Univers. Nac. de Córdoba. Fac. da Ciencias Médicas Cát. de Clin. Gén. Urinaria. Prof. Dr. Rodolfo González

LOS ANTIBIOTICOS EN UROLOGIA

Por el Dr. JOSE M. GOMEZ

E n esta c o n t r i b u c i ó n , e x p r e s i ó n sintética de n u e s t r a e x p e r i e n c i a , t r a t a r e m o s de u n t e m a q u e d e b e r á ser p u e s t o al día a n t e s de q u e su m u d a b l e n a t u r a l e z a lo m o d i f i q u e de m a n e r a s u b s t a n c i a l . C o n los a n t i b i ó t i c o s se n o s h a p r o v i s t o de a r m a s s u m a m e n t e eficaces, casi d i r í a m o s p r o d i g i o s a s , q u e r e s u e l v e n p r o b l e m a s h a s t a a h o r a i n s o l u b l e s , c o n u n a r a p i d e z s o r p r e n d e n t e . P e r o su u s o i n d i s c r i m i n a d o y su e x t r e m o a b u s o , al q u e a s i s t i m o s i m p o t e n t e s , esta m e l l a n d o el a r m a p o r u n a p a r t e y d e t e r m i n a n d o a l t e r a c i o n e s b i o l ó g i c a s en los g e r m e n e s p o r la o t r a , de m a g n i t u d d i f í c i l de apreciar y de alcances i m p r e v i s i b l e s . V o l v e r e m o s a r e f e r i r n o s a esta o b s e r v a c i ó n . D e esta a m p l í s i m a c a t e g o r í a de f á r m a c o s , en c o n s t a n t e i n c r e m e n t o , solo h e m o s e c h a d o m a n o p r á c t i c a m e n t e de cinco d e r i v a d o s m i c o t e r á p i c o s : la p e n i cilina ( o r i g i n a d a en u n a s c o m i c e t o ) , la e s t r e p t o m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a , la a u r e o m i c i n a , la c l o r o m i c e t i n a y la t e r r a m i c i n a ( p r o d u c t o s m e t a b ó l i c o s de ciertos a c t i n o m i c e t o s ) : de g é r m e n e s , c o m o la t i r o t r i c i n a , p a r a u s o local y en r a r a s o p o t r u n i d a d e s . P r o d u c t o s de síntesis c o m o los s u l f a m i d a d o s , en f r a n c o d e s u s o a c t u a l , los e m p l e a m o s de m o d o r e s t r i n g i d o , l o m i s m o q u e ciertas t í o - s e m i - c a r b a z o n a s c o n o c i d a s c o m e r c i a l m e n t e c o m o C o n t e b e n , etc., y el acido p a i a - a m i n o - s a l i c í l i c o ( P . A . S . ) N u e s t r a e x p e r i e n c i a c o n la h i d r a z i d a del a c i d o i s o - n i c o t í n i c o ( n i c o t i b i n a y s i m i l a r e s ) , es t a n reciente y escasa q u e n o p o d e m o s comentarla aún. C o m o d e c i m o s , la f l o r a c i ó n de los m i c o t e r á p i c o s es a s o m b r o s a : M a r t i n y S u r e a u , en e x t e n s o s y d o c u m e n t a d o s e s t u d i o s , s e ñ a l a n m á s de 3 0 0 s u b s t a n c i a s activas! la m a y o r p a r t e de las cuales son c u r i o s i d a d e s de l a b o r a t o r i o . E n el curso de la e x p o s i c i ó n q u e sigue n o s l i m i t a r e m o s a b r e v e s r e f e r e n c i a s de aspectos s e ñ a l a d o s p o r d i v e r s o s a u t o r e s s o b r e los a n t i b i ó t i c o s q u e h e m o s e m p l e a d o , p e r o p r e f e r e n t e m e n t e a lo q u e h e m o s o b s e r v a d o s o b r e v a r i o s m i l l a r e s de p a cientes a t e n d i d o s en el Servicio de la C á t e d r a y en n u e s t r a p r á c t i c a p r i v a d a . _ I. A l g u n a s g e n e r a l i d a d e s s o b r e los m i c o t e r á p i c o s en u s o en n u e s t r a p r á c t i c a . a ) Penicilina. (Fleming). S u d o s i f i c a c i ó n la t r a t a r e m o s m á s a d e l a n t e . P a r a n u e s t r o p r o p ó s i t o , rec o r d a m o s su acción electiva s o b r e el e s t a f i l o c o c o , n e u m o c o c o , e s t r e p t o c o c o , m e n i n g o c o c o y g o n o c o c o . H e m o s u t i l i z a d o la d e s i g n a d a G : la ú l t i m a en e s t u d i o , la O , c a r e n t e de e f e c t o s s e n s i b i l i z a n t e s , n o la h e m o s e m p l e a d o a ú n .

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E n c u a n t o se refiere a la correcta i n t e r p r e t a c i ó n de sus éxitos y fracasos, t a m b i é n r e c o r d e m o s los tres e l e m e n t o s en j u e g o : f á r m a c o , t e r r e n o y g e r m e n . E l g e r m e n reacciona al f á r m a c o de c u a t r o m o d o s esenciales ( G a r r o d ) : i n h i b i c i ó n ( ú n i c o de interés t e r a p é u t i c o ) ; resistencia ( m u y i m p o r t a n t e de precisar) ; d e p e n d e n c i a y e s t i m u l a c i ó n , f e n ó m e n o s estos ú l t i m o s de l a b o r a t o r i o y carentes de v a l o r práctico. L a terapéutica a p r o v e c h a del p r i m e r m e c a n i s m o , c o n sus tres aspectos: acción bacteriostática, bactericida y bacteriolítica. P a r a la penicilina, c o r r e s p o n d e el p r i m e r m o d o c o m o característico, a ú n c u a n d o en ciertas ocasiones p u e d e ser bactericida: actúa b l o q u e a n d o las f u n c i o n e s de r e p r o d u c c i ó n , t a n t o más, c u a n t o m á s r á p i d a es ésta. P e r o t a m b i é n p u e d e ser su acción a n u l a d a y b l o q u e a d a p o r la penicilinasa secretada p a r t i c u l a r m e n t e p o r los estafilococos. A s i m i s m o , es t a n t o o m á s efectiva c u a n t o m á s v a s c u l a r í z a d a sea la lesión, y debe ser d o s i f i c a d a en f o r m a masiva c u a n d o los e m u n t o r i o s son m á s activos ( n i ñ o s ) , ya que en los viejos, con dosis m e n o r e s se o b t i e n e n altas c o n c e n t r a c i o n e s s a n g u í n e a s ( R a m m e l k a m p y K e e f e r ) . L a penicilinasa ( A b r a h a m ) , descubierta en 1 9 4 0 , es r e s p o n s a b l e de los fracasos reiterados y actuales en las infecciones a estafilococos, al p u n t o que M a r t i n y S u r e a u , en p r o l i j a s investigaciones, h a n descubierto que el 8 0 % de las cepas h o s p i t a l a r i a s la p r o d u c e n y el 2 2 ')'< de las cepas de ciudades. Si a esto se agrega u n m e c a n i s m o d i s t i n t o , la resistencia m i c r o b i a n a , nos explicarem o s su relativa ineficacia actual, que c o m e n z ó o b l i g a n d o a a u m e n t a r las dosis en f o r m a r á p i d a . L o s a.a. a m e r i c a n o s d e n u n c i a n el hecho, c o m ú n p o r o t r a parte, de que dosis seis veces m a y o r e s son e v i d e n t e m e n t e m e n o s activas que las p e q u e ñ a s iniciales. E s t a o b s e r v a c i ó n n o sólo es válida p a r a el estafilococo. A m e d i d a que se g e n e r a l i z a b a el uso de los a n t i b i ó t i c o s y el n ú m e r o d i s p o n i b l e de éstos, la tendencia a asociarlos f u é g e n e r a l : sí los p u n t o s de a t a q u e son d i s t i n t o s , es lógico p e n s a r en la p o t e n c i a l i z a c i ó n de a l g u n a s asociaciones. N o h a o c u r r i d o así en la práctica, pues en los casos a f o r t u n a d o s ( p e n i c i l i n a e s t r e p t o m i c i n a ) , es simple adición y en o t r o s ( p e n i c í l i n a - c l o r o m i c e t i n a o térramicina o a u r e o m i c i n a ) , la acción de la penicilina, según s a b e m o s t a n t o m á s activa c u a n t o m á s evidente y rápida es la fase de r e p r o d u c c i ó n m i c r o b i a n a , es g r a v e m e n t e i n t e r f e r i d a p o r los a n t i b i ó t i c o s citados, cuya acción se m a n i f i e s t a esencialmente d e t e n i e n d o la r a p i d e z de esta fase. De m a n e r a que existe u n a n t a g o n i s m o f á r m a c o d í n á m i c o c u y o c o n o c i m i e n t o evitará errores i m p o r t a n t e s . G u n n i s o n , J a w e n t s y c o l a b o r a d o r e s se h a n o c u p a d o e x t e n s a m e n t e de este aspecto t a n interesante, a f i r m a n d o q u e t a m b i é n la e s t r e p t o m i c i n a es d i f i c u l t a d a en su acción p o r las asociaciones m e n c i o n a d a s en ú l t i m o t é r m i n o . E n c a m b i o , la asociación p e n i c í l í n a - s u l f a m i d a d o s es h a b i t u a l m e n t e excelente. A q u í los p u n t o s de a t a q u e son q u i z á d i s t i n t o s , pues los s u l f a m i d a d o s s u b s t i t u y e n al ácido p a r a - a m i n o - b e n z o i c o ( V i t a m i n a H ) y la penicilina i n t e r fiere en la r e p r o d u c c i ó n p o r o t r o s m e c a n i s m o s más c o m p l e j o s . R e s p e c t o de la acción de a m b o s sobre el g o n o c o c o , p o r e j e m p l o , M a r t i n y S u r e a u d e n u n c i a n que el 7 0 % de sus cepas s o n m u y resistentes a la s u l f a m i d a s , cifra que a ú n n o s parece b a j a , y a f i r m a n que n o h a y tal resistencia p a r a la penicilina, a u n c u a n d o ésta se ve f u e r t e m e n t e t r a b a d a en su acción p o r las condiciones h i s t o l ó g i c a s del t e r r e n o , hecho sobre el cual l l a m a m o s la a t e n c i ó n hace a l g u n o s a ñ o s . P a r a t o d o s los a n t i b i ó t i c o s estos dos m e c a n i s m o s de a d a p t a c i ó n m i c r o -

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b í a n a resistencia y p r o d u c c i ó n de d i a s t a s a s i n a c t i v a n t e s , r e s u l t a n ser e l e m e n t o s deletéreos. R e i t e r a d a s veces h e m o s l l a m a d o la a t e n c i ó n s o b r e estos hechos, y c o m p a r t i m o s p l e n a m e n t e la o p i n i ó n de a.a. c o m o M a r t i n y S u r e a u , c u a n d o d i c e n : " L a frecuencia de la micorresistencia n o s incita a l l a m a r la a t e n c i ó n s o b r e el a b u s o de los a n t i b i ó t i c o s . M u y a m e n u d o los e n f e r m o s r e c l a m a n estos n u e v o s m e d i c a m e n t o s p a r a afecciones b e n i g n a s q u e n o j u s t i f i c a n su p r e s c r i p c i ó n . H a y q u e saber, en estos casos, resistir a los pacientes. E l l o s ( l o s a n t i b i ó t i c o s ) , n o d e b e n de n i n g u n a m a n e r a ser p r e c o n i z a d o s en las afecciones b e n i g n a s susceptibles de c u r a r r á p i d a m e n t e p o r sí m i s m a s o b a j o el efecto de m e d i c a c i o n e s m e n o r e s . N o r e s p e t a n d o estas reglas, el p o r v e n i r de la m i c o t e r a p i a se e n c o n t r a r á g r a v e m e n t e c o m p r o m e t i d o " . b) Estreptomicina. (Waksman). H e m o s u s a d o a m p l i a m e n t e este a n t i b i ó t i c o , en sus m ú l t i p l e s indicaciones. M u c h a s de las r e f l e x i o n e s q u e a n t e c e d e n le c o n v i e n e , c o m o así t a m b i é n a los o t r o s en e s t u d i o , de m a n e r a q u e b r e v e m e n t e t r a t a r e m o s de s e ñ a l a r para q u e este lo que, a j u i c i o n u e s t r o , interesa r e c o r d a r y tener s i e m p r e presente. L a e s t r e p t o m i c i n a , en n u e s t r a práctica y ú l t i m a m e n t e , h a s i d o r e e m p l a z a d a p o r la d i h i d r o - e s t r e p t o n i i c i n a , m e j o r t o l e r a d a , p a r t i c u l a r m e n t e en asociación con la p e n i c i l i n a p a r a infecciones p o l í m i c r o b i a n a s . E l c o l i b a c i l o y sobre t o d o el bacilo de K o c h , c o n s t i t u y e n sus i n d i c a c i o n e s p r i m o r d i a l e s . A c t ú a de m a n e r a s e m e j a n t e a la p e n i c i l i n a sobre el g e r m e n : es u n b a c t e r i o s t á t i c o q u e i n t e r f i e r e en los procesos r e p r o d u c t i v o s . P e r o si las dosis son m a y o r e s resulta b a c t e r i c i d a , c o m o lo h a n d e m o s t r a l o S c h a t z y W a k s m a n s o b r e los c o h b a c i l o s . el b a c i l o de K o c h el s u b t i l i s y el p r o t e u s . C o n el m i c r o s c o p i o electrónico, L e v a d i t i y H e n r y h a n s e g u i d o este proceso d e s t r u c t i v o , o b s e r v a n d o la p r e s e n t a c i ó n de p o l i m o r f i s m o , m o d i f i c a c i o n e s t i n t o n a l e s , d e g e n e r a c i ó n y lisis t e r m i n a l . L a c i r c u n s t a n c i a de ser este m e d i c a m e n t o el m á s a c t i v o c o n o c i d o h a s t a la fecha para c o m b a t i r la t u b e r c u l o s i s , hace q u e la resistencia del g e r m e n c o n s t i t u y a u n i n c o n v e n i e n t e s u m a m e n t e serio q u e exige u n c o n t r a l o r c o n t i n u a d o y nevero L a e s t r e p t o - r e s i s t e n c i a es f r e c u e n t e , g r a v e y en ocasiones p r e c o z : p a r a el bacilo de F r i e d l á n d e r , p o r e j e m p l o , p u e d e hacerse 3 . 0 0 0 veces m a y o r en 4 8 h o r a s L a i n d i c a c i ó n en estos casos es " g o l p e a r r á p i d a y b r u t a l m e n t e p a r a a d e l a n t a r la c u r a c i ó n a la r e s i s t e n c i a " . P a r a el K o c h ( B e r n a r d ) , e n f e r m o s en los cuales se i n y e c t a r o n de 1 a 3 9 grs. de e s t r e p t o m i c i n a p r e s e n t a r o n u n a alta resistencia el 1 8 , 2 % de las cepas; c u a n d o la d o s i s t o t a l de 4 0 a 7 9 grs., la resistencia e s t u v o presente en el 4 3 , 4