LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS ANIMALES DE COMPAÑÍA

PERRO, GATO

Manual de nefrología y urología clínica canina y felina

Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Autor: Óscar Cortadellas (y grupo

Medicina Interna de AVEPA).

Formato: 22 x 28 cm. Número de páginas: 264. Número de imágenes: 150. Encuadernación: tapa dura. ISBN: 978-84-92569-24-3. Año: 2010. PVP: 75 e.

Este manual es una completa obra de consulta clínica, con una información actualizada, de alto rigor científico y principalmente basada en evidencias, presentada de forma accesible y práctica, con ilustraciones y esquemas que facilitan su comprensión. Llevado a cabo por 16 de nuestros mejores especialistas en medicina interna, patología clínica, histopatología y diagnóstico por imagen, en él se recogen todos los aspectos sintomáticos, patológicos, diagnósticos y terapéuticos relativos al riñón y al sistema urinario, desde los trastornos más habituales de la micción, o cómo extraer la máxima información del urianálisis, hasta las pautas terapéuticas a seguir para el control de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal o las enfermedades prostáticas caninas. Toda la información que el veterinario pueda necesitar sobre la enfermedad renal y los trastornos urinarios está en este libro.

Más información

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Manual de nefrología y urología clínica canina y felina ÍNDICE DE CONTENIDO 1. Hematuria y disuria. Jordi Giné

3. Trastornos de la micción. Jesús Talavera

Introducción

Introducción

Tipos de hematuria

Anatomía del tracto urinario inferior

Causas de hematuria y disuria Aproximación diagnóstica al paciente con hematuria y/o disuria Indicaciones Confirmación de la hematuria/disuria Historia clínica y examen físico Exámenes complementarios

Conclusión Bibliografía

2. Poliuria/polidipsia. Germán Santamarina y María l. Suárez Introducción Fisiología del equilibrio hídrico Mecanismos fisiopatológicos que conducen a poliuria/polidipsia

Diagnóstico diferencial de pu/pd Diuresis osmótica Deficiencia de ADH (diabetes insípida central) Falta de respuesta de los túbulos renales a la ADH (diabetes insípida nefrogénica) Polidipsia primaria Diuresis iatrogénica

Aproximación diagnóstica al paciente con PU/PD Amnanesis Examen físico Exámenes de obligada realización Diagnóstico por imagen Test específicos/confirmatorios Test de privación de agua y respuesta a la vasopresina

Bibliografía

Inicio

Regulación neurofisiológica de la micción

Alteraciones del almacenamiento de la orina (incontinencia) Incontinencia neurogénica Incontinencia no neurogénica

Alteraciones del vaciamiento de la orina (retención urinaria) Origen neurogénico Origen no neurogénico

Aproximación al diagnóstico Reseña, anamnesis e historia clínica Examen físico y neurológico Pruebas de laboratorio Técnicas de imagen Examen funcional Diagnóstico diferencial etiológico: hallazgos clave

Bibliografía

4. Síndrome urémico. Jesús Talavera Introducción Toxinas urémicas Bioproductos del metabolismo proteico endógeno y exógeno Toxinas de origen endocrino Minerales traza

Alteraciones metabólicas Balance de fluidos Balance de sodio corporal y sérico Acidosis metabólica Balance corporal y sérico de potasio Retención de fósforo e hiperfosfatemia Hiperparatiroidismo renal secundario

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Anomalías del metabolismo de la insulina Hiperamilasemia e hiperlipasemia Anomalías lipídicas

Alteraciones gastrointestinales Estomatitis urémica Gastroduodenopatía urémica Enterocolitis urémica

Manifestaciones neurológicas Encefalopatía urémica Neuropatía urémica

Manifestaciones musculares: miopatía urémica Alteraciones cardiovasculares y pulmonares Hipertensión arterial sistémica (HAS) Pericarditis urémica Neumonitis urémica

Manifestaciones hematopoyéticas Anemia Alteraciones de la coagulación

Manifestaciones inmunológicas Bibliografía

5. Proteinuria. Óscar Cortadellas Introducción Fisiología de la proteinuria Detección de la proteinuria: test diagnósticos Tira colorimétrica Test del ácido sulfosalicílico (SSA test) Microalbuminuria (ma) Ratio albúmina-creatinina en orina (UAC) Excreción proteica en horas Ratio proteína-creatinina en orina (UPC)

Localización del origen de la proteinuria Interpretación de los resultados Papel de la proteinuria en la progresión de la ERC

6. Evaluación de la función renal. Óscar Cortadellas Introducción Evaluación de la función glomerular Indicadores indirectos de función glomerular Evaluación de la tasa de filtración glomerular

Evaluación de la función tubular Densidad y osmolalidad de la orina Test de privación de agua Fracción de excreción de los electrolitos Otros indicadores de lesión tubular

Bibliografía

7. Urianálisis. F ernando Tecles y José Joaquín Cerón Introducción Método de recolección de la orina y almacenamiento: influencia sobre el urianálisis Características organolépticas Transparencia Color Olor Volumen

Características fisicoquímicas Densidad o peso específico Tiras reactivas Nuevas pruebas desarrolladas en los últimos años

Análisis del sedimento urinario Células Cilindros Cristales Otros componentes del sedimento urinario

Cultivos de orina Bibliografía

Bibliografía

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8. Radiología y ecografía del tracto urinario Amalia Agut y Marta Soler

10. Evaluación de la presión arterial sistémica

Introducción

Mª Josefa Fernández del Palacio

Examen radiográfico

Introducción

Tracto urinario superior: riñones y uréteres Tracto urinario inferior: vejiga y uretra

Examen ecográfico Riñones: técnica de examen Alteraciones renales y ureterales Vejiga de la orina: técnica de examen Alteraciones de la vejiga

Bibliografía

9. Biopsia renal Jaume Altimira, Óscar Cortadellas y Miquel Vilafranca

Métodos de medida de la pa Método directo o invasivo Métodos indirectos (no invasivos)

Protocolo de medida de la pa con sistemas indirectos Interpretación de los resultados de las medidas de la pa Pacientes candidatos a medir la presión arterial Bibliografía

11. Endoscopia del tracto urinario

Indicaciones

José Manuel Martínez y Juan Ramón Granados

Consideraciones previas y contraindicaciones

Indicaciones

Introducción

Obtención de la muestra para biopsia Preparación del paciente Biopsia percutánea ecoguiada Técnica en ojo de cerradura Biopsia ciega Biopsia laparoscópica Biopsia quirúrgica Cuidados posbiopsia y complicaciones

Procesamiento de la muestra Patología quirúrgica utilidad de la biopsia Procesos que no se pueden evaluar mediante biopsia renal Procesos que se pueden evaluar ocasionalmente mediante biopsia Procesos que siempre pueden evaluarse mediante biopsia

Bibliografía

Inicio

Introducción Hematuria Cistitis e infección urinaria recurrente Urolitiasis Trauma del tracto urinario Neoplasias Uréter ectópico Enfermedad renal

Equipamiento Endoscopios rígidos Endoscopios flexibles Material accesorio Cámara y sistemas de documentación

Preparación del paciente Técnicas Cistoscopia transuretral Técnicas asistidas por laparoscopia

Bibliografía

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12. Nefropatías hereditarias enfermedad renal familiar

Fisiopatología de la ira

María l. Suárez y Germán Santamarina

Consecuencias clínicas y analíticas del fallo renal agudo

Introducción

Diagnóstico del fallo renal agudo

Características clínicas

Tratamiento médico y prevención del fallo renal agudo

Desórdenes específicos Displasia renal Nefritis hereditaria Amiloidosis Enfermedad poliquística Miscelánea

Bibliografía

13. Enfermedades glomerulares Óscar Cortadellas Introducción Recuerdo anatómico y funcional Patogenia de las enfermedades glomerulares Manifestaciones clinicopatológicas de las enfermedades glomerulares Diagnóstico Tratamiento Tratamiento específico Identificación de la causa primaria Tratamiento inmunosupresor Reducción de la respuesta glomerular al depósito de inmunocomplejos Tratamiento antiproteinúrico Tratamiento de la hipertensión arterial sistémica Tratamiento del edema/ascitis Tratamiento dietético

Monitorización Pronóstico Bibliografía

14. Fallo renal agudo. Jordi Giné Introducción

Revertir la causa o causas subyacentes y corregir factores de riesgo Corregir la uremia y los desequilibrios hídricos, electrolíticos y metabólicos Establecer una diuresis adecuada Soporte nutricional adecuado

Pronóstico del fallo renal agudo Bibliografía

15. Estadificación y manejo de la enfermedad renal crónica Óscar Cortadellas Introducción Definiciones, terminología y conceptos relativos a la ERC

Diagnóstico y estadificación de la erc Tratamiento Control de la proteinuria y de la presión arterial Control de la hiperfosfatemia y del hiperparatiroidismo renal secundario Tratamiento con calcitriol Tratamiento de la hipopotasemia Acidosis metabólica Tratamiento de la anemia secundaria a ERC Control del estado de hidratación Control de las manifestaciones gastrointestinales de la uremia Manejo nutricional de la erc

Monitorización del paciente Bibliografía

Etiología

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16. Manejo de los trastornos de la micción Jesús Talavera Introducción Clasificación funcional de los trastornos de la micción Tratamiento de la incontinencia urinaria Incompetencia del esfínter uretral Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia) Uréter ectópico Enfermedad prostática Tratamiento de la incontinencia en gatos

Tratamiento de la retención urinaria Lesiones de neurona motora inferior Lesiones de neurona motora superior Disinergia detrusor-esfínter Disautonomía Obstrucción anatómica Obstrucción funcional Atonía del detrusor por sobredistensión vesical

Bibliografía

17. Hipertensión arterial sistémica secundaria a enfermedad renal Mª Josefa Fernández del Palacio Introducción Clasificación de la HAS Has debida al “efecto bata blanca” Has secundaria Has primaria, esencial o idiopática

HAS secundaria a enfermedad renal Consecuencias de la HAS Efectos cardiovasculares Consecuencias oculares Consecuencias sobre el sistema nervioso central Consecuencias sobre el sistema urinario

Inicio

Diagnóstico, categorización e interpretación de la HAS Categoría i o de riesgo mínimo: PAS/PAD < / mm hg Categoría ii o de riesgo leve: PAS/PAD: -/- mm hg Categoría iii o de riesgo moderado: PAS/PAD: -/- mm hg Categoría iv o de riesgo severo: PAS/PAD ≥ / mm hg

Pautas de tratamiento del paciente hipertenso Dieta Agentes farmacológicos Efectos adversos de la terapia antihipertensiva

Bibliografía

18. Enfermedades prostáticas caninas Jordi Giné Introducción Anatomía y fisiología de la próstata Síntomas y abordaje diagnóstico en perros con patología prostática Radiología y ecografía prostática Evaluación del líquido prostático Aspiración con aguja fina Biopsia prostática

Enfermedades prostáticas del perro Hiperplasia prostática benigna Prostatitis Quistes prostáticos Neoplasia prostática

Bibliografía

19. Tratamiento de la urolitiasis en el perro María L. Suárez y Germán Santamarina Introducción Tipos de urolitos y factores de riesgo de los mismos

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Estruvita Oxalato cálcico Urato y xantina (purinas) Cistina Sílice Fosfato cálcico

Prevalencia Presentación clínica Diagnóstico y localización anatómica Tratamiento Manejo de urgencia en las uropatías obstructivas Diferentes métodos de eliminación de urolitos

Prevención de la recurrencia Estruvita Oxalato Uratos Cistina Sílice Urolitos compuestos

Bibliografía

20. Enfermedades del tracto urinario inferior felino Mª Dolores Tabar y Marta Planellas Introducción Epidemiología Causas de flutd Cistitis idiopática felina (FIC) Urolitiasis y tapones uretrales Infecciones del tracto urinario (ITU) Neoplasias de vías urinarias bajas Alteraciones congénitas

Inicio

Pruebas diagnósticas Historia clínica y examen físico Alteraciones analíticas Alteraciones del urianálisis Pruebas de imagen

Tratamiento del paciente con FLUTD Manejo del gato obstruido Opciones terapéuticas de la urolitiasis Opciones terapéuticas de los tapones uretrales Tratamiento de los espasmos uretrales Manejo del gato con cistitis idiopática felina (FIC) Tratamiento de la infecciones de las vías urinarias (ITU) Tratamiento de las neoplasias de las vías urinarias inferiores

Bibliografía

21. Tratamiento de las infecciones del tracto urinario Óscar Cortadellas Introducción Etiopatogénesis Cuadro clínico Diagnóstico Urianálisis Urocultivo Analítica sanguínea Diagnóstico por imagen

Tratamiento Fracaso en el tratamiento

Recidivas y reinfecciones Bibliografía

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ENFERMEDADES RENALES

ETIOPATOGÉNESIS

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Tabla 1

Tabla 3

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL TRACTO URINARIO FRENTE A UROPATÓGENOS

CAUSAS DEALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DEFENSIVOS FRENTEA INFECCIONES URINARIAS

El aparato urinario presenta una resistencia natural al desarrollo de infecciones (tabla 1) [6, 7]. Las ITU generalmente se producen como consecuencia de la migración de bacterias de la flora residente del tracto genitourinario distal (tabla 2) a regiones que normalmente son estériles [8]. Esta migración y posterior colonización bacteriana se produce como consecuencia de una alteración en los mecanismos defensivos del hospedador, que puede estar causada por diversos procesos (tabla 3). Aproximadamente el 75% de las ITU están provocadas por un único patógeno, el 20% por 2 y el 5% por 3 especies distintas [9]. La bacteria que con mayor frecuencia causa ITU es E. coli, que es responsable de entre el 37% y el 45% de los casos. Entre un 25-33% de los casos se producen por Staphilococcus, Streptococcus y Enterococcus spp. Otros patógenos menos frecuentes incluyen Proteus, Klebsiella, Pasterella, Pseudomonas, Corynebacterium y Mycoplasma spp. [8].

CUADRO CLÍNICO Los animales con ITU pueden presentar signos clínicos de enfermedad del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria o estranguria, dolor a la palpación de la vejiga), superior (dolor a la palpación renal, fallo renal o sepsis) o bien ser asintomáticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las ITU se presentan

Micción normal • Flujo de orina adecuado • Vaciado frecuente • Vaciado completo Estructuras anatómicas • Zona de alta presión uretral • Características del epitelio uretral • Peristaltismo uretral • Fracción prostática antibacteriana • Longitud de la uretra • Válvulas ureterovesicales • Peristaltismo ureteral Barrera mucosa defensiva • Producción de anticuerpos • Capa superficial de glucosaminoglucanos • Propiedades antibacterianas de la mucosa • Exfoliación de células Propiedades antibacterianas de la orina • pH extremos • Hiperosmolalidad • Elevada concentración de urea • Ácidos orgánicos Mecanismos defensivos renales • Células mesangiales • Elevado flujo sanguíneo renal

Alteraciones en el vaciado de la vejiga Endocrinopatías • Hiperadrenocorticismo • Diabetes mellitus Prostatitis crónicas Sondaje uretral Alteraciones anatómicas • Uréter ectópico • Vulva infantil • Estenosis vestíbulo-vaginal Enfermedad renal crónica Fármacos inmunosupresores • Corticoesteroides (incluso a dosis moderadas) • Azatioprina • Ciclosporina Quimioterápicos Urolitiasis Neoplasias del tracto urinario Cirugía del tracto urinario Obstrucción uretral Incontinencia urinaria Enfermedad discal

asociadas a enfermedades sistémicas (tabla 3) y en muchos de estos casos los signos de la enfermedad primaria prevalecen sobre los de la enfermedad urinaria. En este sentido, un estudio demostró que el 46% de los perros con hiperadrenocorticismo, el 37% con diabetes mellitus y el 50% de los que padecían ambas enfermedades presentaban ITU. Sin embargo, sólo el 2% de ellos presentaban signos como estranguria o polaquiuria [10]. Otro estudio en gatos diabéticos con ITU mostró que el 44% de ellos no presentaban signos de enfermedad urinaria [11]. Un estudio que evaluaba la prevalencia de ITU secundaria a corticoterapia demostró que el 18% de los casos presentaban una infección urinaria sin que en ninguno de los casos existieran signos clínicos asociados [12]. Por ello, resulta fundamental que en animales con patologías que predispongan al desarrollo de ITU se realicen las pruebas diagnósticas correspondientes, aún en ausencia de síntomas compatibles.

Tabla 2

FLORA BACTERIANA PRESENTE EN ELTRACTO UROGENITAL DEL PERRO (P) Y EL GATO (G)

GÉNERO Acinetobacter Bacteroides Bacillus Citrobacter Corynebacterium Enterococcus Enterobacter Escherichia Flavobacterium Fusobacterium Haemophilus Klebsiella

Macho URETRA

P

P P P P

PREPUCIO P G P P, G

P, G P G P P

Hembra VAGINA P P, G P P P, G P P P, G P P, G P

GÉNERO Lactobacillus Micrococcus Moraxella Mycoplasma Neisseria Pasteurella Proteus Pseudomonas Simonsella Staphylococcus Streptococcus Ureaplasma

Macho URETRA

PREPUCIO

P

P, G P P, G P

P P P

G P, G P, G P

Hembra VAGINA G P P P P P, G P P P, G P, G P

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DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una ITU no debe hacerse sólo por el cuadro clínico y la existencia de hematuria y/o inflamación del tracto urinario, sino que debe basarse en los resultados de un urianálisis completo y posterior urocultivo. Además, en determinadas situaciones resulta útil la realización de pruebas de laboratorio adicionales (hematología, bioquímica, serologías), así como el empleo de técnicas de imagen (rayos X, ecografía, endoscopia) que faciliten el diagnóstico de enfermedades asociadas (figuras 1 y 2).

Figura 1. Radiografía abdominal lateral en un perro macho con un cuadro de hematuria y disuria intermitente de cuatro meses de duración y que había sido tratado con antibióticos en tres ocasiones consiguiendo la remisión parcial de los signos clínicos. Nótese la existencia de un cálculo radiopaco proximal al hueso peneano. En estos pacientes es necesaria la eliminación del cálculo para conseguir la curación.

Figura 2. Ecografía abdominal. Corte longitudinal de la vejiga de la orina en un perro mestizo con hematuria y disuria secundarias a neoplasia de vejiga. El perro había sido previamente diagnosticado y tratado de una ITU durante tres semanas sin que se produjeran cambios en los signos clínicos.

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ENFERMEDADES RENALES

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Urianálisis El método de obtención de la orina es determinante para evitar errores diagnósticos. La orina debe obtenerse por cistocentesis (figura 3) porque en la mayoría de ocasiones las muestras obtenidas por sondaje o micción natural se contaminan con células y bacterias residentes en las porciones distales del tracto urinario. En aquellos casos en los que no sea posible obtener la muestra por cistocentesis, el laboratorio debe ser conocedor del método de obtención de la misma para que pueda hacer una interpretación adecuada de los resultados. Las muestras de orina que no se procesen de modo inmediato deben refrigerase y remitirse al laboratorio en recipientes adecuados. La densidad urinaria en animales con ITU es muy variable y depende de si la infección afecta al tracto urinario inferior o al superior, así como de la existencia de enfermedades asociadas. En la mayoría de casos, los resultados de la tira de orina muestran hematuria y proteinuria. Es aconsejable determinar la severidad de la hematuria mediante el examen del sedimento y cuantificar la proteinuria. La existencia de piuria sugiere inflamación y si se asocia a bacteriuria, es indicativo de la existencia de un proceso inflamatorio activo asociado con una infección. Sin embargo, en casos en los que la respuesta inmune no sea la adecuada (hiperadrenocorticismo, leucemia felina) puede existir una ITU sin inflamación asociada. Además, en orinas diluidas o cuando la carga bacteriana en la muestra es baja, la detección de bacterias durante el examen del sedimento puede resultar difícil. Por ello, en estos casos es aconsejable realizar un urocultivo aún cuando los hallazgos del sedimento no indiquen la existencia de ITU.

Urocultivo El urocultivo cuantitativo es el “gold standard” para el diagnóstico de las ITU. En infecciones primarias no complicadas es aconsejable realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento y a la finalización del mismo para verificar su efectividad. Además, en casos recidivantes o complicados es importante realizar un cultivo a los 5-7 días de iniciado el tratamiento [13]. Si la administración del antibiótico está siendo efectiva, el resultado de dicho cultivo debe ser negativo. En la medida de lo

En casos recidivantes es importante la realización de una analítica rutinaria para excluir la existencia de enfermedades asociadas. Además, en gatos con infecciones recurrentes deben realizarse pruebas de leucemia felina e inmunodeficiencia.

Diagnóstico por imagen Las técnicas de imagen no aportan una información especialmente importante en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las ITU simples. Sin embargo, resultan imprescindibles cuando la respuesta al tratamiento no es la adecuada o en caso de recidivas.

TRATAMIENTO Es evidente que el tratamiento de una ITU está basado en la administración de antibióticos. En casos no complicados (aquellos casos en los que el paciente no presenta anormalidades estructurales, neurológicas o funcionales) el tratamiento se administra durante 10-14 días, debiéndose apreciar una mejoría tanto en el cuadro clínico como en el urianálisis en las primeras 48-72 horas. En casos complicados (aquéllos asociados a un defecto en los mecanismos defensivos del hospedador) el tratamiento se administra durante 4-6 semanas. Aunque la selección del antibiótico debería estar basada en los resultados del antibiograma, en casos no

Figura 3. Cistocentesis. Una vez localizada e inmovilizada la vejiga con una mano, con la otra se introduce una aguja fina (0,6x25 mm) conectada a una jeringuilla. Si no se identifica la vejiga mediante palpación abdominal, puede recurrirse a la ecografía y realizar una punción ecoguiada.

posible es importante la cuantificación del resultado del cultivo, ya que, aunque la presencia de bacterias en una orina obtenida por cistocentesis se considera anormal, las muestras obtenidas por sondaje o durante la micción normalmente presentan contaminación por la flora residente. Se considera significativa la presencia de más de 1.000 ufc/ml en muestras obtenidas por cistocentesis, de más de 10.000 ufc/ml si la muestra se ha obtenido por sondaje o de más de 100.000 ufc/ml si la muestra se obtiene durante la micción natural [7, 13-15]. Una vez identificado el patógeno es aconsejable la realización de un antibiograma. Generalmente, se emplea una placa con agar Mueller-Hinton en la que se inocula una suspensión del patógeno obtenido en el cultivo. Se añade una serie de discos de papel impregnados con distintos antibióticos y se incuba durante 18-24 horas a 38 ºC, evaluándose posteriormente la inhibición de crecimiento bacteriano que rodea cada disco.

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complicados ni recidivantes, puede realizarse un tratamiento empírico basado en la sensibilidad a los distintos antibióticos de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en casos de ITU. La mayoría de cocos (Staphilococcus, Enterococcus y Streptococcus) y bacilos en orina alcalina (Proteus) son sensibles a la ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y sulfonamidas potenciadas. Sin embargo, la sensibilidad de los bacilos en una orina de pH ácido o neutro (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas) es mucho menos predecible [15]. Si se desconoce cual es la bacteria causante de la ITU, el tratamiento puede basarse en los resultados de la tinción de Gram: amoxicilina-ácido clavulánico para bacterias gram positivas y una fluoroquinolona para gram negativas. Estos antibióticos, junto a las cefalosporinas de primera o segunda generación son los más efectivos en el manejo de las ITU. En condiciones ideales, la selección del antibiótico debe estar basada en la concentración inhibitoria mínima (CIM) (que es la concentración mínima de un determinado antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano) y en la CIM límite o “breakpoint” que es un valor arbitrario establecido por distintos organismos que indica la concentración de un antibiótico a la que se inhibe el crecimiento de la mayoría de aislamientos de un patógeno concreto. Cuanto mayor sea la diferencia

Tabla 4

DOSIS, CONCENTRACIÓN URINARIAY CIM LÍMITE DE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS ITU

Analítica sanguínea Generalmente los animales con ITU inferior no presentan alteraciones en los parámetros hematológicos y bioquímicos rutinarios. En individuos con afecciones del tracto superior puede encontrarse leucocitosis con desviación izquierda, así como azotemia si ambos riñones están afectados.

Antibiótico

Dosis (mg/kg)

Amikacina Amoxicilina Ampicilina Cefalexina

5 bid 11 tid 26 tid 20 bid

Vía de administración SC PO PO PO

Cefovecina

8 mg

SC

Cloranfenicol Enrofloxacina Gentamicina Tetraciclina Trimetoprim-sulfadiazina Tobramicina

30 tid 2,5-5 bid 6 sid 20 tid 10 bid 1-2 tid

PO PO SC PO PO SC

Sid: una vez al día; bid: dos veces al día; tid: tres veces al día.

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Concentración media en orina ± DS (μg/ml) 342 ± 143 202 ± 93 309 ± 55 500 2,9 (14 días después en perro) 0,7 (14 días después en gato) 124 ± 40 40 ± 10 107 ± 33 138 ± 65 55 ± 19 66 ± 39

CIM límite (μg/ml) 85 50 77 125

31 10-12 27 35 62

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ENFERMEDADES RENALES

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

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Tabla 5

entre la CIM y el “breakpoint” mayor será la eficacia del antibiótico (tabla 4). Se recomienda que el antibiótico alcance una concentración en la zona de la infección cuatro veces superior a su CIM [7, 16]. Es importante recordar que en los antibiogramas basados en el método de difusión de discos, las concentraciones de antibióticos en los discos están basadas en las concentraciones séricas de cada droga. Por lo tanto, es posible que un antibiótico resistente o poco sensible según el antibiograma sea efectivo en el tratamiento de una ITU si se excreta en altas concentraciones en orina. Para evitar el desarrollo de resistencias debe evitarse la administración indiscriminada de antibióticos si no se ha demostrado la existencia de un proceso infeccioso. Por otra parte, es importante que el clínico reduzca al máximo aquellas acciones que favorezcan el desarrollo de ITU, como la realización de sondajes uretrales que no sean estrictamente necesarios o la colocación de catéteres uretrales durante periodos de tiempo prolongado, especialmente si emplean sistemas abiertos. Las ITU causadas por Mycoplasmas spp. son poco frecuentes y se ha descrito que pueden responder al tratamiento con tilosina o tetraciclinas [15]. En cuanto a las infecciones fúngicas, en ocasiones el tratamiento de la causa subyacente conduce a la curación [17]. También

CAUSAS DE FRACASO EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

una tendencia a cambiar de antibiótico o a añadir otro al tratamiento inicial. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen múltiples factores que pueden ser causa de una mala respuesta al tratamiento (tabla 5). Por ello, el primer paso es confirmar la existencia de un proceso infeccioso a través de un cultivo y establecer un algoritmo diagnóstico adecuado según los resultados (figura 4). • Cultivo negativo. Este resultado indica que si había una infección, ésta se ha erradicado. Por lo tanto, si los signos clínicos persisten debe reconsiderarse el diagnóstico y buscar causas no infecciosas de enfermedad del tracto urinario. • Aislamiento del patógeno inicial sensible al tratamiento administrado. Este resultado indica que el antibiótico no está alcanzando el lugar de la infección. Por ello, hay que comprobar que se ha prescrito el antibiótico adecuado, que la posología es la correcta, que el propietario sigue la pauta de tratamiento y que el animal realmente ingiere el medicamento. Por otra parte, deben excluirse problemas relacionados con una mala absorción intestinal del fármaco o el uso de un antibiótico en malas condiciones. • Aislamiento del patógeno inicial resistente al tratamiento. En estos casos hay que seleccionar un nuevo antibiótico en función de los resultados del antibiograma y administrarlo a dosis altas dentro del rango terapéutico y durante periodos de tiempo prolongados. Algunos estudios han mostrado que el desarrollo de resistencias a determinados antibióticos está relacionado con un aumento en la prescripción de dichos antibióticos. Por este motivo, se ha sugerido que en casos de resistencias se suspenda el antibiótico en cuestión, al objeto de evaluar si la resistencia disminuye o las bacterias se hacen más sensibles a otros antibióticos. Aunque este método ha demostrado ser efectivo en algunos casos, es fundamental analizar adecuadamente los riesgos que representa dejar a un animal con una infección sin tratamiento [13]. • Aislamiento de una bacteria distinta a la del cultivo inicial. Esta situación indica que el tratamiento administrado fue efectivo frente a la bacteria inicial, pero que ha favorecido el desarrollo de una

Principales causas de falta de respuesta a la administración de antibióticos 1. Administración de antibióticos en un proceso no infeccioso pero con signos clínicos similares a los de una ITU. 2. Administración incorrecta del medicamento. • Falta de cumplimento por parte del propietario. • El paciente no ingiere o vomita el antibiótico. • El fármaco esta caducado o prescrito a dosis no adecuadas. • Alteración del metabolismo normal del fármaco. 3. Resistencia bacteriana. 4. Sobreinfección. • Falta de reconocimiento de la existencia de causas predisponentes . puede intentarse alcalinizar la orina o el empleo de antifúngicos (fluconazol, clotrimazol, anfotericina B).

Fracaso en el tratamiento La mayoría de casos en los que se diagnostican “infecciones resistentes”, en realidad son casos en los que existe una enfermedad no infecciosa del tracto urinario, que no ha sido diagnosticada [13]. En estas situaciones hay

Figura 4. Algoritmo diagnóstico.

Signos clínicos persistentes tras la administración de antibióticos UROCULTIVO NEGATIVO

POSITIVO

Reconsiderar el diagnóstico PATÓGENO INICIAL

NUEVO PATÓGENO

SENSIBLE

RESISTENTE

Investigar problemas relacionados con la administración del antibiótico

Nuevo antibiótico Restaurar los mecanismos defensivos

Suspender el antibiótico Restaurar los mecanismos defensivos

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infección con un nuevo patógeno resistente a ese antibiótico (sobreinfección). Estas situaciones se asocian normalmente con la colocación de catéteres uretrales durante periodos prolongados, uretrostomías antepúbicas o colocación de tubos de cistotomía. En estos casos hay que suspender la administración de antibiótico, porque facilita la aparición de resistencias, y se debe intentar eliminar la causa de la sobreinfección y restaurar el sistema inmune del paciente. Además pueden utilizarse antisépticos tópicos (Tris-EDTA) o sistémicos (metenamina) [18]. Si existe riesgo de infección sistémica se administran antibióticos de acuerdo al resultado del antibiograma.

RECIDIVASY REINFECCIONES Una recaída es una infección recurrente causada por el mismo microorganismo responsable de la ITU inicial. Aunque generalmente se presentan poco después de finalizado el tratamiento, en ocasiones pueden pasar varios meses entre la infección inicial y la recaída [19]. Por otra parte, se habla de reinfección cuando la nueva infección está causada por un patógeno distinto al inicial. Diferenciar una recaída de una reinfección es muy difícil cuando los dos episodios de ITU están provocados por cepas distintas de una misma bacteria como ocurre frecuentemente con E. coli. En estos casos ni siquiera los resultados del antibiograma permiten clasificar con exactitud si se trata de una recaída o de una reinfección [19]. Una recaída implica que la infección no se eliminó completamente. Muchas veces esto es debido a que se utilizó un antibiótico a una dosis inadecuada o a que el medicamento no alcanzó concentraciones adecuadas en el lugar de la infección debido a que la bacteria encontró un nicho profundo que le permitió escapar a su acción, como ocurre en las prostatitis crónicas en machos no castrados (véase capítulo 18) o en casos de urolitos de estruvita (véase capítulo 19). Las recaídas deben considerarse como infecciones complicadas y tratarse como tales. Sin embargo, en ocasiones es muy difícil alcanzar el nicho bacteriano (pielonefritis crónicas, nefrolitos) y el pronóstico de estos casos es reservado [18]. En general, las reinfecciones se deben a la existencia de causas predisponentes que no han sido eliminadas. En estos casos el tratamiento debe basarse en los resultados del antibiograma y en la medida de lo posible