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Ing. Jorge Brion

MANEJO DE RESIDUOS PATOGENICOS

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Año 1998

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CONTENIDO 1. Introducción.

2. Definiciones previas.

3. Tipos de residuos generados.

4. Generadores.

5. Manipuleo y Transporte interno.

6. Tratamientos.

7. Disposición Final.

8. Gestión Ambiental.

9. Bibliografía.

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1. INTRODUCCION. Como resultado de las actividades hospitalarias, se generan residuos que presentan características tales que hacen imprescindible prestar especial cuidado a la gestión de los mismos. Las características de ciertas corrientes residuales representan un riesgo significativo para la salud humana, acentuándose tales riesgos cuando por desconocimiento las tareas de manipuleo, recolección, almacenamiento, transporte, tratamiento y eliminación no se realizan bajo condiciones adecuadas de seguridad. Es entonces de fundamental importancia que en base a los conocimientos existentes y a las experiencias disponibles se establezcan y apliquen adecuadas normas de gestión. El presente trabajo, elaborado sobre la base de una recopilación de importantes aspectos de esta temática tomados de la bibliografía existente sobre el tema, tiene por finalidad aclarar puntos de interés vinculados con la gestión de los residuos infecciosos o patogénicos. El objetivo es presentar un material accesible que sirva de guía tanto a estudiantes, profesionales de la salud y personal médico auxiliar, como también para aquellas personas que se hallen preocupadas por implementar o controlar el manejo de estos residuos en las diversas etapas de su gestión.

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2. DEFINICIONES PREVIAS. Estableceremos inicialmente que se entiende por residuo infeccioso. De acuerdo a documentos elaborados por la E.P.A., se definirán los siguientes términos: ENFERMEDAD: en el real sentido de la palabra, es una interrupción, cese o desorden de las funciones del cuerpo, sistemas u órganos. Una enfermedad puede manifestarse sin que necesariamente estén implicados microorganismos en su aparición. INFECCION: es el ingreso y desarrollo o multiplicación de un agente patógeno en el cuerpo de un ser humano o bien de un animal. Sin embargo la Infección no es sinónimo de enfermedad, dado que el resultado de la infección puede manifestarse o no. La presencia de agentes patógenos vivos sobre la superficie exterior del cuerpo o sobre vestimentas o sobre artículos sucios, no constituye en sí una infección, pero sí representan una contaminación de tales superficies o artículos.

Establecido lo anterior, se aclara que un residuo infeccioso se define como aquel desecho capaz de provocar una enfermedad infecciosa. Esta definición requiere de la existencia de ciertos factores necesarios para la inducción de la enfermedad: Presencia de un agente patógeno con suficiente virulencia. Dosis. Puerta de ingreso. Defensa o resistencia desarrollada por parte del huésped afectado. Por lo tanto para que un residuo sea infeccioso, éste debe contener microbios patógenos con suficiente virulencia y en tal cantidad de modo que la exposición al residuo de un huésped sensible pueda derivar en una enfermedad como consecuencia de una infección. Hay cuatro vías posibles de transmisión de enfermedades infecciosas, es decir modos por los cuales los microbios patógenos pueden ingresar al cuerpo y causar tales enfermedades. Estas son: A través de la piel por heridas, cortes, raspaduras o lesiones punzantes. A través de las membranas mucosas, vía salpicaduras sobre las mucosas de ojos, nariz o boca. Por inhalación (de aerosoles o polvos conteniendo microbios). Por ingestión (cuando por desconocimiento se fuma o se come con las manos contaminadas por contacto con estos residuos).

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De lo expresado se resume que la exposición a los microbios patógenos presentes en los residuos infecciosos puede resultar en la transmisión de una enfermedad infecciosa, a través de cualquiera de estas vías de ingreso, dependiendo del tipo de exposición.

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3. TIPOS DE RESIDUOS GENERADOS. Residuos hospitalarios: Se denomina residuo hospitalario al conjunto de residuos que genera un hospital durante la realización de sus actividades y que de acuerdo con su origen dentro del establecimiento asistencial, son mas o menos contaminantes. Su manejo correcto tiene el objetivo de contribuir al control de las infecciones y de la contaminación microbiología, a los fines de velar por la seguridad de las personas (publico y personal) que concurren al hospital y por otra parte, a la prevención de problemas de contaminación ambiental que afecten a la población externa del hospital. Las consideraciones en que se basa el tratamiento correcto de los residuos hospitalarios tienen que ver con la prevención de las infecciones intrahospitalarias, con la protección de la población exterior de enfermedades contagiosas, con sus características físicas o químicas, que puedan dañar el ambiente, así como con razones éticas y estéticas asociadas. De las pautas anteriores surge la necesidad de clasificar los diferentes residuos en grupos, que de acuerdo a la experiencia, resulta mas conveniente según el manejo posterior. Se pueden diferenciar así, tres grandes grupos de residuos generados dentro de una institución hospitalaria:

I. Residuos infecciosos propiamente dichos. Son aquellos generados durante las diferentes etapas de atención de salud (diagnostico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones, etc.) y por lo tanto han entrado en contacto con pacientes humanos o animales. Estos residuos entonces presentan diferentes niveles de peligro potencial de acuerdo al grado de exposición que hayan tenido con los agentes infecciosos que provocan las enfermedades. Se recomienda que los siguientes tipos de residuos sean clasificados y manejados como residuos infecciosos: * Sangre y productos sanguíneos. * Cultivos y cepas de agentes infecciosos. * Residuos patológicos. * Elementos punzo-cortantes. * Residuos contaminados de laboratorio. * Residuos originados en la atención de pacientes. * Productos biológicos desechados. * Cadáveres y partes corporales de animales de experimentación. *Equipos contaminados. * Diversos desechos contaminados.

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* Sangre y productos sanguíneos: .en este ítem se incluye restos de sangre humana y residuos de productos sanguíneos tales como suero, plasma, y otros compuestos. Estos elementos deben siempre clasificarse y manejarse como residuos infecciosos en vista de la posible presencia de agentes que originan enfermedades infecciosas. Por ejemplo Síndrome de Inmuno deficiencia Adquirida, Hepatitis B, enfermedades que son graves y debilitantes. Por lo expresado es esencial que se adopten medidas para minimizar la exposición a estos residuos. El tratamiento más adecuado para esta categoría es mediante esterilización con vapor o mediante incineración. Luego de la esterilización, la porción líquida puede ser descargada en el desagüe. En el caso de manipular este material sin tratamiento previo, debe evaluarse el riesgo de disponerlo en el sistema cloacal y moverlo dentro del hospital hasta el área de almacenamiento de los residuos. La primera opción tiene el riesgo de exposición derivado de potenciales salpicaduras; en tanto la segunda presenta el riesgo de derrames con una potencial exposición durante el derrame y la posterior limpieza. * Cultivos y cepas de agentes infecciosos: esta categoría debe ser siempre manejada como residuo infeccioso a causa de la alta concentración de microorganismos patógenos normalmente presentes en estos materiales. Se incluyen en esta categoría a muestras de cultivos de laboratorios, cultivos y cepas de agentes patógenos provenientes de investigación y laboratorio. También se hallan incluidos dentro de este ítem las cápsulas de cultivo y aparatos empleados para transmitir, inocular y mezclar cultivos. Es recomendable adoptar la practica de esterilizar los desechos de esta categoría, previo a su disposición, siendo lo mas recomendable esterilizar mediante esterilizadores de vapor directamente en el lugar de generación, es decir dentro del área de experimentación. Con esto se eliminan los riesgos de exposición tanto durante el movimiento de los residuos dentro de la institución como en el caso de ser transportados a una instalación externa de tratamiento centralizado.

* Residuos patológicos: bajo esta denominación se incluyen a los tejidos biológicos, órganos miembros amputados u otras partes del cuerpo y fluidos corporales que hayan sido removidos durante cirugías, biopsias, o autopsias. Se requiere de un manipuleo especial para los residuos patológicos por dos razones: la posibilidad de una infección desconocida en el paciente o en el cadáver y por otra parte por consideraciones estéticas. La incineración es a menudo el método elegido para tratar los residuos patológicos dado que esta técnica satisface las dos razones antes mencionadas. No es aceptable estéticamente que partes reconocibles del cuerpo sean dispuestas directamente en un Relleno Sanitario. Por tanto, aún cuando los residuos patológicos sean esterilizados con vapor, igualmente es necesario efectuar por cuestiones estéticas un procesamiento posterior antes de su disposición final. Una opción es incluir una etapa de desmenuzamiento de los residuos ya esterilizados.

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Otra alternativa aceptable es canalizar dichos residuos a hornos crematorios de cementerios. Muchos hospitales en EE.UU. especialmente aquellos que no cuentan con un horno incinerador, emplean rutinariamente los servicios funerarios de cremado y posterior entierro de los residuos patológicos.

* Elementos punzo-cortantes: esta categoría abarca a las agujas hipodérmicas, jeringas, agujas intravenosas, bisturíes, pipetas descartables, tubos capilares, placas porta-objetos de microscopios, cubreplacas, y vidrios rotos. Los elementos punzo-cortantes contaminados son reconocidos como una categoría que requiere especial cuidado en su manipuleo debido al doble riesgo que presentan de ocasionar un daño y de inducir una enfermedad. Los cortes, heridas y lesiones punzantes originados por estos elementos constituyen vías de acceso de agentes infecciosos a través de la piel dañada. La persona lastimada estará entonces bajo riesgo de infección y de enfermedad. Solamente hay un modo de prevenir heridas si se debe manipular estos residuos, y es colocándolos, una vez usados, directamente en recipientes especiales que los contengan y que protejan contra lastimaduras. Un adecuado tratamiento para los elementos punzo-cortantes debe lograr transformar a las agujas y jeringas en inadecuadas para su reutilización. Por lo dicho, de emplearse esterilización con vapor, es necesario aún un paso adicional tal como incineración o trituración para evitar su reuso aún cuando no tengan el carácter de infecciosas. Los elementos punzo-cortantes que no fueron expuestos a agentes patógenos y por tanto no estén contaminados, es decir no sean infecciosos, se recomienda sin embargo tratarlos de manera uniforme sin diferenciar entre aquellos que estén contaminados y aquellos que no lo estén.

* Residuos contaminados de laboratorio: esta categoría incluye a todos los residuos potencialmente infecciosos generados en laboratorios de investigación médica, patológica, microbiológica, farmacéutica o generados en otros laboratorios industriales. Se citan como ejemplos de esta categoría: Recipientes que contuvieron muestras y cultivos de microorganismos, tales como cápsulas frascos, botellas, platillos Petri, y tubos de ensayo. Elementos utilizados para manipular materiales infecciosos tales como muestras y cultivos, por ejemplo: pipetas, utensilios para untar o esparcir cultivos, esponjas, placas de microscopios y cubreplacas. Componentes de juegos de instrumental de diagnostico que estén contaminados por su uso con muestras. Equipo protector del personal, tales como guantes desechables, ropas de laboratorio, delantales y barbijos que estén contaminados con sangre y otros líquidos corporales, secreciones, excreciones o cultivos. * Residuos originados en la atención de pacientes: estos residuos se originan en las áreas de atención de pacientes de clínicas salas de internación, áreas de emergencia, salas operación, centros de hemodiálisis y morgues. Un criterio general para determinar cuales residuos originados en la atención de pacientes son potencialmente infecciosos es incluir en esta categoría a todos los

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residuos contaminados groseramente con sangre, líquidos corporales, excreciones y secreciones. Se incluyen: - residuos provenientes de cirugía y autopsias, como por ejemplo guante de cirugía, vendajes, esponjas, paños, tubos de lavaje y aparatos de drenaje. - residuos de unidades de diálisis (equipamiento contaminado y descartable) tales como filtros, sabanas, toallas y canalizaciones. Los residuos infecciosos de esta categoría pueden ser tratados por cualquier tecnología que sea efectiva. No hay técnica de tratamiento en particular que sea mejor para estos residuos.

* Productos biológicos desechados: esta categoría incluye a residuos biológicos, tales como vacunas y cultivos atenuados. Comprende a residuos tales como: partidas de producción decartadas por controles de calidad, partidas vencidas y partidas anuladas. Muchos residuos originados en la elaboración de productos biológicos ya están abarcados por alguna de las otras categorías. Los productos biológicos desechados, normalmente son incinerados. La incineración no solamente elimina su potencial infeccioso, sino que además destruye al material y a los rótulos y etiquetas de los productos descartados, lo cual es muy importante para el laboratorio que los produce. Los residuos originados durante la elaboración de productos biológicos pueden ser tratados mediante cualquier técnica que sea efectiva; constituyendo la esterilización por calor y la desinfección química metodología apropiadas para los residuos líquidos.

* Cadáveres y partes corporales de animales de experimentación: en algunos proyectos de experimentación ciertos animales son infectados con microbios patógenos del ser humano a fin de estudiar procesos de afecciones y la eficacia y efectos colaterales de productos farmacéuticos. Los residuos de investigaciones como restos corporales, deben ser considerados infecciosos y manejados como tales a fin de minimizar riesgos de exposición para quienes deben manipularlos.

* Equipos contaminados: se refiere esta categoría a equipos y partes de equipos que son desechados al no ser más útiles debido a que no pueden ser reparados o bien por obsolescencia. Este equipamiento podría estar contaminado con agentes infecciosos (por salpicaduras, pérdidas) durante su uso y por tanto, un prudente manejo debe establecer disposiciones para efectuar su descontaminación previamente a ser descartado. Si el equipo no será usado nuevamente, el tratamiento aplicable podría ser incineración o esterilización con vapor. Para equipamientos de gran tamaño la mejor opción podría ser descontaminarlo empleando formaldehído antes de moverlo.

* Diversos desechos contaminados: en este ítem se incluyen aquellos tipos de residuos infecciosos que no hayan quedado abarcados en alguna de las categorías anteriores.

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II. Residuos especiales: Son los residuos generados durante las actividades auxiliares de los centros de atención de salud que no entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos. Estos residuos constituyen un peligro para la salud por sus características físico químicas tales como: inflamabilidad, corrosividad, reactividad, toxicidad, carcinogenicidad, mutagenicidad, teratogenicidad, radiactividad. A) Inflamabilidad: Con esta característica se identifican a aquellos materiales o residuos que presenten riesgo de ignición, siendo inflamable bajo las condiciones normales de almacenaje, transporte, manipuleo, y disposición, o bien que sean capaces de agravar severamente una combustión una vez iniciada, o son capaces de originar fuegos durante tareas rutinarias de manejo. Dichos fuegos pueden producir humos tóxicos y crear corrientes convectivas que pueden transportar tóxicos a áreas circundantes. Un material exhibe la característica de inflamabilidad, si una muestra representativa del mismo, cumple alguna de las siguientes condiciones: 1) Es un líquido inflamable. Determinación según Norma IRAM I.A.P. A 65-39. Se asimila a la clase 3 del Reglamento de Transporte de Materiales Peligrosos (RTMP). 2) Es un sólido inflamable, de acuerdo al Código H 4.1 del Anexo II de la Ley 24.051. 3) Es un material que presenta las características mencionadas en el Código H 4.3 del Anexo II de la Ley 24.051. Las dos categorías anteriores están contempladas en la Norma IRAM 3795 (sólido inflamable, sólido espontáneamente inflamable y sólido que en contacto con agua o humedad despide gases inflamables). Se asimilan a las clases 4.1, 4.2, y 4.3 del RTMP. 4) Es un gas inflamable. Esta categoría esta contemplada en la Norma IRAM 3795 (gases inflamable). Se asimila a la Clase 2 del RTMP. 5) Es un oxidante, de acuerdo al Código H 5.1 del Anexo II de la Ley 24.051 Se asimila a la Clase 5 del RTMP.

B) Corrosividad: En base a esta característica se identifica a aquellos materiales o residuos que presenten un riesgo para la salud y el ambiente debido a: 1)En caso de ser depositados directamente en un relleno de seguridad y al entrar en contacto con otros residuos, pueden movilizar metales tóxicos. 2) Requieren un equipamiento especial (recipientes, contenedores, dispositivos de conducción) para su manejo, almacenamiento y transporte, lo cual exige el empleo de materiales resistentes seleccionados. 3) Pueden destruir un tejido vivo en caso de un contacto inadvertido. Se considera entonces, que un material o un residuo presenta la característica de corrosividad, si verifica alguna de las siguientes condiciones: * Es un residuo acuoso y tiene un pH < 2 o pH > 12,5. * Es un líquido y corroe el acero SAE 1020 en una proporción superior a 6,35 mm por año a una temperatura de 55 C, de acuerdo al método identificado en Nace, Standard TM 01-69.

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C) Reactividad: Esta característica identifica a aquellos materiales o residuos que debido a su extrema inestabilidad y tendencia a reaccionar violentamente o explotar, plantean un problema para todas las etapas de su manejo. Se considera que un material o residuo presenta características reactivas si una muestra representativa del mismo cumple alguna de las siguientes condiciones: 1) Es normalmente inestable y sufre cambios fácilmente sin detonación. 2) Reacciona violentamente con agua. 3) Forma mezclas potencialmente explosivas con agua. 4) Cuando se mezcla con agua genera gases tóxicos, vapores o humos en cantidad suficiente como para presentar un peligro a la salud o al ambiente. 5) Es un portador de cianuros o sulfuros, el cual al ser expuesto en condiciones de pH entre 2 y 12,5 puede generar gases, vapores o emanaciones tóxicas en cantidad suficiente como para representar un peligro para la salud o el ambiente. 6) Es capaz de detonar o reaccionar explosivamente si es sometido a una acción iniciadora fuerte o si es calentado en condición confinada, es decir en condición de volumen constante. 7) Presenta facilidad de detonar, de descomponerse o de reaccionar explosivamente en condiciones normales de temperatura y presión. 8) Es un explosivo, entendiéndose por tal si es susceptibles de producir en forma súbita reacción exotérmica con generación de grandes cantidades de gases. Ver Ley 19587 de Seguridad e higiene en el trabajo, Capitulo 18 del Decreto Reglamentario. Se halla contemplada esta categoría en la norma IRAM 3798. Se asimila a la Clase 1 del RTMP.

D) Toxicidad: Esta característica identifica a aquellas sustancias o residuos o sus productos metabólicos que poseen la capacidad de, a determinadas dosis y luego de haber estado en contacto con la piel o las mucosas o de haber penetrado en el organismo por cualquier vía, provocar por acción química o químico - física un daño en la salud, funcional u orgánico, reversible o irreversible,. Se debe diferenciar entre: Toxicidad aguda: El efecto se manifiesta luego de una única administración. Toxicidad Subaguda o Subcrónica: El efecto se manifiesta luego de la administración o contacto con el material durante un período limitado. Toxicidad Crónica: El efecto tóxico se manifiesta luego de una administración o contacto durante períodos mucho más prolongados. Las determinaciones de toxicidad se pueden subdividir en dos grandes categorías:

a) Toxicidad Humana:

- Toxicidad Oral. - Toxicidad por Inhalación - Toxicidad por Penetración Dérmica. - Toxicidad por Irritación Dérmica.

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b) Ecotoxicidad:

- Ambiente Acuático - Ambiente Terrestre.

A fin de cuantificar resultados de toxicidad, se emplea el índice LD50 o dosis letal media, la cual indica la dosis (o cantidad total realmente ingresada dentro de un organismo) de una sustancia que en un determinado período es mortal para el hombre o animal. En experimentos con animales, la dosis letal media indica la dosis mortal promedio, o sea la dosis para la cual el 50% de la población de animales bajo experimento, mueren por efecto de la sustancia administrada. LC50: indica concentración letal media, es decir la concentración en el ambiente. Un residuo presenta esta característica si:

a) Se ha determinado que es letal para el ser humano en bajas dosis, o bien en

ausencia de datos sobre toxicidad humana en estudios con animales se ha determinado que presenta: LD50 (absorción oral en ratas) < 50 mg/kg. de peso del cuerpo LD50 (penetración dérmica en ratas o conejos) < 200 mg/kg. de peso del cuerpo. LC50 (absorbido por inhalación en ratas) < 2 mg/l de aire del ambiente.

b) Si es capaz de otra manera de causar o contribuir significativamente a un aumento de enfermedades graves irreversibles o enfermedades discapacitantes reversibles.

E) Teratogenicidad: Esta característica identifica a aquellos residuos que por su composición producen efectos adversos sobre el feto, pudiendo provocar la muerte del embrión, u ocasionar deformaciones, o conducir a una norma del desarrollo intelectual o corporal.

F) Carcinogenicidad: Con esta característica, se identifica a aquellos residuos capaces de originar cáncer.

G) Mutagenicidad: Esta característica de riesgo, identifica a aquellos residuos que en base a las sustancias que contienen provocan mutaciones en el material genético de las células somáticas o de las células germinales. Las mutaciones en las células corporales pueden ser causantes de cáncer; mientras que las mutaciones en las células germinales (embrionarias y esperma) se pueden transmitir hereditariamente.

H) Radiactividad: Un residuo presenta esta característica si una muestra representativa del mismo emite espontáneamente radiaciones a un nivel mayor que el de base. Radiación significa la emisión de alguno o algunos de los siguientes elementos: neutrones alfa, beta, gama, o rayos X, y electrones de alta energía, protones u otras partículas atómicas; exceptuando ondas de sonido o de radio y luz visible infrarroja o ultravioleta.

En la Tabla I, se presentan ejemplos de residuos especiales y de las fuentes potenciales de generación dentro de un hospital.

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TABLA I. Fuentes de residuos especiales. Anestesia. Banco de sangre. Central de provisión de servicios. Odontología / cirugía oral. Diálisis. Emergencia. Lavandería / tintorería. Cuidados intensivos. Laboratorios clínicos. Administración de Materiales. Morgue.

Medicina nuclear. Nursery. Obstetricia / Ginecología. Oncología / radiación. Oncología. Patología / Histología. Farmacia. Imprenta. Radiología. Cuidados respiratorios. Cirugía.

Ejemplos de residuos potencialmente peligrosos. Acidos / Cáusticos. Adhesivos. Alcoholes. Amoníaco. Gases anestésicos. Drogas antineoplásticas. Asbestos. Bromo Carcinogénicos. Cloro. Cromatos. Reactivos para test clínicos. Productos de limpieza. Gases comprimidos. Corrosivos. Productos químicos de fotografía. Desinfectantes. Colorantes. Oxido de etileno. Gases y líquidos explosivos. Gases y líquidos inflamables. Formaldehído / Aldehído fórmico.

Germicidas. Soluciones de metales pesados. Tintas y materiales de impresión. Insecticidas. Iodo. Mercurio. Mutagénicos. Oxido nitroso. PCB´s. Pesticídas. Agentes farmacológicos. Fenoles. Compuestos de amonio cuaternario. Radioisotopos. Rodenticidas. Solventes: orgánicos, no clorados. Solventes: orgánicos, clorados. Teratogénicos. Tolueno. Productos químicos p/ tratamiento de aguas. Xileno. Fungicidas.

(Hazardous Substance and Waste Management Research, Inc.)

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III. Residuos equivalentes a los domésticos. Son aquellos generados por las actividades administrativas, de cocina, de limpieza de jardines, de obras y reparaciones, es decir actividades auxiliares y generales, que no corresponden a ninguna de las categorías mencionadas. No representan entonces peligro para la salud y sus características son similares a los residuos domésticos comunes. Se componen de: papeles, cartones, maderas, metal, plásticos, restos de preparación de comidas, escombros, tierra. En la Tabla II se presentan los distintos puntos de generación de residuos dentro del Hospital.

Generación de residuos hospitalarios. La generación de residuos depende de numerosos factores tales como: tipo de establecimiento de atención de salud, el grado de complejidad y especialización del hospital, la proporción de elementos reutilizables, la cantidad diaria de pacientes atendidos, las metodologías implementadas de gestión interna de residuos. Es así que hospitales con alto nivel de complejidad y con laboratorios especializados, como hospitales de universidades generaran muchos mas residuos que un hospital común con un bajo nivel de complejidad. Se ha investigado mucho en la búsqueda de relaciones significativas entre la cantidad de residuos producidos con algún parámetro del hospital y así obtener valores unitarios. Lo mas sencillo, es relacionar el peso de los residuos solo con la cantidad de camas, que es la cifra mas fácil de obtener de un hospital. La cantidad de residuos producidos por cama y por día es un valor unitario que se expresa en Kilogramos por Cama y por Día. De acuerdo con el “Informe de Residuos Hospitalarios” (Diciembre de 1988 - Cd. de Bs. As.) del Dr. Hueber, realizado por encargo de la GTZ, estos valores para la totalidad de los residuos de un Hospital varían de 1 a 7 Kg / cama x día. De acuerdo con los muestreos realizados durante Octubre de 1988 en Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, se obtuvieron las siguientes bases para la estimación de residuos infecciosos:

RT = rt x nº camas. RT: Total de los residuos hospitalarios generados. RD = 0,1 rp x nº camas. RC = 0,9 rp x nº camas. RB = (r1 - 0,9 rp ) x nº camas + r2 x nº pac. amb.

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Siendo Hospital Municipal

Hospital Privado.

rt = 1,85 Kg. / c. d. rp = 0,23 Kg. / c. d.

rt = 3,65 Kg. / c. d. rp = 0,33 Kg. / c. d.

y con los siguientes valores promedios:

r1 = 0,83 Kg. / c. d. r2 = 0,08 Kg. / pa. d. Según la denominación adoptada en el informe:

RB

RC

RD (residuos patológicos)

* Areas de internación de los enfermos.

* Areas de aislamiento de enfermos infecto contagiosos (incluye los alimentos desechados).

* Quirófanos y salas de parto

* Areas de consulta externa y primeros auxilios.

* Laboratorios de microbiología.

* Autopsias

* Servicios de hemodiálisis.

* Anatomía patológica

* Residuos sólidos (no orgánicos) de quirófanos y salas de parto.

* Morgue

* Cuerpos de animales de experimentación con enfermedades infecto contagiosas y sus excrementos. Por otra parte y para países en desarrollo que no han realizado sus propios relevamientos sobre generación de residuos hospitalarios, se pueden utilizar las siguientes cifras para estimar una distribución promedio al momento de realizar una planificación preliminar: 80 % de residuos hospitalarios inocuos que pueden destinarse al caudal de residuos domésticos. 15 % de residuos patológicos 1 % de elementos punzocortantes. 3 % de residuos químicos o farmacéuticos. Menos del 1 % de residuos especiales (radiactivos, citotóxicos, envases presurizados, termómetros rotos, pilas / baterías descartadas).

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Tabla II. Tipos de residuos generados por área hospitalaria. SERVICIO DEL HOSPITAL. Servicios de Hospitalización. 1. Salas de hospitalización. 2. Salas de operación. 3. Salas de parto. 4. Central de equipos. 5. Admisión. 6. Servicios de emergencia. 7. Otros. Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento. 8. Anatomía patológica. 9. Laboratorio. 10. Radio diagnóstico. 11. Gabinetes. 12. Audiometría. 13. Isótopos radiactivos. 14. Endoscopía. 15. Citoscopía. 16. Radioterapia. 17. Banco de sangre. 18. Medicina física. 19. Otros. Servicios de consulta externa. 20. Consulta externa. 21. Otros. Servicios directos complementarios. 22. Enfermería. 23. Relaciones publicas y trabajo social. 24. Archivo clínico. 25. Dietética. 26. Farmacia. 27. Otros. Servicios generales. 28. Servicios indirectos. 29. Alimentación. 30. Lavandería. 31. Ingeniería y mantenimiento. 32. Almacén. 33. Programa docente. 34. Programa de investigación. 35. Otros.

TIPO DE RESIDUO.

Residuos Infecciosos.

Residuos Infecciosos y Especiales.

Residuos Infecciosos.

Residuos especiales y comunes.

Residuos comunes y especiales.

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4. GENERADORES. Como sitios de generación de los residuos infecciosos pueden mencionarse: * Centros de salud, sanidad, hospitales, clínicas, sanatorios, y maternidades. * Laboratorios de investigación tanto académicos como industriales. * Industria farmacéutica. * Veterinarias. * Industrias de elaboración de drogas y cosméticos. Se entiende por residuo hospitalario a los generados por todo tipo de establecimiento de atención de la salud, centros mortuorios o de autopsias, instituciones de investigación y laboratorios; pero también por varias fuentes menores que involucran la atención de la salud o actividades similares. Las fuentes de generación son por ej las que a continuación se detallan Hospitales *Hospitales de Universidades *Hospitales Generales *Hospitales de Distrito Otros establecimientos de atención de la salud *Servicios de cuidado médico de emergencia *Centros de salud barriales / dispensarios *Clínicas de obstetricia y maternidades *Clínicas de consultorios externos *Centros de diálisis * Salas de primeros auxilios y puestos sanitarios *Establecimientos de internación prolongada y hospicios *Centros de Transfusión * Servicios médicos militares Laboratorios y centros de investigaci6n *Laboratorios médicos y biomédicos *Instituciones y laboratorios de biotecnología *Centros de investigaci6n médica Centros Mortuorios y de Autopsia Investigación y ensayos en animales Bancos de sangre

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Geriátricos Pequeños establecimientos de atención de la salud *Consultorios médicos particulares *Clínicas odontológicas *Consultorios de acupunturistas Establecimientos de atención de la salud especializados con baja generación de residuos *Centros de rehabilitación *Hospitales psiquiátricos *Instituciones para personas discapacitadas Otras actividades que incluyen intervenciones subcutáneas *Lugares de perforación de orejas o de tatuaje *Usuarios de drogas ilícitas Servicios Fúnebres Servicios de Ambulancia Tratamientos domésticos Estas ultimas muy raramente producirán residuos radioactivos o citotóxicos, generalmente no incluirán partes de cuerpos humanos y los elementos cortantes serán básicamente agujas de jeringas.

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5. MANIPULEO Y TRANSPORTE INTERNO. La principal preocupación durante el manejo de residuos infecciosos es el riesgo de exposición a agentes patógenos, en todos aquellos puntos de la gestión donde se realice un manipuleo de los mismos. El riesgo persiste durante todas las etapas de la gestión: descarga, recolección y movimiento dentro del lugar de generación, almacenamiento, tratamiento “in-situ” o bien transporte externo para tratamiento y disposición final fuera del lugar de generación, al efectuar un manipuleo de los residuos. El riesgo no solo incluye posibles heridas en la piel y por tanto penetración vía dérmica de agentes infecciosos, sino también la potencial exposición a través de inhalación (de polvos o aerosoles) o ingestión (al fumar o comer sin higienizarse las manos) de agentes patógenos. Pueden enunciarse algunos principios y procedimientos que tienden a reducir las posibilidades de exposición: @ Embalaje adecuado de los residuos. @ Cuidar el embalaje y el contenedor de los residuos a fin de protegerlos de acciones que puedan desgarrar o romper los recipientes o elementos de envoltura. @ Evitar contacto físico con los residuos. @ Utilización de elementos de protección (guantes, delantales, máscaras, anteojeras, u otros elementos de acuerdo a las exigencias de la actividad) por parte del personal encargado de tareas vinculadas a la gestión de los residuos. @ Minimizar las ocasiones de manipuleo de los residuos, tanto como sea posible. @ Limitar el número de personas bajo exposición potencial (por manipuleo). @ Desarrollar medidas y procedimientos para prevenir derrames y accidentes. @ Planificar las acciones y procedimientos que se aplicarán de ocurrir accidentes.

Recipientes. La acción más importante para minimizar riesgos es la elección y empleo de recipientes adecuados. En la selección del recipiente deben considerarse ciertos factores tales como: - tipo de residuos

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- procedimientos de recolección - practicas de manipuleo - almacenaje - tratamiento - transporte fuera del lugar de generación Al implementar un sistema de manejo de residuos infecciosos, surge la necesidad de clasificarlos en grupos a los efectos de aplicar el modo de manejo y tipo de recipientes mas conveniente. Desde este punto de vista, los residuos infecciosos pueden agruparse en tres categorías: 1) Punzo-cortantes

2) Sólidos

3) Líquidos.

Es indispensable establecer normas para la segregación de los residuos en origen y su colocación en el recipiente que corresponda (Ver Cuadro I). Recipientes para Punzo-cortantes: deben cumplir con los siguientes requisitos: - resistencia contra pinchaduras - impermeabilidad - rigidez - imposibilitar el recupero del material colocado en su interior - adecuada identificación externa respecto a su contenido y riesgo (símbolos, color, leyendas) Numerosas instituciones en países desarrollados están optando por un uso extensivo de recipientes para elementos punzo-cortantes, colocándolos en puntos tan cercanos como sea posible del sitio de empleo y posterior descarte de estos elementos. Esto tiene el objetivo de permitir al usuario (personal médico y/o auxiliares) colocar lo mas rápidamente posible a las agujas, jeringas, bisturíes, directamente en este tipo de recipientes sin necesidad de recorrer mayores distancias con este elemento en la mano.

Recipientes para residuos sólidos: Los residuos sólidos (sin contener líquidos ocluidos ni líquidos libres) normalmente pueden colocarse en bolsas plásticas. Deben tenerse en cuenta ciertas condiciones para una adecuada contención de los residuos en estas bolsas: * impermeabilidad * resistencia (las bolsas deben ser lo suficientemente fuertes como para contener su carga sin romperse) * adecuada identificación (color, símbolos, leyendas) Respecto a la resistencia no hay un criterio uniforme respecto de como evaluar esta propiedad. Un índice de la resistencia del plástico podría obtenerse del ensayo de caída de un dardo sobre una muestra del plástico (“Dart Test”). Otro criterio es establecer como requerimiento un dado espesor para la bolsa, sin embargo la resistencia no está correlacionada únicamente con el espesor. La resistencia depende también del tipo de plástico, grado de pureza, forma de elaboración de la bolsa.

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Recipientes para residuos líquidos: (o residuos sólidos que puedan drenar líquidos) En el ámbito de su generación estos residuos deben ser colocados en recipientes rígidos con tapas de cierre hermético. Pueden emplearse recipientes de forma ligeramente tronco-cónica. Para líquidos estrictamente pueden emplearse recipientes tipo botella con cierre tapa a rosca o tapón hermético. El empleo de un contenedor adicional tal como una caja para contener los recipientes tipo botella provee una un grado adicional de seguridad. En caso que el líquido residual deba ser esterilizado con vapor, el recipiente no debe interferir con el tratamiento a fin de asegurar su efectividad. Es decir, a los recipientes tipo botella debe retirársele sus tapas previo a ingresar al esterilizador. En el caso que el tratamiento seleccionado sea la incineración, los recipientes plásticos son los más aconsejables debido a que son fácilmente combustibles. Se debe evitar el uso de recipientes de vidrio o metálicos para colocar líquidos residuales destinados a incineración dado que pueden originar problemas durante la combustión y/o dar lugar a la formación de escorias.

Manipuleo. En interés de la seguridad laboral y minimización de riesgos, los residuos infecciosos deben ser manipulados lo menos posible, siendo de este modo, menor el riesgo de accidentes, derrames, y exposición potencial a los mismos. Recolección Interna: es esencial mantener la integridad de los embalajes y recipientes de los residuos a través de todo el proceso de recolección interna. En general se emplean carritos recolectores para trasladar los residuos colectados, al área de tratamiento o de almacenamiento. Para trasladar bolsas plásticas son más adecuados los carritos tipo caja cerrada. Para trasladar recipientes rígidos, cajas y recipientes para elementos punzo-cortantes son mas adecuados los carros con estantes.

A continuación se mencionan algunas recomendaciones útiles para el caso de planificar un esquema de recolección interna: 1) Emplear carritos de recolección que: -- sean apropiados para cada tipo de recipientes a fin de evitar deterioros o caídas de los mismos. -- sean utilizados únicamente para recolección de residuos infecciosos. -- sean fácilmente movibles a fin de evitar accidentes o lesiones. --sean fácilmente higienizables. 2) Programar una rutina periódica de limpieza y desinfección de carros.

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3) Coordinar horarios de recolección interna teniendo en cuenta: tasas de generación, capacidad de almacenaje y tratamiento. 4) Desarrollar rutas y horarios de recolección que minimicen los encuentros entre los residuos en proceso de recolección y las personas que concurren al hospital como también con personal interno no afectado a las tareas de recolección. 5) No es recomendable compactar los residuos para reducir volúmenes a almacenar o a transportar fuera del predio de generación. sitio

Almacenamiento. Es recomendable que el residuo sea tratado tan pronto como sea posible a posteriori de ser generado. Por tanto el almacenamiento previo al tratamiento solo es aceptable si los residuos no pueden ser tratados inmediatamente. Las razones para esto son estéticas y además sanitarias, dado que los residuos se descomponen a temperatura ambiente y su manipuleo se tornará mas desagradable. Además de esto, muchos microorganismos se multiplican rápidamente a temperatura ambiente con lo cual los riesgos biológicos se incrementan. En algunas reglamentaciones (Ej.: EE.UU.) se fijan requisitos de almacenamiento de residuos infecciosos acotando el tiempo de almacenamiento de acuerdo a la temperatura de confinamiento (ambiental, bajo refrigeración, freezer). Para la etapa de almacenamiento se dan algunas recomendaciones útiles: -- Un cierre o precinto seguro de todos los recipientes almacenados. -- Fijar áreas y recintos de almacenamiento o equipos de refrigeración exclusivos para residuos de modo que no haya posibilidad de contacto o mezcla con otras materias o alimentos.

-- Limitar el acceso de modo que solo personal autorizado pueda entrar a estos lugares. -- Identificar con leyendas y carteles el área de almacenamiento de tal modo que sea fácilmente reconocible el material allí colocado.

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********************* CUADRO I. ******************** Esquema propuesto para la segregación de residuos hospitalarios.

***************************************************** 1. Residuos sólidos no infecciosos. * Residuos de características similares a los domésticos; incluye a los desechos provenientes de áreas de administración, limpieza general, cocina, depósitos y talleres, restos de embalajes, cajas de cartón, recipientes plásticos vacíos y limpios, papeles, flores, revistas, residuos de barrido de áreas administrativas y áreas verdes.

Tipo de recipiente a emplear: Bolsas de Polietileno de Color Verde. Nota: no deben colocarse elementos punzo-cortantes ni restos de vidrios rotos. Restos de botellas o recipientes de vidrio rotos previamente deberán colocarse dentro de cajas o recipientes resistentes a pinchaduras y rasgaduras, pudiendo posteriormente colocarse dentro de las bolsas.

2. Residuos infecciosos sólidos (sin líquidos libres). * Residuos provenientes de áreas de internación general, de consultorios externos y salas de primeros auxilios; incluye: algodones, gasas, vendas usadas, utensillos y materiales descartables. * Residuos provenientes de áreas de aislamiento de enfermos infecto-contagiosos; incluye: elementos que tomaron contacto con el paciente, como diarios y revistas, guantes del personal médico y auxiliar, restos de comida no consumidas por el paciente. * Residuos sólidos (no patológicos) provenientes de salas de cirugía, quirófanos, salas de parto, autopsias, hemodiálisis, asimismo se incluye a utensillos y elementos descartables provenientes de laboratorios microbiológicos. * Cuerpos de animales pequeños de laboratorio que hayan sido expuestos intencionalmente a microbios patógenos durante investigación biológica o durante pruebas “in vivo” de fármacos. * Animales pequeños que hayan muerto a causa de enfermedades infecto-contagiosas, asimismo se incluye a los residuos de sus habitáculos y excrementos.

Tipo de recipiente a emplear: Bolsas de Polietileno de Color Rojo. Nota: en general se colocará en esta bolsa a los residuos infecciosos que no drenen líquidos ni contengan elementos punzo-cortantes.

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********************* CUADRO I. ******************** Esquema propuesto para la segregación de residuos hospitalarios.

***************************************************** (Continuación)

3. Residuos infecciosos líquidos (o bien sólidos que drenen líquidos). * Restos de sangre humana y productos sanguíneos (suero, plasma). * Residuos patológicos: tejidos biológicos, órganos, partes del cuerpo, miembros amputados, fluidos corporales, secreciones y excreciones. * Cultivos y cepas de agentes infecciosos; residuos provenientes de la producción de vacunas y productos biológicos.

Tipo de recipiente a emplear: Recipiente tronco-cónico, de polietileno, con tapa de cierre de hermético.

Nota: se colocarán residuos patológicos, fluidos y residuos infecciosos que drenen líquidos.

4. Residuos infecciosos punzo-cortantes. * Elementos punzocortantes contaminados, incluye: elementos descartables agujas hipodérmicas, jeringas, ampollas, pipetas, recipientes rotos de vidrio, bisturíes, placas, y cubreplacas de microscopios.

Tipo de recipiente a emplear: Cajas rígidas resistentes a cortes y pinchaduras y diseñados de modo tal de imposibilitar el recupero de los elementos colocados en el interior de este recipiente.

Nota: no colocar elementos que drenen líquidos.

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7. TRATAMIENTOS. De manera amplia, el termino tratamiento se refiere a cualquier método, técnica o proceso físico, químico, térmico o biológico diseñado para cambiar la composición de un residuo peligroso o modificar sus propiedades físicas, químicas o biológicas de modo de transformarlo en no peligroso o bien en menos peligroso a efectos de hacer mas seguras las condiciones almacenamiento, transporte o disposición final. Los mismos principios tendientes a reducir las oportunidades de exposición son aplicables a los aspectos de manipuleo de los residuos durante la etapa de tratamiento. Esto implica mantener la integridad de los recipientes y bolsas como también asegurar el empleo de equipos y ropas de protección por parte de los operarios. Las técnicas disponibles y/o potencialmente aplicables para el tratamiento de residuos infecciosos son: Esterilización con vapor. Esterilización con gas. Desinfección química. Inactivación térmica Irradiación. Microondas. Incineración.

A continuación se brinda una descripción de las alternativas citadas: * Esterilización con vapor. La esterilización con vapor requiere que los agentes infecciosos presentes en los residuos sean expuestos a alta temperatura durante suficiente tiempo. Esta técnica se basa en el hecho que el vapor saturado es por si mismo un poderoso agente esterilizante. Los parámetros básicos que regulan el tratamiento son: tiempo de exposición, temperatura y contacto directo del vapor saturado con el residuo. Al emplearse esta técnica es necesario abrir los recipientes o los envoltorios de residuos embolsados para permitir que el vapor penetre en toda la masa de residuos. El material a tratar es ubicado en una cámara estanca y es expuesto durante cierto tiempo a la acción del vapor a una determinada temperatura y presión. (Fig. 1) Valores de referencia son los siguientes: Permanencia mínima: 12 minutos, Temperatura de vapor: 120 ºC.

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El vapor cumple una doble función en la esterilización con vapor: por un lado magnifica las propiedades del calor que destruye a los agentes infecciosos y por otro lado facilita la transferencia del calor a toda la masa de residuos. Para una eficiente esterilización debe trabajarse con vapor saturado. La operación de un autoclave comprende las siguientes etapas: 1. Carga del residuo en el equipo. 2. Vacío para remover el aire dentro de la cámara. 3. Alimentación con vapor para “cargar” la cámara y remover el aire remanente, siendo importante una completa remoción del aire. 4. Alimentación con mas vapor para efectuar la esterilización. Durante esta etapa la temperatura y la presión en la cámara se mantienen tan estables como sea posible y durante suficiente tiempo para asegurar la efectividad del tratamiento. 5. Descarga del vapor. 6. Descarga del residuo.

* Esterilización con gas. Esta técnica fue empleada inicialmente para esterilizar equipamiento e instrumental medico y diversos productos industriales antes de su uso. Se aplica en aquellos casos de objetos reutilizables que se deteriorarían de ser sometidos a calor y/o humedad. Su empleo para tratar residuos es mas reciente. El tratamiento consiste en colocar el material a procesar en una cámara estanca, se evacua el aire interior y se inyecta el gas esterilizante empleado en una alta concentración, manteniendo el material expuesto a la acción del gas durante un cierto tiempo de permanencia. Los agentes esterilizantes empleados son oxido de etileno y formaldehído. El reverso de esta alternativa es que hay evidencia que ambos gases son potenciales cancerígenos para el ser humano. Existe el riesgo de exposición a los gases que son liberados lentamente de la masa de residuos ya procesados una vez que el tratamiento ha finalizado. Visto el riesgo comentado, asociado al uso de estos gases, se imponen estrictas condiciones para la operación de estos equipos, todo lo cual limita la aplicación de esta tecnología al caso de los residuos infecciosos. Según lo anterior, no es aconsejable esta alternativa cuando se disponen de otras metodologías de tratamiento.

* Desinfección química. La desinfección química se emplea rutinariamente en la actividad medica para la limpieza de ciertos artículos e instrumental, para la limpieza quirúrgica y en general para la limpieza de paredes, mobiliarios, pisos. Aplicado a los residuos es un proceso que implica el contacto de los mismos con un producto químico desinfectante que elimina o inactiva a los agentes infecciosos, siendo mas adecuada para el tratamiento de residuos líquidos. También puede emplearse para residuos sólidos pero éstos deben ser triturados previamente o bien durante el transcurso del tratamiento (Fig. 2). Si no se los triturara, se obtendría un residuo sólido desinfectado solo exteriormente.

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Varios son los desinfectantes efectivos para eliminar o inactivar microorganismos. Algunos son efectivos solo contra tipos específicos de agentes microbianos y pocos pueden ser empleados para todos los tipos de agentes infecciosos. Por tal motivo es esencial al seleccionar un desinfectante, conocer cual es el tipo de microorganismos que se desea eliminar. Como ya se dijo el principal uso de la desinfección química radica en el tratamiento de residuos líquidos, siendo menor la efectividad del tratamiento para el caso de residuos infecciosos sólidos. Los residuos infecciosos líquidos, tales como medios de cultivos desechados, están bien caracterizados en términos de componentes químicos, pH, y carga microbiana. Además la composición de estos residuos es en general uniforme a través de los sucesivos “batches”, siendo relativamente fácil la determinación de las condiciones requeridas para un efectivo tratamiento. Esto puede verificarse a través del análisis de los residuos tratados para determinar la presencia de determinados microorganismos considerados como blancos.

* Inactivación térmica La aplicación de calor seco ha sido empleada para la esterilización de artículos médicos, equipos e instrumentos. Mas recientemente este método de tratamiento comenzó a aplicarse para procesar residuos infecciosos. Esta tecnología consiste en tratar los residuos a través de la aplicación de calor seco, es decir sin adición de agua, vapor o fuego directo. La efectividad del proceso está influenciada por la duración del ciclo y la temperatura, factores que dependen a su vez de la resistencia del agente infeccioso al calor. El residuo debe ser mantenido bajo ciertas condiciones de modo que los microorganismos patógenos sean eliminados. Por ejemplo para eliminar, bajo condiciones ideales, las esporas del Bacillus Subtilis, los cuales son especialmente resistentes al calor, puede adoptarse alguna de las siguientes combinaciones de temperatura y tiempo: 120 ºC ............6,0 hs. 150 ºC ............2,5 hs. 180 ºC ............0,5 hs. Dado que las condiciones ideales no siempre se logran cuando un residuo infeccioso es tratado, los ciclos de esterilización empleados en un tratamiento real, son de mayor duración (en general el doble) que los indicados arriba. El calor seco como agente esterilizante es menos eficiente que el calor húmedo y por tanto los tiempos de permanencia son mayores que para la esterilización con vapor saturado. En general este método se emplea para tratar grandes volúmenes de residuos líquidos. El líquido es colocado en una cámara que se calienta hasta una temperatura predeterminada. Los líquidos se mantienen en esta cámara por cierto tiempo y luego pueden ser descargados a la red de desagües.

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La inactivación térmica no altera la forma física o la cantidad del residuo que debe ser dispuesto luego del tratamiento.

* Irradiación. Las técnicas de tratamiento con radiación ionizante o con radiación ultravioleta se encuentran potencialmente disponibles para el procesamiento de residuos infecciosos. En el primer caso la radiación proviene de una fuente tal como el Cobalto 60. Es una tecnología compleja requiere de personal entrenado y equipo de protección para los operarios que manejan el equipo, presentando además el problema de la disposición final de la fuente radiactiva.. Esta técnica con radiación ionizante es similar a la empleada corrientemente para esterilizar artículos médicos, alimentos y otros productos de consumo. En el caso de la luz ultravioleta su uso está mas limitado a una esterilización externa, superficial, dado que no puede penetrar en profundidad. En cambio la radiación proveniente de la fuente de Cobalto 60 (rayos Gamma) si pueden penetrar un material a cualquier profundidad, por lo que ésta técnica es potencialmente aplicable al tratamiento de residuos infecciosos para eliminar agentes patógenos. No obstante, hasta el presente la irradiación es raramente aplicable como alternativa de tratamiento.

* Microondas. En EE.UU. esta técnica está siendo empleada para tratar residuos infecciosos, aunque todavía comercialmente no se halla muy extendida. Los residuos inicialmente son triturados y desmenuzados a efectos de mejorar la eficiencia del tratamiento. Luego son rociados con agua y son transportados dentro del equipo mediante un tornillo sin fin que los hace pasar bajo una serie de unidades de potencia con las cuales se somete a los residuos a la acción de las microondas (Fig. 3). Estas unidades calientan la corriente residual a una temperatura de 95 ºC, con lo cual algunos compuestos volátiles y el agua son eliminados durante el procesamiento. La principal desventaja consiste en que el tratamiento no es apto para tratar restos anatómicos grandes (residuos patológicos). También existe la posibilidad de emisión de compuestos volátiles.

* Incineración Potencialmente la incineración puede destruir cualquier material conteniendo carbono orgánico, incluyendo por tanto a los microorganismos patógenos. La incineración reduce la masa y el volumen del material tratado entre un 80 a un 95 %. Es ventajosa dado que a los residuos patológicos los transforma en irreconocibles y a las jeringas y agujas las inutiliza. Para reducir riesgos presentes en el manipuleo, es importante prever un sistema de carga automática al incinerador de las bolsas y recipientes conteniendo residuos. A los efectos de no provocar efectos indeseados, debe existir una compatibilidad entre el tipo de material de las bolsas y recipientes y el proceso de tratamiento elegido. Por tanto para el caso de incineración deben emplearse recipientes de plástico no clorados, tales como el polietileno y polipropileno.

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La principal preocupación es que puede generarse ácido clorhídrico durante la incineración de plásticos clorados (policloruro de vinilo). La formación de ácido es indeseable dado que es corrosivo para el incinerador y además aparece en la emisión gaseosa. En la Fig. 4 se esquematizan los componentes principales de un sistema de incineración.

Tipos de incineradores. Para la incineración de residuos infecciosos se emplean tres tipos básicos de incineradores: * Incinerador de Cámara Múltiple (Fig. 5). * Incinerador Rotativo (Fig. 6). * Incinerador Pirolítico (Fig. 7).

Incineración Pirolítica. La pirólisis puede definirse como la descomposición o cambio químico efectuado por calentamiento en ausencia de oxígeno. El proceso se efectúa en dos pasos: en el primero, los residuos son calentados separando los componentes volátiles del material carbonizado no volátil . Este primer paso se realiza en condiciones controladas de aire. En el segundo paso los componentes volátiles se queman con exceso de aire para asegurar la incineración de todos los componentes. El incinerador emplea dos cámaras (Fig. 7). En la primera se opera bajo condiciones de control de aire, aquí se vaporiza la humedad del residuo, se volatiliza la fracción volátil del residuo y se combustiona el carbono fijo del residuo. Este paso es endotérmico y la cámara de calentamiento se llama pirolizador. Los gases de la combustión pasan a la cámara secundaria (o cámara de combustión) donde el aire de combustión se regula para proveer un exceso de aire y se completa la combustión de los volátiles y otros compuestos hidrocarbonados. Aquí se provee una buena mezcla de los gases y del aire de combustión. Las condiciones de operación de la cámara primaria dan lugar a una combustión lenta, tranquila, fácil de controlar. Esto minimiza la eliminación de materia particulada con los gases (reduce la emisión de partículas). Las bajas temperaturas evitan la fusión de vidrios y de la mayoría de los metales y de otros materiales no combustibles, minimizándose así la formación de escorias. Las altas temperaturas de la cámara secundaria y el exceso de aire aseguran la completa combustión de los compuestos volátiles, reduciendo la emisión de compuestos hidrocarbonados (grasas, aceites, ésteres, etc). Como ventajas de este tipo de incinerador se destacan sus bajos costos, y una combustión relativamente limpia. Hay tres modos de funcionamiento del incinerador: 1.Batch: el incinerador se carga con una tanda de residuos procediendo a la combustión de los mismos, luego el incinerador se enfría y se remueven las cenizas, posteriormente se repite el ciclo. Los equipos diseñados para este tipo de operación tienen capacidades de 19 kg./ hora a 190 kg./ hora.. Opera con una sola carga por día. 2.Intermitente: el procedimiento de carga de un incinerador que podría operar de acuerdo a la descripción anterior, es modificado para incluir múltiples cargas (pequeñas tandas).

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Estos equipos operan en el rango de 19 a 380 kg./ hora. Al operarse con pequeñas cargas, se tiene una corriente gaseosa hacia la cámara secundaria, más uniforme. Operan menos de 24 horas por día. 3. Continuos: El rango de capacidad es de 19 kg. a 1120 kg./hora. Requiere un mecanismo de remoción automática de las cenizas. Operan 24 horas por día, utilizando un sistema de carga automatizado.

Emisiones de la incineración de residuos hospitalarios. Las emisiones se generan por los constituyentes de los residuos, componentes del aire de combustión, o por los subproductos de la combustión. Los contaminantes de interés son: - Material Particulado: Se genera cuando: material no combustible está en suspensión, o bien cuando ocurre una combustión incompleta del material combustible, o cuando se condensan las sustancias vaporizadas. Con el ingreso de aire de combustión aumentan las partículas en suspensión. Un adecuado control de los parámetros de la combustión minimiza la emisión de partículas derivadas de una combustión incompleta. Las sustancias vaporizadas como consecuencia de las altas temperaturas de combustión, una vez emitidas se condensan sobre la superficie de partículas finas al enfriarse el gas efluente. Las partículas sobre las cuales condensan pueden ser material combustible (restos de material carbonáceo quemado incompletamente) o bien partículas minerales (sales y silicatos). - Metales tóxicos: aparecen en la emisión como material particulado. La concentración en la emisión dependerá de la mayor o menor presencia en el residuo. Algunos metales son emitidos como óxidos metálicos en tamaños de micrones o menor. Otros metales se volatilizan y se depositan luego sobre partículas pequeñas difíciles de controlar. Los metales que se condensan sobre otras partículas pueden ser: Arsénico, Cadmio, Cromo, Níquel, Plomo, Zinc. - Tóxicos Orgánicos: los tóxicos orgánicos pueden ser quemados completamente y formar CO2 y H20. Sin embargo una combustión incompleta puede crear nuevas especies orgánicas. El Cloro derivado de la combustión de plásticos (PVC) puede combinarse con productos orgánicos y formar tóxicos organoclorados. - Monóxido de carbono: es el producto de la combustión incompleta y su presencia es un indicador de la eficiencia de la incineración. Muchas regulaciones requieren monitorear las emisiones de CO para asegurar adecuadas condiciones de operación del incinerador. La generación de CO se limita actuando sobre los siguientes factores: concentración de oxígeno en el interior del incinerador, turbulencia (mezclado) y temperaturas de combustión. - Gases ácidos: se originan cuando nitrógeno, azufre, y cloro son liberados durante la combustión.

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El gas ácido de mayor importancia en los incineradores de residuos hospitalarios es el cloruro de hidrógeno. Este se origina cuando se incineran residuos que presente materiales conteniendo cloro, tales como PVC (policloruro de vinilo). El azufre puede estar presente en los residuos, mientras que el nitrógeno puede ser componente del residuo, encontrándose además presente en el aire de combustión.

Equipos de Control de la Contaminación Atmosférica. A efectos de depurar las emisiones gaseosas de la incineración de residuos infecciosos, que de lo contrario pueden provocar problemas de contaminación atmosférica, existen disponibles diversos dispositivos de control de emisiones: depuradores húmedos y secos, cámaras de sedimentación, ciclones mecánicos, precipitadores electrostáticos. Hasta ahora solo dos tipos de sistemas se han empleado con éxito en incineradores de residuos infecciosos: depuradores secos y húmedos. * Depurador Húmedo: remueven las emisiones ácidas solamente o bien estas y el material particulado. Son de bajo costo y fácil operación. Se distinguen tres tipos de depuradores húmedos: Depurador Venturi (Fig. 8), Torres de Depuración con material de relleno, Torres de Depuración con rociadores (Fig. 9). El Venturi remueve partículas y la Torre con material de relleno remueve gases ácidos principalmente. Ambos equipos pueden emplearse de manera conjunta y en tal caso se logra controlar los dos tipos de emisiones. Las Torres de depuración con rociadores si bien se pueden usar además para retener el material particulado, en casos de regulaciones muy estrictas sobre emisión de partículas no logra dar cumplimiento a las mismas debiendo en tal caso emplearse con un Venturi. La Torre Depuradora con material de relleno emplea una solución de agua con hidróxido de Sodio para neutralizar los gases ácidos. La eficiencia de este equipo depende de la uniformidad de distribución de las velocidades de flujo del efluente gaseoso a través del material de relleno. Las Torres con rociadores consisten en recipientes cilíndricos donde se rocía el líquido depurador a contracorriente del flujo ascendente del gas a depurar. La eficiencia en retención de partículas es baja, no siendo por tal motivo muy adecuado para incineradores pirolíticos pues estos emiten material particulado mas fino. Se emplean en incineradores de cámara múltiple que emiten partículas de mayor tamaño. Depuradores Secos: consisten de un sistema para remover gases ácidos, en el cual una sustancia alcalina seca se inyecta en punto previo a un dispositivo removedor de partículas, por ejemplo un filtro de mangas. Esta secuencia se debe a que los filtros de mangas no remueven emisiones ácidas y de no procederse de este modo los filtros se deterioran por los gases.La sustancia empleada puede ser cal. La temperatura de operación es un factor crítico para el funcionamiento y durabilidad de los filtros de mangas.

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COMPARACION DE ALGUNAS TECNOLOGIAS DE TRATAMIENTO DE RESIDUOS INFECCIOSOS. TECNOLOGIA.

VENTAJAS.

DESVENTAJAS.

ESTERILIZACION CON VAPOR.

* Bajos Costos. * Capacidad limitada. * Bajo requerimiento * No adecuado para todos de espacio. los residuos. * Fácil de implementar. * Manipuleo de bolsas de * Simplicidad de operación. residuos. * Deben controlarse los olores.

DESINFECCION QUIMICA CON TRITURACION

* Sustancial reducción de volumen. * Adecuado para muchos residuos. * Operación relativamente simple. * Altera la forma del residuo.

INCINERACION.

* Procesa la mayoría de los tipos de residuos. * Adecuado para residuos voluminosos. * Gran reducción de peso y volumen. * Esterilización e inocuidad. * Posibilidad de recuperar calor.

* Costos relativamente altos. * Contacto manual con los residuos. * Limitada capacidad de procesamiento. * Efluentes líquidos. * Niveles de ruido y de desinfectantes químicos en el lugar de trabajo. * Nivel de tratamiento alcanzado. * Costos relativamente altos. * Elevados requerimientos de reparación y mantenimiento. * Emisiones gaseosas. * Dificultad para obtener permisos. * Oposición pública.

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8. DISPOSICION FINAL. El eslabón siguiente al tratamiento de cualquier residuo especial o peligroso es la disposición final. La Disposición Final implica la colocación de un material residual en un lugar perfectamente individualizado, aislado convenientemente del medio que lo rodea mediante barreras de ingeniería y controlado a través de la implementación de medidas de monitoreo. En dicho lugar el material permanecerá depositado con carácter definitivo. Los materiales derivados a disposición final son los remanentes de los tratamientos que se le aplique a un residuo. La disposición final lleva implícito los conceptos de: CONCENTRACION, INMOVILIZACION, CONFINAMIENTO, CONTROL.

Cuando un residuo infeccioso ha sido tratado de manera adecuada y efectiva, el residuo no es mas infeccioso. El residuo tratado que ya no posee ningún riesgo asociado, puede ser manejado como un residuo sólido común. No obstante, hay dos excepciones a esta generalización: 1. Parta ciertos tipos de residuos tales como los punzocortantes y los patológicos además del tratamiento que elimine su carácter de infeccioso se requiere de un procesamiento adicional previo a la disposición. A los primeros hay que eliminarles su posibilidad de provocar heridas o la posibilidad de ser reusados. A los segundos por cuestiones estéticas hay que transformarlos en irreconocibles. 2. Si además del carácter de infeccioso, hay otro riesgo presente (por ej.: toxicidad química o radiactividad) debe efectuarse un tratamiento adicional previo a la disposición final. Hay dos opciones de eliminación para los residuos infecciosos tratados: Disposición final en Rellenos Sanitarios. El confinamiento en un relleno sanitario es considerada la mejor opción para la disposición final de los residuos sólidos (No infecciosos). Los residuos líquidos no deben ser recepcionados en rellenos sanitarios, dichos líquidos una vez tratados (cumpliendo con las condiciones de vuelco) son correctamente eliminados al ser descargados a una red de desagüe cloacal. Los rellenos sanitarios se emplean para la disposición final de residuos sólidos tratados (por ejemplo por esterilización por vapor) y de materiales residuales del tratamiento (por ejemplo cenizas de incineración y residuos triturados durante o después del tratamiento). El relleno sanitario es la opción preferida para confinar la mayoría de los residuos tratados y para los residuales del tratamiento.

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Sin embargo se presentan algunos inconvenientes con la disposición de ciertos tipos de residuos tratados por esterilización con vapor: residuos punzocortantes, residuos patológicos, y bolsas rojas. Mas abajo se describe con mayor amplitud.

# Cenizas de incineración. Las cenizas originadas en la incineración son de dos tipos: las cenizas de fondo y las cenizas volantes. Las primeras son la parte no combustible del residuo que queda en la parte inferior de la cámara de incineración luego de la combustión. Las segundas están constituidas por partículas livianas que son arrastradas por el flujo de los gases de combustión. Algunos equipos de control de la polución atmosférica son efectivos en retener estas partículas. Ambos tipos de cenizas de incineración en general pueden ser dispuestas en rellenos sanitarios. Esto es normalmente aceptable en la medida que las cenizas no sean tóxicas ni radiactivas. Las cenizas volantes originadas por la incineración de residuos patogénicos algunas veces pueden ser catalogadas como peligrosas en base a la característica de lixiviabilidad (Procedimiento de extracción) si exceden las concentraciones permisibles para esta característica. De darse este situación deben ser dispuestas como residuos peligrosos.

# Elementos punzocortantes. Además del potencial carácter de infecciosos los elementos punzocortantes tienen asociado un riesgo inherente a su condición física: el de causar heridas, cortes, raspaduras. Este riesgo puede persistir aun después de ser eliminado el primer riesgo por esterilización. Cuando los elementos punzocortantes esterilizados son enviados intactos a disposición final, los operarios de relleno sanitario están bajo el riesgo de ser lastimados por dichos elementos. En tal caso los riesgos pueden ser: Si existiere un manipuleo de tales elementos que no estuvieren en los recipientes adecuados. Los operarios de equipos (en caso de bajarse de los mismos, pisando los residuos) que podrían lastimarse con tales elementos que fueron liberados de su recipiente de contención durante las tareas de desparramo y compactación de los residuos. Los operarios que efectúan el mantenimiento de los vehículos utilizados en el relleno sanitario, podrían lastimarse por dichos elementos punzocortantes en caso de estar estos retenidos en las ruedas de los compactadores o en las orugas de los equipos topadores o en otros vehículos. Algunas normativas requieren que las agujas y jeringas sean inutilizadas previo a su disposición final a fin de evitar su reuso cualquiera sea la intención de uso. Estos factores deben considerarse detenidamente al seleccionar un sistema de manejo de residuos. Con una adecuada incineración el metal de las agujas se vuelve quebradizo con lo que se minimizan los riegos de heridas o posibilidad de reuso. Con un tratamiento por esterilización estas pautas no se cumplen dado que el vapor no afecta las características físicas del residuo, siendo necesario un procesamiento adicional para cumplir estas condiciones.

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Algunas alternativas de pos-procesamiento incluyen: encapsularlas en plástico, trituración, compactación. Una vez completados estos procesamientos, los elementos punzocortantes pueden ser dispuestos en un relleno sanitario de manera segura. En vista de lo comentado es conveniente aplicar procedimientos tales que los elementos punzocortantes, ya estén inutilizados al salir del lugar de generación.

# Residuos patológicos. Por consideraciones estéticas, los miembros o partes del cuerpo que sean reconocibles no deberían ser enviadas a relleno sanitario en estas condiciones. Cuando los residuos patológicos son incinerados y existe una completa combustión del residuo, las cenizas pueden ser dispuestas en relleno sanitario. Cuando los residuos patológicos son tratados por esterilización para eliminar su carácter infeccioso, se requiere un procesamiento adicional para cumplir con las pautas estéticas mencionadas. En tal caso existen las siguientes alternativas: derivación a un servicio fúnebre para ser enterrado o ser cremado, derivación a un horno incinerador de patológicos, o ser triturado y descargado a la red de desagüe cloacal (si se cumplen las condiciones locales de descarga).

# Bolsas rojas. Cuando las bolsas rojas conteniendo residuos patogénicos tratados llegan a un relleno sanitario para su disposición final, hay un problema que es principalmente de percepción. El residuo pudo haber sido tratado adecuadamente por esterilización con vapor, pero el operador del relleno en vista del color rojo de la bolsa interpreta esto como un alerta que el contenido es peligroso. La solución a esta situación no es simple. Actualmente, prácticamente todas las bolsas rojas utilizadas retienen su color luego de la esterilización con vapor. En otros países existen algunas marcas comerciales que venden bolsas que cambian de color luego de su exposición al vapor, pero no es la totalidad de la bolsa sino algunas palabras o marcas colocadas en una parte de la bolsas. Debido a que estas partes con cambios de color no son fácilmente visibles para el transportista o el operador del relleno sanitario, “solo se ve la bolsa roja”. De acuerdo a lo comentado, un envoltorio adecuado para residuos infecciosos que sean tratados con vapor seria una bolsa roja plástica que cambie de aspecto con el calor arrugándose o contrayéndose. En tal caso la bolsa roja prácticamente se desintegra por lo que será necesario prever otro recipiente que contenga los residuos dentro del esterilizador. Podría efectuarse un doble embolsado: una bolsa roja y desintegrable externa y otra bolsa de diferente color que no se modifique con el calor. Esto, eliminaría la situación en la cual al verse en el relleno sanitario una bolsa roja, inmediatamente se asocia que su contenido es peligroso. Otra alternativa es que el generador o el tratador del residuo sea capaz de convencer y demostrar al operador del relleno que ha implementado un estricto programa de control del manejo de los residuos tratados, que asegura la calidad de inocuo de lo que se envía. Este programa debe demostrar que todas las bolsas rojas son esterilizadas con vapor, que el tratamiento es adecuado y suficiente, y que solo los residuos tratados son enviados para su disposición final.

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De acuerdo a la legislación vigente aplicable a los Residuos Patogénicos, la disposición final de estos residuos una vez tratados y adecuadamente embolsados e identificados exteriormente, puede efectuarse en Rellenos Sanitarios.

Descarga en la red de desagüe cloacal. Los residuos líquidos no pueden enviarse a relleno sanitario. Por otra parte la incineración de residuos acuosos es antieconómica por el consumo intensivo de combustible. Por tanto, a los residuos líquidos o semilíquidos tratados es mejor disponerlos descargándolos en un sistema de desagüe cloacal, siempre y cuando tales descargas cumplan con los requerimientos vigentes para su vuelco en colectora. Estos requerimientos pueden incluir, entre otros requisitos, limites para: pH, temperatura, DBO, sólidos suspendidos totales. Residuos líquidos adecuados para descarga en colectora son líquidos infecciosos que fueron tratados previo a su descarga por alguno de los métodos descriptos (por ej.: por esterilización por vapor, desinfección química, inactivación térmica). Los residuos semilíquidos se forman cuando los residuos son triturados durante o luego del tratamiento, pudiendo ser descargados directamente a colectora. Los residuos punzocortantes y los residuos patológicos algunas veces son tratados de esta manera. Además ciertos sistemas de tratamiento de residuos infecciosos hacen pasar el residuo a través de un triturados de martillo mientras el residuo esta siendo procesado químicamente; si bien el semisólido resultante es drenado hacia una cinta transportadora, algo de liquido escurre al sistema de colectora cloacal.

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Lineamientos para la realización de las verificaciónes microbiológicas en el caso de Tratamiento de residuos patogénicos con tecnologías diferentes a la incineración.

Definiciones previas. Esterilización. Comúnmente se define como la completa eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbiológica, incluyendo las altamente resistentes endosporas bacterianas. Dado que la completa eliminación o destrucción es difícil de demostrar, la esterilización usualmente se expresa como una función de probabilidad en términos del numero de microorganismos supervivientes a un particular proceso de tratamiento. Esta función comúnmente se expresa como "6 Log 10 reducción". A su vez "6 Log 10 reducción" se define como una reducción de seis ordenes logarítmicos o una probabilidad de supervivencia de 1 en 1 millón de una población microbiana, es decir una reducción del 99,9999 %. En general se emplean esporas de especies de Bacilos resistentes como indicadores biológicos para determinar la eficiencia del proceso de esterilización (por ejemplo Bacilus Stearothermophilus para inactivación térmica, Bacilus Subtilis para inactivación química, o Bacilus Pumilus para inactivación por irradiación). Desinfección. La desinfección puede ser definida como un procedimiento que reduce el nivel de contaminación microbiana. A su vez como estará delimitada esta definición dependerá del proceso en el cual el agente desinfectante será empleado, que microorganismos serán afectados, y que nivel de inactivación microbiana será logrado. Los agentes desinfectantes se clasifican en tres niveles: bajo, intermedio, o alto de acuerdo a la supervivencia de grupos de microorganismos de control Niveles de inactivación microbiológica. Nivel I: Inactivación de bacterias vegetativas, hongos, y virus lipofílicos a un nivel de reducción de seis ordenes logarítmicos o mayor ("6 Log 10 reducción"). Nivel II: Inactivación de bacterias vegetativas, hongos, y virus lipofílicos / hidrofílicos, parásitos y mycobacterias a un nivel de reducción de seis ordenes logarítmicos o mayor ("6 Log 10 reducción"). Nivel III: Inactivación de bacterias vegetativas, hongos, y virus lipofílicos / hidrofílicos, parásitos y mycobacterias a un nivel de reducción de seis ordenes logarítmicos o mayor ("6 Log 10 reducción") e inactivación de las esporas del Bacillus Stearothermophilus o de las esporas del Bacilus Subtilis a un nivel de reducción de cuatro ordenes logarítmicos o mayor ("4 Log 10 reducción"). Nivel IV: Inactivación de bacterias vegetativas, hongos, y virus lipofílicos / hidrofílicos, parásitos, mycobacterias y esporas del Bacillus Stearothermophilus a un nivel de reducción de seis ordenes logarítmicos o mayor ("6 Log 10 reducción").

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Procedimiento de control. A. Definición de inactivación microbiana. A1. Se requiere demostrar la inactivación de bacterias vegetativas, hongos, virus lipofílicos – hidrofílicos, parásitos, y mycobacterias, a un valor "6 Log 10 reducción" (seis valores logarítmicos) o mayor. A su vez "6 Log 10 reducción" se define como una reducción de seis ordenes logarítmicos o una probabilidad de supervivencia de 1 en 1 millón de una población microbiana, es decir una reducción del 99,9999 % de los microorganismos. A2. Se requiere demostrar la inactivación de esporas del Bacilus Stearothermophilus o esporas del Bacilus Subtilis a un valor "4 Log 10 reducción" (cuatro valores logarítmicos) o mayor. A su vez "4 Log 10 reducción" se define como una reducción de cuatro ordenes logarítmicos o una probabilidad de supervivencia de 1 en 10.000 de una población microbiana, es decir una reducción del 99,99 % . B. Indicadores biológicos representativos. B1. Uno o más de los siguientes microorganismos representativos de cada grupo microbiano será usado para determinar si los requisitos de inactivación microbiana son alcanzados. a) b) c) d) e)

Bacterias vegetativas. (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Hongos. (Candida albicans, Penicillium chrysogenum, Aspergillus Niger). Virus. (Polio 2 o Polio 3, MS-2 Bacteriophage). Parásitos. (Cryptosporidium spp. Oocysts, Giardia sopp. cysts) Mycobacterias. (Mycobacterium terrae, Mycobacterium phlei, Mycobacterium bovis)

B2. Esporas de una de las siguientes especies bacterianas serán empleadas para evaluar la eficiencia de los sistemas de tratamiento químico, térmico, o irradiación. a) Bacilus Stearothermophilus. b) Bacilus Subtilis.

C. Cuantificación de la inactivación microbiana. C1. La eficiencia de la inactivación microbiología se expresa como "Log 10 eliminación", lo cual es definido como la diferencia entre los logaritmos del número de microorganismos vivos antes y después del tratamiento. Esta definición se expresa como: Log 10 eliminación = Log 10 (ufc / gr "I") - Log 10 (ufc / gr "R") donde Log 10 eliminación es equivalente al termino Log 10 reducción. 40

"I" es el número de microorganismos vivos introducidos en la unidad de tratamiento. "R" es el número de microorganismos vivos recuperados luego del tratamiento. ufc / gr son las unidades formadoras de colonias por gramo de residuo sólido. C2. Para aquellos procesos de tratamiento que puedan mantener la integridad del elemento portador del indicador biológico (ampolla, tira plástica) del tipo de microorganismo elegido para el ensayo, pueden emplearse indicadores biológicos del tipo y concentración requeridos a fin de demostrar la inactivación microbiológica. Cuantitativamente el ensayo se evalúa por el crecimiento o no-crecimiento del cultivo del indicador biológico. C3. Para aquellos tratamientos que no puedan asegurar o proveer integridad al indicador biológico (Ej.: Inactivación química con trituración), la cuantificación de la inactivación microbiológica requerirá de un proceso de dos pasos: Paso 1 "Control", Paso 2 "Ensayo". El objetivo del Paso 1 es cuantificar la reducción de microorganismos del Ensayo causada por perdidas por dilución o por retención física de los mismos dentro del equipo. a) Paso 1. a1). Emplear un cultivo microbiano a una concentración predeterminada necesaria para asegurar una suficiente recuperación de microorganismos al final del proceso. a2). Adicionar esta suspensión a una carga de residuos estandarizada, la cual será procesada bajo condiciones normales de operación, pero sin la aplicación del agente de tratamiento (calor o productos químicos, etc.). Es decir solo se hace funcionar mecánicamente el equipo. a3). Recolectar y lavar el residuo en cuestión luego del procesamiento a fin de recuperar los microorganismos del indicador biológico presentes en la carga. a4). Colocar en una placa la suspensión de microorganismos recuperados para cuantificar los microorganismos supervivientes. (El número de microorganismos vivos recuperados luego de la operatoria sin aplicación del agente de tratamiento servirá como una base cuantitativa para la comparación con número de microorganismos recuperados del residuo, procesado con aplicación del agente de tratamiento). a5). El número requerido de microorganismos indicadores recuperados vivos en el Paso 1 debe ser mayor o igual que el número de microorganismos requeridos para demostrar la condición preestablecida con respecto a la reducción logarítmica (es decir "6 Log 10 reducción" para microorganismos vegetativos o "4 Log 10 reducción" para esporas bacterianas). Esto puede definirse por la siguiente ecuación:

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Log 10 RC = Log 10 IC - Log 10 NR Log 10 NR = Log 10 IC - Log 10 RC Log 10 RC > 6 para microorganismos vegetativos. Log 10 RC > 4 para esporas bacterianas.

Además: Log 10 RC: es el número de microorganismos vivos de "Control" (en ufc por gramo de residuo sólido) recuperados en el residuo procesado sin aplicación del agente de tratamiento.. Log 10 IC: es el número de microorganismos vivos de "Control" (en ufc por gramo de residuo sólido) introducidos en el equipo de tratamiento.. Log 10 NR: es el número de microorganismos de "Control" (en ufc por gramo de residuo sólido) los cuales no fueron recuperados del residuo procesado sin aplicación del agente de tratamiento. Log 10 NR representa un factor para contabilizar la perdida microbiana dentro del equipo.

b) Paso 2. b1). Emplear un cultivo microbiológico de igual concentración que el empleado en el Paso 1. b2). Adicionar esta suspensión a la carga de residuos estandarizada la que será procesada bajo condiciones normales de operación con la aplicación del agente de tratamiento (calor o productos químicos, etc.). b3). Recoger y lavar el residuo obtenido luego del procesamiento a fin de recuperar los microorganismos indicadores biológicos presentes en la carga. b4). Colocar en una placa la suspensión de microorganismos recuperados para cuantificar los microorganismos supervivientes. b5). De los datos obtenidos de los Pasos 1 y 2, el nivel de inactivación microbiológica, (es decir Log 10 eliminación) se calcula basándose en la expresión siguiente:

Log 10 Eliminación = Log 10 IT - Log 10 NR - Log 10 RT donde:

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Log 10 Eliminación es equivalente a la expresión Log 10 Reducción. Log 10 IT: es el numero de microorganismos vivos del "Ensayo" (en ufc por gramo de residuo sólido) introducidos en el equipo de tratamiento. Log 10 IT = Log 10 IC [por lo especificado en b1)]. Log 10 NR: es el número de microorganismos de "Control" (en ufc por gramo de residuo sólido) que no fueron recuperados del residuo procesado durante la operación sin aplicación del agente de tratamiento. Log 10 RT: es el número de microorganismos vivos del "Ensayo" (en ufc por gramo de residuo sólido) recuperados del residuo procesado durante la operación con aplicación del agente de tratamiento.

Finalmente: Log 10 Eliminación > 6 (con bacterias vegetativas, hongos, virus lipofílicos – hidrofílicos, parásitos, y mycobacterias), o Log 10 Eliminación > 4 (con esporas del Bacilus Stearothermophilus o esporas del Bacilus Subtilis).

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9. GESTION AMBIENTAL. La finalidad de este ítem es introducir los conceptos de Gestión Ambiental y de Auditorías Ambientales, con la idea de fomentar su aplicación en el ámbito del manejo de los residuos patogénicos. Como consecuencia del incremento de los requisitos ambientales exigibles a las empresas y por tanto del aumento de costos derivados de estos nuevos requisitos, como también de las responsabilidades asociadas, es que se comenzó a desarrollar en los países mas avanzados los conceptos de Sistema de Gestión Ambiental (E.M.S.) y Auditorías Ambientales (E.A.)como elementos de ayuda para definir problemas ambientales y controlar el desempeño de una empresa en su tarea de darles una respuesta adecuada. Los elementos esenciales de un Sistema de Gestión Ambiental (E.M.S.) incluyen:

* Política ambiental: comprende los objetivos generales y los principios de acción de la empresa con respecto al ambiente, incluyendo el cumplimiento de todos los requerimientos ambientales vigentes al respecto.

* Planificación: abarca: Aspectos ambientales. Requerimientos legales y otros. Objetivos. Programa de Gestión Ambiental: establece las actividades y objetivos específicos de la empresa para dar cumplimiento a su política ambiental y asegurar una efectiva protección del ambiente, incluyendo las medidas previstas para lograr los objetivos específicos.

* Implementación y Operación: de la Gestión propiamente dicha, es decir de la parte del sistema general de la empresa que comprende: la estructura organizadora, los procedimientos, los procesos, las responsabilidades de las partes, y los recursos disponibles para llevar a cabo la Política Ambiental. Implica por tanto definir los siguientes aspectos: Estructura de la organización y responsabilidades de cada parte. Adiestramiento, conocimientos, capacitación. Comunicaciones e información. Documentación del Sistema de Gestión Ambiental. Documentos de control. Control de operaciones. Previsiones y respuestas para situaciones de emergencia.

* Verificaciones y acciones correctivas: el objetivo es evaluar el desempeño ambiental, para lo cual se realizan: Mediciones y monitoreos. Acciones preventivas y correctivas para casos de no conformidad. Informes. Auditorías del Sistema de Gestión Ambiental.

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* Revisión de la Gestión Ambiental: el propósito es perfeccionar el programa de gestión ambiental en base a los resultados obtenidos luego de las Verificaciones realizadas.

Los objetivos generales de la Gestión Ambiental son: la determinación de todos los impactos potenciales derivados de las actividades de la empresa sobre el medio. Esto lleva a considerar: los productos y materias primas empleados, energía utilizada, los residuos generados resultantes de las actividades desarrolladas (producción o prestación de servicios), operación de instalaciones, tecnología aplicada, y la organización de la empresa. El desempeño ambiental de una empresa debería mejorarse continuamente. A fin de asegurar esto, la gestión ambiental de la empresa debe someterse en forma periódica a una evaluación sistemática y objetiva, es decir a una auditoría. La Auditoría Ambiental puede definirse como “un instrumento de control ambiental que comprende una evaluación sistemática, documentada, periódica y objetiva del funcionamiento de una organización; del sistema de gestión y del equipo destinado a asegurar la protección del ambiente, a facilitar el control por la empresa de las actividades en materias ambientales y a vigilar la conformidad de la política de la empresa en relación a la legislación vigente”. El objetivo de la Auditoría Ambiental es la mejora continua de la calidad total de las actividades (producción o prestación de servicios) de una empresa, es decir una mejora continua del desempeño ambiental basándose en el criterio de la mejor tecnología disponible. De los resultados de la Auditoría Ambiental la dirección de la empresa tendrá una mejor percepción de los problemas ambientales y de la eficacia de su sistema de gestión ambiental en resolverlos. Visto de este modo, la Auditoría Ambiental lleva implícito el concepto de la autovigilancia. El efecto derivado de la Auditoría es el cumplimiento de requisitos normativos y por tanto una mejora de la protección ambiental. En la Unión Europea el reglamento UE Nº 1836/93 sobre de Gestión Ambiental y Auditorías Ambientales hace hincapié en las premisas de la política ambiental preventiva y de la autorresponsabilidad, siendo al presente la participación de las empresas en el sistema de auditorías de carácter voluntario. Comentado lo anterior, y considerando el caso de empresas o instituciones que generan residuos peligrosos / especiales y en particular aquellos caracterizados como patogénicos los conceptos vertidos pueden traducirse en establecer un esquema de Gestión Ambiental a fin de identificar los problemas ambientales y definir las medidas a aplicar mas convenientes. Dando por establecida la Política Ambiental y los aspectos relativos a la Planificación, debe considerarse la fase de Implementación de la Gestión Ambiental propiamente dicha.

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A los efectos de tener en cuenta los diferentes aspectos intervinientes de la Gestión (estructura organizacional, los procedimientos, los procesos, las responsabilidades de las partes, los recursos disponibles, los requisitos ambientales, recomendaciones técnicas), es conveniente considerar los ítems siguientes: 1. Generación. 1.1 Areas de generación interna. 1.2 Procesos o actividades que generan residuos. 1.3 Tipos de residuos generados. 1.4 Procedimientos de segregación en origen. 1.5 Modo de acopio o de tratamiento en el lugar. 1.6 Fijar procedimientos para el manejo rutinario y previsiones ante emergencias o accidentes. 1.7 Leyendas o instrucciones visibles en cada área. 1.8 Instrucción del personal. 1.9 Designación de responsables por áreas. 1.10 Reportes periódicos sobre situaciones o hechos que merezcan ser documentados. 2. Recolección interna. 2.1 Designación del personal asignado a tareas de recolección interna. 2.2 Capacitación de este personal (conocimientos / entrenamiento). 2.3 Provisión de elementos de seguridad laboral. 2.4 Concientización sobre el correcto empleo de estos elementos. 2.5 Elementos de acopio (recipientes) y de transporte interno (carritos). 2.6 Provisión, mantenimiento e higiene de estos elementos. 2.7 Establecimiento de rutas y horarios de recolección interna. 2.8 Fijar procedimientos de manipuleo rutinario, y previsiones para situaciones de emergencia o accidentes. 2.9 Designación de un responsable por esta tarea. 2.10 Reportes periódicos sobre situaciones o hechos que merezcan ser documentados. 3. Almacenamiento Interno. 3.1 Asignación del lugar de acopio temporario. 3.2 Señalización visible del sitio / restricciones de acceso. 3.3 Explicitar las medidas de higiene y seguridad aplicables. 3.4 Designación de un responsable. 3.5 Fijar procedimientos de tareas rutinarias y previsiones para situaciones de emergencia o accidentes. 3.6 Reportes periódicos sobre situaciones o hechos que merezcan ser documentados.

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4.Tratamiento interno. 4.1 Análisis de los requerimientos ambientales vigentes. 4.2 Análisis de guías o directivas aplicables en otros países en esta temática. 4.3 Selección de la/s tecnología/s mas conveniente/s. 4.4 Designación de un responsable. 4.5 Adecuada señalización (leyendas e instrucciones visibles). 4.6 Explicitar las medidas de higiene y seguridad aplicables. 4.7 Fijar procedimientos de tareas rutinarias, y previsiones para situaciones de emergencia o accidentes. 4.8 Reportes periódicos sobre la operación del equipo y de situaciones o hechos que merezcan ser documentados. 4.9 Reportes periódicos sobre mediciones o monitoreos del equipo de tratamiento. 5. Transporte y Tratamiento Externo. En el caso de no efectuarse el tratamiento “in-situ” deberá recurrirse a un transportista y operador externo. En tal caso es recomendable tener en cuenta la premisa siguiente: “Todas las empresas que generan residuos y los envían a un tratamiento y disposición externo deberían compenetrarse bien acerca de como están siendo operadas y financiadas las instalaciones de manejo de residuos que ellos emplean. Es esencial efectuar Auditorías Ambientales periódicas de las instalaciones de estos operadores externos a fin que el generador pueda tomar las decisiones correctas en lo referente a la eliminación de sus residuos”. El objetivo básico de estas evaluaciones de las instalaciones del operador seleccionado es simplemente uno: “identificar y minimizar las responsabilidades del generador, derivadas del empleo de un operador externo para el tratamiento y disposición de sus residuos”. De aplicarse estos procedimientos de Auditorías Ambientales, a fin de proceder a una Certificación de los Operadores habilitados para el manejo de residuos especiales, se produciría una beneficiosa selección de las empresas operadoras existentes. Posteriormente esto conduciría a que el generador pueda elegir entre las firmas mas idóneas para encomendar la eliminación de sus residuos. La Certificación es el proceso por el cual un tercero habilitado y debidamente calificado verifica que el Sistema de Gestión Ambiental (del operador en este caso) se halla en conformidad con una normativa de referencia preestablecida (Ej: Norma ISO). De aprobarse esta evaluación se le emite un certificado por escrito que confirma el cumplimiento de esa normativa. Para que esta Certificación sea válida, no solo el evaluado debe contar con un Sistema de gestión Ambiental adecuado, sino que además el tercero actuante (el Auditor) debe estar capacitado y desempeñarse con criterio independiente y objetivo.

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Finalmente se considera que todas aquellas empresas cuyas actividades (producción o prestación de servicios) generen residuos que por sus características merezcan una especial atención, deben analizar cuidadosamente todos los aspectos de desempeño con el criterio de mejorar en forma continua la calidad total de sus actividades.

Es decir, para una institución cuya actividad comercial es la prestación de servicios de atención medica o bien el desarrollo de nuevos y mejores medicamentos no bastará con contar con el mejor equipamiento y personal para la atención del usuario, sino que además deberá acreditar el correcto desempeño ambiental en todos los órdenes de su actividad.

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9. BIBLIOGRAFIA. * EPA Seminar Publication. “Medical and Institutional Waste Incineration”. “Regulations, Management, Technology, Emissions, and Operations”. * EPA (Washington D.C. U.S.) Landru, V.J., Barton R.G.. Medical waste management and disposal. Park Ridge (US), Noyes Data 1991. * EPA (Washington D.C. U.S.) Office of Solid Waste and Emergency response. Guide for infectious waste management. Washington D.C. U.S. EPA 1986. * Infectious and Medical waste management. Reinhardt, Peter; Gordon, Judith. Michigan (US) Lewis Publishers 1991. * Contaminación del Aire en la Argentina. Dr. Juan Morettón. Ediciones Universo. * Handbook of Pollution Control Processes. New Jersey (US) Noyes Publications, 1991. * Contaminación del aire. Origen y Control. Limusa Noriega Editores.

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* CEPAL La Auditoria Ambiental y la transparencia de las Empresas. Eckard Rehbinder (GTZ). * Gestión Ambiental. Las Normas ISO 14.000 de Gestión Ambiental. Ing. José L. Inglese, Ing. Armando Tito. Rev. Ingeniería Sanitaria y Ambiental Nº 25 Abril 1996. * ISO 14.000 Understanding the Environmental Standards. W. M. von Zharen.

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