Permeabilidad al agua Síntesis de proteoglicanos Degradación de proteoglicanos Concentración de condroitin sulfato
Organización de las fibras de colágeno Concentración de proteoglicanos Concentración de queratin sulfato Elasticidad celular
Respuesta a lesiones condrales Grosor parcial
Espesor completo • Activación de mecanismos de reparación condral • Colágeno de reparación, híbrido tipo I/II
Etiología de la artrosis en tobillo • Articulación sometida a las fuerzas mas intensas por cm2 • Articulación más comúnmente lesionada • Incidencia de artrosis sintomática 9 veces menor que cadera y rodilla (0.8% vs 12%) – Teorías sobre comportamiento de artrosis • Importancia de diagnóstico temprano: determinación de opciones de tratamiento y modificación de la enfermedad
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Grosor de cartílago articular • 1 a 1.7 mm de grosor • Congruencia articular y distribución de las cargas
Área de contacto articular • Área cubierta de cartílago tibia: • 965 mm2 / astrágalo 1305 mm2 • Área de contacto durante carga de 350 mm2 • Desplazamiento lateral vs inestabilidad medial Propiedades mecánicas y metabólicas • Resistencia del astrágalo • Temperatura 1º menor en tobillo • Estabilidad inherente de la articulación • Menor respuesta a IL 1β
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Causas de artrosis • Artrosis primaria poco común (7 a 15%) • Artrosis secundaria – Degenerativa (traumatismos (70%) , inestabilidades) – Artropatías inflamatorias (6 a 12%) – Hemocromatosis – Artropatía neuropática (5%)
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Estadiaje • Outerbridge • Kellgren – Lawrence • Scranton & Mc Dermott Discrepancia entre hallazgos radiológicos y clínicos vs patología intraarticular
Grado 2
Subclasificación • Global • Patologías sistémicas • Fx plafón tibial • Focal • Inestabilidades • Mala alineación del pie 9
Artrosis postraumática • Factores que favorecen aparición de artrosis postraumática – Severidad de la lesión inicial (daño articular) – Reducción quirúrgica – Necrosis avascular del hueso subcondral Daño articular – Fracturas astragalinas Colapso subcondral • 47 a 97%
por NAV Mala unión
• Webber A = 44% • Webber B= 12% • Webber C 33% • FX con involucro del maléolo posterior – > 20%: 34% – < 20% 17% – Sin involucro: 4%
Artrosis postraumática
• Lesión ligamentaria crónica 13% – Laterales 85% • Desarrollo de artrosis pese a cx reconstructiva de inestabilidad lateral crónica (19% a 10 años)
• Tasa de progresión a artrosis se correlaciona con la energía requerida para causar la lesión
OAPt • Fx Lx tobillo 14 a 37% en 15 años • Fx astrágalo 18% a 3 años • Fx plafón tibial 39% a 3 años 13
Rol de artritis reumatoide – Prevalencia de involucro de tobillo 9 a 40% – Inflamación + deformidad incapacitante – Retropie plano valgo por hiperlaxitud • Deslizamiento lateral del astrágalo
Tobillo reumático
Evaluación clínica • Historia clínica completa • Actividades agravantes y atenuantes de dolor • Examen físico • Estado neurológico y vascular • Puntos de dolor • Estabilidad
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Análisis de la marcha • Importancia de los 3 rockers durante la marcha • Equino > 10º con rigidez de tobillo ! extensión de rodilla y recurvatum
• AOFAS tobillo y retropié – Dolor y función (subjetivos) + examen físico del cirujano (objetivos) – Sin parámetros radiográficos
• Escala de OA de tobillo
Evaluación radiológica • Radiografías simples con apoyo • AP • Lateral • Mortaja • Retropie
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Uso de TAC vs RMN TAC • Cortes de 1mm • Posibilidad de contraste • Menos movimiento • Definición de superficie articular
Poco uso de RMN para artrosis , importancia para lesiones condrales 22
Tac
RMN
Manejo conservador • AINES • Infiltraciones intraarticulares • cortico esteroides • Ácido hialurónico • Descarga de peso • Plantilla o talón rígido • Suela en mecedora 25
Manejo quirúrgico • Delimitar problema • Opciones • Osteotomías periarticulares • Distracción • Reemplazo total • Artrodesis de tobillo 27
Artroplastía de tobillo
Artrodesis primaria Ventajas • Principal ventaja: mayor tasa de disminución del dolor Pocos casos de necesidad de retiro de implantes
Desventaja Falla en fusión tibioastragalina ( 0 a 40 %) Presencia de dolor no originado en el tobillo Limitaciones funcionales Necesidad de modificaciones al calzado Degeneración acelerada de articulaciones sub astragalina y astrágaloescafoidea 33
Consideraciones pre operatorias • Alineación adecuada del miembro completo • Varo / valgo del antepie • Otros procedimientos para lograr un pie plantígrado • Posición de articulación sub astragalina 5 - 7' de valgo • Tejidos blandos 34
Posición de artrodesis abierta • Flexión plantar neutra • Valgo 5’ • Rotación externa similar a contra lateral • Aspecto anterior del astrágalo en contacto con aspecto anterior de la tibia
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Técnica quirúrgica - Mann
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Modificaciones
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Cuidados postoperatorios • Colocación de drenaje • Vendaje de Jones + férula • Retiro de vendaje y suturas a los 10-12 días
• Bota de yeso corta sin apoyo 6 semanas • Fibra de vidrio con apoyo 6 semanas • Rx para verificar fusión
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Complicaciones • Daños a tejidos blandos • Lesiones neurológicas • Rama medial del n. Peroneo superficial • Artrosis subastragalina • 20% requieren fusión subtalar • Mala alineación residual 40
Artrodesis anterior con placa
Indicaciones "
Ventajas "
Desventajas "
• Artrosis tibio astragalina con deformidad mínima " • Poco involucro tibio astragalino distal "
• Mejor visualización " • Menor daño a tejidos blandos "
• Menor acceso a área lateral y peroneoastragalina distal " • Problemas de cobertura "
Cuidados postoperatorios • Férula posterior • Uso de Walker con 5 a 10 lb de carga por 2 semanas – 30 lb de semana 2 a 6 • Rx a la semana 6 para verificar puentes óseos • Tiempo hasta fusión: 12.2 a 15 semanas
Complicaciones • Infección o deshiscencia de herida (12%) • Fracturas por estrés de la tibia (6%9 • Mala posición (12%) • Material de osteosíntesis intraarticular (21%) – Necesidad de retiro de implantes
Artrodesis artroscópica • Artrosis de tobillo con < 5' de deformidad en varo/ valgo • Problemas de tejidos blandos, vasculopatía enfermedades inflamatorias sistémicas
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Contraindicaciones • deformidades severas en varo/ valgo • Infección activa • Pie de Charcot • Rigidez • Pérdida ósea severa
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Técnica quirúrgica
http://youtu.be/tk1YbY9XGUI
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Evolución y cuidados postoperatorios • Uso de férula postoperatoria por 7 a 14 días – Cambio a bota corta con 5 a 10 lb de carga – 6 semanas rx – evaluación de Walker – 10 semanas rx con apoyo • Rehabilitación con re-educación de la marcha
• Mejores tasas de fusión – Etapas iniciales con mayor diferencia • Fusión más temprana (8.7 vs 14.5 semanas) • Menor estancia intrahospitalaria
Complicaciones • Necesidad de retirar implantes • Retraso en la consolidación • Dolor • Lesión nerviosa • Infección • DVT
Marcha posterior a artrodesis de tobillo • Con una articulación subtalar íntegra, la marcha se afecta de manera mínima – Disminución en longitud de paso y cadencia – Consumo de O2 aumenta 3% – Eficiencia de marcha 90%
• Absorción de shock mínimamente afectado, estabilidad preservada. Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
• Ortesis, zapatos en mecedora para modificación de la marcha (como afecta y modifica)
Limitaciones funcionales posterior a artrodesis de tobillo
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Impacto en articulaciones adyacentes • Artrosis subastragalina – Articulación más comúnmente afectada • Aumento del estrés a través de la articulación – Manejo del dolor • Fusión
• Artrosis radiográfica no se correlaciona con los síntomas • Desarrollo de artrosis es multifactorial – Pre-existente – Impacto de traumatismo inicia – Cinemática de retropié previo a artrodesis de tobillo
Prevención • Degeneración celular – Exposición directa inmediata a glucosamina – Agrecanasa para prevenir ruptura de matriz ósea (ADAMTS-5) – Uso de férulas e inmovilizadores – Fortalecimiento durante pre-temporada