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PROCEDIMIENTO MANEJO DE PACIENTES CON TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

SGC HJNC N° 003 Fecha Última Revisión: Abril 2013 Próxima Revisión: Abril 2018 Versión 1

1. OBJETIVO: Establecer las orientaciones clínicas y metodológicas para el manejo de pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales (TACO), con el propósito de tratar al paciente con máxima protección de trombosis y/o embolismo y con mínimo riesgo de hemorragia, protegiendo la seguridad del proceso terapéutico en el Hospital Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani” (HJNC).

2. ALCANCE: Este documento y sus orientaciones deberá ser conocido y aplicado por todos los profesionales implicado en este proceso terapéutico, siendo aplicable a todos aquellos pacientes que han sufrido una trombosis y/o embolia (enfermedad tromboembolia), así como también todos aquellos pacientes que nunca han tenido trombosis, ni embolias pero padecen de enfermedades o están en situaciones que son de alto riesgo de sufrirlas: valvulopatía, prótesis valvulares, arritmias, cáncer, enfermedades autoinmunes, trombofilias.

3. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución: 

Médico tratante de pacientes que requiere TACO, son responsables de generar la interconsulta para el policlínico de tratamiento anticoagulante.



Enfermera del servicio clínico es responsable de gestionar el correcto manejo del protocolo en lo que respecta a la derivación de paciente desde servicio clínico a policlínico de tratamiento anticoagulante.



Tecnólogo médico del SCR Laboratorio clínico es responsable de procesar el examen e informar resultado de tiempo de protrombina e INR para su posterior evaluación.



Médico de policlínico de tratamiento anticoagulante, es responsable de la mantención, tratamiento y ajuste de dosis de terapia anticoagulante.

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

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Técnico paramédico de policlínico de tratamiento anticoagulante, es responsable de colaborar con médico de policlínico en la organización y apoyo a la atención.

Responsabilidad del encargado. 

Subdirector de atención ambulatoria, es responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento, como también, de efectuar y proponer las modificaciones que en la práctica se precise.

Responsable del monitoreo y evaluación: 

Encargado de Calidad del consultorio adosado de especialidades, es responsable de revisar los registros, el logro de indicadores (si corresponde) y la evaluación periódica.

4. TERMINOS Y DEFINICIONES   



TACO: abreviación de la expresión de Tratamiento Anticoagulante Oral. TP: Tiempo de protrombina. INR: International Normalized Ratio. Es una forma de informar el tiempo de protrombina de los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, se refiere a un sistema de calibración que se basa en la existencia de una relación lineal entre el logaritmo de la razón Tiempo de Protrombina del paciente / Tiempo de Protrombina normal. CAE: Consultorio adosado de especialidades.

5. REFERENCIAS. 

Manual de formación de los profesionales de atención primaria en el sistema de salud de Aragón. abril 2010. www.aragon.es



Guías de actuación clínica de la sociedad española de cardiología. recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología.



Uptodate. ed. d.s. basow. vol. warfarin: patient information 2009, waltham, ma. : uptodate. your guide to coumadin®/warfarin therapy. ahrq publication no. 08-0028-a, august 2008. agency for healthcare research and quality, rockville, md. http://www.ahrq.gov/consumer/coumadin.htm

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6. DESARROLLO. 6.1.

Modo Operativo/ Descripción.

El procedimiento de manejo de pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales del HJNC, se orienta en definir las acciones procedimentales que se deben cumplir para la coordinación y ejecución de la atención de los pacientes (según el tiempo de atención en el policlínico de TACO (Poli Taco) y/o la derivación desde los servicios de Hospitalización), además de entregar orientaciones clínicas para la segura atención de los usuarios: 1. PACIENTE NUEVO (DERIVADO DESDE ATENCIÓN AMBULATORIA): Paciente derivado de policlínico vascular periférico, neurología, cardiología, etc. 

El paciente es atendido por médico especialista e indica inicio terapia anticoagulante.

1. Médico especialista realiza la orden de examen solicitando INR. 2. Médico especialista realiza interconsulta indicando, rango de INR requerido y duración de tratamiento según patología de base del paciente. 3. El paciente o familiar solicita hora de atención en el modulo 2 ó 3 para policlínico de tratamiento anticoagulante y la hora de examen para el Laboratorio clínico. 4. Paciente se realiza el examen en “toma de muestra” a las 08:00 AM. 5. El tecnólogo médico debe informar el valor del INR y tiempo de protrombina. 6. El paciente el mismo día que se realiza el examen debe dirigirse al box de atención del médico encargado de poli Taco a la hora indicada en la orden de atención. 7. El

médico encargado de la terapia anticoagulante realiza educación explicándole en que consiste el tratamiento, objetivo, según patología del paciente los beneficios y riesgos de la terapia así como las restricciones de la dieta. En este subproceso de la atención el médico de poli Taco obtiene el correspondiente consentimiento informado (Anexo).

8. El médico de tratamiento anticoagulante ingresa al paciente a poli taco, en cartola Adhoc, genera el esquema, entrega la recetas, orden de examen y citación de próxima atención, utilizando los registros correspondientes (Anexos).

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9. Se le explica al paciente que puede generar una consulta anticipada en caso de cambio de fármacos y en caso de aparición de hematomas o sangrados espontáneos.

2. PACIENTE ANTIGUO (BAJO CONTROL DEL POLICLÍNICO TACO): 1. Se verifica que el resultado del examen de protrombina e INR esté en el rango de acuerdo a lo esperado para su patología y si es así se dosifica de la misma forma como venía la antigua indicación y se cita para un período comprendido entre 4 a 5 semanas. 2. En caso de inferior o superior al resultado esperado se busca causa de descompensación y se corrige en caso de ser necesario y se cita para un período corto, según disponibilidad de hora en la Unidad de TACO. 3. Se refuerza los aspectos de educación del control inicial, del autocuidado del paciente en tratamiento con anticoagulante oral. 4. Generación de esquema, entrega de recetas, orden de examen y citación de próxima atención, utilizando los registros correspondientes (Anexos).

3. PACIENTE HOSPITALIZADO HOSPITALIZACIÓN):

(DERIVADO

DESDE

LOS

SERVICIOS

DE

1. El paciente es dado de alta de los servicios clínicos por médico especialista quien indica inicio terapia anticoagulante y extiende la orden de examen de INR a realizarse ambulatoriamente. 2. Médico especialista realiza interconsulta indicando, rango de INR requerido, dosis y tipo de fármaco administrado durante la hospitalización (ej: 1/2 comp. al día lunesMiércoles y viernes) y duración de tratamiento según patología de base del paciente. 3. El paciente o familiar solicita hora de atención en el modulo 2 ó 3 para policlínico de tratamiento anticoagulante. Y solicita hora de examen de laboratorio. 3. Paciente se realiza el examen en toma de muestra a las 08:00 AM. 4. El tecnólogo médico debe informar el valor del INR y tiempo de protrombina.

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5. El paciente el mismo día que se realiza el examen debe dirigirse al box de atención del médico encargado de poli Taco a la hora indicada en la orden de atención. 6. El médico encargado de la terapia anticoagulante realiza educación explicándole en que consiste el tratamiento, objetivo, según patología del paciente los beneficios y riesgos de la terapia, así como las restricciones de la dieta. En este subproceso de la atención el médico de poli Taco obtiene el correspondiente consentimiento informado (Anexo). 7. El médico de tratamiento anticoagulante ingresa al paciente a poli taco, en cartola Adhoc, genera el esquema, entrega de las recetas, orden de examen y citación de próxima atención. 8. Consultas anticipadas en caso de cambio de fármacos y en caso de aparición de hematomas o sangrados espontáneos. PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN PARA MANEJO DE PACIENTES CON TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES 1. El objetivo es mantener la INR dentro de los límites marcados (rango terapéutico). 2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, Ej.: INR 3.2 o INR 1.8, dejar igual dosis y citar en 15 a 21 días. 3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir el TACO a la escala inmediatamente inferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días. 4. Se recomienda calcular las dosis en miligramos a la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada. 5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos Ej.: INR 1.6 o 3.4. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de vida, alimentación, medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar en una semana. 6. Si no hay causa identificable: aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el cálculo en dosis semanales y citar en 15 días.

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7. Si INR >4 y 5 y menor a 7 suspender el TACO por 4 días, y reiniciarlo a un 10 a 15% menor dosis, citarlo a los 5 a 7 días de reiniciado. 9. Si INR > 7 10, y especialmente si presenta complicaciones hemorrágicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital.  NOTA IMPORTANTE: Como norma general es más preocupante un INR 4 ya que el riesgo trombótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR elevado puede hacerse tratamiento antihemorrágico preventivo. TABLA DE AJUSTE DE DOSIS NEOSINTROM, SEGÚN INR  INR entre 1.1 -1.4: aumentaremos la dosis un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana.  INR entre 1.5 -1.9: aumentaremos la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas.  INR entre 3.1 - 3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 Semanas.  INR entre 4.0 - 5.0: no tomar el medicamento el primer día y reducir la dosis un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana. 

Interacciones farmacológicas y TACO (Anexo 1).

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MANEJO DE COMPLICACIONES 

Si un paciente en TACO consulta en un servicio de Urgencia o Policlínico de atención ambulatoria, por síntomas de sangramiento o hematomas visible, se debe controlar con protrombinemia con INR. Evaluar el resultado y según esto tomar conducta.



En caso de complicaciones leves como epistaxis, gingivorragia, hematuria menor, rectorragia leve, hematoma pequeño, etc. Se debe controlar con examen de protrombina e INR.



Si el resultado esta en rango terapéutico se debe indicar suspender un día de tratamiento y continuar con esquema indicado y solicitar control en politaco a la brevedad.



Si el resultado esta fuera de rango se debe ajustar dosis.



En caso de dudas el médico tratante deberá solicitar la asesoría profesional de otro médico que maneje las orientaciones clínicas establecidas para el manejo de TACO.

CONTRAINDICACIONES DE TACO ABSOLUTAS Y RELATIVAS 

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico existente: 1. Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas. 2. Procesos hemorrágicos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.). 3. Hipertensión arterial severa no controlable. 4. Retinopatía hemorrágica. 5. Aneurisma intracerebral. 6. Hemorragia intracraneal. 7. Hepatopatías y nefropatías graves.

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Aquellas situaciones en las cuales la anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación, se debe controlar a estos enfermos de forma más estricta: 1. Hepatopatía crónica. 2. Ulcus gastroduodenal activo. 3. Hernia de hiato. 4. Esteatorrea. 5. Alcoholismo. 6. Gestación. 7. Edad avanzada. 8. Escaso nivel mental. 9. Pericarditis con derrame. 10. Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio. TACO Y CIRUGÍAS

Se debe realizar una valoración completa de los riesgos en relación con los beneficios, se escogerá una de las siguientes estrategias: 1. Descontinuar el TACO durante varios días antes de la operación para permitir que se normalice el TP (ambulatorio). 2. Disminuir la dosis de TACO para mantener al paciente en un espectro menor o subterapéutico durante la operación (discutir con el cirujano). 3. Descontinuar el TACO y comenzar con heparina (hospitalizado). La administración de heparina se puede descontinuar 4 horas antes de la operación y recomenzar, conjuntamente con el tratamiento anticoagulante oral, cuando se considere seguro después de la operación. En la mayoría de los casos, se llevan a cabo de una forma más segura las opciones (1) o (2) a un menor costo (debido a la menor necesidad de días de ingreso) sin un aumento apreciable del riesgo para el paciente.

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Solo se recomienda el tratamiento preoperatorio con heparina durante la suspensión del TACO en aquellas situaciones en que el riesgo de hemorragia debido al tratamiento anticoagulante y el riesgo de tromboembolismo por falta de anticoagulación sean altos (por ejemplo, una operación mayor en un paciente con una prótesis de válvula mitral, cardiomiopatía, o un embolismo anterior). La restitución de la anticoagulación tan pronto como sea posible es lo apropiado para cada una de las antes mencionadas estrategias. Resulta de gran importancia que la anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas disminuye sustancialmente la incidencia de tromboembolia, pero nunca la elimina del todo.

MATERIALES Y EQUIPAMIENTO 

Equipo y kits de laboratorio para realización de examen de Tiempo de protrombina e INR.



Cartolas de Ingreso y control Poli de TACO.



Folletos de educación al paciente y sugerencias dietarias.



Formularios de consentimiento informado de TACO.



Hojas de esquema TACO

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6.2.

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Indicadores de Monitoreo y Evaluación.

1. Nombre: Porcentaje de cumplimiento asistencia a citación de control para evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales. Número de pacientes en evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales observados que asisten a control en el periodo Número total de pacientes en evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales observados citados a control en el periodo

Indicador:

X 100

Fuente:

Cartola de evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales.

Periodicidad:

Trimestral.

Umbral de cumplimiento: ≥ 70%.

2. Nombre: Porcentaje de pacientes bajo control de Poli TACO con INR en rango adecuado.

Indicador:

Fuente:

Número de pacientes bajo control de Poli TACO observados con INR en rango adecuado en el periodo Número total de pacientes bajo control de Poli TACO observados en el periodo

X 100

Cartola de evaluación y manejo de tratamiento con anticoagulantes orales.

Periodicidad: Trimestral. Umbral de cumplimiento: ≥ 55%.

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6.3.

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Flujograma:

MÉDICO ESPECIALISTA INDICA INICIO DE TACO

MÉDICO INDICA INTERCONSULTA A POLI TACO O MÉDICO POLI TACO REALIZA EVALUACIÓN

MÉDICO GENERA ORDEN EXAMEN TP/INR

PACIENTE SOLICITA HORA DE ATENCION EN POLI TACO Y HORA DE EXAMEN

PACIENTE SE REALIZA EXAMEN DE LABORATORIO Y ACUDE A POLI TACO

MÉDICO POLI TACO INFORMA A PACIENTE Y OBTIENE CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO

PACIENTE ACEPTA SER SOMETIDO A TACO

NO

MÉDICO POLI TACO REGISTRA DECISIÓN EN FICHA CLÍNICA Y ANEXA CONSENTIMIENTO INFORMADO

MÉDICO POLI TACO CONFECCIONA CARTOLA TACO, ESQUEMA TACO, RECETA TACO Y EMITE NUEVA ORDEN DE EXAMEN Y CITACIÓN

PACIENTE INGRESA A CONTROL POR POLICLINICO DE TACO

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7. REGISTROS 

N.A.

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ANEXOS ANEXO 1. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y TACO. Analgésicos y Antiinflamatorios POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Ácido Acetil Salicílico (AAS) - Tramadol - AINEs - Fenilbutazona (se desaconseja)

NO INTERFERENCIA - Paracetamol (a dosis < 2 g/día) - Codeína y Dihidrocodeína *Diclofenaco *Naproxeno *Nabumetona *Ketorolac *Metoxicam *Nimesulida *(Siempre a dosis bajas y tratamientos cortos, añadiendo protección gástrica con Pantoprazol o Famotidina)

Antibacterianos POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Cotrimoxazol - Rifampicina: hay casos descritos de - Eritromicina, Claritromicina resitencia a la anticoagulación. - Penicilina G, Ampicilina - Cefazolina, Aztreonam - Dicloxacilina y Nafcilina - Isoniacida - Cloramfenicol - Tetraciclinas - Quinolonas: Ác. nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino - Metronidazol

NO INTERFERENCIA - Amoxicilina - Ácido Clavulánico - Azitromicina - Josamicina - Vancomicina - Aminoglucósidos - Clindamicina - Fosfomicina - Nuevas quinolonas: levo y moxifloxacino (parecen no interferir aunque no hay gran experiencia)

Antifúngicos y antivirales POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA

- Miconazol (incluso en óvulos vaginales y - Griseofulvina geles orales) - Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol - Inhibidores de proteasas: Saquinavir, ritonavir - Interferon alfa y beta Hipolipemiantes POTENCIADORES - Estatinas: Lovastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Atorvastatina - Fibratos: se aconseja reducir la dosis del anticoagulante antes de iniciar su administración

INHIBIDORES - Colestiramina - Colestipol: la interacción prácticamente desaparece tomando el anticoagulante 2 horas antes o 6 horas después.

NO INTERFERENCIA - Pravastatina

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PROCEDIMIENTO

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Antidiabéticos POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Sulfonilureas

NO INTERFERENCIA - Insulina - Antidiabéticos orales salvo sulfonilureas

Antigotosos POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Alopurinol - Sulfinpirazona: además interfiere con la función plaquetaria

NO INTERFERENCIA - Colchicina: sí se debe controlar si provoca diarreas

Cardiotónicos y Diuréticos POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Ácido etacrínico

- Espironolactona - Clortalidona

NO INTERFERENCIA - Digoxina - Tiazidas - Bumetanida - Furosemida (solo interfiere si provoca diuresis aguda)

Antiarrítmicos, antihipertensivos y vasodilatadores POTENCIADORES

INHIBIDORES

- Amiodarona (su efecto potenciador puede durar hasta cuatro meses después de haber sido suspendida) - Disopirimida - Propafenona - Moricizina, Quinidina - Propanolol

NO INTERFERENCIA - Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Acebutolol - Diltiazem - Nifedipino - Verapamilo - Metildopa - Prazosina - IECAs

Altiulcerosos POTENCIADORES - Cimetidina - Omeprazol

INHIBIDORES - Sucralfato

NO INTERFERENCIA - Pantoprazol - Famotidina - Hidróxido de aluminio - Almagato - Magaldato

Ansiolíticos y Antidepresivos POTENCIADORES - Hidrato de Cloral - IMAO - ISRS: Fluvoxamina, Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina

INHIBIDORES - Barbitúricos - Glutetimida

NO INTERFERENCIA - Benzodiacepinas - Meprobamato - Antidepresivos tricíclicos - Mianserina

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Anticonvulsivantes POTENCIADORES - Ácido Valproico (además inhibe la función plaquetaria) * Fenitoína.

INHIBIDORES - Fenobarbital - Primidona - Carbamacepina * Fenitoína

NO INTERFERENCIA - La Fenitoína puede inhibir y en algunos casos potenciar. Se aconseja no asociar y de ser imprescindible, monitorizar INR y niveles de Fenitoína ya que ambos se alteran.

Hormonas tiroideas y sexuales POTENCIADORES - Tiroxina - Anabolizantes y andrógenos: oximetolona, estanozol, etilestrenol, noretandrolona, metiltestosterona, danazol.

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA

- Antitiroideos (está descrita la potenciación paradójica por propiltiouracilo),

Antineoplásicos POTENCIADORES - Ciclofosfamida, 5-FU, Levamisol, Metotrexate, VP 16, Vindesina, Carboplatino, Gemcitabina, Ifosfamida, Tamoxifeno, Flutamida - Imatinib: se aconseja la utilización de HBPM en lugar de cumarínicos. Si es imprescindible, monitorización muy estrecha.

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA

- Aminoglutetimida, Mercaptopurina, Mitotane, Azatioprina

Antimigrañosos POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA - Ergotamina

Antiparkinsonianos POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA - Levodopa - Biperideno

Mucolíticos POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA - Sin asociaciones, todos.

Laxantes POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA - Lactulosa - Supositorios de glicerina

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Vitaminas POTENCIADORES - Vitamina E

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA

- Vitamina K Otros

POTENCIADORES

INHIBIDORES

NO INTERFERENCIA

Disulfiram - Glucagon - Cisaprida - Mifepristone (totalmente contraindicado por sangrado excesivo post-aborto)

ANEXO 2: CARTOLA TACO

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ANEXO 3: GUIA DE ALIMENTACIÓN DE PACIENTES EN TACO

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ANEXO 4: TRIPTICO TACO

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PROCEDIMIENTO MANEJO DE PACIENTES CON TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

SGC HJNC N° 003 Fecha Última Revisión: Abril 2013 Próxima Revisión: Abril 2018 Versión 1

ANEXO 5: EJEMPLO HOJA DE REGISTRO DE ESQUEMA TACO PARA EL PACIENTE

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SERVICIO DE SALUD ARICA Y PARINACOTA HOSPITAL REGIONAL “DR. JUAN NOE CREVANI” SUBDIRECCION DE ATENCION AMBULATORIA

PROCEDIMIENTO MANEJO DE PACIENTES CON TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

SGC HJNC N° 003 Fecha Última Revisión: Abril 2013 Próxima Revisión: Abril 2018 Versión 1

9. DISTRIBUCIÓN. 

Dirección, Subdirección de atención cerrada, Subdirección de atención Ambulatoria, Policlínico de Tratamiento anticoagulante, CRGC Médica, CRGC Paciente Crítico, CRGC Quirúrgica General, CRGC Urgencia y At. Prehospitalaria, CRGC Quirúrgica Traumatológica, CRGC de la Mujer, SCR Laboratorio Clínico, Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, Oficina de asesoría Jurídica.

10. MODIFICACIONES Párrafo que se modifica

Página

Fecha

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