Story Transcript
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO Marc Pellicer
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO 1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea 2. Control de la vía aérea difícil 3. Asegurando la vía aérea : Emergencia 4. Técnicas Microlaringoscopia / Broncoscopia Traqueostomía pediátrica Traqueostomía neonatal LASER, Dilatación, CS, Stents, SS-LTR, CTR
Causas obstrucción vía aérea pediátrica Etiology of Stridor in Infants. Zoumalan R, Maddalozzo J, Holinger L. Ann Otol, Rhinol & Laryngol.May 2007. Vol. 116( 5):329-34.
Congénitas •Anomalías craneofaciales
•Neurológicas
•Atresia de coanas
Parálisis ccvv
•Pierre Robin
Parálisis cerebral
•Higroma quístico
Neuromusculares
•Quistes •Membranas
Adquiridas •Infecciosas Víricas (PRR; Croup) Bacterianas (Epiglotitis) •Cuerpo extraño inhalado •Traumáticas
•Alérgicas Edema angioneurótico •Yatrógenas Post-operatorias •Neoplasias Benignas (Hemangioma) Malignas
1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (I) Inspección y exploración física •Diagnóstico prenatal (ECO y RNM) – E.X.I.T. •Observar, escuchar y auscultar •¿Cuánto aire se mueve? •Color – Cianosis •Estridor o Ronquido •Estridor: Inspiratorio, espiratorio o bifásico •Retracciones •Frecuencia respiratoria, pulso y T.A. •Sudoración •Nivel de conciencia
Laringitis: Escala de Taussig
Puntuación:
0
1
Estridor No Leve Retracción No Leve Hipoventilación No Leve Color Normal Conciencia Normal Intranquilo
2 Moderado Moderado Moderada Agitado
3 Grave Grave Grave Cianosis Deprimido
Leve < 6; Moderado 7-8; Grave > 9
Laringitis: Tratamiento
Ambulatorio:
budesonida inhalada (2 mg) dexametasona i.m. (0.6 mg) prednisolona oral (1 – 2 mg/kg/día)
Hospitalización:
budesonida inhalada (2 mg / 8 h) 6-metilprednisolona e.v. (2 mg/kg/día) adrenalina nebulizada (0.25-0.5 mg/kg)
UCIP:
heliox intubación y ventilación mecánica
Epiglotitis: Emergencia médica
1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (II) •Valoración no urgente : HISTORIA CLíNICA – Historia del estridor: •Agudo, progresivo, crónico. •Inspiratorio, espiratorio, bifásico •Precipitado por posición, actividad – ¿Es normal el llanto? – Deglución. ¿Cómo come? ¿Vomita? – Requerimientos de O2 – Historia perinatológica •Edad y gestación •Intubación neonatal •Enfermedad pulmonar crónica •História cardíaca •Historia neurológica
Nowlin, JH., Zalzal, G. “The stridorous infant”. ENT J 70:80-84, 1989.
1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (III) Exploración vía aérea •Apariencia dismórfica, micrognatia •Espejo nasal. Se empaña? •Orofaringe. Fisura palatina? •Tamaño amigdalar •Tamaño de la lengua •Reflejo nauseoso •Secreciones •Respiración, color, estridor, auscultación •¿Pruebas complementarias? ¿Cuáles? ¿Esofagograma? •Nasofibrolaringoscopia. Laringoscopia directa
1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (IV) Valoración del paciente intubado – Extubaciones fallidas (Neonato o Niño)
•Hx enfermedad de base. •Hx fracaso extubación. ¿Cuando falló, enseguida? Signos de obstrucción. •Requerimientos ventilatorios – Presiones. •Requerimientos de oxígeno. •Gasometría. •Nivel de sedación. •Estado cardiocirculatorio y neurológico.
Causas frecuentes de fracaso en la extubación en UCI Neonatal •SDR o Enfermedad Crónica Pulmonar (DBP) •Apnea de la prematuridad (< 30 semanas) •Sepsis •Obstrucción de la vía aérea •Multifactorial
Reglas para la extubación
•Peso > 1000 g •Fuga alrededor del tubo apropiado •Requerimientos ventilador •O2 inspirado < 35 % – Frecuencia 10-15/ min & Presión Insp. Pico 12 mm H2O < 1 kg – Frecuencia 10-15/ min & Presión Insp. Pico 18 mm H2O > 1 kg
•Reintentarlo tras Dexametasona y antireflujo •Si falla: Endoscopia / MLB / Traqueostomía ¿?
2. Control de la vía aérea difícil (I) Medidas de soporte •O2 •Humidificación •Nebulizaciones –Adrenalina 1 ml 1:1000 con 2 mls SF / 2 horas –Salbutamol –Corticoides (Budesonida 250 microgr.) •Corticoides sistémicos –Dexametasona ev / oral 0,1 mg/ Kg /6 h. (máx 2mg)
2. Control de la vía aérea difícil (II) La vía aérea es inadecuada a pesar de las medidas de soporte o se requiere cirugía
•¿Puedes mantener la vía aérea con máscara facial y ambú (+ ¿via aérea nasofaríngea o vía oral?) ? •Anestesista y ORL en quirófano •Intubar al niño y ventilar •Intubación niño despierto (“coaching”) ¿con fibroscopio flexible? •¿Broncoscopio rígido? •Traqueostomía, ¿despierto?
3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (I) Si Saturación 02 < 92% con Fi 02> 50%, PC02>60 con acidosis, Secuencia: PLANIFICACIÓN importante trabajo respiratorio o deterioro de conciencia
•Limpiar orofaringe (Aspirador) •Medidas de soporte. O2. •¿Puedes mantener la vía aérea con mascarilla facial + ambú + vía oral (Guedel) ? Sí : estabiliza! •¿Puedes intubar? o ¿Usar mascarilla laríngea ? •Ventilación jet con aguja traqueal – peligroso •Traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía?
3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (II) Técnicas de intubación para vía aérea difícil •Palas de laringoscopio (anestesia) •TET de pórtex con línea azul. 1 talla por debajo •Presión cricoidea + pinzas de Magill •Estilete maleable como fiador •¿ORL usa Endoscopio rígido de 0º ? •¿ORL usa Broncoscopio rígido Storz ?
3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (III) •Cricotiroidotomía ?? (niño de > 5 años) •Traqueostomía – Extensión cervical – Incisión cutánea horizontal – Cervical baja – Incisión vertical en anillos traqueales – Insertar tubo ET o cánula
4. Técnicas: Traqueostomía pediátrica. Indicaciones actuales 1. Obstrucción de la vía aérea 2. Asistir a la ventilación prolongada (sólo si hay lesión de la vía aérea en el neonato) 3. “Toilet” pulmonar •Menos traqueostomías •Neonatos y lactantes: Más de 50% de los casos < 1 año •Prematuridad. Aumento traqueotomías largo tiempo •Más enfermedades neuromusculares •Menos causas infecciosas
Broncoscopia rígida
A three-year-old boy was playing with a small plastic ball while riding in the backseat of a motor vehicle driven by his father
Zarrin-Khameh N and Lyon R. N Engl J Med 2005;352:2110
Laringo-traqueo-broncoscopia rígida
Microlaringoscopia en suspensión Ventilación espontánea Diagnóstico: palpación! Tratamientos: LASER CO2 ó Microcirugía fría Hendidura laríngea ¿Cordotomía parcial posterior? Quistes, membranas Supraglotoplastia
LASER. ¿Cuáles? Indicaciones (I)
LASER. ¿Cuáles? Indicaciones (II)
¿Microdebrider?
Laser CO2 (fibra)
Dilatación con balón de angioplastia vs Cricoid split Indicación: Manejo trauma glótico/subglótico temprano Si > 1500 gr. y pocos requerimientos O2 Alternativa: Traqueostomía o SS-LTR
LTR, SS-LTR, CTR
¿Stents?
Complicaciones de la traqueostomía
Complicaciones de la traqueostomía: Granuloma supraestomal
4-80% de traqueostomías pediátricas Sólo tratar si: -sangrado, -obstrucción, -afonía o -pre decanulación Shires et al. Management of suprastomal tracheal fibroma: Introduction of a new technique and comparison with other techniques. Int J PedOtorhinolary 2009
.
Complicaciones de la traqueostomía: Granuloma supraestomal / Coblator laringe
Decanulación (Requerimientos) •Vía aérea adecuada en endoscopia dinámica – extirpar granuloma supraestomal •No se requiere “toilet” pulmonar •No hay aspiración significativa •No se necesita ventilación a largo plazo
Métodos •Protocolo de decanulación en planta •Decanulación quirúrgica
Gràcies!
E.X.I.T. (EX-utero Intrapartum Treatment)
Fracaso de extubación neonatal Localización obstrucción vía aérea •Rinitis neonatal
•Lesión x intubación. Infección
•Estenosis nasal
•Parálisis bilateral ccvv
•Atresia de coanas
•Membrana laríngea congénita
•Macroglosia
•Quiste subglótico adquirido
•Dismorfia vía aérea (otros)
•Estenosis subglótica
•Glosoptosis
•Compresión traqueal (anillo, sling)
•Supraglotis. Laringomalacia
•Traqueomalacia/Broncomalacia •Atresia esófago
TET (Tubos endotraqueales)
Edad
kg
TET
R.N. 3m 1a 2a
3.5 6.0 10 12
3.5 3.5 4.0 4.5
Long. (labio)
Niños > 2 años: TET talla: Edad/4 + 4 TET prof. (labio): Edad/2 + 12
9 10 11 12
Indicaciones traqueostomía en el neonato
•Obstrucción vía aérea superior (diferentes niveles) •Causas neurológicas / neuromusculares •Traqueomalacia severa •Trauma glótico severo
¿Cuando Cirugía combinada ORL/Cardiotorácica?