MANEJO DE LOS CORTICOIDES E L U A C EN LA PRÁCTICA nCLÍNICA. a r e nt I EFECTOS SECUNDARIOS. a n i c i PAUTA MDESCENDENTE ed S

i c i v r e

e d o

Saray Rodríguez García R2 Medicina interna

ÍNDICE !  

INTRODUCCIÓN

!  

FISIOLOGÍA !   Síntesis de hormonas suprarrenales !   Transporte plasmático

A C a

n r e Int

!  

¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES? a

!  

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO e

!  

d VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. o i

!   !  

n

M e

i c i d

E L U

c i v r SECUNDARIOS EFECTOS e S

“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA.

INTRODUCCIÓN E L U

!   Corticoides: pilar de tto para enfermedades CA alérgicas,

a inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas. n r

!   Principal causa de iatrogenia na

i c i d

e t In

!   Debemos conocer sus Meefectos secundarios, intentar

prevenirlos y saber de tratarlos

r e S

o i c vi

INTRODUCCIÓN - Un poco de anatomía… !  

!  

E L Glándulas suprarrenales: órgano par situado en el polo U A superior del riñón. C a n r e Constituidas por dos partes bien ntdelimitadas I a n ! Externa o corteza i c i d síntesis de hormonas sexuales. !   Zona reticular (interna): e M e síntesis de glucocorticoides (cortisol) !   Zona fascicular: d io !   Zonaic glomerular (externa): sintetiza mineralcorticoides v r (aldosterona) e S !

Interna o médula

FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales POMC

E L U

a n ci

M e

S

i v er

d o ci

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e t In

a n r

CRH: A C

Ø  Hormona hipotalámica que estimula a POMC Ø  POMC se fragmenta en MSH, ACTH y βendorfina ACTH también se estimula por hipoglucemia y estrés

FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales E L U

A C a

a n ci

M e

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d o ci

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n r e Int

FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas suprarrenales A C a

E L U

Patrón circadiano, ritmo pulsatil ultradiano

a n ci

n r e Int

Regulador más potente: ciclo día/noche

M e

S

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FISIOLOGÍA - Transporte plasmático !   Cortisol E L !   10%: forma libre U A C albúmina y !   90%: unido a proteínas transportadoras, ppalmente a CBG. rn

e t In

!   éCBG è éconcentración de cortisol en sangre a in !   DM c i d e !   Hipertiroidismo M ! Tto con esteroidesesexuales

d o ci

i !   êCBGè êvconcentración de cortisol en sangre: r !   Enfermedad Se hepática ! Sdme. nefrótico !   Mieloma múltiple !   Obesidad

¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES? !   Dos situaciones:

A C a

E L U

n fisiológica Sustituir la función suprarrenal r e t n I !   Administrar corticoides con finalidad a n i c i terapéutica d e M !   Suprimir la e secreción de ACTH d o i c !   Acción antiinflamatoria i v r e ! S  Efecto inmunosupresor !

¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES? !   Deberemos utilizar la mínima dosis necesaria LE

U A de corticoide durante el menor tiempo C a posible, teniendo en cuenta además: n r e nt !   Potencia relativa del corticoide y vida media I a in y c !   Efectos glucocorticoides i d e mineralcorticoides M e d !   Vía de administración o i c i v r crónico o agudo !   Empleo e S !   Pauta y dosis !   Momento de administración

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento sustitutivo !  

!  

E L U ¿Qué corticoide elegimos?: hidrocortisona A (hidroaltesona®, actocortina®) a C n r e !   Acción corta nt I a n i y mineralcorticoide !   Efecto glucocorticoide c i d e M ¿Cuándo lo administramos?: debemos imitar el e d o i ritmo circadiano, daremos dos dosis c i v r !   Entre Se 10 y 20 mg entre las 7 y las 8 !   Entre 5 y 10 mg entre las 13 y 14

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento sustitutivo (II) !   ¿El tratamiento es eficaz? En los pacientes con LE

U la insuficiencia suprarrenal primaria evaluaremos A ausencia de síntomas: aC n

r presión arterial, !   Pigmentación, trofismo cutáneo,tepeso, glucosa e iones normales a In in hematomas c !   No facilidad para desarrollar i d e !   Ausencia de debilidad M muscular

e d o

i !   Situacionescespeciales: shock séptico o enfermedad i v r aguda (cirugía, traumatismo…) e S !   50 mg de hidrocortisona c/6 horas i.v en infusión continua !   Valorar la necesidad de añadir fludrocortisona.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Hiperplasia suprarrenal congénita E L U

!   ¿Qué buscamos? Suprimir la secreción CAde ACTH !  

!  

a n ¿Qué corticoide elegimos?: ter n I a !   Acción larga: dexametasona (fortecortin®) n i icmetilprednisolona d !   Acción intermedia: e M (urbasón®) e d o i c i ¿Cuándo lo administramos?: v r Se !   Antes de acostarse !   Dosis fisiológica

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Emergencias médicas !   ¿En qué emergencias usaremos corticoides? LE U !   Shock anafiláctico A C a !   Nefritis lúpica aguda n r e !   Rechazo agudo de órgano transplantado. Int !   !  

a n i Metilprednisolona c ¿Qué corticoide elegimos? i d (solumoderin®) Me e d o de megadosis ¿Qué dosis?cPulso i i v !   1-2 e g ren bolo i.v. S

!   ¡Cuidado! Se han descrito casos de toxicidad

cardiovascular, incluyendo muerte súbita (valorar monitorización)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento crónico E !   ¿Cuándo usaremos corticoides de forma Lcrónica? U A En casos en los que se precise su efecto C a antiinflamatorio o inmunosupresor n r e t n I !   Sdme. Nefrótico a n i !   Asma, EPID dic e M !   Sarcoidosis e d oulcerosa i !   Colitis c i v r e !S   Artritis reumatoide

!   ¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona

(urbasón®) , prednisona (dacortin®)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento crónico E L U

!   ¿Qué dosis? Habitualmente, dosis A C

a suprafisiológicas, hasta 1 mg/kg/día (máximo n r e t 60-80 mg) In

!   ¿Cuándo?

a n ci

M e

i d e

!   Dosis única d diaria

o i c i !   Dosis única a días alternos, para disminuir v r e S los efectos secundarios (no útil si altas dosis)

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración sistémica !   La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia E y costes y

L U A

menor eficacia.

!   Oral

C a rn

e t In

!   Vía de elección para tratamientos crónicos

!  

a n i !   Se absorben en duodeno yicyeyuno d e M Endovenosa e d io las emergencias o para la administración de !   De elecciónicen v r megapulsos Se

!   Intramuscular !   Limitada por la falta de capacidad del músculo para

metabolizar los corticoides

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local !   Intraarticular: !   Absorción muy variable

!  

E L U

A C !   Debemos emplear esteroides insolubles:aacetato de n y hexacetónido de r hidrocortisona, tebutato de prednisolona e t n I triamcinolona a n i Puede causar Sdme. De Cucshing c !   ¡Cuidado con la dexametasona! i d e Tópica M e d !   Se utilizan preparados lipofílicos (acetato de triamcinolona) para o i ic alcanza la capa de cls. escamosas de la epidermis. asegurarrque v Se !   Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos (supresión del

eje, Cushing) como locales (atrofia dérmica, equímosis, púrpura, estrías, dermatosis)

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local !   Inhalada

A C a

E L U

!   Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador rn ! !

e t n de fluticasona (Anasma®)   Budesonida (Pulmicort®), propionato I a n i   Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión del eje, c i d e Cushing M e d o i c i v r e S

EFECTOS SECUNDARIOS !  

!  

!  

E L Los efectos secundarios son habitualmente,U dosisA dependiente C a n r e t Aumentan con la duración delIn tratamiento, incluso a a dosis bajas n i c i d e M Se deben a mecanismos genómicos y no genómicos, al e d terapéuticos igual que susio efectos c i v r e S

EFECTOS SECUNDARIOS !   Los podemos dividir en 3 grupos !   !   !  

E L U

A C Supresión del funcionamiento fisiológico del eje a n r hipófiso-suprarrenal e nt I Síndrome de Cushing na i c i d de la inmunosupresión Otros: efectos derivados e M (infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de e d los HC,costeoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, o i i v enfermedad cardiovascular o trastornos r e S psiquiátricos.

EFECTOS SECUNDARIOS E L U

A C a

a n ci

M e

S

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d o ci

i d e

n r e Int

EFECTOS SECUNDARIOS Supresión del eje !   Amplia variabilidad individual !  

!   !  

E L U

A C Supresión del eje hipófiso-adrenal: a n r e !   >30 mg de hidrocortisona al díat (o equivalente) n I a !   Durante más de dos-tres isemanas (seguro si más de 6) n ic d e Más frecuente si se M administra de noche e d o i En todos los pacientes con Sdme. de Cushing. c i v r Se

EFECTOS SECUNDARIOS Síndrome de Cushing !   La rapidez de instauración del cuadro y su severidad LE

Uuso de dependen de la potencia relativa y tiempoAde C a corticoide n

!   Características

a n ci

r e Int

!   Comunes al endógeno: di ITG, obesidad centrípeta,

e

lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis. M e Hipokaliemiadrara o i c i !   Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, v r necrosis Se ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y euforia

EFECTOS SECUNDARIOS Inmunosupresión !  

!  

!  

E L El tratamiento con 10 mg de prednisona al U día (o A C graves, equivalente) aumenta el riesgo de infecciones a rn bacterianas, víricas o micóticas, ote reactivación de infecciones antiguas (TBC) a In in c i d ¡Cuidado! El uso de corticoides puede producir e M leucocitosis. de o i c i v La respuesta r a la vacunación puede verse alterada. e S

EFECTOS SECUNDARIOS Metabolismo de la glucosa !   Los glucocorticoides:

A C a

!   Aumentan la gluconeogénesis hepática rn

!  

E L U

e t n de glucosa !   Limitan la utilización periférica I a n i pancreática de insulina !   Suprimen la producción c i d e !   Aumentan la insulinorresistencia M e d o i Frecuente la hiperglucemia, en pacientes diabéticos y c i v r sin alteración previa en el metabolismo de e en aquellos S HC

EFECTOS SECUNDARIOS Tracto gastrointestinal E L U

!   Los corticoides aumentan la frecuencia de

A C a

!   Gastritis !   Ulcus péptico !   Sangrado GI

a n ci

n r e Int

i víscera hueca, pancreatitis y !   Menos frec: rupturadde !  

e M esteatosis hepática. e d o i c Acción sinérgica con los AINEs i v r e S

!   Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica

directa sobre los hepatocitos (PFH)

EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso !   Osteoporosis !   Acción directa sobre osteoblastos

A C a

!   Aumentan el ciclo de remodelación rn !   !   !   !  

E L U

êTasa de formación de e t hueso !   Disminuyen matriz ósea In a n i c Producen un hiperPTH secundario i d e M éexcreción urinaria de Ca y êabsorción intestinal de Ca e dLH y FSH, produciendo hipogonadismo êsecreción ide o c i v El 30%erde los pacientes tratados con corticoides de forma S

crónica tienen fx a los 5 años

EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso (II) !   Osteoporosis (II)

E L U

!   Recomendaciones !   Iniciar tto con Ca y vit D

A C a

!   Densitometría ósea y evaluar ernfunción gonadal

!  

t n I !   Determina calciuria alames. Si > 300mg, añadir 25 n i c i mg HTZ. d e M !   Repetir densitometría al año. Si pérdida > 5%, e añadiriottod antiresortivo. c i v r e Osteonecrosis S !   Sólo con dosis altas !   Más frecuente en la cabeza del fémur

EFECTOS SECUNDARIOS - Enf. CV y alteraciones lipídicas !   Aumento de la TA por: !   Retención de Na+

n r e ntla angiotensina II y las !   Potenciación de la respuesta de I a n i catecolaminas c i d periféricas e !   Aumento de resistencias M e d oaterosclerosis, elevación de lipoproteínas. Aparición de i c i v r e S cardiovascular, incluyendo la muerte súbita Toxicidad !   évolumen sanguíneo

!   !  

A C a

E L U

EFECTOS SECUNDARIOS - Piel y tejidos blandos - Músculo !   Piel y tejidos blandos !   Atrofia dérmica, púrpura

A C a

E L U

!   Menos frec: acné, hipertricosis, alopecia, rn estrías

!  

e t nmelanoma) !   éfrecuencia de Ca de piel (no I a n i c i d Músculo e M !   Inducen degradación de proteínas en aa libres e d i !   Atrofia yodebilidad muscular, proximal c i v r insidioso !   Inicio e S !   EEM: normal

!   Bx muscular: atrofia de fibras tipo II

EFECTOS SECUNDARIOS Psiquiátricos !   Sensación de bienestar, estado eufórico !   Se han descrito casos de psicosis !   !  

n r e Disminución de la memoria Int a n i c Otros síntomas: i d e ! Acatisia M e !   Insomnio o d i c i !   Depresión v r Se

A C a

!   Raro: pseudotumor cerebrii

E L U

EFECTOS SECUNDARIOS - Ojos !   Cataratas E L U ! Subcapsulares posteriores, bilaterales A C !   Los niños son más susceptibles a nmenos 1 año r !   Dosis superiores a 10 mg/d, durante al e t

n I a

!   Glaucoma in c i d !   Predisposición familiar e M !   Más frecuente siese usan corticoides en gotas oftálmicas

d o ci

!   Exoftalmos vi(raro) !

r e S

Coriorretinopatía serosa central

EFECTOS SECUNDARIOS Sistema GU - Embarazo !   Sistema genitourinario !   Alteraciones menstruales

n r e nt !   Inhibición de hormonas sexuales I a n i c i d Embarazo e M !   Hendidura palatina e d o suprarrenal en la infancia i !   No insuficiencia c i v r elección en amenaza de parto prematuro entre e !   Tto de S !   Disminución de la fertilidad

!  

A C a

E L U

las 24 y 33 semanas de gestación

“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA !   Antes de suspender el tratamiento con corticoides LEdebemos

tener en cuenta

U A C

!   El “síndrome de abstinencia” de corticoides a se puede notar

n

r desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, e t n I pérdida de peso, cefalea. La recuperación es brusca a in !   Necesario mantener dosisic fisiológicas hasta la recuperación del d eje e M ! Reducción de dosis de gradual !  

o i c i v La recuperación r puede tardar entre 9 meses y 4 años e S

!   Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol

permanezca infranormal

“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA !   Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes E casos: L U (o !   Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona A equivalente) durante más de 3 semanas a C n r e !   Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche t n durante al menos 2 semanas a I n !   Pacientes con aspecto Cushingoide ici

d e M

!   Otras formas de dependencia a los corticoides e d opsicológica i !   Dependencia c i v r !   Empeoramiento de la enfermedad e S !   Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad en el eje

“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA E L U

A C a

!   Evaluación del eje

n de interferencias !   Medir cortisol plasmático matinal erlibre nt I a

medicamentosas in recuperación adecuada c !   >14.5 μg/dl indican una i d e M !   Pruebas de estímulo e d o insulínica (arriesgada) !   Hipoglucemia i c i v !   Testerde Synacthén

S

CONCLUSIONES !   Los corticoides constituyen un fármaco fundamental LE

U su uso en el tratamiento de muchas patologías, pero A C a produce multitud de efectos secundarios. n r e Int

!   Por tanto, corticoides sí, pero… a !   !   !  

in c i Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible d e M Evaluar la eficacia del tratamiento, en caso de ser e d negativa, suspender o i c i v Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y r e S tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible (ej.

Osteoporosis) !   Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje

¡Gracias por la atención!

A C a

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a n ci

M e

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d o ci

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n r e Int