Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(3):217---222

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Linfadenitis cervical debida a granuloma de silicona tras implantes mamarios Francisco Javier García Callejo a,∗ , Jordi Calvo González a , Jaime Agustí Martínez b , Carmen Bécares Martínez a , Rafael Monzó Gandía c y Jaime Marco Algarra a a

na Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espa˜ Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Requena, Requena, Valencia, Espa˜ na b

Recibido el 15 de septiembre de 2012; aceptado el 19 de diciembre de 2012 Disponible en Internet el 15 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVE Siliconoma; Adenitis granulomatosa; Nódulo cervical; Silicona

∗

Resumen Introduccion: La reacción a cuerpo extra˜ no producida por la silicona donde se infiltra o en los territorios donde migra se conoce como siliconoma. Su empleo en las técnicas de aumento de pecho puede generar esta reacción en niveles cervicales si la cápsula del implante se rompe. Métodos: Se han revisado los casos que consultaron por adenopatías cervicales de tama˜ no elevado en pacientes previamente sometidos a cirugía plástica de mama con geles cohesivos de silicona. Resultados: En 10 a˜ nos han sido constatados 12 casos con adenopatías cervicales infiltradas por silicona, confirmados mediante punción-aspiración con aguja fina. Suponen el 3,5% de todos los pacientes atendidos para estudio de adenopatías cervicales. Fueron retiradas aquellas detectadas por exploración física y TC en 5 casos, bien por presentar características patológicas o por historial previo de malignidad. En 2 casos intervenidos los ganglios reaparecieron, mientras que en 2 de los 7 pacientes donde se decidió no actuar, el volumen de las adenopatías también aumentó. Tras retirar los implantes, solo se observaron fugas en 7 casos. Conclusiones: La silicona empleada en geles cohesivos para implantes mamarios es susceptible de generar como efecto secundario el aumento del volumen de los ganglios linfáticos del cuello debido a reacciones sistémicas frente a la misma cuando migra. Las alternativas quirúrgicas de las adenopatías afectadas no suelen ofrecer buenos resultados a largo plazo. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Neck lymphadenitis due to silicone granuloma after mammary implants

Siliconoma; Granulomatous lymphadenitis; Cervical node; Silicone

Abstract Introduction: A foreign body reaction due to silicone where it is infiltrated or at the places to which it can migrate is known as siliconoma. The use of silicone in breast augmentation procedures can provoke this reaction at the neck level in cases of leakage from mammary implants.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. García Callejo).

0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.12.003

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

218

F.J. García Callejo et al Methods: We reviewed the cases of patients with increased size neck lymph nodes who had previously undergone plastic surgery of the breast with highly cohesive silicone gel implants. Results: In a 10-year period, we identified 12 cases with silicone-infiltrated neck lymphadenopathies, histologically confirmed by fine needle aspiration. They represented 3.5% of patients attended for neck lymph node study. We removed those detected by physical examination and CT in 5 cases, due to pathological characteristics of the node or a previous malignant history. In 2 of these nodes recurred, and node size also increased in 2 of the other 7 non-operated cases. After implant removal, silicone leakage was observed in only 7 cases. Conclusions: Cohesive gel silicone used for mammary implants can generate increased neck lymphadenopathies as a secondary effect due to systemic reactions against the silicone when it migrates in cases of implant failure. Surgical options for involved nodes usually do not offer good long-term results. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción En la actualidad diversos procedimientos médico-quirúrgicos encaminados al realce del corporal resultan tan habituales como poco testados o incluso prohibidos por sus secundarismos. En este sentido, la silicona es una agente muy empleado como relleno, como lo la grasa autóloga o los sustratos no biocompatbles ---ácido hialurónico, el colágeno o hidroxiapatita---. A favor de la primera figuran su termoestabilidad, capacidad de esterilización, estabilidad de la viscoleasticidad frente a compuestos químicos y mínima adherencia a los tejidos. Los riesgos de su tratamiento estriban sin embargo en la posibilidad de producir rechazo y de migrar, circunstancia esta muy habitual en las siliconas líquidas, y que en el caso de los implantes se produce por rotura de su cápsula. La infiltración de silicona líquida o gelificada poco cohesiva produce fácilmente infecciones locales en forma de celulitis y abscesos subepidérmicos, y en profundidad genera redistribución de la grasa subcutánea con desorganización y remodelación del panículo adiposo1 . Esta reestructuración lipídica a menudo promueve el contacto del compuesto infiltrado con células presentadoras de antígenos activando mecanismos de defensa que en un amplio rango de posibilidades oscilan desde la producción de granulomas a cuerpo extra˜ no a reacciones de hipersensibilidad retardada2 , mediante vías etiopatogénicas parecidas a las de la sarcoidosis, lo cual ofrece una potencial aplicación terapéutica3 . La reacción granulomatosa a cuerpo extra˜ no producida por la silicona en los tejidos con importante componente de fibrosis está bien documentada y se conoce como siliconoma1,2,4 . Su desplazamiento a tejidos vecinos en ausencia de barreras anatómicas no es inusual, con las consiguientes deformidades nada deseables, pero tampoco lo es la migración a otras partes del cuerpo, comúnmente detectada por las cadenas linfáticas regionales en la axila, pared abdominal o extremidades. Las lesiones intraganglionares pueden extenderse a varias regiones en el organismo antes de apreciarse focos en la zona de infiltración o signos de infección de los implantes4,5 .

El índice de rotura de los implantes mamarios no es superior al 1%, pero en relación con el empleo de geles cohesivos en las últimas 2 décadas de una firma francesa se ha apreciado un incremento de hasta el 10-12% en los primeros 3 a˜ nos tras su colocación. El perjuicio para la salud no estriba en la toxicidad del contenido de los geles, sino en la capacidad de la silicona para expresar reacciones defensivas locales y de desplazarse en el organismo. Esta última fue el origen de la prohibición para el tratamiento de siliconas líquidas en cirugías de aumento y realce, y el motivo de la suspensión en el empleo de la marca de prótesis mamarias cuestionada, habida cuenta de la posibilidad de liberar la sustancia al organismo. Aunque las cadenas ganglionares inicialmente implicadas en la reacción frente a la silicona son las más próximas a la zona del implante, empieza a detectarse afectación ganglionar por extensión a nivel cervical. El otorrinolaringólogo debe estar advertido de esta posibilidad, sobre la cual hemos efectuado una revisión en función de los hallazgos observados en los pacientes usuarios de estos implantes.

Pacientes y métodos Mediante un estudio longitudinal y descriptivo, retrospectivo, se efectuó la recogida de datos de pacientes que el registro informático de nuestro Centro había etiquetado con los diagnósticos de adenopatía cervical. Entre los meses de enero de 2002 y 2012 fueron así identificados 342 sujetos. Los únicos criterios para su inclusión en el listado fue la realización de una completa exploración física del cuello y regiones ganglionares accesibles al facultativo ---cabeza, axilas, abdomen, ingles---, un estudio de imagen cervical mediante ecografía, eco-Doppler o TC, y la confirmación histopatológica mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Pudo establecerse así un diagnóstico mucho más específico de siliconoma o adenitis granulomatosa por reacción no frente a la silicona. Con ello se anotaa cuerpo extra˜ ron las peculiaridades cronobiológicas y anatómicas de las adenopatías afectadas.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Linfadenitis cervical debida a granuloma de silicona tras implantes mamarios

219

Figura 1 PAAF de adenopatía infiltrada con celularidad gigante multinucleada fagocitando material extra˜ no compatible con material protésico (tinción Papanicolau, 400×). Figura 2 Corte axial de TC identificando adenopatías en cadena cervical transversa izquierda de hasta 15 mm de tama˜ no.

Resultados La tabla 1 recoge los datos relativos a aspectos clínicos y topográficos de las adenopatías detectadas. En el período de tiempo estipulado fueron identificados 12 casos con adenopatías cervicales de volumen significativo secundarias a infiltración por silicona ---el 3,5% de todos los pacientes portadores del diagnóstico principal «adenopatía a estudio»---. Se trató de 12 mujeres con edades comprendidas entre los 29 y 54 a˜ nos (39,9 ± 8,4 a˜ nos) sometidas previamente a cirugía plástica con implantes mamarios para aumento ---con fines estéticos--- o reconstrucción ---tras mastectomía por neoplasia---, existiendo un intervalo de tiempo entre la cirugía y la aparición de adenopatías que osciló entre 8 y 70 meses (40,6 ± 8,1 meses). El informe de las PAAF realizadas muestra extensiones de fondo hemático y linfoide con abundantes material globoide ópticamente vacío compatible con material protésico y celularidad gigante multinucleada que fagocita dicho material extra˜ no de vacuolización intracelular (fig. 1). En todos los casos la localización de las adenopatías afectas fue en segmentos cervicales caudales, en niveles iv a vi, con un diámetro máximo de una adenopatía variable entre 13 y 24 mm. En el 50% de los casos las adenopatías cervicales detectadas mediante exploración física y pruebas de imagen fueron únicas, y en un 25% se observaron 3 o más en el mismo paciente. La cadena cervical más frecuentemente implicada fue la cervical transversa con 7 casos (fig. 2). Los estudios de TC detectaron, además, aumento significativo de adenopatías no cervicales en 8 pacientes, principalmente axilares. La actitud adoptada frente a la aparición de estas adenomegalias fue conservadora en 7 casos, decidiéndose la extirpación mediante cervicotomía y obtención de biopsias intraoperatorias en los 5 restantes, en función del volumen patológico de los nódulos observados o del antecedente neoplásico previo. En las adenopatías obtenidas quirúrgicamente la imagen histopatológica resultó repetitiva: grandes vesículas de silicona interpuestas entre linfocitos activados, plasmocitos

interfoliculares y células gigantes multinucleadas (fig. 3). Siempre se descartó malignidad. En relación con la conducta seguida, en 9 de los pacientes se apreció estabilización de la lesión o desaparición de la misma a la exploración física. En los 3 casos en los que se observó persistencia en el crecimiento de las adenopatías únicamente se optó por una nueva cirugía de exéresis ganglionar por el mismo historial neoplásico previo de la paciente. En las 12 pacientes estudiadas se efectuó la retirada de los implantes mamarios por el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. En ellas un estudio de RM solo detectó rotura de la prótesis en un caso, mientras que en otros 6 pudieron identificarse fugas microscópicas de silicona tras la manipulación postoperatoria de las mismas.

Figura 3 Imagen histopatológica de una adenopatía donde la silicona se identifica por la ausencia de tintoriabilidad en vacuolas intercelulares (tinción de May-Grünwald-Giemsa, 100×).

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

220

Circunstancias clínicas, topográficas y epidemiológicas de las adenopatías detectadas, actitud adoptada y evolución de las mismas

Edad

Técnica de mamoplastia

Tiempo entre mamoplastia y diagnóstico

Nivel

Cadena cervical

N.◦ de adenopatías cervicales

Diámetro máximo

Otras cadenas

Actitud

Evolución

38

Aumento

12 meses

iv

3

16 mm

Axilar

Expectante

Estabilización

33

Aumento

18 meses

iv

2

22 mm

Mediastínicos

Cervicotomía

Reaparición

44

Aumento

10 meses

v

Cervical transversa Cervical transversa Espinal

1

14 mm

Expectante

Aumento

30

Reconstrucción

8 meses

iv

1

18 mm

Cervicotomía

Desaparición

48

Aumento

14 meses

vi

1

20 mm

No

Expectante

Estabilización

38

Aumento

24 meses

iv-vi

2

15 mm

Aumento

Aumento Aumento

40 meses 60 meses

v v

3 1

24 mm 13 mm

Axilar Mamaria interna Axilar No

Expectante

50 33

Cervicotomía Expectante

Desaparición Desaparición

46

Aumento

22 meses

iv

Cervical transversa Yugular anterior Yugular interna y anterior Espinal Cervical transversa Cervical transversa

Axilar Mamaria interna Mediastínicos No

>3

19 mm

Cervicotomía

Desaparición

54

Reconstrucción

36 meses

iii-iv

2

17 mm

Axilar Mamaria interna Mediastínicos paraaórticos No

Cervicotomía

33

Aumento

70 meses

iv

1

23 mm

Axilar

Expectante

Reaparición (reintervención) Estabilización

29

Aumento

20 meses

iv

1

15 mm

Axilar mediastínicos

Expectante

Desaparición

Yugular interna Cervical transversa Cervical transversa

F.J. García Callejo et al

Tabla 1

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Linfadenitis cervical debida a granuloma de silicona tras implantes mamarios

Discusión nos en Medicina EstéLa silicona líquida se empleó durante a˜ tica como sustancia de relleno permanente, no carcinógena, sin riesgo de crecimiento bacteriano y con viscosidad estable. Sin embargo, su uso fue prohibido en 1965 en Estados Unidos, debido a la continua aparición de efectos secundarios del tipo de granulomas a cuerpo extra˜ no, celulitis, úlceras, necrosis cutánea e incluso hepatitis y neumonitis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. En Espa˜ na una exagerada práctica médica anómala y el desconocimiento del paciente han promovido la continuación en las técnicas de administración. Pero la silicona o dimetilpolixiloxano ---polímero sintético a base de silicio, oxígeno y metano--- también se presenta para su uso médico en forma sólida como prótesis y en geles cohesivos, especialmente como implantes mamarios. Si bien con estos últimos la empresa europea antes comentada fue denunciada en 2010 en relación con la aparición de casos de cáncer de mama postimplante, adicionalmente la potencialidad de detectar sujetos con riesgo de migración sistémica de silicona se ha incrementado. Las adenopatías cervicales infiltradas por la silicona a menudo se infravaloran por el médico y el paciente al no ofrecer más signos que el crecimiento5,6 . El implante mamario como factor causal en el cuello ha sido recientemente sugerido por Omakobia et al.7 . El elevado número de procedimientos para el aumento de volumen de los senos con implantes que muestran una inasumible incidencia de rotura, propicia este efecto colateral8 . Las primeras adenopatías implicadas en esta reacción nos producen megade defensa frente a sustratos extra˜ lias a menudo subclínicas en cadenas axilares y mamaria interna9---12 . Sin embargo, con base a la topografía clásica cervical existen 2 grupos ganglionares fundamentales formados por las cadenas cervicales anteriores y laterales del cuello. Esta última es sin duda la más importante por el número de nódulos constituyentes y por suponer la principal eferencia linfática cefálica, pero también retrógrada desde el tórax. Los ganglios laterales profundos se sistematizan en el triángulo de Rouvière en cadena yugular interna, espinal y cervical transversa13 . Ello explica la potencialidad de que neoplasias de cabeza y cuello generen metástasis intratorácicas y también que una reacción granulomatosa ganglionar de origen axilar por inflamación mamaria provoque directamente adenopatías supraclaviculares. Concordante con ello, un 8% de la serie de Aktouf et al. en mujeres a las que se les implantó prótesis del modelo PIP mostraban extensión a distancia de mama y axila14 . Justificaría en definitiva porqué en nuestra revisión los nódulos más comúnmente detectados tras implantes mamarios sean los de niveles bajos de cadena yugular interna y los de la cervical transversa. La adenitis cervical debe ser estudiada mediante citología por PAAF. La exploración es tan incruenta como eficaz, ya que la presencia de células gigantes multinucleares y sobre todo la visualización de vacuolas de silicona en histiocitos intraganglionares etiquetan el cuadro con alta fiabilidad. La prueba de imagen de elección es sin duda la TC, identificando el número, la forma, el tama˜ no y la localización de las adenopatías en el tórax y el abdomen, que

221

según los criterios documentados de malignidad ganglionar radiológica permiten orientar y complementar la sospecha diagnóstica15 . La ecografía cervical muestra una imagen característica, pero no definitiva en «tormenta de nieve», con hiperecogenicidad difusa con reverberación posterior por la diferencia de velocidad de los ultrasonidos mediante el tejido infiltrado16,17 . El Doppler no proporciona información adicional válida. Sin embargo, las pruebas de imagen en absoluto son concluyentes y pueden generar la falsa sospecha ---junto con una exploración física congruente--- de una metástasis cervical o un síndrome linfoproliferativo18 . Aún más, las masas siliconadas pueden captar intensamente fluorodeoxiglucosa en estudios de PET-TC19 . Todo ello, ante pacientes con mamoplastias reconstructivas por antiguas neoplasias, como ocurrió en 2 de nuestros casos, obliga a una prudente actitud quirúrgica resectiva, y es que la fuga de silicona, aun sin estar demostrada su asociación a recidiva tumoral en la mama, no descarta una potencial concomitancia de reaparición de la enfermedad. Una cervicotomía con adenectomía proporciona abundante material, suficiente para el diagnóstico definitivo. Desde el punto de vista de la eficacia terapéutica, la exéresis del siliconoma no suele ser definitiva si no se retiran importantes segmentos de tejido sano adyacente y, además, no puede predecirse el número de adenopatías infiltradas. La actitud a seguir resulta pues discutible. No existiendo límites anatómicos en la circulación linfática, la identificación de una adenopatía cervical infiltrada por silicona obliga a considerar potencialmente afectas las vecinas. Nuestros resultados aprecian que en 5 de los 7 casos en los que se optó por no actuar el proceso adenopático se estabilizó o desapareció, mientras que en los 5 sometidos a cervicotomía exploradora las adenopatías reaparecieron en 2 pacientes. Cawrse y Pickford igualmente advierten de la repetición del cuadro de adenomegalias tras la exéresis de adenitis infiltradas por gel derivado de implantes PIP20 . Exceptuando la sospecha de malignidad, el hábito quirúrgico ante el crecimiento ganglionar cervical donde se confirma la infiltración por silicona debería ser comentado con el paciente, dado el elevado número de casos donde la exéresis no resulta satisfactoria. La propuesta quirúrgica debiera restringirse en nuestra opinión a aquellos pacientes con marcadas alteraciones estéticas, y siempre tras proporcionar la adecuada información de la potencial reaparición de las lesiones. Otras opciones documentadas han demostrado respuestas clínicas parciales y transitorias, así como un importante cortejo de efectos secundarios, como minociclina, ciclosporina o isotretionina21,22 . El etanercept ha ofrecido resultados válidos en las lesiones cutáneas en contacto directo con la silicona23,24 . El imiquimod, un agente anti-TNF manejado con éxito en la sarcoidosis inhibiendo la expresión del oncogen GLI-1, muestra también eficacia terapéutica en cuadros de progresión sistémica ganglionar3,22 . El láser CO2 vaporiza el granuloma al superar la termoestabilidad del polixiloxano, no sin riesgo de desvitalizar los tejidos nobles. Por ello se indica con mayor seguridad frente a glóbulos de silicona en superficie de cara o pecho, pudiendo retirar varias lesiones diseminadas en un mismo acto25 . Nos enfrentamos en resumen a una nueva entidad cervical sobre la que el facultativo debe estar advertido en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

222 función de la localización de la misma y los antecedentes clínicos del individuo. Adecuadamente filiada, la opción terapéutica definitiva resulta aún motivo para la discusión en función de la mayor experiencia en efectos colaterales que los procedimientos quirúrgicos de aumento de senos puede proporcionar.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía 1. Yanagihara M, Fuji T, Wakamatu N, Ishizaki H, Takehara T, Nawate K. Silicone granuloma on the entry points of acupuncture, venepuncture and surgical needles. J Cutan Pathol. 2000;27:301---5. 2. Narins RS, Beer K. Liguid inyectable silicone: a review of its history, immunology, technical considerations, complications and potential. Plast Reconstr Surg. 2006;118:77---84. 3. Macaron NC, Cohen C, Chen SC, Arbiser JL. Gli-1 oncogene is highly expressed in granuloma skin disorders, including sarcoidosis, granuloma annulare and necrobiosis lipoidica diabeticorum. Arch Dermatol. 2005;141:259---62. 4. Lai CS, Lin TM, Lee SS, Yang CC, Lin SD. Surgical treatment of facial siliconoma involving the temporal area. Plast Reconstr Surg. 2005;115:553---8. 5. Lahiri A, Waters R. Locoregional silicone spread after high cohesive gel silicone implant rupture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:885---6. 6. Vaamonde R, Cabrera JM, Vaamonde-Martín RJ, Jimena I, Marcos Martín J. Silicone granulomatous lymphadenopathy and siliconomas of the breast. Histol Histopathol. 1997;12: 1003---11. 7. Omakobia E, Oorter G, Armstrong S, Denton K. Silicone lymphadenopathy: an unexpected cause of neck lumps. J Laryngol Otol. 2012;126:970---3. 8. Khan UD. Left unilateral breast autoinflation and intraprosthetic collection of sterile pus: an inusual operative finding of silicone gel bleed with silicone lymphadenitis. Aesthetic Plast Surg. 2008;32:684---7. 9. Dragu A, Theegarten D, Bach AD, Polykandriotis E, Arkudas A, Kneser U, et al. intrapulmonary and cutaneous siliconomas after silent silicone breast implant failure. Breast J. 2009;15:496---9. 10. Falk S, Neudert H, Radeljic A. Axilläre siliconlymphadenopathie nach mammaaugmentation. Geburtshife Frauenheilkd. 1996;56:55---7.

F.J. García Callejo et al 11. Ganau S, Tortajada L, Rodríguez X, González G, Sentís M. Silicone lymphadenopathy: an inusual cause of internal mammary lymph node enlargement. Breast J. 2008;14:502---3. 12. Kaufman GJ, Sakr RA, Inguenault C, Sarfati I, Nos C, Clough KB. Silicone migration to the contralateral axillary lymph nodes and breast after highly cohesive silicone gel implant failure: a case report. Cases J. 2009;2:6420. 13. Medina JE. Linfadenectomías cervicales. En: Suárez C, Gil Carcedo LM, Marco J, Medina JE, Ortega P, Trinidad J, editores. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 2.a ed. Madrid: Panamericana; 2007. p. 3938---63. Tomo IV. 14. Aktouf A, Auquit-Auckbur I, Coquerel-Beghin D, Delpierre V, Milliez PY. Augmentation mammaire par prothèses en gel de silicone de la marque Poly Implant Prothèses (PIP): étude rétrospecive de 99 patientes. Analyse des ruptures et prise en charge. Ann Chir Plat Esther. 2012;57:558---66. 15. García Callejo FJ, Dualde Beltrán D, Benlloch Ramos E, Montoro Elena MJ, Hernandorena González M, Marco Algarra J. Empleo de patrones de imagen en la identificación de metástasis cervical mediante tomografía computarizada en tumores de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59:257---62. 16. Román Soler A, Sánchez Torres L. Imagen Diagn. Siliconoma. 2011;2:75---6. 17. Lorenz R, Stark GB, Hedde JP. The value of sonography for the discovery of complications after the implantation of silicone gel prostheses for breast augmentation or reconstruction. Rofo. 1997;166:233---7. 18. Péoc’h M, Duprez D, Grice G, Fabre-Bocquentin B, Gressin R, Pasquier B. Silicone lymphadenopathy mimicking a lymphoma in a patient with a metatarsophalangeal joint prosthesis. J Clin Pathol. 2000;53:549---51. 19. Grubstein A, Cohen M, Steinmetz A, Cohen D. Siliconomas mimicking cancer. Clin Imaging. 2011;35:228---31. 20. Cawrse NH, Pickford MA. Cutaneous manifestation of silicone dissemination from a PIP implant---a case for prophylactic explantation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:208---9. 21. Arin M, Bate J, Krieg T, Hunzelmann N. Silicone granuloma of the face treated with minocycline. J Am Acad Dermatol. 2005;52:53---6. 22. Baumann LS, Halem ML. Lip silicone granulomatous foreign body reaction treated with aldara (imiquimod 5%). Dermatol Surg. 2003;29:429---32. 23. Pastermack FR, Fox LP, Enger DE. Silicone granuloma treated with etanercept. Arch Dermatol. 2005;141:13---5. 24. Desai AM, Browning J, Rosen T. Etanercept therapy for silicone granuloma. J Drugs Dermatol. 2006;5:894---6. 25. Chui CH, Fong PH. Carbon dioxide laser vaporization of facial siliconomas: flash in the pan or way of the future. Ann Plast Surg. 2008;60:272---5.