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E S T R A T É G I C O

Mecanismos de regulación, supervisión y vigilancia de la seguridad social en Ecuador, un proceso en construcción

Ana Calderón Zapata*

Palabras clave

Sistema de salud, supervisión, vigilancia, Ecuador.

s

Resumen

e presentan las memorias producto de la conferencia “Superintendencia de bancos y seguros del Ecuador-supervisora del Sistema Nacional de Seguridad Social”, dictada por Ana Calderón Zapata en el marco del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud, realizado en Cartagena de Indias el 11 y 12 de octubre de 2012. Se describen las bases constitucionales del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, sus principios básicos, objetivos y problemas actuales; se dan a conocer las acciones adoptadas para cumplir con el mandato constitucional y las estrategias de cambio; se establecen los mecanismos de regulación, supervisión y vigilancia de *

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Directora de Auditoría de Seguro Obligatorio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Licenciada en Administración de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Magíster en Administración de Pensiones. Magíster en Administración de Empresas. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud, realizado en Cartagena de Indias el 11 y 12 de octubre de 2012.

la seguridad social en Ecuador y las actividades actuales de supervisión de la Superintendencia de Bancos en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA) y el Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). Finalmente, se presentan los retos de la supervisión ante el cambio de normativa y las expectativas de emisión de nuevas normas para la adopción de nuevos esquemas de supervisión. Ver nota del editor1 1

El sistema de salud de Ecuador está compuesto por dos sectores: público y privado. El sector público comprende al Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional). El MSP ofrece servicios de atención de salud a toda la población. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los que también brindan atención a la población no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente al 3% de la población perteneciente a estratos de ingresos medios y altos. Además, existen no menos de 10.000 consultorios médicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnología elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la población suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atención. Tomado de

Introducción

La Constitución actual de la República del Ecuador nació en el año 2008, en esta la salud se consagra como un derecho garantizado por el Estado mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales, garantizando el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y reproductiva. El artículo 358 menciona que “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral…”. El artículo 359 enuncia que “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud…”. En el artículo 360 señala que “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud….”. El servicio de salud se presta a través de instituciones públicas, privadas y conexas; estas instituciones se integraron a través de una red. Ver gráfica 1. Lucio R, Villacrés N, Henríquez R. Sistema de salud de Ecuador. Salud Pública Mex 2011;53 supl 2:S177-S187.

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Gráfica 1. Objetivos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

Cobertura universal / acceso equitativo

Descentralización / desconcentración

Protección integral

Coordinación sectorial

Participación ciudadana

Entornos saludables

del Sistema, así el Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Esta ley establece que el Sistema estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes.

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 2. Principios del Sistema Nacional de Salud del Ecuador.

El proyecto de ley orgánica del Sistema Nacional de Salud establece los siguientes integrantes del Sistema:

Equidad Calidad

Autonomía

Descentralización

Eficiencia

Universalidad

Participación

Solidaridad

Pluralidad

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Principios Básicos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

La orientación ética y política que marca el accionar del Estado ecuatoriano y sus instituciones se fundamenta en el buen vivir, por lo cual se ha definido como prioridad la atención a los sectores sociales tradicionalmente desatendidos y particularmente al sector salud: Ver gráfica 2.

Proyecto de ley orgánica del Sistema Nacional de Salud

Incremento importante del presupuesto de salud. Establecimiento de política de universalidad y gratuidad progresiva de atención pública de salud. La prestación de los servicios de salud es cubierta por el Estado. La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002) rige el servicio de salud en el Ecuador, establece la finalidad y constitución

Ministerio de Salud Pública y entidades adscritas. Ministerios que participan en el campo de la salud. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA), Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). Organizaciones de la fuerza pública. Afeme. Junta de Beneficencia de Guayaquil. Solca. Cruz Roja Ecuatoriana. Concope, AME, Conajupare. Entidades de salud con y sin fines de lucro (medicina prepagada y seguros, ONG). Servicios comunitarios de salud. Centros de desarrollo de ciencia y tecnología en salud. Organizaciones comunitarias que actúen en promoción y defensa de la salud. Organizaciones que trabajan en salud ambiental.

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El desafío fundamental que enfrenta el Sistema Nacional de Salud del Ecuador es el de garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de servicios de calidad. Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud. Otros organismos de carácter público, del régimen dependiente o autónomo y de carácter privado que actúen en el campo de la salud.

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El Ministerio de Salud Pública (MSP) como autoridad sanitaria nacional, apoyado por los Consejos de Salud, está a cargo de coordinar las relaciones entre los integrantes del Sistema. La provisión de servicios de salud es plural y se realiza con la participación coordinada de las Instituciones prestadoras que operarán en redes que aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención. El proyecto de ley define el Aseguramiento como la garantía de acceso universal y equitativo de la población al plan integral de salud, y el Financiamiento como la garantía de la disponibilidad y sostenibilidad de los recursos financieros. Ver gráfica 3. El desafío fundamental que enfrenta el Sistema Nacional de Salud del Ecuador es el de garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de servicios de calidad.

Gráfica 3. Problemas actuales del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

Sistema fragmentado, centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, con un enfoque curativo en la atención.

Barreras marcadas de acceso de índole geográfica, cultural y económica (gasto médico en un 50% de la economía familiar).

Limitada capacidad resolutiva de las unidades médicas del sector público de primer y segundo niveles de atención como resultado de los bajos presupuestos en las unidades médicas, el abandono de estas y la falta e inestabilidad laboral del personal.

Inequidad en el acceso a servicios de salud de grupos poblacionales en situación de pobreza y extrema pobreza.

Centrado en la enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública de corte vertical que limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la población.

Falta de un sistema integrado de información que permita obtener datos reales, para una planificación, toma de decisiones y monitoreo de los resultados sanitarios y de la gestión.

La falta de recursos y bajos niveles de control en calidad del gasto ocasionó el desmantelamiento de los servicios públicos de los hospitales de mayor complejidad (nivel III de atención).

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 4. Inversión en Salud en el Ecuador 2006-2012

2.000 1.800 1.600 US$ Millones

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1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 -

Inversión salud

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

535

701

968

982

1.239

1.474

1.774

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Durante los últimos cinco años, el Estado, a través de los hospitales públicos, ha realizado grandes aportes; por otro lado, para alcanzar la universalidad, se están emitiendo nuevas normas. Una inversión histórica en el sector de salud para alcanzar la gratuidad en la atención, el au-

mento significativo en el presupuesto ha permitido avances trascendentales. El gasto en salud pasó de USD 535 millones en el 2006 a USD 1.700 millones en 2012 (PIB enero 2012 USD 71,625 millones). Ver gráfica 4.

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Acciones adoptadas para cumplir mandato constitucional

Reforma integral de leyes y normas complementarias. Para fortalecer el Sistema Nacional de Salud se han definido estrategias de corto, mediano y largo plazos. Incremento de cobertura de atención y disminución del gasto para la recuperación de salud de las familias ecuatorianas a través del mejoramiento de la infraestructura, equipamiento, recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública. Fortalecimiento del I nivel de atención con la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los equipos básicos de salud. Ver gráfica 5. Ecuador busca pasar de una red descentralizada o desconcentrada a una red pública integral de salud donde todos los actores –tanto públicos como privados, las empresas de medicina prepagada y las ONG– pasen o se ajusten a un marco general para prestar los servicios con políticas predefinidas, un marco jurídico, un diseño organizacional, recursos y servicios con una apropiada sinergia con las unidades médicas. La Red Pública Integral de Salud se creó con el objetivo general de promover el acceso universal de la población a servicios de calidad, equitativos y eficientes, optimizando la organización y gestión en todos los niveles del sistema público. Conformación de la Red Pública Integral de Salud La Red está liderada por la autoridad sanitaria en coordinación con las autoridades de las instituciones del sector público. El Ministerio de Salud Pública

Gráfica 5. Avances en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador. Estrategias de cambio

Modelo de salud integral

Red pública integral de salud: Servicios, recursos, marco jurídico, diseño organizacional y políticas

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Tabla 1. Afiliados y jubilados IESS, ISSFA, ISSPOL AFILIADOS

JUBILADOS

IESS (*) 2.322.151 314.134 ISSFA 38.948 39.016 ISSPOL 40.395 17.905 ( *) Incluye 289.551 jefes de familia del seguro Social Campesino, (1.037.742 personas están cubiertos por SSC) Nota: datos a diciembre de 2011 Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

continúa siendo la autoridad que manejará los recursos.

Ministerio de Salud Pública. Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA). Red complementaria con y sin fin de lucro. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Seguro Social Campesino. Unidades de atención de la Dirección de Habilitación Social. Ver tabla 1. Para conformar la Red Pública Integral de Salud, se firmó un convenio marco interinstitucional, suscrito entre el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio del Interior, el Ministerio

de Defensa, IESS, ISSPOL e ISSFA mediante Acuerdo Ministerial No. 0160 que se publicó en el R. O. 289 de 24 de mayo de 2012. La reforma busca pasar de la aplicación de una medicina curativa o correctiva, que ha ocasionado incremento en gastos, a una preventiva. Según estadísticas, el 80% de las consultas que se atienden en los centros médicos pueden ser atendidas dentro de las unidades médicas del nivel público a través del modelo de atención integral con enfoque de atención primaria. Se pretende que los ciudadanos se atiendan en una unidad ambulatoria en donde se les realizará el primer chequeo; si se determina que se requiere una atención superior, se remitirán a una unidad de segundo o tercer nivel. Ver gráfica 6.

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La Superintendencia de Bancos y Seguros controlará que las actividades económicas y los servicios que brinden las instituciones públicas y privadas de seguridad social atiendan al interés general y se sujeten a las normas legales vigentes.

controlados por esta Superintendencia se listan a continuación:

Regulación, supervisión y vigilancia de la seguridad social en Ecuador

Seguridad social ं- Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) - Banco del IESS – BIESS Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA) - Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) ं- Servicio de Cesantía de la Policía Nacional - Fondos Complementarios Previsionales Cerrados (FCPC).

De acuerdo a la Ley de Seguridad Social, las instituciones públicas y privadas integrantes del Sistema Nacional de Seguridad Social y del Sistema de Seguro Privado, estarán sujetas a la regulación, supervisión y vigilancia de los organismos de control creados por la Constitución Política de la República. Las instituciones de seguridad social pasaron a control de la Superintendencia de Bancos, cuando se emitió la ley que se encuentra vigente, en uno de sus artículos define la supervisión de la Contraloría General del Estado y la Superintendencia de Bancos. La Contraloría General del Estado ejercerá el control sobre los recursos de las entidades públicas integrantes del Sistema Nacional de Seguridad Social. La Superintendencia de Bancos y Seguros controlará que las actividades económicas y los servicios que brinden las instituciones públicas y privadas de seguridad social atiendan al interés general y se sujeten a las normas legales vigentes. Supervisión de los Institutos de Seguridad Social

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La Superintendencia de Bancos y Seguros del Ecuador (SBS) es la Supervisora del Sistema Nacional de Seguridad Social, los sistemas

1.

Sistema Financiero Nacional - Bancos e Instituciones Financieras

2.

Seguro privado ं- Compañías de Seguros – Brokers

Los tres institutos de seguridad social, IESS, ISSFA, ISSPOL ofrecen las prestaciones médicas a sus afiliados, a través de las unidades médicas y de los planes de salud. Cada uno de los institutos cuenta con su propia ley y ofrece sus prestaciones de acuerdo a sus propios reglamentos, la prestación es diferente para cada uno de ellos. Supervisión de la Superintendencia de Bancos en IESS, ISSFA e ISSPOL

El trabajo de la Superintendencia de Bancos es vigilar el cumplimiento de las normas externas e internas emitidas por el consejo directivo así como que las normas estén ajustadas a la Ley de Seguridad Social, igualmente se realiza supervisión a la información financiera, se pretende controlar la información que tienen los fondos y las administradoras. En el momento en que se diseñó el catálogo médico de cuen-

tas se hizo como una administradora, de tal manera que en las cuentas de balance se encuentran las cuentas propias de la administradora y aparte los recursos propios o que pertenecen a los afiliados. Adicionalmente, se regulan o reglamentan las actividades y para esto se emiten resoluciones que ayudan a normar las actividades de cada uno de los institutos; por otro lado, en el marco del plan estratégico y por la necesidad de contar con información se trabaja en proyectos estratégicos como el desarrollo de una plataforma de información que permita captar información directa para que el IESS cuente con un sistema integral, tradicionalmente se venían manejando sistemas poco integrados lo que incrementaba el riesgo operativo, toda la información se implementará para retroalimentar y generar alertas. En el trabajo de auditoría in situ, por disposición de las autoridades se evalúa el buen gobierno corporativo, se realizan pruebas de control interno, y la auditoría a la información. La información producto de la auditoría puede terminar en la emisión de una nueva norma, la generación de alarmas. Ver gráfica 7. La supervisión de los institutos de seguridad social está a cargo de la Superintendencia de Bancos desde el año 2001, el mayor afiliador de Ecuador con cerca del 97% es el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), a la fecha cuenta con 2.322.151 afiliados y 314.134 pensionados, hasta mediados del 2010. El IESS manejó sus propios recursos teniendo conocimiento de la rentabilidad mínima en la prestación de los servicios de salud, en la actualidad esta función la realiza el Banco del IESS, con la facultad reguladora se emitió una norma en donde se le obliga al IESS, a que los rendimientos y la recuperación de los fondos no se devuelvan, se realizaba un registro que hacía perder rentabilidad, se emitió una resolución para que el

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Gráfica 6. Red Pública Integral de Salud

5% Integra los tres niveles de atención en salud

15%

80%

Hospitales de Referencia Nacional

III Nivel

Hospitales Generales Hospitales Básicos

II Nivel

Centros de Salud Tipo A Centros de Salud Tipo B Centros de Salud Tipo C

I Nivel

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

RED INTEGRAL PÚBLICA EN SALUD

Modelo de atención integral con enfoque en APS Homologación de establacimientos del sector público para la RPIS Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 7. Actividades actuales de supervisión de la Superintendencia de Bancos en el IESS, ISSFA e ISSPOL

MACRO PROCESO

PROCESO EXTRA SITU Vigilar se cumpla normas vigentes (Leyes, resoluciones CD); Supervisión información financiera (administradora, seguro): Emisión de normas que coadyuvan gestión; implementación de herramientas que permita recepción automatizada de la información, etc.

PROCESO IN SITU Evaluación Gobierno Corporativo, Control Interno, auditoría a información contable financiera

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 8. Organigrama del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

CONSEJO DIRECTIVO

DIRECTOR GENERAL

DIRECCION GENERAL DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR

DIRECCION DEL SISTEMA DE PENSIONES

DIRECCION DEL SEGURO SOCIAL CAMPESINO

DIRECCION GENERAL DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Tradicionalmente se venían manejando sistemas poco integrados lo que incrementaba el riesgo operativo, toda la información se implementará para retroalimentar y generar alertas. rendimiento de las inversiones se capitalicen. Se prevee que el IESS, pase a la supervisión de entidades públicas, entonces se perderá el control por parte del Banco, se organizará otro esquema de supervisión para continuar el manejo adecuado de la supervisión financiera de este tipo de entidades. La gráfica 8 presenta la estructura organizacional del IESS: Tiene como órgano rector al Consejo Directivo, quien define la prestación del servicio; Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar; Dirección del Sistema de Pensiones; Dirección del Seguro Social Campesino y la Dirección General del Seguro de Riesgos del Trabajo. La supervisión que se realiza está dirigida a estos cuatro seguros. Ver gráfica 8. El Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (BIESS) es una institución creada en octubre de 2010, encargada de ajustar los fondos que provienen de la seguridad social, hasta esta época el IESS, como mayor afiliador del Ecuador administraba estos fondos. El IESS cuenta con unidades de atención propias. Estas se describen en la Tabla 2: El número de unidades son insuficientes, para esto en los últimos años el IESS ha suscrito convenios con terceros; en este año para desconcentrar y descentralizar las unidades médicas, el IESS ha estado realizando adquisiciones de bienes inmuebles del seguro de pensiones,

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en el trabajo de supervisión y control en este caso, se verifica que los bienes que se trasladan de un seguro al otro hayan sido adecuadamente valorados, así como el ingreso efectivo de dinero porque los recursos de un fondo o seguro no pueden ser utilizados por otro, de igual forma se verifica que se cumplan las normas. Acciones seguidas por el IESS hacia la integración de la Red Pública de Salud:

Adopción de medidas tendientes a mejorar atención primaria de salud (Resolución CD 308, 311, 317, 331, 332) emitidas por el consejo directivo. Evaluación de la demanda insatisfecha e inversión en infraestructura hospitalaria (call center). Procesos de compra de medicinas conjunta (IESS, ISSFA e ISSPOL). Desarrollo de sistema para implementación tarifaria. Desarrollo e integración de historia médica para uso del subsistema del IESS. Evaluación de servicios de unidades médicas por zonas a fin

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Tabla 2. Unidades de Atención del IESSS TIPO DE UNIDAD

NÚMERO

Hospitales nivel III Hospitales nivel II Hospitales nivel I Hospitales del día CAA UAA Centros de diálisis Dispensarios anexos Dispensarios SSC

3 12 5 17 10 44 1 335 636 EN CONSTRUCCIÓN

Hospitales nivel II UAA

2 2

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

de descentralizar (inicio plan piloto). Retos de la supervisión ante cambio de normativa

(Limitantes, transición normativa): Nueva Ley Orgánica de Salud. Nueva Ley de Seguridad Social. Hasta tanto: Vigilar el cumplimiento del mandato legal en los términos planteados hasta ahora.

Expectativas de emisión de nuevas normas limita la adopción de nuevos esquemas de supervisión. Hasta tanto se vigilará el cumplimiento de disposiciones contenidas en convenio marco del sistema de red de atención. Gestión del seguro. Mejoramiento del sistema para integración de unidades médicas (implementación de hoja clínica). Asignación de fondos para mejoramiento de infraestructura hospitalaria (equipo, hospitales).