“ Lo importante es ver aquello que resulta invisible para los demás” Robert Frank

“Disfrutar del trabajo, ir hacia delante aprendiendo con los pacientes que usted trata, con las reacciones recibidas de los pacientes por lo que usted está haciendo, aprendiendo con sus errores, no hacer el mismo error mas de dos veces, cambiar y tener una actitud flexible, cambiar su curso cuando usted ve que éste no lo está llevando a donde usted quiere, tenga buen juicio de que es lo mejor y que no es tan bueno, y experimente lo que usted pueda experimentar e intente cosas bonitas con su tratamiento” Berta Bobath

1

AGRADECIMIENTOS

Deseaba mucho este momento, ha estado en mis sueños muchas veces en estos años que duro la carrera, para mí es un sueño cumplido haber llegado hasta acá y es el punto de partida para comenzar la búsqueda de otros sueños. Mi agradecimiento está dirigido principalmente a mis padres quienes confiaron en mí y me brindaron su apoyo para que este sueño sea posible hoy. Gracias por su enseñanza, por su amor, y por la libertad que me brindaron siempre. Los amo con todo mi corazón. A mi Padrino por su ayuda, por su confianza y por estar presente en mi vida. Eternamente agradecido con vos Tío, estarás siempre en mi corazón. A mis hermanos Carolina, Juan Cruz y Ana Laura por ser parte de la historia que compartimos juntos, por su cariño y amor de siempre. Al resto de la familia que siempre estuvo presente. A mi novia Sabrina por brindarme su apoyo siempre y por regalarme todos los días su amor y su risa que me hace sentir feliz. A los amigos que siempre están y a los que desde el cielo siempre nos dan un abrazo cuando lo necesitamos. A los amigos que conocí durante los años de estudios por su apoyo, su compañía en las buenas y en las malas, y por bancarme en las noches, días y mañanas de estudio. A mi tutor de tesis, el Lic. Pablo Dephilipis por compartir siempre sus ideas, por su guía y colaboración en el trabajo aportando ideas constructivas junto a la mejor predisposición y buena onda. A mis alumnos del centro de día por enseñarme a ver que todos estamos bajo el mismo sol y que cuando se trata de amor no existen las diferencias. Al Departamento de Metodología de la Investigación,

Cecilia Rabino y

Santiago Cueto por el apoyo metodológico y estadístico brindado y por la paciencia ante cada consulta.

2

RESUMEN

RESUMEN _________________________________________________________________ 4 INTRODUCCION ____________________________________________________________ 6 ANTECEDENTES_____________________________________________________________ 8 CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL _____________________________________________ 10 CAPITULO II: ESPASTICIDAD __________________________________________________ 30 CAPITULO III:: TRATAMIENTO KINESIOLOGICO ___________________________________ 36 CAPITULO IV: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO __________________________________ 41 CAPITULO V: TRATAMIENTO ORTESICO _________________________________________ 46 DISEÑO METODOLOGICO ____________________________________________________ 57 ANALISIS DE DATOS ________________________________________________________ 62 CONCLUSIONES____________________________________________________________ 81 BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________________ 87 ANEXOS __________________________________________________________________ 90

3

RESUMEN

La parálisis cerebral infantil “espástica” genera en aquellos niño/as que la padecen dificultades relacionadas a sus posturas y movimientos, lo que se agrava aún más si se acompaña con algún déficit asociado a dicha patología. Sin un tratamiento oportuno y adecuado tales dificultades generan secuelas que empeoran la calidad de vida de quien padece dicha patología. Método: Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, no experimental, prospectivo, transversal y por su análisis descriptivo, la muestra está representada por niños con PCI espástica de ambos sexos que concurren a la consulta kinésica del centro de día de la ciudad de Mar del Plata. Dicho estudio se realizó en los meses de abril a junio del 2013 periodo en el que se inició y finalizo la recolección de los datos. Objetivos: El objetivo general del presente trabajo de investigación fue determinar cómo se relacionan e influyen el tratamiento kinésico y farmacológico en la PCI espástica. Conjuntamente se busco visualizar cual es el grado de participación de los padres en los tratamientos que reciben sus hijos, cuales son su expectativas y que conocimientos de dichos tratamientos tienen. Resultados y conclusiones: Los resultados obtenidos en las evaluaciones y encuestas, demostraron que si existe una relación entre el tratamiento kinésico y farmacológico, dicha relación se ve influenciada por la variación del tono que genera la presencia del fármaco en los pacientes y con ello la necesidad de modificar constantemente los objetivos de trabajo kinésico según el estado en que se encuentran los pacientes. Se visualizo que la mayoría de los padres son participes de los tratamientos, que desean que sus hijos camines y que no conocen bien cuáles son los efectos positivos y negativos de los tratamientos, fundamentalmente del farmacológico.

Palabras claves: parálisis cerebral, espasticidad, tratamiento farmacológico, tratamiento kinésico.

4

ABSTRACT

The spastic cerebral palsy children make children have difficulties with their postures and movements. Without an appropriate treatment, those difficulties make aftermath which aggravate the quality of life in those who have that pathology. Method: A quantitative, prospective, transversal and descriptive study was realized represented by children with spastic cerebral palsy who attend the consultation kinesics day center in Mar del Plata. This study was conducted from April to June 2013, the period in which began and ended the data collection. Objectives: The general objective of this research is to show how physiotherapy and pharmacological treatment are related in spastic cerebral palsy children. We tried to visualize how parents are involved in the treatment that their children receive and what are their expectations and knowledge of such treatments. Results and conclusions: The results showed that there is a relationship between physiotherapy and pharmacological treatment, this relationship is influenced by the change that creates the effect of the drug in patients and the need to constantly change the objectives physiotherapy job depending on such effects in patients. Most parents participate in those treatments because they want their children to walk but they do not know what are the positive and negative effects of treatments, pharmacological especially.

Key

words:

cerebral

palsy,

spasticity,

drug

treatment,

physiotherapy

treatment

5

INTRODUCCION

La patología conocida como Parálisis Cerebral (PC) fue definida en 1967 por Bobath como un Deterioro permanente pero no inalterable de la postura y el movimiento que surge como resultado de un desorden cerebral no progresivo debido a factores hereditarios, episodios durante el embarazo, parto, periodo neonatal o los dos primeros años de vida; en los pacientes afectados por ella se hace necesario un abordaje interdisciplinario donde, junto a la Medicina, la Fonoaudiología, la Psicología y otras ciencias de la salud, es la Kinesiología una actora fundamental para su atención integral. Dado que la PC es un trastorno del desarrollo, deberá su intervención terapéutica tener en cuenta la importancia de la afección motora en la globalidad del desarrollo infantil, y así adaptarse a las variables necesidades de los patrones cambiantes que ocurren a lo largo del crecimiento; es muy importante el trabajo interdisciplinario para los niños que la presentan ya que tener -o poder lograr- un desarrollo motor “sano” le va a permitir la adaptación al medio en el que se encuentra puesto que, por medio del movimiento y un adecuado tono muscular, el niño podrá, por ejemplo, adaptar su cuerpo a los brazos de su mamá para alimentarse y, con el paso de tiempo, lograr un buen control cefálico que le permita ampliar la visión de su entorno, o explorar su cuerpo gracias al movimiento logrado con sus miembros superiores, todo lo cual imprimirá en su proceso madurativo huellas que repercutirán positivamente en su crecimiento. Por todo ello es que un niño con PC, con las carencias como las mencionadas anteriormente, está muy desprovisto a la hora de enfrentarse con el medio que lo rodea. Para él se vuelve prioritario poseer un tono muscular lo menos desequilibrado posible no sólo a nivel distal (miembros superiores e inferiores) sino principalmente proximal, en su tronco, responsable éste de la armonía en sus movimientos y -muchas veces- debilitado o menoscabado por los efectos de ciertos medicamentos indicados en origen para corregir el tono en miembros y resultando a la postre perjudicial para el control de su musculatura axial. El interés de investigar sobre la temática parte de haber tenido charlas con futuros colegas en donde se habla sobre las manifestaciones posturales habituales en estos niños, a las que probablemente llegan por intervenciones farmacológicas que no contemplan la globalidad de estos pacientes, así como por no haber tenido una estimulación temprana adecuada y, fundamentalmente, en cómo podemos aportar desde la Kinesiología trabajo y experiencias que mejoren la calidad de vida de dichos pacientes.

6

INTRODUCCION

El siguiente trabajo tiene su mirada orientada a dilucidar, en primer término, cual es la patología de base presente en cada niño y, como objetivo central, el conocer qué tipo de tratamientos recibe desde la medicina (léase Neurología) y la Kinesiología, y- complementariamente- determinar: •

Qué tipo de controles tienen tales tratamientos.

•

Conocer cuáles son las expectativas de logro de los padres en relación

a los tratamientos recibidos, •

Identificar cual es el conocimiento que los padres tienen sobre los

tratamientos que sus hijos reciben y su grado de participación/adherencia.

7

ANTECEDENTES

El estudio de la Parálisis Cerebral se remonta a mediados del siglo XIX. William John Little (1843-44) describía sus observaciones con las siguientes palabras: “una peculiar distorsión que afecta a los niños recién nacidos que nunca había sido descrita,…la rigidez como en los espasmos del tétano y la distorsión de las extremidades de los recién nacidos”. 1 En la infancia, la causa más frecuente de espasticidad es la parálisis cerebral infantil (PCI).Una diferencia importante con la espasticidad del adulto es que la expresividad clínica en los niños cambia con el crecimiento y ocasiona deformidades osteo-articulares que interfieren con su normal desarrollo. La PCI se define clásicamente como un trastorno persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesión o defecto no progresivo del cerebro inmaduro, antes de los 3-4 años de edad. La espasticidad es un problema médico con una elevada trascendencia, ocasiona problemas importantes como trastornos del desarrollo de la infancia, de la capacidad funcional, posturas anormales que pueden generar dolor, alteraciones estéticas y de higiene; en resumen, de modo significativo a la calidad de vida del paciente y de su familia. 2 La valoración y el tratamiento de la espasticidad deben realizarse desde unidades especializadas, donde la intervención de varios actores es fundamental (neurólogo, clínico, pediatra,

neurocirujano,

psicólogo,

kinesiólogo,

etc.)

para

lograr

una

dimensión

multidisciplinaria. Además, el tratamiento debe ser individualizado y realista, con los objetivos consensuados entre el paciente o sus familiares, médicos y resto del equipo médico que lo acompañe. Resulta importante el tratamiento precoz para evitar o reducir, en la medida de lo posible, las graves complicaciones de la espasticidad. Las opciones terapéuticas son múltiples: fármacos, fisioterapia, ayudas ortopédicas, cirugía, etc. 3 Martinez y Col (2003), realizaron un estudio retrospectivo de 2 años, donde se evaluó los efectos del programa de rehabilitación física sobre la condición neurológica y la capacidad funcional de pacientes con PCI espástica, evaluaron 35 pacientes a los cuales se les aplico la escala de Ashworth y la Escala de Función Motora. Los resultados preliminares demuestran que en los pacientes hubo una disminución de al menos un punto en la escala de Ashworthy aumento del 20% de mejoría en la escala de función motora. 4

1

Schifrin BS, Longo LD (2000).William John Little and Cerebral Palsy. A reappraisal. European Jornal of obstetrics. 90: 139-44. 2 Downie, Patricia A. (1998) Neurología para fisioterapeutas, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana. p. 32. 3 Vivancos, F.(2007), “ Guía tratamiento de la espasticidad”, Revista de Neurología; año 2007, nª45, Madrid España: Servicio de Neurología Hospital Universitario La Paz. 4 Martínez y Col (2003) Eficacia de la Aplicación del Programa de Rehabilitación Física aplicado en la clínica de neuropediatría para la disminución de la espasticidad y el aumento de la capacidad motora en niños con PCI. Revista digital. Año 9 nº 67- Buenos Aires, Argentina.

8

ANTECEDENTES

Taemaka y Tashibate (2006), realizo un estudio para determinar los cambios en las actividades de vida diaria en los niños con PCI espástica que recibían

rehabilitación,

obteniendo en los resultados un incremento de los puntajes totales en los auto cuidados, movilidad articular y cognición, tras 120 días de terapias utilizando la escala Weefim (Funtional Independence Measure). 5

5

Takenaka, S Tashibata, B. (2006) Changes in the activities of Daily living of Children with cerebral palsy during inpatient rehabilitation. Japonense journal of rehabitation Medicine. 43: 291-299. Japan.

9

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

EVOLUCION DE LA DEFINICIÓN EN LA HISTORIA Cuando pensamos en la Parálisis Cerebral (PC) debemos comprender que no es una patología que se presenta en la actualidad y en sus tiempos cercanos, sino que ante tal preocupación debemos remontarnos a tiempo lejanos, en los que podemos encontrar figuras y textos referidos a personas con PC, según Denhoff y Robinah 6, en los monumentos Egipcios se hallaron figuras que simulaban la PC. En 1962 el cirujano ortopédico William John Little 7 presento en Londres sus observaciones sobre un grupo de niños con anormalidades del tono muscular y del desarrollo, describiéndolas como “rigidez espástica”. Mucho de esos niños habían tenido antecedentes de partos prolongados, prematuros, presentación pélvica y/o trastornos del sistema nervioso central como estupor o convulsiones durante los primeros días de vida. Debido a la frecuencia de dichos problemas perinatales, Little postuló que los defectos motores dependían de manera directa con dificultades en el momento del parto y sostenía la posibilidad de diagnosticar los síntomas de trastornos motores cerebrales tempranamente entre los 6 y los 12 meses de vida Como no encontró trabajos científicos en que basarse, recurrió a William Shakespeare quien caracterizaba a una persona con antecedentes de asfixia perinatal y prematurez en el siguiente fragmento de “La tragedia de Ricardo III”: “…Yo, privado de esta bella proporción, desprovisto de todo encanto por perdida naturaleza, deforme, enviado antes de tiempo, a este latente mundo, terminado a medias, y eso tan imperfectamente y fuera de moda, que los perros me ladran cuando ante ellos me paro…”8 El término “Parálisis Cerebral” apareció por primera vez en 1888, en los escritos de William Osler 9. Desde entonces, este término ha sido utilizado en numerosas ocasiones y cada vez con un mayor acuerdo en las características a las que hace referencia. Así, en la actualidad, existe un amplio consenso en considerar la Parálisis Cerebral como un término paraguas en el que se engloba a un grupo de síndromes con alteraciones motoras no progresivas, pero a menudo cambiantes, secundarias a lesiones o alteraciones del cerebro producidas en los primeros estadios de u desarrollo 10. En la anterior definición se hace referencia a alteraciones motoras no progresías pero a menudo cambiantes. Respecto a los cambios que se producen en las alteraciones motoras existen evidencias tanto de la desaparición progresiva de los síntomas como de su Nelson K. Antecedentes de Parálisis cerebral. Inglaterra, jornada de medicina.2000. Nelson K. Antecedentes de Parálisis cerebral. Inglaterra, jornada de medicina.2000. 8 Shakespeare W. La tragedia de Ricardo III. ED. España-Calpe. Colección Austral; 1962. 9 Scitifrin B, Longo L. William John Little y Parálisis Cerebral. 2000, 139p. 10 Levitt S. Tratamiento de la PC y del retaso motor. Ed. Médica Panamericana. 1982, 38p. 6

7

11

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

empeoramiento. En el estudio de Nelson y Ellenberg 11 aproximadamente la mitad de los niños que al año de su nacimiento tenían el diagnostico de PC presentaron remisión de los síntomas al ser estudiados a los 7 años de edad. Autores como Taudorf 12 hallaron casos de sujetos con un diagnostico inicial de PC en los que también se observó la remisión de los síntomas motores. Años más tarde se utilizo el termino disfunción neuromotora mínima para referirse a la remisión espontanea de la PC. Las alteraciones motoras, además de no ser progresivas, han de ser secundaria a lesiones o alteraciones del cerebro. La confluencia de ambos criterios implica la exclusión, entre otros, de condiciones neurodegenerativas, trastornos neuromusculares, defectos del tubo neural en la porción medulas, tumores cerebrales, trastornos metabólicos y alteraciones genéticas reconocibles. La afectación que subyace a la PC se produce en los primeros estadios del desarrollo cerebral. No es posible encontrar un consenso claro para aclarar cuál es la edad a partir de la cual las alteraciones motoras producidas por afectación cerebral no son diagnosticadas como PC. Algunos autores plantean que la edad de 5 años puede ser considerada una edad apropiada para confirmar el diagnostico de PC, dado que en esta edad ya se ha producido la remisión de las alteraciones motoras y las alteraciones progresivas se han manifestado como tales. La necesidad de realizar estas y otras apreciaciones sobre la definición de la PC nos permite inferir que bajo este “término paragua” existe heterogeneidad. Esta heterogeneidad queda reflejada en el tipo y la gravedad de la alteración motora, la etiología, la afectación cerebral y el rendimiento cognitivo. Los últimos años, el avance de la ciencia y tecnología (técnicas citogenéticas y moleculares, técnicas de neuroimagen) han permitido la incorporación de nuevas categorías a la clasificación de la PC, lo que ha añadido una nueva dificultad en la comparación con los datos previos. La variabilidad de criterios diagnósticos que afecta a los estudios epidemiológicos dificulta el establecimiento de la tasa de incidencia de la PC. Así, por ejemplo, Williams y Alberman 13 hallaron una incidencia de 1,6 casos de PC por cada 1000 niños vivos al año de edad. En este mismo estudio, al calcular la incidencia excluyendo los casos con causa conocida, de gravedad leve y producida después de los 2 años de edad, se encontró que la incidencia disminuía hasta l 1,2 por 1000. Así pues, el uso de distintos criterios en la 11

Nelson K. Antecedentes de Parálisis cerebral. Inglaterra, jornada de medicina.2000 Taudorf K. Spontaneous remission of Cerebral palsy. Neuropedíatria 1986.19-22p. 13 Williams K, Alberman E. (1998) “The impact of diagnostic abelling in population- besed research into cerebral palsy”. Developmental medicine and Child neurology. 12

12

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

definición o clasificación de la PC puede influir en la variabilidad de los datos sobre su incidencia. En el presente trabajo, al definir a la PC, nos guiamos de 2 criterios postulados por Karel Bobath 14. 1-

“Trastornos del desarrollo del tono postural y del movimiento de carácter

persistente (aunque no invariable), que condiciona una limitación en la actividad, secundario a una agresión no progresiva de un cerebro inmaduro”. 

Trastorno postural y de movimiento: es decir, los pacientes con trastornos del

neurodesarrollo que no afectan primariamente al movimiento o la postura, no se consideran PC (aunque condicionen un retraso motor). 



Persistente: la PC es por definición un trastorno crónico. No invariable: debido a la interacción de trastornos motores propios de la

lesión y del proceso madurativo del sistema nervioso que va activando nuevas áreas y funciones, puede darse la aparición de nuevos signos (meses o año después) que dan al cuadro clínico una falsa imagen de progresividad. No se produce, no obstante, perdida de adquisiciones. 

Implica una limitación en la actividad: trastornos sutiles del tono postural o el

movimiento, detectables a la exploración neurológica pero que no condicionan una limitación en la actividad, pueden no incluirse dentro del término PC. 

La noción de no progresiva excluye del diagnostico a aquellos niños con un

trastorno motor de origen cerebral secundario a enfermedades degenerativas, con implicaciones pronosticas y de consejo genético muy diferente. 

Secundario a “una lesión en un cerebro inmaduro”: debido al fenómeno de

plasticidad del sistema nervioso en las primeras etapas, las consecuencias serán más impredecibles. No obstante, esta plasticidad en el caso de lesiones motoras se da sobre todo en lesiones focales y muy precoces (1er trimestre de gestación), y en ocasiones la plasticidad tiene un precio (pues esta capacidad del cerebro para reorganizar nuevos circuitos puede condicionar circuitos aberrantes responsables de nueva patología, por ejemplo: distonía de inicio tardío, epilepsia, etc). El límite de edad para considerar un trastorno motor como PC es ambiguo (cerebro inmaduro) pero, en general, se aceptan los 2 o 3 primeros años de vida. 2-

En esta definición se incluye el siguiente concepto: “en la PC el trastorno

motor estará acompañado frecuentemente de otros trastornos (sensitivos, cognitivos,

14

Bobath B. (1996) Bases neurofisiológicas para el tratamiento de la parálisis cerebral. Ed. Panamericana 2º edición.

13

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

perceptivos, conducta, epilepsia) cuya existencia o no, condicionará de manera importante no solo el pronóstico sino también el tratamiento de esos niños. Las alteraciones motoras presentes en niños con PC son el resultado de lesiones supra segmentarias de estructuras que controlan la postura y movimientos reflejos. En orden de frecuencia las estructuras afectadas son la corteza sensitiva motora, las neuronas del área peri ventricular, ganglios basales, núcleo rojo y sustancia negra del tallo encefálico y cerebral. Las lesiones de estas estructuras producen alteraciones de a función de las motoneuronas inferiores del tallo cerebral y medula espinal que inervan la musculatura estriada voluntaria y lisa involuntaria: así pues e responde sin control y en forma exagerada y brusca a las demandas reflejas y voluntarias, para asumir posturas inadecuadas que impiden el desarrollo motor programado en los primeros 8 años de vida: sostén cefálico, sedestación, bipedestación sin apoyo, caminar, correr, saltar, uso de las manos, entre otros. En relación a lo último mencionado, un cerebro puede funcionar bien e forma normal cuando sus estructuras están bien desarrolladas y el metabolismo que sostiene dichas estructuras funciona también en forma normal 15. “En muchos aspectos hay mayores diferencias entre el cerebro de un feto de 28 y el de 36 semanas de gestación que las que existen entre un lactante de 3 meses y un adulto” 16. El concepto de desarrollo implica tanto crecimiento como maduración. Crecimiento no es sólo incremento de tamaño, sino desarrollo de interconexiones cada vez más complejas dentro del cerebro. El sistema nervioso se origina a partir de la placa neural que se invagina para formar el tubo neural alrededor de la 3º o 4º semana después de la concepción. El desarrollo del cerebro comienza en las primeras semanas del embarazo y se prolonga hasta mucho después del nacimiento, siendo la fase espacialmente crítica en el desarrollo cerebral la que comienza alrededor de la 15º semana de embarazo y llega al 4º año de vida. Es así, que algunos trastornos de influencia sobre el desarrollo de las estructuras cerebrales durante ese tiempo, pueden por fin llevas a grandes alteraciones funcionales. En una primera fase, que se prolonga desde la 10º hasta la 25º semana de embarazo, se forman las macro neuronas del cerebro. En pocas semanas se efectúa una

15

Bobath K (2001). Trastornos cerebro motores en el niño. Ed. Médica Panamericana. Downie, Patricia A. Neurología para fisioterapeutas, Buenos Aires, Ed. Medica Panamericana, 1989, p.32. 16

14

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL La clasificación de un grupo de individuos tan heterogéneos como PC es muy difícil y puede enfocarse para una mejor comprensión desde distintos puntos de vista, todos ellos relevantes en función de: 

Etiología



Tipo de trastorno motor predominante



Extensión de la afectación



Gravedad de la afectación



Trastornos asociados



La neuroimagen

ETIOLOGÍA Es evidente que la PC puede ser el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo y que la causa última no siempre se identifica. Aun así, se debe hacer el esfuerzo de identificar la causa del trastorno en el tiempo en que la agresión del sistema nervioso central tuvo lugar. A.

Periodo Prenatal: la etiología prenatal es la causa más frecuente de PC en

niños a término. Las causas aquí se relacionan e identifican con: 

Falta de oxigenación cerebral en el bebé, causada por problemas en el

condón umbilical o en la placenta. 

Incompatibilidad sanguínea entre el bebé y la madre cuando alguno tiene

factor RH negativo. 

La madre, cuando padece hipertiroidismo, retraso mental o epilepsia.



Malformaciones del sistema nervioso central.



Hemorragia cerebral antes del nacimiento.



Alguna infección por virus durante el embarazo.



Exposición a radiaciones durante el embarazo.

16

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL 

Consumo o uso de drogas, alcohol o medicamentos contraindicados o no

controlados durante el embarazo. 

Anemia o desnutrición materna.



Amenaza de aborto durante los tres rimeros meses del embarazo.



La edad de la madre cuando es mayor a 35 años o menos de 20 años.



Infecciones intrauterinas



Malformaciones cerebrales de etiología diversa.



Causas genéticas

B.

Periodo Perinatal: aquí las causas están relacionadas con:



Hemorragia cerebral, asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso al



Encefalopatía hipóxico-isquémica.



Trastornos circulatorios (shock neonatal).



Infecciones.



Trastornos metabólicos (hipoglucemia, etc.)

C.

Posnatal: donde las causas se corresponden con.



Epilepsia o fuertes convulsiones.



Golpes en la cabeza.



Infecciones del sistema nervioso central, como meningitis o encefalitis.



Intoxicaciones con matéales pesados, como plomo y el arsénico.



Fiebres altas con convulsiones.



Descargas eléctricas.



Falta de oxigeno durante un tiempo prolongado por asfixia, ahogamiento u

nacer

otro accidente.

17

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

EN FUNCIÓN AL TRASTORNO MOTOR PREDOMINANTE Aquí vamos a encontrar que se clasifican en: PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA Caracterizada por hipertonía e hiperreflexia con disminución del movimiento voluntario, aumento de reflejo miotático, y predominio característico de la actividad de determinados grupos musculares que condicionará la aparición de contracturas y deformidades. Los niños espásticos presentan hipertonía de carácter permanente, incluso en reposo; si la espasticidad es muy grave, el niño se encuentra relativamente fijo en unos pocos patrones típicos debido al grado severo de co-contracción de las partes comprometidas, especialmente alrededor de las articulaciones proximales, hombro y cadera. Algunos músculos, no obstante, pueden parecer débiles como resultado de la inhibición tónico reciproca efectuada por sus antagonistas espásticos: por ejemplo, los músculos glúteos y los abdominales por los flexores espásticos de la cadera. No obstante puede aparecer verdadera debilidad en algunos grupos musculares debido al desuso durante mucho tiempo, y luego de la inmovilización prolongada en yesos o en aparatos. La espasticidad es de distribución típica y cambia inicialmente de un modo predecible, debido a la actividad refleja tónica. Los movimientos están restringidos en extensión y exigen un esfuerzo excesivo. La característica de la personalidad que acompaña a estos niños es de mostrarse muy inseguros, ya sea en forma de presentación grave, donde encontramos la tetraparesia o en una diplejía que la consideramos más leve por sus características. Los niños no pueden moverse en forma efectiva, o ajustarse a cambios de postura, en espacial cuando es movido con rapidez. No puede enderezarse cuando queda en posición no confortable, y no puede mantener o recuperar el equilibrio. En consecuencia, presenta miedo constante a caerse, si no es sostenido de modo suficiente. Con frecuencia, permanecerá inmaduro y dependiente, pegado a su madre y no puede atreverse a realizar una actividad independiente y le es muy difícil expresarse. Por lo tanto, eventualmente tiende a protegerse de los cambios, se torna retraído, pasivo y no reacción ante los estímulos del medio ambiente, ya que sabe por experiencia que no le es posible responder en forma adecuada y que todo intento que realice para conseguirlo, habitualmente termina en fracaso y frustración.

18

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

PARÁLISIS CEREBRAL ATÁXICA Caracterizada por la hipotonía, incoordinación del movimiento (dismetría), temblor intencional y déficit del equilibrio. La ataxia pura en la PC es muy rara, y al comienzo no se reconoce con facilidad en tanto no puede diferenciarse del “niño torpe”. El diagnóstico en comparación al niño torpe es difícil, en especial con respecto a la diferenciación de niños con hipotonía debido a malforma1ciones de determinación genética del sistema nervioso central. En casi todos los casos de parálisis cerebral esta hipotonía inicial se modifica; el niño posteriormente desarrollara atetosis con o sin espasmos intermitentes o espasticidad. 17 A característica de la personalidad que acompaña a estos niños es el miedo a la pérdida del equilibrio y el conocimiento por parte del niño de su inadecuado mecanismo de ajuste postural lo hacen moverse lento y cuidadosamente. Tiene limitado el rango de patrones de movimiento en forma voluntaria, o solo mueve aquellos patrones que puede controlar y con los que se siente seguro. Con frecuencia no puede estar parado, ya que ajusta su equilibrio en la posición de pie dando pasos y no mediante el ajuste postural de cabeza y tronco.

PARÁLISIS CEREBRAL ATÉTOSICA Se caracteriza por alteraciones del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Estos movimientos anormales afectan las manos, los pies, los brazos o las piernas y, en algunos casos, los músculos de la cara y la lengua generándole muecas o babeo. Los movimientos aumentan durante periodos de estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Los niños afectados con este tipo de parálisis pueden tener problemas de coordinación de los movimientos musculares necesarios para el habla, una condición conocida como disartria. Las características de la personalidad que acompaña a estos niños son su inestabilidad y que son impredecibles en sus respuestas a la estimulación. Parecen poseer un bajo umbral para la excitación cuando se encuentran en un estado de hipertonía y un umbral elevado con respuesta retrasada cuando su estado es hipotónico. Presentan cambios rápidos y extremos de un estado al otro, tanto física como emocionalmente. 17

Bobath B.(1196) Bases neurofisiológicas para el tratamiento de la parálisis cerebral. Ed. Panamericana 2º edición. Pág. 85

19

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

FORMAS MIXTAS La existencia de varios tipos de alteraciones motoras es frecuente pero, en general, denominan en función del trastorno motor más marcado o predominante. EN FUNCIÓN DE LA EXTENSION DE LA AFECTACIÓN UNILATERAL: un solo hemicuerpo afectado 

Hemiparesia o raramente monopsia.

BILATERAL: 

Diplejía: afectación de las 4 extremidades con predominio claro de afección

en miembros inferiores. 

Triparesia: aquí la afectación es de ambas extremidades inferiores y una

extremidad superior. 

Tetraparesia: aquí se encuentra afectadas las 4 extremidades con igual o

mayor afección de extremidades superiores e inferiores. Se considera importante incluir también, en la extensión de la afectación, la implicación o no del tronco y región bulbar (que provocaran diversas dificultades asociadas).

EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TRASTORNO MOTOR Dentro del concepto de parálisis cerebral, se incluyen niños con muy diverso compromiso motor, incluso dentro del mismo tipo de alteración del tono y extensión de la afección, por ello, en el ámbito internacional se ha consagrado el sistema de clasificación conocido bajo la sigla GMFCS (Gross Motor Function Classification System) que clasifica en 5 niveles de afectación de menor a mayor gravedad en lo que atañe a movilidad general. NIVEL I: marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras más avanzadas. NIVEL II: marcha sin soportes ni ortesis. Limitaciones para andar fuera de la casa o en la comunidad. NIVEL III: marcha con soporte u ortesis. Limitaciones para anda fuera de la casa o en la comunidad. NIVEL IV: modalidad independiente bastante limitada. NIVELV: totalmente dependiente. Automovilidad muy limitada. TABLA I. Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

20

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

Es muy importante resaltar y ampliar la exploración sobre los datos que aporten a una mejor clasificación y es así que para cada uno de estos niveles, existe una descripción de la actividad funcional a las distintas edades, que puede ser utilizada también con valor pronostico (tablas II-VI).

< 2 AÑOS Sedestacion libre que le permite manipular con ambas manos sin necesidad de apoyo Pasa a sentado, gatea, se pone de pie con apoyo Inicia marcha < 2 años sin necesidad de ayuda o aparatos 2-4 AÑOS Sedestación libre y dinámica Cambios posturales sin ayuda del adulto Marcha libre sin soporte u ortesis como medio preferido y usual de desplazamiento 4-6 AÑOS Paso a bipedestación desde una silla y desde el suelo sin apoyo en objetos Marcha sin necesidad de ortesis en casa y fuera de casa y sube escaleras Inicia correr y saltar 6-12 AÑOS Marcha y escaleras sin limitación dentro y fuera de casa Corre y salta aunque la velocidad, equilibrio o coordinación estén reducidos. TABLA II. GMFCS Nivel I: marcha sin restricciones: limitaciones en habilidades motoras más avanzadas.

21

CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

< 2 AÑOS Mantiene sedestacion pero pueden precisar apoyar la mano para mantener el equilibrio Se arrastra o gatea Puede ponerse de pie con apoyo 2-4 AÑOS Mantiene sedestacion aunque no libre estable y dinámica Pasa a sentado sin ayuda, se pone de pie en una superficie uniforme Gateo reciproco Marcha en cabotaje con apoyo en los muebles Puede hacer marcha como método preferido de desplazamiento pero con aparatos 4-6 AÑOS Sentado en una silla con ambas manos libres para manipular objetos Pasa en el suelo de decúbito a sentado y de sentado en una silla a de pie aunque requiere una superficie de apoyo estable Puede andar sin aparato dentro de casa y pequeños trayectos fuera Sube mínima habilidad para comer o saltar TABLA III. GMFCS Nivel II: marcha sin ayuda. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad.

< 2 AÑOS Voltea, puede arrastrarse Sedestacion sólo con apoyo en la espalda 2-4 AÑOS Se arrastra o gatea como medio principal de desplazamiento Puede ponerse de pie con apoyo y andar en cabotaje cortas distancias Puede andar cortas distancia dentro de casa con aparatos y precisa ayuda del adulto para cambios de dirección o tenerse solo 4-6 AÑOS Se mantiene en una silla, aunque puede requerir algún control de pelvis o tronco para maximizar el uso de las manos

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CAPITULO I: PARÁLISIS CEREBRAL

Pasa de sentado a de pie o viceversa con apoyo en brazos en una superficie estable Marcha con aparatos; sube escaleras con asistencia de un adulto. En distancia largas o terrenos desigualdades aun es transportado 6-12 AÑOS Marcha libre fuera y dentro de casa con medios de soporte u ortesis Sube escaleras con apoyo en la baranda Dependiendo de la función manual puede autopropulsar una silla de rueda /manual o ser transportado para distancias largas o terreno desigual TABLA IV. GMFCS Nivel III: marcha con medios de soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la comunidad.