Lineamientos 2007 para el Manejo de la Hipertensión Arterial Dr. Emilio Roessler, Hospital El Salvador, Universidad de Chile La Comunidad Europea (CE) publicó las normas 2007 para el manejo de la hipertensión arterial en forma de lineamientos; éstos, a diferencia de las rígidas guías clínicas, entregan sugerencias en torno a distintos conceptos. En la elaboración de estas normas participaron delegados de distintos países de la CE, de la Sociedad Europea de Hipertensión (sigla en inglés ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (sigla en inglés ESC). Estas normas tienen un objetivo educacional y no prescriptivo, por lo tanto sus recomendaciones no son inflexibles ni están basadas sólo en evidencias sólidas. El impacto del manejo de la hipertensión arterial (HTA) en la población se ve a muy largo plazo; por lo tanto, para determinar en forma más rápida el efecto de alguna medida se debe estudiar la población de mayor riesgo, que está constituida por los pacientes mayores de 50 años y los hipertensos graves, que tienen otras complicaciones, pero siempre se debe recordar que las conclusiones que se extraigan serán válidas para ese universo, no para los hipertensos que se atienden habitualmente a nivel primario, como es el típico caso de la mujer perimenopáusica, de 48 años de edad, con sobrepeso y presión arterial 150/95. Lineamientos de la ESH/ESC Es más fácil preparar lineamientos sobre una condición médica general que tratar con pacientes individuales, que tienen diferentes características personales, étnicas y/o culturales, en los cuales es difícil aplicar normas rígidas. Por ejemplo, la Clasificación de la Presión Arterial JNC 2003, americana, incluyeen el estado 2 a aquellas personas que tienen una presión arterial sistólica (PAS) de 160 ó más o una presión arterial diastólica (PAD) de 100 o más; y pone en el mismo grupo a las personas que tienen más de 165/105 y a aquellos pacientes que tienen 220/130. La cultura americana es muy práctica, pero por exceso de simplificación se incurre en algunos problemas conceptuales. Similar situación ocurre con la prehipertensión arterial, en donde se asimila 120 a 139; en este grupo debería haber dos universos, ya que un paciente con 122/84 no tiene el mismo riesgo que un paciente con 139/89 (Tabla I).

Tabla I. Clasificación de la Presión Arterial JNC 2003 La Sociedad Europea mantiene el concepto de normal alto para separar a este grupo del normal, que tiene PA 120-129, ya que si bien este grupo tiene el doble de riesgo de desarrollar HTA, aún no se ha demostrado que sea pre-hipertenso. Asimismo, separa el grupo 2 americano en etapas 2 y 3 para otorgar un matiz de gravedad y tiene también el concepto de HTA sistólica aislada (Tabla II).

Tabla II. Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) El principal mensaje de la norma clínica es que no tiene sentido manejar la HTA en forma aislada, ya que lo que interesa es prevenir el daño de parénquimas, que es multifactorial; por lo tanto, hay una serie de riesgos agregados que se deben tomar en cuenta cada vez que se realiza una intervención en un paciente hipertenso. Este riesgo añadido se define como el riesgo de tener un accidente cardiovascular o cerebral a 10 años y se calcula considerando: presencia de factores de riesgo; daño orgánico clínico y subclínico; y presencia de síndrome

metabólico y diabetes, la cual constituye un factor de riesgo independiente. Se clasifica en bajo (< 15%), moderado (15 a 20%), alto (20 a 30%) o muy alto (> 30%). Con base en lo anterior se ha elaborado un diagrama que estratifica el riesgo cardiovascular en cuatro categorías, dadas por la PA, que puede ser normal, normal alta o HTA grados 1, 2 y 3, más los otros factores, lo que genera grupos de pacientes sin factores de riesgo, con 2 ó menos factores y con 3 ó más o que son portadores de síndrome metabólico, el cual por sí solo es un factor de riesgo mayor. También está la categoría de pacientes que presentan daño orgánico subclínico o daño cardiovascular o renal establecido (Fig. 1).

Figura 1. Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías Por ejemplo, un paciente con PA normal alta y sin factores de riesgo, se encuentra en la categoría de riesgo promedio de la población; en cambio, si presenta hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o creatinina alta le corresponde la categoría de muy alto riesgo, a pesar de que la presión sea aólo normal alta. En el paciente normal alto sin factores de riesgo no se realiza ninguna intervención, sólo se indican cambios en el estilo de vida si éstos son inadecuados; en cambio, si ese paciente presenta proteinuria o HVI se debe tratar de inmediato. Lo más importante es dosificar la intervención con base en una relación entre la PA y los demás factores de riesgo, ya que el principal objetivo de tratar a un paciente con HTA es prevenir el daño orgánico y cuanto antes se intervenga, mejor (Fig. 2).

Figura 2. Manejo de la Hipertensión Arterial según estratificación del riesgo cardiovascular Factores que influyen en el pronóstico del paciente hipertenso Entre los factores que influyen en el pronóstico del paciente hipertenso están: los factores de riesgo; el síndrome metabólico; la diabetes y la presencia de daño orgánico, subclínico o clínico. Los factores de riesgo son: niveles elevados de de PAS y PAD; presión de pulso superior a 70 mmHg, que en adultos mayores de 65 años se asocia a rigidez arterial y se correlaciona con mayor riesgo de accidente cardiovascular; edad >55 años en hombres y >65 en mujeres; hábito de fumar; dislipidemia con colesterol total >190 y, más importante, colesterol LDL >115 mg/dl; glicemia en ayuno elevada (102-125 mg/dl); test de tolerancia a la glucosa anormal; obesidad abdominal e historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. La diabetes: se define por glicemia >126 mg/dl, repetida dos veces, o glucosa post carga >198 mg/dl; lo ideal es pesquisar la glicemia elevada en ayuno.

El daño orgánico resulta de un proceso continuo entre el estado normal del órgano y el órgano con daño evidente, con una etapa intermedia de daño subclínico, que se debe detectar a tiempo. La microalbuminuria es un típico ejemplo de indicador de daño subclínico que es muy importante pesquisar en forma precoz, para prevenir la nefopatía diabética. El daño orgánico subclínico se evalúa mediante diversas herramientas: el engrosamiento de la pared carotídea es un importante predictor de accidente cerebrovascular; el IMT (capa íntima más media) de más de 9 mm y la velocidad carotídeo-femoral de la onda de pulso >12 m/seg se asocian a insensibilidad de la aorta, al igual que el índice de PA tobillo/braquial 1,5 y en mujeres >1,4 mg/dl o proteinuria >300 mg/24 h) y retinopatías grados III ó IV, que son las específicas de HTA. Los pacientes con riesgo alto o muy alto son aquéllos con: • • • • •

PAS > o igual a 180 mmHg y/o PAD > o igual a 110 mmHg PAS >160 mmHg + PAD baja (PA diferencial >70 mmHg) Diabetes mellitus Síndrome metabólico 3 ó más factores de riesgo cardiovascular.

En la Tabla III se muestra la disponibilidad, costo y valor predictivo de algunos marcadores de daño orgánico. El electrocardiograma es el paradigma de una herramienta de bajo costo, útil y de buen valor predictivo. Es mejor la velocidad de filtración glomerular estimada más que la creatinina, ya que muchas veces una creatinina de 1,5, que parece adecuada para un hombre con buena masa muscular, corresponde a una VFG de 70 ml/min, mientras que para una mujer adulta mayor con poca masa muscular corresponde a 30 ml/min. Por lo tanto, una medida de salud pública importante y barata es exigir que los laboratorios clínicos coloquen en los resultados, junto con la creatinina, la VFG o el clearance, que se pueden calcular a partir de fórmulas. Esto es una buena herramienta de medicina preventiva, con disponibilidad absoluta y costo cercano a cero. La microalbuminuria también es de alta disponibilidad, costo muy bajo y buen valor predictivo.

Tabla III. Disponibilidad, costo, valor pronóstico y de algunos marcadores de daño orgánico En el estudio del paciente hipertenso hay exámenes de rutina: creatinina, clearance estimado (Cockroft-G) o VFG estimada (MDRD), potasio, ácido úrico, hematocrito/hemoglobina, orina con sedimento, si la proteinuria es negativa se solicita MAU, glucosa en ayuno, colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos en ayuno y electrocardiograma. Además hay exámenes deseables, que es recomendable solicitar si están disponibles: ecocardiograma, ecografía carotídea, proteinuria cuantitativa si el dipstick es positivo, índice de PA tobillo-braquial, fondo de ojo, CTG con glicemia en ayuno > 102 mg/dl, PA casa o monitoreo de presión arterial ambulatoria (MAPA) y velocidad de onda de pulso. El MAPA tiene indicaciones precisas y son las mismas que en la norma americana: gran variación de PA entre o intravisitas; HTA grado 3 en consulta en paciente con bajo riesgo cardiovascular;

marcada discrepancia entre PA tomada en la casa y en la consulta; “hipertensión resistente”; sospecha de episodios de hipotensión, especialmente en mayores de 65 años y en diabéticos, también embarazadas con sospecha de preeclampsia. La utilidad del MAPA consiste en que permite el autocontrol de la PA en el hogar, mediante equipos electrónicos estandarizados, lo que mejora el pronóstico, ya que entrega mayor información sobre el efecto de la terapia, permite conocer el valor de la PA predosis y mejora la adherencia. El uso del MAPA debe ser desincentivado si causa ansiedad o el enfermo modifica la terapia. Inicio del tratamiento antihipertensivo Tal como se mencionó anteriormente, para decidir el tratamiento se debe integrar, en cada paciente, el riesgo agregado a la cifra de PA. El análisis de todos los estudios clínicos aleatorios que han probado la eficacia de distintos fármacos demuestra que no hay mayor diferencia entre tratar a un enfermo con HTA con el fármaco A, B o C, que lo más importante es bajar la PA y que mientras mayor sea el poder hipotensor de un tratamiento, mayor es el beneficio. El mejor ejemplo de esto es el estudio PROGRESS, en que el que se trató de demostrar que el IECA penindropil era superior para reducir el riesgo de un segundo accidente cerebral isquémico y se encontró la asociación de este fármaco con indapamida era muy superior a penindropil solo, para conseguir este objetivo (40% versus 7% de reducción del riesgo). Bajar la PA con cualquier fármaco protege contra la mayoría de los eventos adversos de la HTA, excepto en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en los cuales los bloqueadores alfa y bloqueadores de los canales de calcio no son tan efectivos como los diuréticos y los IECA/ARA2. Las metas del tratamiento antihipertensivo son: • • •

Bajar el riesgo cardiovascular total. Mantener la PA