LOS PASEOS ESTIVALES

DEL INTERNISTA SERVICIO MEDICINA INTERNA D HECTOR MEIJIDE

SANTIAGO FREIRE

Caso clinico Varón 44 años Fumador 10 cigarrillos /d (CA 15 p/año) Bebedor moderado Sin factores riesgo CV conocidos Sin otros antecedentes medicos interés.

Enfermedad actual Cuadro 10 dias evolución diarrea

líquida(10 dep/d), sin nauseas, vomitos ni dolor abdominal.

Sensación distérmica acompañante.

Exploración física TA 96/64 ; FC 100; Tª 38,5ºC Aceptable estado general. Ligeramente deshidratado. Bien perfundido. Eupneico en reposo. ABDOMEN. Blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias. No peritonismo. Resto de la exploracion sin hallazgos de interés.

Pruebas

complementarias

Pruebas

complementarias ERROR

Anamnesis

Anamnesis

1- Datos clinicos

1- Datos clinicos Cuadro 10 dias Diarrea líquida 10 dep/d Sin restos moco ni

pus,aunque si restos sangre. No respeta sueño. Sin otra clinica por aparatos

Deterioro estado general Sensación febril No mejoria con dieta Buena ingesta hídrica No disminución de la diuresis

2-Datos epidemiologicos

2-Datos epidemiologicos Natural de A Coruña

No otros viajes.

Administrativo

No contacto animales.

Viaje reciente al sur España

No relaciones sexuales riesgo

Dudoso antecedente

No ha tomado tratamientos.

alimentario. Agua embotellada. Ha regresado hace 4 dias No casos en su entorno.

No otros antecedentes

epidemiologicos de interes.

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

HB 15; HCTO 42% LEUCOS 15670 ( 80%) PLAQUETAS 359000

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

HB 15; HCTO 42% LEUCOS 15670 ( 80%) PLAQUETAS 359000 NORMAL

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

HB 15; HCTO 42% LEUCOS 15670 ( 80%) PLAQUETAS 359000 NORMAL

GLUCOSA 103, UREA 19, CREA 1, IONES NORMALES

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

HB 15; HCTO 42% LEUCOS 15670 ( 80%) PLAQUETAS 359000 NORMAL

GLUCOSA 103, UREA 19, CREA 1, IONES NORMALES SIN ALTERACIONES AGUDAS

Pruebas complementarias HEMOGRAMA COAGULACION BIOQUIMICA RX TÓRAX RX ABDOMEN

HB 15; HCTO 42% LEUCOS 15670 ( 80%) PLAQUETAS 359000 NORMAL

GLUCOSA 103, UREA 19, CREA 1, IONES NORMALES SIN ALTERACIONES AGUDAS ILEO REFLEJO

SOSPECHA CLINICA ACTITUD DIAGNOSTICA / MANEJO NECESIDAD DE TTO. ANTIBIOTICO

SOSPECHA CLINICA ACTITUD DIAGNOSTICA / MANEJO NECESIDAD DE TTO. ANTIBIOTICO

SOSPECHA CLINICA ACTITUD DIAGNOSTICA / MANEJO NECESIDAD DE TTO. ANTIBIOTICO

SOSPECHA CLINICA

N ENGL J MED 350;1 JANUARY 2004

SOSPECHA CLINICA DIARREA AGUDA ( 48 H

DOLOR ABDOMINAL INTENSO

RECIENTE USO ATB O PACIENTE HOSPITALIZADO

DIARREA EN EL ANCIANO / INMUNOCOMPROMETIDO

IDSA GUIDELINES

Perform initial assessment - Dehydration - Duration (>1 day) - Inflammation (indicated by fever, presence of blood in stool, tenesmus)

Provide symptomatic treatment - Rehydration - Treatment of symptoms (if necessary, consider bismuth subsalicylate or loperamide if diarrhea is not inflammatory or bloody)

Stratify subsequent management according to clinical and epidemiologic features - Epidemiologic clues: Food, antibiotics, sexual activity, travel, day-care attendance, other illnesses, outbreaks, season - Clinical clues: Bloody diarrhea, abdominal pain, dysentery, wasting, fecal inflam

Obtain fecal specimen for analysis if severe, bloody, inflammatory, or persistent diarrhea or if outbreak suspected: Community-acquired or traveler’s diarrhea Culture or test for Salmonella, shigella, campylobacter + (if history of bloody diarrhea or hemolytic–uremic syndrome) E. coli O157:H7 + shiga-like toxin + (if recent antibiotics, chemotherapy, or hospitalization) C. difficile toxins A and B

Nosocomial diarrhea (onset >3 days after hospitalization) Test for C. difficile toxins A and B + (if outbreak or if patient is >65 yr of age with coexisting conditions, immunocompromised, or neutropenic or if systemic enteric infection is suspected) salmonella, shigella, campylobacter, + (if bloody diarrhea) shiga toxin–producing E. coli

Persistent diarrhea (>14 days) Consider protozoa: Giardia, cryptosporidium, cyclospora, Isospora belli + screening for inflammation

If patient is immunocompromise d (especially if HIV+) add Test for Microsporidia, Mycobacterium avium complex, cytomegalovirus

Consider antimicrobial therapy for specific pathogens N ENGL J MED 350;1 JANUARY 2004

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS

COPROCULTIVOS Inmunocomprometidos Comorbilidades Diarrea inflamatoria severa EII +/- infeccion Ciertos empleos

SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES y PARASITOS HUEVOS Y PARASITOSHUEVOS HECES Diarrea persistente

Diarrea post viajar a Rusia / Nepal Homosexuales SIDA Diarrea con sangre sin leucocitos/heces Otras

OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES

ENDOSCOPIA Descartar EII Dgx. Infeccion por C. Difficile ( pseudomembranas) Inmunocomprometidos ( CMV ) Sospecha de Colitis Isquémica

OTRAS ( endoscopia, imagen...)

Actitud / Manejo COPROCULTIVOS SANGRE OCULTA / LEUCOCITOS HECES LACTOFERRINA HECES HUEVOS Y PARASITOS HECES OTROS ESTUDIOS EN HECES OTRAS ( endoscopia, imagen...)

SOSPECHA CLINICA ACTITUD DIAGNOSTICA / MANEJO NECESIDAD DE TTO. ANTIBIOTICO

SOSPECHA CLINICA ACTITUD DIAGNOSTICA / MANEJO NECESIDAD DE TTO. ANTIBIOTICO

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Tardanza en los test diagnosticos En general, beneficiosa pero ... No se recomiendan en EHEC o C. Difficil

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Tardanza en los test diagnosticos En general, beneficiosa pero ... No se recomiendan en EHEC o C. Difficil

INDICACIONES Diarrea viajero moderada -severa ( fiebre, pus, sangre en heces) Diarrea con > 8 dep/dia, depleccion volumen, > 1 semana ... Si se indica hospitalización Inmunocomprometidos

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Tardanza en los test diagnosticos En general, beneficiosa pero ... No se recomiendan en EHEC o C. Difficil

INDICACIONES Diarrea viajero moderada -severa ( fiebre, pus, sangre en heces) Diarrea con > 8 dep/dia, depleccion volumen, > 1 semana ... Si se indica hospitalización Inmunocomprometidos

CLASE DE ANTIBIOTICO Quinolonas Macrólidos

IDSA GUIDELINES

En nuestro caso... Se decide ingreso bajo la sospecha DIARREA INFECCIOSA enteroinvasiva. Dieta absoluta y sueroterapia. De inicio no pautan antibióticos. Sí se solicitan coprocultivos. .... evolución tórpida ....

En nuestro caso... Se decide ingreso bajo la sospecha DIARREA INFECCIOSA enteroinvasiva. Dieta absoluta y sueroterapia. De inicio no pautan antibióticos. Sí se solicitan coprocultivos. .... evolución tórpida ....

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2 5 6 10 15

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS IV

5 6 10 15

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS

5

EMPEORAMIENTO ESTADO GENERAL HD. ESTABLE ABDOMEN PATOLOGICO

INICIO NUTRICIÓN PARENTERAL SOLICITAN TAC ABDOMINAL Y ANALITICA CAMBIA A CEFTRIAXONA

6 10 15

IMAGEN TAC

!

Texto

Texto

!

Texto

!

TAC

Texto

!

ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLON DESCENDENTE, CON PRESENCIA DE GAS EN LA PROPIA PARED, COMPATIBLE CON COLITIS INFLAMATORIA , ISQUEMICA,...PEQUEÑA CANTIDAD DE LIQUIDO LIBRE EN FONDO SACO DOUGLAS. ADENOPATIAS PERIAORTICAS INESPECIFICAS.

TAC

ANALITICAS ANALITICA COMPLETA HEMOS OTROS PARAMETROS

ANALITICAS ANALITICA COMPLETA HEMOS OTROS PARAMETROS

HB 10.30 HCTO 29 % LEUCOCITOS 9000 PLAQUETAS 700000 CREATININA 1.3 ALBUMINA 2.6 BIOQUIMICA HEPATICA NORMAL RESTOS PARAMETROS NORMALES

ANALITICAS ANALITICA COMPLETA HEMOS

NEGATIVOS HASTA LA FECHA

OTROS PARAMETROS

HB 10.30 HCTO 29 % LEUCOCITOS 9000 PLAQUETAS 700000 CREATININA 1.3 ALBUMINA 2.6 BIOQUIMICA HEPATICA NORMAL RESTOS PARAMETROS NORMALES

ANALITICAS ANALITICA COMPLETA HEMOS

HB 10.30 HCTO 29 % LEUCOCITOS 9000 PLAQUETAS 700000 CREATININA 1.3 ALBUMINA 2.6 BIOQUIMICA HEPATICA NORMAL RESTOS PARAMETROS NORMALES

NEGATIVOS HASTA LA FECHA

OTROS PARAMETROS VSG 80 PCR 4.4 SEROLOGIA SALMONELLA S. Tiphy H (+)1/160 S. Tiphy O (-)

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS

5

EMPEORAMIENTO ESTADO GENERAL HD. ESTABLE ABDOMEN PATOLOGICO

6

SIMILAR ESTADO CLINICO PERSISTE FIEBRE EN PICOS PERSISTEN DEPOSICIONES DIARREICAS

16 20

INICIO NUTRICIÓN PARENTERAL SOLICITAN TAC ABDOMINAL Y ANALITICA CAMBIA A CEFRIAXONA RESULTADO COPROCULTIVO : CAMPYLOBACTER JEJUNII MANTIENE TTO. ANTIBIOTICO

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS

5

EMPEORAMIENTO ESTADO GENERAL HD. ESTABLE ABDOMEN PATOLOGICO

6

SIMILAR ESTADO CLINICO PERSISTE FIEBRE EN PICOS PERSISTEN DEPOSICIONES DIARREICAS

16 20

INICIO NUTRICIÓN PARENTERAL SOLICITAN TAC ABDOMINAL Y ANALITICA CAMBIA A CEFRIAXONA RESULTADO COPROCULTIVO : CAMPYLOBACTER JEJUNII MANTIENE TTO. ANTIBIOTICO

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS

5

EMPEORAMIENTO ESTADO GENERAL HD. ESTABLE ABDOMEN PATOLOGICO

INICIO NUTRICIÓN PARENTERAL SOLICITAN TAC ABDOMINAL Y ANALITICA CAMBIA A CEFRIAXONA

6

SIMILAR ESTADO CLINICO PERSISTE FIEBRE EN PICOS PERSISTEN DEPOSICIONES DIARREICAS

16

MEJORIA PAULATINA PICO FEBRIL 38ºC

20

RESULTADO COPROCULTIVO : CAMPYLOBACTER JEJUNII MANTIENE TTO. ANTIBIOTICO SE OBJECTIVA FLEBITIS SE SOLICITA TAC CONTROL

Evolución DIA

CLINICA

ACTITUD

0

REGULAR ESTADO DESHIDRATADO FIEBRE

HIDRATACION NO ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS SOLICITAN COPROCULTIVOS

2

POSTRADO FIEBRE ALTA HD. ESTABLE

SE TOMAN HEMOCULTIVOS SE INICIA TTO. QUINOLONAS

5

EMPEORAMIENTO ESTADO GENERAL HD. ESTABLE ABDOMEN PATOLOGICO

INICIO NUTRICIÓN PARENTERAL SOLICITAN TAC ABDOMINAL Y ANALITICA CAMBIA A CEFTRIAXONA

6

SIMILAR ESTADO CLINICO PERSISTE FIEBRE EN PICOS PERSISTEN DEPOSICIONES DIARREICAS

16

MEJORIA PAULATINA PICO FEBRIL 38ºC

SE OBJECTIVA FLEBITIS SE SOLICITA TAC CONTROL

20

BUENA EVOLUCION CLINICA

ALTA HOSPITALARIA SEGUMIENTO EN CONSULTAS

RESULTADO COPROCULTIVO : CAMPYLOBACTER JEJUNII MANTIENE TTO. ANTIBIOTICO

DIAGNOSTICO FINAL

DIAGNOSTICO FINAL GASTROENTERITIS ENTEROINVASIVA POR CAMPYLOBACTER JEJUNI NEUMATOSIS COLI

Campylobacter jejuni BGN microarófilo (15 especies) C. jejuni = principal patogeno diarreico Infeccion relativamente frecuente Transmision por alimentos / animales FR. ID, SIDA, hepatopatia, neoplasia,

hipogammaglobulinemia, aterosclerosis...

Campylobacter jejuni Incubacion 1-7 dias Clinica: prodromos (48h)+

fiebre dolor abdominal diarrea

Complicaciones locales y a distancia Otras compliaciones

sd. hemolitico-uremico artritis reactiva sd. guillain - barre

Campylobacter jejuni Diagnostico : aislamiento bacteria cultivo Diagnostico dif. SHIGELLA- SALMONELLA- YERSINIA / EII

Tratamiento :

ERITROMICINA ( 5-7d ). No antiperistalticos.

Campylobacter jejuni Diagnostico : aislamiento bacteria cultivo Diagnostico dif. SHIGELLA- SALMONELLA- YERSINIA / EII

Tratamiento :

ERITROMICINA ( 5-7d ). No antiperistalticos.

LOS PASEOS ESTIVALES

DEL INTERNISTA SERVICIO MEDICINA INTERNA D HECTOR MEIJIDE

SANTIAGO FREIRE