Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

GPC Abril de 2010

Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600, México, D. F. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. © Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Este manual ha sido elaborado con el fin de apoyar el trabajo de los expertos en los grupos desarrolladores de guías de práctica clínica, para la elaboración de la guía de referencia rápida, a partir del documento Evidencias y recomendaciones . Deberá ser citado como: CENETEC. Manual para la elaboración de guías de referencia rápida; México: Secretaría de Salud; 2010. Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trámite

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Elaboró este documento: M. en A. Héctor Javier González Jácome. Coordinación. Dr. Esteban Hernández San Román. Se agradecen los comentarios recibidos de los asesores de la subdirección de guías de práctica clínica, después de su utilización en los primeros talleres de capacitación de expertos en 2009: Dr. Luis Agüero y Reyes. Dra. Jovita Lorraine Cárdenas Hernández. Lic. José Alejandro Martínez Ochoa. Dr. Eric Romero Arredondo.

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Índice.

1. Introducción

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2. Elementos fundamentales

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3. Definiciones

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4. Listas

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5. Tablas

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6. Ilustraciones

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7. Diagramas de flujo Supuestos Símbolos Formatos básicos Pasos Operaciones Decisiones Conexiones Eventos, sucesos, situaciones o resultados Ejercicio Reglas generales de diseño

11 12 13 14 15 16 17 19 20 22 23

8. Uso de software

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9. Ejemplos

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10. Comité académico

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11. Directorio

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12. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

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1. Introducción.

La guía de referencia rápida es el documento que deriva de un resumen de evidencias y recomendaciones de una guía de práctica clínica y que presenta al usuario la información en un formato que facilita el acceso expedito. En su reproducción impresa en papel, se pretende que su tamaño permita llevarlo en el bolsillo de una bata médica. En todos los casos, la elaboración de la guía de referencia rápida se inicia después de haberse terminado la elaboración del resumen de evidencias y recomendaciones. Por lo tanto, en la posible división del trabajo entre los expertos miembros del grupo que desarrolla una guía, no procede que unos trabajen en el desarrollo del resumen de evidencias y recomendaciones y otros lo hagan, simultáneamente, en la guía de referencia rápida. En ningún caso, la guía de referencia rápida agrega ni modifica las evidencias y recomendaciones, todas y cada una gradadas y referenciadas, del resumen de evidencias y recomendaciones. Este requisito deriva del hecho de que la guía de referencia rápida no presenta, ni la gradación de evidencias y recomendaciones, ni su referencia bibliográfica; el valor de la información que presenta la guía de referencia rápida proviene, entonces, de la regla básica de no modificar de manera alguna la información presentada en el resumen de evidencias y recomendaciones. Con el fin de lograr el objetivo de su rápida accesibilidad, la guía de referencia rápida utiliza predominantemente un lenguaje visual, gráfico, que debe seguir ciertas reglas mutuamente compartidas entre autores y usuarios de nuestras guías de práctica clínica.

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2. Elementos fundamentales.

Una guía de práctica clínica puede presentar cinco tipos de elementos fundamentales:     

Definiciones. Listas. Tablas. Ilustraciones Diagramas de flujo.

Estos elementos se agruparán en apartados que coincidan, en general, con el índice de resumen de evidencias y recomendaciones, pero sin el marco flotante color naranja utilizado en los encabezados de dicho resumen. A continuación se describe cada uno de estos elementos, con sus características tipográficas o editoriales, con ejemplos.

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3. Definiciones.

Una definición es una proposición que describe con claridad y exactitud, en términos bien sea conceptuales o bien operativos, las características de una enfermedad o una condición clínica, abordada en la guía, y que la distingue de otras. Se presenta en un párrafo, sin sangrías, con alineación justificada, en fuente Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamaño de 12 puntos, sin viñetas, con interlineado sencillo. Cuando se trate de varias definiciones, cada una se presenta en un párrafo separado por un espacio. Podrán agregarse párrafos adicionales para aclarar o puntualizar algún aspecto importante de las definiciones. Cuando se requiera un encabezado para una definición, éste irá con la misma tipografía que el cuerpo de la definición, pero en negritas y con un espacio de separación entre el encabezado y el cuerpo. Tanto encabezados como cuerpos de las definiciones utilizarán mayúsculas exclusivamente cuando las reglas gramaticales del español así lo señalen: al inicio de un texto, después de punto y seguido y al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o párrafos completos con todo el texto en mayúsculas. Ejemplo

:

Definición. Se entiende por prevención de adicciones, un proceso activo de implementación de iniciativas tendientes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas.

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4. Listas. Una lista es la relación o enumeración de una serie de elementos que comparten alguna característica en común, la cual generalmente se señala en su encabezado. Se presenta en un párrafo por cada elemento de la lista, con una viñeta o símbolo individualizador, ● Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamaño de 12 puntos, con interlineado sencillo, sin renglón de separación entre un elemento y otro. El encabezado de una lista irá con la misma tipografía que el cuerpo de la definición, pero en negritas y con un espacio de separación entre el encabezado y la serie de sus encabezados, uno para agrupar varias listas y otro para cada lista en particular, todos los encabezados llevarán la misma tipografía; el primer nivel terminará en punto final e irá seguido de un espacio o renglón, antes del segundo nivel. Tanto encabezados como elementos de la serie utilizarán mayúsculas exclusivamente cuando las reglas gramaticales del español así lo señalen: al inicio de un texto, después de punto y seguido y al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o párrafos completos con todo el texto en mayúsculas.

Medidas aplicables a dispositivos y equipos. Circuito del ventilador mecánico:  Utilizar un circuito nuevo para cada paciente, y sustituirlo cuando este sucio o dañado.  Evitar los cambios rutinarios del circuito.  Evitar el uso innecesario de circuitos nuevos, ya que esta intervención incrementa los costos.

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5. Tablas. Una tabla es un conjunto de datos organizados en un cuadro o matriz que presenta registros organizados por renglones o filas, y campos organizados por columnas. Equivale a una lista, pero en dos dimensiones: una horizontal y otra vertical. La información así presentada en una tabla se encuentra separada por bordes y contenida en espacios con un fondo o relleno. Para las guías de referencia rápida, la tipografía es la siguiente: El texto de la tabla se presenta en uno o varios párrafos por celda, sin sangrías, con alineación justificada, en fuente Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamaño preferiblemente de 12 puntos (sólo se reducirá si la información que se presenta es imposible sintetizarla más sin salirse de los bordes de la ventana), con o sin viñetas (dependiendo de si el texto es una definición o una lista), con interlineado sencillo. Tanto en los encabezados como en el resto de la tabla, sólo se emplearán mayúsculas cuando así lo indiquen las reglas gramaticales del español: en cada celda, al inicio del texto, después de punto y seguido o punto y aparte, así como al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o párrafos completos con todo el texto en mayúsculas. El primer renglón o encabezado de cada columna será con relleno negro o gris obscuro y texto blanco y en negritas. Las demás filas irán en fondo blanco con texto negro. Los bordes serán en negro excepto los bordes interiores del encabezado, que serán blancos. El encabezado de la tabla será en negritas, terminado en punto y con un renglón de separación antes de la tabla propiamente dicha.

Dosificación de pralidoxima, de acuerdo con la sal del medicamento empleado. Pralidoxima.

Dosis de impregnación para pasar Dosis en infusión: en 30 minutos: 175 µmol kg -1. 50 µmol kg -1 h-1.

Cloruro. Mesilato. Metilsulfato. Ioduro.

30.2 40.7 43.5 46.2

8.6 11.6 12.4 13.2 9

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6. Ilustraciones. Las ilustraciones pueden ser fotografías, dibujos o cualquier otra representación gráfica distinta del idioma. En la guía de referencia rápida, se insertarán en una tabla con bordes blancos y llevarán una fila superior para el encabezado y otra fila inferior para el pié de página. El encabezado seguirá las reglas tipográficas de los encabezados de columnas de las tablas (fondo obscuro, texto blanco), y el pié de página, los de una fila normal de las tablas (fondo blanco, letra negra o en automático). Todas las ilustraciones deberán ser originales de uno o varios de los expertos que desarrollan la guía, y se deberán señalar los créditos de autoría en el encabezado o el pié de la ilustración. Ejemplo:

Variantes clínicas:

Autor: Dr. Vértiz.

[Ilustración]

[Ilustración]

Variedad hipocrómica.

Variedad hipercrómica.

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7. Diagramas de flujo. Un diagrama de flujo es una herramienta gráfica para la mejor comprensión, el análisis y la mejora de procesos; es la representación gráfica (abreviada, esquemática) de un algoritmo; es un referente gráfico que describe la correcta realización de tareas en una rutina. Un diagrama de flujo posee los siguientes atributos:  Descompone cualquier proceso en pasos: o situaciones o sucesos, o operaciones: acciones (movimientos simples) o actividades (operaciones complejas), o o decisiones.  Muestra sus relaciones temporales, lógicas y funcionales o de acción-efecto.  El nivel de detalle determina variaciones en el énfasis de cada parte del proceso.

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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Acción

>5

¿? ¿?

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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Sí

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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La elaboración de un diagrama de flujo parte de los siguientes supuestos, relativos a los procesos que describe dicho diagrama:  Siempre existe un camino que permite llegar a una solución o un posible resultado (asociado cada uno de éstos con una acción final).  Existe un único inicio del proceso (excepción en guías de práctica clínica: prevención primaria en la comunidad).  Existe un único punto de fin para el flujo del proceso (más otro punto final por cada disyuntiva o decisión, menos uno por cada bucle, concepto éste que se explica más adelante).

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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Acción

>5

¿? ¿?

No

Sí

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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Un diagrama de flujo utiliza símbolos (en las guías de práctica clínica generalmente son solamente cuatro o cinco) que representan los siguientes elementos:  Operaciones (básicamente, actividades y acciones): rectángulos.  Decisiones: rombos.   Eventos: resultados (operadores lógicos): si/no; =, ≠, , ≤, ≥ . En el diagrama que sigue se emplean colores para distinguir cada uno de estos símbolos; sin embargo, en las guías de práctica clínica se emplearán fondos blancos, texto y demás símbolos en negro o automático.

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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Acción

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¿? ¿?

No

Sí

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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En general, existen varios formatos básicos para la elaboración de diagramas de flujo. El formato vertical se utiliza cuando, en un proceso, una sola persona (o un grupo) realiza las operaciones. e arriba hacia abajo. El contenido de un diagrama de flujo vertical es básicamente descriptivo. El formato horizontal se emplea cuando varias personas participan, cada una en diferentes partes del proceso. En el diagrama se identifica quien realiza qué actividades; esto puede hacerse, por ejemplo, elaborando el diagrama sobre una tabla en la que cada columna corresponde a las actividades de una de las personas participantes en el proceso. Este formato se dibuja y se lee de izquierda a derecha. En el formato panorámico pueden identificarse distintos participantes; es la combinación de los formatos vertical y horizontal. El diagrama se va desplegando, en general, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. En las guías de práctica clínica se empleará el formato panorámico, excepto cuando otro tipo de formato presente ventajas particulares para describir algún proceso especial. El formato arquitectónico se parece al formato panorámico, pero en lugar de seguir una dirección en diagonal de arriba abajo y de izquierda a derecha, se arregla de acuerdo con las áreas físicas, en un plano, en las que se desarrollan las distintas actividades del proceso. 

Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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Acción

>5

¿? ¿?

No

Sí

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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El diseño de un diagrama de flujo, en una guía de práctica clínica, requiere realizar los siguientes pasos:  Elegir una denominación adecuada para el diagrama, de acuerdo con el proceso.  Determinar los límites del proceso: el inicio (problema); el(os) final(es) o posibles resultados.  Determinar los participantes del proceso: una o varias personas (o grupos). Elaborar una lista de todos ellos.  Definir la secuencia de operaciones: el proceso, los subprocesos, las actividades de cada subproceso, las acciones de cada actividad (movimientos, acciones mentales).  Describir las operaciones: en qué consisten básicamente las acciones y las actividades.  Señalar los puntos de disyuntiva o decisión, sus alternativas y sus criterios (ver más adelante).  Verificar que los elementos anteriores nos indiquen todos los elementos críticos del proceso.  Definir el nivel de detalle del conjunto y de las partes, con el que el diagrama describirá el proceso.  Decidir si se requieren elementos complementarios (anexos) al diagrama: listas, tablas, gráficos, ilustraciones, etc.  Realizar un ejercicio de validación: solicitar a algún profesional, del tipo considerado en la guía, que actúe o juegue el rol de quien aplicará la guía en su práctica cotidiana, siguiendo al pié de la letra (sin suponer ni adivinar nada) las indicaciones señaladas en el diagrama.

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El primero de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la operación. Las operaciones son, fundamentalmente, actividades y acciones, físicas o mentales, que realizan los participantes en el proceso. Los siguientes son atributos de una operación:  Se representan mediante un rectángulo (con esquinas en ángulo recto).  Se expresan preferiblemente, en el texto que se inserta dentro del símbolo rectángulo, con una frase que inicia con un verbo en infinitivo (alternativas: verbo en presente de indicativo, sustantivo de acción; cualquiera que sea la regla elegida, deberá mantenerse a lo largo de toda la guía).  Está claro, implícitamente o explícitamente, quién la realiza. Si implícitamente no está claro, entonces debe explicitarse.  Casi nunca inicia un diagrama.  Generalmente sólo tiene una entrada.  Sólo tiene una salida. Únicamente tiene una salida. El símbolo rectángulo, con las esquinas redondeadas (que también puede representarse como un óvalo), que se coloca al inicio y al final de un diagrama, tiene un significado diferente.  Al inicio, no se refiere a una operación, es decir, a algo realizado por los actores participantes en el proceso, sino a una situación ajena a éstos y que se presenta como el escenario inicial. En éste instructivo, nos referiremos a este caso como un evento.  La acción final se asocia con uno de los posibles resultados del proceso (implícito o explícito), que puede remitir a otro proceso. En éste caso sí implica una operación. Generalmente remite a otro proceso, que habitualmente se presentará en otra guía aunque puede incluirse en la misma, como un subproceso distinto dentro de un mismo proceso general. En los diagramas que siguen se señalan, en rojo, las operaciones.

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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Acción

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¿? ¿?

No

Sí

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

El segundo de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la decisión. Las decisiones son, fundamentalmente, actividades y acciones, físicas o mentales, que realizan los participantes en el proceso. Una decisión posee los siguientes atributos:  Se representa mediante un rombo o diamante.  Hay una acción previa, de la cual se esperan dos o más posibles resultados.  Existen dos o más posibles resultados: se dice que se presenta una disyuntiva.  . El

 En el interior del rombo, la decisión se expresa en forma de una pregunta, una frase entre signos de interrogación; las posibles respuestas a esta pregunta se insertarán, como texto, en el trayecto de los conectores de salida del rombo.

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 La decisión (que es una acción mental) la toma quien realiza la acción previa (marcada dentro del rectángulo que antecede al rombo).  La acción mental consiste en comparar los criterios con los resultados de la acción previa, para elegir una conducta a seguir, como acción posterior.  Después de la decisión, quien la toma generalmente realiza las actividades subsecuentes inmediatas a la decisión (aunque en ocasiones esta acción consiste solamente en comunicar o instruir a otra persona para que ésta última continúe el proceso). En los siguientes diagramas se indican, en rojo, los símbolos correspondientes a las decisiones.

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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No

Sí

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Acción Acción Acción Acción final

≤5

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B ¿?

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Acción final

Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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El tercero de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la conexión. Las conexiones son, fundamentalmente, relaciones entre operaciones, decisiones o eventos. Una conexión se caracteriza por los siguientes atributos:  Se representa mediante una flecha (conector).  Determina un sentido temporal o flujo de actividad y sólo uno.  Siempre tiene un elemento previo y solo uno.  Siempre tiene un elemento posterior y solo uno.  Conecta un suceso, una operación o una disyuntiva con otra operación o con otra disyuntiva.  Siempre que el espacio lo permita, se dirige de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha; casi nunca va de abajo arriba y de derecha a izquierda.  . Éstos consisten en secuencias circulares o en forma de asa o de lazo, con entradas y sin salidas o con menos salidas que entradas. En las guías de práctica clínica, por tratarse de procesos biológicos u organizacionales, no existe la prohibición de los bucles que manejan los ingenieros en sus diagramas de flujo, debido a que el tipo de procesos que nosotros describimos rara vez siguen ciegamente un bucle sin cesar, en algún momento, por agotamiento o fatiga. De cualquier forma, debe quedar claro en nuestros diagramas cuándo interrumpir la iteración de un bucle.  Debe tenerse cuidado también con los casos con más de dos opciones a una disyuntiva. En los siguientes diagramas se presentan en rojo las flechas que simbolizan conexiones.

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

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Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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¿? ¿?

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Acción Acción Acción Acción final

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No

Sí

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B ¿?

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Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

El cuarto y último de los elementos que integran un diagrama de flujo es el evento, suceso, situación o resultado. Este es en realidad un subgrupo de elementos, hasta cierto punto heterogéneos, que comparten entre sí la característica de ser condiciones ajenas a la voluntad de los participantes en el proceso. Son circunstancias de orden epidemiológico propias del grupo social en que se encuentra una persona o un paciente, o de índole biológico y que obedecen a procesos fisiológicos o patológicos, y que se traducen generalmente en un diagnóstico de algún nivel a veces general o presuntivo, o específico, que surge de alguna maniobra o intervención, inicial o definitiva, simple o sofisticada. Podemos enumerar como atributos de los eventos, sucesos o situaciones, los siguientes:

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 Son eventos o participantes del proceso.  Pueden ser inicial, o bien algo intermedio que modula el efecto de una operación, o bien un elemento que aparece en una disyuntiva como un resultado a comparar con un criterio.  Un suceso o situación inicial se representa mediante un operador de inicio-término (óvalo achatado a lo largo) o un rectángulo redondeado y representa el problema a resolver, como éste se presenta en la práctica.  Un suceso o situación que modula una operación se menciona como condicionante (temporal, por ejemplo un tiempo de espera) de una acción.  Un suceso o situación como elemento en una disyuntiva se señala sobre el conector de salida de una decisión, Por e o ; =, ≠, , ≤, ≥ . Aunque al ser de naturaleza heterogénea, los eventos tienen también formas diversas de simbolizarse en nuestros diagramas de flujo, en los diagramas que siguen estos eventos, marcados en rojo, nos muestran que su uso es más sencillo de lo que pareciera con lo descrito en los párrafos anteriores. 

Suceso o situación

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Suceso o situación

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Acción

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¿? ¿?

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Acción Acción Acción Acción final

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Acción Acción final

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Suceso o situación.

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Acción

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Acción Acción final

Acción final

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Con el fin de aplicar los conocimientos presentados hasta ahora, a continuación tenemos un ejercicio, consistente en que se señalen, en los diagramas que siguen, dónde se encuentran errores en el diseño, de acuerdo con las reglas que hemos señalado.

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Situación Acción Acción Acción

Sí

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Acción final Acción Acción Acción

Acción

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Acción Acción

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Acción 

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Acción

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Situación Sí 

Suceso

Suceso

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Acción Acción Acción Acción

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Acción Acción final

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Acción final

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Conviene señalar, para terminar, algunas reglas generales en el diseño de un diagrama de flujo:      

Maximizar la sencillez y claridad. Minimizar el esfuerzo del lector usuario, para comprender el diagrama. Privilegiar el uso del lenguaje visual directo. Considerar encadenamientos de procesos y subprocesos. Enfatizar los aspectos críticos o más importantes. Evitar las ambigüedades y los sobreentendidos.

No es obligatorio incluir un diagrama de flujo en toda guía de práctica clínica. Ello se hará cuando se requiera representar una serie de acciones o actividades que requieren ejecutarse en una secuencia específica a través del tiempo. Cuando, por el contrario, se requiera únicamente dictar una serie de instrucciones sin una secuencia en particular, bastará con una lista o una tabla.

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8. Uso de software. La guía de referencia rápida se hará en el software Word, preferiblemente en la versión de Office 2007, considerando que se trata del más extensamente utilizado actualmente, y con el fin de evitar cambios en la presentación del documento al pasar el archivo de un programa o versión a otro distinto. Los diagramas de flujo se elaborarán empleando el software Visio, de preferencia en la versión 2007 que no viene con el paquete de Office 2007 sino que se adquiere por separado. Actualmente Microsoft ofrece en Internet una suscripción de prueba, gratuita, por un mes, tiempo suficiente para elaborar el diagrama de flujo de una guía de práctica clínica, si se tiene previamente un bosquejo a lápiz. Una vez instalado el programa, en su versión más sencilla, se procede a iniciar la elaboración del diagrama de flujo, para lo cual se puede empezar de dos maneras:  Insertando desde Wor Crear nuevo/Dibujo de Microsoft Office Visio. Bastará con elegir, entre las opciones que es posible que se ofrezcan en la ventana que se abre, la opción Diagrama de Flujo Básico.  Abriendo la aplicación de Visio de manera independiente a Word y creando un documento nuevo, al cual se le asigna un nombre y se guarda y, posteriormente, insertándolo desde Word con el menú Insertar/Objeto/ archivo/ y explorando en el directorio hasta localizar y seleccionar el archivo previamente elaborado. Para modificar el diagrama de flujo también existen dos caminos a seguir:  Seleccionar el objeto del diagrama y dando doble click sobre el mismo, o bien con el botón secundario del mouse, en el menú contextual eligiendo Objeto y hacer las modificaciones en la ventana abierta dentro del texto de Word. Para concluir aceptando las modificaciones basta colocar el cursor fuera de la ventana, dándole doble click.  Seleccionar el objeto del diagrama, abriendo un menú contextual con el botón secundario y eligiendo software de Visio que se ha abierto fuera de la aplicación de Word. Para aceptar las modificaciones basta con cerrar la ventana de Visio haciendo click en el botón extremo superior derecho (X). 24

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Si por alguna razón, al empezar a trabajar en Visio no aparece la barra a la izquierda menú Archivo/Formas/Diagrama de Flujo/Formas para diagramas de flujo básicos. No se requieren más formas, dado que trabajaremos, como se ha explicado hasta aquí, con tres formas geométricas básicas, un tipo de conector y algunos elementos específicos de texto y posiblemente un par de símbolos matemáticos que encontramos en el teclado. Las formas se seleccionan con el cursor desde su ubicación en la barra lateral de y se arrastran, manteniendo presionado el botón principal del mouse, hacia

tras otro, primero al espacio entre los dos símbolos que unirá o conectará, y luego arrastrando sus extremos sin punta y con punta, con la dirección adecuada de la flecha, hasta que, al coincidir el extremo del conector con el borde de la forma, la punta verde se transforme en roja. Mientras vamos conectando las formas, podemos ir insertando texto en su interior, tal vez primero sólo con palabras clave y después con una redacción adecuada al texto, verificando que se obtenga un buen balance entre la extensión y contenido del texto insertado y el impacto visual sintético que se espera para una consulta rápida del documento por el usuario. Visio no nos proporciona, en el menú de formato de texto, las fuentes presidencia. Podemos insertar texto en estas fuentes copiando y pegando desde texto de Word, pero finalmente Visio mostrará el texto en fuentes diferentes de presidencia, a pesar de que la ventana de fuentes indique esta fuente en particular. Se recomienda el empleo de texto en Arial, en tamaño 8 puntos, normal (no negritas, ni itálicas, ni subrayados), con mayúsculas exclusivamente de acuerdo con las reglas gramaticales correspondientes (no emplear todo texto en mayúsculas). Para insertar los operadores que indican las opciones o posibles resultados enuna disyuntiva, se da doble click sobre la línea del conector y se teclea el texto del fuente que en las formas, pero en negritas y con fondo no transparente, para que destaque sobre el conector.

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Al principio no importa la alineación geométrica de las formas sobre la superficie de trabajo. Al arrastrar una forma, el conector le seguirá unido por su extremo. Una vez plasmados todos los elementos del diagrama, se procede a alinearlos, primero manualmente arrastrándolos con el mouse, procurando que la dirección general resultante de las direcciones de los conectores del diagrama, vayan de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. Finalmente se aplican modificaciones cosméticas que darán a los diagramas uniformidad de presentación entre sí y un aspecto profesional que abonará a una bordes, negros. Si las características predeterminadas en la aplicación son distintas, se pueden modificar en una forma y después se copia el formato con el menú Inicio/Portapapeles/Copiar formato (brochita amarilla). Ojo: si copiamos el formato de una forma con las esquinas redondeadas, también se copiará esta característica de las esquinas, lo cual no necesariamente será lo que querramos. Se selecciona una forma; abre el menú contextual con el botón secundario y se del evento inicial o de la operación final, se selecciona esquinas curvas; y Relleno y luego, en Color, se selecciona el blanco. En el caso de los conectores, mediante la misma secuencia de menús a partir de un click con el botón secundario, se redondean los puntos de inflexión o ángulos, con el fin de que visualmente se distingan mejor las esquinas de los rectángulos, de los puntos de giro de los conectores. El formato de los conectores también se puede copiar con el botón de la brochita amarilla del menú Inicio, con lo cual también pueden ahorrarse muchos minutos de trabajo. La alineación de las formas se puede perfeccionar seleccionando primero las formas y alineación horizontal o vertical que se desea. Para seleccionar varias formas a alinear existen dos maneras de hacerlo:  Empezando por un extremo de un rectángulo imaginario que incluya las formas a alinear, mantemenos presionado el botón principal del mouse y lo arrastramos a la esquina opuesta de dicho rectángulo imaginario, que mientras mantengamos la presión, aparecerá visible en color alternativo. Al soltar el botón del mouse aparecerán el rectángulo en verde y las formas a agrupar en guinda.  Manteniendo presionado el botón Control (cualquiera de los dos del teclado), con el botón principal del mouse se va haciendo click en cada forma, donde aparece un Este método es el indicado cuando las formas que queremos alinear tienen entre ellas otras formas que no queremos alienar. En éste caso, el punto de 26

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partida para que la aplicación realice la alineación de formas es el de la primera forma seleccionada. Puede ser complicado ampliar la superficie de trabajo de Visio, cuando nuestro diagrama ya no cabe en la superficie proporcionada inicialmente, sin deformar las formas y el texto. Si simplemente seleccionamos el objeto Visio en Word y lo alargamos arrastrando el borde cuando al sobreponer sobre éste el cursor aparece una flecha, ocurrirá precisamente esto. Una forma de evitarlo puede ser dando doble click en el objeto Visio y entonces arrastrando el borde, ahora de la ventana, al tanteo, hasta que calculemos que ya tenemos suficientemente ampliada la superficie de trabajo, y cerramos la ventana, como ya se dijo, haciendo doble click fuera de la ventana, sobre otra parte del documento de Word.

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9. Ejemplos.

Paciente con fiebre indiferenciada.

Establecer un diagnóstico clínico de presunción.

Realizar pruebas confirmatorias.

No

¿Es fiebre por dengue?

Realizar un diagnóstico diferencial.

Sí

Sí

¿Existen datos de alarma o presencia de enfermedad concomitante?

No

Indicar que se evite la automedicación. Control de temperatura con medios físicos. Solución rehidratante oral estándar. Paracetamol en caso necesario, para controlar la fiebre. Referencia inmediata a hospitalización. Iniciar de inmediato reposición de líquidos mientras se realiza el traslado y durante el mismo.

No administrar antiinflamatorios no esteroides, inmunoglobulinas ni antivirales. Vigilar bajo observación domiciliaria o directa la aparición de signos de alarma, hasta que ceda la fiebre.

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Paciente con historia de exposición aguda a organofosforados

Precauciones universales. Descartar y destruir toda la ropa.

Reanimación: evaluación y manejo de la vía aérea, la respiración, la circulación, y una revisión clínica dirigida.

No

Sí

Signos de toxicidad grave?

Atropinización. Oximas. Benzodiacepina.

Historia detallada incluyendo tipo de organofosforado.

Accidental

¿Intencional o accidental?

Intencional

Revisiones regulares. Medición de colinesterasa, si se tiene.

¿Deterioro?

Sí

Considerar descontaminación

Traslado e ingreso a terapia intensiva para monitoreo continuo y manejo de atropinización.

No

Si a las 12 horas se encuentra asintomático, considérese alta y consulta siquiátrica.

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Paciente con factores de riesgo para infección por VIH.

Repetir prueba de Elisa.

Elisa o prueba rápida para VIH ¿positiva?

Sí

Nueva Elisa para VIH ¿positiva?

No

Repetir Elisa en tres meses o valorar PCR cualitativa en primoinfección.

No

Considerar repetir la prueba en tres meses.

Sí Realizar prueba confirmatoria de Western-Blot

Sí

Nueva Elisa para VIH ¿positiva? No

Prueba WB ¿positiva?

No

Realizar prueba PCR cualitativa de VIH

Paciente sin infección por VIH. Recomendación de medidas preventivas, cuidados y vigilancia.

Sí

Diagnóstico de infección por VIH.

Sí

Nueva Elisa para VIH ¿positiva?

No

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Paciente que solicita consulta médica Indicación imperiosa de dejar de fumar por enfermedades comórbidas graves; solicitud del paciente de intervención intensiva; comorbilidad psiquiátrica o consumo de sustancias ilegales?

Historia clínica: identificar consumo de tabaco . Evaluar motivación para dejar de fumar y etapas de cambio.

¿Alguna vez ha fumado ?

¿Estaría dispuesto a dejar de fumar en los próximos seis meses?

Sí

No

¿Y en el próximo mes ?

No

No

¿Fuma actualmente ?

Sí

Sí

No

Se clasifica como “Exfumador”

Se clasifica como “Nunca fumador”

Se aplica prevención de recaída

Reforzamiento positivo en función de los beneficios de no fumar.

Sí Se ubica en fase de Precontemplación

Se ubica en fase de Contemplación

Proporcionar más información a cerca de los riesgos y ejercer acciones para motivarlo al cambio***

Sí Fase de Preparación

¿Mejora su motivación para dejar de fumar? No

Aplicar y elaborar Historia tabáquica. Test de Fagerström , Test de Richmond

¿Requiere ambos componentes de tratamiento ?

Sí

Documentar en el expediente que aún no desea dejar de fumar . Tratar el tema en cada visita hasta lograr el objetivo

Proporcionar tratamiento de apoyo sicológico: información sobre los beneficios de dejar de fumar ; estrategias de afrontamiento de la abstinencia ; riesgos del consumo . ¿Se logra la abstinencia ?

Proporcionar tratamiento farmacológico (nicotínico, no nicotínico) (ver tabla) y de apoyo sicológico .

Dar seguimiento periódico (a la semana, al mes, posterior ).

Sí

No

Revisar tratamiento .

No

¿Más de dos o tres intervenciones?

Sí

Referencia .

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

10. Comité académico.

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud M. en A. María Luisa González Rétiz

Directora General

Dr. Esteban Hernández San Román

Director de Evaluación de Tecnologías en Salud

M. en A. Héctor Javier González Jácome

Subdirector de guías de práctica clínica

Dr. Luis Agüero y Reyes

Coordinador académico.

Dra. Mirna García García

Coordinadora de guías de medicina interna.

Dr. Arturo Ramírez Rivera

Coordinador de guías de pediatría.

Dra. Jovita Lorraine Cárdenas Hernández

Coordinadora de guías de ginecología y obstetricia.

Dr. Eric Romero Arredondo

Coordinador de guías de cirugía.

Lic. José Alejandro Martínez Ochoa

Coordinador de investigación documental.

Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris

Coordinadora sectorial.

Lic. Margarita Isela Rivera Ramos

Diseño gráfico.

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

11. Directorio.

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Subsecretaría de Innovación y Calidad

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

M. en A. María Luisa González Rétiz

Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud

Dr. Manuel de la Llata Romero

Director General de Coordinación de Hospitales Regionales de Alta Especialidad

Dr. Bernardo Alfredo Bidart Ramos

Director General de Coordinación y Desarrollo de los Hospitales Federales de Referencia

12. Comité nacional de guías de práctica clínica. Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Sánchez González Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Pedro Rizo Ríos Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. De Brig. M.C. Víctor Manuel Rico Jaime. Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México

Titular

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Manual para la elaboración de guías de referencia rápida.

Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos

Titular

Lic. María de las Mercedes Gómez Mont Urueta Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez García Director General de Calidad y Educación en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluación del Desempeño

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Información en Salud

Titular

M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Titular

Ángel Villaseñor Benavides Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular

Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular

Dr. Román Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacán

Titular

Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elías Dib Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Titular

Dra. Mercedes Juan López Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Jesús Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC

Asesor Permanente

Mtro. Rubén Hernández Centeno Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

CP José Testas Antón Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Secretario Técnico

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