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A JUNTA Dl ANDALUOA

MANUAL D E A T E N C I ~ N SANITARIA A INMIGRANTES Pilar Lobato Astorga Pilar Regato Pajares Carmen lglesias Arrabal JosC V5zquez Villegas (Editorrs)

Las publicaciones de la Fundacibn Pragresa y Salud estan destinadas a contribuir, desde el rigor y la calidad cientifica, a1 enriquecimiento del debate, la genemcibn de pmpuestas innovadoras y en definitivo, a aumentar el reconocimiento y mejarar la calidad de la atencibn sociosanitaria en Andalucio. Estas publicaciones han sido elaboradas para ser distribuidas gmtuitamente. La intencibn de 10s editores es que sean utilizadas lo mbs ampliomente posible y que, de reproducir partes se haga constar el titulo y la autaria.

Manual de Atencibn Sanitaria a Inmigrantes. 2' Edicibn Edita:

Fundocidn Pragreso y Solud Consejerio de Salud Junto de Andalucio C/. Max Plonck, s/n. lslo Cartujo 41092 Sevillo

Editores:

Pilar Loboto Astorgo Pilar Regato Pajores Carmen lglesios Arrabol lost Vozquez Villegos

ISBN: 84-688-5769-6

Dep. Legal: SE-2065-2004 Maquetaeibn e Impresibn: Gr6ficas Monterreino, SA. (Sevillo)

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(POR O R D E N ALFABETICO)

Albarracin Vilchez, MaFrancisca. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Aguadulce. Distrito Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Baraza Cano, Ma Pilar. Enfermera. Responsable de Atencion al Usuario del Distrito Sanitario Poniente de Almeria. Asociacion Andaluza de Enfermeria Comunitaria Caiias Garcia-Otero, Elias. Medico especialista en Medicina Interna. Unidad de Enfermedades lnfecciosas Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla. Sociedad Andaluza de Enfermedades lnfecciosas Criado Alcazar, Agustina. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Vallaguado (Coslada). Area 2 de Madrid. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Elorza Maza, Beatriz. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de El Ejido. Distrito Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Galindo Pelayo, Jose Pelayo. Medico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Cuidados Criticos y Urgencias. Hospital Torrecardenas (Almeria) Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Gamez Gamez, Elena. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Sewicio de Cuidados Criticos y Urgencias. Hospital Torrecardenas (Almeria) Grupo de Atencion al lnmigrante d r la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Garcia Tortosa, Carmen. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito Granada. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Granados Alba, Alejandro. Enfermero Zona Basica de Salud Vicar. Distrito Poniente de Almeria. Asociacidn Andaluza de Enfermeria Comunitaria lglesias Arrabal, Carmen. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Medica en la Casa del Mar del lnstituto Social de la Marina en El Puerto de Santa Maria (Cadiz), Grupo Comunicacion y Salud de la Sociedad Espaiiola de Medicina Familiar y Comunitaria

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2" E D I C I ~ N

Lafuente Robles, Nieves. Enfermera de la Unidad de Educacibn Diabetologica del Distrito Poniente de Almeria. Asociacion Andaluza de Enfermeria Comunitaria Lobato Astorga, Pilar. Matrona. Especialista en Salud Mental y en Salud Publica. Directora de Proyectos de Cooperacion lnternacional de la Fundacion progreso y Salud Lujhn Jimenez, Rosario. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Gangosa. Distrito Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Martin Medina, Encarnacibn. Pediatra. Centro de Salud de El Ejido. Distrito Poniente de Almeria. Asociacion de Andalucia. Pediatras de Atencion Primaria NLifiez Delgado, Yolanda. MCdica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Marinas. Distrito Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Oliver Navarro, Bienvenida. Trabajadora Social. Centro de Salud de San Pablo. Coordinadora del Dispositivo de Apoyo de Trabajo Social del Distrito Sevilla. Ramos MuAoz, Jose Antonio. Medico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Abla. Distrito Almeria, Grupo de Atencibn al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Regato Pajares, Pilar. Medica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Educacibn para la Salud. Directora de Proyectos de la Fundacion Progreso y Salud Rio Benito, Maria Jesus. Medica Residente de 40 afio de Psiquiatria en el Area Macarena de SeviIla. Miembro del Grupo de Salud Mental Transcultural de la Asociacion Andaluza de Neuropsiquiatria Roman Dobarco, Alicia. Licenciada en Filologia Arabe. Postgrado en Cooperacion al Desarrollo e lgualdad de Genero. Tecnica de la Fundacion Progreso y Salud Sayed-Ahmad Beiruti, Nabil. Psiquiatra. Coordinador de Equipo Salud Mental Roquetas (Almeria). Coordinador de Grupo Salud Mental Transcultural de la Asociacion Andaluza de Neuropsiquiatria Toro De Federico, Antonio. Medico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de La Mojonera. Distrito Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Vizquez Villegas, Jose. Medico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de Atencibn al lnmigrante del Distrito Sanitario Poniente de Almeria. Grupo de Atencion al Inmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Vicente GBzquez, Juan. Psicologo. Equipo Salud Mental Roquetas (Almeria). Miembro del Grupo Salud Mental Transcultural de la Asociacidn Andaluza de Neuropsiquiatria Zomefio Chaparro, Marta. Licenciada en Ciencias Empresariales. Tecnica de la Fundacion Pro-

SENTACION DE LA 2" EDICION

ata edlcibn el Minister40 del Interior cornunicaba pliblicamente que la goblaci6n extranjem con permiso de re5deneia en numtro paZs se ha incrementado hasta llegar a G IS dor rnIllones y rnedio. Estamus cada vez m6s mrca de s e ~una sociedad multi&niea, donde la preencia de personas que hablan otro idioma, otra cultura y otras tradichnes se wive con normalldaden tsdos 10s gmbitos pciblicm Gta evoluci6n tiene su reflda propio en cada unsi de las esfera-sde la actividad social. En el sector sanitario rada vez interesa mbs coqocer las peculiaridades de esk nuevo componente pnbtacional. Los xrvicios sanitarios y en especial 10s pmfesfionalm que tas prestan, se encuentran en numerosas orasiones con aspectos d&conocidos en su pmctia habitual y la demanb de informaddn y formacibn sobre elks se h m m4s explicita. Al mismo tiemw, a rnedida que se gana en qeriencia, se van produciendo avances en la defrnicidn de pautas remmendables para mejorar su atencidn sanitaria apecifim. Estos dos elementos, la mayor demanda y 10s avanres cientifiem y procedimentales, unidw a nuestro gran inter& por ofrecerles un instrumento lo mhs litil y actualizado posible, nos han llevado a realizar esta regunda edfridn del Manual que ahora les presents. Para esta edici6n se ha cantado con un mayor nirmero de autares, re han incorporado &Zns y la biblicr;graTfaespeclfica de cada capitulo y se han actualizado 10s aspectos m6s relewntes de demografia, pablagla y procedimientos, ademdts de 16s anexos. Se ha hecho un esfuerzo considenble entre todosy todas las entidades daboradoras para ofrecerles de nuevo un ihrtrurnento como este Manual que o ha considerado ya irnprescindible para los prof-esi.snales directamente implicados en la ateneidn anitaria a este culectivo. Esperamos que su lectura sim a estw propbsitos y a mejorar en consecuenda la calidad social en la cobertura de un derech~humano tan fundamental c o r n bte.

Carmen Martinez Aguayo Directora Gerente de la Fundacion Progreso y Salud

SANITAR lA

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Siempre es para mi un orgullo prologar un libro per0 en este caso es especialmente gratificante por la poblacidn beneficiaria del mismo: 10s profesionales sociosanitarios del Sistema Pliblico Andaluz con objeto de mejorar la calidad de la atencion sanitaria que prestan a la poblacion inmigrante que reside o pasa por nuestra Comunidad Autonoma. Aunque la inmigracion es un fenomeno social que siempre ha existido, 10s colectivos de personas que migran no cesan de crecer en 10s ultimos veinte atios y no responden a un modelo o patron unico; hay refugiados de guerra, inmigrantes economicos, profesionalescualificados, estudiantes... y coexisten personas asentadas y con estabilidad juridica con personas sin este tip0 de seguridad. Este manual ha sido elaborado como una actividad en el marco del Convenio en materia de Salud Publica para la atencion al colectivo de inmigrantes que se coordina desde la Fundacion Progresoy Salud. Con este manual pretendemos mejorar 10s conocimientos y habilidades de 10s profesionales en relacion a la atencion sanitaria de la poblacion inmigrante y ademas desterrar una serie de ideas falsas respecto a este colectivo y normalizar su acceso al sistema sanitario public0 andaluz, asi como su atencion.

- lnmigracion no es igual a exclusion. El colectivo de inmigrantesl extranjeros es muy heterogeneo, con diversidad de necesidades y recursos Es una poblacion esencialmente sana y joven.

- Existen una serie de ideas falsas como: Que suponen una amenaza para la salud publica. Se ha demostrado que 10s problemas de salud mas prevalentes son adaptativos y psicosomaticos y que 10s motivos de consulta mas frecuentes en Atencibn Primaria son traumatismos, dolores lumbares y problemas respiratorios y digestivos como 10s de la poblacion activa autoctona. Que importan enfermedades infecciosas. Algunos tienen enfermedades infecciosas que son mas prevalentes en sus paises de procedencia; per0 todos 10s clinicos dicen que este no es el problema fundamental, ya que son una minoria de casos Aunque dentro del Manual son las patologias mas ampliamente tratadas, como hemos dicho, no son las mas frecuentes, per0 son las que generan mas incertidumbre e inseguridad en 10s profesionales sanitarios y por eso se abordan con detalle.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2°

EDICION

- Los Determinantes de Salud de 10s inmigrantes se derivan de: la falta de acceso a un trabajo normalizado, de su situacidn irregular de residencia, del hecho de vivir en algunos casos en zonas de riesgo social elevado, de la dificultad de acceso a 10s servicios sanitarios en muchos casos por falta de informacion y de 10s problemas de comunicacion relacionados con el idioma y las diferencias etnoculturales. El Manual ha sido elaborado por distintos profesionales sociosanitarios. que estan implicados en la atencibn directa a este colectivo desde distintos niveles asistenciales y que representan a distintas sociedades cientificas como son:

Asociacion Andaluza de Enfermeria Comunitaria (ASANEC), Grupo de Atencion a1 lnmigrante de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMPIC), Asociaci6n de Andalucia. Pediatras de Atencion Primaria (AAPAP), Grupo de Salud Mental Transcultural de la Sociedad Andaluza de Neuropsiquiatria, Sociedad Andaluza de Enfermedades lnfecciosas y la propia Fundacion Progreso y Salud con el consenso de todas las ONGs y Sindicatos firmantes del convenio. Representa por tanto las necesidades formativas de 10s profesionales y trata de tener el rigor cientifico y el aval de profesionales andaluces punteros. Sus contenidos tratan de abordar 10s problemas de salud mas prevalentes en esta poblacion, asi como otros problemas de salud, como ciertas enfermedades infecciosas; que si bien son raras aqui, generan incertidumbre diagnostica entre 10s profesionales sanitarios y cierto miedo en su abordaje, por lo que hemos tratado de profundizar en ellas para procurar una actualizaci6n de 10s profesionales y mejorar su conocimiento. Tambien hemos dedicado dos capitulos a1 area de Salud Mental, pues entendemos que muchos de 10s problemas que presentan 10s inmigrantes como cuadros de ansiedad o psicosomaticos se deben al proceso de adaptacion que conlleva el hecho rnigratorio. Por ello creemos que debe ser conocido para intentar actuar de manera preventiva y asi mismo ser capaces de reconocer las diferentes formas de manifestarse de 10s cuadros psicopatologicos que siempre vienen tamizados, por las diferentes culturas de procedencia. Hemos elaborado una serie de capitulos sobre 10s cuidados de enfermeria especificos para esta poblacion y se detalla el Protocolo de Atencidn lnicial tanto a 10s adultos como a 10s niiios en el marco de la consulta de Atencidn Primaria. Se insiste en las actividades preventivas y de promocion de la salud mas prioritarias como son por ejemplo las vacunaciones y las del programa materno infantil. Mencion especial merece la comunicacion y la entrevista clinica con las caracteristicas diferenciales en este colectivo, para tratar de superar las barreras linguisticas y culturales y por esto ha sido tratada en un amplio capitulo. Se ha hecho una descripcion amplia y actualizada con datos, graficos y restimenes de elaboracion propia por parte de la Fundacion Progreso y Salud de 10s perfiles demograficos de 10s inmigrantes que viven en esta Comunidad Autdnoma, con una mirada especial a 10s aspectos de genero. Tambien tratamos cuestiones normativas y legislativas para aclarar ciertas consideraciones respecto a 10s derechos en relacion con la atencion sanitaria de 10s inmigrantes y para aclarar conos sobre su situacion administrativa regular o irregular.

Extmnjeros e inmigrantes en Andalucia

CAPlTULO 1

Se ha realizado un gran esfuerzo para poner a disposicion de 10s profesionales sanitarios un documento lo mas actualizado posible sobre 10s elementos que mas preocupan en el sector y a 10s diferentes profesionales, a la hora de abordar una atencion especifica de esta poblacion. Es un complement~de rigor de la Guia Basica de Atencion a Inmigrantes.

Espero por tanto que este Manual asi como el resto de las acciones emprendidas por la Consejeria de Salud en el marco del Plan de Atencion Integral a 10s lnmigrantes sirvan para normalizar la Atencion Sanitaria de este colectivo desterrando prejuicios y falsas ideas.

Carmen Martinez Aguayo Gerente de b Fundacidn Progreso y Salud Sevilla Abril de 2003

EXTRANJEROS E INMIGRANTES EN ANDALUC~A

Pilar Lobato Astorga

Demoqrafia de la lnmigracion en Andalucia CAP~TULOI

Desde una perspectiva de salud todos 10s extranjeros que residen por cualquier motivo en nuestro pais deben ser tenidos en cuenta a efectos de planificacion, organizacion y provision de servicios, formando parte inexcusable del ambito de responsabilidad de la salud pljblica. El analisis demografico se hace necesario para preveer y adaptar 10s recursos a este movimiento humano natural. Pero hay muchas fuentes de datos para analizar la demografia de esta poblacion. La Delegacion del Gobierno para la Extranjeria e Inmigracion (DGEI) ofrece anualmente datos sobre permisos de residencia, trabajo y estudios otorgados a extranjeros, el lnstituto Nacional de Estadistica (INE) tambien ofrece datos anuales sobre 10s extranjeros empadronados, el lnstituto de Estadistica de Andalucia (IEA) sobre extranjeros segun el censo de viviendas, el IMSERSO sobre altas en Seguridad Social, etc. Las diferencias que se encuentran en funcion de la fuente utilizada son sustanciosas y nos indican que no sirve utilizar solo una para acercarse a una descripcion aproximativa de la realidad de esta poblacion. Por poner un ejemplo la DGEI en su Balance 2003 -publicado en febrero de 2004- ofrece la cifra de 1.647.011 extranjeros con permiso de residencia en vigor a 31 de diciembre de 2003, mientras que el INE daba la cifra de 2.672.596 extranjeros empadronados en ese mismo aAo, es decir un millon mas que supuestamente estan empadronados per0 sin permiso de residencia. A esta cifra habria que sumarle seguramente 10s miles de europeos que pasan en nuestro pais largas temporadas per0 que no tienen permiso de residencia -no lo necesitan- ni se empadronan, asi como 10s miles de extranjeros que, no teniendo permiso de residencia o incluso con una orden de expulsion en sus bolsillos, no se empadronan por miedo a su localization. Ademas de las fuentes hay otras variables que pueden condicionar el analisis de esta poblacion. La primera es a quien consideramos inmigrante y a quien no. Este nominativo se utilizaba en demografia para describir a cualquier persona que se traslada para residir en nuestra poblacion desde otra, que bien podia ser el pueblo de al lado. Se habla de saldo migratorio de una determinada poblacion contando tanto con sus emigrantes como con sus inmigrantes, independientemente del destino y la procedencia de unos y otros. Hoy en dia hablar de inmigracion es hablar de extranjeros solo. Es mas, de extranjeros que no son europeos ni procedentes de paises ricos y que ademas vienen a nuestro pais a trabajar. Segirn esta descripcion en Andalucia hay muchos extranjeros per0 pocos inmigrantes, sobre todo si contamos entre 10s primeros a 10s turistas extranjeros, a 10s estudiantes y a 10s residentes europeos, norteamericanos, canadienses, japoneses, australianos, es decir a todos aauellos aue proceden de paises iaual o mas desarrollados aue el nuestrQy entre 10s segundos a todos 10s demas, 10s que proceden de paises menos desarrollados y vienen a nuestro pais a trabajar. Para hacernos una idea del volumen migratorio de Andalucia hay que tener en cuenta que es visitada por mas de 20 millones de personas al aAo, 9 de ellos extranjeros, es atravesada -en la Operation Paso de Estrecho- por mas de 4 millones de africanos cada verano y en las costas residen de forma oficial mas de 70.000 europeos. Esta ultima cifra no representa la poblacion que realmente reside en nuestras costas, puesto que gran parte de la poblacion de europeos que reside en las zonas residenciales lo hace sin registro oficial (Tarjeta de Residencia) ni empadronamiento. Baste como ejemplo las diferencias en el numero de residentes del Reino Unido que ofrece la ,A

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15

estadistica oficial de la DGEI1, la que indica el INE y la que aporta el Consul General de este pais en Malaga: menos de 100.000, mas de 160.000 y mas de 300.000 -solo en Malaga- respectivamente. Hasta ahora era dificil de precisar per0 lo sera mas en adelante ya que se ha suprimido la obligatoriedad de obtener el Permiso de Residencia para 10s Europeos. En un futuro proximo dejaremos incluso de considerarlos extranjeros. Asi como desde la perspectiva salubrista todos deben ser tenidos en cuenta, desde la perspectiva de 10s derechos humanos, la solidaridad y la equidad que rigen nuestro sistema sanitario, conviene hacer diferenciaciones que permitan una mejor planificacion y organizacion de servicios sanitarios, adecuandolos a sus verdaderas necesidades que son tambien distintas. Son distintas en funcion del regimen de derechos publicos del que proceden y del que gozan en este pais. Son distintas en funcion de la proteccion publica de su salud y del desarrollo economico y social de sus paises de origen entre otras cosas. No podemos considerar que van a presentar las mismas necesidades si proceden de Francia, Alemania o EE.UU. que si lo hacen de Gambia, Senegal o Ecuador, porque parten de distintos sistemas de proteccibn social y esto es un elemento determinante de su estado de necesidad y del apoyo consecuente que deben recibir de la sociedad de acogida y de 10s servicios publicos para su integracibn. Para este analisis se ha escogido el irltimo Anuario Estadistico de Extranjeria disponible (publicado en el aAo 2003 y con datos a fecha 31 de diciembre de 2002) por ser la fuente que ofrece una descripcion mas detallada, que incorpora d a t a no solo de residencia sino tambien de nacionalidad, edad, sexo, nacimientos de madre extranjera, tip0 de permiso, altas en seguridad social, etc. desagregados por CC.AA y provincia. No obstante se ofrecen algunos datos parciales a 31 de diciembre de 2003 procedentes del Balance 2003 de la DGEl publicados en febrero de 2004, es decir lo mas actualizados posible dado lo cambiante de esta poblacion y la diversidad de cifras que aportan las fuentes.

RESIDENTES EXTRANJEROS El 31 de diciembre de 2003 residian en Andalucia segun las estadisticas oficiales un total de 208.523 extranjeros, lo que suponia el 12,7% del total residente en Espatia (1.647.011). Catalutia es la Comunidad Autonoma que mayor nirmero de extranjeros tenia residiendo, mas del 23% del total, seguida de Madrid (22%). SegQn estas estadisticas, son extranjeros el 3,9% del total de la poblacion residente en EspaRa (42.71 7.0641, el 2,7010 de la andaluza (7.606.848)2, y el 57% y 6,2% de las de Cataluna y Madrid respectivamente. En el conjunto del estado Baleares es la comunidad autonoma con mayor presencia de extranjeros, el 12% de su poblacion. En el CUADRO Y GRAFICO 1 puede verse la diferente estructura por areas de procedencia, entre las comunidades autonomas en las que residen el 80% del total de extranjeros. Puede apreciarse el mayor asentamiento en Madrid de 10s procedentes de Iberoamerica, en CataluRa de 10s procedentes de Africa y en Andalucia de 10s del EEE. Anuario estadistico de Extranjeria 2002. Ministerio del Interiol: Delegacibn de Gobierno para la Extranjeria y la In~nigracidn. www.rnir.esldqcj nstltuto Nactonal de Estad~st~ca. Espatia m C~fras2003-2004 Poblac~dnURL http liwww.~neeslespc1f/espctfes/pobI0304pdf

Demoqrafia de la Inmigracion en Andalucia

CAPITULO 1

TOTAL Catalulia Madrid

383.938 355.035 ANDALUC~A 208.523 Corn. Valenciana 180.011 Canarias 113.339 Baleares 75.867

ESP.ECON~- EUROPA MICO EUROPE0 COMUNIT. 62.625 45.086 80.039 70.663 53.889 36.581

25.815 42.267 15.794 24.549 4.022 4.209

147.288 58.997 62.864 32.786 15.590 15.517

RlCA

DEL NORTE

99.619 173.924 35.378 41.395 29.520 15.803

2.713 4.904 3.105 1.139 590 493

45.509 29.276 11.018 9.330 9.554 3.175

233 201 199 86 34 73

136 380 126 63 140 16

23 22 13 11 7 5

Fuente: ffolance 2003 DGEI. Elabomcion propia

Andalucia ocupa el tercer lugar en nllmero total de extranjeros en Espaiia, el tercero tambien en nirmero de residentes en regimen general per0 el primer0 en residentes en regimen comunitario. Casi el 50010 estan en Regimen Comunitario y el otro 50% en el R. General. El Ministerio del Interior define 10s regimenes:

"A 10s extranjeros nacionales de paises de la Union Europea y del Espacio Econbmico Europeo, asi como a sus familiares y a 10s familiares de espaioles les es de aplicacibn el Regimen Comunitario y son documentados con una tarjeta de residencia, mientras que 10s extranjeros incluidos en el Regimen General deben obtener el correspondiente permiso de residencia, que puede ser temporal o permanente" La distribucion al 50010 entre ambos regimenes no se da tan claramente en ninguna otra comunidad autonoma como en Andalucia. ~nicamenteMelilla dibuja un perfil similar per0 destacan 10s dos archipielagos (Baleares y Canarias) como lugar de preferencia de 10s extranjeros comunitarios y Madrid y CataluAa de 10s de regimen general. Entre las provincias de Andalucia solamente Sevilla y Granada presentan una distribucion equilibrada entre 10s dos regimenes. Malaga sobre todo (70%)y Cadiz -con menor peso- presentan una , , F ~ i A*

/-

17

2* E D I C I ~ N

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

clara mayoria de extranjeros comunitarios y Almeria y Jaen destacan con mayor proporcion de extranjeros en regimen general.

Existen diferencias notables en la estructura de 10s asentamientos seg1.n la procedencia de 10s extranjeros entre el conjunto nacional y Andalucia. Esta comunidad autonoma destaca por una mayor presencia de extranjeros procedentes del EEE (Espacio Economico Europeo) y de ~ f r i c a Los . iberoamericanos y asiaticos son 10s menos representados porcentualmente.

-- - - - -

--

--

-- . -

America Del Norte

F~-n-l

Afdca

Europa No Cornunit.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Fuente: Balance 2003 DGEl. Elabomcidn pmpia

Casi el 40% de todos 10s extranjeros que residen oficialmente en Andalucia son europeos, el 30% africanos y el 18qo latinoamericanos. No obstante tienen una presencia desigual tambien entre las provincias En Malaga (40%)y Almeria (25%) residen la mayoria de 10s extranjeros, aunque su regimen y procedencia difiere mucho entre ambas. En Malaga dos de cada tres extranjeros son europeos y en Almeria dos de cada cuatro son africanos.

TOTAL Almeria adiz Cbrdoba Granada Huelva JaCn Malaga

ESP.ECON~MIM

EUROPE0

6.771 , , , 50.447 7.245 15.867 6.011 . . , 8 6 4 . . 18.132 . ..6.800 .. . . 1.251 7.056 584 8.064 52:193 86.172

EUROPA NO AFRICA COMUNIT. 6 304 551 487 1376 771 417 4.896

Fuente: Balance 2003 DGEl. Elaboracidn propia

Li

28.429 3.884 1.682 4.680 3.753 4.198 12.386

A?&~~cA DEL NORTE 143 787

80 282 26 46 1.091

ASIA

NO % ~XEM~A COmA

Dernoqraficr de la lnrniqracidn en Andalucia CAP~TULOI

Huelva Granada Cdrdoba

Cadiz

-l--l--

Almeria

I Esp. Econhieo Europeo

I Iberoamerica

Europa No Comunit.

IAmerica del Nor&

Africa

IAsia

Fuente: Balunnce 2003 DGEI. Elaboracibn pmpia

Por nacionalidades cabe destacar el peso de 10s procedentes de Marruecos, el colectivo mas importante en numero absoluto y relativo tanto en Espatia como en Andalucia. Aunque en esta C.A. solo residen el 14% del total residente en Espatia, suponen el 80% del total de extranjeros procedentes de ~ f r i c aA. continuacion se incluyen cuadros con las principales nacionalidades residentes en Andalucia a 31 de diciembre de 2002 ordenados por area de procedencia y nacionalidad, esta por orden alfabetico.

NACIONALIDAD

Angola Argelia Cabo Verde Camerlin Congo Costa De Marfil Egipto Gambia Ghana Guinea Guinea Bisau Guinea Ecuatorial Kenia Liberia Mali Marruecos Mauritania

TOTAL T 0 7; A L+r$-&&:?!c: ESPA~~A *' t+j., ANDALUC~A

'

% AND DEL TOTAL ESPA~A

- --

- --

TODAS

-

---

--.---- - -.

1.324.001

- - --

--

--

12

163.942

Nigeria Otros Rep. Dem. Del Congo Rep. Sudafricana Seneoal

Alemania Austria . Bklgica Dinamarca Finlandia Francia Grecia lrlanda ltalia Liechtenstein Luxemburgo Noruega Paises Bajos Portugal Reino Unido Suecia

..... -.. . . -

- --

s:2;,:3! TOTAL

TOTAL EESPA,QA 1.324.001

N4ClONAJJDAP 5 ;,.** , 7, -. .+.. TODAS .

pb

ANDALUC~P 1 63.942

65.823 3.931 14.63I 6.167

.

--

---

--

AND DEL TOTAL ESPA~A 12

8.843

13

3.298 3 326

23 54

--

--

Albania Bielorrusia Bosnia-herzegobina Bulaaria Eslovaquia Hungria Lituania Moldavia Otros Polonia Rep. Checa -- - -- - -. - .-.- .- -- - . Rumania ............. -...., -,........-................. 33.705 Rusia 9:448 .'. Suiza . . 7.940 . 5.g8.. . . Turquia . . ...... " .....-........- .-........... Ucrania............ 14.861 ..,..-.. Yugoslavia 1.855 '

'

.,

.

......... ...........

-

2:536 .. .- 1.581 .-. - -. . . . . . . .919 .................... 60 .-.. .-.1.175 - - - ---.251

-..- - -.-.-.-.

8

17 12 10 8

14

Demoqrafia de la Inmiqracion en Andalucia CAP~TULO1

NAClONALlDAD

.- ,

.

. .

TODAS

-

TOTAL

4

ESPAFJA 1.324.001

1.GO

Armenia Bangladesh China Corea Del Sur Filipinas Georgia-. India lrak Iran Israel Japbn Jordania Libano Otros Pakistan Siria Tailandia Taiwan

............ Otros . .

. . .

12

163.942

242

. . . . . . . . . . . . . .

----

... - ...

Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador . . Guatemala Honduras Mkjico Nicaragua Otros Panama

TOTAL % AND DEL TOTAL ANDALUC~&??T+S;C,F . .Ic.KY E S P A ~ ~ A

.

Paraguay. Peric Rep. Dominicana Uruguay Venezuela

39.01 3 32.41 2 5.995 10.634

Fuente: Anuorio Estadistico de Extranjeria 2002. Elaborocidn propia

1.366 - - -- -939 .-- 324 624

.- .

-

.- 4

3 5-6

-

2nE D I C I ~ N

C I ~ NSANITARIA INMIGRANTES

Del total de extranjeros residentes en Espaiia el 44,8% son mujeres (590.629). En Andalucia la proportion es algo rnenor en el conjunto 43,7% (71.4981, aunque difiere entre las provincias, siendo Cordoba y Malaga las que mas (50%) y Almeria y Jaen las que menos (30%). La distribucion por nacionalidades de las rnujeres extranjeras es rnuy diferente entre Andalucia y EspaRa. Aqui el 48% son europeas y el 17% iberoamericanas y en EspaAa 29% y 35% respectivamente.

1

YROCEDENCIA DL LAS MUJERES EXTRANJERAS. ESPANA Y ANDALUCIA 31 -1 2-02

Mujeres Asia Mujeres AmCrica Del Norte Mujeres Iberoamericanas Mujeres Africa Mu'eres Europa IGo cornunit Mujeres Esp. Econ6rnico Europeo

0,oo

10,oo

20,oo

Fuente: Anuario Estadistico de Extmnjerio 2032. Elaboration propia

NAClMlENTOS DE MADRES EXTRANJERAS En Andalucia nacieron 2.139 nilios de madre extranjera y 78.440 de espaAola en el at70 2000. Aqui nacen proporcionalrnente rnenos niAos de rnadre extranjera. Para Andalucia estos nacimientos son el 2,65% del total mientras que en el conjunto del estado son el 6,19%. En Andalucia nacen

I V ~ L ~ I V B I L I Y IW-I

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POBLACION ESPANOLA Y EXTRANJERA [en Esoaiia v Andalucia. Aiio 20001 -

Poblaribri total

40.847.3 71

Poblacidn extraniera

1.324.001

163.942

De madre espafiola De madre extraniera

372.988 24.644

78.440 2.139

18,61

13,05

I. lvarallaaa

poo. rspanola

T. Natalidad pob. Extranjera

-.,

---. *-Fuente: Anuario Estodistico de Extranjeria 202. Eloboracicin prapia 1

7.357 558

Demoqrofia de la lnmiqracion en Andalucia CAP~TULOI

mas nitios de madre europea y norteamericana y menos de madre latinoamericana. En 10s dos ambitos son las mujeres africanas las que mayor numero de nacimientos tienen (34,8% del total de madre extranjera en Andalucia y 33,4% en Espatia). De estos el 82% en Andalucia y el 76% en Espatia son de madre marroqui.

I

Mujeres Asia

ANDALUC~A% '

ESPA~~A 96

Mujeres America Del Norte Mujeres Iberoamericanas Mujeres Africa Mujeres Europa No Comunit. Mujeres Esp. Econ6mico Europeo

Fuente: Anuorio Estodistico de Extronjerio 2002. Eloboracidn pmpio

I'

NAClMlENTOS DE MADRE EXTRANJERA SEGUN PROCEDENCIA DE LA MADRE IAndalucia, 31 -12-001

yti:p

B P ' ~ ~ ~ ~ l m

ARlU

I B E R O A M ~ U $lfJ& ASIA

OCEAN~A

TOTAL

Almeria

Cddiz . . . Cordoba Granada Huelva ., Jakn

Fuente: Anuorio Estadistico de Extronjerio 2002. Eloborocidnpropia

Andalucia ocupa el tercer lugar en numero total de residentes extranjeros menores de 15 atios y el segundo en mayores de 64 aAos, muy cerca de la Comunidad Valenciana que ocupa el primer lugar. Cabe resaltar que en Andalucia hay mayor numero de proporcional de extranjeros mayores de 65 atios que en EspaAa (11,5% frente a 6,2%).

C l d N SANITARIA INMIGRANTES

2# E D I C I ~ N

MAS de 64 arlos

De 16 a 64 aaos

DeOa l5aiios , '

D e O a 15aAos

De 16a Maiios

MQsde 64 alias

I ANOALUC~AWJ

9,80

?8,71

1 1,46

I ESPA~~A %

11,24

82,160

6,15

Entre las provincias de Andalucia destaca Cordoba con una estructura etaria mas joven que el resto y Malaga con mayor peso de extranjeros mayores de 64 aiios.

TRABAJADORES EXTRANJEROS El 14 de enero de 2003 Andalucia ocupaba el cuarto lugar del estado en numero total de extranjeros de alta en seguridad social con 91.791 extranjeros de alta en todos 10s Regimenes. Le anteceden Madrid (202.721),CataluRa (184.954),y Comunidad Valenciana (98.778).Andalucia aporta al estado el 16% de las altas en Seguridad Social entre las de trabajadores nacionales y extranjeros, solo detras de Cataluiia (18010)y por delante de Madrid (15,5010).No obstante en term~nosrelativos el porcentaje de extranjeros sobre el total de trabajadores de alta en Seguridad Social nos sitlia en el 130puesto del estado. El 34,24010 del total de trabajadores extranjeros de alta en SS en EspaRa son Iberoamer~canos,el 25% africanos y el 21,75010del Espacio Economico Europeo. Del resto de Europa son el 11,26010y de Asia el 7,08010. La composition por areas de procedencia es diferente en Andalucia, donde hay menos iberoamericanos y mas del E. E. Europeo y de ~ f r i c a siendo , este continente el que mayor porcentaje ocupa del total (34,24010).No obstante esta estructura difiere mucho de unas provincias a otras. En Almeria el 58,3010 del total de trabajadores extranjeros de alta en SS son africanos, en Cadiz el 42,24010 son del EEE, en Cordoba el 34,59 son ~beroamericanos,en Granada el 34,1010,en Huelva el 47,45010 y en Jaen el 52,85010 son africanos, en Malaga el 54,54010son del EEE y en Sevilla el 33,37010son iberoamericanos.

El 67% de todos 10s trabajadores extranjeros de alta en Seguridad Social en EspaAa se encuentran inscritos en el Regimen General, el 12,6% en el R. E. Agrario, el 10,360h en el de Autonomos y el 9,58% en el de E. Hogar. En Andalucia el perfil es diferente. Aqui son menos 10s del R. General (45%) y E. Hogar (5,51%) per0 bastante mas 10s del R. E. Agrario y Autonomos (32,52010 y 16,570h respectivamente).

TRABAJADORES EXTRANJEROS DL ALTA EN SEGURIDAD SOCIAL f(l/o s r c ~ i ~ RCu~mvn ti c,n E w a i i , ~v Andaluci;~. 14-01-03)

R.E. Ernpleados Hogar

R.E. Agrario

R.E.T. Aut6nomos Regimen General

Fuente: Anuario Estad/stico de Extranjerio 2002. Elaborocidn propia

Asia

L ~ F ~ - -7-l ' - T

Esp. Econ6mico Europeo

Fuen re: Anuario Estodistico de Extranjeria2002. Nobamcion propio

~ 1 SANITARIA 6 ~

INMIGRANTES

Anda lucla Corn. Valenciana

Madrid

d

Iwimm General

I R.LT. Autbnomos

IRE Agrario

IR.E Emphdos dt hogar

Fuente: Anuorio Gtadistico de Extronjeriu 2002. Eloboracion propio

EXTRANJEROS EN SITUACION ADMINISTRATIVA IRREGULAR DERIVADOS AL SISTEMA SANlTARlO P~~BLICO ANDALUZ En Andalucia todos 10s inmigrantessin recursos, aunque no dispongan de "papeles", tienen garantizada su atencion sanitaria en el Sistema Sanitario Publico bien directamente o a traves de un Documento Oficial que emiten las entidades colaboradoras en el Convenio de Salud Publica para Inmigrantes3.En este Documento se recogen, ademas del nombre, datos sobre la procedencia, la 3. Convenio de Colaboracion en Materia de Salud Phblica para lntnigrantes suscrito por la Consejeria de Salud con las entidades andaluzas: Cruz Roja, Medicos del Mundo, Andalucia Acoge, Comisiones Obreras, Unibn General de Trabajadores, Cardijn-Tartessos. Movimiento por la Paz el Oesarnme y la Libertad de Malaga, Coniite Espatiol de Ayuda al Refugiado Sur, Aswiacion para a Prevencion, Reinsercion y tencion de Mujeres de Almeria y Cordoba Acoye, que coordina la Fundacion Progresa y Salud. www.fundacionprogresoysalud.org

Demoqrafia de lo lnmigracidn en Andalucio CAP~TULOI

edad y el sexo del inmigrante. Con dicho Documento 10s centros del SSPA expiden al inmigrante una Tarjeta de Reconocimiento Temporal del Derecho a Asistencia Sanitaria, en el que se le asigna clave, mkdico y regimen de farmacia. Las entidades informan a la Fundacion Progreso y Salud, coordinadora de las actividades del mismo, con una periodicidad trimestral, sobre el numero de Documentos emitidos, la procedencia, edad y sexo de 10s inmigrantes que han sido derivados por este medio al Sistema Sanitario Publico Andaluz. Los datos que aqui se presentan son 10s comunicados por las entidades a lo largo de 10s aAos de vigencia del convenio: 1999,2000,2001,2002 y 2003.

Almeria

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..........

Cbrdoba Granad!

-

-

-

Sevilla

2001 &2 2003 Total %I 22.118. . - ~. _ 14.644 13.765 51.1.45.. . - 5?L . . .?,?4!............ .. !,995._ - .-*OO!.-. .... ..4:5?2 . . - 4 935--. 836--- . . .1.365 2.653 . . . . . .3 . . . . 2.652 .. 2:!3 . 4.16 3 6.603.. 6-

1999 2000 1.785. 12.598 -. ..??I . 945 . 231 . . . . -. .. 651

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622

J.O%

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2.124

-

2.528

-

3.883

4.232

-

9.157

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-

-.

9

Fuenfe: Covenio de Coloborocion en Moterio de Solud Publico poro fnmigmntes. Eloboracidn propio

Otms paises Latinoamerica Europa del Este Asta

~ f r i c wrbsahariana a ~ f r i c adel norte

!B TOTAL 2001

'

TOTAL 2002

ITOTAL 2003

'

Procedencia relativa d l o al segundo xmestre del ZOO1 Fuente: Covenio de Coloborocidn en Moterio de Solud Publifa para Inmigrontes. Elobomcidn propio

INDICADORES SOC~OECONOM~COS DE LOS PA~SESDE ORIGEN DE LOS EXTRANJEROS RESIDENTES EN ANDALUC~A Se han seleccionado una serie de indicadores socioeconomicos, de 10s proporcionados por Naciones Unidas (PNUD: lnforme sobre Desarrollo Humano 2003) y el Banco Mundial (Atlas del Banco Mundial 2002 e lnforme sobre Desarrollo Mundial 2003) de 10s paises de origen de 10s extranjeros residentes en Andalucia, con el fin de proporcionar a todos 10s interesados informacion y ele-

-&--

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zn E D I C I ~ N

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

mentos de reflexion que consideramos utiles para entender mejor 10s diferentes puntos de partida de esta poblacion en el analisis de necesidades de cara a su integracion social.

Capital i

Mortalidad 'Tasa alfabet. Superficie Poblae 2001 Dens. Poblac. Esperem de vida 2000 lnfantil20001 20002 Kin2 (Millones] 2001 (Kt21

499.400 Euro Dirham 446.300 I - ...... 276 800 Dolar , , Yuan 9 327 400 . . - .. Pekin Peso 1138914 1 ., . ,.-.-...- .. Bogota . Peso 2 736 700 , ."-- Buenos Aires .. 192.500 Franco CFA Dakar. ..... -. . . . . . - -, 230.300 Bucarest .... Leu ........ .- .-..-.................. -.Dinar 2 381.700 ...... .-. ......... AYel Rublo 17 075.400 ............... Mo~ci ... ~.?... Lima ,. . Nuevo Sol 1 285.216 ........ Rupia 770.900 ............................. - klamabad 8456500 , Real -...... .-"Brasilia.. 603.700 Kiev ,., Karbovanet - - -.- -- - -..-, -..... Manila 298.200 ,--. .- -. . ., Peso .Rupia 2 973.200 . . -NuevaDelhi 48.734 hnto Doiningo,. ,, .-. - ,.., Peso - ...,- .Nuakchott , ,,. Ouguiya 1 1 025.200 . ... - -.. - ....... Lagos ." Naira , 923.768 Bolivar 912.050 - Caracas ....... - . 238.537 .--Accra Cedi Litas 65 200 . . . . . . . - - - - Ulna . . . . . 110.600 Lev ........ .",. - - Sofia Varsovia Zlotv 304.400 / Madrid - - - ..Rabat -- Quito

.

..

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-

-

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-

1

1 1

1. Tasa mortalidad x 1.000 nacidosvivos 2.4b (> 1 5aiios) Fuente: Atlas del Bunco Mundiul2002.

/

,

Moneda

39.5 29,2 12,9 1.271,9 43.0 3725

9,8 22.4 30,9 144,8 261 141,5 172,6 49,1 77,O 1 033,4

79 65 47 136 41

~

78 67 7O 70 72 74 52 70 71 65 69

----.---

.-14 51

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97 13 9 20 183

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20 85

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258 348

$ 5 . -2~8 129,9 ,_ 24,6 . 1987 +.. 3,s. . 8,' ..38.7

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67

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19 33 16

32

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69 39

. 16

. - -84

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72 73

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10 57 15 0 5 43

.-101

73 . 57-

73

2 51 8 16 8 3 63 2 33 0

60

52--47

143 28

73 127

I

-83 32 13 31

176 3

87 54

4 47 28 32 20 17

19 58

9 13 9

60 36 7 28 0 2 0

N lnfurme sobre el Desarrollo Mundiul2003. Altoseco 2003

Progrorno de Nociones Unidospornel Desorrnllo.PNUD: Informesobre Desarmllo Humono 2003. URL: hltp/www,undp.oq/hdr2W3/espnoI/

-',

Fuente: Atlqs del Bunco MundialZW2. Eluboracidn prgpiu

Demoqrafia de la Inmiqracion en Andalucia CAP~TULOI

Conclusiones: a m o d 0 de resumen

En Andalucia residian el 31-12-03 oficialmente 208.523 extranjeros, la mitad en regimen comunitario y la otra mitad en regimen general. En Andalucia reside casi el 20% del total de europeos del estado. De ellos la nacionalidad mas representada es la de ingleses. De 10s no comunitarios cabe destacar 10s procedentes de Marruecos. En Andalucia residen el 14010 del total espahol y suponen el 25% de la poblacion extranjera que reside en esta comunidad y el 80% de la procedente de ~ f r i c a . Otras nacionalidades con representacion significativa en Andalucia son: 10s rumanos, ecuatorianos y chinos, aunque en todos 10s casos con menores aportaciones porcentuales que en el resto de Espatia. En Andalucia residen proporcionalmente menos mujeres extranjeras que en el resto del estado. Andalucia tiene residiendo mayor proporcion de extranjeros mayores de 64 aAos que el resto del estado y estos proceden del regimen comunitario (europeos) Malaga es la provincia con mayor concentracion de extranjeros y en especial de europeos mayores de 64 atios. Andalucia es la segunda comunidad autonoma (la primera es Murcia) que mas trabajadores extranjeros tiene de alta en el Regimen Especial Agrario de Seguridad Social. Tambien es la segunda en extranjeros de alta en el Regimen especial de Autonomos (la primera es CataluAa) y la tercera en el Regimen Especial de Empleadas de Hogar, por detras de Madrid y CataluAa. Todo parece indicar que 10s extranjeros vienen a trabajar en primer lugar en la agricultura intensiva de Almeria y en segundo lugar en 10s servicios domesticos para la poblacion europea de mayor edad que se asienta en Malaga, la provincia que mas altas de extranjeros tiene en 10s regimenes especlales de SS de autonomos y de Empleadas de Hogar. Las derlvaciones de inmigrantes en situacion administrativa irregular al SSPA que hacen las entidades colaboradoras -en torno a 40.000 por atio- tambien se concentran en estas dos provincias: Almeria y Malaga. Aunque hay menor numero de mujeres que entre 10s residentes oficiales presentan una estructura por areas de procedencia muy similar, si acaso con u n mayor peso de la poblacion norteafricana y de la procedente de Europa no Comunitaria.

Anuario Estadistico de Extranjeria 2002. Ministerio del Interior. Delegacion del Gobierno para la Extranjeria y la Inmigracion. www.mir.es/dgei Convenio de Colaboracion en Materia de salud Pliblica para lnmigrantes suscrito por la Consejeria de Salud con las entidades andaluzas: Cruz Roja, Medicos del Mundo, Andalucia Acoge, Comlsiones Obreras, Union General de Trabajadores, Cardijn-Tartessos, Movimiento por la Paz el Desarme y la Libertad de Malaga, Comite EspaAol de Ayuda al Refugiado Sur, Asociacion para la Prevencion, Reinsercton y Atenclon de Mujeres de Almeria y Cordoba Acoge, que coordina la Fundacion Progreso y Salud. www.fundacionprgresoysalud.org

C I ~ NSANITARIA INMIGRANTES

2 ' EDICI~N

Atlas del Banco Mundial 2002. El lnforme sobre el Desarrollo Mundial 2003. Altaseco 2003 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD: lnforme sobre Desarrollo Humano 2003. URL: http://www.undp.org/hdr2003/espanol/ lnstituto Nacional de Estadistica. Espatia en Cifras 2003-2004. Poblacion. URL: http://www.ine.es/espcif/espcifes/pobI0304.pdf

Pilar Regato Pajares Encarnaci6n M a r t i n Medina Carmen lglesias Arrabal

Caracteristicasculturales, sociales y sanitarias de la poblacion inmigrante

CAP~TULO2

1. CULTURA, SALUD Y ENFERMEDAD

Cuando hablamos de comunidad de inmigrantes nos referimos a un gran numero de colectivos de procedencias y caracteristicas diferentes, que pertenecen a grupos culturales determinados. Es un colectivo muy heterogeneo, que implica un contact0 entre culturas como jamas ha existido, una biodiversidad sin precedentes que es nuestra gran riqueza y el reto que tenemos por delante. Es necesario, por tanto, conocer la influencia que tiene la cultura sobre 10s procesos de salud-enfermedad para tenerlo en cuenta durante la atencion sanitaria, no solo con la poblacion inmigrante sin0 tambien con la propia poblacion autoctona que pertenece a grupos con modelos culturales diferentes al nuestro. Definiremos cultura en terminos sociales y antropologicos corno: "Un conjunto de imagenes o concepciones del mundo elaboradas y transmitidas socialmente que se difunden y circulan en una sociedad especifica en un determinodo momento historico, utilizudas para hacer frente a1 reto ambiental. Destacando que el ambiente es cada vez mbs el product0 de 10s respuestas dadas a ese reto." ( R. Romizzi, 1988) La cultura entendida, por tanto, como la realidad vivida por las personas, sus imagenes o concepciones del mundo, su codigo de leyes, sus reglas, sus normas con caracter colectivo y social, sus simbolos compartidos, su lenguaje, en definitiva todo aquello que le permite la comunicacion y la vida en sociedad y que adquiere mediante el aprendizaje. Ningun elemento cultural se hereda biologicamente, es todo lo que un individuo debe aprender para vivir en una sociedad particular y comprende Iogicamente, representaciones del cuerpo, de la salud y de la enfermedad.

El proceso salud-enfermedad es un fenomeno social, funcion de la cultura. No se considera la misma enfermedad ni se tiene la misma vision de ella en todas las comunidades, ya sea entre distintos grupos de una sociedad o entre dos momentos historicos de un mismo grupo. Los estados de salud y enfermedad pertenecen estructuralmente al orden de un organism0 individual, per0 la distribucion de 10s estados de salud y enfermedad pertenece estructuralmente al orden social y ademas tienen una expresion cultural. Siguiendo a Jesus Ibaiiez (1989) la sociedad distribuye entre 10s individuos la salud y la enfermedad como estados biologicos. A traves de la herencia genetica (sistema de parentesco) distribuye las posibilidades de caer enfermo. A travCs de la estructuracion del medio en el que el individuo desarrolla su vida, distribuye la emergencia efectiva de enfermedades. Hay que considerar en la enfermedad, como expresion, una primera articulacion biologica o natural y una segunda articulacion nosolbgica o cultural. Expresion mediada por el efecto de la sociedad y el efecto del lenguaje propios del estrato cultural. En cualquier caso, la enfermedad, que siempre tiene un contenido biologico, es un mod0 de expresion cultural, un mensaje a descifrar. Los estados de salud y enfermedad como nossefiala el antropologo americano Ackernecht (1985) no se deciden unicamente por la presencia de un cambio biologico. Es cierto que este siempre existe, per0 para que se considere enfermedad es necesario que la sociedad lo estime como tat. Puede decirse que la elaboracion cultural de las enfermedades endemicas en cada zona las lleva a la consideracion de normalidad. Ejemplo de ello seria: En algunas comunidades africanas con respecto a la malaria o paludismo, la gente suele decir "este hombre no esta enfermo, solo tiene paludismo", lo mismo sucede en

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2° E D I C I ~ N

algunos lugares de nuestro pais al referirse a las fiebres de malta. Entre 10s thonga (africanos) 10s parasitos intestinales son tan comunes que no solo consideran esa situacion como sana sino adem B saludable, "10s parbitos son necesarios para la buena digestion". La obesidad por ejemplo, puede ser considerada como enfermedad, o como signo de opulencia y de riqueza y hasta de salud por diferentes grupos sociales, Por tanto podemos decir que la enfermedad es una funcion de la cultura. La base biologica es necesaria per0 no suficiente, para que una persona sea considerada enferma es necesario, ademas, que la sociedad lo sancione como tal, si es de otro modo, la enfermedad o el suceso pasaran inadvertidos o se interpretaran en otro context0 de referencia -la histeria considerada como fenomeno magico-religioso- y no se tratara de buscar, por lo tanto, ni su etiologia ni su terapia. Por otro lado las enfermedades y accidentes reflejan nuestros diferentes modos de vida. La existencia de un problema de salud en una poblacion en un momento dado no es una casualidad, sin0 que esta estrechamente relacionado con la manera de vivir, de estar en el mundo, con la estructura economica, politica y social. En resumen, la enfermedad, en la medida en que se deriva de las condiciones sociales y de las relaciones, es un fenomeno social. En casi todas las culturas coexisten interpretaciones etiolbgicas naturales (cientifico-rationales) y misticas (migico-religiosas). Por ejemplo en la tradicion popular islamica se diferencia entre enfermedades de "gracia" y enfermedades de "maldicion o castigo". Las primeras son aquellas misteriosas que apenas duran y que conducen directamente a la muerte sin agonia. Las frases populares son muy ilustrativas en ese sentido, "fulano ha tenido una muerte de Dios" por decir una muerte natural. Cuesta entender en el imaginario popular que la muerte es debida siempre a que un brgano ha dejado de funcionar. Las enfermedades de castigo son aquellas duraderas, penosas con que Dios castiga a 10s que lo tienen merecido. Existe una produccion social del proceso salud-enfermedad en lo que se refiere a aspectos cualitativos, creacibn de valores, ideas y normas relativas a la salud y a la enfermedad como a aspectos cuantitativos tales como cantidad, gravedad y distribucion de la enfermedad. Cada sociedad, cada comunidad, cada grupo social transmite a traves del proceso de socializacion unos modelos culturales. Todo individuo nace dentro de una estructura social objetiva en la que se encuentra a otros significantes que se encargan de su socializacion, de enseiiarle todo lo necesario para vivir en su sociedad. En la socializacion primaria, en la infancia, se construye el primer mundo del individuo mediante esta, hechos externos al hombre son interiorizados como suyos. Aunque la socializacion nunca es total ni nunca termina -siempre estamos aprendiendo nuevas maneras de comportarnos en sociedad-, el grupo de pertenencia tendra gran peso especifico, ya que la persistencia de las ideas e interpretaciones de la realidad a travCs de la socializacion infanti1 es muy fuerte. Van a existir, por lo tanto, distintos modelos culturales aprendidos durante este proceso, que circulan por las distintas redes del tejido social, que establecen diferentes maneras de conocer, opinar, creer y comportarse en lo que respecta a la higiene, la sexualidad, el trabajo, el suefio, la alimentacibn, el ejercicio, las drogas, etc., y que originan reacciones emocionales distintas en relacion a patologias especificas, valoracion de sintomas, percepcion del dolor, etc., que producen diferentes riesgos y demandas de salud.

-b*\

Caracteristicasculturales, sociales y sonitarias de b poblacion inmigrante

CAP~TU LO 2

La salud y la enfermedad son conceptos socialmente construidos, la cultura 10s define y tipifica, asi como asigna un determinado significado al hecho de estar enfermo o sano y hace que se asocie a ello una determinada consideracion social. Cada cultura, a su vez, crea su propio contexto terapeutico, es decir seAala las alternativas y circunstancias mas adecuadas para recuperar la salud, como tambien 10s procedimientos para conseguir la recuperacion. Para llevar a cab0 acciones cuyo objetivo sea la promocibn de la salud ylo la prevencibn de la enfermedad se necesita investigar ademas de que problemas de salud tiene la poblacion y por que, que actitudes, motivaciones y percepciones tiene 6 que piensa sobre ellos. Se debe identificar, no solo sus necesidades normativas sino tambien sus necesidades sentidas y expresadas. Antes de actuar y/o ensehar acerca de la salud, hay que conocer el ambiente social en donde viven 10s individuos, sus costumbres locales, patrones de conducta, estilos de vida, valores, creencias, etc., se debe comprender en definitiva su "cultura". Siguiendo al profesor Seppilli (1960), antropologo del Centro Experimental para la Educacion Sanitaria, en Perugia (Italia), "la educacion sanitaria es una intervencion social que tiende a modificar, de manera consciente y duradera, el comportamiento en relacion a la salud. Ello presupone el conocimiento del patrimonio cultural del grupo y la determinacion de sus intereses subjetivos". No obstante para no caer en un culturalismo exagerado hay que recordar que todos somos individuo, grupo y humanidad, al mismo tiempo, y no se trata de buscar lo que nos separa o diferencia sino lo que nos une en el contexto social en que vivimos.

Los menores de 18 aAos, Sean de cualquier procedencia, tienen unos derechos reconocidos, el primero de ellos, es el derecho a la proteccion social por parte de 10s servicios pirblicos, y a ello nos obligan 10s cornpromisos y tratados internacionales ratificados por EspaAa, asi como las leyes vigentes de proteccion de 10s derechos de 10s menores, desarrolladas tanto a nivel estatal como autonomico. lgualmente la Ley 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de 10s extranjeros en EspaAa y su integration social, reformada por la Ley 812000, de 22 de diciembre, establece la igualdad de derechos de 10s menores extranjeros con 10s nacionales. En el sistema sanitario, expresamente en el articulo 12, apartado 3, de dicha ley 4/2000, se establece: "Los extranjeros menores de 18 aRos que se encuentren en EspaAa tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que 10s espaholes". Estos derechos, vinculados a la situacion del menor, hacen que el pediatra se pueda ver involucrado en determinar la correspondencia entre edad biologica y edad civil-penal. Aunque 10s niAos esten protegidos por la ley de poco sirve si sus padres no tienen una proteccion similar, pues en dicha circunstancia seran repatriados. A 10s problemas de salud fisica derivados de la infancia a 10s que se les pueden sumar 10s determinados por sus paises de origen habria que afiadir el aspecto educativo. Su adaptacion escolar suele verse igualmente dificultada. La falta o la deficiente escolaridad previa, el desconocimiento del idioma, el estres de separacion de su familia mientras asiste a la escuela afectaran a su rendimiento y favoreceran el fracas0 en su aprendizaje y la desadaptacion escolar.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2 ' EDICI~N

A mod0 de resumen: Se entiende por cultura todo aquello que permite a las personas la comunicacion y la vida en sociedad, y que se adquiere mediante el aprendizaje. El proceso salud-enfermedad es un fenomeno social en funcion de la cultura. No se considera la misma enfermedad, ni se tiene la misma vision de ella en todas las comunidadec Para llevar a cab0 acciones cuyo objetivo sea la promocion de la salud ylo la prevencion de la enfermedad se necesita investigar, ademas de que problemas de salud tiene la poblacion y por que, que actitudes, motivaciones y percepciones tiene, que piensa sobre ellos. Los menores de 18 aRos son otro de 10s elementos de la inmigracion, un problema que se agrava con la falta de escolarizacion previa, el desconocimiento del idioma, etc, que hace de estos niAos inmigrantes un grupo muyvulnerable de la sociedad. Para ellos no existen barreras administrativas per0 hay que tener en cuenta que su acceso al sistema de proteccidn social siempre va a estar condicionado por la integracion de 10s padres, lo mismo que ocurre con las barreras culturales. Por otro lado, tienen menor resistencia y condicionantes previos para el aprendizaje de nuevas formas de vida.

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Caracteristicas culturales, sociules y sanitarias de la poblacion inmigrante

CAP~TULO2

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&;\,',$.MANUAL

DE ATENCI~NSANITARIA A INMIGRANTES

ASPECTOS NORMATIVOS Y ORGANIZATIVOS SOBRE ATENCION SANITARIA A INMIGRANTES EN ANDALUC~A

Pilar Lobato Astorga Bienvenida Oliver Navarro

Aspectos normativos y organizativos sobre atencidn sanitaria a inmigrantes en Andalucia

CAP~TULO3

Se relacionan a continuacion algunas referencias legales que sustentan el derecho de 10s inmigrantes a recibir asistencia sanitaria asi como las pautas establecidas en Andalucia para la asuncion de este cometido por el Sistema Sanitario Publico Andaluz. Hay que decir inicialmente que aunque la normativa en materia de derechos humanos, libre circulacion de individuos e inmigracion, es muy extensa en el ambito internacional, y ha sido altamente cambiante en el nacional, a 10s efectos que nos ocupa en este Manual cabe resaltar que se limita a un articulo de la Ley 412000, no modificado en las sucesivas reformas que ha tenido esta legislacion basica.

Ley orqanica 412000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de 10s extranjeros en EspaAa y su integracion social, reformada por la Ley 812000, de 22 de diciembre (no se reforma el articulado de derecho a asistencia sanitaria) establece: Art, 72: Derecho a l a Asistencia Sanitaria

1) tienen derecho 10s que se encuentren inscritos en el padron municipal en las mismas condiciones que 10s espaAoles (es decir, si trabajan: las prestaciones regulares de su cobertura de seguridad social y si no trabajan, 10s que demuestren que no tienen medios economicos)

2) todas las situaciones de urgencia por enfermedad grave o accidente 3) 10s menores de 18 atios, cobertura asistencia total

4) las embarazadas, durante el embarazo, parto y puerperio --

--

-

--

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--

Ley de salud en Andalucia Art. 3: 1) tienen derecho a lo establecido en la Ley 10s espaAoles y extranjeros residentes en cualesquie-

ra de 10s municipios de Andalucia 2) 10s no residentes en Andalucia per0 con residencia establecida en el territorio nacional, con el alcance de la legislacion estatal 3) 10s nacionales de union europea segun 10s tratados, convenios y normativa de derecho comunitario -.

.-

4) 10s no europeos: segun leyes, tratados y convenios suscritos por Espatia con sus respectivos

paises 5) para todos: las prestaciones vitales de emergencia

Reglamento de ejecucion, de la Ley Orqanica 412000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de 10s extranjeros en EspaAa y su integracion social, reformada por la Ley 8/2000, de 22 de

f

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

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Cualquier ciudadano, no comunitario, que desee obtener un visado de residencia en nuestro pais debera presentar un "certificado sanitario con el fin de acreditar que el solicitante no padece ninguna de las enfermedades cuarentenables contempladas en el Reglamento Sanitario Internacional" (Art. 13. ap. C) Entre 10s requisitos sanitarios que se exigen a cualquier ciudadano no comunitario que pretenda entrar en territorio espaiiol (Art. 25) estd el presentar un certificado sanitario expedido en el pais de procedencia o someterse a reconocimiento medico por parte de 10s servicios sanitarios competentes a fin de acreditar que no padecen ninguna de las enfermedades cuarentenables contempladas en el Reglamento Sanitario lnternacional (colera, peste y fiebre amarilla), asi como en cuantos compromisos internacionales sobre la materia haya suscrito el Estado Espaiiol, sin perjuicio de lo que se disponga por la normativa de la Union Europea. lgualmente debe acreditar que dispone de cobertura sanitaria para cubrir 10s gastos medicos y la repatriacion asociados a un accidente o enferrnedad repentina (Art. 11 Ap. B, Art. 36 Ap. E y Art. 46 Aps C y D)

La autorizacion de entrada podra ser denegada cuando el ciudadano solicitante "...suponga un peligro... para la salud publica" [Art. 27). lgualmente podra ser denegada la autorizacion de salida "en 10s supuestos de padecimiento de enfermedad contagiosa que, con arreglo a la legislacion espafiola o a 10s convenios internacionales, impongan la inmovilizacion o el internamiento en establecimiento adecuado" (Art. 34 Ap. D). En la Disposicion Adicional Tercera del Reglamento se hace mencion que lo establecido no excluye la vigencia de lo dispuesto en 10s Reglamentos y Acuerdos Sanitarios Internacionales, la Ley 1411986 General de Sanidad y el Real Decreto 141811986 en materia de Sanidad Exterior y disposiciones de desarrollo, quedando la Administracion General del Estado pendiente de suscribir convenios con 10s correspondientes servicios de salud para la realizacian de cuantas actuaciones y pruebas sanitarias pudieran derivarse de la aplicacibn del Reglamento. En resumen, a 10s inmigrantes se les exige para obtener el permiso de residencia o trabajo, que acrediten que poseen cobertura sanitaria y que presenten un certificado medico que avale que no padecen enfermedad cuarentenable (colera, peste y fiebre amarilla). Barreras es~ecificasde acceso al sistema sanitario Puede hablarse de cuatro grupos de factores especificos que condicionan la normal integracion de esta poblacion al sistema sanitario publico: Las barreras normativas y administrativas, entendidas como las especiales dificultades que puede atravesar esta poblacion para acogerse oficialrnente a 10s derechos fundamentales de 10s que goza la poblacion autoctona. La poblacion mas susceptible de correr este riesgo son 10s extranjeros en situacion irregular.

El Sistema Sanitario Publico Andaluz cuenta, como en todas las otras comunidades autonomas, con un sistema para acoger de forma oficial las situaciones de riesgo social de 10s nacionales con la colaboracion de 10s Ayuntamientos en 10s que residan. Sin embargo con 10s extranjeros, aunque la Ley 412000 de extranjeria reconozca su derecho, una vez empadronados, a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que 10s nacionales, pueden encontrarse con diversas formas de exclusion

Aspectos normativos y organizativos sabre atencion sanitaria a inmigrantes en Andaiucia

CAP~TULO3

El termino "en igualdad de condiciones que 10s nacionales" ya ofrece una limitacion puesto que 10s nacionales que solo cuentan con el empadronamiento per0 que no tienen alta en seguridad social, deben presentar un certificado de Hacienda que avale su carencia de recursos economicos. Es decir, que por el hecho de estar empadronados 10s extranjeros adultos unicamente cuentan con el acceso a la asistencia sanitaria de urgencias, y solo de forma integral y completa 10s menores y las embarazadas El empadronamiento que se requiere para el normal ejercicio de este derecho tambien puede suponer otra via de exclusi6n dado que algunos Ayuntamientos ponen pegas para empadronar a personas residentes en chabolas, en infraviviendas o en asentamientos no controlados ni urbanizados La consecuencia m4s directa de la falta de ernpadronamiento o de la situacion irregular es la especial dificultad para normalizar la cobertura del Derecho de Asistencia Sanitaria de Seguridad Social que tramita el INSS y la Tesoreria Territorial. Este alta es el que da lugar a la asignaci6n de claves, medico y regimen de farmacia. Aquellas personas que no tienen este alta no son contempladas a efectos presupuestarios ni retributivos. Otro condicionante para el acceso al sistema pljblico es el miedo que puede sentir el extranjero en situacion irregular a acudir a unos servicios publicos oficiales donde pueden detectar su situacion de irregularidad y comunicarlo a la policia, o donde pueden detectarle una enfermedad y denegarle el permiso de residencia o ser extraditado o marginado del mercado laboral. La reciente normativa, que accesibilita 10s listados de empadronamiento a la policia, puede favorecer ademas un abandon0 de esta practica para 10s inmigrantes sin permiso de residencia. Las barreras linguisticas y de comunicaci6n, especialmente evidentes en 10s extranjeros procedentes de paises de habla diferente al espaiiol. Este elemento aRade una especial dificultad en el proceso de atencion sanitaria, tanto para la expresion de las necesidades y problemas por parte de 10s extranjeros como para la comprension por parte de 10s profesionales, es decir del comun entendimiento del que depende tanto el acceso a 10s servicios sanitarios necesarios, como el diagnostic0 y el tratamiento. El idioma en definitiva aAade complejidad a la atencion de extranjeros y riesgos sobreaAadidos a esta poblacion en todos 10s sectores sociales y especialmente sobre la salud tanto individual como pljblica, familiar, comunitaria o laboral. Las barreras culturales y religiosas, especialmente relevantes entre 10s extranjeros procedentes de paises islamicos y entre 10s procedentes de paises con un sistema de proteccion social y sanitario muy diferente del nuestro. Entre estos irltimos el riesgo de exclusion viene derivado sobre todo por el desconocimiento de nuestro sistema, de sus derechos y obligaciones y de las vias de acceso y procedimientos. Los riesgos derivados de la diversidad cultural y religiosa vienen determinados por las diferencias en la forma de entender la salud y la enfermedad en sus culturas de origen y la desconfianza que pueda tener sobre nuestro respeto de sus creencias. Las mujeres inmigrantes tienen una especial consideracion dentro de este grupo de factores ya que 10s condicionantes de tip0 cultural o religiose de 10s que parten pueden ser substancialmente diferentes de 10s nuestros. En todos 10s casos el periplo migratorio incorpora el desarraigo cultural y afectivo como un riesgo sobreahadido para la salud mental de las personas. El rechazo pasivo del sistema o de 10s profesionales sanitarios. La atencion sanitaria a esta poblacibn tiene una especial complejidad como ya se ha dicho. A 10s motivos de orden administrativo re unen 10s lingiiisticos y culturales que abonan en muchos casos actitudes de

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rechazo pasivo (no asuncion de la responsabilidad) cuando no de xenofobia o racismo. A esto se une la falta de formacion de 10s profesionales en la atencion a la diversidad cultural y en la atencion de enfermedades no comunes en nuestro medio y la ausencia de incentivos para su atencion. Todos son factores que agravan el riesgo de exclusion de 10s extranjeros (selection adversa) de cualquier sistema sanitario publico.

OTROS ASPECTOS NO NORMATIVOS Se refieren aqui otros aspectos no estrictamente normativos per0 que configuran el marco de actuacion en Andalucia en el tema de Inmigracion:

I Plan integral para la inmigracibn en Andalucia Aprobado por Decreto del Consejo de gobierno de la Junta de Andalucia de 9 de enero de 2002 recoge de manera coordinada todas las actuaciones que en materia de inmigracion se acometen por 10s organos administrativos publicos de Andalucia asi como 10s organos de participacion de las entidades de base social como es el Foro para la lnmigracion en Andalucia. lnspirado en 10s principios de Igualdad, Integralidad, Globalidad, Coordinacion, participacion, Interculturalidad, Descentralizacibn, Normalizacion y Socializacibn, establece como objetivo fundamental la normalizacion de la integracion plena de esta poblacion en la sociedad andaluza.

Ill Plan Andaluz de Salud 2003-2008 Entre otros aspectos mas generales establece como objetivo especifico en relacion a 10s inmigrantes la normalizacion de su acceso al SSPA y la captacibn de 10s colectivos que presenten riesgo especial de exclusion del sistema de proteccion social. Convenio de colaboraci6n en materia de salud phblica para el colectivo de inmigrantes Suscrito el 19 de marzo de 1999 entre la Consejeria de Salud y la Fundacion Progreso y Salud con la Federacion Andalucia Acoge, Cruz Roja Andalucia, Medicos del Mundo al que se adhirieron en fechas: 8 de octubre de 1999 10s sindicatos CC.00 y UGT, 14 de noviembre de 2001 Cardijn-Tartessos, octubre de 2002 MPDL y en marzo de 2003 CEAR, Cordoba Acoge y APRAM Constituye el Objeto del Convenio: "preservar la salud individual de la poblacion inmigrante de Andalucia y la salud de la comunidad en la que se desenvuelven, incrementando la accesibilidad de dicho colectivo a la atencion sanitaria a traves del desarrollo de estrategias de captacion y seguimiento de la asistencia y de participacion en programas de salud" Desde la perspectiva de salud pliblica, el Convenio persigue corregir las dificultades de acceso a 10s servicios sanitarios pllblicos de 10s inmigrantes que residan en Andalucia, evitando las posibles barreras administrativas (por ausencia de papeles, p.e.) e idiomaticas que puedan encontrarse. Surge con el principio fundamental de respeto a 10s derechos humanos y de colaboracion social en la ayuda a las personas que sufren exclusion, buscando la mayor equidad en el sistema de proteccion social y comprendiendo que este acceso beneficia su salud y la de la comunidad en la que residen, asi como su integracion en ella.

Aspectos normotivos y organizativos sobre atencion sanitaria a inmigrantes en Andalucia

CAP~TULO3

Participantes Consejeria de Salud. Junta de Andalucia Direccion General de Salud Ptiblica y Participacion Fundacion Progreso y Salud Organizaciones No Gubernamentales Medicos del Mundo Andalucia (03-99) Cruz Roja Espaiiola en Andalucia (03-99) Federacion de Asociaciones Andalucia Acoge (03-99) Cardijn-Tartessos (09-01) Movimiento por la Paz el Desarme y la Libertad (09-02) Comite espatiol de Ayuda al Refugiado (03-03) Cordoba Acoge -No federada en Andalucia Acoge- (03-03) Asociacion para la Prevencion, Reinsercion y Atencion de Mujeres (03-03) Sindicatos Comisiones Obreras de Andalucia (09-99) Union General de Trabajadores de Andalucia (09-99) Obligaciones de las Partes La Consejeria de Salud: Asegurar la Atencion sanitaria requerida a traves de sus servicios de atencion primaria y especializada al colectivo de inmigrante~ Las ONG y Sindicatos: Contactar y acompatiar y/o avalar al inmigrante en la entrada y salida del sistema sanitaria, y especificamente de:

- Captar y determinar las necesidades en salud de cada individuo que la precise y en cada ambito de actuacion respectivo. - Acompatiar al inmigrante (y a sus padres si es un menor) al centro destinado para la aten-

cion sanitaria, facilitando la traduccion si fuese necesario. Si no fuese necesario el acompaAamiento, se facilitara al inmigrante un documento debidamente validado por la organizacion, donde quede constancia de la necesidad asistencial del mismo. - En caso de que se hubiera precisado un tiempo de ingreso hospitalario, las organizaciones se coordinaran con 10s servicios normalizados existentes en cada centro para asegurar su seguimiento en regimen externo Ambas partes: Elaborar y concretar 10s circuitos de atencion sanitaria necesarios para 10s centros y territorios geograficos de referencia para el colectivo de inmigrantes. La Fundacion Progreso y Salud:

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Coordinadora de ambas partes, determinando las actividades necesarias para la adecuada ejecucion del Convenio en el marco de actuacion establecido por la Consejeria de Salud

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28 E D I C I ~ N

Derivaciones a 10s servicios sanitarios pliblicos Una de las estipulaciones del Convenio que consiste en la derivacion que efectuan las entidades firmantes, mediante un Documento normalizado y aceptado por todas las partes, de 10s inmigrantes en situacion irregular o en situacion regular per0 sin recursos, que precisen atencion sanitaria, a 10s Servicios Sanitarios Publicos de Atenci6n Primaria mas prbximos a su lugar de residencia. Acompaiiamientos Otro de 10s comprornisos de las entidades firmantes del Convenio consistente en facilitar acompafiamiento al inmigrante que tiene dificultades con el idioma hasta 10s servicios sanitarios para facilitar el entendimiento entre ambos, procurando que el acompaiante sea compatriota, hable nuestro idioma y tenga conocimientos sobre el sistema sanitario de la localidad y sobre el idioma y la cultura del inmigrante derivado, este en situacion regular o irregular.. Estos acompafiamientos tambien pueden ser solicitados por 10s servicios sanitarios a las entidades participantes para actuaciones en 10s que se requiera mediacion intercultural o traduccion, como por ejemplo para sesiones de educacibn para la salud, educacion maternal, grupos de autoayuda, consultas programadas, etc. Tarjetas Sanitarias Asi llamadas en el argot de 10s inmigrantes a las Tarjetas de Reconocimiento Temporal del Derecho de Asistencia Sanitaria que entregan provisionalmente en losservicios sanitarios del SAS a 10s inmigrantes que, teniendo necesidad, no tienen cobertura oficial regular, con el fin de asignarles medico y regimen de farmacia. Carpeta de Salud Carpeta que se entrega al inmigrante, sea regular o irregular, que contiene informacion sobre 10s servicios sanitarios publicos de Andalucia en cinco idiomas (espafiol, franc&, ingles, irabe y ruso) asi como una Historia Clinica Portatil, irtil para que 10s profesionales que le atienden puedan anotar las actuaciones sobre la salud individual del inmigrante, permitiendo su continuidad alli donde se encuentre. Cornision de Seguimiento Establecida en el Convenio para el seguimiento, coordinacion y evaluacibn de las actuaciones que se deriven del mismo e integrada por un representante de cada una de las entidades firmantes. Comision de Seguimiento Provincial Establecida por la Comision de Seguimiento del Convenio para mejorar la gestion y coordinacibn de todo el programa y acercar el analisis y la operatividad a las entidades que acttian a nivel provincial. Su sede es siempre la Delegacidn de Salud de las provincias andaluzas

Aspectos norrnativos y organizativos sobre atencion sanitaria a inrnigrantes en Andalucia

CAP~TULO3

ClRCUlTO HABITUAL PARA OBTENER COBERTURA SANITARIA PUBLICA EN ANDALUCIA A TRAVES DEL CONVENIO EN MATERIA DE SALUD PUBLICA PARA EL COLECTIVO DE INMIGRANTES SUSCRITO EL 19 DE MARZO DE 1999. La pretension de este apartado es intentar explicar de forma practica como se puede operativizar desde la Gestoria de Usuarios de 10s Centros Sanitarios del SSPA 10s tramites pertinentes. 1.- 51 EL INMIGRANTE LLEGA DERIVADO POR UNA ONG 0 SlNDlCATO PARTICIPANTE EN EL CON-

VENIO. En este caso el interesado aportara un documento de derivacibn suscrito por la Entidad que lo deriva. En el Centro Sanitario se procedera a: I q e c o g e r el documento de derivacibn. (Se deberia comprobar que se encuentre bien cumplimentado y sea legible.) 20 Con 10s datos de dicho documento se procede al rellenado del impreso de Base de Datos de Usuarios (BDU) para incluirlo en el sistema y asignarle facultativo. 30 Preguntar pais de procedencia. 40 Anotar direccion completa y telkfono. 50 Preguntar Comunidad Autonoma de procedencia. Este dato sirve para comprobar si la TGSS le ha facilitado un nlimero de afiliacion en otra Comunidad Autonoma y no duplicarlo. 6" Si se presentan problemas para rellenar la BDU, se solicitara alglin documento identificativo que facilite la trascripcion del nombre correctamente. 2.- OTROS CASOS, QUE LLEGAN SIN PROTOCOL0 DE DERIVACION. En estos casos habra que diferenciar a la poblacion inmigrante del resto de 10s extranjeros. A este efecto, puede considerarse inmigrante a aquellaquella extranjerola procedente de paises NO Europeos y con menor desarrollo que el nuestro y que han inmigrado a nuestro pais generalmente para trabajar. No debe incluirse en esta consideracidn a 10s procedentes de la Union Europea, ni 10s de America del Norte, Canada, Australia y Japon. En estos casos debe derivarse a su consulado o embajada correspondiente. Tampoco a 10s que disponen de permiso de residencia para cursar estudios -que ya han tenido que pagar un seguro privado para regular su permiso-, ni a 10s que cuentan con la condicion de Refugiados o Asilados politicos que van por otros caminos -Cruz Roja-. 3.- AL USUARIO, se le entrega tarjeta sanitaria provisional y posteriormente, cuando este creado en BDU, el certificado de datos de dicha validacion. 4.- SI ES UNA RENOVACION, debemos retirar la tarjeta caducada y comprobar de nuevo direccion y telefono por si se han efectuado cambios durante el period0 de validez de la tarjeta sanitaria.

Al usuario se le entrega la nueva tarjeta junto con el certificado de BDU. Este tramite tambien se notifica al Distrito para validacion y se le remite la tarjeta sanitaria caducada. En 10s centros que no se dispone de BDU, el Distrito remitira el correspondiente certificado.

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5.- SI ES UN CAMBIO DE MEDICO 0 DE DOMICILIO, se rellena la solicitud de BDU, se retira la tarjeta sanitaria antigua, se le entrega la nueva y se mantiene la fecha de desplazamientos antigua y se entrega el certificado de datos de BDU. Esta documentacibn se remitira al Distrito para su validacion.

MODlFlCAClONES NORMATIVAS Hay que destacar dos modificaciones normativas de liltima hora. La primera, por medio de la Ley Organica 1112003, de 20 de septiembre, de medidas concretas en materia de seguridad ciudadana, violencia domestica e integracion social de 10s extranjeros; y la segunda, mediante la Ley Organica 1412003, de 20 de noviembre, de Reforma de la Ley Organica 412000 de 11 de enero, sobre derechos y libertades de 10s extranjeros en EspaRa y su integracibn social, modificada por la Ley Organica 812000, de 22 de diciembre; de la Ley 71 1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Regimen Local; de la Ley 3011992, de 26 de noviembre, de Regimen Juridico de las Administraciones Pliblicas y del Procedimiento Administrativo Comun. Y de la Ley 311991, de 10 de enero, de Competencia Desleal. Tambien se aprobo el Real Decreto 17812003, de 14 de febrero, sobre entrada y permanencia en EspaRa de nacionales de Estados miembros de la Union Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Economico Europeo, y el Real decreto 132512003, de 24 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre regimen de proteccion temporal en caso de afluencia masiva de personas desplazadas. Estas modificaciones no afectan al art. 12 de la Ley Organica 412000 sobre derecho de Asistencia Sanitaria.

ASPECTOS PARTICULARES DE LA ENTREVISTA CL~NICA

Carmen lglesias Arrabal Elena Gamez GBmez Antonio Toro de Federico

Aspectos paticulares de la entrevista clinica CAP~TULO4

La entrevista clinica es un espacio dondese cruzan elementos de relacion humana con otros puramente tecnicos. La atencion sanitaria y sus resultados dependen de como el profesional y el consultante se comuniquen. Por ello, es conveniente hacer hincapie en la comunicacion no verbal como forma de solventar 10s problemas idiomaticos y que exista una voluntad de comunicacion entre las partes. Existen algunas caracteristicas diferenciales que pueden influir en la consulta diaria y en la salud de la poblacion inmigrante y que deberemos tener en cuenta:

El idioma puede originar problemas de comunicacion, hacer que la asistencia sea complicada y que no se resuelvan las patologias. Por otro lado, puede crear angustia en el profesional. Las diferencias culturales son importantes, ya que el concept0 de salud y enfermedad es diferente en las distintas culturas. Presentan enfermedades similares a la poblacibn autoctona, per0 formuladas segun sus caracteristicas culturales. Es importante tener presentes las enfermedades que consideran como "enfermedades nuestras" y que para ellos no son enfermedades por ser habituales en su medio. Existe el peligro de banalizar las quejas psiquicas y "achacarlo" todo al desarraigo. Algunas caracteristicas comunes en la poblacion inmigrante son precariedad laboral y movilidad geografica, con frecuentes cambios de domicilio. Esta temporalidad puede afectar negativamente en la atencion prestada en las consultas a demanda de 10s centros de salud. La comunicaci6n posee unos elementos basicos Es un proceso desde un emisor a un receptor a traves de unos canales y con la presencia de ruidos o interferencias.

En 10s ultimos atios se ha desarrollado una nueva forma de abordaje comunicacional que prima, junto a 10s elementos mas clasicos de la anamnesis, aspectos propios de la vivencia o del entorno del paciente que son relevantes o matizan la situacion clinica ( aspect0 muy importante dentro de la atenci6n al inmigrante ). El modelo se basa en 6 componentes: 1. Explorando l a enfermedad y las vivencias que a1 paciente le ocasiona

Solo uno de cada diez sintomas son consultados al medico. Las razones por las que unos se consultan y otros no, estan en 10s pensamientos y emociones que al paciente generan. Este sistema incorpora, por tanto, a la exploracion de sintomas, la exploracion pasiva o activa de 10s siguientes terminos:

- La idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad - Los sentimientos que le produce, especialmente 10s miedos. - El impact0 que toda su sintomatologia o sus vivencias influyen en su vida diaria.

- Las expectativas que tiene con respecto al profesional.

- A veces todo esto apuntado por el paciente en claves verbales y no verbales.

2. Comprendiendo a l a persona completa

El abordaje de todo paciente debe incorporar al paciente y su context0 familiar, social, laboral, cultural, economico, etc.

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2" E D I C I ~ N

3. Buscando acuerdos con el paciente

Este es uno de 10s puntos de vista que puede plantear cambios mas radicales en la forma de abordaje de 10s pacientes. El paciente debe participar en la toma de decisiones a todos 10s niveles implicandolo en todo el proceso salud-enfermedad relacionado con el. El profesional debe buscar activamente la aceptacion del propio paciente en 10s siguientes aspectos:

- El diagnostic0 o la pauta diagnostica propuesta.

- El tratamiento propuesto o pauta terapeutica. 4. lncorporando prevencidn/promocidn

Este modelo incorpora elementos como mejora de la salud en su concept0 mas amplio, reduccion de riesgos, deteccion temprana de enfermedades y disminucion de su efecto. 5. Cuidando l a relacion profesional-paciente

El profesional debe intentar que el paciente y la relacion Sean mejor en cada encuentro clinico. 6. Siendo realista Todo esto debe hacerse en el marco de 10s recursos reales que se tienen, con el tiempo de entrevista real del profesional y 10s medios que se encuentran a su alcance. La aplicacion de este modelo en entrevistas programadas o de demanda de una duracion aceptable es relativamente sencillo. Sin embargo existe un porcentaje de profesionales que atienden un ntimero excesivo de pacientes diariamente con un tiempo medio de demanda muy bajo, en estos casos puede ser util valorar tan solo aquellos aspectos del modelo que tengan mas importancia para el propio paciente o el proceso que se consulta. INDICACIONES PRACTICAS PARA LA ENTREVISTA CL~NICACON INMIGRANTES Tomando como forma de abordaje comunicacional la comunicacibn centrada en el paciente, vamos a analizar cada una de las fases de la entrevista semiestructurada desde el punto de vista de la entrevista clinica con inmigrantes: Parte exploratoria Las tareas a cumplimentar en esta parte son basicamente establecer una relacion terapeutica, capaz de proporcionar empatia, calidez, respeto y eficacia en la comunicacion. Ademas se delimitara y clarificara la demanda y se obtendran 10s datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente. Las tecnicas utilizadas en la parte exploratoria de la entrevista clinica son: 1. Recibimiento cordial y preguntas abiertas

La cordialidad puede ser un buen preambulo para comenzar una entrevista clinica. lniciar la misma con un contact0 visual relajado permite pensar a nuestro interlocutor que estamos pendientes de su demanda. Hay que tener en cuenta, que en las personas provenientes de America Latina el trato frecuente es "usted", dar el "tun es visto POCO considerado (en Centroamerica incluso en la familia). ,,,-.

+

Las preguntas abiertas ( preguntas que obligan al paciente a responder con una frase y que no encierran en si mismas sugerencias) facilitaran la narracion por parte del paciente. En estos ,

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Aspectos paticulares de lo entrevista clinico CAP~TULO4

pacientes se podra ver dificultada la narracion del problema por las barreras idiomaticas, en estos casos, tras constatar el desconocimiento del idioma por parte del paciente, podemos dirigirnos al acompaiiante, por si nos puede servir de traductor, manejandolo como acompaiiante colaborador y sin olvidar en ningun momento a nuestro paciente. En caso de que tanto paciente como acornpanante desconozcan nuestro idioma, se puede acordar un lenguaje comun, y utilizar instrumentos que faciliten la comunicacion, tales como gestos, anamnesis dirigida en varios idiomas, carpeta de salud para inmigrantes, hoja autocumplimentada de motivos de consulta... En el caso de pacientes que hablan nuestro idioma, como 10s latinoamericanos, hay que tener en cuenta que entre ellos predomina el estilo indirect0 de comunicacibn, es decir, especialmente 10s problemas, las expresiones criticas o cargadas de emociones negativas, no se dicen directamente (por ejemplo, se usa menos el "no" rotundo y las formas de negation son mas "blandas": mas o menos, tal vez no sea una buena idea, etc). Esto supone que hay que poner mayor atencion al context0 en que se dicen las cosas y a la comunicacion no verbal, que en muchas ocasiones son las portadoras de un significado mas real. 2. Delimitation de la consulta

En estos pacientes debemos delimitar bien el motivo de consulta ya que debido a su situation aprovechan una consulta para intentar resolver motivos de consulta multiples. Esto nos ayudaria a ahorrar tiempo, ya que hasta un 30% de 10s consultantes pueden afiadir demandas al final de la entrevista, mas atin estos pacientes con dificultad de acceso a la red sanitaria. Puede utilizarse la pregunta "iCual es el motivo que le trae hoy a consultarme!". 3. Apo yo narrative

Este conjunto de tecnicas persigue el vaciaje de la inforrnacion preelaborada que trae el paciente de sus problemas y conforman lo que se ha dado en llamar escucha activa. Tambien se pueden ver influenciadas por las barreras idiomaticas. Estas tecnicas estan enfocadas tanto al intkrprete como al propio paciente. Entre ellas podemos utilizar: a. Baja reactividad. La reactividad del entrevistador es el tiempo que tarda en intervenir despues de haber hablado el paciente. Dejar un poco de tiempo entre la intervencibn del paciente y la del entrevistador, evitando interrupciones, es condicion imprescindible para favorecer la libre narracion del paciente. b. Silencios funcionales, se entiende por tal la ausencia de comunicacion verbal, y tiene por objeto proporcionar un tiempo de meditacion al paciente, ayudar a su concentracibn, o actuar de catalizador de determinadas reacciones emocionales que pudieran aparecer en el curso de la entrevista. Por ejemplo, en una entrevista donde han aparecido reacciones de llanto o de tristeza se pueden dejar unos segundos para que el paciente se tranquilice. c. Facilitaciones, son conductas del entrevistador, verbales ("iy que mas?, "siga, por favor") o no verbales (cabeceos que indiquen "continue, le escucho"). con las cuales intenta ayudar al paciente a seguir su relato, sin indicar ni sugerir 10s contenidos del mismo. d. Empatia, es una tecnica verbal (" Comprendo como se siente") o no verbal (una sonrisa, el contacto con la mano de un paciente moribundo) con la que expresamos solidaridad emocional con el paciente.

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e. Frases por repeticibn consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por el paciente a fin de orientar la atencion del mismo hacia aquel aspecto. Si, por ejemplo el paciente dice: "todo esto empezo cuando llegue a EspaAa" y el profesional repite "jcudndo lleg6 a EspaAa?", provoca que el consultante medite sobre la significacion de ese acontecimiento. f. Clarificaciones son conductas verbales ("jque entiende usted par...?") o no verbales (expresion de extraAeza) que obligan a explicar el sentido de un termino o idea. Muy importantes en inmigrantes sudamericanos, en 10s que no existen barreras de idioma per0 si diferencias en cuanto a c6mo ellos expresan la sintomatologia. Ejemplo: en una consulta con un inmigrante sudamericano "vera, doctor, me parece que tengo gripa", el profesional pone expresion de extraAeza y pregunta "igripa?ly que es gripa?", el inmigrante responde " gripa, es en mi tierra, Uruguay, lo que ustedes llaman gripe".

g. Setialamientos. Esta tCcnica pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observation del estado de inimo del paciente ("Parece como si estuviera....") o una conducta reciente ("ha pasado mucho tiempo desde la ultima vez que vino..."). Por ser una tecnica muy potente puede provocar yatrogenia. 5. Obtencion de information especifica

Preguntas cerradas (puede ser respondida con un monosilabo) o con menlj de sugerencias (pregunta que encierra en su formulacion un minimo de dos sugerencias) que nos ayudan a aclarar la sintomatologia. Son las clasicas preguntas de la anamnesis dirigida. Por ejemplo: "~Tienemolestias al orinar?" "jel dolor es punzante, como un mordisco o como si le apretaran?" 6. Actualizacion de problemas anteriores

El profesional aborda otros factores de riesgo o problemas familiares o personales del paciente que son de inter&. Seria intentar comprender a la persona completa segun el modelo de comunicacion centrada en el paciente. Por ejemplo: " jcomo se encuentra en EspaAa?" "jTiene algun problema en el trabajo o con la familia?"

Se realiza una frase puente que acomode al paciente a la exploracion que se le va a realizar, entendiendo que se espera de el durante la misma y 10s motivos por 10s cuales es necesario. Esto es especialmente delicado cuando el inmigrante viene desde una cultura musulmana (por ejemplo, subsaharianos y magrebies) y el profesional es de sex0 femenino. Especial atencion merecen 10s acompafiantes (interpretesj a 10s que se deberia invitar a salir de la consulta para salvaguardar la intimidad del paciente, salvo que este manifieste lo contrario. Parte resolutiva La parte resolutiva esta compuesta por dos etapas, la informativa y la negociadora, que se entremezclan, per0 que por claridad las separaremos: 1 . Information a1paciente

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c-

Consiste en enunciar el problema o 10s problemas hallados, informar sobre su naturaleza y acordar un plan preventivo o curativo segun corresponda. La manera en que informamos tiene una

Aspectas paticulares de la entrevista clinica CAP~TULO4

influencia importante en la comprension y retencion de la informacion, ademas en la entrevista clinica con pacientes inmigrantesdebemos cuidar este aspect0 tanto con el propio paciente como con el interprete. Se aconseja utilizar frases cortas, con vocabulario neutro, diccion clara y entonacion adecuada, eliminar jerga medica, usar complementos visuales-tactiles y sobre todo utilizar la bidireccionalidad ( el paciente tiene que sentir que nos puede interrumpir en cualquier momento, para preguntar lo que no entiende y para opinar, para ello continuamente haremos preguntas evaluativas). Debemos estar atentos a las dudas no verbales del paciente y del interprete y estimularlos a que las verbalicen.

Las habilidades que han de desarrollarse cuando un paciente tiene opiniones diferentes (ya sea por diferencias culturales o por no estar de acuerdo con nuestro plan diagnostic0 y terapeutico) son: a. Respuesta (pregunta) evaluativa y exploracion de creencias Muy importante en la entrevista con 10s pacientes que nos ocupan, cuando el paciente nos manifiesta su opinion discrepante deberiamos aplicar la respuesta (pregunta) evaluativa posibilitando el despliegue de creencias y argumentos del consultante. Por ejemplo: Un profesional en el transcurso de una consulta por lumbalgia de un paciente inmigrante expresa su opinion: "..adem& de las pastillas que le mando tendr4 que estar una semana por lo menos en reposo en cama dura..", el paciente hace un gesto de desacuerdo. El profesional no insiste en su linea discursiva, sino que facilita al paciente que exprese su reticencia: "me da la impresion que no esta de acuerdo con el tratamiento..me gustaria saber que opina...". El paciente contesta: "Mi situacion aqui es muy dura, no puedo estar una semana sin trabajar...".En pacientes con problemas idiomaticos debemos estar especialmente atentos a la comunicacion no verbal y utilizar la bidireccionalidad ante gestos de desaprobacidn o desacuerdo. b. Persuadir o negociar segun el caso Segtin se vaya desarrollando la entrevista deberemos negociar o por el contrario, persuadir. Si el paciente tiene las ideas claras sobre lo que quiere, y estas ideas no se adaptan a las nuestras, es siempre rnejor no persuadir sino negociar. Para ello utilizaremos las tecnicas basicas de negociacion en la fase de dialogo:

- Enunciacion de problemas: el profesional emite de forma abierta su opinion sobre el problema o 10s problemas de salud por 10s que se le ha consultado. Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado y un dolor de espalda"

- Cesion real e intencional: el profesional acepta una peticion o sugerencia para aplicarla de manera inmediata (cesion real) o a nivel de intenciones futuras (cesidn intencional). Ejemplo: "Me parece bien hacer..." (real), "estoy de acuerdo con usted en hacer una radiografia, aunque de momento..."(intencional).

- Reconversion de ideas: el profesional discute las creencias del paciente, mostrando las contradicciones y contraponiendolas a otra informacion. Debe hacerse en un clima empatico, sin vencedores ni vencidos y facilitando cambios de actitudes Ejemplo: "La vacuna no es mala, seria peor si tuviera esa enfermedad por no ponersela y se la contagiara a alguien de su familia".

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- Reconduccion por objetivos: el profesional evita discusiones perifericas y centra de nuevo la entrevista en lo esencial: como mejorar el estado de salud del paciente. Ejemplo: "En este momento no vamos a discutir si ha pedido o no cita. vayamos a lo mas importante que es pensar en lo que podemos hacer para mejorarle ahora" c. Acordar un plan Debemos acordar un plan terapeutico teniendo en cuenta las creencias, opiniones y formas de vida del paciente, para aumentar la adherencia al tratamiento y evitar que no se sigan nuestras recomendaciones. En esta fase de acuerdo las tecnicas a utilizar son:

- Doble pacto: el profesional negocia ceder en un punto a cambio de otra cesion. Ejemplo: "Comprendo su situacion, si usted se toma el tratamiento y acude a la consulta en una semana podemos considerar no realizar reposo y que siga usted trabajando, ique le parece? ".

- Parentesis: El profesional pospone la resolucion de la demanda, ya sea evitando la emision de un diagnostic0 o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Ejemplo: "De momento no le doy ningtjn medicamento para esas molestias hasta que no sepamos 10s resultados de una analitica que voy a pedirle"

- Transferencia de responsabilidad: El entrevistador deriva la peticion del paciente a otros profesionales o instituciones. Ejemplo: "Para estas lesiones en la piel voy a mandarle al dermatologo ..."

- Propuesta de nueva relacion: lndica una condicibn necesaria para proseguir con el contrato terapeutico. Ejemplo: "Sin nu confianza no puedo seguir siendo su medico de cabecera" d. Toma de precauciones

El profesional debera prevenir al paciente de una evolucion desfavorable e invitarle a una nueva consulta si esto sucede. Esto es importante en la poblacion inmigrante ya que la situacion de clandestinidad de algunos de ellos hace que acudan a las consultas con miedo y solo en caso de necesidad, desconocen nuestro sistema sanitario y si no disponen de informacion relativa a 10s servicios, y no encuentran en el profesional interes hacia su problema, pueden interpretar algunos hechos como rechazo o falta de atencion, lo que desembocaria en una disminucion de la frecuentacion a las consultas de este colectivo en situaciones de necesidad o bien que acudan a Urgencias para problemas bbicos de salud. En las consultas pediatricas, cada una de estas fases tendra dos vertientes: la comunicacion con el demandante y la comunicacion con el protagonista (el nitio), lo cual le otorga unas caracteristicas especiales.

- Los primeros minutos de la visita son claves para hacer sentir a la familia comoda. La presentacion debe hacerse con un saludo cordial a todos y conviene dar el saludo adecuado a la edad del niiio.

- La exploracion es un momento decisivo en la visita pedidtrica. Ha de explorarse en funcion -.

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de la edad del paciente respetando la proximidad padreslniiio en 10s mas pequefios y la intimidad en 10s adolescentes. 3-,+

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Aspectos paticulares de la entrevisto clinico CAP~TULO4

- No debe olvidarse informar tambien al nitio en funcibn de su edad, conocimiento y maduracion.

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La entrevista con el adolescente merece una mencion especial dada la complejidad existente. En muchas ocasiones, existen desacuerdos familiares entre padres e hijos que dificultan la entrevista y el seguimiento posterior del adolescente. En este grupo de edad a veces es necesario realizar una entrevista familiar seguida de una entrevista a solas con el adolescente, para acercarnos a el con respeto y asegurarle confidencialidad.

A mod0 de resumen: La entrevista clinica en la poblacion inmigrante tiene unas caracteristicas diferenciales que pueden influir en la consulta diaria y en la salud de este colectivo. El modelo de la comunicacion centrada en el paciente, se ha mostrado como la forma mas util de abordaje comunicacional en la poblacibn inmigrante. En la practica, dentro de la entrevista con inmigrantes, se tiene que tener en cuenta la idiosincrasia de este grupo y adaptar las tecnicas utilizadas a estas diferencias.

Borrel F. Manual de entrevista clinica. Doyma, Barcelona, 1988. Esteban PeAa MM. Motivos de consulta y caracteristicas demograficas de una comunidad de inmigrantes "sin papeles" en el distrito de Usera-Villaverde (Madrid). Atencion Primaria 2001; 27: 25-28 Farias Huanqui P. Manual de Atencion Primaria a Poblacion Inmigrante. Edita: Artur, S.A. 2a edicion revisada 2001 Prados Castillejo JA, CebriA Andreu J, Bosch Fontcuberta JM. Comunicacion centrada en el paciente: una comunicacion en la clinica. Prados Castillejo JA. Nuevos modelos comunicacionales mejoran 10s resultados clinicos: Comunicacion centrada en el paciente. Sociedad Espatiola de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de trabajo. La atencion al inmigrante: del aluvion a la solucion razonable. Documentos SEMFYC no 17, 2002. Sociedad Espatiola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC). Recomendaciones para la atencion a1 paciente inmigrante en la consulta de Atencion Primaria. Barcelona: SEMFYC 2001. Disponible en http//www.semfyc.es. VazquezVillegas J, Galindo Pelayo JP, Lujan Jimenez R, Game2 Gamez E, Ramos Mufioz, JA, Lorente Serna J et al. Atencion inicial a1 paciente inmigrante en atencion primaria. Med Fam (And) 2000; 2: 162-68.

MANUAL DE

SANITARIA A

SALUD MENTAL: EL PROCESO DE ADAPTACION AL HECHO MIGRATORIO Y PROBLEMAS DE SALUD DERIVADOS

Nabil Sayed-Hadmad Beiruti Juan Vicente Gazquez Maria Jesfis Rio Benito

Salud Mental: El proceso de adaptacion a1 hecho migrtorio y problemas de salud derivados

CAP~TULO5

1. EL PROCESO DE ADAPTACION AL HECHO MIGRATORIO: Hemos de recordar que no existe en psico(pato)logia una vision unificada ni un unico modelo que explique 10s diversos trastornos mentales existentes, o la dinarnica de 10s conflictos psiquicos y sociales, en la prdctica, hay una diversidad de modelos teoricos, algunos se complementan y otros resultan incompatibles.

El fenomeno migratorio esta caracterizado por una serie de situaciones conflictivas, crisis psicosociales, etc. que se asemejan al duelo y que conllevan como caracteristica comtin la ambivalencia, que se extiende a lo largo de todo el proceso de inmigracion. Las caracteristicas y el grado de elaboracion de esta ambivalencia, tanto por el inmigrante como por la comunidad receptora, van a definir el nivel de adaptacion y/o integracion vincular, considerada esta como la relacion de integracion y de aceptacion mutua inmigrante-comunidad receptora. En terminos psicolbgicos podemos hablar de un proceso caracterizado por conflictos y actitudeslestrategias de solucion a 10s mismos Antes de la partida, en plena situaci6n de debate interno sobre la conveniencia de emigrar, se produce el que denominaremos conflicto de origen, caracterizado por la coexistencia de problematicas socioeconomicas y personales con las expectativas, que desde lo individual, se plantean como solucion a esos problemas Estas expectativas tienen una doble vertiente: alindividual, que vienen representadas por las caracteristicas de personalidad del sujeto, asi como la cuantia y gravedad de 10s problemas que tiene, y b) social o mediatica derivada y procedente de lor medios de comunicacion -fundamentalmente television- que presentan alternativas sociales y economicas vividas o interpretadas por el futuro inmigrante como "paradisiacas"y e n gran cantidad de casos reafirmadas por otros inmigrantes que regresan temporalmente a su pais dando una imagen -real o aparentada- de exito y bienestar economico. Esto es lo que denominamos "paradoja del triunfo", consistente en la necesidad de recibir la aprobacion por sus compatriotas de su nuevo estado de bienestar y que probablemente esta mas en relacion con mecanismos de reparacion de culpa del que un dia decide abandonar su familia, sus amigos, su cultura e irse a otra distinta. Esta necesidad del que regresa acttia a mod0 de potenciador de expectativas para el que piensa irse creando un importante estado motivacional no exento de problemas, en la medida que este choca con las emociones derivadas de su experiencia, sus vivencias y afectos hacia 10s suyos y, por que no decirlo, del miedo subyacente a todo cambio. Las consecuencias de este problema se expresaran de forma general en terminos de estrb y de angustia, con 10s consiguientes sentimientos de indefension y desamparo y acompaiaran todo el proceso migratorio, presentandose de forma mas o menos intensa en funcibn de las propias caracteristicas de vulnerabilidad y de personalidad del sujeto. Esta supuesta solucion al problema que no esti racionalizada sino basada en expectativas, ilusiones, etc, sigue dando paso a la ambivalencia cuando la persona decide finalmente marcharse. Su Ilegada, independientemente del proceso de acceso que tambien es generador de angustia y hasta de crisis, expone al inmigrante al que vamos a denominar conflicto de encuentro. En este momento las caracteristicas de la ambivalencia vienen dadas por la coexistencia de emociones positivas (abandonar la pobreza, expectativas de mejora de vida etc., ) con las negativas provenientes de las propias circunstancias de la acogida, asi como de la percepcion que la persona inmi

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grante realiza de &a, de tal forma que su actitud puede pasar desde lo que seria una vision idealizada a un rechazo generalizado de la sociedad receptora, con 10s consiguientes sentimientos de frustracion e, incluso agresividad hacia lo vivido como "represor" de sus expectativas. Es el fenomeno reconocido como reactancia psicol6gica, caracterizada por la aparicidn de la agresividad hacia el represor y el increment0 de las expectativas insatisfechas. Es en este momento, a nuestro entender, cuando la comunidad acogedora y especificamente su administracion juega un papel crucial al poder orientar tanto las expectativas del inmigrante como la evolution del proceso de adaptacibn. La respuesta dada puede crear disociacion entre las expectativas y las necesidades que las sustentan, por lo que hay que identificarlas para evitar efectos paralizantes sobre el proceso y calidad de la adaptacion. Un apoyo comunitario e institutional de este tipo llevaria a un primer momento de acomodacion donde el inmigrante iniciaria un proceso de "estar en", consistente en "buscar su sitio" en la nueva comunidad. La no renuncia de su cultura de origen y 10s esfuerzos de adaptacion a la nueva por parte del inmigrante asi como la facilitation de ese momento por parte de la administracion, iniciarian un proceso de aculturacion (proceso de "ser en"), donde no se produciria una eleccion de cultura sino una coexistencia de la propia con la de acogida, no entrando en contradiccidn con la legalidad vigente del pais receptor. En el polo opuesto, si a la ambivalencia propia y descrita del inmigrante se aiiade otra de las instituciones receptoras (su ambivalencia conlleva confusion en la comunidad potenciando estereotipos sociales), se origina un proceso de freno sobre la elaboracion racional de expectativas y estado de continua frustracion, dando lugar a un estado de ambivalencia colusional, caracterizado por el juego patologico confianza-desconfianza, -descrito por Laing, R. en su libro "yo y 10s otros" (1978)-, o autoengaiio mutuo, que impide se inicie el proceso de acomodacion facilitando la entrada en la marginacion. En este segundo caso, la angustia y el duelo se harian realmente irresolubles; volver es el fracas0 y la renuncia, quedarse es mantenerse en el conflicto. En una situation asi las normas importan poco, las expectativas cambian de signo y la percepcion de su entorno se torna en peligroso, la conducta ira en consonancia. Estos conflictos desencadenan un duelo con doble vertiente: intrapsiquico y vincular. El primer0 hace referencia a caracteristicas de dolor, perdida de objetos, paisajes, -que conforman su propia identidad- sentimientos de soledad, etc.; el segundo expresa las incomprensiones mutuas, con el sufrimiento que se deriva para inmigrante y comunidad. El inicio del proceso de aculturacion vendria a significar un adecuado proceso de elaboracion del duelo individual porque facilitaria la adaptacion/aceptacion de la nueva realidad externa, reorganizando el mundo interno, y en cuanto a la comunidad se elaboraria el duelo vincular, en la medida que significaria la gestacion en su seno mismo de mecanismos interactivos de acogida -relacion- aceptacion, propios de una sociedad madura, organizada y no anomica. Si nuestra sociedad no proporciona medios para la elaboracion del duelo vincular, no solo posibilitamos la marginacion social, sino que estamos afirmando nuestra incompetencia social, lo que explicaria nuestras carencias como comunidad receptora. Para estudiar y comprender mejor las especificidades del proceso de adaptacion y hallar las soluciones mas adecuadas, habria que diferenciar distintos grupos seglin edad, genero, motivos de inmigraci611, existencia de barrera linguistics o no, religion, costumbres y hdbitos, etc. No es lo mismo adaptarse si se pertenece a una religion/cultura cercana a la de la sociedad receptora o tener el mismo idioma o pertenecer a otra muy diferente (hispanoamericanos, europeos o norteanos). Tampoco es lo mismo si es niAo, mujer, o si 10s motivos son por necesidades economi-

Salud Mental: N proceso de adoptacibn a1 hecho migrtorio y problemas de salud derivados

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cas, por estudio o exilio forzoso. En este ultimo caso la salida del pais no es voluntaria, es un "ma1 menor", suele emigrar toda la familia, no hay perspectivas de retorno a corto plazo y esto depende de circunstancias ajenas a su voluntad; la actitud de la sociedad receptora y su administracibn suele ser algo mas solidaria. El duelo suele caracterizarse por nostalgia en el presente y miedo del futuro, hay idealizacion del pais de origen y proyeccion de sentimientos negativos hacia la sociedad de acogida. La importancia del conocimiento y comprension de la cultura religiosa de 10s inmigrantes por la comunidad receptora, radica en que 10s valores y las normas que constituyen la cultura de un grupo etnico, influyen en su peculiar forma de adaptacion, la manera de elaboracion del duelo y en su mod0 de interaccion. Tambien ayudaria la comprension de las costumbres, habitos, estructura funcional de la familia, asi como el conjunto de comportamientos culturalmente determinados de 10s inmigrantes. Como dice R. Bastide" La religion, aun la no vivida, incluso la olvidada, ha modelado la cultura de un pueblo de generacion en generacion, ha arquitecturado las costumbres segun sus reglas ocultas y muy particularmente su manera de educar a 10s nifios. La fe ha podido morir, per0 la cultura seguira siendo su mascara mortuoria." (Sociologia de las enfermedades mentales, Ed. XXI, 1978). Los hijos de 10s inmigrantes: Dentro de este grupo, es conveniente diferenciar entre nacidos en el pais de origen, en el pais de acogida, 10s llamados de 2= generacion, y la edad de emigrar, ya que a pesar de 10s problemas comunes existen rasgos especificos de cada uno de estos subgrupos. Los principales problemas psicosociales encontrados en 10s hijos de inmigrantes son (Pechevis, M): importante fracas0 escolar. aislamiento social, linguistic0 y cultural. escasas o casi nulas posibilidades de promocibn. la pobreza del ambiente sociofamiliar. dificultades de comprension de las normas socioculturales. tendencia a la "deculturacion". Todas estas situaciones podrian considerarse factores generadores de angustia para el niRo y su familia, que inducirian a trastornos mentales (retraso en el desarrollo, depresion, angustia, autismo, entre otros.) Los adolescentes, sobre todo 10s de la 2yeneracion, viven una doble crisis: la de su propia edad con su particular problemdtica psicofisiologica, y la derivada de 10s conflictos debidos al desarraigo y rechazo. Se encuentran en la encrucijada entre dos edades y dos culturas produciendose doble crisis de identidad, que se manifiesta en el proceso de afirmacion de si mismo, la adaptacion sexual y la conquista de su autonomia que, habitualmente, se acompafia de ruptura con la familia, la cultura y la sociedad asi como la busqueda del grupo de pertenencia en la pandilla (debido a la importancia del grupo de iguales en el desarrollo de la identidad social y el papel protector que juega). Este proceso natural se ve complicado en la situacion de inmigracion por las actitudes de rechazo (de la sociedad de acogida, del propio entorno cultural y del adolescente hacia ambos), la marginacion ylo automarginacion y 10s sentimientos de confusion, a causa de tener que elegir entre

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una unica, ninguna o doble pertenencia (la identificacion con una cultura es independiente de la identificacion con otra). La aculturacion puede incrementar su marginacion intracultural, la no adaptacion puede producir situaciones de marginacion y rechazo de parte de la sociedad de acogida y la ausencia de una pandilla bien definida culturalmente podria llevar a graves confusiones y alteraciones en el proceso de identificacion y posibles problemas de comportamiento. La salud mental de las mujeres inmigrantes que llegan a nuestro pais va a depender no solo de sus factores individuales de personalidad y de las diferencias culturales, sin0 de las condiciones de trabajo, del grado de apoyo social y de la posibilidad de poder conciliar sus papeles de madres y trabajadoras. Queremos resaltar que muchas de las mujeres que llegan a nuestro pais trabajan como trabajadoras internas en el servicio dombtico, con horarios interminables y un alto grado de aislamiento social. En muchos casos han dejado a sus hijos en sus paises de origen al cargo de familiares.

2. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL: ENFERMEDADES MENTALES REACTIVAS Y DE ADAPTACION En la actualidad se admiten diferentes perspectivas ideologicas aplicables a la gestion y al estudio de la diversidad etnico-cultural y que subyacen a la interpretacion y tratamiento de 10s trastornos mentales. La moderna psiquiatria transcultural, se apoya en la interculturalidad como encuentro y dialog0 de culturas. Esta vision no se limita al estudio de 10s elementos culturales identitarios de cada grupo sin0 que repara especialmente en 10s aspectos socioeconomicos como principales determinantes de las desigualdades etnicas en salud mental (Lurbe i Puerto, 2003). Desde la perspectiva transcultural podemos sefialar: a) que "no hay no cultura" en lo que se refiere a la salud o enfermedad mental o fisica, b) que las tradiciones culturales determinan, en parte, como 10s individuos ven su salud mental y fisica (Sayed-Ahmad) y c) aunque 10s trastornos mentales aparecen en todas las culturas, su formato y expresion pueden variar a menudo porque en cierto mod0 eso esta ligado a 10s sistemas de creencias culturales. "Todos 10s trastornos mentales se forman, de alguna medida, por 10s factores culturales" (R.Bastide). La inmigracion constituye un importante factor de riesgo para la salud mental de la poblacion inmigrante, debido al esfuerzo y estres que genera el proceso de adaptacion a la nueva situacion, la ruptura de 10s lazos socio-familiares, el proceso de multiduelo y las frecuentes situaciones criticas a lo largo de todo el proceso de adaptacion. Todo esto puede generar una serie de sentimientos que son: 1) sentimientos de soledad, de incomunicacion y aislamiento por el desconocimiento del idioma y de 10s codigos de comunicacion culturales, 2) sentimientos de culpa por haber abandonado a sus familiares, amigos, pais, etc., 3) sentimientos de nostalgia y deseos de volver, 4) miedo al futuro, a1 fracas0 y a la perdida del proyecto migratorio con sus expectativas. ~stos,y otros sentimientos y situaciones, generan un estado de ansiedad permanente que podria mermar y superar la capacidad de adaptacion y resolucion de conflictos del inmigrante, afectar seriamente su autoestima, su salud mental y fisica produciendo una serie de reacciones y trastornos. Es conveniente tener en cuenta que las experiencias negativas de superacion de conflictos en el pasado, 10s trastornos de personalidad o mentales previos suponen un factor de riesgo aAadido.

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Salud Mental: E/ proceso de adaptacibn a/ hecho migrtorio y problemas de salud derivados

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Respecto a la incidencia de 10s trastornos mentales en la poblacibn inmigrante, hay pocos estudios en Espaha. En un estudio realizado sobre una muestra de 112 pacientes inmigrantes en Barcelona (J. PretiAes Mena y otros), se obtienen 10s siguientes resultados: el 40,6% somatizaciones, 2790 depresion, 27,8% Ansiedad y el 4,541, o t r o l En estudio inedito realizado por el Equipo de Salud Mental de Roquetas de Mar (Almeria) sobre una muestra de 153 pacientes inmigrantes (59qo hombres, 41% mujeres) resulta que: 33% S.Ansioso -Depresivo con somatizaciones, 15% trastornos psicoticos, el 7% depresion, 10% somatizaciones, 6% no patologia y el 27% sin diagnostic~. Una de las reacciones mas frecuentes durante el proceso de adaptacion y de duelo, es la crisis de identidad y de valores que con mucha frecuencia va acompaiiada de fuerte crisis de angustia y la sensacion de que se ha llegado al limite de sus capacidades, manifestdndose fundamentalmente por somatizaciones (dolores abdominales y cefaleas), siendo estas manifestaciones el principal motivo de consulta en Atencion Primaria por parte de este colectivo. Trastornos mentales y reacciones mAs frecuentes entre la poblaci6n inmigrante 1. Sindrome Ansioso- Depresivo:

o Reaccion a estrks agudo. o Trastorno de ansiedad generalizada. o Trastornos fdbicos sociales. 2. Trastornos de adaptacion: o Reaccion ansioso-depresiva. o Reaccibn depresiva prolongada (duelo multiple). 3. Trastorno de panico (ansiedad paroxistica episddica). 4. Trastornos del humor (afectivos):

o Episodios depresivos. o Depresion. o Episodios de hipomania y de mania. 5. Trastornos psicoticos: o Reacciones psicoticas agudas. o Trastornos esquizofreniformes y esquizofrenicos paranoides o Trastornos de ideas delirantes. 6. Alteraciones graves de b conducts:

o Agresividad. o Conductas antisociales. o Automarginacion y rechazo. o Consumo de toxicos. 7. Somatizaciones del sufrimiento mental:

o Reacciones hipocondriacas. o Alteraciones neurovegetativas.

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o Dolores persistentes: cefaleas, mialgias y dolores abdominales. o Malestar general. o Alteraciones de funciones fisiologicas basicas. Junto a estos trastornos y reacciones, conviene tener en cuenta 10s efectos perniciosos del estres cronico, que padecen 10s inmigrantes, sobre el correct0 funcionamiento del organism0 y la presentacion de posibles cuadros psicosomaticos. Por todo lo dicho anteriormente resulta interesante el conocimiento basico de 10s sindromes especificos vinculados a la cultura, las interpretaciones y explicaciones que 10s sostienen, y que la mayoria de ellos cursan con sintomatologia ansiosa, depresiva, somatomorfa y disociativa, muy pocas con sintomas psicoticos. A continuacion mencionamos algunos de estos sindromes: Sindromes vinculados a la cultura 1. Nervios, nerfeza, nerves, episodios cronicos de tristeza y ansiedad con somatizaciones (cefaleas,

mialgias, insomnio, fatiga, nauseas...) se da en Sudamerica, norte de Europa, Grecia y Egipto. 2. Susto, espanto, cursa con somatizaciones cronicas: falta de apetito, fiebre, diarrea, ansiedad, tristeza e insomnio. Es atribuido a la creencia de perder el alma por un miedo intenso de origen sobrenatural. Se da en Latinoamerica. 3. Ataque de nervios, es frecuente entre 10s latinos tanto en el mediterraneo como en America. Se manifiesta con sintomatologia disociativa y ansiosa: bochornos, inquietud, agitacibn, agresividad y perdida del conocimiento. 4. Ufufuyane, se manifiesta por sollozos, gritos, perdida de conocimiento y convulsiones..., es fre-

cuente en el sur de ~ f r i c ay e n Kenya. Es atribuido al efecto de pociones magicas. 5. Mal de ojo, cursa con manifestaciones psicosomiticas: cefaleas, fiebre, vomitos, diarreas y ma1

estar general. Se da en la cuenca mediterranea. 6. Sangue dormido, 10s sintomas mas frecuentes son: dolores, convulsiones, ceguera, infecciones, alteraciones del estado de conciencia..., se da entre la poblacion portuguesa de Cabo Verde. 7. Ansiedad maligna, se da en ~ f r i c a(Nigeria), es un estado de ansiedad intensa debida al estres

por el esfuerzo de adaptacion a las situaciones vitales y 10s frecuentes cambios culturales. Se manifiesta por intensa ansiedad, agitacion, irritabilidad y miedo. 8. Vudu (Voodoo), es el miedo a la muerte subita propia o de familiares, asociado a la creencia de

que puede acontecer por la ruptura de algun tabu, por una maldicion y por actos de brujeria. Los sintomas mas frecuentes son: gran angustia, intenso miedo, alteraciones neurovegetativas, sintomatologia delirante-alucinatoria y confusiones. Se da en Africa, Sudamerica, Australia y las lslas del Pacifico. 9. Otros sindromes, que se dan en las culturas indochinas (China, Malasia, Indonesia, Tailandia, india ...) como por ejemplo el Koro, Pa-leng, Amok, Dhata, Latah, etc. Asimismo todos aquellos sindromes debido a la creencia en la posesion por espiritus, que cursan con sintomas parecidos a 10s ansiosos y disociativos.

Salud Mental: El proceso de adaptaci6n a1 hecho migrtorio y problemas de salud derivados

CAP~TULO5

Actuaciones generales 1. Promover la acogida social (cultura receptora), el agrupamiento familiar, la creacion y la utili-

zacion de grupos de apoyo. Mientras subsisten actitudes de xenofobia, de rechazo, de hostigamiento y la ley de extranjeria sea esencialmente de exclusion, todo esfuerzo sera inutil si no se comienza tratando al medio de acogida. 2. Evitar las actitudes compasivas y de sobreproteccion que dificultarian la independencia y la adaptacion. 3. Procurar la mejora de la situacion sociolaboral: vivienda, hacinamiento, trabajo, situacion administrativa ("papeles"), actividades ludicas con otros inmigrantes y autdctonos, etc. 4. Hacer participes a 10s pacientes (inmigrantes) y sus familiares en las distintas etapas de 10s cui-

dados, asegurando de esta manera el mejor cumplimiento del plan terapeutico integral (tratamiento medico, cuidados de enfermeria y apoyo social). 5. Utilizar 10s recursos sociales existentes: servicios sociales, ONGs, sind icatos, etc. 6. Facilitar el acceso al aprendizaje del idioma y el conocimiento de la cultura receptora.

7. Facilitar el acceso a 10s servicios sanitarios y el conocimiento de 10s mismos, su funcionamiento y la cultura sanitaria existente. 8. Estudiar las necesidades reales de 10s inmigrantes y revisar 10s objetivos de las instituciones

9. Descentralizar las decisiones y promover una accion global.

Actuaciones especificas 1. Contencion emocional e intervencion en crisis. En situaciones criticas como crisis de ansiedad,

crisis de identidad o crisis ansioso-depresiva con inestabilidad ernocional, etc. 2. Tener en cuenta 10s factores estresantes en el proceso de adaptacidn en la inmigracion (aislamiento, sentimientos de soledad y culpa, incomunicacion linguistica, hostigamiento y rechazo, etc ....). 3. Realizar exploracion fisica y psicologica basica. 4. Aceptar las explicaciones y el significado cultural de 10s sintomas. 5. No intentar convencer al paciente del significado psicologico de sus sintomas, en la primera

entrevista, sino en las sucesivas aprovechando el establecimiento de la relacion terapeutica y la posible mejoria. 6. lniciar tratamiento sintomitico cuando el cuadro este ya estructurado como trastorno: trastorno de ansiedad, somatizaciones, depresiones, trastornos psicoticos, etc. y en las revisiones valorar la posibilidad de otro tipo de abordaje. 7. Tener en cuenta, las creencias culturales y religiosas, costumbres y habitos de cuidados, 10s sindromes vinculados a las culturas, y realizar una breve etnobiografia.

Etnobiografia 1. Creencias socio-culturales: ma1 de ojo, brujeria, posesion por espiritus, etc.

CIdN SANITARIA INMIGRANTES

2* E D I C I ~ N

2. El significado (cultural) del sintoma para el paciente. Para muchas culturas es habitual relacio-

nar lo psicologico con lo somatico. 3. Soluciones buscadas anteriormente: tratamientos tradicionales, curanderos.. 4. Grado de conocimientos: estudios y nivel de 10s mismos, analfabetismo, etc.

5. Creencias religiosas. 6. Habitos y costumbres de cuidados e higiene (en su cultura). 7. Grado de conocimiento del idioma y de la cultura de la sociedad de acogida. 8. Breve historia de las interacciones anteriores y actuales y 10s grupos de apoyo.

Contencion emotional e intervencion en crisis

Se llama "crisis" a un estado agudo de desequilibrio psiquico en el que la persona se siente incapaz de afrontar la realidad de un mod0 razonable (Dietrich, 1986). Ayudarle a enfrentar la crisis: facilitarle que hable de sus miedos, manifieste su angustia, afligirse e incluso Ilorar. Ayudarle a que enfrente la crisis a pequefias dosis: o La crisis no se debe evitar y el tiempo solo no cura. o Fomentar el apoyo y la comprension de 10s acompafiantes. o Suministrar ansioliticos a pequefias dosis. Ayudarle a descubrir y conocer la realidad de 10s hechos. Tener en cuenta las limitaciones comunicacionales tanto verbales y no verbales y la influencia de nuestras actitudes en la comunicacion. Tener paciencia y transmitir la sensacion de "no hay prisa" facilitando asi el desarrollo de una relacion de confianza. No darle falsas seguridades sino reconocer la magnitud del problema y que con ayuda y su esfuerzo podria superar la situacion. No necesita consuelo sino recuperar la confianza en si mismo. No alentarle a culpar a otros. Es posible que culpar a otros le ayude a aliviarse per0 no le ayuda a afrontar la crisis y salga fortalecido al resolverla. Motivarle a aceptar la ayuda, haciendole admitir que tiene problemas y reconocerlos; aceptar la ayuda no solo le sera util sino que es un signo de madurez y sana capacidad de manejo de situaciones dificiles. Adoptar un enfoque pragmatico, favoreciendo la solucion de desafios vitales inmediatos, reconociendo las causas y necesidades que hay en el origen de la crisis actual, evitando asi la discrepancia entre necesidades y soluciones. Tener en cuenta el context0 cultural en el que se encuentra inmerso el paciente, para que no se produzcan desequilibrios significativos entre las soluciones recomendadas y las distintas formas de actuaciones de cada cultura.

Salud Mental: El proceso de adaptacion a1 hecho migrtorio y problemas de solud derivodos

CAP~TULO5

Criterios de derivacibn a Salud Mental Siguiendo 10s criterios de Tizon, y como para el resto de la poblacion, el medico de Atencidn Primaria podria plantearse la derivacion a Salud Mental en 10s siguientes casos: Psicosis Trastorno depresivo severo o resistente al tratamiento Trastorno de personalidad Conductas peligrosas para el propio paciente o para 10s demas lntento de suicidio o ideas suicidas Estados emocionales intensos que incapacitan al paciente para actividades simples Conductas disfuncionales que requieren cambios caracterol6gicos y conductuales Peritajesjuridico-legales Necesidad de tratamientos reservados al especialista Necesidad de ayuda diagnostica y terapeutica del especialista.

A mod0 de resumen: Dentro del proceso de adaptacion al hecho migratorio se pueden definir varios conceptos:

- Nivel de adaptacion y/o integracion vincular considerada esta como la relacion de integracion y de aceptacion mutua inmigrante-comunidad receptora. - Conflicto de origen caracterizado por la coexistencia de problematicas socioeconomicas y personales con las expectativas que desde lo individual se plantean como solucion a estos problemas. - Paradoja del triunfo, consistente en la necesidad de recibir la aprobacion por sus compatriotas de su nuevo estado de bienestar y que probablemente esta m i s en relacibn con mecanismos de reparacion de culpa del que un dia decide abandonar su familia, sus amigos, su cultura e irse a otra distinta. - Conflicto de encuentro, es la ambivalencia que viene dada por la coexistencia de emociones positivas (abandonar la pobreza, etc.), con las negativas provenientes de las propias circunstancias de la acogida, asi como de la percepcion que la persona inmigrante realiza de esta. - Momento de acomodacion donde el inmigrante iniciaria un proceso de "estar en", consistente en "buscar su sition en la nueva comunidad. -Aculturacion (proceso de "ser en"), donde no se produciria una eleccion de cultura sino una coexistencia de la propia con la de acogida, no entrando en contradiccidn con la legalidad vigente del pais receptor. -Ambivalencia colusional, caracterizada por el juego patologico confianza-desconfianza o autoengat70 mutuo, que impide se inicie el proceso de acomodacion facilitando la entrada en la marginacidn. Los hijos de 10s inmigrantes presentan diferentes problemas psicosociales como son el importante fracas0 escolar, el aislamiento social, linguistic0 y cultural, la pobreza del ambiente sociofamiliar, etc. Los adolescentes, sobre todo 10s de la 2ageneracion, viven una doble crisis: la de su propia edad con su particular problematica psicofisiolbgica, y la derivada de 10s conflictos debidos al desarraigo y rechazo.

C I ~ NSANITARIA INMIGRANTES

20 E D I C I ~ N

Las mujeres inmigrantes que llegan a nuestro pais trabajan como internas en el servicio domestico permaneciendo aisladas. En muchos casos sus hijos permanecen en 10s paises de origen. Tanto para el diagnostic0 como para el tratamiento y cuidados deberiamos tener en cuenta 10s factores culturales de origen, el significado del sintoma para el inmigrante, y el context0 social actual. Tanto el estres agudo como el cronico son factores de alto riesgo para la salud mental de 10s inmigrantes.

Achotegui Liozate, J (2002). La depresion en 10s inmigrantes: una perspectiva transcultural. Ediciones Mayo S.A. Madrid. ISBN: 84-89.980-73-X. Bastide, R, (1978). Sociologia de las enfermedades mentales. Ed. XXI. Ca plan, G. (1980). Principios de psiquiatria preventiva. Paidos. Dietric h,G.(1986). Psicologia general del counseling. Herder. Grinberg, L. y Grinberg, R. Psicooncilisis de la migracion y del exilio. (1984). Alianza editorial. Kleinke, C. (1995). Principios comunes en psicoterapia. Bilbao. DDB. Laing, R.D.(1978). El yo y 10s otros. Fondo de cultura econornica. Lurbe I Puerto (2003): "Lo Dimension Politico Ideologica de 10s Dispositivos de lnterpretacion y Tratamiento de /a Diferencia ~ t n i c aen lo Salud Mental", comunicacion presentada en el II Encuentro lnternacional Migracion y Salud Mental que se celebro en Madrid en abril. Pechevis, M., Los hijos de 10s emigrantes, en Tratado de psiquiatria del niiio y del adolescente, torno VII, Cap. 1 (Pag. 19 a 34). Lebovici, S.; Diatkine, R.; Soule, M. (1995). Biblioteca nueva. PretiAez Mena, J.Viladas Jene, T. Clusa Gironella, I. Penacho Pascual, S. Nadal Gurpagui y M. MuAiz Sole. " Estudio descriptivo de trastornos mentales en minorias etnicas residentes en un area urbana de Barcelona". Atenci6n Primaria 2002. enero.29. Sayed-Ahmad Beiruti, N. Trastornos mentales especificos de determinadas culturas, en Manual de Psicologia Clinica y General, volumen II Psicopatologia, Cap.22 (Pag.481 a 492), Cangas, A. J., Maldonado, A. L y Lopez, M. (Editores).Granada, Alboran Editores. ISBN: 84-607-6075-8. Tizon Garcia J. L (1988). Componentes Psicologicos de la Practica Medica: Una Perspectiva desde la Atencion Primaria. Ediciones Doyma. Wen-Shing Tseng, (2001). Handbook of Cultural Psychiatry. Academia Press. San Diego, California.

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'MANUAL DE ATENCI~NSANITARIA A INMIGRANTES

Jose-Pelayo Galindo Pelayo Jose Vazquez Villegas Encarnaci6n M a r t i n Medina

Protocolo inicicrl de crtencion en poblocidn inmigrcmte

CAP~TULO6

Aparte de las consideraciones especiales en la entrevista ya destacadas en el capitulo anterior, existen otras consideraciones acerca de la atencion sanitaria al inmigrante: 1. En general, 10s inmigrantes tienen un elevado concept0 de la figura del profesional sanitario y

son receptivos a sus recomendaciones. 2. Con algunos colectivos se hace dificil conseguir que acudan a consulta para realizar un seguimiento. Debe aprovecharse, en funcidn de la demanda de consulta el primer contact0 para realizar una minima historia clinica y la peticion de pruebas complementarias recomendadas. Tambien se puede aprovechar esta ocasion para iniciar cualquier vacunacion. La historia clinica se completara cuando venga a recoger 10s resultados de las pruebas. 3. Si el inmigrante accede desde una ONG o sindicato adjuntara un modelo de historia portatil. Se trata de una carpeta disefiada en atencion al caracter itinerante de este colectivo. El objetivo es informarles y asegurar la transmisibn de datos relevantes de su salud a otros sanitarios de una manera fiable y confidential. Contiene una breve informacion para el usuario relativa a 10s servicios sanitarios, asi como direcciones de interes. 4. Datos de filiacion. Pueden estar anotados si accede desde el sindicato u ONG. Si no, acostumbremonos a pedir que nos deletreen o escriban sus nombres y apellidos, para

evitar errores en 10s registros y facilitar la busqueda de datos cuando proceda. Es importante resefiar el pais de origen. El identificar el centro y la localidad donde se le atiende, podria ayudarnos a contactar con 10s compafieros por si fuera preciso aclarar algun aspect0 de la atencion prestada.

El cribaje de las personas asintomiticas es conveniente, siempre que sea posible, en la primera consulta, dada la gran movilidad de la poblacion inmigrante y con el objetivo de prevenir y al mismo tiempo asegurar la administracion de 10s tratamientos adecuados a 10s problemas detectados, siempre individualizando cada caso en funcion del pais de origen y el tiempo de residencia en nuestro territorio. 2.1. Antecedentes personales

Pais de origen y ultima estancia si es que ha regresado en alguna ocasion.

-

Paises que ha recorrido en su trayecto migratorio. Tiempo de estancia en Espafia. Caracteristicas de la vivienda y convivientes. Antecedentes patologicos de interes: TBC, ITS, enfermedades geneticas, VHB, VHC... etc. Factores estresantes que le impidan su adaptation. Posibles alergias. Actividad y situacion laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales) En la mujer:

MANUAL &

- Historia ginecologica, obstetrica y posibles ITS o episodios de enfermedades inflamatorias pelvicas.

- Revisiones ginecologicas y si utiliza alglin metodo anticonceptivo - Especial atencion al curso del embarazo, si fue o no controlado, dato fundamental para valo-

-

rar el riesgo de infecciones de transmision perinatal de elevada prevalencia en determinadas zonas geograficas y en algunos colectivos de mujeres ( Hepatitis B en asiaticas y procedentes del ~ f r i c aSubsahariana, HIV en Africa Subsahariana, sifilis, malaria) Datos sobre el parto, peso-talla al nacer y si fue preciso realizar reanimacion neonatal. Realizacion de las pruebas metabolicas para la deteccion precoz de errores congenitos (fenilcetonuria e hipotiroidismo). Existencia de enfermedades previas, febriles, diarrea, vomitos, etc, o si ha precisado tratamiento parenteral o profilaxis antimalarica. Descartar algirn tip0 de alergia medicamentosa o alimentaria. Existencia de antecedentes familiares de anemias hemoliticas o deficit de lactasa.

Situacion vacunal y aplicacion del calendario. Cuando hablamos de calendario vacunal nos referimos a las recomendaciones que establecen el numero de dosis y la cronologia mas eficaz de administracion de las vacunas incluidas en el calendario. Al hablar de un calendario de vacunacion para inmigrantes las pautas de actuacion que vamos a establecer iran encaminadas a conseguir un nivel de proteccion igual que el resto de la poblacion en donde reside el individuo. Por tanto, 10s calendarios de vacunacion para inmigrantes son iguales que el calendario de vacunacion acelerado para cualquier poblacion que este incorrectamente vacunada. (ver Anexo II pig. 187)

Nihos: En cuanto al calendario vacunal puede que no aporte documentacion, aunque parece haber una tendencia creciente a incluirlo dentro de la documentacion que traen, desde que se trabaja con estos colectivos lnteresa valorarlo en funcion de la procedencia, ya que en Latinoamerica las tasas de cobertura vacunal son muy superiores a las de 10s paises de Africa Subsahariana. lnteresa ademas conocer la zona de donde proceden. Recordar que la vacunacion con vacuna antimeningococo C no esta incluida en la vacunacion sistematica de la poblacion inmigrante y que se debera vacunar a todos con ella. lnterrogar si se administro BCG, en estos nifios se debe buscar la escara de la vacuna en la region deltoidea. Por tanto habra que aplicar el calendario vacunal vigente en Andalucia. Si aporta la cartilla de vacunacion, las dosis de la vacunas que figuren seran consideradas como validas, no siendo necesario volver a comenzar el ciclo de vacunaciones independientemente del tiempo transcurrido desde la ultima vacuna, es decir, "dosis puesta, dosis valida". Por el contrario, el testimonio oral de vacunacion no garantiza la administracion ni posibilita el conocer el tipo de vacuna administrado. Se acepta que las vacunas que figuran como administradas son correctas, independientemente del pais de procedencia, sin entrar en consideraciones sobre conservacibn o manipulacion de estas.

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Adultos: Revisar vacuna de tetanos y hepatitis B completando el calendario si fuera precis~. --%

Protocolo inicial de atencibn en poblacibn inmigrante

CAP~TULO6

En mujeres en edad fkrtil, comprobar si estan vacunadas de rubeola. Vacuna de la polio intramuscular para inmigrantes procedentes de paises de riesgo: Afganistan, Angola, Bangladesh, Benin, Bulgaria, Cabo Verde, Chad, Congo, Costa de Marfil, Egipto, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, India, Indonesia, Iran, Irak, Mauritania, Myanmar, Mozambique, Nepal, Niger, Nigeria, Pakistan, Republica Centroafricana, Republica Democratica del Congo, Sierra Leona, Somalia, Sudan, Tailandia, Yemen y tambien para 10s que convivan con ellos. Vacuna antigripal como la poblacibn autoctona 2.2. Historia actual

La realizacion de la historia clinica es a veces muy dificultosa por problemas de idioma, de significado y de cultura, asi como por la coexistencia de varias patologias, siendo en ocasiones preferible realizar un listado de problemas. Es conveniente realizar un interrogatorio dirigido sin olvidar: malaria, parasitosis, hepatitis B, ITS, TBC, infeccion VIH, anemias hemoliticas,... etc. Preguntar por farmacos tanto prescritos como por la automedicacion, (suelen ir a farmacias a automedicarse). Alguno de 10s siguientes sintomas-signos pondran al medico en alerta sobre la posible existencia de una enfermedad tropical:

. Prurito cutaneo generalizado . Rash cutaneo . Nodulos subcutaneos

-

-

. ljlceras mucocutaneas . Manchas hipopigmentadas insensibles , Tos cronica con o sin hemoptisis . Crisis asmaticas . Linfadenopatias retrocervicales o generalizadas . Episodios recidivantes de linfangitis . Colangitis recurrente . Hepato-esplenomegalia . Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a terapeutica habitual . Perdida de peso inexplicada, con o sin fiebre, con o sin diarrea cronica, con o sin tos crdnica . Diarrea aguda o cronica, con o sin fiebre, con o sin sangre . Neuropatias sensitivas o motoras . Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales . Hematuria . Anemia

. Eosinofilia U

2.3. Exploraci6n fisica

Rutinariamente, el paciente debe ser explorado desnudo, sin embargo, puede existir algun problema por el choque cultural, asi, en pacientes musulmanas ha de realizarse en presencia de otra mujer.

MANUAL

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

- Tension arterial y frecuencia cardiaca - Estado nutricional

- Piel y mucosas :

- Lesiones ulcerosas, nodulares... - Manchas hip0 e hiperpigmentadas (explorar la sensibilidad para descartar lepra) - Envejecimiento de la piel (presbidermia) o lesiones de rascado - Especial atencion en pacientes de raza negra - Mucosas - Oral y genital (ITS). - Adenopatias y visceromegalias. - Sistema cardiovascular - Sistema nervioso: exploracion basica - Sistema respiratorio - Tiroides

- Revisi6n oftalmologica - Agudeza visual - Aparato dental - Con frecuencia presentan problemas odontologicos. Nitios:

- Estado nutricional: Siendo este el primer signo clinic0 a valorar en la exploracion. Los niAos procedentes de paises en vias de desarrollo pueden mostrar signos de deficit nutricional. La mejoria del estado nutricional facilita la evolucion positiva del aspect0 general, cambiando incluso de percentiles en las curvas de crecimiento. - Somatometria: Hay que pesar y medir al nit70 desnudo (en tallimetro horizontal hasta 10s 18 meses y en el vertical a partir de 10s 2 aiios), midiendo el perimetro craneal hasta 10s dos aiios de edad. Segun el pais de procedencia, las curvas de crecimiento serian diferentes. Por tanto habra que valorar mas la velocidad de crecimiento del niiio a lo largo de 10s aiios que 10s percentiles de las curvas de crecimiento espaiiolas - Fontanela: Debe valorarse hasta 10s dos aiios. 2.4. Exploraci6n psicolbgica basica

Debemos valorar: Estado de animo y autoestima.

La presencia de ansiedad y diferenciar si la misma es:

- Adaptativa, como respuesta de alerta ante situaciones objetivas de peligro. - Neurotica, respuesta ante estimulos externos o internos que producen conductas de desajuste y bloqueo.

- Psicotica, la respuesta que se produce es mucho mas intensa, y va acompaiiada con ruptura del sentido de la realidad tanto a nivel de interpretacion, percepcion e interaccion.

- Secundaria a proceso organico, puede ser producida por alteraciones organicas como hipertiroidismo, hiperglucemia, angina de pecho, etc....

Protocolo inicial de otencion en poblacWn inmigrante

CAPITULO 6

La presencia de sintomas psicoticos que suponen ruptura con la realidad, como 10s delirios, alucinaciones y fenomenos de extraAamiento de si mismo o del mundo exterior. Hay que tener en cuenta las diferencias con 10s delirium, alucinosis, etc, que se producen por intoxicaciones o como manifestaciones de origen organic0 (tumores cerebrales ...). La presencia de insomnio y la calidad del suefio. Observar el lenguaje no verbal, en especial la expresion facial, la mirada y 10s gestos, ya que nos ayudaran a paliar la dificultad linguistics y detectar la existencia de sintomas de sufrimiento mental como la ansiedad o la tristeza, etc. Capacidad de adaptacion. Posibles sentimientos de rechazo, ira o aislamiento. Posible marginacibn o incomunicacion.

La existencia de apoyo sociofamiliar, etc. Antecedentes personales ylo familiares de enfermedades mentales. En 10s nitios sera importante la valoracion del desarrollo psicomotor, utilizando el Test de Denver y su evolucibn posterior. 2.5. Pruebas complementarias en adultos

Siempre se realizaran tras transmitirle al paciente informacion sobre la naturaleza de las pruebas y el objeto de su realizacibn y tras obtener su consentimiento. En el paciente asintomatico y en funcion de su procedencia y tiempo de estancia en nuestro pais, habria que realizar: Hemograma, recuento y formula Con ellas pretendemos detectar:

- Anemias (no olvidar que la anemia mas frecuente a nivel mundial es la ferropenica). - Hemoglobinopatias (si se sospechan, realizar electroforesis de hemoglobinas para confirmacion del diagnostico).

- Eosinofilia periferica: nos haria sospechar en la posibilidad de parasitos(sobre todo de helmintos). Eosinofilias en inmigrantes menores de 8001mm3 se pueden considerar normalex Bioquimica basica: se pediran pruebas de funcidn hepcitica, renal y glucemia. Sistematico de orina Hematuria: sospechar schistosoma haematobium si el paciente proviene de zonas donde exista el parasito (ver mapa 3 pag. 108). Porasitos en heces No existe un consenso sobre el beneficio del estudio coproparasitologico rutinario en inmigrantes asintomaticos puesto que la infestacion por helmintos intestinales no suele correlacionarse con enfermedad, generalmente no se transmiten de persona a persona y su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el pais receptor.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2=E D I C I ~ N

La actitud sera la siguiente: a. lnmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo ( paises tropicales, Centroamerica, Sudamerica y Sudifrica):

- Estancia menor de 1 aAo: Se puede valorar el realizar tratamiento, sin estudio de parasitos previo, con albendazol (400 mgldia durante 5 dias, contraindicado en embarazadas).

- Estancia entre 1-3 aRos: Estudio parasitos y tratamiento, seglin resultado.

- Estancia mayor de 3 afios: Actitud similar a poblacion autoctona.

b. lnmigrantes procedentes de paises no de alto riesgo per0 con factores de riesgo (hacinamiento, contact0 con enfermos y con pacientes procedentes de paises de riesgo): Estudio de parasitos y tratamiento, si procede. c. lnmigrantes procedentes de paises no de alto riesgo y sin factores de riesgo: Actitud igual a la de la poblacion autoctona.

TEST DE TUBERCULINA (PPD/MANTOUX) En 10s inmigrantes, el test se considerara positivo si*: >5 mm: VIH+, inmunodeprimidos, Rx con cicatrices (sugerente de TBC antigua no tratada) o contactos con casos activos (sobre todo en nifios). > I 0 mm: a todo inmigrante con menos de 5 atios de estancia en el pais de acogida. >I 5 mm: residencia superior a 5 aAos y sin situaciones de riesgo. Conversor del PPD: increment0 de > I 0 mm de induracion en un periodo de 2 aios, independientemente de la edad

La vacunaci6n previa con BCG positiviza la tuberculina, que se ira desvaneciendo con el tiempo. Pero la respuesta puede ser reactivada tras un estimulo del PPD. Se tiende a considerar que todo PPD > 15 mm es realmente positivo independientemente de la vacunacion con BCG, y en 10s nitios en edad escolar el nivel podria ser de 10-15 mm (medida arbitraria) Positividad de la intradermorreaccion Condiciones

- HIVISIDA

2 5 mm

- lnmunodeprimidos - Contactos recientes - Rx de torax con cicatrices recientes

210 mm - lnmigrantes que residan en el pais por un periodo 2 5 aRos - NiRos c 4 aRos - NiRos y adolescentes convivientes con adultos que pertenezcan a 10s grupos de riesgo - Adictos a drogas por via intravenosa - Trabajadores sanitarios - Personal de laboratorio - Otras enfermedades o condiciones de riesgo incrementado 215 mm - lnmigrantes que residan en el pais por un periodo > 5 ahos

- El resto (") Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit 2000; 1615221-5247

?4 %*

Protomlo inicial de atencion en poblacibn inmigrante

CAP~TULO6

Existe consenso internacional con respecto a que lo mas rentable en terminos de salud p6blica es la realizacion conjunta de Rx de torax y PPD a todo inmigrante en el que se quiera realizar un cribaje de TBC. La Rx posteroanterior de torax esta indicada en toda persona PPD+ con el fin de descartar enfermedad activa, a 10s niiios menores de 5 aiios se recomienda Rx PA y lateral. Los cambios radiologicos que sugieren una tuberculosis previa curada son:

- Nodulos pulmonares densos calcificados o no, en hilios o lobulos superiores - Cicatrices fibrbticas con perdidas de volumen en lobulos superiores - Engrosamientos pleurales - Hepatitis B: en funcion de pais de origen (ver mapa 12 pag. 136). - Hepatitis C: en funcion de pais de origen (ver mapa 13 pag. 137). - Lues: en funcion de pais de origen (ver mapa 14 pdg. 139).

- VIH: previo consentimiento del paciente y en funcibn de pais de origen (ver mapa 15 pag. 144).

- Toxoplasmosis en mujeres gestantes. - Rubeola en mujeres en edad fertil. EXTENSI~NSANGU~VEA En nifios entre 3 y 5 atios y mujeres embarazadas (si proceden de un pais endemic0 de paludismo, (ver mapa 1 pag. 104). De forma esquematica, en la Tabla IX, se resumen las exploraciones complementarias que se deben realizar segun el pais de procedencia. Tambien en la Tabla X, se relacionan de forma esquematica las enfermedades infecciosas y su prevalencia segun las distintas zonas geograficas. 2.6. Pruebas complementarias en niAos

No se pediran de rutina a todo niho inmigrante, se haran si la anamnesis y la exploraci6n fisica nos sugieren la existencia de alguna patologia teniendo siempre en cuenta, la prevalencia de las diferentes patologias en su pais de origen. Hemograma y bioquimica bdsica:

Ante todo niiio con malnutricion, retraso ponderal, palidez, sindrome febril prolongado recurrente sin focalidad o sospecha de parasitosis que cursan con eosinofilia. Man toux:

Todos 10s niiios deben ser sometidos a examenes rutinarios de salud que incluyan la valoracion de su riesgo de exposici6n a la tuberculosis. No esta indicada la realizacion sistematica de Mantoux en niiios sin factores de riesgo. En lineas generates el Mantoux debe considerarse en 10s niiios con un mayor riesgo de exposicion a personas con tuberculosis y en aquellos en 10s que no se disponga de un historial completo o fiable sobre 10s factores de riesgo.

Los factores de riesgo que indican la realizacion del Mantoux son:

- lnmigrantes con menos de 5 ahos de estancia en nuestro pais y procedentes de zonas de alta prevalencia de tuberculosis: Latinoamerica (Perd, Republics Dorninicana, Bolivia, Ecuador), ~ f r i c a(Marruecos, Nigeria; Guinea Ecuatorial), Asia (China, Filipinas), Europa (Rumania, Rusia). - Contactos con persona con tuberculosis confirmada o sospechada - Contactos con personasque hayan estado en instituciones penitenciarias en 10s ultimos 5 aiios - Condiciones de vivienda con elevado indice de hacinamiento - NiAos que estdn infectados por el VIH o que conviven con personas infectadas lnterpretacion del Mantoux positivo en lactantes niiios v adolescentes: El Mantoux debe leerse a las 48-72 horas despues de su administracion: 1. Induraei6n mayor o igual a 5 mm

. Nitios en contacto estrecho con casos conocidos o con sospecha de enfermedad tuberculosa

. Los que conviven en el domicilio con activos o previamente activos, si el tratamiento no puede verificarse como adecuado antes de la exposicibn, si el tratamiento se inicio despues del contacto del niRo o si se sospecha reactivacion de la infeccion por tuberculosis latente . Nitios con sospecha de enfermedad tuberculosa: . Radiografia de torax compatible con tuberculosis activa o previamente activa . Evidencia clinica de enferrnedad tuberculosa . NiRos que reciben tratamiento inmunosupresor o con trastornos que se asocian a inmunosupresibn, como infeccion por VIH. 2. Induration mayor o igual a 10 mm

a) Nifios con riesgo aumentado de enfermedad diseminada: . Edad: menores de cuatro aAos . Otros trastornos medicos, incluyendo enfermedad de Hodgkin, linforna, diabetes mellitus, insuficiencia renal cronica o desnutricion

b) NiRos con exposicion aumentada a la enfermedad tuberculosa:

. Nacidos o cuyos padres nacieron en regiones del rnundo con alta prevalencia (ver mapa 11 peg. 132).

. Expuestos frecuentemente a adultos infectados con VIH, sin hogar, usuarios de drogas. residentes de guarderias, personas encarceladas o que viven en instituciones. 3. lnduracidn mayor o igual a 15 mm

NiAos de cuatro aRos o mas sin factores de riesgo "Estas definiciones se aplican independientemente de la inmunizaci6n previa con BCG

. Coprocultivo y parasitos en heces En niRos con diarreas prolongadas o cronicas y si existe eosinofilia o asma atipica.

. Serologia Hepatitis B y C

En todos 10s inmigrantes de Africa Subsahariana.

. Serologia VIH

En funcion de la historia clinica, la existencia de factores de riesgo y sobre todo a 10s inmigrantes procedentes de Africa Subsahariana.

Protocolo inicial de atencibn en poblocion inrnigrante

3

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR m m sn a n nr n n n n r m r & a n a

Europa del Este

~

Hemograma . . y-Bioquimica -Orina elementalVH B_ VHC VI H --

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Tuberculosis-, ~ e & t i t i sC --. Hepatitis B. ETS .. -ylH - - . .Parasitosis intestinal Esquistosomiasis Estrongyloidosis_Filariasis hemolinfiticasFilariasis cutaneas Malaria ...Cicister_co~is .. Lei . hsmaniasis

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Europa del Este

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Meningitis meningoc6cig;~- _ -. Colera -.--- - -- peste - - - 0 F.V hemorrigicas -- -

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PPD Rx. tbrax. . .... Parasites en he* -. Malar-ia Filariasis

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CAP~TULO6

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C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

' 2 EDICI~N

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Protocolo inicial de otencibn en poblacion inrnigrante

CAP~TULO6

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ATENCION Y CUIDADOS EN SALUD DURANTE LOS ClCLOS VITALES

MaPilar Baraza Cano Jose Vazquez Villegas Encarnacidn Martin Medina

Atencion y cuidados en salud durante 10s ciclos vitales

CAP~TULO7

A lo largo de la vida las personas pasamos por diferentes etapas, cada una de ellas incide en nuestra estructura personal, yen todas tenemos momentos de mayor exposicion a situaciones criticas que pueden incidir positiva o negativamente sobre la salud. En ese sentido es importante incorporar a toda la poblacibn de origen extranjero a 10s procesos y programas establecidos para conseguir un mejor nivel de salud. Los programas de prevencion y atencion que a continuacion se relacionan son 10s que actualmente se realizan en la Comunidad Autonoma Andaluza. Si queremos que estos programas Sean efectivos en este grupo de poblacion hemos de adaptarlos, siempre que sea posible, a sus peculiaridades culturales Infancia:

Programa de Control y Seguimiento del Niiio Sano Programa de vacunaciones infantiles Programa de Salud Escolar Salud Bucodental Adolescencia

Atencion Sexual a jovenes Programa de Forma Joven conjuntamente con Educacion Madurez

Programa de vacunaciones en el adulto Planificacion familiar Seguimiento del embarazo, parto y puerperio. Atencibn a Procesos Cronicos Programa de Prevencion de ETS Diagnostic0 Precoz de Cancer de mama y cervix. Programa de prevencion y tratamiento de tabaquismo. Vejez

Atencion a Procesos Cr6nicos Atencibn a pacientes inmovilizados Es posible que las personas de origen extranjero no conozcan estos programas y ademas al no ser necesidades sentidas por ellos es mas dificil su participacion, por ello es necesario no dar nunca nada por sabido y realizar una captacion activa mediante la informacion de su existencia en cualquier contacto con el sistema sanitario. Dado que por su situacion socioeconomica las poblacion inmigrantes es un grupo especialmente vulnerable, seria conveniente utilizar estrategias activas (visitas domiciliarias, contacto con asociaciones, implicacion de ONGs) para favorecer su inclusion en ellos. Es importante apoyarse en 10s grupos establecidos de forma espontanea, en lideres de opinion y en 10s mediadores interculturales.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2 O EDICI~N

2. CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNOS PROGRAMAS DE SALUD 2.1. Programa de Atenci6n a l Embarazo, Parto y Puerperio

El nacimiento es uno de 10s acontecimientos humanos que mas emociones despiertan. A lo largo de 10s tiempos la mujer durante el embarazo se ha enfrentado con un desconocimiento practicamente absoluto. La ignorancia, miedo, tabues y supersticiones han sido sus acompatantes. En cada grupo cultural, por tanto, se arrastran diversas visiones del proceso del embarazo y parto. Hay que saber que, tanto en la cultura latinoamericana como magrebi, no se habla del embarazo en semanas sin0 en meses. Ademas no se reconoce p~jblicamenteel embarazo hasta pasados 3 meses, tanto por miedo a un aborto como por una vivencia no tan planificada como en nuestra cultura. Esto puede suponer que no acudan a revision o a visita con su medico hasta pasados varios meses, incluso hasta 7. A esta vision hay que atiadir que cuando estan en el pais de acogida, la prioridad es el trabajo y el mantenimiento del mismo; por tanto el embarazo puede ocultarse hasta el limite con el fin de no perder dicho trabajo. Esta situacion tiende a cambiar despues de pasado un tiempo y sobre todo cuando hay estabilidad y existe una red social en la que apoyarse tanto para tener 10s hijos como para cuidarlos. Para poder planificar las actuaciones ante el embarazo conviene conocer si hay costumbre en el pais de origen de acudir a control de embarazo, Si no es asi habra que explicar por quC en nuestro pais si y cuales son las razones de las visitas. lgualmente es conveniente preguntar por el tipo de alimentacion, ya que en algunas culturas durante el embarazo se toma un tipo de alimentos concretos, asi como durante la lactancia.

La lactancia materna es una pauta bien valorada por todas las culturas aunque se debe recordar 0 de vida, que es necesaria la introduccion de alimentacion complementaria a partir del 5 ~ 6 mes ya que una lactancia materna prolongada no suplementada puede producir anemia ferropenica. En 10s liltimos atios en nuestro entorno se ha realizado un intento de modificacion de las cireunstancias desfavorables, desde el punto de vista psicologico, en las que se encuentran muchas embarazadas por otra parte completamente sanas. La preparacion al parto o la maternidad de la mujer, deberia ser un proceso continuo ha de iniciarse en la familia y e n la escuela y que se debe reforzar en la epoca preconcepcional, durante el embarazo y en el puerperio. Por otra parte la tendencia actual va hacia incluir al padre en el proceso del parto, per0 dificilmente podra ser participativo si previamente no ha sido preparado. Entre 10s grupos de inmigrantes en Espafia se han recogido como problemas frecuentes entre las mujeres de Africa Subsahariana, Sudamerica y America Central, 10s partos prematuros, el bajo peso al nacer y las complicaciones en el parto. La incidencia de parto prematuro entre las mujeres africanas que paren en 10s hospitales espatioles es casi el doble que entre las mujeres espaiiolas y el bajo peso al nacer es aproximadamente del 11.5% entre las primeras comparado con el 5.5% en las espaiiolas (Jan$ et al. 1994). Segun un estudio realizado en el Hospital de Poniente del El Ejido de Almeria donde se analizan 10s partos producidos desde 1998 al 2001 (5865 partos de espatolas y 973 de inmigrantes), se concluye que la morbimortalidad neonatal observada tiene mas relaci6n con 10s datos relativos al adecuado control y seguimiento del embarazo y las condiciones sociosanitarias de la poblacion observada, que a la procedencia geografica de la madre. Las razones que dan estas mujeres son: desconocimiento de nuestro sistema sanitario y de su dere-

Atencion y cuidodos en salud durante 10s ciclos vitales

CAPRULO 7

cho a recibir estas prestaciones, motivos laborales, dificultades linguisticas, reagrupamiento familiar en fases avanzadas del embarazo, no existencia de estos programas en sus paises de origen y cuestiones de genero 2.2. Planificacion Familiar

Oller et al. 1997, (citado en Gaspar Et Siles 1997) destacan que 10s embarazos no deseados, el escaso conocimiento de 10s metodos anticonceptivos y donde conseguirlos son problemas frecuentes y, las demandas de aborto tienden a ser el doble de frecuentes que entre las mujeres espaiiolas, sobre todo entre las mujeres de hrica Subsahariana y Africa del Norte. Es importante destacar el aumento de demandas de IVE por necesidades sociales y economicas. En algunos paises el aborto es utilizado como metodo anticonceptivo de forma regular, por ejemplo, en rumanas y en mujeres de algunos paises del Este de Europa. Parece ser que el factor etnocultural es determinante en lo que respecta a 10s patrones reproductivos y a las cuestiones relacionadas con el uso de metodos anticonceptivos eficaces. Hay que seAalar que para algunas mujeres inmigrantes el primer contact0 con centros de planificacion familiar y con actividades de tip0 preventivo (control de embarazo) se produce cuando llegan a EspaAa. Por tanto es de esperar que las mujeres inmigrantes que llevan mas tiempo en Espatia y las segundas generaciones superen la fase de transicion entre las pautas heredadas y las adscritas mediante la interiorizacion de 10s valores referentes por efecto de 10s procesos de resocializacion en la comunidad de destino. 2.3. Programa de Control y seguimiento de nifio sano

La atencibn sanitaria a 10s niiios menores de 14 aiios de padres inmigrantes se plantea como uno de 10s retos principales dado el increment0 de poblacion de este grupo de edad en 10s ultimos aAos. Segirn diversos estudios 10s problemas relacionados con la nutricion en 10s niAos de inmigrantes son frecuentes. La utilization inapropiada de 10s sustitutos de leche materna y la baja ganancia ponderal se han relacionado con deficiencias vitaminicas y anemia ferropenica en hijos de inmigrantes en Espatia. Muchos de estos niAos pasan gran parte del dia solos y la alimentacion es deficitaria en algunos componentes basicos de la dieta. Asi mismo se ha detectado falta de conocimientos basicos de puericultura por parte de las madres y problemas de seguimiento de las pautas dieteticas recomendadas y de 10s tratamientos prescritos. 2.4. Programas de Atencion a Procesos Cr6nicos

Hay que adaptar 10s contenidos y abordajes a las peculiaridades culturales de estas personas, por ejemplo, en el caso de pacientes diabeticos las recomendaciones dieteticas deben contemplar 10s habitos alimenticios (mayor uso de arroz que de patatas como fuente de hidratos de carbono, etc...)

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2nE D I C I ~ N

La concepcion de la salud es inherentemente relativa en terminos culturales, lo que se traduce en diferentes significaciones en cada grupo e implica un caracter polisemico y multidimensional de la salud. La promocibn y la educacion para al salud deben tener en cuenta dichas singularidades a la hora de emprender programas y acciones preventivas, que deben descansar sobre la tolerancia, el respeto a la diversidad y el relativism0 cultural, trabajando en una educacion para la salud intercultural La EpS tiene como objetivos promocionar habitos saludables y prevenir la aparicion de enfermedades. Para ello es necesario que se modifiquen actitudes, conocimientos y conductas. Ademb de las intervenciones individuales que se recogeran en el Plan de Cuidados que se establezca con el paciente, las areas de intei-vencion que podemos establecer de forma grupal iran en funcion de las poblaciones de riesgo que detectemos. Entre ellas cuando asi se detecte, se incluye a la poblacion inmigrante. Se sugieren las siguientes areas: Autocuidados: alimentacion, higiene, automedicacion, etc. Planificaci6n Familiar Prevencibn de ETS Cuidados en el niAo: vacunaciones, toma de temperatura corporal, preparacion de biberones. Cuidados durante el embarazo y puerperio. Prevencion de accidentes de trafico y domesticos. Prevencion de accidentes laborales Drogas, tabaco y alcohol.

La metodologia de trabajo hay que adaptarla a las caracteristicas de la poblacion a la que se dirige la EpS. En ese sentido resaltar algunos aspectos que proponemos dada la idiosincrasia de la poblacion inmigrante:

- ldentificacion del area de intei-vencion y del grupo de poblacion a la que va dirigida la actividad (pais de origen; idioma; hombres, mujeres o nitios; amas de casa; tip0 de empleo).

- ldentificacion de lideres naturales entre el grupo como facilitadores de la accion. Asociaciones de inrnigrantes, ONG, Educadores, Mediadores Interculturales. taller, grupo. - Establecer el lugar y la hora de realizacion acorde a sus posibilidades. - Solucionar el problema del idioma. Traductor si es necesario. - Apoyo audiovisual. Folletos informativos en idiomas si es posible. - Registro y evaluacibn de la actividad.

- DiseAo de la actividad concreta: charla-coloquio,

A mod0 de resumen: Es importante incorporar de una manera activa a la poblacion de origen extranjero a 10s programas de atencion y prevencion que actualmente se realizan en la Comunidad Autonoma Andaluza. Asi mismo, es necesario incluir a dicha poblacion en las actividades de la Educacion para la Salud Grupal adaptando la metodologia de trabajo a sus propias caracteristicas.

Atencion y cuidodos en solud duronte 10s ciclos vitales

CAP~TULO7

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APROX~MAC~ON A LAS PATOLOG~AS Y PROCESOS MAS PREVALENTES

Jose Pelayo Galindo Pelayo Beatriz Elorza Maza Elias CaAas Garcia-Otero

Aproximacitin a las patologim y procesos mas prevalen tes

CAP~TULO8

En Andalucia el mayor volumen de inmigrantes procede de paises desarrollados (extranjeros), per0 10s que van a ocupar nuestro interes son 10s denominados inmigrantes econdmicos procedentes de paises en vias de desarrollo (Africa, Latinoamerica, Europa del Este y Sudeste asiatico). Por regla general, el inmigrante economico es un trabajador manual, joven y sano, con un nivel de salud superior al de su pais de origen. Sin embargo, la situation en que viven en el pais receptor (condiciones sociales, hacinamiento, marginacion, soledad, etc.) 10s convierte en una poblacion "vulnerable" desde el punto de vista sanitario, es decir, un grupo de riesgo para adquirir y/o desarrollar enfermedades transmisibles, laborales, mentales...

2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INMIGRACION, TROPICALES Y COS-

MOPOLITAS: CONCEPTOS Desde el punto de vista conceptual, se denominan "enfermedades relacionadas con la inmigracibn" a aquellas enfermedades, transmisibles o no, adquiridas en un determinado pais o area geografica bioclimatica, y que se manifiestan clinicamente y/o se diagnostican en otro pais o area diferente. A su vez, las enfermedades relacionadas con la inmigracion se pueden dividir en dos grandes grupos: las "enfermedades tropicales o exoticas" y las "enfermedades cosmopolitas". Las primeras, cuya distribucion esta limitada a determinadas areas geograficas, tropicales o subtropicales en la mayoria de 10s casos, se caracterizan por requerir de la confluencia de unas circunstancias ecologicas especificas para su transmision (la presencia simultanea de determinados vectores, hutspedes intermediarios y/o reservorios). Estas enfermedades son relativamente exigentes para que su cadena de transmision sea efectiva, de mod0 que esta se ve mermada o imposibilitada cuando faltan uno o mas eslabones. Por el contrario, las "enfermedades cosmopolitas" son menos exigentes desde el punto de vista ecologico (no precisan de la presencia simultanea de vectores, huespedes intermediarios y/o reservorios especificos en el espacio y en el tiempo), por lo que su distribucion es mas amplia (incluyendo 10s propios paises de acogida) y con frecuencia mundial. En general, se trata de enfermedades o infecciones que se transmiten por via aerea, por contact0 personal estrecho, o por via fecal-oral. Ejemplos de las primeras serian el paludismo, la esquistosomiasis o las filariasis, mientras que entre las infecciones cosmopolitas destacan la tuberculosis, las hepatitis viricas, las enfermedades de transmisidn sexual (incluyendo la infeccion por el VIHISIDA), la lepra y la mayoria de las parasitosis intestinales de transmision fecal-oral. Por lo tanto, muchas de las enfermedades relacionadas con la inmigracion ya existen en 10s paises de acogida, si bien su frecuencia es baja o inferior a la de 10s paises de origen de 10s inmigrantes Esta diferenciacion es importante, por cuanto el ttrmino "relacionada con la inmigracion" no debe utilizarse exclusivamente referida a la poblacion inmigrante, y sobre todo, no debe ser sinonimo de riesgo para la salud pllblica para las poblaciones autoctonas de 10s paises de acogida. De hecho, practicamente todas las enfermedades tropicales o exoticas implican un riesgo minimo o despreciable para las sociedades de acogida, dado que en 10s paises de acogida no existen 10s elementos o circunstancias ecologicas necesarias para su transmision a otras personas, por lo que deben considerarse como enfermedades de "bajo riesgo o sin riesgo potencial" de transmision. Por el contrario, la mayoria de las enfermedades relacionadas con la inmigracion cosmopolitas pueden suponer un riesgo "potencial" o "actual" para las poblaciones de acogida.

R-

2nE D I C I ~ N

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

Dentro del primer apartado se situarian las infecciones de transmision fecal-oral (como la hepatitis A, la amebiasis, la giardiasis o la mayoria de las parasitosis intestinales), que son dificilmente transmisibles a la poblacion general siempre que no se rompan las normas de higiene o de saneamiento ambiental existente en las sociedades desarrolladas. Por el contrario, las infecciones relacionadas con la inmigracion con "riesgo actual" de transmision a la poblacion autoctona, son aquellas infecciones cosmopolitas que se transmiten por via aerea o por contacto personal, como la tuberculosis, las infecciones de transmisibn sexual o las hepatitis por virus B y C. Es evidente que este ultimo grupo de infecciones cosmopolitas requiere, en la mayoria de 10s casos, un contacto intimo y prolongado, y que en segundo lugar, su transmision se ve favorecida por aquellas circunstancias que hacen de la poblacion inmigrante un grupo de elevada vulnerabilidad sanitaria (condiciones sociales y laborales, hacinamiento, margination, soledad, barreras de acceso y utilization de 10s servicios sanitarios, etc).

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INMIGRACI~N: RIESGOS PARA LA SALUD P~~BLICA EN EL P A ~ S DE ACOGIDA

TBC Paludismo Esquistosomiasis Filariasis

Giardiasis Ascaridiasis Trichuriasis Teniasis Hidatidosis VHA Estrongiloidosis Anquilostomiasis

VIHlSIDA

VHB, VHC

ern Sarna Lepra Fiebres viricas hemorragicas

Cronol6gicamente, y de forma esquematica, se podria considerar que la salud de la poblacion inmigrante pasa por varias etapas evolutivas, con diferentes manifestaciones clinicas y condicionantes. En la primera de ellas, que abarcaria 10s primeros 2-5 aAos de estancia del inmigrante en el pais de acogida, cobran especial protagonismo las enfermedades relacionadas con la inmigracion, tanto las tropicales o endemicas como las cosmopolitas. Esta etapa estaria condicionada fundamentalmente por la historia de vida previa de la persona y la prevalencia de las distintas enfer-

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Aproximacidn a 10s potologias y procesos mas prevalentes

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CAP~TULO8

medades en 10s respectivos paises de procedencia. El limite de 2-5 atios corresponderia al periodo de incubacion de la enfermedad y/o de la supervivencia media del agente etiologico en el huesped fuera del ecosistema originario, y en segundo lugar, con el period0 de perdida de la inrnunidad especifica una vez que la persona no se ve expuesta a estimulos antigenicos repetidos de forma continua. Excepciones a esta barrera temporal son las enfermedades o las infecciones cronicas, tropicales o cosmopolitas, que caracteristicamente poseen periodos de latencia y/o infectividad prolongados, o con riesgo de reactivacion tardia, como es el caso de la tuberculosis o del SIDA, de algunas filariasis, o de las complicaciones cronicas no infecciosas de la sifilis (tabes dorsal), lepra (neuropatia), hepatitis B (hepatocarcinoma), esquistosomiasis (carcinoma de vejiga, fibrosis hepatica o pulmonar) o la enfermedad de Chagas (megasindromes). La segunda etapa estaria representada por 10s problemas de salud inherentes ylo derivados del propio proceso migratorio y tiene unos limites temporales imprecisos, ya que puede iniciarse antes de la llegada del inmigrante al pais de acogida (en el caso de transitos ylo estancias prolongadas en paises intermedios) y prolongarse durante muchos aAos, a veces incluso durante varias generaciones, dependiendo del grado de integracion social de 10s inmigrantes en 10s paises de acogida. Esta etapa esta condicionada, entre otras, por las condiciones de vida de 10s inmigrantes en 10s paises receptores, por la precariedad laboral propia de 10s inmigrantes economicos y por factores psicologicos que configuran el denominado "duelo migratorio". Finalmente, una vez concluida la integracibn social del inmigrante, sus problemas de salud cada

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vez se aproximan mas a 10s propios de las sociedades de acogida, y vienen determinados, por una parte, por la adopcion de estilos de vida propios de estas (sedentarismo, obesidad, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares ...) y por otra por el grado de acceso y utilization de 10s servicios sanitarios, tanto asistenciales como preventives. Naturalmente, estas tres etapas pueden mostrar cierto grado de solapamiento y coexistir durante determinados periodos de tiempo, por lo que este esquema debe tomarse como orientativo.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2 ' EDICI~N

Profundizando en 10s condicionantes de salud enumerados en el apartado anterior, se pueden considerar cuatro grupos de factores determinantes de la salud de la poblacion inmigrante: Determinantes biologicos y/o ambientales, entre 10s que se encuentran la edad, el sexo, la raza, 10s antecedentes epidemiologicos y personales, asi como el cambio climatico (generalmente la adaptacibn a un clima mas frio) y el contact0 con nuevos patogenos inexistentes o poco prevalentes en sus paises de origen. Determinantes socio-economicos, como son la precariedad laboral, un nivel econbmico bajo, viviendas poco saludables, hacinamiento, discriminacion y racismo, ruptura con el soporte social previo, la situacion administrativa del inmigrante en el pais (regularizado o no), el conocimiento del idioma o las relaciones de genero desiguales. Determinantes culturales, desde el momento que tanto la salud como la enfermedad son "construcciones" socio-culturales que estan determinadas, en parte, por creencias, representaciones y modelos culturales propios del context0 donde se han generado, que inevitablemente acompaRan al inmigrante durante el proceso migratorio y que frecuentemente entran en conflict0 con las existentes o predominantes en las sociedades de acogida. Las creencias sobre salud y enfermedad, o incluso sobre el propio sistema sanitario o el proceso de curacion, estan muy mediatizadas por determinantes culturales, y adicionalmente estan intimamente relacionadas con otros ordenes sociales como la familia, el trabajo o lo politico (leyes, sistemas, derechos...). Las percepciones de la persona sobre la salud en sentido general o particular (su propia salud individual), las expectativas sobre 10s cuidados de salud, la eleccion entre distintos tratamientos, la cumplimentacion de 10s mismos, la participation en actividades preventi-

Aproximacion a /us pataiogias y procesos mas prevalentes

CAP~TULO8

vas de salud ...son ejemplos en 10s que 10s determinantes culturales y antropologicos de la poblacion inmigrante, entendidos mas alla de las simples barreras idiomaticas, juegan un papel importante. Determinontes del sistemu saniturio, fundamentalmente entendidos como la existencia de barreras en el acceso ylo en la ut1lizaci6n de 10s servicios. La importancia relatlva de cada uno de estos grupos dependera, Iogicamente, de la etapa en la que se encuentre cada inmigrante concreto, y mas precisamente, del tiempo de estancia en nuestro pais y del grado de integracion en la sociedad de acogida.

5. PATOLOG~ASY PROCESOS MASPREVALENTES EN LA POBLACION INMIGRANTE Desde la perspectiva del inmigrante, 10s cinco mayores problemas con 10s que se enfrentan son la falta de acceso a un trabajo normalizado, la situacion rrregular de residencia, la falta de acceso normalizado a la red sanitar~apublica, el hecho de vivir en zonas de riesgo social elevado y 10s problemas de comunicacion relacionados con el idioma, aunque probablemente la atencion sanitaria no constituya una de las prioridades para 10s principales ~nteresados.Aunque la inforrnacion epidemiologica de la que disponemos en nuestro pais es escasa, 10s estudios existentes resaltan que las enfermedades tropicales "clasicas" no constituyen el motivo principal de consulta de 10s inmigrantes; que la mayoria de aquellas se centran en problemas de salud propios del entorno y de la poblacion en la que se integran (infecciones respirator~as,problemas osteomusculares, dolores abdominales...), y que, por el contrario, existe una elevada prevalencia de problemas de salud reactivos o de adaptacion (con especial protagonismo de sintomas psicosomaticos, trastornos de ansiedad, depresion y toxicomanias), problemas en relacion con las precarias condiciones laborales a las que habitualmente estan sometidos (accidentes laborales, expos~ciona pest~c~das ya otros productos quimicos. .) y problemas de salud reproductiva en las mujeres De forma esquematica, la patologia del inmigrante se puede dividir en: Enfermedades prevalentes en 10s paises de origen (relacionadas con la inmigracion), fundamentalmente infecciosas, que a su vez pueden ser: - Enfermedades tropicales o exoticas - Enfermedades cosmopolitas - Enfermedades de base genetica. Enfermedades reactivas o de adaptacion. Enfermedades adquiridas:

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- Organicas - Laborales Especial rnencion requieren las enfermedades laborales, puesto que 10s inmigrantes, al in~ciode su estancia en el pais de acogida, suelen desempeflar empleos temporales de baja cualif~caciony en cond~c~ones laborales precarias. La falta de comunicacion y de conocimiento del funcionamlento de las maquinarias -su trabajo se considera de corta duracion o ~nsuficiente,por lo que no son adecuadamente entrenados- 10s coloca en una situacion de riesgo de accidentes laborales. En Alemania y Francia el 30% de todos 10s accidentes laborales actuales que terminan en incapacidades permanentes se dan en Inmlgrantes. Los empleados en la agricultura lntenslva estan l i

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CION SANITARIA INMIGRANTES

2 ' EDICl6N

expuestos a temperaturas sofocantes (causantes de deshidrataciones, miopatias o trastornos cardiovasculares) y a pesticidas (causantes de cefaleas, trastornos neurologicos, depresiones o abortos) durante el trabajo en invernaderos.

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MANUAL DE ATENCI~NSANITARIA A INMIGRANTES w

29 edicion

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INMIGRAC~ON: TROPICALES (Paludismo, Parasitosis, Fiebres virales hemorrsgicas -Dengue-, Leishmaniasis y Tripanosomiasis)

Elena Giimez Gamez Agustina Criado Alcazar Rosario Lujan Jimknez

Enfermedades relacionadas con b inmigracion: Tropicales

CAP~TULO9

1 MALARIA (PALUDISMO) lnfeccion producida por un protozoo intracelular del genero Plasmodium con mas de sesenta especies descritas de las cuales, cuatro afectan a la especie humana: P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum y P. Malariae. La malaria muestra una amplia distribucion mundial especialmente a nivel de 10s tropicos distinguiendose tres zonas especificas dependiendo del riesgo de transmisibn de la enfermedad y del tratamientos a emplear en esas zonas. En Europa, el paludismo autoctono no es muy relevante salvo en determinadas areas rurales en Turquia. La gran mayoria de 10s casos declarados corresponden a casos importados mostrando un crecimiento progresivo en las ultima decada. En Espaha se vienen declarando entre 300-400 casos por afios de 10s que entre un 25 a un 35 Oh corresponden a inmigrantes y el resto viajeros a aquellas areas con riesgo de infeccion. La zona de procedencia del paciente afectado determina la especie de Plasmodium infectante que se encuentra. En Espafia, la mayoria de 10s pacientes provienen del area subsahariana siendo el P. Falciparum el mas encontrado, aunque 10s casos mixtos son bastante frecuentes. El hombre es el irnico reservorio y la transmisibn de la enfermedad se produce por la picadura de la hembra del mosquito del genero Anopheles. Otras formas de transmision son por transfusion, el compartir jeringuillas en adictos a drogas y transrnision parenteral (malaria congenita). El period0 de incubacion varia entre 10 a 30 dias (siendo el mas corto el del P. Falciparum que es entre 10s 7 a 10s 15 dias. La supervivencia del parasito en el humano es de 1-2 aAos para el P. Falciparum, 3-4 afios para P. Vivax, 4-5 aAos para P. Ovale y muchos atios para P. Malariae. Las personas procedentes de paises endemicos pueden estar infectadas y no manifestar ninguna sintomatologia a causa de una exposicion constante al plasmodio en su pais y presentar la enfermedad una vez transcurridos varios meses de su Ilegada. Ademas, 10s paciente semiinmunes, como 10s inmigrantes adultos procedentes de zonas hiperendemicas pueden sufrir crisis paludicas leves o tener el protozoo en sangre y estar asintomaticos Los cuatro tipos de malaria humana presentan sintomas muy sirnilares y el patron febril de 10s primeros dias de infeccion es similar al de otras enfermedades bacterianas, virales o parasitarias. Las manifestaciones clinicas mas importantes son: acceso febril, cefaleas, artromialgias, esplenomegalia y anemia. Se debe considerar como paludismo toda fiebre importada de zonas endemicas hasta poder demostrar lo contrario. La gravedad clinica viene determinada por la especie y el estado inmunitario del paciente siendo el P. Falciparum el causante de la forma mas grave, la malaria cerebral. El P. Vivax y el P. Ovale producen formas clinicas mas leves con recurrencias en intervalos entre dos y cinco aAos respectivamente. El P. Malariae puede provocar episodios febriles hasta cincuenta aAos despues de la infeccion. Los indicadores de ma1 pronostico que obligan al ingreso hospitalario y a tratamiento antipaludico parenteral son: 4Edad inferior a 10s tres at7os. 4Hipotermia menor de 35 OCo hipertermia superior a 39". JShock (hipotension, hipoperfusibn). JComa (3- 5 en la escala de Glasgow). JConvulsiones repetidas (mas de dos al dia). JHiperventilacion.

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

2O

EDICI~N

JHemorragias espontAneas. JParasitemia (mas del 4 o/o en inmunes y mas del 20 % en semiinmunes). JLeucocitosis (mas de 12.000 lmm3). Jlctericia (Bilirrubinemia total superior a 2,5 mgldl]. JHipertransaminasemia (mas de tres veces 10s valores normales). JHipoglucemia (menos de 40 mgldl). JAnemia severa (hemoglobina inferior a 5 g. y hematocrito inferior a 15 %). JUremia (superior a 60 mgldl y Creatinina superior a 3 mgldl). JAcidosis (pH inferior a 7,35, bicarbonato inferior a 5 rnEq/l y Lactato superior a 5 mEqll]. El diagnostic0 se realiza mediante el examen microscopico de muestras de sangre periferica: frotis y gota gruesa teAidas con Giemsa. El tratamiento se centrara en medidas de quimioprofilaxis en aquellos individuos que viajen a zonas endemicas, y en tratamiento especifico, que dependera de la zona de procedencia del individuo afectado, del riesgo de transmision de aquella y de la especie de Plasmodium encontrada.

r areas con Riesgo de Infection

:Areas con

Riesgo Limitado

Fuente http//www who 1nt/ith/chapter05-m08_malar1ahtml

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Enfermedades relcrcionadus con la inmigrocion: Tropicales

CAP~TULO9

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2 PARASITOSIS 2.1 Parasitosis intestinales

Los parasitos intestinales patogenos son endemicos de paises tropicales y subtropicales y raramente ocurren en climas templados. Es frecuente la infeccion subclinica en adultos. Su importancia radica en que 10s casos importados son muy frecuentes en 10s inmigrantes, encontrandose prevalencias en ellos entre el 20% y 70% y siendo, en muchas ocasiones, la parasitacion multiple (hasta el 25% de la poblacion en zonas endemicas o de alto riesgo). Generalmente no se trasmiten de persona a persona, aunque puede ocurrir en casos de deficit higienico y hacinamiento.

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I Areas con Riesgo de lnfeceidn

Fuenle:Grupo alencr6n al lnmlgrante SAMPIC. 2001.

-f&a

28 E D I C I ~ N

C I ~ N SANITARIA INMIGRANTES

Es de destacar que la prevalencia de parasitos en inmigrantes disminuye con el tiempo de estancia en 10s paises de destino, que solo el 11% de inmigrantes con estudio de parasitos en heces positivo presentan sintomatologia y que faltan datos para conocer el riesgo de desarrollar enfermedad en 10s pacientes no tratados. Por esto, nose encuentra en la bibliografia cientifica un consenso sobre el beneficio del estudio coproparasitologico rutinario en inmigrantes asintomaticos. Todo esto constituye la justificacion a la actitud que adoptaremos a la hora de hacer cribaje de parasitos intestinales en inmigrantes. Los parasitos mas frecuentes encontrados son: Trichiuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Uncinaria, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercolaris, Enterobius vermicularis, Ankilostoma duodenale y Schistosoma sp. Su distribucibn geogrifica la encontramos en la tabla XI.

rdsito. -Yst~Ekibn Entamoeba histolytica

Mundial

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MU?@&-^-- --.-. Tropim Sudameri~ chist to soma mansoni Africa - -- -.Sudameria chist to soma japonicum Japon -.- . Litoral $@tico del Pacifieo Taenia saginatay solium Mundial T!icUcs t!ic_hur_a --Mundial - - - --.. Mundial -- Enterobius vermicu&& Strongyloides stercolaris - . . -- T @ ! ------ Ascaris lumbricojdes Mundial Ancylostoma duodenale Oriente ~ e d ' o - .- -- - - --Paises mediterranem ~ecatoramericanus America central America del sur Africa tropical Gjardia lamblia lsospora belli

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Zo& riesgo Mejico Oeste de Sudamerica Sudafrica Oeste de Africa, Egipto Sudeste asiatico India, Nepal Condiciones higienicas deficientes- -

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Strongyloides stercolaris puede vivir muchos aAos en el intestino del hospedador despues de haber abandonado el tropico. Produce diarrea cronica, dolor abdominal y eosinofilia en el 50-80% de 10s infectados. Debido a que puede producir un sindrome de hiperinfestacion en inmunodeprimidos, se descartara su presencia de manera exhaustiva en todo inmigrante que vaya a ser sometido a terapia esteroidea u otra terapia inmunosupresora e incluso se tratara sistematicamente (con tiabendazol, albendazol o ivermectina) a todo paciente que esta o seri inmunodeprimido.

La esquistosomiasis es despuCs de la malaria la segunda enfermedad tropical mas importante en Salud Pliblica, se calcula que unos 200 millones de personas estan infectadas en el

Enfermedades relacionadas con la inmigracion: Tropicales

CAP~TULO9

mundo. No puede ser transmitida en 10s paises desarrollados por falta de hospedadores intermediarios adecuados, per0 su importancia radica en que la sintomatologia y las complicaciones pueden aparecer atios despues de la infestacion. En el tub0 digestivo, el Schistosoma mansoni puede producir patologia intestinal (diarrea simulando una enfermedad inflamatoria intestinal, proctitis o pseudotumor intestinal) y hepatica con hipertension portal y sangrado por varices esofagicas. El diagnostico se realiza al encontrar 10s huevos tipicos en las heces, aunque a veces hay que recurrir a biopsia rectal. Se trata con praziquantel, 40 mglkgldia en 2 tomas un solo dia. La Taenia solium constituye un caso excepcional, puesto que puede sobrevivir durante aAos en el tub0 digestivo del infestado, excretando huevos, que, una vez ingeridos (en la manipulation de alimentos), pueden producir casos de neurocisticercosis (cefaleas y crisis comiciales como formas de presentacion mas frecuentes) en la poblacion autbctona. El diagnostico suele hacerse mediante tecnicas de imagen (TAC, RMN), la serologia es positiva en mas del 60% de 10s casos. El tratamiento es con albendazol, 400 mg/kg/l2 horas18-28 dias; hay que asociarle anticomiciales si existe epilepsia y corticoides si existe edema perilesional. 2.2 Otras parasitosis.

La esquistosomiasis urinaria producida por Schistosoma haematobium puede permanecer en las vias urinarias durante aAos pudiendo ocasionar hematuria, calcificaciones vesicales visibles en Rx simples de abdomen, cuadros de obstruccion ureteral con hidronefrosis, infecciones genitales (infertilidad masculina y femenina), infecciones urinarias y se le ha relacionado con el cancer de vejiga. El diagnostico se realiza al encontrar 10s huevos tipicos en orina, aunque a veces hay que recurrir a la biopsia rectal. Un estudio realizado en la zona de Roquetas de Mar (Almeria) detect6 una prevalencia de esta parasitacibn en el 19% de inmigrantes subsaharianos estudiados, la mayoria asintomaticos. El tratamiento se lleva a cab0 con praziquantel 40 mglkgldia en 2 tomas un solo dia. La filaria cutanea por excelencia es el Onchocerca volvulus (hiperendemica en ~ f r i c aoccidental y Central, con focos distribuidos por Centro-SudamCrica y Yemen-Arabia Saudi). La sintomatologia predominante es la cutanea, con aparicion de n6dulos subcutdneos, prurito generalizado y envejecimiento prematuro de la piel. En zonas de la sabana seca africana produce afectacion ocular con queratitis, coriorretinitis y neuritis optica que conducen a la ceguera de forma irreversible ("la ceguera de 10s rios"). Se detectan en sangre y se han de realizar biopsias cutaneas cuando hay lesiones sospechosas en piel o con la tecnica de snip cutaneo (pellizco de la piel), en ocasiones mediante un test de provocacion con DEC (test de Mazzotti). Ninguna de 10s filarias es transmisible en Espaiia. El tratamiento (hospitalario) se realiza con ivermectina (150 ?g/kg), una dosis cada 6 meses 10s primeros 2 atios, y luego una dosis anual hasta 10s 10 aAos Las filariasis hemololinfaticas, que producen cuadros clinicos de elefantiasis, son Wuchereria bancroftiy Brugia Malawi. Se transmiten por la picadura de un mosquito. Las microfilarias suelen detectarse en sangre a 10s 8-12 meses tras la infeccion. La vida media del parasito es de unos 8 afios, per0 la sintomatologia puede permanecer durante 25-35 atios. La clinica inicial es de linfangitis, orquitis, funiculitis y epididimitis, que llevan un curso recidivante y se acompatian de fiebre y eosinofilia. El tratamiento es hospitalario Las filariasis sanguineas son Lou loo ( ~ f r i c aCentral y del Oeste), Mansonella perstans (~fricatropical) y Mansonella ouardi(America del Sur). Suelen dar eosinofilias intensas y muchas veces son asintomaticas. El tratamiento es hospitalario. ##

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-A NCION SANITARIA INMIGRANTES

MANUAL C

I

I S. haematobium

I S. mansoni

Fuente: httpJ/www/wwwwho.int/ctdlschisIoIgeofull.jpg

r Oncocarcosis

I S. haematobiumy S. mansoni

2' E D I C I ~ N

r S, japonicurn

1

Enfermedades relacionadas con la inmigracidn: Tropicales

CAP~TULO9

I Filariasis LinfAtica Fuenw: h t l p J / w w w . w h o . i n t c t d - f i l i r i a s i s - l i b r a r y 1

Lopez-VClez R. Inmigracion y salud. Edita PBM SL 2002. ISBN: 84-932484-1 -X VazquezVillegas J, Galindo Pelayo JP, Lujan JimCnez R, Gamez Gamez E, Ramos Muiioz JA, Lorente Serna J et aI. Atencion inicial a1 paciente inmigrante en atencion primaria. Medicina de Familia (And) 2000;2:163-4 Flores EC, Plumb SC, McNeese MC. lntestinal parasitosis in an urban pediatric clinic population. Am J Dis Child 1983; 137:754-56 Geltman P, Meyers A. Treatment on intestinal parasites in immigrant5. N Engl J Med 1999; 341 1377-78 Muenning P, Pallin D, Randall IS,Man-Suen Ch. The cost effectiveness of strategies for the treatment of intestinal parasites in immigrants. N Engl J Med 1999; 340:773-79 Hoffman SL, Barrett-Connor E; Norcross, W. lntestinal parasites in lndochinese immigrants. Am J Trop Med Hyg 1981; 30:340-43 Jauma Pou RM, Vifiamata Paschkes B, Gascon Brustenga J, Menendez Santos C, Cocharan Cuyas M, Camps Cura N et al. Protocolo marco de aplicacion sistematica a1 inmigrante del Africa Occidental en atencion primaria de Salud. Region Sanitaria de Girona 1995 Lerman D, Barret-Connor E, Norcross W. Intestinal parasites in asymptomatic adult Southeast Asian immigrants. J Fam Pract 1982; 15:443-46

P .

I

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EDICION

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