Tópicos fundamentales en psicogeriatría

Marco conceptual en la psicogeriatría Dr. Alejandro Córdoba Castañeda Introducción Se ha hablado desde tiempos inmemoriales hasta la actualidad, tanto en el ámbito popular del conocimiento, así como desde el punto de vista filosófico y también a través de los recursos teóricos y técnicos en continua evolución, sobre el sentido de la vida, siempre cayendo en la frase ya antigua pero vigente de que el único sentido real de la vida es la muerte. Podría considerarse que, como producto de que la vida sea un camino que ineluctablemente nos lleve a la muerte, el ser humano feliz de estar vivo, ha ido buscando la forma de mantener su existencia el mayor tiempo posible en las mejores condiciones posibles, y prolongar cada vez más su paso por este mundo, esto ha conducido paulatinamente a que se mejoren las condiciones de vida en general, de salud y de seguridad social en particular, dando por resultado que la expectativa de años de vida al nacer se incremente sustancialmente, pasando de ser de 30 años en las primeras décadas del siglo, a 75 en la actualidad. Este incremento en la esperanza de vida se suma a la tendencia moderna de mantener un nivel de natalidad bajo, esta conjunción de circunstancias ha desencadenado un proceso de envejecimiento comunitario, esto es que los grupos humanos están cambiando sus pirámides poblacionales, teniendo cada vez mayor número de personas que llegan a la vejez, menor número de niños y jóvenes que lleguen a adultos y por consecuencia pocos adultos jóvenes e intermedios, así las cosas, la necesidad de mantener sanos a los adultos jóvenes e intermedios y ayudar a los que ya son ancianos a mantener o recuperar su funcionalidad, se está volviendo una prioridad de los sistemas de atención a la salud y seguridad social. Dentro de las acciones necesarias, se incluye la atención preventiva y resolutiva de los problemas mentales y psíquicos de los ancianos, que aunque queda claro que no hay enfermedades mentales específicas del envejecimiento, a reserva de las demencias, cuya sintomatología, presentación clínica, evolución y pronóstico,tienen una importante relación con la edad, si se sabe también que los trastornos mentales, emocionales y del comportamiento tienen diferencias significativas con la de los adultos, ya que el proceso de envejecimiento y el estado mismo de vejez, normal o patológica tiene características muy particulares, que hacen de vital importancia conocer al máximo posible lo que es la senectud, para poder entender los factores de riesgo, para

que durante las etapas previas se predisponga a enfermar en la vejez, así como para entender las circunstancias naturales del anciano que por si mismas son factores de riesgo para el bienestar.

Marco de referencia El envejecimiento entre otras cosas esta matizado de una serie de cambios físicos, mentales, psicológicos y sociales, todos ellos determinan que al llegar a la senectud el individuo se enfrente a una auténtica crisis de adaptación, la cual puede convertirse en una forma de alcanzar la mejoría o al menos mantenerse en un nivel adecuado de funcionalidad, o provocar un proceso de deterioro, al no lograr superar dicha situación conflictiva, cayendo en un proceso de daño reversible a su bienestar o un franco proceso de deterioro, dependiendo de los recursos psíquicos y biológicos, redes de apoyo y situación socioeconómica con que cuente la persona en concreto. Es aquí donde cabe entonces preguntarnos cuáles son esas características que identifican al adulto mayor. En primer término debemos decir que una persona de la llamada tercera edad, tiene como parte de los cambios originados por su envejecimiento, una sustancial reducción de la masa muscular, reducción notoria y progresiva de la fortaleza, frecuentemente hay afección de los órganos de los sentidos y su consecuente reducción de las capacidades perceptivas, así como modificaciones fisiológicas, que determinan una disminución en la capacidad ejecutiva, todos estos factores de manera general provocan cambios en la autoimagen, los que se reflejan en cambios del auto-concepto, la autoestima, y la particularmente dañina pérdida de la autonomía, al verse el individuo limitado para realizar actividades remuneradas, reducida su capacidad para el desplazamiento, la realización de actividades domésticas habituales, ve también limitada la posibilidad de realizar actividades recreativas y de esparcimiento, en total, se afecta la funcionalidad global, comparada con la que antes tenía. Por lo que respecta a los aspectos mentales y psicológicos, el adulto mayor se enfrenta a una reducción de variable intensidad de algunas funciones cognitivas, tal es el caso de la velocidad del pensamiento, la capacidad misma del pensamiento analítico, la memeoria y la capacidad para adquirir nuevos conocimientos, así como la presencia de ciertas fallas en sus conocimientos prácticos y conceptuales previamente adquiridos, sin embargo y aunque

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generalmente no los asume hay un gran potencial en las funciones prácticas para la vida, la inteligencia intuitiva, enriquecida por la experiencia, esto se acompaña de una labilidad emocional biológicamente determinada, exacervada por múltiples pérdidas, esto en si mismo es un factor de tensión emocional, lo que se acompaña de la activación o resurgimiento de mecanismos psicológicos defensivos de orden regresivo como són la negación, la proyección, eventualmente la escisión y sustancialmente la condensación y desplazamiento, todo este cortejo prepara el camino para los cambios caracterológicos y de comportamiento que suelen acompañar al proceso de envejecimiento, que agrava la situación social en la que vive el anciano, así como la carencia de apoyos y rerspaldo familiar e institucional, pues es bien sabido que en la tercera edad, una gran cantidad de hombres y mujeres han perdido a sus parejas, por viudez, divorcio o abandono y otros que nunca se unieron de manera permanente y en el momento de ser mayores de edad ya las posibilidades son sumamente remotas. De igual manera ya los hijos llevan sus vidas aparte, se han separado del hogar paterno y frecuente-mente realizan pocas visitas al mismo, rematando con el hecho de que muchos de los conocidos y amigos de la misma edad ya han fallecido, estan incapacitados por alguna enfermedad o han sido trasladados a la casa de algún hijo u otro familiar, un asilo o alguna otra institución, en fin, los ancianos han perdido sus contactos sociales, sus redes de apoyo y frecuentemente incluso a la familia. Las condiciones en las que vive este, en la actualidad, desprotejido grupo etario, se constituyen en graves desventajas y limitaciones, que atentan, en ocaciones catastróficamente, contra el bienestar integral del sujeto, predisponiendo o empeorando las enfermedades crónico degenerativas, la presencia de accidentes diversos, el descuido y el maltrato de que en ocaciones son víctimas y la carencia de recursos impide que estos problemas se puedan resolver satisfactoriamente.

interrelacionan de manera importante con el sistema nervioso central, generando así fallas mentales y labilidad emocional, que aunadas a las reacciones psíquicas en ocasiones regresivas e inadecuadas promueven la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, con cuadros clínicos particulares, siendo de especial interés para esta edad los trastornos demenciales, las alteraciones afectivas, preponderantemente el espectro de ansiedad y depresión, así como una serie de trastornos cognitivos, entre los que sobresale el delirium, el déficit cognitivo leve y los trastornos de personalidad. Al identificar estas afecciones y factores que ponen en riesgo la salud, es necesario tener más cuidado en la atención a este grupo en riesgo, para lo cual es necesario considerar los elementos de organización y administración de salud, para poder insertar en los sistemas de atención individuales y comunitarios, preventivos y curativos, privados y públicos programas de psicogeriatría que den respuesta adecuada a las necesidades reales y no supuestas como suele suceder.

La psicopatología en el envejecimiento Con los conceptos ya mencionados y considerando que el envejecer no es privativo sólo del aspecto, es fácil deducir que existen cambios trascendentes tanto en la estructura cerebral propiamente dicha, como en otras áreas orgánicas que se

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La transición demográfica y epidemiológica en los grupos de población dependientes y en los productivos Dr. Jorge Octavio Ocampo López

Introducción En este apartado haremos un breve comentario a la transición demográfica a nivel nacional e internacional y a la epidemiología de las principales enfermedades en los grupos de población de productivos, 15 a 65 años y posproductivos de 65 y más, así como a las tendencias tratamiento y prevención. El conocimiento se asemeja a la luz, que puede llegar sin dificultad a todos los confines e iluminar la vida de los seres humanos de todo el mundo. Desde hace siglos se conoce el tratamiento y prevención. Este conocimiento es lo que distingue a los pobres de los ricos, ya sean personas o paises, no es sólo que tienen menor capital sino también menos conocimientos y este es indispensable para el desarrollo, porque para vivir hemos de transformar los recursos de que disponemos en cosas que necesitamos y para esto se requiere del conocimiento en todo país va a determinar su desarrollo, evolución y capacidad de producción que recaerá en el grupo poblacional de edad productiva y para que este grupo pueda cumplir con esas actividades deben tener satisfechos como mínimo las siguientes condiciones: educación, salud, y economía, además de experiencia y entrega con lo que podrá obtener el progreso socieconómico, cultural y político de su país. En el área de la salud, el conocimiento generado a través del tiempo ha permitido que la mortalidad infantil disminuya, con un aumento en la esperanza de vida y que a la vez, la población mundial esté creciendo en promedio 1,000 millones de personas cada 12 años. En cada país los indicadores de natalidad, mortalidad y esperanza de vida, van a variar de acuerdo a su grado de desarrollo socioeconómico y esto en gran medida va a determinar la pirámide poblacional y la epidemiología de las enfermedades de cada grupo de edad. Por lo tanto, para disponer de las estadísticas vitales, es esencial para cualquier país contar con registros de su población que permitan efectuar comparaciones entre paises, poblaciones o subgrupos de una población, con el propósito de conocer la distribución de sus habitantes por grupos de edad, sexo, estado civil, lugar de residencia, morbilidad, mortalidad y área geográfica. Con esta información todos los países elaboran y publican periódicamente los anuarios estadísticos, en donde se puede ver en forma clara si la población de un país es joven o vieja, sus principales poblemas de salud y su deseo y confianza en logar su desarrollo sustentable.

A pesar de que se han realizado grandes esfuerzos para uniformar los datos, no se puede garantizar que estos sean comparables completamente y los indicadores se deben interpretar con cautela, ya que influyen muchos factores en la disponibilidad y confiabilidad de los datos. Sin embargo en muchos paises, sobre todo en los desarrollados, como veremos adelante, les han servido para planificar sus programas de crecimiento económico y proporcionar grandes mejorías en los aspectos sociales: de salud, educación y alimentación de sus habitantes y dentro de ello, aprovechar su tecnología y avances científicos y obtener los medios para ponerlos al alcance de ellos y presentar los mejores índices de mejoramiento socieconómico, cultural y organización política y que esto, en este mundo globalizado, pueda en cooperación interistiucional elevar y equiparar los indicadores de los países menos favore-cidos, sean social económica, culturalmente y de decisiones políticas apropiadas. Lo siguiente es el material estadístico disponible para su utilización y elaborar una planeación que los mejore.

Demografía Es importante considerar que, en la distribución proporcional de la población conocida como infantil, productiva y no productiva de un país, influyen muchos factores, como la organización política, la economía de mercado, educación, salud de la población, etc. lo que condiciona que un grupo poblacional pueda ser mayor o menor numéricamente que los demás. Así tenemos que los países desarrollados o de economía de mercado consolidado su pirámide poblacional es pequeña en su base (menores de 15 años) más ensanchada en su parte media (15 a 64 años), para volver a descender en su parte superior (mayores de 65 años); a la inversa de lo que sucede en los países en vías de desarrollo, que presentan una base muy ancha, para ir decreciendo en su extremo superior. Esto se puede observar gráficamente en las pirámides de población de los países desarrollados en vías de desarrollo (Gráfica 1) Los países de economía de mercado consolidado tienen porcentajes más elevados en el grupo de mayores de 65 años, como Suecia e Italia (17%), Noruega (16%), EE. UU. (13%), Canadá (12%) y en los países en vías de desarrollo con mayor población

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en este grupo como podemos observar que nuestro país tiene el 4% en este grupo y que representa la mitad del porcentaje que tiene Cuba, a pesar del bloqueo económico que ha sufrido desde hace 30 años y es 3 veces menor que la población de Suecia (cuadro 1). La mayoría de los países de África e Insulares (con excepción de Hong Kong, Japón, Chipre y Georgia) tiene porcentajes de 4 y 7 % respectivamente, datos similares a los que ocurren en la mayoría de los países de América Latina y del Caribe con excepción de Uruguay, Puerto Rico, Argentina y Cuba. (cuadro 2) Como es de notarse los paises europeos que antes fueron del bloque socialista y los de economía de mercado consolidado (con excepción de Albania 6% y Moldova 8%) tienen porcentajes mayores del 15% EE.UU. aún cuando es el país con la economía más poderosa del mundo, solo tiene el 13%, que está por debajo de casi todos los países europeos, su débil evolución es ascender, sin afirmarlo, puede deberse a su problemática social y más que en el educativo, en el de salud, a pesar de que el porcentaje del gasto público del PIB es del 6.6% para salud y 5.3% en educación, los países con mayor inversión son Croacia y Alemania (cuadro 3). Esta inversión del PIB es de interpretación como gasto público en ciertos países, sobre todo en los desarrollados. En los paises en vías de desarrollo Panamá y Argentina, son los que mayor inversión tienen en salud y México solo destina el 2.8% en salud y para educación es mayor en el 5.3% (cuadro 4) Con respecto a la población denominada productiva, de 15 a 64 años, los paises de economía de mercado consolidada tiene el mayor porcentaje de su población con más de 60%, como Croacia, Japón y Alemania (69%), Italia (68%), señalándose que estos mismo países tiene una población mayor al 15% en el grupo mayor de 65 años o años de edad posproductiva a excepción de Croacia (12%). (cuadro 3) En cambio en los países de América Latina y el Caribe no rebasan el 65% de la población productiva (a excepción de Cuba 69%) y el 15% de la posproductiva. (cuadro 2) Un dato muy importante que merece atención especial y análisis es el de China, con un porcentaje en el grupo de mayores de 65 años de 10% y que no puede decirse que significa tendencia al envejecimiento, puesto que esto se conoce desde hace siglos. Estos países como China, Japón y Cuba entre otros, han realizado esfuerzos para aprovechar la acción del trabajo y la experiencia de las personas posproductivas.

Por último, el grupo poblacional de menores de 15 años en los países desarrollados el porcentaje es menor al 20 en términos generales con excepción de Estados Unidos que tienen el 22%, en contraposición con lo que sucede en los países en vías de desarrollo que todos tienen un porcentaje mayor al 25%, con excepción de Cuba (22%) Los paises de América Latina, que tienen porcentajes mayores en el grupo de 65 años, como el caso de Cuba, Costa Rica y Argentina, han estado trabajando en programas prioritarios para ancianos en sus sistemas de salud, con apoyo de organismos internacionales como la OPS, Instituciones de salud, o grandes compañías privadas como Colgate Internacional y Procter & Gamble.

Esperanza de vida al nacer Para conocer el estado de salud de un país es necesario tener indicadores que sean universales para poder estar en condiciones de hacer comparaciones, así tenemos que los principales indicadores de salud son la esperanza de vida al nacer, tasas de mortalidad, años de vida potencialmente perdidos (APVP) y la morbilidad hospitalaria. En América Latina la esperanza de vida aumentó en los últimos años, de 67 años en 1990 a 69 años en 1995 por la disminución de la tasa específica de mortalidad infantil. En la estrategia mundial de Salud Para Todos en el año 2000, se establecieron que la esperanza de vida al nacer seria de 60 años; con excepción de Haití, todos rebasaron la meta, 36 paises superan los 70 años en 1995, Cuba tiene niveles altos en este indicador con 76 años. En México, se espera que para el año 2000 la esperanza de vida al nacer sea mayor de los 72.5 años. El aumento en la esperanza de vida hace que las nuevas generaciones tengan mayores posibilidades de llegar a la vejez, por lo que, entre mayor sea el porcentaje de un grupo de edad, mayor será la frecuencia con que se presenten las enfermedades propias de esa edad.

Mortalidad Al revisar los datos de tasas de motalidad general en América Latina en la población mayor de 65 años, Argentina ocupa el primer lugar con 5549.6 por 100 mil habitantes, EEUU. En 6o. Lugar

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con 4969.9, México, 7o lugar 4964.3; en la población de 14 a 44 años las tasas de mortalidad más altas las tienen Guatemala y Puerto Rico y en la de 45 a 65 años Argentina ocupa el primer lugar; en todos estos grupos Canadá tiene las tasas mas bajas. (cuadro 5) En México las defunciones en 1970 fueron 485,652, con una tasa de 1,007.6 y la principal causa de muerte fueron las enfermedades infeccionsas y parasitarias con una tasa de 232.7 por 100 mil hab., la segunda causa fueron las enfermedades respiratorias con una tasa de 219.31 por 100 mil hab, las enfermedades del aparato circulatorio en 4to lugar y las causadas por tumores malignos ocuparon el 8o. sitio. Para el año de 1990 se registraron 422,803 defunciones en total con tasa de 520.38 y en 1996 fue de 436,321 con tasa de 468.2 por 100,000 habs de 1970 a 1996 se ha logrado reducir la mortalidad en un 10%. Igualmente de 1970 a 1996 hay una transición en las principales causas de mortalidad general, en las décadas de los setenta y anteriores, las principales causas de muerte fueron por enfermedades infeccionsas y parasitarias y enfermedades del aparato respiratorio, que afectaba principalmente a el grupo de menores de 14 años. (cuadro 6) En cambio en 1990 las enfermedades del aparato respiratorio y las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupaban el 4o y 6o lugar respectivamente, para 1996 no figuraban dentro de las 10 principales causas de mortalidad general, siendo desplazadas por las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Entre 1990-1996 las defunciones por enfermedad del corazón fueron 52,999 con una tasa de 65.23 por 100 mil hab. Y 65,603 defunciones con una tasa de 70.4 respectivamente, con un incremento en el número de casos del 23.7% y dentro de éstas, las causadas por isquemia del corazón que se han incrementado en un 35%. (cuadro 7) En el grupo de 15 a 64 años las causas de la mortalidad cambian por las características y actividades propias de estas edades, así tenemos que los accidentes ocupan el primer lugar en este periodo aún cuando ha presentado un ligero descenso en la tasa de 55.8 a 40.7 en ese pariodo, los tumores malignos ocupan en 1990 y 1996 el segundo lugar con una tasa de 40.23 y 39.4

respectivamente con un incremento de 19.3% y las enfermedades del corazón en ese periodo han aumentado el 14% ; en la diabetes mellitus y las enfermedades cerebrovasculares las defunciones se han incrementado en un 34.4% y 15.9% respectivamente, colocándose en el quinto y séptimo lugar dentro de las 10 principales causas de muerte en 1996. (cuadro 8) En el grupo de población posproductiva las causas de muerte son completamente diferentes con respecto a las del grupo en edad productiva, así tenemos que las principales causas son por enfermedades crónico-degenerativas desplazando las enfermedades del corazón a los accidentes. En el periodo 90-96 las enfermedades del corazón están en el pimer lugar y se han incrementando el número de casos en un 29%, los tumores malignos están en segundo con un incremento del 24.4%; este padecimiento ocupa la misma posición en el grupo productivo y posproductivo en 1996. La diabetes mellitus esta en tercer lugar con un incremento en el numero de defun-ciones del 36.3% y le siguen las producidas por enfermadades cerebro-vasculares con un aumento del 26.5%. (cuadro 9) En la enfermedad vascular cerebral hay que considerar los siguientes aspectos para poder reducir su mortalidad es que esta enfermedad es una complicación aguda de diversas enfermadades crónicas que en gran medida son previsibles. Esta enfermedad ocupa el quinto lugar en la mortalidad general en 1996, si se compara esta incremento con el aumento de la mortalidad por diabetes y enfermedades del corazón es significativamente menor y hay que tomar en cuenta el envejecimiento de la población el cual puede explicar el ligero aumento. El hecho que la mortalidad por esas enfermedades se concentra en el grupo de 65 años y más. En 1996 en la SSA se registraron 1,075 defunciones hospitalarias por EVC, de los cuales el 53.3% correspondieron a individuos de más de 65 años. Para poder brindar servicios de salud enfocados a solucionar las necesidades reales de la poblacion, se requiere priorizar, esto tiene como objetivo fundamental determinar cuales son los problemas de salud que requieren atención urgente. Dentro del método de priorización se contemplan cuatro puntos, la trascendencia es uno de ellos y que se refiere al impacto social que provocan los programas (años de vida potencialmente perdidos).

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Morbilidad

Enfermedades crónico-degenerativas

De toda la población las personas que presentan una enfermeda, esta puede ser atendida ya sea por las unbidades de salud institucinal, por la medicina tradiconal y otras quedan sin atención. Cuando se hace el diagnostico y se da el tratamiento oportuno a los pacientes pueden curar, controlar su padecimiento, prevenir la incapacidad o llegar a la muerte en forma temprana o tardía. La distribución de la enfermedad en la población maxicana de acuerdo a los registros institucionales, por hegreso hospitalario en 1980 en el Sector Salud se realizaron 2,167,676 de estos 26,445 (12.1%) correspondieron a diabetes mellitus y 8,832 (.4%) para tumores malignos. En 1996 hubo 3,632.352 egresos de los cuales 94,308 (2.5%) correspondieron a diabetes mellitus 102,218 (2.8%) para tumores malignos, 32,690 (0.8%) por enfermedad hipertensión y enferme-dades cardiovasculares están dentro de las primeras de egreso hospitalario en forma continua. (cuadro12) La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo de la EVC, las personas hipertensas pueden llegar a tener una probabiladad de sufrir un ataque cardiaco hasta 2.6 veces más que aquellas que tienen la presión sanguínea normal. La presión sistólica es el mejor predictor de un evento cerebrovascular ya que se considera que la probabilidad de sufrir un ataque cardiaco aumenta del 20 al 30% por cada 10mm Hg que se incrementa la presión sistólica. En el periodo de 1996-1998 los casos nuevos de enfermedades no transmisibles han ido en aumento como la hipertensión arterial con un incremento del 62.5%, las enfermedades isquémicas del corazón se han incrementado en un 46.1% las enfermedades cerebrovasculares en 15.7% y la diabetes mellitus en un 77%. (cuadro 13) En la actualidad las enfermedades crónico degenerativas como enfer-medades del corazón, diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva, enfermedad vascular cerebral y los tumores malignos, en adultos y ancianos representan un grave problema de salud publica, por su incremento cada vez mayor como causas de mortalidad y morbilidad. Es conveniente señalar que en estos años, incluso desde los años cuarenta y posiblemente antes, los grupo de edad productiva (15 a 64), padecen estas mismas enfermedades con tasa más bajas, es cierto, pero que debe considerarse su presencia

Las enfermedades crónico-degenerativas (CRODEG) las podermos definir como un proceso de inicio insidioso, de etiología mutifactorial con antecedentes heredo-degenerativos o heredofamiliares, infecciosa, que produce alteraciones en el tejido, órgano o sistema, sea a nivel molecular o celular que transforma su estado fisico funcional y altera o medifica el de los órganos o sistemas conexos, ocacionando daño no reversible, el que es posible someter a un tratamiento médico para así modificar la historia natural de la enfermedad, por lo que su evolución a la cronicidad y su proceso degenerativo perenne, es posible prevenir. Las enfermedades cardiovasculares están formadas por enfermedades isquémicas del corazón, cerebrovasculares e hipertensivas, las dos primeras son las causas de muerte más frecuentes y la hipertensión y ateroclerosis son factores de riesgo que pueden ser prevenibles. Se estima que para el año 2000 en América Latina y el Caribe habrá 1,100,000 defunciones por causas circulatorios (50% de las enfermedadesno transmitibles). Se informa de países que han experimentado una reducción rápida en la mortalidad y como cinsecuencia en la tasa de áños potencialmente de vida perdidos por enfermedades cardio-vasculares como Trinidad y Tobago, Colombia, Canadá y Chile ; El Salvador presenta un incremento en este indicador. En las enfermedades isquémicas del corazón la tendencia APVP ha disminuido, en 4 países esta disminución fue significativa mientras que en México y Nicaragua han aumentado. En las enfermedades cerebrovasculares las tasas de APVP han disminuido en la mayoría a excepción der Cuba, El Salvador y Venezuala. En las enfermedades hipertensivas la tasa se APVP ha disminuido en la mayoría de los países a excepción de Nicaragua que ha experimentado un aumento, en México no ha variado (cuadro 10). El caso específico de México, en 1996 las defuncines por enfermedades del corazón, los años que se perdieron en promedio fueron 15.4 años, para los tumores malignos 19.7, por diabetes mellitus 12.9 y por enfermedad cerebrovarcular 15,9 años. De estas enfermedades, si las comparamos con las estadísticas de 1990 las enfermedades, del corazón han aumentado, en el número de casos en 23.2%, diabetes mellitus 35.2% y EVS 23.1% (cuadro 11)

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no solo de mortalidad sino de morbilidad y cuidarse su prevención, protección y control, pues estas enferme-dades deben al conocerse su morbilidad, incrementar su seguimiento y realizar estudios para su tramiento y evitar incre-mentar el porcentaje en los mayores de 65 años y más como se realiza en paises desarrollados. Desafortunadamente en los produc-tivos permanecen como causas de muerte, los accidentes, los homicidios a los que se les ha sumado, en estos tiempos, el SIDA, y los problemas mentales cuya tendencia amenaza aumentar con las condiciones. Para nuestro país, especialmente observado el bajo porcentaje del grupo de mayores de 64 años y todavía alto el de menores de 15 años, lejos de Cuba y de Uruguar en nuestra América, el temor, creemos, ante la poca visión de que hacer cuando esto ocurra, que casi estamos seguros, muchos no desean. Lo anterior está contra los conceptos de Winslow, emitidos hace años para definir la Salud Pública como ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio, el combate de las enfermedades trasmisibles, la educación de los individuos en higiene personal, la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades. El desa-rrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud y por supuesto la prolongación de la vida. Podemos adivinar que ninguno de estos puntos no se han cumplido total-mente, en casi ningún país, y mucho menos el último en los países sub o en vías de desarrollo. Si realmente se desea luchar contra los problemas de salud pública representada por las enfermedades no trasmitibles, sea en la población abierta o en la que tienen servicios de seguridad social particularmente en su ocurrencia en los grupos posproductivos, pero más en los productivos, sean urbanos, rurales, o de maquiladoras en la frontera, la estrategia para su lucha seria no solo clínicas para valorar sus riesgos en pasar de una morbilidad deficientemente controlada a complicaciones de tratamiento costoso, sino en insistir en el conocimiento del autocuidado de la salud individual desde las primarias y secundarias. En el nuestro refiriéndose específica-mente a la población denominada pos-productiva, más subvaluadas que cuando se

dice la tercera edad, o senectud, esta ultima quizá menos definitoria, repetimos lo dicho más arriba se ha tenido poca visión o si se requiere poca voluntad en buscar caminos para enfrentar este proceso demográfico y sus riesgos en padecer, con más altas tasas de mortalidad, las enfermedades crónico degenerativas y por desgracia las respiratorias

La proyección de los grupos poblacionales La necesidad de recursos para su atención médica Tal como se acentúa en la hoja relativas a datos sobre la transición demográfica y epidemiológica de los grupos de población dependientes y productivos, las acciones tendientes a proteger, conservar y restaurr la salud de estos grupos, constituye un verdadero reto para el sistema de salud publico como el de las instituciones de seguridad social y una oportunidad para que la medicina privada contribuya a que este objetivo se cumplan en beneficio de todos los miembros de esos grupos. Estos objetivos, en su complimiento, serán básicos para este país en su deseo de alcanzar un autentivo desarrollo socioeconómico que permita que el bienestar alcanzado sea la plataforma para gozar de las acciones politícas, y sean al medio de lograr una verdadera democracia y con ello las administraciones de todos los recursos sean verdaderamente transparentes y se ejecuten los programas, con apoyo financiero, suficiente y eficiente, no solo en el sector publico y de seguridad, con responsabilidad para lo objetos de salud, sino en los sectores que participan en su obención, incluyendo los educativos, sino también los que participan en la producción de alimentos, en la marginación social, en el saneamiento del medio y en la políticas de población. Como se ha escrito, el envejecimiento de los grupos humanos ha venido a complicar el logro de estos objetivos pues en efecto, el haber alcanzado en el decenio 80-90 y mas evidente en el presente, disminuir de manera importante la mortalidad por enfermedades trasmisibles, y consecuentemente la de mortalidad infantil, preescolar y materna y con ello la mortalidad general y al mismo tiempo las tasas de natalidad y de aumentar las de esperanza de vida, han tomado incremento las enfermedades no transmisibles

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y en ellas las crónico-degenerativas y las procreadas por los accidentes y violencia. Gráfica 2 En esto se puede ver en la tendencia claramente ascendente, casi de 45 grados, en el número de defunciones por enfer-medades crónico-degenerativas ocurridas en los deceniso de 1940 a 1997. Cuadro 14 Esto, se dice, por la ocurrencia de estas enfermedades en los mayores de 64 años, pues las de mortalidad de este grupo son mucho mayores que las del mencionado de los 15 a los 64 años y aun todavía mas que en los del grupo de menores de 15 años. Se dice también que el enveje-cimiento, probablemente sea también un factor en el grupo de 15 a 64 años al pasar un porcentaje mayor en el de mayores de 65 años o sea de 4% señalado en el Population Reference Bureau para 1998 aumento a 9 o bien 12% en el futuro, como lo presenta Uruguay en ese año de 1998. Estos datos estadísticos, consultando los que ha dado el Consejo Nacional de Población este señala para 1998 el 4.4% pero para el año 2010 el 6% pues como se ve en el cuadro para 1998 había 4,470,976 del grupo de 65 y mas años y la tendencia calculada al año 2010 habría 6,764,137 de ese grupo de edad para una poblacion total de 111,683,885 habitantes para la Republica Mexicana. (Cuadros 15 y 16) Es decir no habríamos cuidado que ese grupo de población de 65 y mas años siga teniendo la misma escasa atención medica cuando la esperanza de vida pase a 74.14 como total en 1999 con 77.30 en mujeres y 70.98 en hombres a 76.89 en el año 2010 como total en 79.90 para mujeres y 73.88 para hombres como lo ha calculado la CONAPO. Así mismo esta dependencia considerando a ese grupo como población económicamente activa de 40,447,141 y para el año 2010 de 4.2% o sea una población de 2,149,364 y mas años de una población total de 51,395,622 de esa calificación. (Cuadros 17A y 17B) En un estudio de CONAPO publicado en 1995 con el nombre de La Demanda de Servicios de Salud en México llama la atención para que se mejore la presen-tación de estos servicios tantos los que proporcionan las instituciones publicas como las de seguridad social sea en la cobertura, como en la cantidad o calidad de la presentación de estos servicios de salud y señala no solamente estas con-diciones, sino en los tiempos de espera en consulta externa, mas altos en seguridad social y la incompleta

cobertura en los servicios públicos y además el insuficien-temente financiamiento para estos servicios y señala también datos sobre tasas de mortalidady recursos de que disponen tanto los públicos como los de seguridad social y también insiste en el elevado costo de la atención madica a los grupos de 65 y mas años; y de los recursos de que se dispone evidentes en su ineficiencia como se observa en un cuadro del Banco Mundial de 1993 y comenta “ En la ultima década la mayoría de los gobiernos alrededor del mundo han fealizado reformas y redefinido el papel del Estado en el sector Salud. En México, este proceso ha tomado ímpetu en los últimos años, con grupos en el gobierno y en el sector académico, entre otros, planteando la necesidad de buscar una asignación mas efeciente y equitativa del gasto publico en materia de salud” y añade “ Algunos de estos grupos argumentan que el sistema fue diseñado para atender las nacesidades y las demendas de población de hace medio siglo y ya no es apropiado para afrontar las actuales y futuras necesidades ” y también insiste “ Esto es en parte, atribuible a los procesos de transición demográfica y epidemiologíca por los que atraviesa el país” y “ otra de las criticas que se le hacen al sistema se refiere al desperdicio de recursos, ya que estos no se combinan en la forma mas eficiente posible y los servicios que se ofrecen mantienen poca relación con lo que seria un conjunto de intervenciones costo-efectivas” Cuadro 18 Ahora bien, si realmente el porcenteje del grupo de 65 y mas años en 1999 es de 3.5 y calculando para 2010 seria de 4.2% su incremento es pequeño por no decir mínimo durante mas de 10 años y si este calculo es de acuerdo, a su tendencia hasta 1999 y para efectos de población ecónomicamente activa se considera que durante esos diez años se ha mantenido esa escasa atención medica para ese grupo y por tanto el grupo anterior, es de 15 a 64 año, en esos diez años carecerá de accciones preventivas principalmente. Eso quiere decir que, apartir del año 2000 el calculo de las tendencias en materia de salud deben apoyarse en nuevos programas de salud realmente con propósitos de cambio, pero de un cambio no solo en el grupo de 65 y mas años , sino en los anteriores. En la publicación Proyecciones de la población de México de CONAPO 1996-2050 1™ edicion 1998 expresa en su introducción: “Las proyeccones de la dinámica, el volumen y la distribución por edades y sedo de la población constituye un instrumento

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indispensable para llevar acabo la planeaciñon económica social y demogrñafica del pais ” y añade “ A partir de ellas es posible calcular los requerimientos futuros n materia de educación, enpleo, vivienda, salud y seguridad socail, entre otros. A su vez las Proyecciones de la Población permiten estudiar los efectos de las variaciones de la fecundidad, la mortalidad y la migración de la estructura por edades” Y en otro párrafo señala algo muy importente: “ El monto, la composición y el ritmo del crecimiento de la población mexicana en el futuro dependen, en todo momento, de las previciones de la mortalidad de la fecundidad y de migración ” y justifica “ Las proyecciones de la población que se presenta en el documento se elaboraron con el método de los componentes demográfico” Como podrá observarse la disminución de la natalidad unido a la disminución de la mortalidad infantil incrementará la población productiva de 59.6 en 1995 hasta 68.1 en el 2030, así mismo la de 65 y + años de 4.4 hasta 13.2 respectivamente en los

mismos años, pero en 2050 la disminución de los menores de 15 años, 14.6 en esteaño y la de los de 15-64, hasta el 60.7%,dificil de bajar casi 8% de 2030 a 2050 se proyecta un 24.6% de la población de 65 y mas años o sea la que se llama en este 2000 posproducitva, el doble de la de Canadá y Croacia en 1998 y casi también el doble de la de los E.E.U.U. en ese año, hace pensar y reflexionar si nuestro sitema de salud dispondrá de los recursos suficientespara cuidar de esa población no solo de la población de 65 y mas años, 17 millones en el 2030 y de 32 millones en el 2050 u de los 83 millones calculados de menores de 65 en 2030 y de 68 millones en el 2050, así como los de educación, alimentación,habitación, servicios minicipales, medio ambiente y disminución de las comunidades rurales que en el 2000 seguramente serán cerca de las 190,000 y en que constituirán en mayor porcentaje de pobres y marginados sociales.

Demencias y su tratamiento Dr.Óscar Ugalde Hernández de raza, y es la causa de 50 a 70% de los trastornos que producen deterioro de las funciones intelectuales en la vida adulta, seguida por la demencia vascular. Escasas enfermedades repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo. La demencia en su conjunto afecta a cerca del 5% de las personas de 65 años, incrementándose según avanza la edad, hasta alcanzar cifras alrededor del 30% a los 85 años. A pesar de su frecuencia, el diagnóstico de demencia no se suele realizar con suficiente acierto. La enfer-medad no se detecta en una proporción que oscila entre el 20 y el 70%, según los estudios, sobre todo en los estadios precoces del trastorno. Asimismo, frecuen-temente, se la confunde con los cambios propios de la edad avanzada.

La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez por Alois Alzheimer, un neuropatólogo alemán, que en 1907 encontró madejas neurofibrilares y placas en la corteza cerebral de una mujer de 50 años que había muerto demenciada y cuyo padecimiento se había caracterizado inicialmente por pérdida progresiva de la memoria, cambios en la personalidad, desorientación y deterioro global. Fué a partir de estas descripciones que se designó con su nombre a un grupo de padecimientos etiológicamente distintos que comparten respuestas y alteraciones patológicas comunes: la demencia de tipo Alzheimer. Esta común y devastadora afección cerebral, cuyo origen todavía se desconoce, ocurre en todo el mundo, sin preferencia

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Sintomatología:

Lenguaje

Por su carácter de afectación amplia del sistema nervioso central, la sintoma-tología de la demencia es múltiple y puede afectar al paciente de diferentes formas. El paradigma bajo el que se han venido encuadrando los diferentes tipos de demencias hasta hace poco es el de los déficit cognoscitivos. A pesar de su frecuencia y gravedad, otros síntomas como los comportamentales no han sido objeto de un estudio sistemático hasta muy recientemente. Esto se debe al hecho de que, también hasta hace poco tiempo, se ha venido disponiendo de tratamientos mucho más efectivos para estos síntomas que para los cognitivos, por lo tanto se puede dividir la sintomatología de la demencia en dos grupos de problemas igualmente importantes: 1. Síntomas cognitivos como por ejemplo: memoria, afasia, apraxia,agnosia. 2. Síntomas conductuales y psíquicos como por ejemplo: delirios, deambulación cons-tante, hostilidad. La interacción de estos diferentes problemas produce como resultado en el paciente una alteración funcional que es, en su conjunto e independientemente de la etiología, el producto y la verdadera esencia de la enfermedad. Esta distinción entre síntomas cognitivos y no cognitivos (psiquiátricos y del comportamiento) tiene importancia tanto etiológica como clínica, porque estos síntomas difieren en aspectos tan importantes como el momento de la aparición en el curso de la evolución de la enfermedad o el posible tratamiento.

Su trastorno se denomina afasia, y en el caso de las demencias, ésta adquiere diferentes formas de gravedad dependiendo de la evolución. Se afecta tanto la capacidad de comprensión del lenguaje, como la de expresarse adecuadamente. En la demencia ocurren alteraciones tanto del lenguaje oral como del escrito. El mutismo constituye el estadio final de este trastorno.

Praxias Su trastorno se denomina apraxia y se manifiesta por la dificultad de realizar movimientos de forma fina y coordinada. El paciente puede, por ejemplo, tener dificultad en hacer gestos habituales con las manos o con el rostro, vestirse ade-cuadamente, etc. Un mayor deterioro traerá consigo incoordinación deglutoria y finalmente una casi completa acinesia.

Gnosias Su trastorno se denomina agnosia y consiste en una dificultad para reconocer la información que llega a través de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato). Esta incapacidad de procesar adecuadamente la información sensorial se aplica también para la propiocepción, de modo que el paciente confunde la izquierda y la derecha, así como las partes de su cuerpo y su situación en el espacio. El lenguaje, las gnosias y las praxias se denominan funciones cognitivas instrumentales y son claves para el diagnóstico de determinadas demencias como la enfermedad de Alzheimer. Otras funciones que suelen deteriorarse en el curso de un proceso demencial son las siguientes: •Orientación espacial y temporal: La orientación temporal suele alterarse tempranamente y es, por lo tanto, un buen indicador precoz de deterioro. • Atención: Su trastorno se denomina aprosexia. Los procesos atencionales son claves para el adecuado funcionamiento cognoscitivo y son el exponente de un correcto procesamiento de la información. • Cálculo: La acalculia se manifiesta generalmente por problemas al realizar cálculo mental sin el apoyo del escrito, lo que puede observarse en la dificultad para manejar adecuadamente el dinero. • Capacidades ejecutivas: Relacionadas principalmente con el lóbulo frontal y sus conexiones,

1. Síntomas cognitivos: Los síntomas cognitivos están en la base de la demencia y aparecen precoz-mente, aunque no siempre de forma evidente. Son los principales causantes de la incapacidad funcional y por lo tanto del deterioro de las habilidades de la vida cotidiana. Las funciones superiores que con más frecuencia se alteran son las más genuinamnete humanas en la escala zoológica, y se exponen a continuación:

Memoria Es la memoria reciente, aparejada a la dificultad de aprendizaje de nueva información, la que se deteriora con mayor precocidad.

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su afectación se relaciona con la incapacidad de ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecución material de un pensamiento. • Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción: Se trata de una afectación general que en el fondo, es el paradigma de la propia demencia. Así, los pacientes pueden querer realizar actos insensatos o fuera de lugar, no percibir la inadecuación de determinados comportamientos según el contexto de un momento dado o sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo extraer conclusiones generales y quedán-dose con la información concreta.

•Alucinaciones: Ocurren alucinaciones en un 15-50% de los casos de demencia. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes, aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Las alucinaciones auditivas oscilan entre el 1 y el 15%. La presencia de déficits sensoriales pueden predisponer el desarrollo de alucinaciones. Siguiendo el curso evolutivo las alucinaciones pueden irse haciendo más frecuentes con el progreso de la enfermedad, aunque su presencia no ha de implicar necesariamente un deterioro más rápido. Ante la presencia de alucinaciones, siempre ha de descartarse la posibilidad de que puedan estar causadas por una enfermedad física concomitante o bien por el consumo de tóxicos o medicación. Asimismo, es importante examinar las funciones auditiva y visual. • Falsos reconocimientos e identificaciones: Esta sintomatología no ha sido objeto de estudio en el marco de la demencia de manera generalizada. Se trata de síntomas que están en la interfase de diferentes capacidades cognoscitivas, como son las agnosias y los fenómenos delirantes, por lo que en su clasificación no existe aún un acuerdo. La prosopagnosia es la identificación errónea de personas familiares, tomando a uno por otro. La queja acerca de la presencia de extraños en la casa ha sido denominada huésped fantasma. También puede darse la identificación errónea de sí mismos, por ejemplo en el espejo, por lo que se ha designado como el signo del espejo. La forma más frecuente de aparición parece ser la del huésped fantasma, seguida del síndrome de Capgras (delirio de dobles). • Síntomas afectivos: depresión o manía. La presencia de deterioro cognoscitivo incrementa en tres veces el riesgo de padecer una depresión. La prevalencia de trastornos depresivos en la demencia es de al menos el 20-50%. Se trata sobre todo de las denominadas depresiones menores. La probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo es mayor en los estadios más precoces, y va descendiendo según progresa la enfermedad. En un porcentaje de entre el 5 y el 15% pueden desarrollarse síntomas de manía, caracterizados por excitabilidad, euforia o aumento del estado de ánimo, taquipsiquia y verborrea. • Cambios de personalidad: Los cambios en la personalidad son un fenómeno generalizado de la demencia. Obedecen principalmente a

2. Síntomas psiquiátricos y conductuales Se trata de un grupo de síntomas de la mayor importancia debido a que en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de sus familiares y cuidadores. Su aparición no está ligada a la edad de comienzo de la demencia y pueden aparecer de forma precoz, aunque lo más frecuente es que se presenten en estadios medios y avanzados de la enfermedad. Se observan en un 70-90% de los pacientes con demencia en algún momento de su evolución, además de ser la primera causa de estrés en los cuidadores. • Delirios: Se describen problemas delirantes en el 20-70% de los casos. Los delirios pueden aparecer precozmente y a veces son el primer síntoma de la enfermedad sin embargo son más propios de los estadios avanzados. La temática delirante suele ser más bien simple y el delirio, por lo general no alcanza elevados grados de elaboración. El tema más frecuente parecer ser el de la sopecha o certeza de robo, que puede presentarse en más del 60% de los casos. Le siguen los delirios de sopecha, de referencia y la idea de que hay extraños en casa. Pueden ocurrir distintos delirios de forma simultánea hasta en un 75% de los casos o cambiar a lo largo de la evolución de la enfermedad. Los delirios paranoides de la demencia se han interpretado como una respuesta adaptativa que resulta del progresivo deterioro cognoscitivo y de la menor capacidad para interpretar de forma adecuada la realidad.

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esfuerzos adaptativos malogrados, así como a la progresiva incapacidad de modular las respuestas antes los estímulos desfavorables que la vida presenta cotidianamente. Tienden a parecer en los estadios iniciales de la enfermedad y en casi la totalidad de los pacientes. Los rasgos alterados de la personalidad quese observan con mayor frecuencia son la dependencia, desinhibición, apatía y egocentrismo. Una característica de los estadios medios y avanzados es el temor a estar solos. Especialmente marcados son los cambios de personalidad de la demencia frontal que se presentan en una forma precoz y llamativa y que son fundamentales para el diagnóstico. • Trastorno de la actividad: vagabundeo o deambulación constante. Hasta en un 60% de los casos existe una tendencia a caminar insistentemente tanto dentro del domicilio como fuera del mismo. Este impulso se acentúa en no pocas ocasiones durante la noche. • Trastornos del sueño: Muchos pacientes invierten el ciclo nictameral y presentan insomnio por la noche y, consecuentemente, aunque no siempre, somnolencia diurna. • Trastornos del comportamiento: Se incluyen en este apartado aquelas manifestaciones que no pueden encuadrarse en los grandes grupos de síntomas descritos previamente y cuyo comun denominador lo constituye ser actividades conductuales perjudiciales no sólo para el propio paciente sino para su entorno. Todos estos trastornos del comportamiento tienden a aparecer en los estadios medios y avanzados y en general resultan muy gravosos para los cuidadores. Quizás el más frecuente sea la inquietud o agitación psicomotora. La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y física también puede ser importante. En estadios relativamente avanzados apare-cen una serie de comportamientos vocales anómalos en forma sobre todo de gritos o lamentos, es preciso prestar atención a estos síntomas, porque pueden ser indica-tivos de molestias físicas como el dolor. Mucho menos frecuentes son los trastornos de tipo sexual como la masturbación, los tocamientos o la demanda sexual indis-criminada, aunque lo que realmente ocurre con mayor frecuencia es la apatía sexual. Por último se hace referencia a las conduc-tas ligadas con la alimentación

como son la pérdida de discriminación con respecto a lo que se come o bien la alimentación conpulsiva o estereotipada como sería querer comer solo un determinado alimento.En el extremo puede aparecer la anorexia o negativa a comer. • Incontinencia de esfínteres: La incontinencia no suele presentarse en estadios precoces, pero es una eventua-lidad que siempre aparece si la enferme-dad progresa lo suficiente. En primer lugar es urinaria y luego fecal. Ante la aparición de los primeros episodios de incontinencia es necesario asegurarse de que no existe otra condición médica causante, como por ejemplo urosepsis. Consecuencias funcionales: La interacción entre la sintomatología cognitiva y la no cognitiva tiene como consecuencia la progresiva incapacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas que acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, así como limitación para desarrollar actividades alteranativas o emprender otras nuevas y en consecuencia la autonomía. Criterios diagnósticos: En la actualidad contamos con dos sistemas de diagnóstico de difusión internacional , muy similares y que pueden ser utilizados en forma indistinta. Estos sistemas son CIE-10 y DSM-IV. Adicionalmente se disponede los criterios de NINCDS-ADRDA. Se trata de una clasificación de origen neurológico, proveniente de un comité para la estandarización del diagnóstico y la investigación de la enfermedad de Alzheimer. Tiene también amplia difusión, pero se centra fundamentalmente en dicha enfermedad. Diagnóstico diferencial: Las enfermedades principales con las que hay que hacer diagnóstico diferencial del síndrome de demencia, son las siguientes: • Trastornos selectivos de memoria en el anciano: - Olvido benigno de la vejez - Trastorno de la memoria asociado al envejecimiento • Síndromes cerebrales difusos: - Síndrome confusional agudo o delirium • Síndromes cerebrales focales: - Amnesia - Afasia - Síndrome parietal - Síndrome frontal

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• Patología depresiva • Otras enfermedades psiquiátricas: - Esquizofrenia - Histeria - Simulación •Consumo de sustancias tóxicas o medicamentos.

Demencia subcortical: enfermedad de Parkinson En la enfermedad de Parkinson primaria, se produce un deterioro hacia la demencia con una frecuencia que oscila entre el 20 y 50%. Clínicamente, la demencia de la enfermedad de Parkinson es el paradigma de las denominadas demencias subcorticales. Su manifestación fundamental es la presencia conjunta de trastornos motores y deterioro cognoscitivo. Otras formas de demencia subcortical son la parálisis supranuclear progresiva y la enfermedad de Huntington o el parkinson vascular. Clínicamente se caracteriza por la presencia de inhibición, apatía, abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento, dificultades en el manejo y resolución de problemas, así como uso de los conocimientos previos. También pueden aparecer alteraciones emcoionalesa como depresión, euforia o irritabilidad. Hidrocefalia normotensa: Se caracteriza por la instauración pro-gresiva de la triada típica de: deterioro demencial de tipo subcortical, incontinen-cia urinaria y trastornos de la marcha. Pueden aparecer también signos piramidales. Asimismo se encuentra una importante dilatación de los ventrículos laterales con una presión del LCR normal. El tratamiento es quirúrgico. Demencias del lóbulo frontal: La degeneración del lóbulo frontal ostenta características singulares que se manifiestan fundamentalmente por la aparición de cambios en la personalidad, en el comportamiento social y en la afectividad, junto al deterioro intelectual. Un exponente de las demencias frontales es la enfermedad de Pick. Se caracteriza por una atrofia frontal (y/o también temporal) y la aparición de cuerpos de Pick en los cuerpos neuronales. Suele aparecer en personas de edad no muy avanzada y en la actualidad carece de tratamiento. Demencia en la infección por el VIH: La infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana puede afectar al cerebro en estados avanzados de la enfermedad, hasta el punto de producir un cuadro de deterioro demencial. Se ha descrito una triada característica de esta situación clínica, consistente en cambios cognoscitivos, cambios motores y cambios conductuales aunque alguno de estos elementos puede faltar. Demencia mixta: El tipo más frecuente es la combinación de patología vascular y enfermedad de Alzheimer, pero pueden darse otras.

Otras formas clínicas: 1. Demencia vascular: Bajo este concepto agrupamos las formas de demencia caracterizadas por la muerte neuronal derivada fundamentalmente de procesos isquémicos o hemorrágicos. Estos procesos determinan la presencia de múl-tiples infartos corticales o de la sustancia blanca profunda. El concepto de demencia vascular incluye los de demencia multi-infarto, demencia lacunar, enfermedad de Biswanger y la angiopatía congofílica. La característica fundamental de la demencia vascular es que sus síntomas dependen de la localización de las zonas cerebrales dañadas, que suele ser irregular. Adicionalmente pueden aparecer síntomas focales como signos piramidales, debilidad espástica de los miembros, respuesta plantar extensora, parálisis pseudobulbar o trastornos de la marcha. Característica-mente, la demencia vascular tiene una instauración más rápida respecto a la enfermedad de Alzheimer, con una progresión menos uniforme, un deterioro más bien escalonado y una mayor fluctuación temporal de la sintomatología. 2. Demencia con cuerpos de Lewy: Los cuerpos de Lewy son una de las características histopatológicas típicas de la enfermedad de Parkinson. Estas formaciones se encuentran también en casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer; también es posible encontrar casos con cuerpos de Lewy distribuidos difusamente en la corteza cerebral, pero sin la histopatología de la enfermedad de Alzheimer. Clínicamente, estas formas de demencia se caracterizan por mostrar síntomas extrapiramidales del tipo rigidez, bradicinesia, amimia, problemas de la marcha y caídas. El temblor es mucho menos frecuente. La fluidez verbal esta disminuida y también las capacidades visuoespaciales. Típicamente, es frecuente la aparición de fenómenos alucinatorios visuales y delirios así como la intolerancia que presentan a los neurolépticos clásicos y la falta de respuesta a la medicación antiparkinsoniana.

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Tratamiento Principios generales: El tratamiento de la demencia, como el de cualquier otra enfermedad, debe ir encaminado a la corrección de la causa. Los distintos procedimientos de exploración realizados durante el proceso diagnóstico tienen como finalidad la caracterización del síndrome, así como la búsqueda de una posible etiología reversible. Así, la administración de hormona tiroidea o de vitamina B 12 puede revertir el proceso demencial en el caso del déficit de estos compuestos. En otros casos, no podemos revertir el proceso, pero sí limitar su avance, controlando los factores que condujeron al deterioro. Es el caso de la demencia vascular, en la que resulta fundamental disminuir los factores de riesgo y realizar actividades preventivas que eviten la aparición de nuevos infartos, y por lo tanto la destrucción de mayor tejido neuronal. Desafortunadamente, el número y la frecuencia de las formas no reversibles de demencia excede ampliamente al de las reversibles. El paradigma de las demencias no reversibles es la enfermedad de Alzheimer. A falta de tratamientos etioló-gicos, el manejo terapéutico se basará en tres pilares: 1. Mejorar las capacidades cognoscitivas 2. Tratar los síntomas psiquiátricos y conductuales 3. Apoyar al paciente y sus familiares. Tratamiento farmacológico de los síntomas cognoscitivos: Hasta el presente se han ensayado múl-tiples tratamientos, con poca efectividad clínica. Este panorama ha comenzado a cambiar de forma sustancial con la llegada de los primeros fármacos con capacidad de incrementar la neurotransmisión colinérgica en la enfermedad de Alzheimer. Aunque existen varias maneras de conseguir esto, la actual generación de fármacos lo hace mediante la inhibición de la enzima encargada de la destrucción de la acetilcolina, la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa consiguen poner a disposición de la neurotransmisión mayores cantidades de acetilcolina en la hendidura sináptica, incrementando así la función colinérgica, lo que ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la mejoría de las capacidades cognitivas. En la actualidad en México se dispone de dos inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo y rivastigmina; se trata de moléculas con estructura química distinta, pero con mecanismo de acción similar. Otros medicamentos en estudio de las que se podrá disponer en el futuro son, metrifonato

y galantamina. Las estrategias fundamentales de trata-miento que se perfilan como factibles en el futuro relativamente próximo incluyen: 1. Agonistas colinérgicos: agonistas muscarínicos y nicotínicos como por ejemplo, xanomelina y melamelina. 2. Antioxidantes: vitamina E, ideberone. 3.Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina, lazabemida. 4. Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), prednisona. 5.Hormonas: estrógenos, dehidroepian-drosterona. 6.Antiamiloideos: propentofilina. En el caso de la demencia vascular, son de utilidad los fármacos que previenen nuevos episodios de isquemia o infarto cerebral o reducen su impacto. Entre ellos se incluyen los agentes que reducen la viscocidad sanguínea, antiagregantes plaquetarios como ácidoacetilsalicílico, antihipertensivos, calcioantagonistas, IECA y citilcolina. La utilidad de estos medica-mentos en la enfermedad de Alzheimer es ya más discutible, a pesar de que los factores de riesgos vascular como la hipertensión se cuentan también entre los factores de riesgo de esta enfermedad. En la actualidad, las terapias adecuadas de los síntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer consiguen enlentecer o detener teporalmente el curso de la enfermedad. Su efectividad es mayor cuanto más ptrecozmente se inicia el tratamiento. Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos: El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin la necesidad de psicofármacos. Se pueden distinguir cuatro causas principales: 1.Iatrogénica, principalmente reacciones a fármacos. 2.Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas, como la urosepsis. 3. Exacerbación de una enfermedad crónica preexistente. 4.Otras enfermedades psiquiátricas como la depresión. Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los síntomas, su tratamiento debería ser el resultado de la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Los neurolépticos son, a menudo, los fármacos de primera elección. Los trata-mientos no neurolépticos de los trastornos conductuales incluyen la administración de benzodiacepinas, antidepresivos, beta bloqueadores y antiepilépticos.

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Uso de neurolépticos en ancianos: Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del tratamiento con neurolépticos en la misma medida que los jóvenes. Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones desde el punto de vista de la farmacología, que posibilitan su empleo de una manera segura y adecuada. También se han referido cambios relacionados con la edad a nivel del neurorreceptor. Por ejemplo, en algunos estudios en animales y humanos se sugiere que la densidad de receptores para ciertos neurotransmisores como la dopamina, serotonina, acetilcolina y las benzo-diacepinas disminuye con la edad. Así, la reducción de la transmisión dopaminérgica en el anciano podría contribuir al desarrollo de los efectos neurológicos y antipsicóticos con menores niveles plasmáticos. Efectos secundarios: Clínicamente, los efectos adversos más frecuentes en las personas mayores incluyen sedación excesiva, síncopes, caídas secundarias a hipotensión ortos-tática, racciones anticolinérgicas, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. Neurolépticos convencionales: Los neurolépticos típicos o clásicos se agrupan en varias familias farmacológicas, fundamentalmente: 1. Fenotiacinas 2. Tioxantenos 3. Butirofenonas Su característica común es un antagonismo potente de los receptores dopaminérgicos, en especial los D2. En general puede afir-marse que los neurolépticos clásicos son eficaces en los síntomas psicóticos y conductuales de la demencia, aunque producen efectos adversos con frecuencia, especialmente efectos anticolinérgicos y extrapiramidales. De los neurolépticos clásicos disponibles, puede decirse que todos son equivalentes empíricamente en su eficacia clínica. El tratamiento debería iniciarse con dosis bajas, por ejemplo, haloperidol 0.5-1.0 mg./día. La dosis diaria puede aumentarse lentamente hasta alcanzar el efecto terapéutico o la aparición de efectos adversos. Después de obtener la respuesta deseada, la dosis se debería reducir gradualmente hasta mantener al anciano con la mínima dosis efectiva.

Antipsicóticos atípicos: El advenimiento de nuevas moléculas con capacidad antipsicótica, fruto de la inves-tigación en la esquizofrenia del adulto joven, está llamado a revolucionar la terapéutica de los trastornos psicóticos. Este beneficio, en relación con los ancianos, se manifiesta en dos puntos fundamentales, en primer lugar, el perfil de efectos secun-darios es claramente más favorable. Son precisamente los efectos anticolinérgicos y extrapiramidales, a los que los ancianos son especialmente sensibles, los que se han logrado reducir notablemente con los nuevos antipsicóticos. Además, existen evidencias de un efecto favorable sobre ciertas capacidades cognoscitivas. Risperidona Es un derivado benzisoxazólico que muestra una importante afinidad hacia los recep-tores 5-HT2, estando practicamente desprovista de efectos anticolinérgicos. En los ancianos, la vida media de eliminación se prolonga, precisando ajustes de dosis a la baja. Las dosis habituales oscilan entre 0.5 y 1 mg. Además de la indicación en pacientes ancianos con formas primarias de psicosis, la risperidona ha sido estudiada en las alteraciones psiquiátricas y conductuales de la demencia. En general se encuentran efectos beneficiosos con el tramiento con risperidona en más de la mitad de los casos, siendo la agresividad el síntoma más sensible al tratamiento con el fármaco. Los efectos secundarios se relacionan con la dosis, siendo los más frecuentes: caídas, somnolencia y agitación. Es importante vigilar, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento, la aparición de hipotensión arterial. Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas son medicamentos útiles en el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio, cualquiera que sea la edad del paciente. Son fármacos sencillos de utilizar, habitualmente eficaces y con un aceptable margen de seguridad. En el caso del anciano con demencia, es preciso tener en cuanta que las benzo-diacepinas se han vinculado a empeo-ramiento del rendimiento cognitivo, por lo cual se han de evitar siempre que sea posible. Adicionalmente, en enfermos con deterioro cerebral orgánico, puede aparecer mayor ansiedad por un mecanismo paradójico, en un determinado número de casos. Si a pesar de todo, se decide la utilización de benzodiacepinas, se debe tener en cuenta una serie de factores específicos del comportamiento

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de estos fármacos en los ancianos. La edad avanzada impone cambios en la farmacocinética de muchas de las benzodiacepinas. La elección de la molécula adecuada es por lo tanto un factor que reviste una importancia mucho mayor en el anciano que en el adulto. En el caso, infrecuente por otra parte, de una administración única aislada, puede usarse prácticamente cualquier molécula, incluidas las de vida media más larga como el diacepam, que tiene una velocidad de absorción algo mayor y por lo tanto consigue un efecto más rápido. Sin embargo, si lo que se necesita es una ansiólisis continuada, la elección de la benzodiacepina ha de hacerse mucho más cuidadosamente y ha de recaer en moléculas que modifiquen poco su metabolismo en la edad avanzada como el loracepam o el oxacepam, o se debe aumentar el período entre la administración de determinadas benzodiacepinas de vida media de eliminación intermedia como el alprazolam, cuya vida media, aunque prolongada por la edad, no lo es de forma tan marcada como otras.Las dosis adecuadas de benzodiacepinas en el anciano varían en función de diversos parémetros, como la intensidad de los síntomas, la edad del paciente, su peso y su grado de masa adiposa, así como su estado físico y la presencia de enfer-medades acompañantes. La individualización del tratamiento para cada caso concreto es, como siempre en psiquiatría geriátrica, la condición fundamental. Antidepresivos: La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en un momento u otro de su evolución. Pero no es la única. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad, observados en otras circunstancias clínicas, pueden ser utilizados con relativo éxito para tratar estados de agitación y agresividad en pacientes con formas más avanzadas de demencia. Asimismo, se han aprovechado deter-minados efectos secundarios de algunos antidepresivos para el tratamiento de síntomas comportamentales. Así, algunos antidepresivos de perfil muy sedante pueden ser empleados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, inquietud e insomnio, frecuentes en la demencia. También los efectos negativos sobre la función sexual de los ISRS se han usado para contener expresiones sexuales exageradas o inadecuadas.

Dada la demostrada relación entre déficit colinérgico y enfermedad de Alzheimer, es conveniente evitar si es posible los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos, debido a sus efectos anticolinérgicos. Los medicamentos de primera elección serían los ISRS o la venlafaxina, que no tienen practicamente efectos sobre la neurotransmisión colinérgica. La única excepción la constituye la demencia ligada a sintomatología parkinsoniana, ya que los ISRS pueden aumentar los fenómenos extrapiramidales, como rigidez o temblor. En estos casos, sería preferible la utilización de los tricíclicos. Tratamiento no farmacológico: El tratamiento no farmacológico de las complicaciones psiquiátricas y funcionales consiste en una combinación de abordajes estructurados, técnicas específicas aplicadas a problemas concretos y una buena dosis de intuición y creatividad del cuidador para reaccionar a las situaciones que se van presentando. En general, todas las formas de tratamiento farmacológico deben iniciarse tras haber realizado los tres pasos siguientes: 1. Buscar los antecedentes del comporta-miento, como aquello que lo pone en marcha 2. Estudiar el comportamiento en sí. 3. Examinar sus consecuencias. Principios generales del tratamiento no farmacológico: • Corregir los déficits sensoriales • No enfrentarse al paciente • Buscar el nivel óptimo de autonomía • Simplificar el entorno y las costumbres • Estructurar y regularizar las actividades • Sugerir las cosas de forma variada y diferente • Repetir siempre que sea necesario • Guiar y demostrar cómo se hace • Reforzar los comportamientos adecuados • Reducir las opciones para implificarle la elección •Estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte •Detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil •Reducir la ansiedad y la depresión • Distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realice produzca angustia.

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Terapias no farmacológicas estructuradas: Se han desarrollado una serie de tratamientos formales, que persiguen mejorar los síntomas de la demencia, fundamentalmente los de tipo cognitivo. Su aplica-ción requiere personal especializado en centros específicos para ello. Las principales terapias estructuradas no farmacológicas en la demencia, son las siguientes: • Clínicas de memoria • Terapia de orientación de la realidad • Terapia de reminiscencia • Terapia de validación • Terapia de resolución Asistencia familiar e institucional: La mayoría de las demencias, y la enfermedad de Alzheimer en particular, evolucionan de forma relativamente lenta. Si no hay complicaciones médicas graves intercurrentes o accidentes, su curso se prolonga durante años. El carácter progresivo de la enfermedad va imponiendo cargas cada vez más penosas a las personas del entorno. Se calcula que el tiempo medio de cuidado de un demente en la familia es de 8 horas de trabajo semanal remunerado y de 50 horas de trabajo familiar no pagado. El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental. Las familias necesitan información tanto como el paciente atención médica. Ya que la evolución es predecible con cierta aproximación, es necesario comunicar a las personas del entorno del paciente los acontecimientos venideros, para que puedan estar preparadas para afrontarlos. No se trata de enumerar la lista de calamidades que pueden ocurrir, ya que no todas ocurrirán y hacerlo resulta desmoralizador, sino de dosificar la información sin omitir los aspectos importantes que deben ser previstos. Esta información también le resultará útil a la familia para detectar precozmente determinados cambios, como por ejemplo, los síntomas psiquiátricos. Entre el cuidado no profesional que puede proporcionar la familia y el internamiento a tiempo completo en una residencia asistida, existen diversos dispositivos que pueden proporcionar una valiosa ayuda, como por ejemplo: 1. Cuidador directo al paciente en su domicilio 2. Centro de día 3.Hospitalización completa breve 4. Hospitalización de respiro

5. Residencia no asistida 6. Residencia asistida. Frente a estas alternativas, que no siempre están disponibles o se usan, es conveniente avisar a la familia de los riesgos que conlleva repartir el cuidado del paciente entre distintos familiares por turnos. Aunque en ocasiones sea inevitable, los esfuerzos de adaptación del paciente a un entorno cambiante suele tener un impacto sumamente negativo para su enfermedad. Las instituciones El ingreso en una residencia es un hecho que depende de múltiples factores, y ocurre, antes o después, en un considerable número de pacientes. Entre los factores que predicen la institucionalización se encuentran los siguientes: 1. Edad avanzada 2. Síntomas psiquiátricos marcados como comportamiento agresivo y delirios. 3. Incontinencia 4. Pacientes solteros o viudos 5. El cuidador es una hija o un hijo (sobre todo si trabaja) 6.Cuidador con escasa salud o gran carga personal o familiar 7. Uso importante de instancias de salud o sociales 8. Marcada incapacidad funcional (actividades de la vida diaria) 9. Escaso nivel cognitivo antes del comienzo de la enfermedad 10. Muerte del cónyuge 11. Hospitalización 12. Institucionalización previa El momento adecuado para el ingreso en una residencia también depende de diversos factores relacionados tanto con la gravedad de la enfermedad o su estadio evolutivo, como con la disponibilidad de recursos asistenciales y familiares. Es conveniente que se realice un seguimiento del paciente para que el ingreso no ocurra ni demasiado pronto ni demasiado tarde. Muchos pacientes no son institucionalizados. Sin embargo, está claro que el ingreso en una residencia no ha de verse tampoco como una señal de fracaso o una circusntancia necesariamente negativa. Con gran frecuencia, el nivel de cuidados necesarios en las fases avanzadas de la enfermedad no puede ser alcanzado por la familia y la atención profesional en una residencia resulta ser la mejor opción.

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Trastorno afectivo en el anciano Dra. Margarita Becerra Pino Clasificación de los trastornos afectivos

Muchas veces es difícil diferenciar el proceso de envejecimiento de la enfermedad; en ocasiones no es fácil determinar donde termina lo fisiolÛgico o donde empieza lo patolÛgico en el anciano. De ahí la importancia de señalar ciertas caracterÌsticas de las enfermedades en el anciano.No existen enfermedades propias del anciano. Las enfermedades de los jóvenes también pueden ser padecidas por el anciano, lo que cambia no es la enfermedad sino : • "Terreno" donde se asienta la enfermedad (organismo disminuido en sus defensas y en su capacidad de adaptaciÛn y de reserva). • Las situaciones en que se presenta la enfermedad repercusiones funcionales, psíquica y social. Es difícil encontrar ancianos que no presenten enfermedad. Aunque en estudios longitudinales (1) se ha encontrado hasta el 80% de los ancianos, si se les pregunta directamente solo el 50% de ellos refiere enfermedad. Por otro lado, es habitual que un anciano presente más de una enfermedad. Como consecuencia de esta pluripatología no es raro encontrar un anciano que consuma m·s de 4 o 5 fármacos diferentes; adem·s, el 10 al 15% se automedican abusando principalmente de analgésicos y tranquilizantes y por lo menos el 50% no realiza correctamente el tratamiento prescrito por el médico. Finalmente las enfermedades en este grupo etareo suelen ser oligosintomáticas. La depresión en los ancianos es un trastorno escasamente diagnosticado y poco tratado. Con frecuencia se presenta de forma indirecta o encubierta bajo múltiples quejas de tipo somático que la enmascaran. En otras ocasiones la depresiÛn asociada a procesos org·nicos también puede hacer que los síntomas de patología orgánica sea poco evidente. El objetivo de esta monografía es proporcionar información sobre como reconocer, detectar y tratar adecuada y oportunamente la depresión en el anciano y de esta manera, evitar complicaciones como desnutrición, infecciones y suicidio o bien, que el trastorno afectivo evolucione hacia la cronicidad y resistencia. Es importante sensibilizar y formar al equipo de salud de atención primaria sobre este padecimiento, ya que un número elevado de ancianos con depresión acude a solicitar ayuda a los médicos de primer nivel.

Los trastornos afectivos pueden ser caracterizados por ánimo abatido (depresión) o ánimo exaltado (manía). Si estos estados afectivos se presentan alternados o combinados, se les denomina: trastorno bipolar. (2) La psiquiatría se ha preocupado en los últimos años de la clasificación de los trastornos afectivos. Habitualmente se utilizan dos sistemas de diagnóstico que aparecen en el cuadro 1 y 2. En la práctica clÌnica, predominan ciertos sÌndromes: (3) • La enfermedad depresiva mayor equivale, en lÌneas generales, a la categorÌa conocida previamente como depresión psicótica, endógena (melancólica) y atípica. • Las enfermedades depresivas menores quedaban antes englobadas dentro del grupo, conocido con el desafortunado epÌgrafe de depresión neurótica, y se presentan frecuentemente asociadas a la ansiedad. • Un estado crónico de depresión es observado a menudo en los ancianos. Este tipo de depresión es similar a la distimia, originalmente descrita en población más joven. Este trastorno lentamente progresivo puede no ser reconocido como una enfermedad en los ancianos y atribuirse erróneamente al propio envejecimiento. • Finalmente la depresión puede ser secundaria a enfermedades físicas, incluida la demencia. Debido a que los trastornos manÌacos son mucho menos frecuentes que los depresivos en la vejez en este texto se abordarán aspectos relacionados exclusivamente con la depresión.

EpidemiologÌa Las tasas de depresión en los ancianos (tanto la prevalencia como la incidencia) dependen tanto de las poblaciones estudiadas como de las definiciones de depresión utilizadas. Los estudios epidemiológicos todavía no han podido proporcionar información confiable en relación al aumento de la incidencia del trastorno depresivo en las personas de mayor edad. Aunque un número importante de ancianos tiene sÌntomas significativos de depresión, la prevalencia de trastorno depresivo mayor es muy similar a la observada en la población más joven. Los estudios realizados en comunidades de México y otros paises (2,3) reportan sÌntomas de depresiÛn que oscilan entre 15 y 27%;

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la prevalencia de trastorno depresivo mayor es inferior (450 mseg o >25% del basal); dado que algunos de los antipsicóticos más recientes (como risperidona u olanzapina) han mostrado un mejor perfil de eficacia/toxicidad que haloperidol en agitación en ancianos (aunque aún no específicamente en delirium) es probable que en poco tiempo desplazen a este último como primera elección. EL PAPEL DE LAS BENZODIACEPINAS ES MÍNIMO Y EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS PUEDE AGRAVAR EL DELIRIUM; sólo para los síndromes de abstinencia alcohólica o por benzodiacepinas constituye tratamiento de elección, preferentemente de larga acción en dosis bajas como lorazepam (en nuestro medio se emplea mucho el clonacepam), si bien con frecuencia deben combinarse con antipsicóticos. Aunque se ha

Manejo preventivo y terapéutico: DEBE EVALUARSE EL RIESGO DE DESARROLLO DE DELIRIUM EN TODO ADULTO MAYOR AL SER HOSPITALIZADO Y TRATAR DE PREVENIRSE. Inouye describe como principales factores de riesgo modificables (básicamente y atrógenos) polifarmacia, desnutrición, restricciones físicas y sondas urinarias. La disminución en el uso de estas medidas, así como modificaciones del ambiente para hacerlo menos agresivo (v.g., mejorar iluminación, ajuste de auxiliares visuales y auditivos y rodear al paciente de objetos familiares), el ajuste de dosis farmacológicas y sobre todo el acortamiento e inclusive la supresión de la hospitalización, han sido recomendadas para la profilaxis de este síndrome. Si bien algunas de ellas han mostrado reducir la incidencia del delirium en series comparativas limitadas y tienen por lo demás varios otros efectos potenciales positivos, a la fecha no se ha podido demostrar que disminuyan el riesgo de mortalidad o de deterioro cognitivo. TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE DELIRIUM DEBE SER CONSIDERADO UNA URGENCIA MÉDICA Y PSIQUIÁTRICA; siempre debe sospecharse la presencia de situaciones médicas y/o quirúrgicas que requieran un manejo inmediato, evaluándose al mismo tiempo la competencia del paciente y su capacidad de dañarse a sí mismo y a los demás y teniendo siempre presentes las implicaciones éticas de cada caso particular. Por su alto potencial de daño irreversible, es particularmente apremiante la nescesidad de evaluar si se requiere tratamiento para hipoxia (oxígeno suplementario), hipoglicemia (glucosa al 50% en bolos IV), hipertermia (arriba de 40.5ºC) (enfriamiento inmediato), crisis hipertensiva (más de 260/150 con papiledema ) (vasodilatación agresiva), abstinencia etilíca (tiamina IV) e intoxicación severa con anticolinérgicos (valorar fisostigmina), entre

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ensayado mucho menos el manejo del delirium hipoactivo que el del hiperactivo, se refieren resultados prometedores con el empleo prudente de metilfenidato. Para pacientes dementes (en especial Alzheimer)`pueden ser útiles los colinomiméticos específicos, como Donepezil. La terapia electroconvulsiva, empleada con algún éxito en el caso específico del delirium con síndrome neuroléptico maligno, debe considerarse a la fecha estrictamente experimental. Los sintomáticos apropiadamente indicados pueden ser muy útiles, v.g. narcóticos para dolor severo. NUNCA DEBE OLVIDARSE QUE EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL DELIRIUM ES LA CORRECCIÓN DE SUS CAUSAS, POSIBLE EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, Y QUE UN NÚMERO CONSIDERABLE DE PACIENTES EGRESAN AÚN CON DATOS DE DELIRIUM ACTIVO. BIBLIOGRAFÍA ZP Lipowski DELIRIUM IN THE ELDERLY PATIENT New England Medical Journal, vol. 329, pg. 578-582, 1989. MG Coles et al PROGNOSIS OF DELIRIUM IN ELDERLY HOSPITAL PATIENTS. Canadian Medical Association Journal , vol 149, pg. 4145, 1993. SK Inouye THE DILEMMA OF DELIRIUM: CLINICAL AND RESEARCH CONTROVERSIES REGARDING DIAGNOSIS AND EVALUATION OF DELIRIUM IN HOSPITALIZED ELDERLY PATIENTS The American Journal of Medicine vol 97 pg 278-287, 1994 SK Inouye & PA Charpentier PRECIPITATING FACTORS FOR DELIRIUM IN HOSPITALIZED ELDERLY PERSONS. PREDICTIVE MODEL AND INTERRELATIONSHIP WITH BASELINE VULNERABILITY Journal of the American Medical Association vol 275 pg 852-857, 1996 JM Flacker & JA Lipsitz NEURAL MECHANISMS OF DELIRIUM: CURRENT HYPOTHESES AND EVOLVING CONCEPTS Journal of Gerontology vol 54, pg 239-246, 1999

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