ANTIBIOTICOS Dr. Carlos Pérez Cortés

ANTIBIÓTICOS • Historia • Principios generales de farmacología de los antibióticos • Principales clases de antibióticos y sus indicaciones • Casos clínicos

Introducción de nuevos Antimicrobianos 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Oxazolidinonas Quinolonas 1962 Streptograminas 1962 Glicopéptidos 1958 Macrólidos 1952 Aminoglicósidos 1950 Cloranfenicol 1949 Tetraciclinas 1949 Penicilinas 1940 Sulfonamidas 1936

¿HAY INDICACION PARA USAR UN ANTIBIOTICO? • Infección bacteriana versus viral • ¿ Fiebre de origen no infeccioso ? • Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia febril, endocarditis bacteriana, meningitis bacteriana, fasceítis necrotizante. • ¿Tratamiento o profilaxis de infecciones ?

¿SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS APROPIADAS? • Examen microscópico • Cultivos

¿CUALES SON LOS MICROORGANISMOS MAS PROBABLES? Considerar: • Localización de la infección • Edad: Ej. Meningitis bacteriana • Severidad: Infección localizada versus compromiso sistémico.

• Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-) • Cultivos previos

¿ QUE AGENTES SON EFECTIVOS CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS ? Considerar aspectos: • Farmacológicos • Toxicológicos • Costo

¿ ES NECESARIO UTILIZAR COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS ? • • • • •

Septicemia Neutropenia febril Infecciones intraabdominales Endocarditis bacteriana (Enterococo) Tuberculosis

¿ QUE FACTORES DEL HUESPED DEBEN CONSIDERARSE ? • • • •

Edad Función renal Función hepática Embarazo y lactancia

¿CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS MAS ADECUADA ? • Oral versus intramuscular versus endovenosa • Via endovenosa: Periférica versus central • Dosis: Standar o ajustada por peso corporal. Determinación de niveles plasmáticos.

CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGÍA DE ANTIBIOTICOS

Concentración sérica

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Fase de distribución ∝

Absorción/Infusión

Fase de eliminación β

Tiempo

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CON Y SIN DOSIS DE CARGA Con dosis de carga

Concentración sérica

Steady state

Sin dosis de carga

Tiempo

CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)

Concentración sérica

Peak (Peak/CIM)

Area bajo la curva (AUC/CIM) CIM Tiempo sobre CIM

Tiempo

Muerte bacteriana dependiente de concentración (Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas)

Concentración sérica

Peak (Peak/CIM)

CIM

Tiempo

Concentración sérica

Muerte bacteriana dependiente de tiempo (Beta lactámicos, Glicopéptidos)

Area bajo la curva (AUC/CIM)

CIM

Tiempo

Combinaciones de antibióticos 1. Indiferencia: El resultado del uso de dos antibacterianos es igual al obtenido con el uso del más eficaz 2. Antagonismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente inferior que la mejor respuesta individual 3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente mejor que la respuesta que cada uno por separado

Curva de muerte efecto de indiferencia de la combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina

Re cue nto cé lulas viables (Log 10 ufc/ml)

10 8 Control 6

Ciprofloxacina Cipro + Ceftaz

4

Ceftazidima 2 0 0

4

8

12

Tie mpo (horas)

18

24

Curva de muerte efecto sinérgico de combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina

Recuento células viables (log10 ufc/ml)

10 8 Control 6 Genta 4 Ampi 2

Ampi + Genta

0 0

4

8 T iempo (horas)

12

18

24

Curva de muerte del efecto antagónico combinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina

Recue nto cé lulas viable s (log 10 ufc/ml)

10 8 Control

6

Peni + Cloranf Penic

4

Cloranf

2 0 0

4

8

12

Tie mpo (horas)

18

24

MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS

Betalactámicos • Características generales: – Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP (penicillin-binding proteins).

• La resistencia esta dada por – beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-)) – modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilinoresistente)

• 4 grupos: – Penicilinas – Cefalosporinas

- Aztreonam - Carbapenems

Estructura de los antibióticos β-lactámicos Cefalosporinas

Penicilinas

R

R R R

R R

Monobactams

Carbapenems

Mecanismo acción β-lactamasas

β-lactamasa

PENICILINAS • 1. 2. 3.

Tipos: Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej. Cloxacilina 4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina 5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina

PENICILINAS •

Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile , neutropenia, convulsiones, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

CEFALOSPORINAS Generaciones : 1. Primera generación: Ej. Cefazolina 2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima 3. Tercera generación: – –

•

Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima

Cuarta generación: Ej. Cefepime

CEFALOSPORINAS •

Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con baja reacción cruzada), colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, alteración de pruebas hepáticas, prolongación de tiempo de protrombina (cefoperazona).

CARBAPENEMS •

Aprobados para su uso: 1. Imipenem-cilastatina 2. Meropenem 3. Ertapenem

•

Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en dosis altas)

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS • Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios. • Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam.

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS • Agentes disponibles: – – – –

Amoxicilina-Ac. Clavulánico Amoxi/ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina-Ac. Clavulánico.

• Efectos adversos: Similares a beta lactámicos pero con una mayor frecuencia de diarrea

GLICOPEPTIDOS • Características generales: Agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Activos contra bacterias gram positivas. • Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina. • Efectos adversos: Rash cervico-facial durante administración (“red neck syndrome”), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.

AMINOGLICOSIDOS • Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica

AMINOGLICOSIDOS • Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico). • Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad. • Administración: Dosis única.

TETRACICLINAS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad. • Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina • Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro)

MACROLIDOS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos. • Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. • Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato).

LINCOSAMINAS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios. • Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina. • Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Rash.

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN • Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN • Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol) • Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular

METRONIDAZOL • Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas. • Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano.

CLORAMFENICOL • Características generales: Agente bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N. Meningitidis, Salmonella typhi. • Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, Aplasia medular,anemia sideroblástica

QUINOLONAS • Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones. Buena actividad sobre bacterias gram negativas aeróbicas. Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo)

QUINOLONAS • Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino. • Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva.

Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+) Pen

Cloxa

Cef 1ra Clinda Vanco Teico

SGA

+++

+

+++

+++

+++

+++

S.C.N.

0

++++

+++

+++

+++

+++

S aureus 0

+++

+++

+++

+++

+++

SCN MR 0

0

0

0

+++

+++

SA MR

0

0

0

0

+++

+++

Entero coccus

+++

0

0

0

+++

+++

Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-) Cipro AMG E.coli

++ Kleb. +++ Enterob. +++ Pseudom. +++ Acinetob. 0 Anaero0 bios

+++ +++ +++ +++ +++ 0

Sul/Amp Sul/Cef Carbap.

+++ ++ ++ + + +

+++ +++ ++ +++ + ++

+++ +++ +++ +++ +++ +++

Antibióticos para Infecciones por Anaerobios • • • • • •

Penicilina Betalactámico con inhibidor betalactamasa. Clindamicina Metronidazol Imipenem Cloramfenicol

Cefalosporinas 1ra

2da

3ra

4ta

S. pneumoniae

+++

+++

+++

+++

S. aureus

+++

++

0

0

++

++

+++

++++

Haemophilus

0

+++

+++ +++

Pseudomonas spp

0

Enterobacterias

0

0/+++

+++

Tratamiento antibiótico Infecciones respiratorias altas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas • Cefalosporinas segunda o tercera generación • Macrolidos • Fluoroquinolonas respiratorias • Tetraciclinas • Ketòlidos • Cotrimoxazol

Tratamiento antibiótico Neumonias adquiridas en la comunidad: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas • Cefalosporinas segunda o tercera generación • Macrolidos • Fluoroquinolonas respiratorias • Tetraciclinas • Ketòlidos

Tratamiento antibiótico Infecciones piel y partes blandas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas • Cefalosporinas primera o segunda generación • Clindamicina • Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

Tratamiento antibiótico Infección urinaria: • Cefalosporinas • Fluoroquinolonas • Cotrimoxazol • Nitrofurantoina • Aminoglicósidos

Tratamiento antibiótico Meningitis bacteriana: • Cefalosporinas tercera generación • Penicilina sódica • Ampicilina (sospecha Listeria)

Costos en antibióticos (10 dias) • • • • • • • • •

Vancomicina Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Cefepime Amikacina Ciprofloxacino Piperacilina/Tazo Imipenem

Dosis/día 2g 3g 3g 3g 4g 1g 800 mg 13.5g 2g

Costos ($) 99.120 24.810 34.470 170.580 466.920 13.100 461.400 431.880 759.920

Caso Clínico 1 Hombre de 22 años, sano, faringoamigdalitis reciente. Ingresa por Shock séptico y evoluciona con anuria, SDRA e isquemia de extremidades. Hemocultivos: Cocáceas G(+) en cadenas (12 hrs).

Caso Clínico 1: Tratamiento antibiótico a. b. c. d.

Gentamicina EV Penicilina + Clindamicina EV Moxifloxacino VO Metronidazol EV

Caso Clínico 2 Mujer de 35 años con cuadro de 2 días de puntada de costado en base derecha, fiebre hasta 38 º C, tos y expectoración mucopurulenta. Sin dificultad respiratoria. Hemodinamia estable. Saturación 95 % con aire ambiental. Gram de expectoración: Diplococos gram (+)

Caso Clínico 2: Tratamiento antibiótico a. b. c. d.

Penicilina EV Claritromicina VO Gentamicina EV Vancomicina EV

Caso Clínico 4 Mujer de 50 años, con baja de peso, fiebre y sudoración nocturna por 1 mes. Consulta por hemoptisis.

Caso Clínico 4: Tratamiento antibiótico a. Isoniazida por 6 meses b. Isoniazida + Rifampicina por 6 meses c. Isoniazida+ Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses, luego Isoniazida/Rifampicina bisemanal por 4 meses d. Etambutol + Pirazinamida por 6 meses

Caso Clínico 5 Niño de 10 años con lesión de antebrazo de 1 cm compatible con furúnculo. Cultivo: S. aureus

Caso Clínico 5: Tratamiento antibiótico a. b. c. d.

Cefazolina EV Cloxacilina VO Curaciones y antisépticos tópicos Ciprofloxacino VO

MUCHAS GRACIAS