MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIPLAQUETARIOS DAVID VIVAS, MD, PhD GRUPO TROMBOSIS SEC MURCIA 2011

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA n  n 

Hasta el 5% pacientes tras intervencionismo precisan cirugía en los siguientes 12 meses Cirugía: eventos adversos cardiovasculares ü  ü  ü  ü 

Aumento reactividad vascular (vasoespasmo) Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis Retirada de antiagregación Proximidad SCA y de la ACTP

Savonitto S, et al. J Thromb Haemost. 2011 (In press)

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA n 

Doble antiagregación tras intervencionismo: ü  ü 

n 

Stent convencional: 1 mes Stent farmacoactivo: 6-12 meses

¿Qué sucede ante la necesidad de cirugía antes? ü  ü  ü 

Ausencia de evidencia científica Estudios retrospectivos Consenso de expertos

Poldermans D, et al. Eur Heart J 2009;30:2769-812

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA n  n 

Valorar necesidad terapia antiplaquetaria Estimar riesgo: ü  ü 

n  n 

Riesgo trombótico Riesgo hemorrágico

Terapia “puente” Recomendaciones (GPC)

VALORAR NECESIDAD TERAPIA ANTIPLAQUETARIA n 

Tipo de antiagregación: ü  ü  ü 

n  n  n 

AAS AAS + inhibidor ADP Triple terapia (cilostazol)

Asociación a anticoagulación Indicación: profilaxis primaria vs. secundaria Existencia de trastornos de la hemostasia previos

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO TROMBÓTICO BAJO n 

Prevención primaria: ü  ü 

< 3 FRCV > 3 FRCV (DM)

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO TROMBÓTICO MEDIO n 

Patología estable (> 3 meses ó > 6-12 meses si complicaciones, DM ó DSVI): IAM CABG Intervencionismo coronario percutáneo

ü  ü  ü  •  • 

ü  ü 

Stent convencional (4 semanas) Stent farmacoactivo (12 meses)

Ictus isquémico Enfermedad arterial periférica Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO TROMBÓTICO ALTO n 

Transcurridos < 3 meses (> 6 meses si complicaciones) tras: IAM CABG Intervencionismo coronario percutáneo

ü  ü  ü  •  • 

ü  ü 

Stent convencional (< 4 semanas) Stent farmacoactivo (< 12 meses)

Ictus isquémico Enfermedad arterial periférica Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO BAJO n  n  n  n  n  n  n 

Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama, endocrino, urológica menor) Cirugía plástica Cirugía ortopédica menor (incluida rodilla) ORL (salvo amigdalectomía) Procedimientos endoscópicos Cámara anterior ojo Procedimientos dentales Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO MEDIO n  n  n  n  n  n 

Cirugía mayor visceral Cirugía cardiovascular Cirugía ortopédica mayor (cadera) ORL (amigdalectomía) Urología endoscópica (RTU) Cirugía reconstructiva

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO ALTO n  n  n 

Neurocirugía intracraneal Canal medular Cámara posterior ojo

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

PRUEBAS FUNCIÓN PLAQUETARIA n 

No se recomienda uso test para monitorizar el efecto de los fármacos antiagregantes ni para predecir el riesgo de sangrado dada su baja sensibilidad

TERAPIA “PUENTE” n  n 

Pacientes alto riesgo (trombosis / hemorragia) Uso de antiagregantes iv durante periodo “ventana” ü  ü 

n 

Poca evidencia ü  ü 

n 

Disminuye riesgo trombosis (ST) Reduce complicaciones hemorrágicas Inhibidores Gp IIb/IIIa Cangrelor

Coste-efectividad?

TIROFIBÁN Estudio Fase II (ICP tras DES < 12 meses) Cirugía urgente / cirugía ocular Sustitución clopidogrel por tirofibán Continuación AAS

n  n  n  n 

5

Suspender Clopidogrel

4

Ingreso Tirofiban

3

2

1

CIRUGÍA

1

Suspender Introducir Tirofiban Tirofiban (4h) (2h)

2

6h tras Clopidogrel (24h)

Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

TIROFIBÁN n  n  n  n  n 

N = 30 pacientes No muertes, IAM, ST o reexploración quirúrgica TIMI mayores: 1 TIMI menores: 1 4 pacientes requirieron transfusión

SEGURIDAD COSTE-EFECTIVIDAD? Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

CANGRELOR: “BRIDGE” TRIAL Platelet Inhibition (%)

100

CABG

75 50

Treat per Standard of Care

25 0

100 Platelet Inhibition (%)

Standard of Care: Thienopyridine Discontinuation 5-7 Days Prior to CABG

(CABG rule-in) -1

Thienopyridine Therapy 0

1

2

3 Elapsed Days

4

5-7

Bridge Stage II: Demonstration of Effective Cangrelor Infusion Dose Demonstrate that infusion dose achieves/maintains >60% platelet inhibition in >80% samples.

75

CABG

50 25 0

180Hospital Discharge 210 240 Thru

(CABG rule-in) -1

Treat per Standard of Care

Cangrelor/Placebo Infusion Dose Determined in Stage I 0

1

2

3 Elapsed Days

4

5-7

180Hospital Discharge 210 240 Thru

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

PREVENCIÓN PRIMARIA

< 3 FRCV

> 3 FRCV

Suspender:

Suspender:

Tienopiridina (7 días) AAS (5 días)

Tienopiridina (7 días) AAS (2-5 días)*

PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS AAS + tienopiridina

Riesgo Trombótico

*Mantener si riesgo hemorrágico bajo

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA

AAS TIENOPIRIDINA

AAS RIESGO HEMORRÁGICO BAJO MODERADO

ALTO *Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)

CONTINUAR (100mg/d)

SUSPENDER (5 días)* Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA ¿CIRUGÍA DEMORABLE?

no

sí

Postponer hasta fin doble antiagregación

RIESGO TROMBÓTICO MODERADO

Suspender Clopidogrel (5 días) Prasugrel (7 días)

Mantener AAS*

(Suspender 2-5 días si riesgo hemorrágico alto)

*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)

ALTO RIESGO HEMORRÁGICO

DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

RECOMENDACIONES PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA CIRUGÍA NO DEMORABLE RIESGO TROMBÓTICO ALTO

RIESGO HEMORRÁGICO BAJO Continuar AAS y Tienopiridina

MODERADO

IAM, CABG, ACVA, ACTP**

> 6 sem *Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) **ACTP simple: 15 d, BMS: 4 sem, DES: 6 meses

ALTO Continuar AAS Suspender Clopidogrel (3-5d) Suspender Prasugrel (5-7d) Valorar terapia “puente”

< 6 sem

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

CONCLUSIONES n  n  n  n  n 

Suspensión / Mantenimiento antiplaquetarios en cirugía, problema frecuente Falta de evidencia científica Decisión multidisciplinar Terapia “puente”, factible (coste-efectiva?) Necesidad de realizar protocolos en cada centro

INDIVIDUALIZACIÓN

MUCHAS GRACIAS…