Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNT de ≥ 35 S Objetivos Reducir la frecuencia de hiperbilirrubinemia neonatal severa Minimizar los riesgos como de hiper-control y tratamiento: disminución de lactancia materna, tratamiento innecesario de mayor población y Excesivo costo y gasto sanitario. Vigilancia sistemático universal del riesgo de hiperbilirrubinemia severa, seguimiento y tratamiento oportuno, Recomendaciones basadas en estándares de calidad: seguridad, efectividad, eficiencia, oportunidad, centradas en el paciente y equidad. 1. promover y mantener la lactancia materna 2. establecer protocolos de enfermería para la identificación y evaluación de la hiperbilirrubinemia 3. medir los niveles de bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina trasncutánea (BTc) en los RN ictéricos con ≤ 24hs de vida 4. reconocer que la estimación visual de la ictericia puede dar lugar a errores, sobre todo en las pieles pigmentadas 5. interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del RN en hs 6. reconocer que los RN menores de 38s de gestación particularmente aquellos que reciben lactancia materna tiene mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia y requieren supervisión y Monitorización 7. Llevar a cabo un asesoramiento sistemático de todos los niños previo al alta del riesgo de hiperbilirrubinemia severa 8. Informar a los padres de forma verbal/ escrita acerca de la hiperbilirrubinemia neonatal 9. Asegurar seguimiento apropiado basado en el tiempo de alta y el riesgo 10. Tratar a los RN cuando precisen con Fototerapia o exanguinotransfusión.

Iprevención primaria Se debe recomendar que se alimente al pecho entre 8-12 veces al día en los primeros días de vida (nivel de evidencia C) evitar la deshidratación e ingesta calórica inadecuada a asociada a la inadecuada lactancia materna que pude dar lugar a hiperbilirrubinemia no suplementar de forma rutinaria con agua o dextrosa (nivel de evidencia C) esto no previene ni desciende la hiperbilirrubinemia ingesta adecuada en RN: pérdida de peso < 10% en los 3priemros días, 4-6 pañales mojados al día, 3-4 deposiciones al día

IIprevención secundaria realizar asesoramiento sistemático del riesgo de hiperbilirrubinemia severa en periodo perinatal TIPADO SANGUINEO

realizar grupo y Rh y screening para anticuerpos isoinmunes poco comunes en embarazadas (nivel de evidencia B) si se desconoce el grupo materno o si es Rh (-) se debe realizar en sangre de cordón grupo, Rh, TCD (nivel de evidencia B) si la madre es O Rh (+) es una opción realizar grupo y TCD de sangre de cordón (evidencia C) ASESORAMIETNO CLINICO Vigilancia de la aparición de ictericia en la maternidad La estimación visual del grado de ictericia puede dar lugar a errores En rango de > 15mg/dl de BST, los valores de bit dan una buena estimación No útil la BiTc en RN que reciben Fototerapia Diferencias en pieles pigmentadas según bilirrubinómetro especificar en que circunstancias se debe realizar una medición de BiTc o BST (nivel D) EXAMENS DE LABORATORIO Realizar una medición de bilirrubina (Tc o BST) en los RN ictéricos menores de 24 horas de vida, en las situaciones listadas en la tabla 1. La repetición se hará acorde a la zona de riesgo en que este, al edad del RN y la evolución. Realizar determinación de bilirrubina (Tc o BST) si al ictericia parece excesiva para la edad el RN (nivel D), o si hay dudas del grado de ictericia. La estimación visual puede dar lugar a errores, sobre todo en las pieles pigmentadas. (nivel C) Interpretar los niveles de bilirrubina acorde con al edad en horas (fig. 1) CAUSAS DE ICTERICIA investigar la causa de la ictericia en los RN que reciben Fototerapia, niveles de BST en ascenso rápido y no explicados por historia clínica y examen físico (nivel D) RN con valores elevados de bilirrubina conjugada o directa: realizar orina y Urocultivo, valorar evaluación de sepsis según clínica (nivel C) Valores anormales de bilirrubina directa: Hay amplia variabilidad inter-laboratorios Si la BST es 5 mg/dl se considera anormal un valor de Bili directa > 1mg/dl Con valores de BST > de 5 mg/dl, se considera anormal un valor de bili directa > 20% de BST

RN enfermos o con ictericia persistente > 3 semanas de vida: realizar medición de BST, directa para identificar colestasis (nivel D). Averiguar resultados de screening metabólico (galactosemia, hipotiroidismo) Si los nivelas de bili directa son elevados investigar causas de colestasis Medir niveles de G6PD en RN que reciben Fototerapia y cuya historia familiar u origen étnico sugiere déficit de la misma, o si la respuesta a al Fototerapia es pobre (nivel C) El déficit de G6PD ocurre en poblaciones mediterráneas, oriente próximo, sudeste asiático, África (11-13 % afro-americanos). Se ah identificado kernicterus en alguno de estos niños (19% de los q desarrollaron kernicterus, esta fue la causa de hiperbilirrubinemia)

VIGIALCNIA DEL RIESGO POST-ALTA Establecer protocolos de vigilancia d riesgo de hiperbilirrubienmia severa en las nurseries, sobre todo aquellos niños dados de alta antes de las 72 hs de vida (evidencia C) Esto puede hacerse en base a los factores de riesgo (tabla 2) o valores de BST o Bi TC (fig. 1) Ambas pautas requieran seguimiento adecuado post-alta Los FR mas frecuentemente asociados al desarrollo de hiperbilirrubienmia severa son: Lactancia materna, EG < 38S, ictericia significativa en parto anterior, ictericia clínica previa al alta

POLITICA HOSPITALARIA Se debe proveer de información verbal-escrita a los padres en el momento del alta, donde se explique en q consiste la ictericia, la necesidad y forma de Monitorización (nivel D) SEGUIMIENTO Los RN deben ser examinados por un profesional cualificado en los primeros días de vida después del alta en relación a la presencia o ausencia de ictericia. Edad al alta < 24 hs 24-47,9hs 48-72 hs

Edad en q debe ser visto 72 hs 96hs 120 hs

Los RN con FR debe ser mas precoz o mas frecuente Los RN sin FR puede ampliarse el intervalo Si no se puede realizar la vigilancia extrahospitalaria retrasar el alta si hay elevado riesgo de hiperbilirrubinemia severa hasta las 72-96 hs El seguimiento de be consistir en peso, examen físico, valoración de ingesta, presencia o ausencia de ictericia, determinaciones de bilirrubina si procede o si hay dudas IIITratamiento FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRASNFUSION Ver indicaciones en fig. 2 y 3, tabla 3 (nivel de evidencia C) Si los valores de BST no descienden o aumentan a pesar de Fototerapia intensiva, considerar la presencia de hemólisis No restar la bili directa de la BST para los niveles de bili indicados para Fototerapia (nivel D) En las raras circunstancias en q el nivel d bili directa excede 50% del total no hay datos para indicar tratamiento. Consultar con expertos Si los valores de bili son del rango de EST para al edad o > 25mg/dl, considerarlo una emergencia e ingresarlo SIN demora para Fototerapia intensiva

La ST debe realizarse por personal entrenado en una UCIN En al enfermedad hemolitica isoinmune s recomienda el uso de gamaglobulina iv (o,51mg/k en 2 hs) si: (nivel B) La BST asciende rápidamente a pesar de Fototerapia intensiva BST entre 2-3mg/dl del rango de EST Se puede repetir al dosis en 12 hs NIVLES DE ALBUMINA SERICA Y RATIO BILIRRUBIAN/ALBUMINA Es una opción medir los niveles de albúmina sércia y considerar una albúmina < 3g/dl un factor para bajar el valor de indicación de Fototerapia (evidencia D9 Si se considera realizar EST, realizar el radio Bili/albúmina, junto al BST y otros factores para indicar la misma ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA AGUDA Considerar una EST inmediata en RN ictericos con signos de estadiso intermediso.avanzados de encefalopatia bilirrubinica (fase hipertónica), aunque el nivel de BST este en descenso. ALIMETNACION Se recomienda continuar la lactancia materna. En los RN q reciben Fototerapia intensiva, o con signos de deshidratación, es una opción la alimentación a biberón con LM o suplementos con formula

Tablas y figuras Tabla 1: Evaluación de laboratorio del RN ictérico de > 35 s EG Indicaciones Ictericia 1ªs 24 hs de vida Ictericia excesiva para la edad del RN RN con Fototerapia o BST en ascenso rápido no explicado por la historia clínica y examen físico

BST en niveles cercanos EST o q no responden a Fototerapia Niveles elevados de Bili directa Ictericia persistente > 3 semanas de vida

Pruebas Bili Tc o BST Grupo, Rh TCD Hemograma y frotis Bili directa o conjugada Opcional: Reticulocitos, G6PD, ETCO si disponible Repetir entre 4-24hs dependiendo del valor y edad del RN Reticulocitos, G6PD, ETCO si disponible Orina y Urocultivo Evaluación de sepsis si clínica Bili directa Si elevada, evaluar colestasis Revisar resultados screenig metabolopatias (galactosemia, hipotiroidismo)

Tabla 2. Factores de riesgo de desarrollo de hiperbilirrubinemia severa en RN > 35 s EG (en orden decreciente de importancia) FR mayores Valores de BST o BiTc pre-alta en zona de alto riesgo Ictericia en primeras 24 hs de vida Incompatibilidad de grupo, Rh, con TCD (+), otra enfermedad hemolitica conocida (G6PD), ETCO elevado EG 35-36 s Hermano previo que recibió Fototerapia Cefalohematoma o contusión significativa LM exclusiva, sobre todo si no va bien y la perdida de peso es excesiva Procedencia racial SE asiático FR menores Valores BST o Bi Tc pre-alta en zona de riesgo alto-intermedio EG 37-38s Ictericia clínica al alta Macrosmia o HMD Edad materna 25 años Sexo masculino Factores de bajo riesgo (en orden de importancia) BST o Bi TC pre-alta en zona de bajo riesgo EG 41s Lactancia artificial exclusiva Raza negra Alta después de 72 hs de vida

Tabla 3. FOTOTERAPIA Tratamiento Usar Fototerapia intensiva y/o EST según valores de nomograma Laboratorio BST y Bili directa Grupo, Rh, TCD Albúmina sérica Hemograma y frotis Reticulocitos ETCO si disponible Niveles de G6PD en áreas geográficas o si pobre respuesta a Fototerapia Sustancias reductoras en orina Evaluación de sepsis (cultivos, PCR) si signos sugestivos Intervención Si BST 25mg/dl o 20mg/dl en RN enfermo o < 38 s EG, realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre por si precisa EST EN RN con enfermedad hemolitica isoinmune y BST en ascenso a pesar de Fototerapia intensiva o dentro de 2-3mg/dl del rango de EST, administras gamaglobulina iv (0,5-1mg/k en 2 hs). Repetir en 12 hs si necesario En RN con pérdida de peso > 12% o evidencia clinica-bioquimica de deshidratación, suplementar con fórmula o LM en biberón. Si no se pude asegurar la ingesta, Fluidoterapia iv RN con Fototerapia intensiva Alimentar con LM o formula cada 2-3 hs Si BST 25 mg/dl repetir BST cada 2-3 hs Si BST 20-25 mg/dl, repetir BST cada 3-4 hs SI BST < 20mg/dl, repetir BST cada 4-6 hs, si continua descendiendo, repetir en 8-12 hs SI BST no desciende o se mueve en márgenes de EST o los niveles de bili/albúmina son elevados considerar EST Interrumpir Fototerapia con niveles < 13-14 mg/dl Dependiendo de la causa de la ictericia repetir BST 24hs antes del alta para ver si rebote