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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 2):27-32
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: 3CIENCEû#ITATIONû)NDEXûnû*OURNALû#ITATIONû2EPORTSûnû)NDEXû-EDICUS-%$,).%ûnû#URRENTû#ONTENTS#LINICALû-EDICINEûnû£NDICEû-¿DICOû%SPAÇOLûnû%XCERPTAû-EDICA%-"!3%ûnû0ASCA)ûnû3#/053
6OLUMENû û û%XTRAORDINARIOû û û3EPTIEMBREûû
El gran reto del control diario de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Editores invitados: M. Aguilar Diosdado y A. Barnett
)NTRODUCCIÉN M. Aguilar Diosdado y A. Barnett
#ONTROVERSIASûACTUALESûENûLOSûOBJETIVOSûDEûCONTROLû GLUC¿MICOû1U¿ûREFLEXIONESûEXIGENûLOSûRESULTADOSû DEûLOSûÐLTIMOSûESTUDIOSûPARAûABORDARûLAûDIABETESûMELLITUSû TIPOû D. Mauricio y F. Rius
www.elsevier.es/medicinaclinica
'UÃASûDEûPR·CTICAûCLÃNICAûENûDIABETESûMELLITUSûTIPOûû CONCORDANCIASûYûDISCREPANCIAS F.J. García-Soidán
4RATAMIENTOûDEûLAûDIABETESûMELLITUSûTIPOûûAûPARTIRû DEûLASûDIRECTRICESûDEûPR·CTICAûCLÃNICA R. Ahluwalia y J. Vora
0AR·METROSûDEûCONTROLûGLUC¿MICOûNUEVASûPERSPECTIVASû ENûLAûEVALUACIÉNûDELûDIAB¿TICO J.M. González Clemente y G. Llauradó Cabot
3EGURIDADûYûTOLERABILIDADûDEûLOSûANTIDIAB¿TICOSûORALESû ENûELûTRATAMIENTOûDEûLAûDIABETESûMELLITUSûTIPOû P.B. Pedrianes Martín y P.L. de Pablos Velasco
#OORDINACIÉNûMULTIDISCIPLINARIAûENûELûABORDAJEû DEûLAûDIABETESûMELLITUSûTIPOû S. Artola Menéndez, A. Rovira Loscos y W. Ricart
6
)MPORTANCIAûDEûLAûVARIABILIDADûDELûCONTROLûGLUC¿MICOû DIARIOûENûLAûCONSECUCIÉNûDEûLOSûOBJETIVOSûDEûCONTROLû ENûLAûDIABETESûMELLITUSûTIPOûûPAPELûDEûLOSûINHIBIDORESû DEûLAûDIPEPTIDILûPEPTIDASAû F.J. Ampudia-Blasco y A. Ceriello
9
Coordinación multidisciplinaria en el abordaje de la diabetes mellitus tipo 2 Sara Artola Menéndez a,*, Adela Rovira Loscos b y Wifredo Ricart c a b c
Centro de Salud Hereza, Leganés, Madrid, España Servicio de Endocrinología y Nutrición, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España Servicio de la Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición Territorial de Girona, Girona, España
RESUMEN
Palabras clave: Diabetes mellitus Calidad asistencial Cuidados compartidos
La diabetes tipo 2 (DM2) constituye el paradigma de la enfermedad crónica. Se trata de un proceso que afecta a varios órganos y sistemas, se acompaña de otros procesos y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes diabéticos presentan complicaciones microvasculares y un incremento de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular, relacionadas, entre otras, con la calidad asistencial de la atención que se les presta. La calidad de la gestión del proceso asistencial va íntimamente relacionada con el grado de control que se hace del proceso, la calidad de la atención recibida, la calidad de vida y, en definitiva, con el grado de responsabilización que hace el diabético de su propia enfermedad. En España se han desarrollado algunos proyectos de coordinación entre la atención especializada y la atención primaria –cuidados compartidos– para mejorar la atención al paciente con DM2. Entre otros, el proyecto UDEN-Territorial de Girona (UDENTG), que está dando lugar a resultados muy alentadores. La UDENTG es una intervención dirigida a una mejora en la organización asistencial del paciente endocrinológico, en especial con DM2. A pesar de su complejidad, se está demostrando que es efectiva y equitativa con las demandas de esta enfermedad y permite un mejor desarrollo profesional para todos los implicados. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Multidisciplinary coordination in the approach to type 2 diabetes mellitus ABSTRACT
Keywords: Diabetes mellitus Healthcare quality Shared care
Type 2 diabetes mellitus (DM2) is the paradigm of chronic disease. DM2 is a process that affects various organs and systems, is accompanied by other diseases and reduces patients’ quality of life. Patients with diabetes show microvascular complications and an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality related to the quality of the healthcare received, among other factors. The quality of the management of the healthcare process is intimately connected to the degree of diabetes control, the quality of the care received, quality of life and the degree to which the diabetic patient feels empowered to manage his or her disease. In Spain, several projects to coordinate specialized and primary care —shared care— have been developed to improve the management of patients with DM2. Among others, the UDEN project, in Gerona (UDENTG), is providing highly promising results. UDENTG is an intervention aimed at improving the organization of the care of endocrinological patients, especially those with DM2. Despite its complexity, this project is demonstrating its effectiveness and equitableness in DM2 and is improving professional development in all those involved. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (S. Artola Menéndez). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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S. Artola Menéndez et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 2):27-32
Introducción
Tabla 1 Objetivos de control de la American Diabetes Association 20105
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye el paradigma de la enfermedad crónica. Se trata de un proceso que afecta a varios órganos y sistemas, se acompaña de otras enfermedades y disminuye la calidad de vida de los pacientes. La DM es un trastorno metabólico de alta prevalencia asociado a un riesgo cardiovascular elevado y es uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados. Los pacientes diabéticos presentan complicaciones microvasculares y un incremento de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular de 2-4 veces superior a la población general, riesgo que es mayor en las mujeres. Estas complicaciones están relacionadas con la edad, los años de evolución de la DM, el grado de control metabólico y la calidad asistencial de la atención que se presta a estos pacientes. La calidad en la atención no se limita a la formación del profesional, sino que debe incluir aspectos organizativos que garanticen el tiempo dedicado a la consulta, la mejora de las dotes comunicativas de los sanitarios, así como la continuidad asistencial, entendida como transferencia de información y coordinación entre los distintos profesionales involucrados y el propio paciente. La calidad total intentaría asegurar la efectividad, la eficiencia de la atención, así como la satisfacción de éste. Lo más importante no es la asistencia longitudinal (médico de cabecera de toda la vida), sino la continuidad que garantice mantener la misma atención, independientemente de la persona que lo realice, adecuando los registros clínicos, la organización de los centros, la definición de competencias en el equipo asistencial y la correcta regulación entre niveles asistenciales1. La calidad de la gestión del proceso asistencial va íntimamente relacionada con el grado de control que se hace del proceso, la calidad de la atención recibida, la calidad de vida y, en definitiva, el grado de responsabilización que hace el diabético de su propia enfermedad.
HbA1C * (%)
40 < 150 ≤ 130/80 No
Asistencia al diabético incorporando los programas de mejora de calidad Las necesidades asistenciales del paciente con DM incluyen los aspectos siguientes2: 1. Realización de un diagnóstico temprano para evitar el desarrollo de complicaciones. 2. Búsqueda de una identificación correcta que clasifique la gravedad del proceso, según la intensidad de la alteración del metabolismo hidrocarbonado. 3. Una evaluación médica, con orientación educativa en alimentación, estilos de vida, apoyo psicosocial y un tratamiento eficaz y personalizado para evitar las complicaciones propias de la enfermedad. 4. Detección temprana de las complicaciones macrovasculares y microvasculares ocasionadas por la DM mediante un seguimiento adecuado. Gran parte de las complicaciones asociadas a la DM se pueden prevenir; sabemos que las medidas dirigidas al control metabólico son útiles para reducir el daño microvascular3 y que el abordaje multifactorial de todos los factores de riesgo cardiovascular es efectivo para reducir las complicaciones macrovasculares4. Los programas de calidad asistencial tienen como finalidad mejorar la asistencia prestada durante toda la enfermedad en los períodos prepatogénico, patogénico y de resultados (complicaciones, mortalidad). En la tabla 1 se recogen los objetivos de atención global al paciente diabético5. La evaluación de la calidad asistencial se hace a través de indicadores. Los indicadores no son una medida directa de la calidad, pero
HbA1C: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad. * La cifra de HbA1C ≥ 7% es orientativa, debe individualizarse en función de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad.
permiten detectar problemas para analizarlos y mejorar la eficiencia del sistema. La actual implantación de los sistemas de información en los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas facilitan la posibilidad de utilizar indicadores de salud y obtener información de manera más eficiente tanto de la actividad asistencial como de salud pública6,7. En la tabla 2 se muestran las principales guías de práctica clínica (GPC) en las que podemos basarnos para establecer los indicadores de calidad asistencial. Desde un punto de vista general se ha descrito una serie de indicadores evaluables periódicamente que permiten comparar distintas zonas sanitarias en España (GEDAPS)8,9 (tablas 3 y 4) y otros sistemas sanitarios de países desarrollados (National Diabetes Quality Improvement Alliance [NDQIA]). Es difícil establecer el conjunto mínimo de indicadores que nos ayude a localizar nuestras oportunidades de mejora, sin entorpecer, por su complejidad, la evaluación. En España, la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS)10 propone unas líneas de abordaje de la DM basadas en la promoción de estilos de vida saludables, diagnóstico temprano, tratamiento y seguimiento, complicaciones y situaciones especiales. Los indicadores relacionados con la prevención primaria y con los resultados finales pueden evaluarse desde los organismos de salud pública mediante la Encuesta Nacional de Salud y los diversos registros de mortalidad, de transplantes, etc. Asimismo, con el desarrollo de los sistemas informáticos y centralización de los datos clínicos, pueden obtenerse varios indicadores de forma automática desde estos sistemas de información de atención primaria y especializada, lo
Tabla 2 Principales guías de práctica clínica Guía de Práctica Clínica en diabetes mellitus tipo 2 del SNS ADA Standards of clinical care IDF Canadian Task Force on Preventive Health Care NICE SIGN
2008
2008 2001
ICSI Nueva Zelanda ESC-EASD
2005 2003 2007
Sheffield Guideline
2005
2009 2005 2008
http://www.guiasalud.es/ newCatalogo.asp http://care.diabetesjournals.org/ http://www.idf.org/home/ http://www.diabetes.ca/ http://www.nice.org.uk/guidance http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/55/index.html http://www.icsi.org http://www.nzgg.org.nz http://www.escardio.org/ knowledge/guidelines
ADA: American Diabetes Association; ESC-EASD: European Society of Cardiology-European Association for the Study of Diabetes; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IDF: International Diabetes Federation; NICE: National Institute for Clinical Excellence; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SNS: Sistema Nacional de Salud.
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S. Artola Menéndez et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 2):27-32 Tabla 3 Indicadores de calidad en la atención al diabético propuestos por la RedGEDAPS9 Indicadores de proceso Relacionados con la organización Ninguna visita en relación con su diabetes Menos de 3 visitas de enfermería anuales Menos de 3 intervenciones educativas anuales (independientemente del número de visitas necesarias para efectuar cada una de las intervenciones educativas diferentes) Práctica de autoanálisis en sangre capilar Determinaciones de laboratorio Determinación del colesterol HDL Determinación del colesterol total Determinación de la HbA1c Determinación de microalbuminuria Exploraciones Control de peso (3 veces al año) Fondo de ojo realizado Exploración de pies realizada Indicadores de resultados Resultados intermedios Control metabólico aceptable (HbA1c < 7%) Control metabólico muy deficiente (HbA1c > 10%) Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 35 mg/dl si tiene más de 65 años) Colesterol total < 250 mg/dl Índice de masa corporal < 30 kg/m2 PA ≤140/90 mmHg Tabaquismo activo Resultados finales Retinopatía diabética Lesiones de pie diabético (úlceras y amputaciones) Microalbuminuria o proteinuria Antecedente de complicación cardiovascular (AVC/IAM) Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o cualquier otro motivo, pero con glucemia > 500 mg/dl HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presión arterial.
que facilita enormemente la evaluación de todo el proceso. Con todo, lo importante es que la información retorne a los profesionales para que éstos se impliquen en la evaluación y se introduzcan mejoras en la práctica clínica diaria. Guías de práctica clínica y registros base para la mejora continua de la calidad Hay una variabilidad de la práctica clínica explicable por las características de los pacientes o por la organización del sistema sanitario. Sin embargo, existe otra variabilidad inexplicable debida a las diferentes decisiones adoptadas por los profesionales en las mismas circunstancias ante los mismos pacientes. Las GPC son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas para abordar un problema de salud o una condición clínica específica”. La Estrategia en Diabetes del SNS incorpora, como uno de sus objetivos, “elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente implantar, en el ámbito de las comunidades autónomas, guías integradas de práctica clínica de acuerdo a las prioridades y criterios de calidad establecidos por el SNS”10. Entre los múltiples elementos relacionados con la mejora de la calidad asistencial en el tratamiento de pacientes con DM, son de vital importancia los sistemas de registro. Éstos nos permitirán disponer de la información necesaria para crear, aplicar, evaluar y perfeccionar los programas de calidad asistencial. Asimismo, una programación correcta de visitas y una organización asistencial adecuada entre los diferentes profesionales responsables permite un cumplimiento mejor de los programas, con lo que se evita la repetición de pruebas y visitas y se conseguirá optimizar el rendimiento
Tabla 4 Evolución de los indicadores de MCC en las sucesivas evaluaciones de la REDGEDAPS9
Indicadores de proceso Relacionados con la organización Ninguna visita en relación con su diabetes Menos de 3 visitas de enfermería anuales Menos de 3 intervenciones educativas anuales Práctica de autoanálisis en sangre capilar Determinaciones de laboratorio Determinación del colesterol HDL Determinación del colesterol total Determinación de la HbA1c Determinación de microalbuminuria Exploraciones Control de peso (3 veces al año) Fondo de ojo realizado Exploración de pies realizada Indicadores de resultados Resultados intermedios Control metabólico aceptable (HbA1c < 7%) Control metabólico muy deficiente (HbA1c > 10%) Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 35 mg/dl si tiene > 65 años) Colesterol total < 250 mg/dl Índice de masa corporal < 30 kg/m2 PA ≤ 140/90 mmHg Tabaquismo activo Resultados finales Retinopatía diabética Lesiones/úlceras de pie diabético Amputaciones de EEII Microalbuminuria o proteinuria Antecedente de complicación CV (AVC/IAM) Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o cualquier otro motivo, pero con glucemia > 500 mg/dl
1996
1998
2000
2002
2007
Diferencia 1996-2007
p
3,4% 30,3% 69,4% 26,2%
16% 30,5% 65,8% 33,3%
4,6% 29,2% 67,3% 52,3%
5,1% 32,9% 56,9% 50,4%
1,0% 29,7% 33,1% 54,6%
2,4 (2-2,8) 0,6 (0,4-0,8) 36,3 (35-37,6) 28,4 (27-29,6)
< 0,001 NS < 0,001 < 0,001
38,2% 79,4% 59,0% 38,2%
47,1% 78,9% 68,8% 43,3%
68,8% 84% 77,4% 56,7%
70,6% 85,1% 81% 66,7%
83,1% 6,1 (5,4-6,8) 81,6% 71,5%
44,9 (43,5-46,3) < 0,001 22,6 (21,5-23,7) 33,3 (32-34,6)
< 0,001
60,1% 49,3% 48%
59,9% 45% 47,3%
62,6% 49,6% 54,6%
66,7% 54,2% 59%
62% 57,8% 48,2%
1,9 (1,5-2,3) 8,5 (7,7-9,3) 0,2 (0,1-0,3)
< 0,05 < 0,001 NS
43% 10,1% 83,1% 75,0% 62,2% 59,1% 15,4%
49,2% 6,4% 77,5% 75,4% 59,3% 53,6% 16,5%
56,1% 5,3% 80% 83,1% 62% 59,6% 15,9%
53,4% 4,5% 83,1% 78% 56,8% 63,1% 14,8%
59% 4,6% 84,7% 77,5% 48,9% 65,1% 11,1%
16 (15-17) 5,5 (4,9-6,1) 1,6 (1,3-1,9) 2,5 (2,1-2,9) 13,3 (12,4-14,2) 6 (5,3-6,7) 4,3 (3,7-4,9)
< 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001
34,3% 5,7% 2,4% 15% 21,4% 5,5%
25,8% 4,1% 1,2% 26,9% 18,8% 4,3%
22,7% 6,6% 1,2% 37,9% 19% 4,7%
17% 2,5% 0,7% 21,4% 18,1% 4,8%
15,6% 3,14% 0,5% 16,7% 14,5% 5,9%
18,7 (17,6-19,8) 2,6 (2,2-3) 1,9 (1,5-2,3) 1,7 (1,3-2,1) 6,9 (6,2-7,6) 0,4 (0,2-0,6)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,001 NS
< 0,001 < 0,001
CV: cardiovascular; EEII: extremidades inferiores; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; NS: no significativo; PA: presión arterial.
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del sistema sanitario. Por último, es recomendable motivar a los profesionales para lograr los objetivos asistenciales previstos, por lo que es conveniente el desarrollo de sistemas de incentivación que sirvan de estímulo a la mejora de la actividad asistencial e investigadora. Organización asistencial La DM, como enfermedad crónica y progresiva unida a la presencia de otras enfermedades, es el paradigma de enfermedad que exige una actuación coordinada entre los distintos niveles y ámbitos de atención de cualquier sistema de salud. En toda organización sanitaria, la atención a los pacientes con DM debe considerarse como un indicador fiable de la coordinación entre las distintas estructuras organizativas y funcionales, lo cual permite observar en qué grado se logra una continuidad de cuidados de forma integrada. En nuestro sistema sanitario, la atención al paciente con DM exige una doble coordinación. Por una parte, una coordinación entre niveles asistenciales: atención primaria-atención hospitalaria (coordinación vertical) y, por otra, una coordinación entre los profesionales de un mismo nivel (coordinación horizontal)11 que incluye distintas especialidades: endocrinología, nefrología, cardiología, cirugía vascular, oftalmología, salud mental, etc. Además, no hemos de olvidar la coordinación que se debe establecer entre diversos ámbitos (educativos, laborales, sociales, etc.). Para que se logre esta integración de la atención, más allá de la mera coordinación, se exige una serie de requisitos que podemos resumir en11,12: a) establecimiento de una división y asignación de actividades explícitas y asumidas por todos los implicados; b) existencia de un sistema eficaz para el intercambio de información de forma ágil y oportuna; c) elaboración de un plan de actuación unificado; d) dotación de los canales y la secuencia de las actividades para lograr una sincronización eficaz, y e) determinar objetivos clínicos y asistenciales comunes para todos los implicados en los distintos procesos. Cuando estos requisitos se cumplen, podemos hablar de una coordinación eficaz o, mejor aún, de una integración de la atención. Todo esto lleva implícita la pérdida de la concepción clásica de la relación vertical entre niveles asistenciales (atención primaria/atención hospitalaria)13 en aras de una concepción de relación horizontal que realmente permita y facilite que, tanto por parte de los profesionales como para los pacientes, se perciba una atención dispensada por un único equipo de carácter multidisciplinario. Recomendaciones y consensos de paneles de expertos, planes de salud y planes estratégicos, tanto en los ámbitos internacional, nacional, como en las comunidades autónomas, apuestan por introducir en la atención las enfermedades crónicas, y especialmente la DM, metodologías de implantación de sistemas de calidad contrastados14,15. Coordinación entre la atención hospitalaria y extrahospitalaria con la atención primaria Para realizar las actividades de un control adecuado de la enfermedad, así como para detectar sus complicaciones, es necesaria una intervención multidisciplinaria integrada que garantice la continuidad de la atención entre los diferentes niveles asistenciales13. Clásicamente, la atención a los pacientes con DM se proporciona en diferentes niveles asistenciales por distintos profesionales. Los pacientes con DM2 son atendidos principalmente en atención primaria por médicos de familia y personal de enfermería, pero un número significativo también acude a centros de especialidades u hospitales. La integración sólo se concibe si todos los implicados en la prestación de la atención tienen y comparten el sentimiento de pertenencia a un único equipo de trabajo multidisciplinario con un único objetivo común: la excelencia en la atención al paciente con DM.
Sin embargo, es una realidad que la planificación y la organización de las actividades no se ajustan a esta idea. Es importante señalar que para facilitar que se produzca el sentimiento de pertenencia a un equipo multidisciplinario y compartir además un objetivo común, es necesario que la participación de los profesionales de ambos niveles esté presente desde el inicio de la planificación y elaboración de los planes y programas de las actividades a realizar. Corresponde a los planificadores y gestores la elaboración y la implantación de planes y programas de atención al paciente con DM basados en la integración de las actividades a ejecutar por diversos profesionales integrantes de un mismo equipo multidisciplinario y que trasciendan al fraccionamiento de los niveles asistenciales. Ello exige el rediseño del actual modelo asistencial tradicional, basado en la atención a episodios, hacia un modelo de atención a procesos crónicos basado en la gestión integrada de la DM desde el que se garantice la continuidad asistencial14. Son elementos clave: a) La mejora de la comunicación entre niveles asistenciales, para lo que se debe: – Favorecer la accesibilidad a una historia única de salud a todos los profesionales implicados en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento, independientemente del nivel asistencial. – Organizar circuitos eficaces para la circulación de informes e instrumentos para compartir la información. – Establecer canales de comunicación (online, teléfono, etc.) entre los profesionales implicados para posibles consultas, comentarios, sugerencias, etc. b) Una respuesta eficaz, con puertas de entrada y circuitos claramente definidos, con actividades planificadas y organizadas en el tiempo en la atención al paciente con DM. c) La mejora de la accesibilidad a la atención, con la realización de las actividades que han mostrado aportar beneficios, con disminución de la variabilidad en la práctica clínica y eliminación de la inequidad dependiente del centro o profesional. Es necesario: – Implantar y adaptar la gestión del proceso de atención a la DM, de modo que queden claramente establecidas las competencias de cada uno de los profesionales y se favorezcan las relaciones fluidas entre ellos. – Potenciar las consultas de alta resolución, para que las actividades precisas se realicen sin necesidad de que el paciente tenga que acudir a múltiples profesionales en varias ocasiones. – Favorecer la organización de un modelo de cuidados compartidos con una visión integradora de niveles y recursos, teniendo en cuenta la continuidad asistencial y la integración entre niveles con el establecimiento claro de protocolos de actuación. d) Facilitar un protocolo de seguimiento, con planificación de las visitas, sistemas de registro y de seguimiento que permitan conocer la situación de cada paciente en todo momento, y todo ello sin olvidar la puesta en marcha de mecanismos de recaptación para evitar la interrupción en el seguimiento del paciente. e) Impulsar la medición de indicadores de calidad con el establecimiento de estrategias de mejora para disminuir la variabilidad y aumentar el cumplimiento de las normas de calidad definidas en el proceso asistencial. Además, es evidente que la organización de las actividades está determinada por múltiples factores, como la incidencia y la prevalencia de la enfermedad, los recursos sanitarios disponibles, la eficacia de las intervenciones, el impacto socioeconómico, etc., variables que condicionarán, entre otras, la asignación de las funciones a cada uno de los que intervienen. De las actividades que se han de realizar
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S. Artola Menéndez et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 2):27-32
al paciente con DM, se sabe el qué, el cómo y el cuándo se han de realizar. También se conoce que lo importante no es el dónde se realizan (hospital frente a atención primaria), ni el quién lo realiza (médico de familia/enfermería frente a especialista), sino que lo que realmente importa es realizar la actividad correctamente y conforme a las competencias profesionales. Las actividades de cribado y diagnóstico temprano de la DM2, ya sean en el ámbito poblacional o individual, así como el control y el seguimiento del paciente con DM, corresponden a los profesionales de atención primaria. No obstante, en la actualidad hay varias dificultades que han de superarse: 1. Grado de formación desigual entre los profesionales de una misma categoría. 2. Grado de coordinación heterogéneo entre los niveles asistenciales e, incluso, en un mismo nivel, entre los profesionales implicados en la atención a las personas con DM. 3. Diferencias en la accesibilidad a medios diagnósticos, terapéuticos y de control. 4. La falta de recursos para una comunicación eficaz y oportuna. En España se han desarrollado algunos proyectos de coordinación entre la atención especializada y la atención primaria. Estas iniciativas están dando lugar a resultados muy alentadores. Afortunadamente, para la persona afectada de DM2, han quedado atrás los tiempos en que se discutía cuál era el modelo de asistencia más adecuado, como una comparación entre especialistas y “primaristas”. Los modelos de asistencia exclusivos no pueden resolver de manera satisfactoria la asistencia del paciente diabético. Hay un número considerable de iniciativas que demuestran que la mejor asistencia es la que está estructurada y que coordina los diferentes niveles asistenciales16-22. El proceso ha de ser dinámico, donde la intervención esté dirigida a las necesidades clínicas, de calidad de vida del paciente y de gestión. Debe estar definido por la interrelación entre los marcadores clínicos, el estado funcional, los marcadores fisiológicos y el bienestar del paciente, que es cambiante durante su enfermedad23-25. A continuación vamos a exponer la iniciativa desarrollada en Girona basada en la gestión integrada de la DM, sin menospreciar otros proyectos ya implantados en otras áreas que están siendo también una referencia para todos. La Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición Territorial de Girona: un modelo de coordinación e integración entre la atención hospitalaria de referencia, hospitales comarcales y la atención primaria Durante los últimos años, en las comarcas de Girona se ha desarrollado un modelo de coordinación e integración de los niveles asistenciales, que ha intentado desarrollar las características antes expuestas y que actualmente está en fase de análisis de resultados. El territorio que comprende las comarcas de Girona está situado al noreste de Cataluña y forma un Área Sanitaria del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Tiene una población aproximada de 750.000 habitantes. Abarca diferentes comarcas y cada una de ellas tiene su hospital comarcal (en total 6). En la ciudad de Girona se sitúa el hospital que cumple funciones de hospital de referencia del área sanitaria y también de comarcal de la ciudad y comarca. En toda el área hay 54 áreas de salud distribuidas uniformemente por todo el territorio. En el año 1996 se estableció la Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición (UDEN), que incorporaba un programa de coordinación entre la asistencia primaria, hospitales comarcales y médicos endocrinólogos. Este cambio significó la construcción de un equipo único de médicos especialistas, que además del desarrollo de una
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endocrinología moderna y competitiva en el hospital de referencia, permitió dar cobertura a la mayoría de los hospitales comarcales y de la asistencia primaria. La relación con atención primaria consistía en reuniones periódicas de formación continuada y con un formato de sesión clínica de comentarios de casos. Sin embargo, a pesar de los logros, con el tiempo, la coordinación con la asistencia primaria se demostró insuficiente al agotarse de forma progresiva el modelo de sesión clínica. Se originó un debate entre todas las partes implicadas, que sirvió para redefinir el proyecto en un modelo de integración, que tuviera en cuenta un marco coherente con las necesidades de salud de la población, una asistencia eficiente y equitativa a toda la población, y que estuviera liderado por el gobierno y la administración sanitaria local. Culminó en el año 2006, con una refundación del proyecto que se denominó UDEN-Territorial de Girona (UDENTG). Previamente se han enumerado 7 elementos clave para tener éxito, que pueden resumirse en: organización, planificación, comunicación, accesibilidad, guías clínicas, historia clínica única y análisis de resultados11. Los procesos desarrollados en la UDENTG contemplan claramente todos estos requisitos: 1. Definición consensuada de la cartera de servicios, definición del ámbito de responsabilidad asistencial y el tipo de soporte en relación con dicha cartera de todos los procesos asistenciales para las enfermedades endocrinológicas. Los procesos asistenciales se clasificaron en 3 categorías, según si la responsabilidad principal correspondía a la atención primaria, a la atención especializada o era compartida. El tipo de soporte para la asistencia primaria se concretó en una sesión tutoría/discusión de casos, basado en las guías clínicas, en presencia física en las áreas básicas de salud, de forma individualizada para cada médico/diplomada en enfermería, cerrando las agendas y con una frecuencia determinada para cada centro. 2. Sistema de consulta por correo electrónico y telefónico de 24 h urgente. 3. Sistema informático único primaria-especializada que permitió el intercambio de información online, para la mayoría del territorio (hay zonas gestionadas por proveedores distintos con sistemas informáticos diferentes). 4. Desarrollo de un hospital de día (HdD), dirigido especialmente al paciente diabético, como lugar clave para dar una respuesta rápida a las necesidades urgentes y preferentes, evitar los ingresos hospitalarios y realizar una evaluación estandarizada y global de las complicaciones crónicas. 5. Desarrollo de unidades clínicas monográficas de las enfermedades definidas como de responsabilidad de la atención especializada en el hospital de referencia. 6. Desarrollo de un sistema de evaluación con indicadores de coordinación y de efectividad. Actualmente se está realizando una evaluación de todo el proceso, con resultados positivos, entre los que de manera muy resumida destacan: – Capacidad mayor de resolución de la atención primaria. Tan sólo un 12% de los casos comentados en las áreas básicas de salud se han derivado al hospital de referencia, que se ha acompañado de una disminución del 33% de la demanda global. Asimismo, la demanda “inadecuada” (que no cumple los criterios aprobados en la cartera de servicios) desde la atención primaria ha disminuido del 86% al inicio del programa al 15% actual. – Mantenimiento de la calidad clínica. En una muestra de 1.555 pacientes diabéticos visitados en el HdD, pero controlados por la asistencia primaria, la concentración media de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) en pacientes con DM2 es del 6,7%, y un 60% de los individuos tiene una HbA1C < 7%, cifras similares a las aportadas desde el hospital de referencia. Además, el 70% de los pacientes
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S. Artola Menéndez et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 2):27-32
presentaba un control dentro de objetivos de la presión arterial y del perfil lipídico. – Capacidad de asistencia inmediata (HdD, consulta telemática y telefónica) de cualquier proceso que lo requiera, que ha dado lugar a una demanda en urgencias 3 veces inferior y una disminución espectacular de los ingresos hospitalarios (entre 50 y 60 estancias los últimos años), con una tasa de reingresos por el mismo proceso de 0, y una estancia media de 3 días. – El HdD ha mejorado de forma significativa la calidad asistencial percibida, la calidad de vida de los pacientes y reduce los gastos directos e indirectos. Es importante recalcar que también se han constatado otras virtudes que, aunque no se han medido de manera objetiva, también tienen una repercusión en el paciente, como son la mejora de relación entre los profesionales, una formación realmente continuada y la disminución de la burocracia. En resumen, la UDENTG es una intervención dirigida a una mejora en la organización asistencial del paciente endocrinológico, en especial con DM2. A pesar de su complejidad, se está demostrando que es efectiva y equitativa con las demandas de esta enfermedad y permite un mejor desarrollo profesional para todos los implicados. No obstante, se precisa más innovación e investigación para entender cuáles son los componentes clave encargados de la mejora en la calidad asistencial; pero, citando al grupo de Wagner23,24, no hay duda de que es el modelo de atención sanitaria, y no la especialidad del facultativo, el primer determinante de la calidad asistencial del paciente crónico, en general, y diabético, en particular. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Fernández Fernández I. La continuidad asistencial como requisito de calidad. En: Fundación para la Diabetes. Anuario de la diabetes 2005. Madrid: Fundación para la Diabetes; 2005. p. 2003-207. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid 2007. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacional_salud.pdf 3. Holman R, Paul S, Bethel M, Matthews D, Neil H. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577-89. 4. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91
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