MANIFESTACIONES ORALES DE CONDICIONES SISTÉMICAS Y SU TRATAMIENTO 2010 Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Prótesis Curso Prótesis Totales 2010

MANIFESTACIONES ORALES DE CONDICIONES SISTÉMICAS Y SU TRATAMIENTO El tratamiento de pacientes de edad avanzada, precisa un conocimiento de las enfermedades sistémicas más comunes en esta población y sus posibles repercusiones en la cavidad oral.

Docente: Dra. Elizabeth Astorga Alumno: Cristóbal Pacheco M. 1 Mayo de 2010

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Las dos actividades van desarrolladas a la par, según cada enfermedad, para hacer la lectura más integradora. Actividades Identificar las repercusiones bucales que pueden tener estas condiciones sistémicas y que pueden influenciar la rehabilitación del paciente desdentado total mediante prótesis removible o el pronóstico de ésta. Conocer las alternativas terapéuticas existentes para dichas condiciones sistémicas.

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1. Osteoporosis8: Manifestación oral: mayor reabsorción de reborde residual. Constatar si el paciente está bajo tratamiento de bisfosfonatos por posibilidad de osteonecrosis de maxilares. Tratamiento (Tto): Evitar sobre compresiones en la técnica de impresión y procurar buena adaptación de prótesis una vez instaladas, para minimizar posibilidad de reabsorción ósea de los rebordes. Una forma adicional de disminuir la carga y por lo tanto, la reabsorción ósea es disminuyendo la mesa oclusal de dientes protésicos. Importancia tienen entonces los controles periódicos de mantención protésica, para realizar rebasados y evitar la progresión acelerada de reabsorción del reborde residual. 2. Diabetes9 (DM): Hiposalivación (cambio celular en glándulas), mayor susceptibilidad a infecciones (deficiencia PMNN) y dificultad de cicatrización (microangiopatía). Podemos encontrar úlceras, candidiasis y enfermedad periodontal, además de disgeusia. A nivel sistémico podemos encontrar deficiencia nutricional (mayor ingesta de H de C, por ser más fáciles de masticar), lo que contribuye a predisposición a infecciones. Tto: Indicar examen de glicemia y hemoglobina glicosilada para detectar posible descompensación. El acondicionamiento y reparación de prótesis es importantísimo, para lograr una estabilidad en los tejidos previo a confección de nuevas prótesis. La técnica de impresión debe evitar sobre compresiones (si se generan úlceras, la cicatrización estará disminuida y podrían infectarse). Reforzar e incentivar la importancia del control glicémico y de higiene oral por parte del paciente, ayudará en el trabajo y adaptación de las prótesis totales. 3. Accidente Vascular Encefálico (AVE)6: Dificultades en masticación y deglución. Una posible secuela es la parálisis facial, lo que afectará la estabilidad de la futura prótesis. Esta parálisis también puede alcanzar las glándulas salivales, disminuyendo el flujo salival y comprometiendo la retención (física) de las prótesis. El descontrol muscular puede generar además contactos oclusales inadecuados y formación de lesiones en la mucosa. El nivel de higiene oral es precario. La alimentación es de consistencia blanda, principalmente H de C, que junto a hiposialia, predispone a infecciones por cándida.1 Tto: Durante la fase de adaptación de las prótesis totales, pueden necesitar rehabilitación fisioterápica para reaprender a masticar con las mismas, debido a la ocurrencia de una posible parálisis facial (afectándose la estabilidad de la prótesis). Si secuela, incluye parálisis facial: considerar 1) técnica de impresión adecuada 2) ordenamiento dentario: dientes protésicos en zona neutra 3) Instalación: Desgaste del flanco vestibular de la prótesis en el lado con parálisis para disminuir la acción de musculatura que desestabilizará la prótesis. Indicar instrucciones sobre higiene bucal (spray de clorhexidina debido a imposibilidad de realizar enjuagues) y de las prótesis a los familiares a cargo de estos pacientes. 4. Parkinson6: El paciente puede presentar un descontrol motor con evidentes implicaciones, como mantener las prótesis estables en la cavidad bucal. Esta inestabilidad causa problemas oclusales y lesiones en la mucosa, llevando al paciente a tener dificultad en el 3 1

Cabe destacar que estudios han demostrado el mayor riesgo de neumonía en estos pacientes producida por patógenos orales. Por otra parte, es importante considerar la gran prevalencia de problemas posturales en pacientes con antecedentes de AVE.

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uso de sus prótesis. También afecta la capacidad manual, lo que conlleva a dificultad por parte del paciente para la higiene de las prótesis y de su cavidad oral. Cabe destacar la hiposalivación producida por fármacos antiparkinsonianos. Tto: Entrenamiento de familiares a cargo (en relación a Higiene) es de fundamental importancia y siempre que sea posible, se debe intentar rehabilitar el paciente con prótesis implanto-soportadas, para favorecer su uso y adaptación. Uso de estimulantes de secreción salival (civemelina). 5. Artritis reumatoide2 (AR): La AR por sí sola no contraindicaría el uso de prótesis totales. Los medicamentos utilizados por los pacientes portadores pueden causar la disminución del flujo salival y, consecuentemente, facilitar lesiones en la mucosa y mayor predisposición a infecciones (candidiasis). La AR puede comprometer la ATM, produciendo dolor y limitación de la apertura bucal, y como consecuencia, limitar o dificultar la confección y el uso de las prótesis. Tal limitación puede ocasionar dificultad en la ejecución de la toma de impresiones durante la confección de éstas. Cuando está asociada al Síndrome de Sjögren, los pacientes presentan hiposialia y xerostomía. Tto: Tomar impresiones con prótesis a modo de cubetas individuales. Reviste especial importancia la toma adecuada de Relaciones Cráneo Mandibulares, en la que se debe lograr una posición estable en céntrica y excéntrica para evitar sobrecargas en ATM. La rigidez en las articulaciones tiende a mejorar durante el día, por lo que se recomienda para estos pacientes sesiones cortas al final de la mañana o temprano en la tarde. La posición supina podría ser incómoda para ellos, y podrían necesitar soporte en el cuello y en las piernas. 6. Hipertensión Arterial1 (HTA): Manifestaciones orales: se producen principalmente por la terapia farmacológica usada en HTA y no por la propia enfermedad, es así como se producirá hiposalivación por tiazidas - enalapril, reacciones liquenoides por tiazidas metildopa y labetalol, hemorragias gingivales y retraso en cicatrización por IECA2 como enalapril, agrandamiento gingival por nifedipino. Al existir hiposalivación traerá consecuencias en la retención de la prótesis y en la mayor susceptibilidad a infecciones (candidiasis), contribuye a esto último el estado pro inflamatorio y aterogénico del endotelio vascular característico de esta enfermedad. Tto: uso de estimulantes de secreción salival (civemelina). Educar en relación a Higiene Oral y en control de dieta. Promover hábitos saludables. 7. Depresión: Manifestaciones orales: debidas en su mayoría a la terapia farmacológica utilizada: IMAO3 y antidepresivos tricíclicos, los cuales producen hiposalivación y xerostomía (con la consecuente influencia en la retención de prótesis y susceptibilidad a infecciones por cándida). El mal estado de higiene oral de estos pacientes es evidente. Se suma a esto la alta prevalencia de deficiencia nutricional, lo que aumenta la susceptibilidad del huésped (predisponiéndolo a infecciones: candidiasis) y comprometiendo calidad de sus tejidos orales (afectando al soporte de las prótesis). Todo esto hace que el pronóstico de la rehabilitación protésica sea malo, principalmente por la difícil adaptación a las

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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inhibidores de la monoaminooxidasa

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prótesis desde el punto de vista psicológico y por la incapacidad de mantener una adecuada higiene oral y adherencia al tratamiento. Tto: Se debe derivar al especialista previo al tratamiento protésico y atenderlo cuando el paciente se encuentre controlado, de este modo se mejora notablemente el pronóstico. Indicar uso de estimuladores del flujo salival, cevimelina ya que pilocarina no es selectiva. 8. Síndrome de Sjögren: El cuadro incluye queratoconjuntivitis seca y xerostomía producto de cambios en la calidad y cantidad de secreción salival y lacrimal, necesarias. Los pacientes con sequedad de boca se quejan de ardor en la boca, dificultad para la masticación y deglución de alimentos secos, aumento de la adherencia de los alimentos a la superficie de la cavidad oral, la xerostomía con frecuencia se asocia con cambios en la sensibilidad del gusto; incapacidad para hablar en forma continua. Hay un desarrollo acelerado de caries dental. En muchos pacientes se observa agrandamiento de las glándulas salivales submaxilares y parótidas. La mucosa oral tiende a estar seca y frecuentemente presenta ulceraciones. La lengua aparece seca y roja, además hay atrofia de las papilas filiformes. Por todo lo anterior, el proceso de adaptación a las prótesis se verá dificultado y la predisposición a candidiasis está considerablemente aumentada. El paciente presentará problemas en la masticación y deglución, lo que afectará probablemente su estado nutricional. El pronóstico se ve comprometido negativamente . Tto: Uso de estimulantes de secreción salival (cevimelina). Si flujo es menor 0,5 ml/min, utilizar saliva artificial, y realizar reservorios en prótesis. Ingesta de agua constante es imprescindible. Instrucción de Higiene Oral y uso de coadyuvantes (enjuague sin alcohol). 9. Artrosis3: El síntoma cardinal de consulta es el dolor y la aparición progresiva de rigidez articular matutina. La prevalencia de artrosis en ATM oscila entre 22% y 38%. Una ATM con artrosis puede presentarse muy dolorosa a los movimientos mandibulares o en la masticación y presentar ruidos articulares (crepitación). Tto: Durante la atención, las sesiones deben ser cortas y se deben realizar ejercicios de apertura y cierre. Si hay un proceso artrósico en la ATM, la rehabilitación protésica debe evitar las sobrecargas en ésta, para disminuir la posibilidad de acelerar la artrosis (si es necesario se debe usar un plano oclusal). Reviste especial importancia una adecuada toma de la relación cráneo mandibular terapéutica (debe ser estable y sin sobrecarga articular). Durante la fase de mantención protésica deberán efectuarse las reparaciones y rebasados necesarios de las prótesis a modo de mantener una carga articular fisiológica. 10. Menopausia6: Manifestaciones orales: hiposalivación - xerostomía, liquen plano y el penfigoide benigno, síndrome de Sjögren, síndrome de boca urente y la discutida prevalencia de enfermedad periodontal. Debemos considerar la osteoporosis sistémica que también se asocia a la menopausia y que podría tener repercusiones a nivel de los maxilares, produciendo una mayor reabsorción del reborde residual.

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Tto: Durante rehabilitación protésica son dos los aspectos más relevantes: hiposalivación (retención de prótesis se verá afectada y susceptibilidad a candidiasis aumentada) y la reabsorción del reborde residual (rebasado periódico de prótesis para disminuir progresión de reabsorción). Para la hiposialia, se debe indicar ingesta de agua constante y uso de estimulantes de secreción salival (preferir civemelina). Facultad de Odontología. Universidad de Chile

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11. Anemia: Manifestaciones orales: síndrome de boca urente, queilitis angular, glositis atrófica, y probablemente otras zonas de la mucosa oral se atrofian y más fácilmente pueden ulcerarse (presentan más úlceras tipo afta recurrente), lo que crea dificultad para masticar los alimentos y deglutir, por lo que se le agrega al cuadro clínico la anorexia (falta de apetito). Estos pacientes pueden presentar tendencia a cicatrizar más lentamente y problemas hemorrágicos. Tto: considerar atrofia de mucosas de estos pacientes para la elección de la técnica de impresión. Las prótesis deben quedar muy bien adaptadas, sin zonas de sobrecompresión, a modo de disminuir la probabilidad de generar úlceras (mayor tiempo de cicatrización). El devolver una dimensión vertical adecuada con la rehabilitación protésica es importantísimo para disminuir la posibilidad de desarrollo de queilitis angular y la instalación de cándida si ésta perdurase.

REFERENCIAS

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1. Tagle R, Acevedo M. Hipertensión arterial y dislipidemia: ¿Puede la hipercolesterolemia favorecer el desarrollo de presión arterial elevada? Boletín Escuela de Medicina UC. Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. 2007 2. Ugarte C. Manifestaciones orales en las enfermedades difusas del tejido conectivo. Rev Per de Reumat. Vol. 2. Nº2. 1996 3. Martínez-Blanco M, Bagán JV, Fons A, Poveda-Roda R. Osteoartrosis de la articulación temporomandibular: Estudio clínico y radiológico de 16 pacientes. Med Oral 2004;9:106-15. 4. Cabargas J, Misrachi C: “Salud Oral en el Adulto Mayor”. 5. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. Santiago: Minsal, 2007. 6. Scully C. The influence of systemic diseases on oral health care in older adults. JADA 2007; 138 (9 supplement): 7S-14S. 7. Turner M. Dry mouth and its effects on the oral health of eldery people. JADA 2007; 138(9 supplement) :15S-20S 8. Sanfilippo F. Ospeoporosis: The effect on maxilary bone resorption and therapeutic possiblities by means of implant prostheses- A literature review and clinical considerations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:447-457. 9. De Lima D. Oral manifestations of diabetes mellitus in complete denture wearers. Journal Prosthetic Dentistry. 2008;99:60-65. Facultad de Odontología. Universidad de Chile