneales tales como el colon, los riñones y los vasos lumbares o más UDUDPHQWHHOSiQFUHDVODDRUWD\ODYHQDFDYDLQIHULRU'H pVWDVODOHVLyQTXHVHROYLGDFRQIUHFXHQFLDHVODGHOFRORQ Cuando la lesión más probable es la del colon, la duración

GHOH[DPHQItVLFRVHULDGRGHEHVHUH[WHQGLGDDKRUDV SDUD REVHUYDU VL KD\ ÀHEUH R XQ DXPHQWR GHO FRQWHR GH OHXFRFLWRV8QDDOWHUQDWLYDHVUHDOL]DUXQ7$&FRQWULSOH

FRQWUDVWH(OWUDXPDSHQHWUDQWHHQHVWDiUHDHVGLIHUHQWH porque la masa muscular es muy gruesa y por lo tanto la lesión visceral es menos probable que en las heridas DQWHULRUHV$GHPiVHQHOFDVRGHH[LVWLUDOJXQDIXJDpVWD no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos SHULWRQHDOHVFOiVLFRVQRDSDUHFHQHQIRUPDLQPHGLDWD64-65 Sin embargo, el comportamiento clínico en casos de lesión importante incluye signos abdominales y deterioro hemodinámico. En este tipo de heridas no es necesario realizar la exploración, pues es virtualmente imposible determinar penetración y además se somete el paciente a un riesgo de sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro hemodinámico, se realiza el protocolo de observación, es GHFLUPDQHMRVHOHFWLYRFRPR\DIXHGHVFULWRUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 6LKD\KHPDWXULDVHUHDOL]DSLHORJUDItD LQWUDYHQRVD R WRPRJUDItD FRPSXWDGRUL]DGD (VWD ~OWLPD SHUPLWHHYLWDUODDUWHULRJUDItDHQODPD\RUtDGHORVFDVRV

Periné y glúteos La pelvis contiene un número considerable de estructuras

- Trauma penetrante toracoabdominal más abdomen positivo o inestabilidad hemodinámica no resuelta: laparotomía.

viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino GHOJDGR YHMLJD XUpWHUHV ~WHUR \ DQH[RV HQ VH[R IHPHnino, próstata y glándulas seminales en el hombre; vasos

 +HULGDHQiUHDWRUDFRDEGRPLQDOFRQKHPRWyUD[R QHXPRWyUD[WRUDFRVFRSLD6LKD\KHULGDGHGLDIUDJma: laparotomía.

VDQJXtQHRV OLQIiWLFRV \ QHUYLRV$OJXQRV GH pVWRV HVWiQ ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de

210

Guía de trauma abdominal penetrante

trauma sin penetración peritoneal. Las heridas localizadas

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los trocánteres, tienen mayor riesgo de lesión vascular. De ORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDSpOYLFRSHQHWUDQWHD LQJUHVDQHQFKRTXHKLSRYROpPLFR\UHTXLHUHQFLUXJtDLQPHdiata. No requieren cirugía por ausencia de daño visceral GHODVOHVLRQHVSpOYLFDV\GHODVOHVLRQHVJO~WHDV En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas FRQPD\RUIUHFXHQFLDVRQYDVFXODUHVD DVDV GH FRORQ \ UHFWR  D   LQWHVWLQR GHOJDGR   \ WUDFWR XULQDULR  D   /D JUDQ PD\RUtD GH ODV

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

ODSDURWRPtDVQHJDWLYDVRQRWHUDSpXWLFDVHVWiHQHOUDQJR GHDO'LIHUHQWHVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRODSRsibilidad de evitar laparotomías innecesarias en pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de reacción peULWRQHDOEDViQGRVHHQGLIHUHQWHVPpWRGRVH[DPHQItVLFR seriado, lavado peritoneal diagnóstico o laparoscopia, que pueden ser complementarios en algunas localizaciones anatómicas. (QODVHULHGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH'HQYHUSXEOLFDGD SRU0RRUH\FRODERUDGRUHVVHUHSRUWDTXHHQHOGH

lesiones viscerales resultan en signos y síntomas clínicos. Sin embargo, las estructuras de localización extraperitoneal pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclínicos: pieORJUDItDHQGRYHQRVDDUWHULRJUDItDHQGRVFRSLD\WRPRJUDItD computadorizada. En el trauma glúteo, las heridas por arma

ORV SDFLHQWHV HYDOXDGRV  GH   QR VH GRFXPHQWy ninguna lesión. Feliciano y colaboradores reportaron 41 laparotomías QHJDWLYDV HQXQJUXSRGHSDFLHQWHVLQWHUYHQLGRV por trauma abdominal por bala.

GHIXHJRLPSOLFDQPD\RUULHVJRGHOHVLyQTXHODVKHULGDV por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se

En una revisión retrospectiva Nance et al mostraron SDFLHQWHVFRQOHVLyQDEGRPLQDOSRUEDODGHORVFXDOHV

HQFXHQWUDQHQHOUHWURSHULWRQHRHQDGHORVFDVRV (VWH WUDXPD SXHGH SURGXFLU H[DQJXLQDFLyQ R IRUPDFLyQ de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control TXLU~UJLFRLQPHGLDWR\HQHOVHJXQGRVHGHEHHIHFWXDUXQD DUWHULRJUDItDSUHYLDUHFRPHQGDFLyQJUDGR& 

HOQRIXHURQH[SORUDGRVSRUGLIHUHQWHVUD]RQHVQR WHQtDQOHVLyQRpVWDQRUHTXLULyPDQHMR3RURWUDSDUWHHQ HVWHHVWXGLRVHGHVFULEHXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHVHQ TXLHQHVODODSDURWRPtDIXHQHJDWLYDGHORVFXDOHVODVGRV terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clínicos

La lesión más peligrosa en esta área es la lesión rectal oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total RODVLJPRLGRVFRSLDVHGHEHQHVFRJHUFRQHOÀQGHREVHUYDU

preoperatorios. Este último hallazgo sugiere la existencia GHXQJUXSRVLJQLÀFDWLYRGHSHUVRQDVTXHQRVXIUHQOHVLRQHV GHVSXpVGHWUDXPDWLVPRDEGRPLQDOSRUDUPDGHIXHJRHQ

Manejo selectivo de las heridas por arma de fuego en abdomen

venciones innecesarias. Otras series han mostrado que en una proporción entre HO\GHSDFLHQWHVFRQKHULGDVSRUDUPDGHIXHJR

ODSUHVHQFLDGHVDQJUH\RUXSWXUDGHODPXFRVD

La exploración quirúrgica mandatoria de las heridas por DUPDGHIXHJRHQHODEGRPHQIXHXQDQRUPDKDVWDHOVLJOR

SDVDGR$FWXDOPHQWHFRQWLQ~DUHDOL]iQGRVHODODSDURWRPtD PDQGDWRULDHQDOJXQRVKRVSLWDOHVGDGDODIUHFXHQFLDGH lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el 95% de los casos de penetración peritoneal. Sin embargo, la penetración de la cavidad no puede establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas en la exploración ameritan un tratamiento quirúrgico. Esto GHWHUPLQDTXHHQWUHHO\HOGHODVODSDURWRPtDV practicadas por esta indicación sean negativas o no teraSpXWLFDV$GLFLRQDOPHQWHODPRUELOLGDGDVRFLDGDDODV

TXLHQHVODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVSRGUtDQHYLWDULQWHU-

en abdomen se puede evitar la realización de laparotomías innecesarias, gracias a la implementación de protocolos de manejo selectivo. (QXQHVWXGLRUHDOL]DGRHQHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO ValleHQGHSDFLHQWHV QRH[LVWtDXQDOHVLyQ

LQWUDDEGRPLQDOTXHMXVWLÀFDUDXQWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR (QODPD\RUSDUWHGHHOORV VHHYLWyXQDODSDURWRPtD innecesaria. (QOD~OWLPDGpFDGDKDQDSDUHFLGRSXEOLFDFLRQHVTXH indican que las laparotomías innecesarias en trauma no son inocuas y han señalado una morbilidad que oscila entre el 2,5% y el 51%.4-5:HLJHOW-$\.LQJPDQ5*UHSRUWDURQ

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

211

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

pacientes en quienes se practicó una laparotomía negativa SRUWUDXPD/DPRUELOLGDGDJXGDIXHGHOHQWUHTXLHQHV tenían lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las tenían. El seguimiento a largo plazo reveló una incidencia de obstrucción intestinal por bridas del 2%. 6HKDUHSRUWDGRXQDPRUWDOLGDGGHODWULEXLEOHD laparotomías innecesarias por trauma. Más recientemente, Renz y Feliciano en un estudio

/DSRVLELOLGDGGHHPSOHDUHOH[DPHQItVLFRSDUDGLVcriminar a los pacientes que necesitan cirugía, en lesiones DEGRPLQDOHVSRUDUPDGHIXHJRIXHVHxDODGDGHVGHKDFH PiVGHWUHVGpFDGDV2 (Q 6XGiIULFD 0XFNDUW \ FRODERUDGRUHV HQ 

prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomías LQQHFHVDULDVGHORVFXDOHVSUHVHQWDURQFRPSOLFDFLRQHV

posteriormente Demetriades et al\&KPLHOHZVNL demostraron en estudios prospectivos que el examen clínico repetido permite discriminar a los pacientes que requieren una laparotomía y reduce el número de procedimientos innecesarios.

lesiones viscerales de los que no las padecen, basándose HQODLGHQWLÀFDFLyQGHSHQHWUDFLyQDODFDYLGDGSHULWRQHDO

QRVHUHDOL]yODSDURWRPtD\D VHOHVGHÀQLyOD indicación quirúrgica durante el tiempo de observación. El

 (OGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWyREVWUXFFLyQLQWHVWLQDO/DPRUWDOLGDGGHODVHULHIXHGHOQRDWULEXLEOH a los procedimientos innecesarios. 6HKDQHPSOHDGRGLIHUHQWHVHVWUDWHJLDVSDUDGLVFULPLQDU ORVKHULGRVSRUDUPDGHIXHJRHQHODEGRPHQTXHVXIUHQ

o de lesiones como tales. En una población de 44 individuos, Kelemen y colaboradores demostraron que el lavado peritoneal diagnóstico /3' WXYRXQDVHQVLELOLGDGGHOHVSHFLÀFLGDGGHXQ YDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO\XQYDORUSUH-

GLFWLYRQHJDWLYRGHOSDUDGHWHUPLQDUOHVLyQYLVFHUDO De la misma manera Nagy y colaboradores en 429 LPD realizados para probar penetración peritoneal, en pacienWHVFRQKHULGDVDEGRPLQDOHVSRUDUPDGHIXHJRWRPDQGR FRPRFLIUDGHFRUWHHULWURFLWRVPP, encontraron XQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLÀFLGDGGHO\ XQDH[DFWLWXGGHO

Fabián y colaboradores22 demostraron en 99 pacientes FRQWUDXPDWLVPRDEGRPLQDOSRUDUPDGHIXHJRFRQSHQHtración dudosa, que la laparoscopia evitó la laparotomía HQ  H LQGLFy OD ODSDURWRPtD WHUDSpXWLFD HQ  FDVRV

6yORHQODODSDURWRPtDIXHLQQHFHVDULD(QODVHULHPiV voluminosa publicada  se evitó la laparotomía en el 59% GHSDFLHQWHVVHOHFFLRQDGRV En una comparación con una serie retrospectiva de laparotomías exploratorias, se encontró que además de la reducción de laparotomías innecesarias, la estancia y la PRUELOLGDGGHODVODSDURVFRSLDVQHJDWLYDVIXHURQPHQRUHV TXHODVGHODVODSDURWRPtDVQRWHUDSpXWLFDV

212

Guía de trauma abdominal penetrante

(OJUXSRGHOD8QLYHUVLGDGGHO6XUGH&DOLIRUQLDHVWXGLySURVSHFWLYDPHQWHSDFLHQWHVHQTXLHQHVVHGHÀQLy PHGLDQWHHOH[DPHQItVLFRVHULDGRTXLpQHVUHTXHUtDQFLUXJtD (QSDFLHQWHVH[LVWtDLQGLFDFLyQTXLU~UJLFDDOLQJUHVR /RV  UHVWDQWHV IXHURQ D REVHUYDFLyQ (Q    

H[DPHQItVLFRSHUPLWLyUHGXFLUHQXQHOQ~PHURGH laparotomías innecesarias. (QHOHVWXGLRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOD implementación del protocolo de manejo selectivo generó retraso en la toma de la decisión quirúrgica en algunos SDFLHQWHV(QFDVRV ODLQGLFDFLyQHVWXYRSUHVHQWHDOLQJUHVR(Q VHKL]RPDQLÀHVWDGXUDQWH ODSULPHUDKRUDHQ HQWUHODSULPHUD\FXDUWD

KRUDV \ VRODPHQWH HQ    GHVSXpV GH OD FXDUWD KRUD(VWHUHWUDVRQRRFDVLRQyDXPHQWRVLJQLÀFDWLYRGHOD morbilidad o la mortalidad. La sensibilidad y el valor predictivo negativo observaGRVGHOSHUPLWHQFRQÀDUHQODHYDOXDFLyQFOtQLFDSDUD LGHQWLÀFDUDORVSDFLHQWHVTXHQRUHTXLHUHQODSDURWRPtD $FWXDOPHQWHORVSDFLHQWHVFRQKHULGDVSRUDUPDGH IXHJR HQ HO DEGRPHQ TXH LQJUHVDQ FRQ ORV VLJXLHQWHV criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de RSHUDFLRQHVUHFRPHQGDFLyQJUDGR&  a. Inestabilidad hemodinámica. b. Signos de irritación peritoneal. c. Evisceración. d. Sangrado por sonda nasogástrica, recto o vejiga. H +HULGDVWRUDFRDEGRPLQDOHVDQWHULRUHVHL]TXLHUGD posterior.

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

Guía de trauma abdominal penetrante

I ,PSRVLELOLGDGGHHYDOXDUHODEGRPHQSRUGHWHULRUR de conciencia o sección medular. $TXHOORV SDFLHQWHV TXH LQJUHVHQ VLQ ORV FULWHULRV previos deben ser manejados de manera selectiva con un protocolo de observación que consiste en vigilancia de signos vitales y examen abdominal cada hora por 24 horas

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

UHFRPHQGDFLyQJUDGR& (QFDVRGHTXHHOH[DPHQFOtQLFR sea negativo durante este periodo el paciente será dado de alta con recomendaciones. Si el examen clínico revela signos de irritación peritoneal durante la observación se llevará a cirugía.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

213

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografía  .DSODQ/$EGRPLQDO7UDXPD3HQHWUDWLQ