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LINFOEDEMA GENITAL

D r . O s c a r Vampa M a i n e r o .

El l i n f o e d e m a es un estado c a r a c t e r i z a d o por e l edema b l a n d o de los tejidos que f o r m a , ante la presión d i g i t a l , una f o v e a c a r a c t e r í s t i c a , y que se debe a l mal d r e n a j e l i n f á t i c o de la z o n a a f e c t a d a . La s u p e r f i c i e de la p i e l conserva su aspecto y sólo se h a l l a estirada por la i n f i l t r a c i ó n d e l t e j i d o s u b c u t á n e o . El t é r m i n o e l e f a n t i a s i s queda reservado p a r a e l l i n f o e d e m a c r ó n i c o i r r e v e r s i b l e y que se p a r t i c u l a r i z a por ser más duro tomando la p i e l la sema¡anza por su aspereza con la d e l e l e f a n t e . Este estado es e l resultado de la o r g a n i z a c i ó n de las fibras elásticas e h i p e r p l a s i a d e l t e j i d o c o l á g e n o y además suelen producirse con f a c i l i d a d i n f e c c i o n e s secundarias de la p i e l y d e l mismo te ¡ido subcutáneo que c o n d i c i o n a permanentes c a m bios en los t e j i d o s . En su e t i o l o g í a e l l i n f o e d e m a puede ser p r i m a r i o o s e c u n d a r i o . P r i m a r i o : d e o r i g e n c o n g é n i t o o e l l i n f o e d e m a p r e c o z que aparece en la p u b e r t a d . S e c u n d a r i o puede ser: 1ro.) i n f l a m a t o r i o (por e j e m : por f i l a r i a s i s , l i n f o g r a n u l o m a , t u b e r c u l o s i s , s í f i l i s , e r i s i p e l a , lepra e t c . ) 2 d o . ) q u i r ú r g i c o (por r e s e c c i ó n de ganglios l i n f á t i c o s de la i n g l e , c i c a t r i c e s , e t c . ) 3 r o . ) n e o p l á s i c o (par bloqueo l i n f á t i c o ) 4to.) p o s t - i r r a d i a c i ó n (por d e s t r u c c i ó n l i n f á t i c a ) 5 t o . ) m é d i c o (por> i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , r e n a l , por trombosis venosa, por h i p o p r o t e i n i m i a , e t c . ) . L i n f á t i c o s d e l p e n e ; e l drenaje d e l área c u t á n e a d e l pene se r e a l i z a por dos redes l i n f á t i c a s : una s u p e r f i c i a l que drena la p i e l p r o p i a m e n t e d i c h a y e l p r e p u c i o y una red p r o d u n f a que se c o n e c t a t a m b i é n con las finísimas redes d e l g l a n d e . De los c o l e c t o r e s s u p e r f i c i a l e s se forman dos troncos: uno d o r s a l , que en la r a i z d e l pene se d i v i d e a d e r e c h a e i z q u i e r d a y t e r m i n a en los ganglios i n g u i n a l e s i z q u i e r d o s , y una red llamada d e l rafe que t e r m i n a en l o s g a n g l i o s i n g u i n a l e s internos y se anastomosa con e l t r o n c o d o r s a l . El l i n f á t i c o dorsal es a v e c e s d o b l e y suele desembocar en e l lado opuesto. Los l i n f á t i cos profundos t i e n e dos redes de o r i g e n ; una red que nace en la mucosa d e l g l a n d e y o t r a de la submucosa; las dos redes se c o m u n i c a n en e l meato c o n la red de la uretra y con la d e l p r e p u c i o . Los l i n f á t i c o s forman un tronco común l l a m a d o dorsal p r o f u n d o que se o r g a n i z a en una especie de p l e x o en la sTnfisis d e l pubis y t e r m i n a a la v e z en dos troncos que desembocan en los ganglios i n g u i n a l e s p r o f u n d o s , en e l g a n g l i o de C l o q u e t y en los g a n g l i o s i líacos profundos. El o t r o t r o n c o t e r m i n a en e l g a n g l i o i l í a c o e x t e r n o ( g a n g l i o r e t r o c r u ral externo). L i n f á t i c o s d e l e s c r o t o ; Los l i n f á t i c o s d e l escroto forman una t u p i d a red que se h a l l a en r e l a c i ó n con los l i n f á t i c o s d e l pene y d e l p e r i n e o y por d i e z o doce troncos van a desembocar a los g a n g l i o s s u p e r f i c i a l e s de la i n g l e y de ellos a los d e l grupo supero e i n f e r o i n t e r n o . C a s o C l í n i c o ; El primero de j u n i o d e l año 19Ó5 se presenta en e l c o n s u l t o r i o e l señor R . C . , de 33 años de e d a d , s o l t e r o , d o m i c i l i a d o y n a c i d o en esta c i u d a d de La Plata. Relata que desde hace dos años y con m o t i v o de un "traumatismo de abdomen c o n la barra de un a c o p l a d o " , n o t a q u e a l poco t i e m p o , e l pene y e l e s c r o t o , a u m e n tan de tamaño y observa que la p i e l d e l p e n e , que se h a l l a adematosa, t e r m i n a por c u b r i r t o t a l m e n t e en el g l a n d e e i m p i d e , t i e m p o después, correr e l p r e p u c i o . E l a u m e n to d e l tamaño fué más m a n i f i e s t o en la z o n a del pene que en la del escroto. A l consultar un f a c u l t a t i v o , este i n d i c a altas dosis de p e n i c i l i n a y cree que por este m o t i v o e l edema antes c i t a d o se hace e s t a c i o n a r i o por un t i e m p o , no v a r i a n d o ni en

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más, ni en menos. Pero después de algunos meses nuevamente en forma p a u l a t i n a n o ta e l progreso d e l tamaño de sus g e n i t a l e s . ( F i g . N ° 1). Se le p r a c t i c a n l o s a n á l i s i s , de r u t i n a , siendo todos e l l o s n e g a t i v o s y luego de haber i n s t i t u i d o un nuevo t r a t a m i e n to con a n t i b i ó t i c o s , a n t i a l é r g i c o s y d i u r é t i c o s , que f r a c a s ó , se d e c i d e la r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a de las cubiertas d e l p e n e , pués si b i e n el escroto era de tamaño mayor que lo normal no le t r a í a e l enfermo molestias notables. Este aspecto se ve perfectamente bien en la f o t o g r a f í a 1, que se a c o m p a l a . Se opera el 4 de j u n i o de 1965 en el Hosp i t a l I t a l i a n o de la c i u d a d de La P l a t a , p r o c e d i e n d o a resecar todas las cubiertas l i n foedematosas hasta tener a la vista e l g l a n d e . Luego se hace la i n c i s i ó n dorsal resecando todo e l t e j i d o i n f i l t r a d o pero conservando la p i e l con la cual se cubre luego el pene h a c i e n d o suturas con puntos separados de seda 000. En la cara dorsal del pene se pone un tuyo de p o l i e t i l e n o de un mm. de d i á m e t r o , c u y o e x t r e m o p r o x i m a l se d e j a perdido en e l c e l u l a r d e ! a b d o m e n , de a c u e r d o con un método p r e c o n i z a d o por un c i r u j a n o f r a n c é s , c u y a f i n a ¡idad es la de formar nuevos colectores l i n f á t i c o s . El p o s t - o p e r a t o r i o f u e n o r m a l , y e l ú n i c o i n c o n v e n i e n t e a c a e c i d o es que a I o s 3 0 d i a s más o menos e l i m i n a espontáneamente el tubo de p o l i e t i l e n o por la parte p r o x i m a l de la herida p e neana. El enfermo fue c o n t r o l a d o hasta los 3 meses posterior a la o p e r a c i ó n , no c o n c u r r i e n d o luego a los controles respectivos por hallarse según sus propias palabras en p e r f e c t o estado. Debemos hacer notar que la p i e z a e x t r a í d a (Fig. N ° 2) pesaba 192 g r . y el informe d e l estudio h i s t o p a t o l ó g i c o e f e c t u a d o por el D r . P i a n z o l a , según p r o t o c o l a n ° 9 4 4 5 , d i c e asT: "En la p i e l d e l pene se observa una erosión d e l e p i t e l i o con i n f l a m a c i ó n sup e r f i c i a l d e l c o r i o n . Todo e l c o r i o n t a n t o e l s u p e r f i c i a l como e l profundo está i n t e n samente edematosocan l i n f á t i c o s d i latados y algunos focos i n f l a m a t o r i o s con n e o f o r m a c i ó n vascular c a p i l a r ; las venas e s t á n d i latadas y congestivas. El edema c r ó n i c o ha d e t e r m i n a d o una intensa esclerosis secundaria d e l mismo. D i a g n ó s t i c o : Edema c r ó n i c o , con erosión de la p i e l y con focos i n f l a m a t o r i o s . Á los tres años a p o r x imada mente de la I r a . o p e r a c i ó n concurre nuevamente e l enfermo a consultar p u e s e l tamaño d e l escroto por la i n f i l t r a c i ó n de la p i e l , le impide d e a m b u l a r l i b r e m e n t e , e l pene se h a l l a b a casi c u b i e r t o por la p i e l que era arrastrada por e l peso d e l escroto ( F i g . N ° 3 ) . Se d e c i d e e f e c t u a r una l i n f o g r a f l a para t r a t a r de comprovar la i n d e m n i d a d de los g r u pos ganglionares de la r e g i ó n i n g u i n a l . Se trató también sin l o g r a r l o disecar un c o l e c t o r d e l pene para poder hacer una l i n f o g r a f l a de la zona a f e c t a d a ; pero e l l o fue imposible. El informe d e l D r . J . Raimondi es e l s i g u i e n t e : D i a g n ó s t i c o C l í n i c o : Edema c r ó n i c o p e n e o - e s c r o t a l . L i n f o a d e n o g r a f l a i n g u i n o p é l v i c a b i l a t e r a l : Se v i s u a l i z a los g a n g l i o s i n g u i n a l e s s u p e r f i c i a l e s y profundos, i l í a cos lumbo i l í a c o s , y lumbo a ó r t i c o s , sin e v i d e n c i a r o b s t r u c c i ó n l i n f á t i c a a ese n i v e l corroborando d e l edema macionado ( F i g . N ° 4 ) . De e x i s t i r una o b s t r u c c i ó n l i n f á t i c a , la misma estaría situada a n i v e l de los c o l e c t o r e s que v i n c u l a n la r e g i ó n p e n e o - e s c r o t a l con los t e r r i t o r i o s l i n f á t i c o s i n g u i n a l e s e i n trapé Ivicos. Considerando la s i t u a c i ó n d e l enfermo y luego de haber p r a c t i c a d o los análisis y las pruebas serológicas de r u t i n a se d e c i d e una resección a m p l i a d e l escroto. Se u t i l i z a para e l a c t o q u i r ú r g i c o la misma i n c i s i ó n que D e l p e c h d e s c r i b i ó en 1820 para e l t r a t a m i e n t o de la elefanteasis g e n i t a l . Esta i n c i s i ó n t i e n e i g u a l t r a y e c t o en ambos lados, s i g u i e n d o e l p l i e g u e i n g u i n a l hasta la parte i n f e r i o r d e l escroto en z o n a p e r i n e a l . Se procede luego en ambos lados a separar e l cordón espermático y seccionándose e l l i gamento escrota'l, permite que ambos testículos sean r e c l i n a d o s h a c i a la pared d e l a b d o m e n , e n v o l v i é n d o l o s en una gasa de reparo. Se procede luego a resecar casi todo

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l INFOEDEMA

GENITAL

el e s c r o t o , c a l c u l a n d o el f u t u r o c i e r r e de lo que serán las bolsa?. Se a l o j a n los testículos en los lugares elegidos f i j á n d o l o s en su parte i n f e r i o r a la p i e l del escroto / luego se reconstruye e l septum que los separa. Se procede a cerrar todo la h e r i d a q u i r ú r g i c a con puntos separados de seda de 000 no dejándose drenaje pues' la hemostasia fue lo más p r o l i j a c o s i b l e , y a r b i t r a n d o los m e dios para que en las suturas exista mejor c o a p t a c i ó n posible de los t e j i d o s para e v i tar de esa manera soluciones de c o n t i n u i d a d que en estos enfermos son de d i f í c i l c i c a t r i z a c i ó n . La p i e z a e x t i r p a d a pesa 485 g r . (Fig. N ° 5 ) , h a c i e n d o notar que e l p e so d e b í a de ser m a y o r , pues en la b a n d e j a portadora de la p i e z a había alrededor de 80 c m 3 de un l í q u i d o siruposo de c o l o r a m a r i l l o c l a r o . El informe del p a t ó l o g o Dr. Rubén Laguens d i c e así: "Edema ¡ n t e s t i c i a l c o n e c t i v o

con

d i s o c i a c i ó n de haces de fibras colágenas. Ausencia de lesiones i n f l a m a t o r i a s y d e g e n e r a t i v a s d e l c o l á g e n o (F.g. N 6). C o n c l u s i o n e s : El caso r e l a t a d o y que presentamos a vuestra c o n s i d e r a c , ó n no es frecuente pues la a s o c i a c i ó n de una e l e f a n t i a s i s de pene con un í m f o e d e m a de escroto de o r i g e n i g n o r a d o , apenas si en los últimos 20 años se han d e s c r i t o s tanto en la L i t e r a t u r a A r g e n t i n a como en la Extranjera unos 15 casos, destocándose entre ellos e I que e I Dr. A l b e r t o C l a r e t re latara en e 1 año 1953, sobre un caso de esclero e l e f a n t i a sis t o t a l del pene. En los casos consultados siempre e x i s t i ó un f a c t o r que de no ser de o r i g e n p r i m a r i o , siempre fue i n f l a m a t o r i o de p i e l , una herida de ta zona g e n i t a l o masturbaciones reiteradas que por las pequiñas erosiones que produce en a p . e l del p e n e , oermite la puerta de entrada a la i n f e c c i ó n para luego hacerse la l m ang.t.s correspondiente que a l ser r e c i d i v a n t e termina con la d e s t r u c c i ó n de los c o l e c t o r e s l i n f á t i c o s . En este caso r e l a t a d o la causa i n f e c c i o s a d e l o r i g e n de la enfermedad está corroborada por la r e d u c c i ó n o d e t e n c i ó n d e l aumento d e l edema g e n i t a l cuando se insi t i t u y ó e I primer t r a t a m i e n t o con a n t i b i ó t i c o s . R e s u m i e n d o : Resección y p l á s t i c a de pene y escroto por una esclero hnfoedeme peneano y un linfoedema sin signos i n f l a m a t o i r o s d e l escroto secundario y de a p a r i c i ó n lenta que m o t i v ó a los tres años de la p r i m e r a i n t e r v e n c i ó n , la resección del mismo suponiéndose que la causa i n f l a m a t o r i a con la d e s t r u c c i ó n de los colectores l i n f á ticos zonales fue la responsable d e l caso r e l a t a d o .

1) Aspecto d e l enfermo a l c o n c u r r i r a la consulta en 1965. 2) Pieza

extirpada.

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3) Linfoedema e x c r o t a l en e l año 1968. 4 ) Un aspecto de la l i n f o g r a f l a a las 24 hs. de la i n y e c c i ó n . 5) Pieza a n a t ó m i c a e x t i r p a d a en la 2da. o p e r a c i ó n . 6) (color n e m a t o x - c o s ) Edema i n t e s t i c i a l .

'tí

m

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7) Un aspecto d e l pene y escroto a los c u a t r o meses de operado.

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