Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 7, No.1, 2014.

Manejo odontológico de un paciente semidesdentado con Síndrome de Sjögren e hipertiroidismo Katy Groh (1) Mayobanex Ornes, DDS (2) (1)

Estudiante de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).

(2) Dr. en Cirugía Dental, Licenciada en Odontología, Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Profesor de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).

Fecha de Recibido: 27 de agosto de 2013 Fecha de Aceptación: 9 de septiembre de 2013

Resumen: La saliva es un componente clave en el mantenimiento de una boca saludable. Ayuda a prevenir las caries y mantener el pH de la boca. Cuando hay una ausencia de saliva se ve la destrucción que se hace en la boca. Los que padecen del síndrome de Sjögren van a sufrir de enfermedades de la boca y si no se trata, va a terminar perdiendo sus dientes. Eso se debe a que este síndrome es una enfermedad autoinmune donde el cuerpo ataca a sus propios órganos y células, en este caso las glandulas salivales y lacrimales. Con una boca seca se crea un ambiente de pH ácido, donde las bacterias responsables de las caries proliferan. Con el tiempo los dientes se debilitan por muchos tratamientos restaurativos y al final la única opción que le queda es hacerse una protesis total. Palabras Claves: Síndrome de Sjögren, autoinmune, exodoncia múltiple, regularización ósea, prótesis, hipotiroidismo. Abstract: Saliva is a key component in the maintenance of a healthy mouth. It helps to prevent cavities and to maintain the mouth’s pH. When there is an absence of saliva we often see the destruction it causes orally. Those that suffer from Sjögren syndrome may suffer oral diseases that if not treated will end up losing their teeth. This is due to the fact that this disease is an autoimmune disorder where the body attacks its own cells and organs, in this case the salivary and lacrimal glands. A dry mouth creates a very acidic environment, one perfect for the proliferation of cavity-producing bacteria. Over time the teeth may weaken from so many rehabiliatory treatments that in the end the only option left is to use complete dentures. Keywords: Sjögren syndrome, autoimmune, multiple extraction, alveolarplasty, dentures, hypothyroidism.

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Introducción Muchas veces las enfermedades sistémicas tienen un efecto negativo en la boca de una persona y esto por causa de muchos factores, como por un desequilibrio de hormonas, una alteración en pH o una disfunción de glándulas. Lo que se ve en esas personas es enfermedad periodontal, caries, acumulación de cálculo e infecciones. El propósito del trabajo de los odontólogos es hacer todo lo posible para mantener los dientes naturales en la boca porque no hay ningún sustituto que funcione igual que los dientes naturales. Lamentablemente cada tratamiento que se hace debilita los dientes más y más porque requiere un grado de pérdida del tejido dentario. En pacientes con síndrome de Sjögren se ven muchos problemas dentales por la falta de saliva. La saliva juega un rol muy importante en la protección de los dientes. Primero posee iones de calcio y fosfato que son minerales necesarios para la remineralización de las zonas de los dientes donde las bacterias las desmineralizan. La saliva forma una película alrededor de la superficie de los dientes y eso los proteja contra el ácido que crea las bacterias, la saliva siempre está fluyendo en la boca y esto causa un vaciado constante de los restos que quedan ocultos entre los dientes. Otro componente muy importante de la saliva son los iones de fluoruro que inhiben la desmineralización y la formación de placa y favorecen la remineralización. Las bacterias no proliferan en el pH normal de 7, sino en un pH más bajo. Al comer el pH disminuye pero por la saliva y su acción buffer, el pH se vuelve a estabilizar en 7. Sin suficiente saliva en la cavidad oral esta acción no se realiza como debería y la boca pasa mucho tiempo con un pH muy bajo, favoreciendo la proliferación de las bacterias que son responsables por la destrucción dentaria. También los tratamientos que se hacen para salvar los dientes muchas veces fracasan por los problemas sistémicos persistentes y al final muchos de los dientes se pierden. El síndrome de Sjögren no tiene cura y siempre va a ser un problema constante. Dependiendo de lo que la persona hace para mejorar su condición, ya sea con saliva artificial, goma de mascar o una rutina de higiene oral muy rigurosa, lo inevitable puede prolongarse un poco más. La única opción que le queda al paciente para reemplazar su dentición es hacerse una prótesis total que le devuelve a la persona la capacidad de verse bien, hablar normal, mantener un poco el hueso de la boca, masticar comida y tener una boca funcional. Lo difícil con una prótesis total y una falta

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de saliva es que habrá muy poca retención entre la prótesis y la mucosa en la prótesis superior. Por esta razón será necesario buscar formas de devolverle un poco de la saliva al paciente para que este tratamiento sea exitoso. Un paciente con enfermedades sistémicas es un paciente complicado. Hay que estar preparado por posibles complicaciones y modificaciones al plan de tratamiento para no perjudicar más su estado de salud. Será necesario ver si los medicamentos que toma tienen alguna contraindicación con la anestesia o algún tipo de anestesia, ver cómo los medicamentos afectan el sangrado, o si es uno de los medicamentos que también hace daño a los dientes. Revisión Bibliográfica El síndrome de Sjögren es una de las tres enfermedades sistémicas autoinmune más comunes. Se conoce como la enfermedad que afecta las glándulas salivares y lacrimales. Puede ser un proceso solitario o estar en conjunto con otras enfermedades autoinmunes (Kruszka, O’Brian, 2009). El cuerpo ataca a sus propias glándulas exocrinas, las que son responsables por producir la saliva, las lágrimas, las secreciones mucosas de la laringe, tráquea, vagina y cualquier otra parte del cuerpo que está cubierta por mucosa. La etiología no es muy conocida pero se cree ser multifactorial. Puede ser por varios factores, tanto internos como externos, como la genética de la persona, hormonas, virus, bacterias y toxinas (Ramos-Casals, 2008). Las glándulas fallan por una desregularización de los linfocitos B. Estos linfocitos entran en las glándulas exocrinas y causan degeneración de los glándulas acinares, necrosis, atrofia y afecta el función lacrimo salivar (Kruszka, et al. 2009). Además de las afectaciones a nivel salivar y lagrimal, otros sistemas y órganos pueden verse afectado. Los síntomas más frecuentes son la artritis, problemas gastrointestinales, tiroiditis, enfermedad pulmonar, el fenómeno de Raynaud y vasculitis cutánea. Por esto es difícil diagnosticar este síndrome porque puede llevar un conjunto de otras enfermedades y la afectación de la mucosa puede presentar problemas de varias otras patologías y enfermedades. Los ojos secos es un síntoma común en la conjuntivitis alérgica, la rosácea, blefaritis, por el uso de algunos medicamentos y por el ambiente. Sufrir de boca seca es algo común con el diabetes, hepatitis C, VIH, el sarcoidosis, obstrucción de los canales nasales, algunos medicamentos y la radiación de la cabeza y cuello (Kruszka, et al. 2009). Muchos problemas, como la sequedad vaginal y problemas oculares son signos de un envejecimiento normal. Es una enfermedad

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crónica y lenta, que hace que los síntomas no causen tanta preocupación porque aparecen poco a poco (Ramos-Casals, 2008). La mejor forma de saber si uno padece del síndrome de Sjögren es hacer una biopsia de una glándula salival menor. Será positivo si la biopsia muestra sialadenitis linfocítico focal. Otras cosas que los médicos buscan son los signos y síntomas de los ojos y boca que pueden ayudar en eliminar otras enfermedades del diagnóstico diferencial. Los síntomas oculares comunes incluyen padecer todos los días de ojos secos por más de tres meses, una sensación de arena en los ojos y la necesidad de usar gotas para los ojos más de tres veces al día. En la boca los síntomas incluyen la sensación de boca seca todo el día por más de tres meses, glándulas salivales hinchadas y la necesidad de tomar líquidos para ayudar en tragar (Kruszka, et al. 2009). No existe una cura para el síndrome de Sjögren pero si están disponibles productos para ayudar a “mojar” la boca y ojos. El masticar chicle sin azúcar es muy bueno para ayudar a estimular la producción de saliva. En el mercado existen sustitutos salivales en forma de gel, líquido y aerosol. Hay medicamentos como la pilocarpina y cevimelina que el doctor puede recetar que ayudan a estimular la producción de saliva. Para los ojos se encuentran gotas oftálmicas. En las noches es muy bueno usar ungüentos lubricantes oftálmicos y durante el día anteojos para proteger los ojos del viento (Arthritis Foundation, 2013).

Métodos Se presenta a la UDental Clínica ULACIT, RSU, mujer de 53 años, residente de Guadalupe, San José. Ella relata que hace alrededor de 19 años le diagnosticaron con Síndrome de Sjögren, hipotiroidismo e hipertensión. Ella empezó a tener muchos problemas con los dientes debido a la falta de saliva y los cambios hormonales y los tratamientos consistían en operatorias, endodoncias, endopostes y coronas y luego al empezar a perderse los dientes se iba haciendo prótesis parciales. Además de los problemas orales, cuenta que sufre de xerostomía, ojos secos, ulceras estomacales, acidez estomacal, una hernia y hongos en las uñas de los dedos. Por esos problemas ella está bajo una extensa lista de medicamentos. Sin embargo esa lista no cuenta con saliva artificial, algo que le ayudaría mucho a la hora de usar una prótesis.

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En el examen intraoral se presentaban los cuatro incisivos superiores y los dos caninos, todos con coronas en mal estado, inclusive tenían varias coronas pegadas con súper bonder. Por el lado derecho en la zona de los premolares quedó un resto radicular. En inferior usaba una prótesis parcial de cromo cobalto que solo reemplazaba los dientes anteriores y un aditamento removible que traía pines que se colocaba en huecos en la mucosa del reborde. En el lado derecho e izquierdo había 2 restos radiculares.

Figura 1: Estado inicial de la boca

En el examen radiográfico se observaron tratamientos de endodoncia en 5 de los dientes superiores y 2 focos de infección, uno en la 2.2 y otro en la 1.2. Las 1.3, 1.2, 1.1 y 2.3 se encontraban con una radiopacidad compatible con espigas y coronas de metal porcelana, mientras las 2.1 y 2.2 presentaban con un radiopacidad compatible con coronas de acrílico. Los restos radiculares también llevaban endodoncia ya que mostraban un radiopacidad compatible con eso pero solo los restos del lado izquierdo inferior estaban dentro de hueso todavía.

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Figura 2: Radiografía panorámica

La encía estaba muy enrojecida y bastante inflamada en la arcada inferior donde se metían los pins para mantener puesta la prótesis parcial que andaba. Dijo que a la hora de hablar los pins se salían de los huecos y la prótesis siempre se movía pero la andaba pero propósitos estéticos. En la primera cita se hizo un estudio profundo de la boca incluyendo el odontograma, periodontograma, fotografías y la panorámica. Se tomó una impresión de las 2 arcadas para usar en la fabricación de las prótesis inmediatas que ella usará después de la cirugía y durante las 6 semanas de cicatrización de la boca. En la segunda cita vino la paciente para la prueba de rodetes, los cuales se colocaron encima de la placa base que fue hecha sobre el modelo preliminar. Se registraron la dimensión vertical, la mordida y la línea media y con el uso del arco facial todo fue llevado al articulador. En la tercera cita se presentó la paciente para la cirugía de exodoncia múltiple y regularización ósea. Para la cuarta cita vino para extraer los restos radiculares de la arcada inferior y probar las prótesis inmediatas. Se hicieron ajustes a la prótesis inferior pero lamentablemente quedaron unas exostosis óseas en la arcada superior que no permitieron el asentamiento de la prótesis superior.

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Figura 3: Imagen de las exostosis que quedaron a nivel de los caninos después de la primera cirugía.

Ocho días después llegó para remover los hilos de la segunda cirugía para bajar las exostosis y para probar de prótesis superior. Esta vez entró bien pero estaba muy floja y en ningún momento se retuvo. Se bajaron un poco las aletas y se colocó acondicionador de tejidos y aun así no se quiso retener. Se le explicó que no se podía esperar mucho de unas prótesis inmediatas y mucho menos cuando ella ni tiene saliva para ayudar con la retención. La paciente volvía mucho a la clínica por molestias con la prótesis, más que todo con las aletas. Esto es una queja común con los pacientes que nunca habían usado prótesis totales antes. Las aletas se pueden bajar hasta un cierto punto pero más allá se perderá la retención. Lo único que se le puede recomendar al paciente es darle tiempo para que se acostumbre. En el caso de esta paciente, era muy importante no bajar mucho las aletas porque por no tener saliva, las aletas eran las únicas formas de tener un algún nivel de retención satisfactoria. Cuenta que sólo se sostiene la prótesis superior cuando ella le aplica Corega, que se le recomendó cuando se entregó la prótesis. Durante las citas ella menciona que el síndrome de Sjögren se volvió a activar y que está viendo a su médico porque lo que le está afectando más son los ojos y no ve bien. A pesar de las dificultades ella siempre viene a las citas muy positiva y ha aceptado la situación no muy favorable.

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Figura 4: Paciente con las prótesis totales inmediatas

Conclusiones El cuidarse la boca es una tarea difícil para la mayoría de la población con o sin una enfermedad que afecta la cavidad oral como es la enfermedad periodontal, caries, gingivitis e infecciones. En este caso no es simplemente mejorar la técnica de cepillado, empezar a usar el hilo o aumentar la cantidad de veces que se cepilla los dientes sino encontrar una forma de mejorar la función de sus glándulas salivales y luchar contra el efecto que hace la ausencia de saliva. Se sabe el enorme rol que juega la saliva en cuanto a la protección de los dientes ante las bacterias y cuando no está, no cabe duda de los problemas que una persona puede tener por los cambios de pH. Hay muchos tratamientos que existen para detener el daño y corregirlo pero cada vez el diente se debilita más porque son tratamientos que quitan tejido dental. Un paciente con síndrome de Sjögren en el futuro va a tener más problemas ya que al final se puede quedar sin dientes. Por esta razón es sumamente importante que una persona que nota los signos y síntomas del Síndrome de Sjögren vaya donde el médico para descartar diagnósticos diferenciales y buscar una solución al problema. Como anteriormente se mencionó, esta enfermedad es de por vida pero si se logra encontrar una forma de mejorar la situación, se ganarán muchos años más de vida saludable de los dientes.

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Bibliografía Arthritis Foundation, (2013). http://www.arthritis.org/espanol/disease-center/dc-Sjogren/ Kruszka, Paul, O’Brian, Robert J., (2009). Diagnosis and Management of Sjögren Syndrome. Vol. 79/No. 6 Ramos-Casals, Manel, (2008). Asociación Española de Síndrome de Sjögren. Barcelona, España. http://aesjogren.org/?page_id=51 Rose, Mealey, Genco, Cohen, (2004). Periodontics: medicine, surgery, and implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby. Pg 930-931 Wartofsky, Leonard, (2013). The National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Bathesda, ML. http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/hypothyroidism/index.aspx

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