FLORIDA

Manual y kit de bienvenida del afiliado de Medicaid 2016

MAGELLAN COMPLETE CARE 1-800-327-8613 www.MCCofFL.com

Índice Introducción y primeros pasos. . . . . . . . . . . . . Acerca de Magellan Complete CareSM. . . . . . . . . ¡Llame hoy!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consejos útiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Información de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Estos números de teléfono también pueden ayudarlo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Convertirse en miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Inscripción abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Embarazo e inscripción del recién nacido. . . . . 6 Inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarjeta de identificación del   miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inscripción y cancelación de la inscripción . . . Proceso de reincorporación . . . . . . . . . . . . . . . .

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Cómo obtener los servicios. . . . . . . . . . . . . . . . 9 Cómo seleccionar un PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Acceso a atención médica/citas . . . . . . . . . . . . . 9 Continuidad de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Derivación y aprobación para atención de especialistas, auxiliar y hospitalaria. . . . . . . . . 10 Acceso a servicios de salud conductual . . . . . . 11 Cómo obtener servicios de salud conductual y de abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Servicios de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergencias de la salud conductual . . . . . . . . Por favor, infórmenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Buscó atención para una emergencia?. . . . . . Servicios de emergencia fuera del área. . . . . .

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Servicios cubiertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Servicios cubiertos y limitaciones. . . . . . . . . . . 14 Servicios ampliados de Magellan Complete Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Notas adicionales para los servicios cubiertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Servicios no cubiertos por Magellan Complete Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cómo obtener medicamentos. . . . . . . . . . . . . . 23 Consentimiento informado para determinados medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cómo mejorar su salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . Programa de recompensas al miembro. . . . . . Programas preventivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programas de manejo de casos y manejo de enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Herramientas interactivas en línea para salud y bienestar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Exámenes físicos y vacunas para niños . . . . . 25 Atención de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Programas de mejora de la calidad de los beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Revisión de nuevas opciones de tratamiento. 26 Proceso de reclamos, quejas y apelaciones. . Reclamos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apelación acelerada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Audiencia justa de Medicaid/Programa de asistencia al suscriptor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Información médica protegida. . . . . . . . . . . . 29 Información médica protegida . . . . . . . . . . . . . 29 Divulgación de información sobre afecciones sensibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Derechos y responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Derechos y responsabilidades de los  miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Denuncia de abuso, negligencia o explotación. 31 Denuncia de fraude, despilfarro y abuso. . . . . . 31 Testamentos en vida y directivas anticipadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El derecho a decidir del paciente. . . . . . . . . . . Preguntas sobre directivas anticipadas de atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Más información sobre las directivas anticipadas de atención médica . . . . . . . . . . . .

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Formularios útiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Evaluación de la salud del adulto. . . . . . . . . . . 41 Evaluación de la salud infantil . . . . . . . . . . . . . 45 Formulario de quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Formulario de apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Testamento en vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Designación de un sustituto de atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Formulario de donante uniforme. . . . . . . . . . . 57 Directivas anticipadas de atención médica. . . 59

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Introducción y primeros pasos Acerca de Magellan Complete CareSM Magellan Complete Care tiene un amplio conocimiento sobre atención médica. Ayudamos a nuestros miembros con estos servicios: • Coordinación de la atención médica con sus médicos. • Coordinación de los servicios de salud conductual con la atención médica. • Aprobamos servicios de especialistas y hospitalarios para usted. • Programas de manejo de la calidad. • Programas de manejo de casos y manejo de enfermedades para miembros con afecciones y necesidades especiales. • Administración de sus beneficios de farmacia. Para unirse a Magellan Complete Care, debe tener beneficios de Medicaid y una enfermedad mental grave (SMI, en inglés). Nuestro plan se especializa en vincular la atención médica física y conductual. Nos aseguramos de que su atención se coordine y reciba atención integral. Si desea saber más sobre Magellan Complete Care, visite nuestro sitio web en www.MCCofFL.com. Podrá saber más sobre nuestro plan de salud. Aprenda sobre programas de calidad, programas de vida saludable, programas de incentivos para médicos y recursos de educación en salud. También puede encontrar medidas de desempeño e información sobre el desempeño de nuestro plan.

Magellan Complete Care es un Plan de atención administrada que tiene contrato con Medicaid de Florida. La Agencia para Administración de la Atención Médica (AHCA, por sus siglas en inglés) de Florida supervisa nuestro plan. Ellos tienen información en su sitio web en www.fdhc.state. fl.us/medicaid.

¡Bienvenido a Magellan Complete Care! Nos complace que sea nuestro miembro. Su manual del miembro tiene información importante. Este manual le ayudará a entender mejor su plan de salud. También es su certificado de cobertura. Si necesita el Manual del miembro en otro idioma, llame al Servicio al Cliente de Magellan Complete Care. Este servicio está disponible sin costo. Si necesita el manual de miembro en otro idioma, por favor llame a Magellan Complete Care. ¡Lo ayudaremos con pasos importantes para gozar de buena salud!

¡Llame hoy! Llame a Servicios para Miembros de Magellan Complete Care al 1-800-327-8613 o 1-800-424-1694, solo TTY, y nuestros especialistas: • Le darán la bienvenida a Magellan Complete Care y responderán sus preguntas. • Si no ha elegido un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés), le ayudarán a elegir uno por teléfono. • Le ayudarán a programar una cita con su PCP. • Le ayudarán a visitar a su PCP dentro de los 90 días posteriores a la inscripción para que se realice una evaluación de salud.

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• Le informarán sobre sus beneficios adicionales. • Le informarán sobre programas especiales. Solo tomará unos minutos y nos ayudará a atenderlo mejor. Si no sabemos de usted, intentaremos llamarlo para hacerle las cosas más sencillas. Queremos hacer todo lo posible para ayudarlo a que goce de buena salud.

Su equipo de coordinación de la atención Magellan Complete Care lo pondrá en contacto con su Administrador de la atención, quién lo ayudará a:

Consejos útiles Antes de ir a su primera cita con su médico de atención primaria (PCP), es posible que quiera escribir información importante para compartir con él/ella. • Nombre del profesional de atención conductual (si ve a uno). • Nombres de otros especialistas. • Sus afecciones de salud (por ejemplo, trastorno bipolar, cardiopatía, asma). • Medicamentos y cuánto toma. • Preguntas o inquietudes que tenga sobre su salud.

• Orientarse dentro del sistema de atención médica.

Tenga una copia de estos documentos a mano:

• Asegurarse de que todos sus médicos tengan una copia de su expediente médico.

• Manual del miembro.

• Tarjeta de identificación del miembro.

• Ayudarlo con la programación de citas.

• Directorio de proveedores.

• Ayudarlo a completar su cuestionario de salud y bienestar.

Necesitará estos documentos como miembro de nuestro plan de salud.

• Conectarlo con servicios de apoyo en su comunidad. Trabajaremos con usted para elegir un médico de atención primaria y un médico de atención primaria de la salud conductual. Ellos serán parte de su Equipo de coordinación de la atención. Su equipo también lo incluye a usted, a su familia o a personas que lo asisten, y a otros como un administrador de casos, según sea necesario. Háganos saber si alguien no se ajusta bien a su Equipo de coordinación de la atención. Puede elegir un Guía de salud, un Administrador de casos de atención integrada y/o un Especialista en bienestar diferente dentro de Magellan Complete Care, si están disponibles.

 

Si necesita ayuda con cualquier cosa relacionada con su salud o su plan de salud, llame al Servicio al Cliente gratis al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY al 1-800-424-1694. Podemos hablar con usted en cualquier idioma o formato sin costo para usted. Estamos aquí para usted las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si tiene preguntas de salud, nuestra Línea de enfermería está aquí para usted. Si tiene una emergencia como dolor en el pecho o dificultad para respirar, llame al 911 en lugar de a la Línea de enfermería. Si su dirección cambia, comuníquese con nosotros al 1-800-327-8613 y con el Agente de inscripción de Medicaid del estado para actualizar su dirección.

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Información de contacto Queremos saber de usted. No está solo. Simplemente, llámenos para pedir ayuda. Los números de teléfono de Magellan Complete Care son gratis. Podemos responder sus preguntas en cualquier idioma. También podemos ayudarlo si tiene problemas auditivos o de visión. Estos servicios no tienen costo. El Servicio al cliente está disponible de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Oficina local de Medicaid: Condados de Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor y Wakulla Oficina: 850-412-4002 Sin costo: 800-248-2243 Oficina local de Medicaid: Condados de Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia Oficina: 904-798-4200 Sin costo: 800-273-5880 Oficina local de Medicaid—Pasco y Pinellas Oficina: 727-552-1900 Sin costo: 800-299-4844

Hay enfermeras disponibles 24/7 para ayudarlo con preguntas de salud que no sean de emergencia a través del 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Oficina local de Medicaid: Condados de Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk Oficina: Oficina: 815-350-4800 Sin costo: 800-226-2316

Visite nuestro sitio web en www.MCCofFL.com

Oficina local de Medicaid: Condados de Brevard, Orange, Osceola y Seminole Oficina: 407-420-2500 Sin costo: 877-254-1055

Estos números de teléfono también pueden ayudarlo: Departamento de la Infancia y la Familia de Florida Horario: De 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sin costo: 866-762-2237 Agente de inscripción de Medicaid del estado Sin costo: 1-877-711-3662 TTY/TDD: 1-866-467-4970 Web: www.flmedicaidmanagedcare.com Oficina local de Medicaid: Condados de Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson y Washington Oficina: Oficina: 850-767-3400 Sin costo: 800-226-7690

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Oficina local de Medicaid: Condados de Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach y St. Lucie Oficina: 561-712-4400 Sin costo: 800-226-5082 Oficina local de Medicaid: Condado de Broward Oficina: 954-958-6500 Sin costo: 866-875-9131 Oficina local de Medicaid: Condados de MiamiDade y Monroe Oficina: 305-593-3000 Sin costo: 800-953-0555

Centros de Recursos para Envejecimiento y Discapacidad Horario: De 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sin costo: 800-963 (ELDER)-5337 TDD: 850-414-2001 Web: http://elderaffairs.state.fl.us/doea/arc.php

Area 7 Agency Senior Resource Alliance 988 Woodcock Road, Suite 200 Orlando, FL 32803 Oficina: 407-514-1800 Web: www.seniorresourcealliance.org

Area 2 Agency Area Agency on Aging for North Florida, Inc. 2414 Mahan Drive Tallahassee, FL, 32308 Oficina: 850-488-0055 Web: www.aaanf.org

Area 9 Agency Your Aging Resource Center 4400 N. Congress Avenue West Palm Beach, FL 33407 Oficina: 561-684-5885 Web: www.youragingresourcecenter.org

Area 4 Agency ElderSource, The Area Agency on Aging of Northeast Florida 10688 Old St Augustine Road Jacksonville, FL 32257 Oficina: 904-391-6600 Web: www.myeldersource.org

Area 10 Agency Aging & Disability Resource Center of Broward County, Inc. 5300 Hiatus Road Sunrise, FL 33351 Oficina: 954-745-9567 Web: www.adrcbroward.org

Area 5 Agency Area Agency on Aging of Pasco-Pinellas, Inc. 9549 Kroger Boulevard North, Suite 100 St. Petersburg, FL 33702 Oficina: 727-570-9696 Web: www.agingcarefl.org

Area 11 Agency Alliance for Aging, Inc. 760 NW 107th Avenue, Suite 214, 2nd floor Miami, FL 33172 Oficina: 305-670-6500 Web: www.allianceforaging.org

Area 6 Agency West Central Florida Area Agency on Aging, Inc. 5905 Breckenridge Parkway, Suite F Tampa, FL 33610 Oficina: 813-740-3888 Web: www.agingflorida.com

 

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Inscripción Convertirse en miembro Para unirse a Magellan Complete Care, debe tener beneficios de Medicaid y una enfermedad mental grave (SMI). El Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF) se encarga del análisis de los requisitos. Puede comunicarse all 866-76-ACCESS (866-762-2237). La membresía comienza el primer día de cualquier mes calendario una vez que el estado lo aprueba. Tiene derecho a elegir un plan de salud. Si no elige un plan de salud, el estado elegirá uno por usted.

Inscripción Si usted es un afiliado obligatorio que debe inscribirse en un plan, una vez que se inscriba en Magellan Complete Care o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el Plan de atención administrada. Durante los primeros 120 días, puede cambiar de plan por cualquier motivo. Después de los 120 días iniciales, si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan durante los ocho meses siguientes. Esto se llama “bloqueo”.

Inscripción abierta Si es un afiliado obligatorio, el Estado le enviará una carta 60 días antes del fin de su año de inscripción para informarle que puede cambiarse de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. No es necesario que se cambie de Plan de atención administrada. Si elige cambiarse de plan durante la inscripción abierta, el nuevo plan comenzará al final del año de su año de inscripción en curso. Ya sea que elija un plan nuevo o permanezca en el mismo plan, deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 6 

meses. Todos los años usted puede cambiarse de Plan de atención administrada durante el período de inscripción abierta de 60 días. Algunos beneficiarios de Medicaid son afiliados voluntarios y pueden cambiarse de plan de salud cuando lo deseen, por cualquier motivo. Por ejemplo, las personas que residen en centros residenciales comunitarios operados a través del DJJ o centros de tratamiento de salud mental pueden cambiarse de plan en cualquier momento, por cualquier motivo. Para saber si puede cambiarse de plan, llame al Agente de inscripción: Agente de inscripción/Asesoría sobre elecciones Horario: Lun. a – Jue. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Vie.  de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Sáb. de 9:00 a. m. a 1:00 p. m. Sin costo: 1-877-711-3662 TTY/TDD: 1-866-467-4970 Web: www.flmedicaidmanagedcare.com

Embarazo e inscripción del recién nacido Obtener atención médica durante el embarazo es un paso importante para asegurarse de que usted y su bebé gocen de buena salud. Cuando se una al plan le preguntaremos si está embarazada y puede llamarnos en cualquier momento para informarnos si queda embarazada. Magellan Complete Care quiere ayudarla a que obtenga la atención que necesita durante su embarazo. Debe llamar al Departamento para Niños y Familias (DCF) de Florida para inscribir a su bebé en Medicaid. Ellos le proporcionarán el número de Medicaid de su bebé. También puede llamar a Opciones de Medicaid para obtener ayuda en la elección de un plan para su bebé. Su número gratuito es 1-888-367-6554 (TTY/TDD 1-800-653-9803).

Tarjeta de identificación del   miembro

Inscripción y cancelación de la inscripción

Aquí hay una imagen de una tarjeta de identificación del miembro de ejemplo. Tenga la tarjeta con usted en todo momento y llévela a las citas médicas.

Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiarse de Plan de atención administrada cuando lo deseen y por cualquier motivo. Para saber si puede cambiarse de plan, llame al Agente de inscripción.

Frente de la tarjeta de identificación en inglés: 7600 Corporate Drive, Suite 600 Miami FL, 33126 MagellanCompleteCareofFL.com

Nombre del miembro: Nº. de miembro: Grupo: Fecha de inscripción:

xxxMEMBERNAMExxx xxMEMBERNBR-xx xxxxx xx/xx/xxxx

Utilice las farmacias que participan de Medicaid N.º de BIN: 016523   N.º de PCN: 622   RxGroup: XXXXXXX

Reverso: Servicio al cliente, Reclamos/Facturación y Transporte: 1-800-327-8613 (de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. Hora del Este) Se ofrecen servicios para personas con deficiencias auditivas, por favor llame al número de TTY al 1-800-424-1694 Servicios de emergencia: Busque tratamiento en la sala de emergencias o centro de atención de urgencias más cercanos, o llame al 911. Avise a su médico y al plan de salud en un plazo de 48 horas o lo antes posible si es hospitalizado. Autorizaciones/Elegibilidad (Proveedores participantes y no participantes): 1-800-327-8613 Envíe sus reclamos a:

Magellan Complete Care PO Box 2097 Maryland Heights, MO 63043

N.º de identificación del pagador: 01260 Poseer una tarjeta de identificación no garantiza la elegibilidad o el pago por servicios prestados.

Si pierde su tarjeta, llame al Servicio al Cliente gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Magellan Complete Care le enviará una tarjeta nueva.

 

Si usted es un afiliado obligatorio que debe inscribirse en un plan, una vez que se inscriba en Magellan Complete Care o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el Plan de atención administrada. Durante los primeros 120 días, puede cambiarse de Plan de atención administrada por cualquier motivo. Después de los 120 meses siguientes , si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan durante los ocho meses siguientes. Esto se llama “bloqueo”. Si es un afiliado obligatorio, el Estado le enviará una carta 60 días antes del fin de su año de inscripción para informarle que puede cambiarse de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. No es necesario que se cambie de Plan de atención administrada. Si elige cambiarse de plan durante la inscripción abierta, el nuevo plan comenzará al final del año de su año de inscripción en curso. Ya sea que elija un plan nuevo o permanezca en el mismo plan, deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 meses. Cada año, usted puede cambiarse de Plan de atención administrada durante el período de inscripción abierta de 60 días. Si es un afiliado obligatorio y desea cambiarse de plan después de finalizado el período inicial de 120 días, o después de que termine su período de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiarse de plan.

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Los siguientes son motivos aprobados por el estado para cambiarse de Plan de atención administrada: 1. El afiliado se muda fuera de la región o la dirección del afiliado es incorrecta y el afiliado no vive en un condado en el que el plan de salud esté autorizado a prestar servicios. 2. El proveedor ya no está en el plan de salud. 3. El afiliado queda excluido de la inscripción. 4. Ha tenido lugar una infracción fundamentada de mercadeo o extensión comunitaria. 5. El afiliado no puede participar en el desarrollo de su plan de tratamiento. 6. El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de salud, pero está en el panel de otro plan de salud. 7. El afiliado está en el plan de salud equivocado, según lo determina la Agencia. 8. El plan de salud ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de salud, según lo especificado en 42 CFR 438.702(a) (3). 10. El afiliado necesita que se realicen servicios relacionados simultáneamente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de salud, o el PCP del afiliado ha determinado que recibir los servicios por separado podría someter al afiliado a riesgos innecesarios. 11. El plan de salud no cubre, por objeciones morales o religiosas, el servicio que usted busca. 12. El afiliado perdió el período de inscripción abierta a causa de una pérdida temporal de elegibilidad.

13. Otras razones de acuerdo con 42 CFR 438.56 (d) (2), que incluyen, pero no se limitan a, baja calidad de la atención; falta de acceso a los servicios cubiertos conforme al contrato; cambios excesivos o inapropiados del PCP; deficiencias de acceso al servicio a causa de cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; demora o negación no razonable del servicio; falta de acceso a proveedores experimentados para manejar las necesidades de atención médica del afiliado. o inscripción fraudulenta. 14. Para saber si puede cambiarse de plan, llame al Agente de inscripción de Medicaid del estado, sin costo: 1- 877-711- 3662.

Proceso de reincorporación Es muy importante que usted conserve sus beneficios de Medicaid. No queremos que los pierda. Aquí hay algunas cosas a recordar: • Comuníquese con su Agente de inscripción/ Asesores sobre elecciones, sin costo al 1-877-711-3662. • Obtenga el estado de su caso. • Responda a todo el papeleo solicitado. • Asista a todas las citas programadas. • Si pierde una cita, llame y vuelva a programarla de inmediato. Podemos ayudarlo con el transporte a su cita médica, si lo necesita. Si pierde sus beneficios de Medicaid, ya no puede formar parte de nuestro plan. Sin embargo, si recupera sus beneficios en un plazo de 180 días, volverá a Magellan Complete Care automáticamente. Cuando regrese, tendrá el mismo PCP, a menos que: • El PCP ya no esté disponible. • Usted viva en un área diferente. • Usted elija otro PCP.

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Cómo obtener los servicios Cómo seleccionar un PCP

Cómo cambiar de PCP

Su médico de atención primaria (PCP) es el médico principal que manejará toda su atención médica.

Si quiere cambiar de PCP, llame al Servicio al Cliente gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Puede completar y enviar el formulario Cambiar de médico de atención primaria en nuestro sitio web en www.MCCofFL.com, bajo Miembros > Mi Plan > Cambiar de médico de atención primaria (PCP) (Members > My Plan > Change Primary Care Doctor (PCP)).

Usted tiene derecho a elegir cualquier PCP que sea parte de Magellan Complete Care. Tenemos muchos PCP entre los cuales puede elegir. Consulte su directorio de proveedores, nuestro sitio web o llámenos al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Podemos enviarle por correo un nuevo directorio de proveedores si necesita uno. Si no elige un PCP, Magellan Complete Care elegirá uno por usted. Puede elegir que toda su familia tenga el mismo PCP. Puede elegir un PCP distinto de acuerdo a las necesidades de cada miembro de la familia. Un miembro femenino de la familia puede elegir un obstetra/ginecólogo (OB/GIN) como su PCP si el OB/GIN acepta trabajar como el PCP. Llámenos al 1-800-327-8613 o 1-800424-1694, solo TTY, si desea elegir un OB/GIN como su PCP. Trabajaremos con usted para elegir un PCP para su bebé antes de que nazca. El nombre y el número de teléfono de su PCP están en: • Su Carta de bienvenida. • Directorio de proveedores. • El sitio web de Magellan Complete Care en www.MCCofFL.com. Si desea información adicional sobre un médico, como sus calificaciones profesionales, llame al Servicio al Cliente. Las calificaciones profesionales incluyen la escuela médica a la que asistió, dónde hizo la residencia su médico después de la escuela de medicina y la certificación de la junta.  

Acceso a atención médica/ citas Usted tiene derecho a recibir atención. Los proveedores en nuestra red deben programar una cita: • De inmediato, si se trata de una emergencia. • En un día, si se trata de atención de urgencia. • En una semana, si se trata de atención de paciente enfermo de rutina. • En un mes, si se trata de una visita de bienestar. Si Magellan Complete Care no puede prestarle un servicio necesario y cubierto a través de un proveedor en nuestra red, cubriremos estos servicios a través de un proveedor no perteneciente a la red bien y oportunamente. Los servicios se cubrirán siempre que Magellan Complete Care no tenga un proveedor de la red que le preste los servicios. No olvide llevar su tarjeta de identificación del miembro a cada visita.

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Algunos miembros nuevos necesitarán ayuda para hacer el cambio de su plan de salud anterior al nuevo. Le preguntaremos sobre sus citas y tratamiento que recibía antes de unirse a Magellan Complete Care. Le ayudaremos a hacer el cambio. Una vez que tenga un médico de Magellan Complete Care, su médico deberá verlo en un plazo de una hora desde el horario de su cita. Su médico de atención primaria (PCP) está listo para ayudarlo las 24 horas del día y los siete días de la semana. Si llama de noche o un fin de semana, se le informará cómo comunicarse con su médico.

Continuidad de la atención Magellan Complete Care se asegurará de que usted siga recibiendo la atención que sus médicos le brindan actualmente. Para sus primeros 60 días calendario con nuestro plan, su médico no necesita nuestra aprobación. Llámenos si tiene preguntas o necesita ayuda con sus citas. Después de pasados los 60 días, si desea ver a un médico que no está en el directorio de proveedores, su PCP puede comunicarse con nosotros para recibir la aprobación. También podemos ayudarlo a programar una visita, informar a su proveedor anterior y trasladar sus registros médicos hasta el lugar de su nuevo proveedor. También podemos ayudarlo con su transporte hasta el lugar de su cita.

Derivación y aprobación para atención de especialistas, auxiliar y hospitalaria Si necesita ver a un médico especialista, necesita la aprobación de su médico de atención primaria (PCP). La mayoría de los otros servicios necesita la aprobación de su médico de atención primaria (PCP) y de Magellan Complete Care. Tenemos un equipo de enfermeros y clínicos de la salud conductual para revisar el pedido de aprobación de su médico. Ellos usan las notas de su médico y un conjunto de guías para decidir si el servicio es médicamente necesario para usted. Muchos planes de salud usan las mismas guías. Llámenos al 1-800-327-8613 o al 1-800424-1694, solo TTY, si necesita más información. Podemos ayudarlo a obtener una derivación o si desea detalles sobre cómo decidimos aprobar su servicio. Si no le damos la aprobación a su médico, les enviaremos a usted y a su médico una carta en la que informamos cómo apelar. Las decisiones para servicios aprobados se basan en garantizar que el servicio sea el que necesita y que se trate de un beneficio cubierto. No recompensamos ni fomentamos que el personal tome decisiones que tengan como resultado menos atención que la que usted necesita. Tampoco recompensamos a los médicos ni a otros profesionales por rechazar servicios. Estos servicios no requieren aprobación previa: • Servicios de emergencia y estabilización en casos de crisis. • Servicios posestabilización u otra atención de posestabilización. • Algunos servicios quiroprácticos en un proveedor participante.

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• Examen anual del optometrista en un proveedor participante. • Algunos servicios de podiatría en un proveedor participante. • Servicios dermatológicos hasta 5 veces por año sin derivación en un proveedor participante. • Servicios de planificación familiar; estos se pueden obtener de cualquier proveedor participante de Medicaid. • Servicios de ginecología, que incluyen examen femenino de bienestar anual y atención de seguimiento como resultado de un examen en un proveedor participante. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual cuando dicho servicio se presta en el Departamento de Salud del Condado.

Acceso a servicios de salud conductual Cuidar de su afección de salud conductual es muy importante. Para mantener una buena salud y bienestar, Magellan Complete Care quiere asegurarse de que tenga la atención adecuada cuando la necesite. Estamos aquí para apoyarlo en su proceso de recuperación. Si considera que tiene los siguientes sentimientos o problemas, que están empeorando, es posible que necesite ver a su proveedor de salud conductual de inmediato: • Se siente triste constantemente. • Se siente desesperado o desamparado • Sentimiento de culpa • Sentimiento de inutilidad

• Servicios de salud conductual de paciente ambulatorio de rutina, como evaluaciones, manejo de medicamentos, terapia individual y/o familiar.

• Dificultad para dormir

Su directorio de proveedores enumera a los médicos y hospitales que son parte de nuestra red. Si desea ver a un médico que no está en el directorio de proveedores, no perteneciente a nuestra red, su médico de atención primaria (PCP) puede comunicarse con nosotros para obtener una aprobación e informar sobre sus necesidades. Solo le daremos aprobación para ver a un médico que no pertenezca a la red cuando el tipo de médico que necesita no esté disponible en la red de Magellan Complete Care. Normalmente, no pagamos atención fuera de la red excepto en casos de atención de emergencia y servicios de planificación familiar.

• Dificultad para concentrarse

Es posible que pueda ver a un médico especialista sin obtener una aprobación cada vez. Esta es una derivación permanente para cuando tiene una enfermedad a largo plazo. Su PCP se comunicará con nosotros para coordinarlo.  

• Falta de apetito • Pérdida de peso • Pérdida de interés • Irritabilidad • Dolor constante como dolores de cabeza, de estómago y de espalda. Estamos aquí para ayudarlo a asegurase de que recibe la atención de salud conductual que necesita para sentirse mejor. Su Guía de salud y nuestros enfermeros disponibles a través de la Línea de enfermería pueden ayudarlo a concretar citas para asegurarse de que vea a su proveedor rápidamente. Si necesita ayuda con una cita de urgencia o emergencia, llámenos al 1-800-327-8613, o si tiene dificultades auditivas, marque el número TTY 1-800- 424-1694.

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Cómo obtener servicios de salud conductual y de abuso de sustancias Puede obtener ayuda para encontrar un proveedor de salud conductual si llama al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. También puede buscar en nuestro directorio de proveedores o en nuestro sitio web en www.MCCofFL.com. Hay alguien disponible para ayudarlo las 24 horas del día y los siete días de la semana. Si llama, le daremos los nombres de algunos proveedores en su área. Puede elegir llamar a uno para programar una cita. No es necesario que llame a su médico de atención primaria (PCP) para obtener una derivación para citas de salud conductual. Algunos servicios sí requieren nuestra aprobación. Su proveedor pedirá una aprobación cuando sea necesario. Los servicios de salud conductual y abuso de sustancias que puede obtener incluyen servicios de paciente internado y ambulatorio, y servicios de psiquiatría. También puede obtener una amplia gama de servicios para la salud conductual. A veces, puede obtener estos servicios en la comunidad, en su casa o en escuelas. Algunos servicios para la salud conductual que puede buscar para usted o un miembro de su familia incluyen: • Terapia individual, familiar y grupal. • Tratamiento diurno para adultos y niños. • Evaluaciones individuales y familiares. • Evaluaciones.

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• Planificación de tratamiento. • Rehabilitación psicosocial. • Servicios de administración de casos específicos. • Servicios conductuales terapéuticos en el lugar para niños y adolescentes. Si desea cambiar a un proveedor distinto o solicitar ayuda para encontrar una segunda opinión, estamos disponibles para ayudarlo. Llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Servicios de emergencia Servicios de emergencia Una emergencia es cuando usted tiene un dolor, enfermedad grave, crisis de la salud conductual o lesión que podría ponerlo en peligro a usted o a su hijo no nacido. Llame al 911 de inmediato. En una emergencia, usted tiene derecho a elegir cualquier hospital o centro médico. No es necesario que obtenga una aprobación de su PCP o de Magellan Complete Care para obtener atención de emergencia.

Emergencias de la salud conductual Primero, decida si tiene una emergencia de la salud conductual. ¿Cree que puede ser un peligro para usted mismo o para otros? De ser así, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para obtener ayuda si considera que está en peligro. Siga estos pasos incluso si la sala de emergencias no está en nuestra área de servicio. Si necesita ayuda de inmediato o tiene una emergencia de la salud conductual fuera del área de servicio del plan, llame al 911.

Por favor, infórmenos Una vez que esté en un lugar seguro, infórmenos o pídale a alguien que nos llame al número que aparece en su tarjeta de identificación. También debe llamar a su administrador de la atención. Llamaremos a su PCP o proveedor de salud conductual regular. Para atención de emergencia fuera del área, cuando esté estable, le ayudaremos a organizarse para que reciba atención dentro de la red lo antes posible.

 

¿Buscó atención para una emergencia? Si va al hospital por una emergencia, debe asegurarse de que obtiene atención después del evento de emergencia, llamados servicios de postestabilización. Esto puede ayudarlo a evitar otra emergencia de la salud conductual. Los servicios de postestabilización son servicios cubiertos que usted recibe después de la atención en la sala de emergencias dentro o fuera de la red de proveedores. Estos servicios se prestan para mantener su condición estable después de una emergencia. Los servicios de atención postestabilización se prestan y se cubren sin pedirnos aprobación. Una vez que deje el hospital: • Es importante el seguimiento con su médico en un plazo de veinticuatro (24) a cuarenta y ocho (48) horas. • Debe programar una visita para ver a su proveedor de salud conductual para recibir atención de seguimiento. Podemos ayudarlo a programar esta cita y el transporte, si es necesario. Le recomendamos programar una cita antes de dejar el hospital. Llámenos al 1-800-327-8613 o 1-800424-1694, solo TTY, si necesita ayuda para concretar una cita.

Servicios de emergencia fuera del área Si se encuentra fuera del área de servicio, obtenga ayuda del centro de atención de urgencia u hospital más cercano. Llámenos al 1-800-3278613 o 1-800-424-1694, TTY, cuando esté fuera del área de servicio y requiera atención de urgencia o servicios de emergencia. Queremos asegurarnos de que podemos ayudarlo a obtener la atención que necesita. 13

Servicios cubiertos Servicios cubiertos y limitaciones Magellan Complete Care cubre servicios cubiertos por Medicaid según lo especificado en el contrato con la Agencia para Administración de la Atención Médica del Estado de Florida. Usted tiene límites respecto a cuán a menudo puede usar algunos de estos servicios, y son distintos para adultos y para niños. Llámenos al 1-800-327-8613 o al número TTY 1-800-424-1694 para personas con problemas auditivos si tiene preguntas sobre los límites de sus beneficios. Su administrador de la atención también puede ayudarle. Magellan Complete Care no tiene copagos para los servicios cubiertos. No tiene que pagar nada por un servicio cubierto si visita a un proveedor de la red. A continuación incluimos un resumen de los servicios cubiertos por Magellan Complete Care. Servicio

Descripción

Servicios dentales básicos para adultos

Servicios dentales completos para todos los afiliados de 20 años o menos. Cirugía oral y maxilofacial médicamente necesaria para todos los beneficiarios elegibles de Medicaid independientemente de la edad. Servicios dentales de emergencia para afiliados de 21 años y más, y servicios de dentadura postiza y servicios relacionados con dentaduras postizas. Procedimientos dentales de emergencia médicamente necesarios para aliviar dolor o una infección para afiliados de 21 años y más. La atención dental de emergencia para afiliados de 21 años y más está limitada a un problema enfocado en la evaluación oral, radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, extracciones, e incisiones y drenaje de abscesos. Las dentaduras postizas completas y parciales extraíbles y servicios relacionados con las dentaduras postizas también son servicios cubiertos para afiliados de 21 años y más.

Examen físico de salud infantil (CHCUP)/EPSDT

Para niños, el CHCUP incluye historial integral de la salud y el desarrollo, examen físico sin ropa, evaluación del desarrollo, evaluación nutricional, vacunas adecuadas, pruebas de laboratorio, educación sobre salud, evaluación dental, evaluación de la vista, evaluación de la audición, diagnóstico y tratamiento, y derivación y seguimiento, según corresponda.

Educación y suministros para diabetes

Cobertura para equipos, suministros y servicios médicamente necesarios usados para tratar la diabetes. Esto incluye servicios de capacitación y educativos de automanejo para pacientes ambulatorios.

Servicios de emergencia

Incluye atención médica de emergencia las 24 horas del día, 7 días a la semana. No necesita aprobación de Magellan Complete Care, ni de su PCP, para ir a la sala de emergencias si tiene una situación médica.

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Servicio

Descripción

Servicios de planificación familiar

Los servicios de planificación familiar incluyen información, educación sobre derivación, asesoría, procedimientos de diagnóstico y medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son voluntarios y usted tiene toda la libertad de elegir los métodos de planificación familiar para ayudarlo a planificar el tamaño de su familia o el tiempo entre sus hijos. Puede ir a cualquier proveedor que participe con Medicaid para estos servicios sin una derivación de su PCP.

Servicios de diálisis en un centro independiente

Incluye pruebas de laboratorio de rutina, suministros relacionados con la diálisis, servicios auxiliares y otros puntos. Los servicios incluyen todos los servicios y procedimientos prestados por un proveedor participante cuando son necesarios para prevención, diagnóstico o terapia, o para tratar una lesión o enfermedad particular.

Servicios Auditivos

Los Servicios auditivos incluyen exámenes y evaluaciones necesarios para la prestación de un audífono estándar cada tres años.

Equipo médico duradero

Artículos médicos (limitados a tipos de suministros y equipos aprobados, adecuados para uso en el hogar). El beneficio incluye prótesis y ortesis, y equipos y suministros respiratorios.

Servicios de atención médica en el hogar y equipo médico duradero

Incluye servicios de enfermería intermitentes o a tiempo parcial (R.N. o L.P.N.), servicios de atención personal por parte de un asistente de salud en el hogar y artículos médicos (limitado a tipos aprobados de suministros y equipos, adecuados para uso en el hogar). Todos los servicios y equipos deben ser solicitados por un proveedor participante. Su PCP debe notificar a Magellan Complete Care para servicios o equipos que requieran atención médica en el hogar. La atención médica en el hogar no incluye servicios de ama de casa, Meals on Wheels (comidas a domicilio), acompañante, niñera o servicios sociales.

 

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Servicio

Descripción

Servicios de atención médica en el hogar y Atención privada de enfermería

Magellan Complete Care cubre servicios de atención médica en el hogar que sean médicamente necesarios. Los servicios de atención médica en el hogar incluyen visitas médicas a domicilio (asistente de enfermería y salud en el hogar), enfermería privada y servicios de atención personal para niños, suministros para servicios terapéuticos y equipo médico duradero. La atención médica en el hogar no incluye servicios de ama de casa, Meals on Wheels (comidas a domicilio), acompañante, niñera o servicios sociales. Magellan Complete Care respeta el Manual de Cobertura y limitaciones de servicios de salud en el hogar de Medicaid del estado.

Servicios auxiliares hospitalarios

Cuando su proveedor autoriza que el hospital preste los siguientes servicios: radiología, patología, neurología, neonatología y anestesiología.

Vacunas

De acuerdo con el programa de vacunación aprobado por el Calendario recomendado de vacunación infantil de Estados Unidos que corresponda.

Servicios independientes de laboratorio y radiografías portátiles

Incluyen servicios de laboratorio y radiografías cuando los solicita un proveedor participante.

Servicios para paciente hospitalizado

Incluyen todos los artículos y servicios necesarios para prestar atención adecuada durante una estadía en un hospital participante, incluidos alojamiento y comida, suministros médicos, y todos los servicios de diagnóstico y terapéuticos. Magellan Complete Care cubre un máximo de 45 días de hospitalización durante el período del 1 de julio al 30 de junio (incluye solamente atención que no sea de emergencia en hospitales en los que su PCP obtuvo notificación previa de parte de Magellan Complete Care).

Servicios de intérprete

Si necesita los servicios de un intérprete o si tiene una discapacidad de la vista y/o la audición, llame al número de teléfono de Servicio al Cliente en el reverso de su tarjeta de identificación. Estos servicios no tienen costo para todos los idiomas extranjeros además de lenguajes para discapacidades de la vista y/o la audición.

Servicios de maternidad

Los servicios de maternidad incluyen los siguientes: evaluación y asesoría de enfermería, examen de detección de riesgos prenatales Health Start de Florida, evaluación de nutrición, atención en el parto y de seguimiento, Examen del lactante (posnatal) Healthy Start de Florida, y atención de seguimiento.

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Servicio

Descripción

Servicios de salud mental y abuso de sustancias

Servicios de asesoría y derivación de salud mental o servicios de abuso de sustancias; llame a nuestro Equipo de Servicio al Cliente o a su Guía de salud asignado para que podamos brindarle más información sobre todos estos beneficios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-327-8613.

Servicios para pacientes ambulatorios

Los servicios ambulatorios se brindan en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. Su PCP puede obtener una notificación previa para servicios de atención médica que requieran notificación.

Servicios médicos

Incluyen todos los servicios y procedimientos prestados por un proveedor participante cuando son necesarios para prevención, diagnóstico o terapia, o para tratar una lesión o enfermedad particular. No incluye procedimientos experimentales y cirugía cosmética. Estos médicos incluyen: practicante de enfermería avanzado registrado, asistente médico, podiatría, centros quirúrgicos ambulatorios, departamentos de salud comunitaria, servicios en clínicas de salud rurales, centros de salud con calificación federal, centros de natalidad, parteras enfermeras certificadas, quiropráctico, psiquiatra y atención de enfermería.

Medicamentos recetados

Incluyen medicamentos recetados cubiertos actualmente por el Programa Medicaid cuando los indica un proveedor participante y los suministra una farmacia participante con licencia.

Servicios terapéuticos: Terapia física, respiratoria, ocupacional y del habla

Están cubiertos para beneficiarios menores de 21 años según sean médicamente necesarios.

 

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Servicio

Descripción

Transporte

Transporte para atención de urgencia desde y hacia las citas médicas y dentales cubiertas. Los servicios de transporte que no son de emergencia elegibles para Medicaid se proporcionan a través de LogistiCare, 1-877-796-5843. Llámelos para programar su cita. Programe su cita 48 horas antes de que necesite que lo recojan. Si el servicio de transporte se atrasa en recogerlo, llame al 1-877-796-5843 para saber por qué está atrasado. Llame al 1-877-796-5843 si necesita cancelar su transporte. Si tiene una emergencia y debe ser llevado al hospital, debe llamar al 911. También puede llamar a nuestro servicio al cliente para obtener ayuda al 1-800-327- 8613.

Servicios para la vista

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Los servicios para la vista incluyen exámenes de los ojos y hasta dos pares de anteojos estándar por año. No se cubren lentes de contacto con fines cosméticos.

Servicios ampliados de Magellan Complete Care Servicio

Beneficio

Dental, ampliado para adultos

–– Beneficio máximo de $1500 –– Servicios preventivos: una limpieza y examen oral cada 6 meses

Requieren aprobación del médico y de Magellan Sí; para tratamiento de enfermedad periodontal

–– Una radiografía por año –– Tratamiento para enfermedad periodontal Visitas de salud a domicilio: mejoradas para personas adultas no embarazadas

–– Puede superar 3 visitas por día

Sí

Terapia ambulatoria intensiva por abuso de sustancias

–– Sin límite cuando es médicamente necesario

Sí

Asesoría nutricional

–– Hasta 15 visitas por año

Sí

Visitas obstétricas

–– 10 a 14 visitas para atención de embarazo de rutina

No

–– Sin límite para atención de embarazo de alto riesgo –– 1 visita posparto a domicilio Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

–– Sin límite hasta $1500 dependiendo de la necesidad médica y en lugar de admisión al hospital

Sí

Medicamentos y suministros de venta libre

–– Algunos medicamentos y suministros de venta libre

Debe presentar receta

–– Vea la lista de medicamentos y suministros en el sitio web Comidas después del alta

 

–– Después del alta desde la admisión del paciente internado; Hasta 48 horas para el miembro y hasta 3 familiares; requiere 48 horas de aviso por parte del miembro

Sí

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Servicios ampliados de Magellan Complete Care continuación Servicio

Beneficio

Visitas de atención primaria: mejoradas para personas adultas no embarazadas

–– Una por día

Vacunas, adulto

–– Neumonía, gripe, herpes

Servicios para la vista

–– Examen de ojos de rutina y anteojos una vez cada 12 meses

Requieren aprobación del médico y de Magellan No

–– Sin límite hasta 2 por mes No Sí; para servicios que excedan el beneficio anual

–– Exámenes y anteojos adicionales con aprobación del médico –– Para ajustes especiales (nuevos usuarios, históricos, RGP, multifocales, etc.) el afiliado debe pagar cualquier costo por encima de $50, menos un 20 por ciento de descuento Copagos

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–– Exonerados

Sí

Notas adicionales para los servicios cubiertos Requieren aprobación del médico y de Magellan

Servicio

Beneficio

Dental, adulto

Todos los tratamientos y cirugías dentales se consideran necesarios cuando la afección dental puede tener como resultado una afección médica si no se trata.

Sí

Atención de la diabetes

Cubrimos todos los equipos, suministros y servicios necesarios para tratar la diabetes, que incluyen servicios de capacitación y educación para el automanejo si el médico lo indica.

No

Servicios de planificación familiar

Estos se pueden obtener de cualquier proveedor participante de Medicaid.

No

Servicios para pacientes ingresados en centros hospitalarios

Los miembros de más 21 años están limitados a 45 días por año fiscal de Medicaid

Sí

Servicios para pacientes ambulatorios

No hay límite para miembros menores de 21 años.

Sí

Servicios médicos

Pueden ser proporcionados por individuos que no sean médicos con licencia, que incluyen practicantes de enfermería y asistentes médicos, cuando están bajo la dirección de su PCP

No

No hay límite para miembros menores de 21 años o para atención de emergencia o mujeres embarazadas.

Limitados a una visita por día a menos que se trate de una emergencia, una evaluación de paciente nuevo, una visita a un centro de atención a largo plazo por mes

 

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Notas adicionales para los servicios cubiertos continuación Requieren aprobación del médico y de Magellan

Servicio

Beneficio

Atención grupal terapéutica

Los servicios de atención grupal terapéutica o grupal terapéutica especializados son servicios de tratamiento psiquiátrico residencial comunitario diseñados para beneficiarios menores de 21 años con perturbaciones emocionales de moderadas a graves. Se prestan en un centro residencial grupal que atiende a no más de 12 beneficiarios. Los proveedores deben cumplir con las regulaciones y requisitos enumerados en el Manual de Cobertura y Limitaciones de servicios terapéuticos especializados. Puede encontrar una copia del formulario de autorización para este servicio en nuestro sitio web bajo la sección: “Autorizaciones”.

Sí

Salud femenina

Un miembro femenino, sin autorización de un PCP, puede visitar a un obstetra/ginecólogo (OB/GIN) contratado para una visita anual y para atención de seguimiento médicamente necesaria como resultado de esa visita.

No

La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios; es posible que se apliquen limitaciones y restricciones, y que los beneficios cambien. Ofrecemos cobertura para todos los servicios identificados por el Estado de Florida. No se excluyen servicios por objeciones religiosas o morales de Magellan Complete Care.

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Servicios no cubiertos por Magellan Complete Care Magellan Complete Care no cubre atención de rutina fuera del área de servicio. Solo se cubren servicios de emergencia. Si considera que necesita atención mientras está fuera del área de servicio, llame a Magellan Complete Care al 1-800-3278613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Hay servicios adicionales que se cubren directamente a través del Plan del Estado de Medicaid. Llámenos al 1-800-327-8613 o a nuestro número de TTY 1-800-424-1694, para obtener más información o comunicarse con la Oficina local de Medicaid. Magellan Complete Care no ofrece servicios institucionales a largo plazo, servicios institucionales para personas con trastornos del desarrollo o servicios en hospitales del estado. Bajo este plan, los servicios de rutina que prestan proveedores que no forman parte de la red de Magellan Complete Care no están cubiertos a menos que exista una situación especial. Para obtener más información, llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Cómo obtener medicamentos Magellan Complete Care cubre medicamentos recetados y algunos medicamentos de venta libre. Llámenos al 1-800-327-8613 o a nuestro número de TTY 1-800-424-1694, o visite www.MCCofFl.com para obtener más información sobre la Lista de medicamentos preferidos.

en línea para acceder a la lista de farmacias cercanas. También puede llamarnos al 1-800327-8613 o al 1-800-424-1694, solo TTY, para que le ayudemos a encontrar una farmacia. • En la farmacia, muestre su tarjeta de identificación de Magellan Complete Care. • Entregue la receta de su médico. Algunos medicamentos requieren nuestra aprobación antes de que se pueda surtir la receta. Su médico nos llamará para obtener la aprobación.

Consentimiento informado para determinados medicamentos Exigimos que nuestros médicos obtengan un consentimiento informado escrito del padre o tutor legal antes de recetar ciertos medicamentos a niños menores de 13 años. Se trata de medicamentos psicotrópicos (psicoterapéuticos) e incluyen antipsicóticos, antidepresivos, medicamentos para el tratamiento de la ansiedad y estabilizadores del estado de ánimo. Los anticonvulsivos y medicamentos para el déficit atencional/trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés) (estimulantes y no estimulantes) no tienen cobertura en este momento. También es posible que requiera nuestra aprobación para recetas de estos medicamentos. Si tiene preguntas, llámenos al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-4241694.

• Vaya a una farmacia que esté registrada en Magellan Complete Care. Consulte su directorio de proveedores o la Búsqueda de proveedores  

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Cómo mejorar su salud Programa de recompensas al miembro

la enfermedad. Obtener atención a tiempo puede ayudar a demorar el avance o la gravedad de su enfermedad.

Magellan Complete Care quiere alentarlo a que haga elecciones saludables y participe en actividades que evitarán que se enferme. Como miembro de Magellan Complete Care, puede obtener Recompensas para miembros si participa en actividades específicas. Magellan ofrece programas a miembros que desean dejar de fumar, bajar de peso o enfrentar problemas de abuso de drogas. Recompensaremos a los miembros que se unan y alcancen ciertas metas. Estos programas estarán listos el 1 de febrero de 2015.

Puede obtener más información sobre estos programas. Llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Usted recibirá información de su Equipo de coordinación de la atención sobre cómo acumular Recompensas para miembros . Si deja Magellan Complete Care, las recompensas no se pueden transferir a otro plan de salud. Perderá acceso a las recompensas ganadas si cancela voluntariamente su afiliación a Magellan Complete Care o pierde elegibilidad para Medicaid durante más de ciento ochenta (180) días calendario. Para obtener más información, llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Programas preventivos Hay programas preventivos disponibles para miembros que pueden ayudar a prevenir o reducir los síntomas de enfermedades mentales y afecciones médicas, y a mantenerse sano. Sirven para encontrar signos tempranos de enfermedades y ayudan a los miembros a trabajar con sus proveedores para manejar sus afecciones. Si se encuentran signos tempranos, el plan de salud puede ayudar a los miembros a obtener los servicios que necesitan para tratar 24  

Programas de manejo de casos y manejo de enfermedades Magellan Complete Care tiene programas que le ayudarán a manejar sus enfermedades crónicas. Algunos de los programas que ofrecemos son: • Manejo de casos complejos • Asma • Hipertensión • Diabetes • Maternidad de alto riesgo • Cáncer y prevención del cáncer Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Ellos pueden ayudarlo a obtener más información sobre estos programas. Su PCP también puede ayudarlo.

Herramientas interactivas en línea para salud y bienestar Tenemos herramientas en línea que sirven para llevar un registro de su salud. Estas herramientas pueden ayudarlo a mantenerse saludable. Puede obtener información sobre cómo reducir los riesgos para su salud. Las herramientas

interactivas tienen información sobre peso saludable, cómo dejar de fumar y actividad física. También puede obtener información sobre alimentación saludable, cómo manejar el estrés y la depresión y el consumo excesivo de alcohol. Puede ver estas herramientas en nuestro sitio web. Visite www.MagellanCompleteCareofFL.com y haga clic en la pestaña Miembros, luego seleccione Herramientas interactivas (Interactive Tools). ¡Visite nuestro sitio web hoy!

Exámenes físicos y vacunas para niños

Atención de urgencia Las clínicas de atención de urgencia están disponibles para usted y para su familia cuando necesitan ver a un médico o cuando su médico no puede verlo o el consultorio está cerrado. La mayoría de los centros de atención de urgencia abren 24/7 y tienen tiempos de espera cortos. Los problemas de salud que se pueden tratar en los centros de atención de urgencia incluyen: • Síntomas comunes de resfríos y gripe • Dolor de oídos • Cortes y raspones menores • Esguinces o distensiones • Dolor de garganta

Magellan Complete Care promueve las citas médicas de bienestar para niños. Los exámenes físicos para niños son una parte importante de nuestro programa de bienestar. Estas visitas incluyen muchos servicios preventivos y de otro tipo para que su hijo esté saludable. Magellan espera que realice los siguientes exámenes:

• Quemaduras menores

• Nacimiento

• Micciones dolorosas/frecuentes

• De 2 a 4 días para recién nacidos dados de alta menos de 48 horas después del parto

Es bueno saber qué clínica de atención de urgencia tiene cerca. Puede encontrar una lista de clínicas de atención de urgencia en nuestro Buscador de proveedores en línea o puede hablar con un enfermero al número gratuito 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

• 1 mes • 2 meses • 4 meses • 6 meses • 9 meses • 12 meses • 15 meses • 18 meses • 24 meses • 30 meses • Una vez al año para edades de 3 a 20

• Reacción alérgica sin dificultad para respirar • Sarpullido • Ojos rosados o irritados • Sibilancias/tos regular • Congestión/secreción nasal/dolor en el rostro

Recuerde que debe llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias si tiene problemas de salud graves como: • Dolor en el pecho, dificultad para respirar y otros síntomas de infarto de miocardio o derrame cerebral. • Huesos importantes rotos • Hemorragia incontrolable • Heridas profundas

 

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• Quemaduras graves • Tos o vómitos con sangre • Pérdida de conocimiento • Fiebre alta (105 ºF) • Lesión en la cabeza importante • Pensamientos de lastimarse a sí mismo o a otras personas • Desmayos Siempre es mejor estar seguro. Si tiene una emergencia médica, debe llamar al 911. No intente conducir por sí mismo si tiene dolor en el pecho, hemorragia que no se detiene o si siente que podría desmayarse o no puede ver bien.

Programas de mejora de la calidad de los beneficios Los programas de calidad de los beneficios ayudan a nuestros miembros a mejorar su salud. Magellan colabora con agencias comunitarias locales y ofrece programas como: • Prevención de la violencia doméstica • Programas para niños • Programas para embarazadas • Programas de prevención en el embarazo • Programas de salud conductual • Cómo dejar de fumar • Apoyo para abuso de sustancias Para obtener más información visite nuestro sitio web en www.MCCofFL.com o llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Ellos pueden ayudarlo a obtener más información sobre estos programas. Su PCP también puede ayudarlo.

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Revisión de nuevas opciones de tratamiento Magellan Complete Care trabaja estrechamente con la Agencia para la Administración de la Atención Médica (AHCA) para determinar qué nuevas opciones de tratamiento se pueden cubrir como parte de nuestros beneficios. Magellan revisa opciones nuevas de tratamiento y tecnologías como parte del compromiso de mejora de la calidad. Los tratamientos experimentales no son parte de sus beneficios. Para obtener más información, llame a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Proceso de reclamos, quejas y apelaciones Reclamos

Apelaciones

Si no está satisfecho con nosotros, su proveedor o sus servicios por algún motivo, usted o alguien que actúe en su nombre pueden comunicarse con nosotros. Queremos saber de usted. Puede llamar a Magellan Complete Care de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Llame al 1-800-327-8613, o al número TTY 1-800-424-1694 para problemas auditivos, envíenos un correo electrónico a [email protected], o puede enviar una carta a:

Si no le damos la aprobación a su médico para un servicio y usted no está de acuerdo (determinación adversa), puede pedirnos que revisemos nuestra decisión. Los servicios que recibe pueden continuar. Sin embargo, es posible que deba pagar por ellos si, al final del proceso, los servicios no reciben la aprobación. Usted debe informarnos que desea que revisemos la decisión en un plazo de 30 días después de recibir nuestro aviso que dice que los servicios no se aprobaron. Puede llamarnos al 1-800-327-8613 o al número TTY 1-800-424-1694 para personas con problemas auditivos, o enviar una carta a:

Magellan Complete Care Attn: Complaint Coordinator PO Box 524083 Miami, FL 33152 Resolveremos su reclamo lo antes posible. Si no podemos darle una respuesta en un (1) día, su reclamo se convertirá en una queja.

Quejas Una queja es un reclamo formal o un reclamo que no se resuelve en un día. Puede llamar a Magellan Complete Care de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Llame al 1-800-327-8613, o al número TTY 1-800-424-1694 para problemas auditivos, envíenos un correo electrónico a [email protected], o puede enviar una carta a: Magellan Complete Care Attn: Complaint Coordinator PO Box 524083 Miami, FL 33152 Podemos ayudarlo a presentar una queja. Debe llamar en un plazo de un (1) año de ocurrido el problema. Debemos resolver su problema en un plazo de 30 días. Le enviaremos una carta con nuestra respuesta.  

Magellan Complete Care Attn: Complaint Coordinator PO Box 524083 Miami, FL 33152 Si nos llama, también debe escribirnos en un plazo de 10 días, a menos que solicite una apelación acelerada. Haremos que otra persona revise la decisión. Le enviaremos una carta con nuestra respuesta final en un plazo de 30 días.

Apelación acelerada Si necesita una decisión de inmediato, háganos saber que es urgente. Esto sucede cuando su estado de salud está en peligro. Le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas. Mientras espera nuestra respuesta, puede seguir recibiendo atención. Sin embargo, si la decisión final no lo favorece, es posible que deba pagar por la atención.

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Si necesita ayuda para presentar una queja o apelación, llámenos gratis al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694. Estamos aquí de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Estos son quienes pueden ayudarlo a presentar una queja o apelación:

Fax: 1-850-487-0662 Correo electrónico: [email protected]. fl.us Su proveedor puede solicitar una audiencia justa por usted, pero usted debe darle su aprobación escrita al proveedor.

• Magellan Complete Care

Programa de asistencia al suscriptor

• Usted

Si no está satisfecho con nuestra decisión de la apelación, tiene un año después de que obtenga la carta de decisión final para solicitar una revisión a cargo del Programa de asistencia del suscriptor (Subscriber Assistance Program, SAP). Primero debe finalizar su proceso de apelación. Si solicita una audiencia justa, no puede tener una revisión del SAP. Para solicitar una revisión del SAP, llame al (888) 419-3456 (número gratuito) o envíe su solicitud a:

• Su tutor legal • Médico

Audiencia justa de Medicaid/Programa de asistencia al suscriptor Si no está de acuerdo con la decisión de Magellan Complete Care, puede pedir una Audiencia justa de Medicaid o una revisión por parte del Programa de asistencia al suscriptor (SAP). Audiencia justa de Medicaid No es necesario que pase por el proceso de apelación antes de solicitar una audiencia justa. Puede solicitar una audiencia justa por teléfono o por escrito. Puede solicitar una audiencia justa en cualquier momento hasta 90 días después de recibir nuestra decisión sobre su apelación. Puede solicitar una audiencia justa por teléfono 1-850-488-1429 o por escrito a: Correo postal: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings Building 5, Room 255 1317 Winewood Boulevard Tallahassee, FL 32399-0700

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Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program 2727 Mahan Drive, Mail Stop #45 Tallahassee, FL 32308

Información médica protegida Información médica protegida Magellan Complete Care cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996. Tenemos reglas para proteger su información médica (PHI, por sus siglas en inglés). Esto incluye PHI verbal, por escrito y electrónica. Ejemplos de información que se protegerá: • Nombre del miembro • Número de ID del miembro • Dirección del miembro • Número de teléfono del miembro • Número de seguridad social • Fecha de nacimiento • Estado de salud • Nombre de los médicos que lo atienden

Si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese con su Guía de salud o llame al Servicio al Cliente gratis al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Divulgación de información sobre afecciones sensibles La divulgación de información sobre afecciones y servicios protegidos y sensibles, incluidos servicios psicoterapéuticos, requieren divulgación específica suya antes de compartirse con los proveedores. El formulario de Autorización para usar y divulgar información protegida de la salud (AUD) de Magellan Complete Care se usa para indicar las afecciones para las que se permite la divulgación. Puede encontrar este formulario en www.MCCofFL.com.

El Aviso de prácticas de privacidad enumera sus derechos conforme a la HIPAA. Usted tiene el derecho a ver, corregir y obtener de su PHI. Magellan Complete Care puede usar su PHI para actividades del plan de salud. Esto incluye pagar las facturas de su médico o la atención que le proporcionamos. Es posible que debamos compartir esta información si así lo exige la ley estatal o federal. Su Guía de salud revisará el Formulario de autorización para usar y divulgar información. Este formulario le pregunta si desea compartir su información con otras personas para coordinar toda su atención médica. Su Guía de salud le entregará el formulario o puede llamar al Servicio al Cliente. Puede cancelar su permiso en cualquier momento.

 

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Derechos y responsabilidades de los miembros Derechos y responsabilidades de los miembros Magellan Complete Care quiere hacerle saber que, como miembro, usted tiene: • Derecho a recibir información sobre Magellan Complete Care, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades del miembro. • Derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y su derecho a la privacidad. • Derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su atención médica. • Derecho a una conversación franca sobre las opciones de tratamiento médicamente necesario, independientemente del costo o los beneficios de la cobertura. • Derecho a presentar reclamos o quejas a Magellan Complete Care o a la atención que brinda. • Derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades del miembro de Magellan Complete Care. • Responsabilidad de suministrar información (en la medida de lo posible) que Magellan Complete Care y sus profesionales y proveedores necesitan para prestar la atención. • Responsabilidad de seguir los planes e instrucciones de la atención que ha acordado con sus profesionales. • Responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento acordadas, en la medida de lo posible.

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Magellan Complete Care también ha adoptado la Declaración de derechos y responsabilidades del paciente de Florida. Sus médicos tienen una copia de este documento en sus consultorios. Usted tiene derecho a: • Ser tratado con cortesía y respeto. • Protección de la privacidad. • Recibir una respuesta rápida a preguntas y solicitudes. • Saber quién le proporciona sus servicios y atención médicos. • Saber qué servicios están disponibles. Esto incluye si necesita un intérprete porque no habla inglés. • Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta. • Que se le diga la verdad acerca de su estado de salud. • Rechazar un tratamiento, excepto que la ley disponga lo contrario. • Recibir información y asesoría completas sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención. • Saber si el proveedor o centro de atención médica acepta las tarifas de contrato de Magellan Complete Care. • Recibir, antes del tratamiento, un cálculo razonable del costo. • Recibir una copia de una factura pormenorizada. Si desea que le expliquen los costos, su médico debe hacerlo. • Recibir tratamiento o alojamiento médico, independientemente de la raza, la nacionalidad, la religión, una discapacidad, o la fuente del pago. • Recibir tratamiento para cualquier emergencia médica que causará deterioro si no se proporciona tratamiento.

• Saber si un tratamiento médico es para fines de investigación experimental. Si lo es, puede rechazar o aceptar los servicios. • Expresar quejas relacionadas con cualquier violación de sus derechos. Usted es responsable de: • Darle a su proveedor información precisa sobre su estado de salud pasado y actual. • Informar cambios inesperados en su estado de salud. • Decirle a su proveedor si entiende lo que se espera de usted. • Seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor. • Asistir a sus citas médicas. • Si no puede asistir a una cita, avise a su proveedor que no podrá asistir. • Saber qué sucederá si ignora el plan de tratamiento de su proveedor. • Asegurarse de que se cumplan sus responsabilidades financieras. • Cumplir con las reglas de conducta y regulaciones del proveedor.

Segunda opinión médica Usted tiene derecho a una segunda opinión médica sin costo para usted. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener ayuda al número sin costo 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

Denuncia de abuso, negligencia o explotación Puede denunciar abuso, negligencia o explotación si llama a la línea directa de abuso 800-96-ABUSE. La línea directa de abuso de Florida funciona como el centro de denuncias para alegatos de abuso, negligencia y/o explotación para todos los niños y adultos vulnerables de Florida.

Denuncia de fraude, despilfarro y abuso • Fraude se refiere a una acción falsa que se usa para obtener algo de valor. • Despilfarro se refiere al uso incorrecto de los servicios. • Abuso se refiere a servicios innecesarios o usados en exceso. Magellan Complete Care está dedicado a realizar negocios de manera legal. Estamos comprometidos con evitar, detectar y denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso. Además, la Oficina de Integridad del Programa Medicaid quiere evitar el fraude, el despilfarro y el abuso. Ellos verifican a todos, incluidos los miembros, los profesionales y los proveedores que pueden intentar cometer fraude, despilfarro o abuso con el Programa Medicaid. Ellos también: • Recuperan pagos excesivos • Emiten advertencias • Envían casos de posible fraude a investigación Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso: • Servicios médicos que no son necesarios. • Facturación por servicios que no se proporcionaron.

 

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• Facturación por servicios no cubiertos por Medicaid. • Facturación doble por el mismo servicio. • Usar un código de facturación para obtener pagos adicionales. • Usar la identidad de otra persona para obtener servicios de Medicaid. • Falsificar documentos al cambiar: −− La fecha del servicio para un reclamo −− Recetas −− Expedientes médicos −− Formularios de derivación • Pagar o aceptar un soborno. Qué puede hacer: Si cree que alguien o su proveedor está cometiendo fraude, despilfarro y abuso, denúncielo. La línea directa de cumplimiento corporativo de Magellan Complete Care está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Es manejada por una compañía externa. Las personas que llamen no tendrán que dar sus nombres. Todas las llamadas son investigadas y serán confidenciales. • Línea directa de cumplimiento corporativo: 800-915-2108 • Correo electrónico de la unidad de cumplimiento: [email protected] • Unidad de investigación especial de Magellan Complete Care al 877-269-7624 • También puede comunicarse con la Unidad de investigación especial corporativa de Magellan Complete Care al 800-755-0850 o SIU@ MagellanHealth.com. Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso en Medicaid de Florida, llame a la línea directa gratuita de quejas del consumidor al 888-419-3456 o complete el Formulario de quejas sobre fraude y abuso de Medicaid, que está disponible en línea en https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/ fraud_complaintform.aspx. 32  

Si denuncia una sospecha de fraude y su denuncia tiene como resultado una multa, penalización o confiscación de bienes de un médico u otro proveedor de atención médica, puede ser elegible para una recompensa a través del Programa de recompensas en casos de fraude del Fiscal General, gratis a 866-966-7226 o 850-414-3990. La recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Estatutos de Florida). Puede llamar a la oficina del Fiscal General para consultar sobre cómo mantener su identidad confidencial y protegida. Puede denunciar una sospecha de fraude, despilfarro y abuso a la División de Fraude a Seguros del Departamento de Servicios Financieros de Florida: Comuníquese con la línea directa de fraudes del DFS al 1-800- 378-0445. También puede comunicarse con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al 1-800-447-8477 o por correo electrónico a [email protected] o por correo a la dirección de abajo. U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS PO Box 23489 Washington, DC 20026 Más información disponible en: • http://ahca.myflorida.com/Medicaid/abuse/ index.shtml • http://ahca.myflorida.com/Executive/Inspector_ General/complaints.shtml • http://oig.hhs.gov/fraud

Testamentos en vida y directivas anticipadas Los testamentos en vida y las directivas anticipadas le ayudan a tomar elecciones sobre un soporte vital. Si está gravemente enfermo y ya no puede ayudarse a sí mismo, este documento indica sus deseos a sus médicos. Si las políticas y procedimientos de su proveedor o centro no apoyan o contradicen las Directivas anticipadas, Magellan Complete Care lo ayudará a cambiar de proveedor o pasar a otro centro. Encontrará copias de estos formularios en las páginas 43 y 45. Magellan Complete Care brinda estas políticas y procedimientos a cualquier miembro mayor de 18 años. Estas políticas describen: • Sus derechos bajo la ley estatal, incluido el derecho a rechazar atención médica y quirúrgica, y el derecho a formular directivas anticipadas [planes para el futuro de su atención]. • Las políticas escritas de Magellan Complete Care proporcionan más información sobre esos derechos, incluida información sobre limitaciones relacionadas con la forma en que se ejecutan las directivas [o plan] anticipadas. • Cuando las directivas anticipadas no se respetan, existen leyes para protegerlo y puede presentar una queja ante la AHCA. • Su médico puede compartir más información sobre estos documentos. También puede llamar a nuestro Servicio al Cliente al 1-800-327- 8613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.

 

El derecho a decidir del paciente Todo adulto competente tiene derecho a tomar decisiones respecto a su propia salud, incluido el derecho a elegir o rechazar tratamiento médico. Cuando una persona no puede tomar decisiones a causa de un cambio físico o mental, como estar en coma o desarrollar demencia (como la enfermedad de Alzheimer), se considera incapacitada. Para asegurar que las decisiones de una persona incapacitada sobre la atención médica se respeten, la legislatura de Florida promulgó legislación pertinente a las directivas anticipadas de atención médica (Capítulo 765 de los Estatutos de Florida). La ley reconoce el derecho de un adulto competente de crear una directiva anticipada que indique a su médico que le proporcione, detenga o retire procedimientos para prolongar la vida; designar a otro individuo para que tome decisiones de tratamiento si la persona no puede tomar sus propias decisiones; y/o indicar el deseo de hacer una donación anatómica después de la muerte. Por ley, los hospitales, instituciones para el cuidado de adultos mayores, agencias de salud en el hogar, hospicios y organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) deben proporcionar a sus pacientes información por escrito, como este folleto, relacionada con las directivas anticipadas de atención médica. Las reglas del estado que lo exigen incluyen 58A2.0232.8.0245, 59A-3.254, 59A-4.106, 59A-8.0245 y 59A-59.12.013, del Código Administrativo de Florida.

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Preguntas sobre directivas anticipadas de atención médica

por usted si usted no es capaz de tomarlas. Puede incluir instrucciones acerca de cualquier tratamiento que desee o no desee, similar a un testamento en vida. También puede designar un sustituto alternativo.

¿Qué es una directiva anticipada?

¿Cuál es mejor?

Es una declaración por escrito u oral acerca de cómo quiere que se tomen las decisiones médicas si usted no es capaz de tomarlas por sí mismo y/o puede expresar su deseo de hacer una donación anatómica después de su muerte. Algunas personas crean directivas anticipadas cuando se les diagnostica una enfermedad que pone en riesgo la vida. Otros ponen sus deseos por escrito mientras gozan de buena salud, a menudo como parte de su planificación patrimonial.

Según sus necesidades individuales, puede querer completar una o una combinación de los tres tipos de directivas anticipadas.

Tres tipos de directivas anticipadas son: • Un testamento en vida • La designación de un sustituto de la atención médica • Una donación anatómica Usted puede elegir completar uno, dos o todos estos formularios. Este folleto brinda información para ayudarlo a decidir qué será mejor para satisfacer sus necesidades. ¿Qué es un testamento en vida? Es una declaración por escrito u oral del tipo de atención médica que desea o no desea si no puede tomar sus propias decisiones. Se llama testamento en vida porque entra en vigor mientras usted está con vida. Puede que quiera hablar con su proveedor de atención médica o abogado para asegurarse de que ha completado un testamento en vida de manera tal que sus deseos se entiendan. ¿Qué es la designación de un sustituto de la atención médica? Es un documento que nombra a otra persona como su representante para tomar decisiones médicas 34  

¿Qué es una donación anatómica? Es un documento que indica que desea donar, al morir, todo o parte de su cuerpo. Esto puede ser la donación de un órgano o tejido a personas que lo necesitan, o donación de su cuerpo para capacitación de trabajadores de la salud. Usted puede indicar su elección de ser un donante de órganos al designarlo en su licencia de conducir o identificación del estado (en la oficina de la licencia de conducir más cercana); firmar un formulario de donante uniforme (que aparece en este folleto) o expresar su deseo en un testamento en vida. ¿Estoy obligado a completar una directiva anticipada bajo la ley de Florida? No, no existe un requisito legal de completar una directiva anticipada. Sin embargo, si no ha completado una directiva anticipada, un tutor asignado por la corte, su esposa o esposo, su hijo adulto, sus padres, un hermano adulto, un pariente adulto o un amigo cercano pueden tomar las decisiones sobre su atención médica o una donación anatómica por usted. La persona que toma las decisiones por usted puede estar al tanto o no de sus deseos. Cuando usted crea una directiva anticipada, y lo habla con las personas importantes de su vida, será mejor asegurarse de que sus deseos se lleven a cabo de la forma que usted desea.

¿Debe un abogado preparar la directiva anticipada? No, los procedimientos son sencillos y no requieren un abogado, aunque puede consultar uno. Sin embargo, una directiva anticipada, ya sea un documento escrito o una declaración oral, debe contar al menos con dos personas como testigos. Al menos uno de los testigos no debe ser un cónyuge o pariente sanguíneo. ¿Dónde puedo encontrar formularios de directivas anticipadas? La ley de Florida proporciona un ejemplo de cada uno de los siguientes formularios: un testamento en vida, un sustituto de la atención médica y una donación anatómica. En otra parte de este folleto hemos incluido formularios de ejemplo además de recursos en los que puede encontrar más información y otros tipos de formularios de directivas anticipadas. ¿Puedo cambiar de parecer después de escribir una directiva anticipada? Sí, puede cambiar o cancelar una directiva anticipada en cualquier momento. Todo cambio debe estar por escrito, firmado y fechado. Sin embargo, también puede cambiar una directiva anticipada mediante una declaración oral; destrucción física de una directiva anticipada; o si escribe una directiva anticipada nueva. Si su tarjeta de la licencia de conducir o identificación del estado indica que usted es donante de órganos, pero ya no quiere que así sea, comuníquese con la oficina de licencias de conducir más cercana para cancelar la designación como donante y se emitirá una nueva licencia o tarjeta para usted.

 

¿Qué sucede si he completado una directiva anticipada en otro estado y necesito tratamiento en Florida? Una directiva anticipada completada en otro estado, según lo describe la ley estatal, puede ser respetada en Florida. ¿Qué debo hacer con mi directiva anticipada si elijo tener una? • Si designa un sustituto de la atención médica y un sustituto alternativo, asegúrese de preguntarles si aceptan tomar esta responsabilidad, hable de cómo le gustaría que se manejen las cosas y entrégueles una copia del documento. • Asegúrese de que su proveedor de atención médica, abogado y las personas importantes en su vida sepan que tiene una directiva anticipada y dónde se encuentra. También puede entregarles una copia. • Prepare un archivo en el que pueda guardar una copia de su directiva anticipada (y otra documentación importante). Algunas personas guardan documentos originales en una caja de seguridad de un banco. Si lo hace, puede ser buena idea guardar copias en su casa o información relacionada con la ubicación de la caja de seguridad. • Guarde una tarjeta o nota en su cartera o bolso que indique que tiene una directiva anticipada y dónde se encuentra. • Si cambia su directiva anticipada, asegúrese de que su proveedor de atención médica, abogado y las personas importantes de su vida tengan una copia actualizada. Si tiene preguntas sobre su directiva anticipada, hable con su proveedor de atención médica, abogado o las personas importantes en su vida.

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Más información sobre las directivas anticipadas de atención médica Antes de tomar una decisión sobre las directivas anticipadas, puede que quiera considerar opciones adicionales y otras fuentes de información, que incluyen las siguientes: • Como alternativa a un sustituto de la atención médica, o además de este, puede querer designar un poder notarial duradero. A través de un documento por escrito, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre. Es similar a un sustituto de la atención médica, pero la persona puede ser designada para realizar diversas actividades (financieras, legales, médicas, etc.). Puede consultar a un abogado para obtener más información o leer el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida. • Si designa a alguien como su poder notarial duradero, asegúrese de preguntarle si acepta tomar esta responsabilidad, hable de cómo le gustaría que se manejen las cosas y entréguele una copia del documento. • Si padece una enfermedad terminal (o si tiene una persona querida que está en estado vegetativo persistente), puede que desee considerar tener una Orden de no resucitar (DNRO, por sus siglas en inglés) prehospitalaria. Una DNRO identifica personas que no desean ser resucitadas en caso de paros respiratorios o cardíacos. La DNRO prehospitalaria es un formulario amarillo específico en el Departamento de Salud (DOH, por sus siglas en inglés) de Florida. Su abogado, proveedor de atención médica o un servicio de ambulancia también pueden tener copias disponibles para que las use. Usted, o su representante legal, y su médico firman el formulario de la DNRO. Hay más información 36  

disponible en el sitio Web del DOH, www.doh. state.fl.us o www.MyFlorida.com (escriba DNRO en los motores de búsqueda de este sitio Web) o llame al 850-245-4440. • Cuando es ingresado a un hospital, la DNRO prehospitalaria se puede usar durante su estancia o el hospital puede tener su propio formulario y procedimiento para documentar una Orden de no resucitar. • Si una persona elige donar, después de muerta, su cuerpo para capacitación médica e investigación, la donación se coordinará con la Junta Anatómica del Estado de Florida. Usted, o sus sobrevivientes, deben coordinar con una empresa funeraria local, y pagar un embalsamamiento preliminar y transporte del cuerpo a la Junta Anatómica del Estado de Florida que se encuentra en Gainsville, Florida. Después de usarse para educación médica o investigación, el cuerpo normalmente se crema. Los restos serán devueltos a los seres queridos, si se solicita al momento de la donación, o la Junta Anatómica esparcirá los restos en el Golfo de México. Para obtener más información, comuníquese con la Junta Anatómica del Estado de Florida al 800-6282594 o www.med.ufl.edu/anatbd. • Si desea saber más sobre donación de órganos y tejidos, visite el Joshua Abbott Organ and Tissue Donor Registry en www. DonateLifeFlorida.org, donde puede convertirse en donante de órganos, tejidos y ojos en línea. Si tiene otras preguntas sobre la donación de órganos y tejidos, hable con su proveedor de atención médica.

• Varias organizaciones también ponen a disposición formularios de directivas anticipadas. Un documento de esos es Five Wishes (Cinco deseos), que incluye un testamento en vida y una designación de un sustituto de la atención médica. “Cinco deseos” le da la oportunidad de especificar si desea alimentación por sonda, asistencia para respirar, medicamentos para el dolor, y otros detalles que podrían brindarle comodidad, como el tipo de música que le gustaría escuchar, entre otras cosas. Hay más información en: Aging with Dignity www.AgingWithDignity.org 888-594-7437 Otros recursos incluyen: Asociación Estadounidense de Personas Jubiladas (AARP, por sus siglas en inglés) www.aarp.org (Escriba “advance directives” (directivas anticipadas) en el motor de búsqueda del sitio Web) Su hospital local, institución para el cuidado de adultos mayores, hospicio, agencia de salud en el hogar y su abogado o proveedor de atención médica pueden ayudarlo con los formularios o pueden brindarle más información.

Folleto: End of Life Issues www.FloridaHealthFinder.gov 888-419-3456

 

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Formularios útiles

 

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Evaluación de la salud del adulto Magellan Complete Care, su plan de salud, quiere ayudarlo a sentirse mejor y a disfrutar una vida saludable. Estas preguntas de salud nos ayudan a entender mejor cómo se siente. Nos ayudará a saber qué recursos y servicios necesita para permanecer saludable y sentirse bien. Le tomará alrededor de 15 minutos completar las preguntas. Si no entiende alguna de estas preguntas o si necesita ayuda con el formulario, llámenos al 800-327-8613. Como su plan de salud, es clave que trabajemos estrechamente con sus médicos. Nos aseguramos de que obtenga la atención que necesita. Si nos da su aprobación, podemos compartir esta información con sus médicos. Esto asegurará que reciba buena atención y ayuda a que sus médicos se comuniquen entre sí. Sin su aprobación, no compartiremos la información con nadie. ¿Está de acuerdo con que compartamos esta información con sus médicos?    Sí  Los campos marcados con un * son obligatorios.

  No

Fecha de finalización:________________________

Acerca de usted *Nombre del miembro:

*N.º de identificación de Medicaid:

*Fecha de nacimiento:

Edad:

N.º de seguridad social:

¿Qué idioma habla usted, su familia o su cuidador? *Sexo:  ™  Masculino 

™  Femenino

Raza/etnia:

*Fecha de inscripción:

Tutor:

*Dirección: *Teléfono de la casa:

Teléfono celular:

*Veterano:  ™  Sí 

Estado de baja de veterano:  ™  Con honores 

™  No

¿Reside en un ALF?  ™ Sí  Otro seguro:  ™  Medicare 

™ No

Correo electrónico:

™  Sin honores

   En caso afirmativo, ¿cuál?

™  Atención a largo plazo  ™  Programa de exención  ™  Otro

*¿Cómo supo de Magellan Complete Care? *¿Alguna persona le ofreció un incentivo para unirse al plan?  ™  Sí 

™  No

Detalles: *¿Tiene transporte confiable para asistir a sus citas médicas?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

*¿Cuál es el mejor día/hora para comunicarse con usted? *¿Cómo le gustaría comunicarse con los proveedores acerca de su salud?   ™  Teléfono 

  ™  Mensaje de texto  ™  Correo ™ Correo electrónico  ™ En persona  .

*¿Dónde vive actualmente? (Seleccione todas las opciones que apliquen)   ™  Casa 

™ Apartamento  ™ Vida asistida  ™ Refugio  ™ Indigente  ™ Supervisado

*¿Con quién vive? (seleccione todas las que apliquen)   ™  Solo   

™ Compañero de piso  ™  Pareja/cónyuge  ™  Familia adulta   ™ Niños menores 41

Sobre su salud física *Estatura (pulgada):

*Peso (libras):

*Teniendo en cuenta su edad, ¿cómo calificaría su salud general? *¿Tiene inquietudes sobre su salud o bienestar físico?  ™  Sí  Detalles:

™ Mala  ™ No es buena  ™ Promedio  ™ Buena  ™ Excelente ™  No  ™  No está seguro

¿Tiene alguno de los siguientes?

™  Alergias ™  Asma ™  Dolor de espalda ™  Trastorno bipolar ™  Bronquitis ™  Cáncer ™  Dolor crónico ¿Está embarazada?  ™  Sí 

™  Depresión ™  Diabetes ™  Problemas del corazón ™  Impedimentos auditivos ™  Hepatitis C ™  Presión arterial alta ™  VIH/SIDA

™  Enfermedad renal ™  Enfermedad del hígado ™  Trastorno obsesivo-

compulsivo   Reflujo/Acidez ™ ™  Trastorno esquizoafectivo ™  Esquizofrenia

™  Anemia falciforme ™  Derrame cerebral ™  Trasplante ™  Discapacidad de la vista ™  Otro:

____________________________________

Fecha estimada de parto:

™  No  ™  No está segura

Sobre la atención que usted recibe *¿Cuántas veces visitó la sala de emergencias en los últimos 3 meses?

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de 2 

*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 30 días?

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de 2

*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 3 meses?

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de 2

*¿Actualmente necesita o usa medicamentos recetados por un médico (que no sean vitaminas) para ALGUNA afección médica, conductual o de salud de otro tipo?  ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro Lista de medicamentos:

¿Estos medicamentos son eficaces para manejar sus afecciones de salud?  ™  Sí 

™  No  ™ No está seguro

*¿Usa equipos médicos, como un medidor de glucosa, nebulizador, silla de ruedas, cama de hospital? ™ Sí  ™ No  ™ No está seguro *¿Cuál es el nombre de su proveedor de atención primario?

™  Nombre del PCP:

*¿Cuál es el nombre de su proveedor de salud conductual primaria? *¿Cuál es el nombre de su dentista?

™  Nombre del PBHP:

™  Nombre del dentista:

™  N/A ™  N/A ™  N/A

¿Cuáles son los nombres de sus otros proveedores de atención médica? (Si corresponde):

¿Se ha realizado alguno de los siguientes en los últimos 12 meses?

™  Examen físico de rutina ™  Examen de la vista de rutina

™  Vacuna contra la gripe

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™  Examen dental ™  Mamografía (mujeres)

™  Examen de detección de cáncer de útero (prueba PAP)

™ Detección de cáncer colorrectal

™  Examen rectal o de próstata ™  Pruebas de detección del cáncer de próstata (PSA)

Acerca de su estilo de vida *¿Ha ganado o perdido más de 10 libras de peso en los últimos seis meses?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

Detalles: *¿Cuántas comidas come en un día normal?

™  Menos de 3  ™  3  ™  4 a 6  ™  Más de 6

*¿Cuántas porciones por día come de cada uno de los tipos de alimentos de abajo? Panes, cereales, pasta, arroz, otros granos Frutas Vegetales Leche, queso, yogurt Carne, aves, pescado, huevos Lentejas, porotos, tofu Mantequilla de maní, nueces Grasas como margarina, mayonesa, crema agria Aceites Alimentos fritos o bocadillos salados como papas fritas Postres

™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0

™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2

™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4

™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más

*¿Cuál describe mejor su uso de productos del tabaco?

™  Nunca usó  ™  Usuario actual que intenta dejar  ™  Usuario actual que no intenta dejar  ™  Ex usuario . *¿Cuántos tragos de bebidas alcohólicas bebe en una semana típica? (Un trago = 12 onzas de cerveza, una copa de vino de 5 de onzas, una botella de vino de 12 onzas, o una medida de whisky) ™  Ninguno  ™  1 a 7  ™  8 a 14  ™  > 14 *¿Tiene problemas de abuso de sustancias?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

Detalles: *¿Cómo describiría su nivel de actividad física/ejercicio?  ™  Alto 

™ Moderado  ™ Bajo

*En una semana promedio, ¿cuántas veces participa en actividad física que dure al menos 20 minutos sin parar?

™ Ninguna  ™  1 a 2 veces  ™  3 a 4 veces  ™  5 o más *En promedio, ¿cuántas horas duerme por noche?

™  Menos de 5  ™  Más de 5 horas pero menos de 7 horas  ™  7 a 8 horas  ™  Más de 8 horas *¿Cuántos días ha faltado a trabajar o a la escuela en los últimos tres meses?

™  1 a 2 días  ™  3 a 5 días  ™  6 o más días *¿Cuánto ha dañado su salud general su desempeño en el trabajo/escuela en los últimos tres meses?

™  Nunca  ™  A veces  ™  Mucho  ™  Todo el tiempo

 

43

Acerca de su salud emocional ¿Con qué frecuencia se siente estresado?

™  Nunca  ™  A veces  ™  Mucho  ™  Todo el tiempo

*¿Está expuesto a abuso físico o emocional?

™  Sí  ™  No  ™  No está seguro

Detalles: *¿Tiene preocupaciones financieras que tengan impacto sobre sus necesidades de atención médica (es decir, poder pagar medicamentos, alimentos, calefacción, ingresos limitados, etc.)?  ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro Detalles: En las últimas 2 semanas, ¿cuán a menudo le han molestado los siguientes problemas? *Poco interés o placer en hacer cosas  ™  Para nada  

  Varios días  ™  Más de la mitad de los días  ™  Casi todos los días ™. *Sentimiento de depresión, decaimiento o desesperación  ™   Para nada ™  Varios días ™  Más de la mitad de los días   Casi todos los días ™

Acerca de su salud en el futuro *¿Qué tan seguro está usted de poder evitar que los síntomas o problemas de salud interfieran con las cosas que quiere hacer?

™  No está seguro  ™  Algo seguro   ™

Muy seguro

*¿Ya ha tomado medidas o acciones para mejorar su salud?  ™  Sí 

™ No  ™  No está seguro

*¿Está considerando hacer cambios para mejorar su salud?  ™  Sí 

™ No  ™ No está seguro

44  

Evaluación de la salud infantil Magellan Complete Care, su plan de salud, quiere ayudarlos a usted o a su hijo a sentirse mejor y disfrutar una vida saludable. Estas preguntas de salud nos ayudarán a entender mejor cómo se sienten usted o su hijo. Nos ayudarán a saber qué servicios y recursos necesitarán para permanecer sanos y sentirse bien. Le tomará 15 minutos completar estas preguntas. Si no entiende alguna de estas preguntas o si necesita ayuda con el formulario, llámenos al 800-327-8613. Como su plan de salud o el de su hijo, es clave que trabajemos estrechamente con sus médicos. Nos aseguramos de que obtenga la atención que necesita. Si nos da su aprobación, podemos compartir esta información con sus médicos o los de su hijo. Esto asegurará que usted o su hijo reciban buena atención y ayuda a que sus médicos (o los de su hijo) se comuniquen entre sí. Sin su aprobación, no compartiremos la información con nadie. ¿Está de acuerdo con que compartamos esta información con sus médicos?  ™ Sí  Los campos marcados con un * son obligatorios.

™  No

Fecha de finalización:________________________

Acerca de usted/su hijo *Nombre del miembro:

*N.º de identificación de Medicaid:

*Fecha de nacimiento:

Edad:

N.º de seguridad social:

¿Qué idioma hablan usted, su familia o su cuidador? *Sexo:  ™  Masculino 

™  Femenino

Raza/etnia:

*Fecha de afiliación:

Tutor:

*Dirección: *Teléfono de la casa:

Teléfono celular:

*Veterano:  ™  Sí 

Estado de alta de veterano:  ™  Con honores 

™  No

¿Usted (su hijo) reside en un ALF? Otro seguro:

™ Sí  ™ No

Correo electrónico:

™  Sin honores

   En caso afirmativo, ¿cuál?

™  Medicare  ™  Atención a largo plazo  ™  Programa de exención  ™  Otro

*¿Cómo se enteró de Magellan Complete Care? *¿Alguien le ofreció algo por unirse al plan?  ™  Sí 

™  No

Detalles: *¿Tiene transporte confiable a sus citas médicas (las de su hijo)?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

*¿Mejor día/hora para comunicarse con usted? *¿Cómo le gustaría comunicarse con los proveedores acerca de su salud (la de su hijo)?   ™  Teléfono 

™  Correo electrónico  ™  En persona  ™  Mensaje de texto   ™  Correo

postal

*¿Dónde vive usted (o su hijo) actualmente? (Seleccione todas las opciones que apliquen)   ™  Casa 

™  Apartamento  ™  Vida asistida  ™  Refugio  ™  Indigente  ™  SIPP  ™  Otro

*¿Con quién vive (o su hijo)? (seleccione todas las que apliquen)   ™  Madre   

™  Padre  ™  Ambos padres   ™  Pariente/amigo  ™  Custodia protectora  ™  Colocación familiar  ™  Otro 45

Acerca de su salud física/la de su hijo ¿Cuál es su estatura (la de su hijo) (pulgadas)?

¿Cuánto pesa usted (su hijo) (libras)?

*¿Tiene preocupaciones acerca de su bienestar físico (el de su hijo)?  ™  Sí 

™ No  ™ No está seguro

*¿Cuánto cree que su salud general (la de su hijo) ha perjudicado su aprendizaje y trabajo en la escuela en los últimos 3 meses?   Perjuicio moderado  ™  Bastante perjuicio  ™  Mucho perjuicio  ™  Sin perjuicio  ™  Un poco de perjuicio  ™. ™  No aplica ¿Cuántos días de escuela ha perdido usted (su hijo) en las últimas 4 semanas debido a problemas de salud física o mental? ¿Usted (o su hijo) tiene alguno de los siguientes?:

™  Alergias ™  Asma ™ Ansiedad ™  Autismo/Trastorno del espectro autista

™  Dolor de espalda ™  Trastorno bipolar ™  Bronquitis ™  Cáncer

™  Parálisis cerebral ™  Dolor crónico ™  Fibrosis quística ™  Depresión ™  Diabetes ™  Síndrome de Down ™  Epilepsia/Trastorno convulsivo

™  Problemas del corazón ™  Personas con

™  Hemofilia ™  Hepatitis C ™  Presión arterial alta ™  VIH/SIDA ™  Enfermedad renal ™ Discapacidades de

™  Reflujo/Acidez ™  Trastorno esquizoafectivo ™  Esquizofrenia ™  Anemia falciforme ™  Derrame cerebral ™  Trasplante ™  Discapacidades de la vista ™  Otro:

aprendizaje

™  Enfermedad del hígado ™  Trastorno obsesivo-



compulsivo

____________________________________

impedimentos auditivos

¿Está embarazada (o su hija)?  ™  Sí 

Fecha estimada de parto:

™  No  ™  No está segura

Sobre la atención que usted recibe *¿Cuántas veces ha estado en la Sala de emergencias en los últimos 3 meses?  

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de 2

*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 30 días?

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de 2

*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 3 meses?  

™  0  ™  1  ™  2  ™  Más de

*¿Usted (o su hijo) han tenido caídas o lesiones importantes en los últimos 6 meses?   ™  Sí 

2

™  No  ™  No está seguro

*¿Usted usa (o su hijo usa) equipos médicos, como un medidor de glucosa, nebulizador, silla de ruedas, cama de hospital? ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro *¿Actualmente usted necesita o usa (o su hijo) medicamentos recetados por un médico (que no sean vitaminas) para ALGUNA afección médica, conductual o de salud de otro tipo?  ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro Lista de medicamentos:

¿Estos medicamentos son eficaces para manejar sus afecciones de salud (las de su hijo?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

™  Nombre del PCP:

™  N/A

*¿Cuál es el nombre de su proveedor de atención primaria (el de su hijo)?

*¿Cuál es el nombre de su proveedor de salud conductual primario (el de su hijo)?

™  Nombre del PBHP: 46  

™  N/A

*¿Cuál es el nombre de su dentista (el de su hijo)?

™  Nombre del dentista:

™  N/A

¿Cuáles son los nombres de sus otros proveedores de atención médica (de su hijo)? (Si corresponde):

¿Se ha realizado alguno de los siguientes en los últimos 12 meses?   Examen físico de rutina (CHCUP)  ™ ™ Examen de la vista de rutina ™ Examen dental *Fecha: ™ Examen de detección de plomo ™ Vacuna contra la gripe

*Fecha:

™  Vacuna contra el tétanos ™  Examen de detección de cáncer de útero (prueba PAP) ™  Control de la presión arterial Última lectura de presión arterial:

Acerca de su estilo de vida/de su hijo *¿Ha ganado o perdido (o su hijo) más de 10 libras de peso en los últimos seis meses?  ™  Sí  *¿Cuántas comidas come usted (su hijo) en un día normal?

™  No  ™  No está seguro

™  Menos de 3  ™  3  ™  4 a 6  ™  Más de 6

*¿Cuántas porciones por día come (su hijo) de cada uno de los tipos de alimentos de abajo? Panes, cereales, pasta, arroz, otros granos Frutas Vegetales Leche, queso, yogurt Carne, aves, pescado, huevos Lentejas, porotos, tofu Mantequilla de maní, nueces Grasas como margarina, mayonesa, crema agria Aceites Alimentos fritos o bocadillos salados como papas fritas Postres Mi nivel de actividad física/ejercicio (de mi hijo)  ™.   Alto 

™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0 ™  0

™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2 ™  1 – 2

™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4 ™  3 – 4

™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más ™  5 o más

  Moderado  ™  Bajo ™

*En promedio, ¿cuántas horas duerme usted (su hijo) por noche?

™  Menos 5  ™  Más de 5 pero menos de 7 horas  ™  De 7 a 8 horas  ™  Más de 8 horas . *¿Usted (su hijo) usa actualmente productos con tabaco?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

*¿Tiene preocupaciones sobre abuso de sustancias (de su hijo)?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

*¿Cuánto cree que su salud general (la de su hijo) ha perjudicado el aprendizaje y el trabajo en la escuela en los últimos 3 meses? ™  Nunca  ™  A veces  ™  Mucho  ™  Todo el tiempo *¿Cuántos días de escuela ha perdido (su hijo) en las últimas 4 semanas a causa de problemas de salud física o mental?

™  1 a 2 días  ™  3 a 5 días  ™  6 o más días

 

47

Acerca de su salud emocional *¿Tiene preocupaciones de abuso/negligencia física o mental para usted (su hijo)?  ™  Sí 

™ No  ™ No está seguro

*¿Usted (su hijo) tiene problemas con las emociones, el comportamiento, el aprendizaje, la concentración o de relacionamiento con los demás?  ™  Sí  ™  No ™  No está seguro *¿Usted (su hijo) ha sido enviado a reclusión de menores o a la cárcel?  ™  Sí 

™  No  ™  No está seguro

*¿Usted (su hijo) recibe servicios de los Servicios de educación especial a través de su distrito escolar? (Los niños que reciben estos servicios a menudo tienen un Plan de educación individualizado, IEP).  ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro *¿Tiene preocupaciones financieras que tengan impacto sobre sus necesidades de atención médica (las de su hijo) (es decir, poder pagar medicamentos, alimentos, calefacción, ingresos limitados, etc.)?  ™  Sí  ™  No  ™  No está seguro *¿Usted (su hijo) tiene poco interés o placer en hacer cosas?   Más de la mitad de los días  ™  Casi todos los días ™  Para nada   ™  Varios días  ™. *¿Usted (su hijo) siente decaimiento, depresión o desesperación?

™  Para nada   ™  Varios días  ™  Más de la mitad de los días  ™  Casi todos los días

Acerca de su salud en el futuro *¿Ya ha tomado medidas o acciones para mejorar su salud (la de su hijo)?  ™  Sí 

™ No  ™ No está seguro

Sí  *¿Está considerando hacer cambios para mejorar su salud (la de su hijo)?  ™ 

™ No  ™ No está seguro

48  

Formulario de quejas Correo postal a:

Magellan Complete Care Attn: Grievance and Appeals Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones) PO Box 524083 Miami, FL 33152

¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-327-8613 o a nuestro número TTY al 1-800-424-1694

|

Nombre del miembro:

Identificación del miembro:

Domicilio:

| Número de teléfono del hogar:

Número de teléfono celular: Fecha en que ocurrió el problema: Dónde sucedió:

¿Llamó alguien a Magellan o al consultorio del médico para pedir ayuda?

™ Sí  ™  No

En caso afirmativo, ¿cuál es su nombre y su número de teléfono?

| Número de teléfono:

Nombre: Describa el problema que experimentó:

¿Le pidió a alguien que resolviera el problema que tuvo? ¿Cuál es la mejor hora para hablar con usted?

™ Sí  ™  No

™  8:30 a. m. – 12:30 p. m.  ™  1:00 p. m. – 5:00 p. m.

Entiendo que Magellan Complete Care (1) se comunicará conmigo en un plazo de 5 días hábiles a partir del recibo de este formulario; (2) Magellan Complete Care me notificará sobre los hallazgos iniciales; (3) Me notificarán sobre mis derechos a una apelación si no estoy satisfecho con las decisiones que tome Magellan Complete Care.

Firma del miembro/representante/tutor legal

Fecha

Nombre en letra de imprenta del miembro/representante/tutor legal Número de teléfono de contacto:

 

|

Relación si no es el miembro:

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Formulario de apelaciones Gracias por comunicarse con Magellan Complete Care. Todas las apelaciones deben enviarse por escrito a: Magellan Complete Care Attn: Grievance and Appeals Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones) PO Box 524083 Miami, FL 33152 ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-327-8613 o a nuestro número TTY al 1-800-424-1694

|  Identificación del miembro:

Nombre del miembro: Domicilio:

|  Número de teléfono del hogar:

Número de teléfono celular: Los siguientes elementos están incluidos en mi apelación:

™  Copia del reclamo original

™  Autorización previa de Magellan Complete Care

™  Expedientes médicos adjuntos

™  Otros documentos

™  Evidencia de elegibilidad ¿Cuál es la mejor hora para hablar con usted?

™  8:30 a. m. – 12:30 p.m.  ™  1:00 p. m. – 5:00 p. m.

He recibido una copia de mis Derechos de apelación en mi Manual del miembro. Si necesito ayuda para comprender mis derechos, Magellan Complete Care me ayudará con una explicación.

Firma del miembro/representante/tutor legal

Fecha

Nombre en letra de imprenta del miembro/representante/tutor legal

Número de teléfono de contacto: Tipo de apelación:

 

|  Relación si no es el miembro:

™  Apelación regular ™  Apelación acelerada (debe demostrar evidencia de emergencia médica)

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Testamento en vida Declaración hecha el día _____ de ___________________ de 20_____ , yo, ____________________________________, intencionada y voluntariamente hago saber mi deseo de que mi muerte no se prolongue artificialmente bajo las circunstancias establecidas debajo, y por la presente declaro que, si en algún momento, estoy mental o físicamente incapacitado y

_________ (iniciales) tengo una afección terminal,

o _________ (iniciales) tengo una afección en etapa terminal, o _________ (iniciales) estoy en un estado vegetativo persistente, y si mi médico tratante y otro médico de consulta han determinado que no hay probabilidad médica razonable de que me recupere de dicha afección, indico que se suspendan o retiren los procedimientos que prolongan la vida cuando la aplicación de tales procedimientos solo serviría para prolongar artificialmente el proceso de muerte, y que se me permita morir de forma natural solo con la administración de medicamentos o la realización de procedimientos médicos que se consideren necesarios para brindar comodidad o para aliviar dolor. Yo deseo _____, no deseo _____ que se me suspendan o retiren nutrición e hidratación (comida y agua) cuando la aplicación de dichos procedimientos solo serviría para prolongar artificialmente el proceso de muerte. Es mi intención en esta declaración ser honrado por mi familia y mi médico como la expresión final de mi derecho legal a rechazar tratamiento médico o quirúrgico, y a aceptar las consecuencias de dicho rechazo. En el caso en que se haya determinado que no soy capaz de proporcionar consentimiento expreso e informado relacionado con la suspensión, retiro o continuación de procedimientos que prolongan la vida, deseo designar, como mi sustituto para cumplir con las disposiciones de esta declaración: Nombre___________________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Comprendo la importancia de esta declaración, y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración. Instrucciones adicionales (opcional): _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Firmado__________________________________________________________________ Fecha___________________________________ Testigo N.º 1_______________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Testigo N.º 2_______________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Al menos uno de los testigos no debe ser esposo o esposa, o pariente sanguíneo del principal.  

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Definiciones para términos que aparecen en el formulario del testamento en vida: “Afección en etapa terminal” hace referencia a una afección irreversible causada por una lesión o enfermedad que ha tenido como resultado el deterioro progresivo grave y permanente, y, hasta un grado razonable de probabilidad médica, cuyo tratamiento sería ineficaz. “Estado vegetativo persistente” hace referencia a una afección permanente e irreversible de inconsciencia en la que hay: Ausencia de acción voluntaria o conducta cognitiva de cualquier tipo y una incapacidad de comunicarse o interactuar a voluntad con el entorno. “Afección terminal” hace referencia a una afección causada por una lesión o enfermedad para la cual no existe probabilidad médica razonable de recuperación y que, sin tratamiento, se puede esperar que cause la muerte. Estas definiciones provienen de la sección 765.101 de los Estatutos de Florida. Los Estatutos se pueden encontrar en su biblioteca local o en línea en www.leg.state.fl.us.

Designación de un sustituto de atención médica Nombre: __________________________________________________________________________________________________________ En el caso de que se haya determinado que estoy incapacitado para proporcionar consentimiento informado para tratamiento médico y procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico, deseo designar como mi sustituto para tomar decisiones de atención médica: Nombre___________________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Si mi sustituto no desea o no puede cumplir sus deberes, deseo designar como mi sustituto alternativo a: Nombre___________________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Entiendo perfectamente que esta designación permitirá que la persona designada tome decisiones de atención médica y proporcione, suspenda o retire el consentimiento en mi nombre; o solicite beneficios públicos para pagar el costo de la atención médica; y autorice mi admisión o transferencia a un centro de atención médica. Instrucciones adicionales (opcional): __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

También afirmo que esta designación no se hace como una condición de tratamiento o admisión a un centro de atención médica. Notificaré y enviaré una copia de este documento a las siguientes personas que no son mis sustitutos, de manera que sepan quién es mi sustituto. Nombre:___________________________________________________________________________________________________________ Nombre:___________________________________________________________________________________________________________ Firmado__________________________________________________________________ Fecha___________________________________

Testigos: 1. ______________________________________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________________________________ Al menos uno de los testigos no debe ser esposo o esposa, o pariente sanguíneo del principal.

 

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Formulario de donante uniforme Puede usar este formulario para indicar su elección de ser un donante de órganos. O puede designarlo en su licencia de conducir o identificación del estado (en la oficina de la licencia de conducir más cercana). Por la presente, el abajo firmante hace esta donación anatómica, si es médicamente aceptable, que entrará en vigencia al morir. Las palabras y marcas de abajo indican mis deseos: Doy:

(a) ________ cualquier órgano o partes necesarias



(b) ________ solo los siguientes órganos o partes para fines de trasplante, terapia, investigación médica o educación:



___________________________________________________________________________________________________________



___________________________________________________________________________________________________________



(c)________ mi cuerpo para estudio anatómico si fuera necesario. Limitaciones o deseos especiales, si hubiera alguno:



___________________________________________________________________________________________________________



___________________________________________________________________________________________________________

Firmado por el donante y los siguientes testigos en presencia de cada uno: Firma del donante ____________________________________________ Fecha de nacimiento del donante_______________________ Fecha de la firma __________________________________ Ciudad y estado__________________________________________________ Testigo N.º 1_______________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Testigo N.º 2_______________________________________________________________________________________________________ Dirección__________________________________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________ Puede usar este formulario para indicar su elección de ser un donante de órganos. O puede designarlo en su licencia de conducir o identificación del estado (en la oficina de la licencia de conducir más cercana).

 

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Directivas anticipadas de atención médica La tarjeta de abajo puede usarse como un método conveniente para informar a otros de sus directivas anticipadas de atención médica. Complete la tarjeta y córtela. Colóquela en su billetera o bolso. También puede hacer copias y colocar una en su refrigerador, en la guantera de su automóvil u otro lugar fácil de encontrar.

Directivas anticipadas de atención médica

Información de contacto:

Yo, _______________________________________ he creado las siguientes Directivas anticipadas:

Nombre_________________________________________

™  Designación de un sustituto de atención médica

 

Domicilio________________________________________ DOBLAR

™  Testamento en vida

Teléfono ________________________________________

™  Donación anatómica

Firma ___________________________________________

™  Otro (especificar) __________________________

Fecha ___________________________________________

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60  

MAGELLAN COMPLETE CARE 1-800-327-8613 C-H1014Srev2 (11/15) ©2014 Magellan Health, Inc.