Manejo de la Hipertensión arterial

Dr. Carlos A. Elizondo Omaña

Generalidades PA=GCxRVP • GC – β Bloqueadores – Diuréticos

• RVP – – – – – – –

IECAS ARA II BCC β-Bloqueadores α-Bloqueadores Acción central Vasodilatadores directos

• Fig 7-1

Niveles Ideales de TA • Cualquier aumento de TA sobre 115/75 mmHg aumenta el riesgo cardiovascular • Aumentos de 20/10mmHg duplican el riesgo cardiovascular • El control debe ir de la mano de factores de riesgo • Monitoreo ambulatorio de TA

Factores de Riego y Dx.

Journal of Hypertension 2007, 25: 1105–1187

Factores de Riesgo y Daño a órgano Diana

Clasificación JNC 7

Journal of Hypertension 2007, 25: 1105

La hipertensión sistólica aislada debe clasificarse en grados (1,2,3) según las cifras de presión arterial sistólica en los rangos indicados, siempre que las cifras de diastólica sean < 90 mmHg. Los grados 1,2 y 3 se corresponden con la clasificación en hipertensión ligera, moderada y grave. Se han omitido estos términos para evitar la confusión con la cuantificación del riesgo cardiovascular total

Clasificación Guías clínicas para la detección, prevención, diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial sistémica en México (2008)

*Si se trata de un paciente diabético con nefropatía (albuminuria), o hay retinopatía hipertensiva ≥ II, o hipertrofia del ventrículo izquierdo; estas cifras deben ser consideradas como hipertensión y requiere considerar tratamiento farmacológico con bloqueadores del sistema renina angiotensina. Archivos de Cardiología de México Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio 2008:S2, 5-57

Eficacia del Tratamiento 1. Control factores de riesgo – –

Enfermedad coronaria Proteína C reactiva

2. Tratamiento – –

Adecuado Apego

• Fig 7-2

Objetivos del Tratamiento • Reducción de riesgo cardiovascular – Reducción TA – Muchos Px. ASX con HTA leve o moderada

• Cambios estilo de vida • TX farmacológico – Factores de riesgo – Daño a órgano diana – Enfermedades asociadas

Objetivos del tratamiento • • • •

•

•

En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es conseguir la máxima reducción en el riesgo cardiovascular a largo plazo Esto requiere tanto el tratamiento del aumento de la presión arterial como el de todos los factores de riesgo reversibles asociados La presión arterial debería ser reducida al menos por debajo de 140/90 mmhg (sistólica/diastólica) y a valores menores si es tolerado, en pacientes hipertensos Los objetivos de presión arterial deben ser al menos < 130/80 mmhg en diabéticos y otros pacientes de alto o muy alto riesgo, como los que tienen condiciones clínicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria). A pesar del uso de tratamiento combinado, reducir la presión sistólica a 5mmol/l • Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl). • Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de K o suplementos de K. • Tratamiento combinado de IECA y ARA.

Uso de espironolactona (o eplerenona) en la IC • Inicio del tratamiento – Comprobar la función renal y electrolitos séricos. – Dosis inicial: espironolactona 25 mg/día (o eplerenona 25 mg/día). – Volver a comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el inicio del tratamiento.

Uso de espironolactona (o eplerenona) en la IC • Ajuste de la dosis: – Aumento de la dosis después de 4-8 semanas. – Comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis – alcanzar la dosis óptima • Espironolactona 50 mg/día • Eplerenona 50 mg/día

• Comprobar la función renal y ES 1, 2, 3 y 6 meses y después cada 6 meses

Efectos potenciales: • Hiperpotasemia – K >5,5 mmol/l • reducir la dosis a la mitad

– K se eleva a 6 mmol/l • Interrumpir inmediatamente la administración

• Empeoramiento de la función renal – Creatinina >2,5 mg/dl • reducir la dosis a la mitad

– Creatinina >3,5 mg/dl • interrumpir inmediatamente la administración

• Ginecomastia

ARA II • Se recomienda su administración en pacientes con IC y una FEVI ≤ 40% que siguen sintomáticos a pesar de recibir tratamiento óptimo con IECA y bloqueadores beta • Mejora la función ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos por empeoramiento de la IC • Reduce el riesgo de muerte por causas cardiovasculares

ARA II • Ensayos clínicos Val-HeFT y CHARM-Added – Tratamiento con ARA reduce el riesgo de hospitalización por empeoramiento de la IC – mejora los síntomas y la calidad de vida

¿Que pacientes que deben tratarse con un ARAII? • FEVI ≤ 40% • Como tx alternativo en pacientes con síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA) que no toleran tx con IECA o en pacientes con síntomas persistentes (clase funcional II-IV de la NYHA) a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un bloqueador beta.

Contraindicaciones ARA II • Las mismas que se aplican a los IECA, a excepción del angioedema. • Pacientes tratados con IECA y antagonistas de la aldosterona

¿Cómo usar un bloqueador de los receptores de la angiotensina en la IC? • Inicio del tratamiento con ARA:

– Comprobar la función renal y electrolitos séricos. – Dosis inicial: • candesartán 4-8 mg/día • valsartán 40 mg/12 h.

– Volver a comprobar la función renal y electrolitos séricos durante la primera semana del inicio del tratamiento.

¿Cómo usar un bloqueador de los receptores de la angiotensina en la IC? • Ajuste de la dosis: – Considerar un aumento de la dosis después de 2-4 semanas. – comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis – alcanzar la dosis óptima: – Candesartán 32 mg/día – valsartán, 160 mg/12 h – comprobar la función renal y electrolitos séricos 1, 3 y 6 meses y después cada 6 meses

ARA Efectos potenciales • Similares a los efectos adversos de los IECA

Hidralazina y dinitrato de isosorbida • Px sintomáticos con una FEVI ≤ 40% • Tx alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA • Px con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA, BB y ARA o antagonistas de la aldosterona • Se asocia a reducción en el riesgo de muerte • Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio • Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.

¿Qué pacientes que deben tratarse con hidrazalina y dinitrato de isosorbida? • Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA (cuando no se tolera estos fármacos) • Como tratamiento adicional a los IECA (si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona)

• Pacientes afroamericanos.

H+DNIS Contraindicaciones • Hipotensión sintomática. • Síndrome lúpico. • Insuficiencia renal grave

Efectos Adversos • Cefalea • Mareo • Hipotensión • Artralgias/dolor muscular • Náuseas • Aumento persistente de anticuerpo antinucleares • pericarditis/pleuritis • erupción • fiebre

¿Cómo usar la H+DNIS en la insuficiencia cardiaca? • Inicio del tratamiento: – Dosis inicial: • hidralazina 37,5 mg y DNIS 20 mg tres veces al día.

• Ajuste de la dosis: – Considerar el aumento de la dosis tras 2-4 semanas de tratamiento. – Alcanzar la dosis óptima: • Hidralazina 75 mg y DNIS 40 mg tres veces al día

Digoxina • IC sintomática y FA para reducir la frecuencia ventricular rápida • Pacientes con FA y una FEVI ≤ 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca • Mejora la función ventricular y el bienestar del px y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC • No efectos sobre mortalidad

¿Qué pacientes con insuficiencia cardiaca que deben tratarse con digoxina?

• Fibrilación auricular:

– Pacientes con una frecuencia ventricular >80 lat/min en reposo y >110-120 lat/min durante el ejercicio.

• Ritmo sinusal: – Disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 40%). – Síntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA). • Dosis óptima de IECA o/y un ARA, BB o antagonista de la aldosterona

Contraindicaciones • Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente) • Sospecha síndrome del seno enfermo. • Síndromes de preexcitación.

¿Cómo se usa la digoxina en la IC? • Tratamiento con digoxina: – adultos con la función renal normal, se emplea una dosis diaria de mantenimiento de 0,25 mg. – ancianos y pacientes con afección renal, se administrará una dosis reducida de 0,125 o 0,0625 mg/día – Determinar concentraciones de digoxina al poco tiempo

Digoxina Interacciones • aumentan la concentración plasmática de digoxina – – – –

Amiodarona diltiazem verapamilo Quinidina

Efectos Adversos • Bloqueo auriculoventricular y senoauricular. • Arritmias auriculares y ventriculares • signos de toxicidad: estado de confusión, náuseas, anorexia y alteración de la percepción de los colores

Diuréticos • La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión. • Deben prescribirse normalmente en combinación con un IECA/ARA • Monitoreo en las concentraciones de potasio, sodio y creatinina

¿Cómo usar diuréticos en la insuficiencia cardiaca? • Compruebar la función renal y ES • En la mayoría de los casos se prescriben diuréticos de asa en lugar de tiacidas debido a su mayor eficacia al inducir diuresis y natriuresis • Inicio dosis baja y aumento gradual en función de la respuesta

¿Cómo usar diuréticos en la insuficiencia cardiaca?

Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en IC • Anticoagulantes – Warfarina en pacientes con IC y FA permanente, persistente o paroxística • recomendada para pacientes con trombo intracardiaco diagnosticado previamente

– reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluidos los accidentes cerebrovasculares.

Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en IC • Antiagregantes plaquetarios – Los antiagregantes plaquetarios no son tan efectivos como la warfarina en la reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA

Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en IC

• Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas) – Se desconoce el papel de las estatinas en pacientes con IC de etiología no isquémica.

Manejo de los pacientes con IC y FEVI conservada • Ningún tratamiento se ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con IC-FEC

Antiagregantes y anticoagulantes Dr. Carlos A. Elizondo Omaña

Medicación antitrombótica • Medicación antitrombótica tres mecanismos de acción: 1. Inhibiendo el funcionalismo plaquetario (agentes antiagregantes plaquetarios) 2. Inhibiendo la formación de fibrina (agentes anticoagulantes) 3. Acelerando la lisis del trombo ya formado (medicación trombolítica)

Ácido acetilsalicílico • Agente antiagregante universalmente utilizado en el tratamiento de la enfermedad isquémica coronaria, y es el más empleado • Mecanismo acción: – inhibición de la ruta del ácido araquidónico. • Inhibición de la COX-1 irreversible • Pobre generación de TxA2

Ácido acetilsalicílico • AAS previene la actividad de la COX-1 en PTL durante toda su vida. • Inactiva COX-1 en endotelio por hrs.

• Fig 9-3

Ácido acetilsalicílico • Prevención primaria de eventos vasculares en pacientes de alto riesgo • Prevención secundaria de pacientes que han sufrido infartos cerebrales o IAM • Angina estable e inestable y síndromes coronarios agudos • Enfermedad arterial periférica • Fibrilación auricular • Reemplazo de válvulas cardíacas • Cx. Coronaria de derivación, angioplastia coronaria, derivaciones arteriovenosas • Hipertensión vasculorrenal • NO está indicado en la prevención de episodios de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar

Ácido acetilsalicílico • Se asocia con un incremento dependiente de dosis de síntomas gastrointestinales (náusea, pirosis, epigastralgìa) – STDA en 2 de 10000

• Hemorragia intracraneal (Ictus hemorrágico) • Estreñimiento • 10-15 px pobre respuesta – Resistencia a AAS 5-20% • Polimorfismo en glucoproteinas en PTL • Activación por vías no dependientes de COX

• Se asocia con una disminución del 25% de eventos vasculares

Ácido acetilsalicílico • Contraindicaciones – – – – – – – –

Hipersensibilidad Hemofilia STD, sangrado tracto urinario Ulcera péptica Hiperuricemia? Alteraciones renales? Anemia por deficit de hierro? Cirugia?

• Interacciones – Warfarina – Ibuprofeno – Fenitoina, fenobarbital y rifampicina – OH – Corticoides – Tiazidas – Hipoglucemiantes orales

Dipiridamol • Inhibidor de la fosfodiesterasa que induce un incremento de la concentración del 3’,5’adenosín-monofosfato cíclico (AMPc). • Estimular la síntesis de prostaciclinas (vasodilatador)

Mecanismo de Acción

Dipiridamol • • • •

La absorción oral es lenta y variable Dosis 3-4 veces x día Cmax 1-3hrs Efectos secundarios más frecuentes – cefalea, mareos, palpitaciones, enrojecimiento facial, debilidad muscular y síntomas gastrointestinales (diarrea).

Dipiridamol • En combinación con el AAS ha mostrado su utilidad en la prevención de la formación del trombo cerebral • En prevención de episodios isquémicos coronarios, la administración de dipiridamol junto al AAS no muestra una reducción de eventos

Dipiridamol • Indicación: – Prótesis valvulares en administración conjunta con warfarina

Clopidogrel y Ticlopidina • Familia de las tienopiridinas • Inhiben selectivamente la agregación plaquetaria inducida por adenosindifosfato (ADP) mediante bloqueo irreversible del receptor P2Y12 plaquetario. • Profarmacos – Metabolismo hepático

• Uso conjunto con AAS mejora resultados

Clopidogrel y Ticlopidina A: Oral M: hepático E: renal T1/2: 4-5 días Indicada: prevenir recurrencia de ictus, px con resistencia a AAS, endoprotesis coronarias • Requiere 4-7 días para alcanzar inhibición máxima en la agregación de PTL • Adversos: neutropenia, alteraciones hepáticas y trombocitopenia trombotica

• • • • •

Clopidogrel y Ticlopidina Farmacocinética • Profármaco • A: oral • M: hepático depende de CYP450, substrato 3A4

Indicaciones • Reducción de episodios ateroescleroticos – IAM, Ictus, muerte vascular

• Síndrome coronario agudo

– Metabolito activo SR26334

• • • •

E: T1/2: 8hrs Efectos estables en 3-7 días No administrar con estatinas

Contraindicaciones • Hemorragia activa

Clopidogrel y Ticlopidina • Mas seguro que ticlopidina • Índice bajo de mielotoxicidad • Complicaciones gastrointestinales con la misma frecuencia que AAS • Relevante en el síndrome coronario agudo

• Fig 9-5

Clopidogrel y Ticlopidina • Los efectos adversos más frecuentes son fundamentalmente las molestias gastrointestinales (15%), los sangrados (9%), el rash (6%) y las diarreas (4%). • Reducción del riesgo relativo anual de infarto cerebral, de IAM o de muerte vascular del 8,7%

Antagonistas receptores GPIIb/IIIa • Abciximab – anticuerpo monoclonal – Se une al receptor GpIIb/IIIa e inhibe la unión de ligandos de adhesión como el fibrinógeno y el factor von Willebrand – Revertir efectos mediante transfusiones repetidas – A: bolo mas infusión 24hrs – T1/2: