If you have any questions with this form please contact Dr Jason Grinter at 815-600-9022 or at [email protected]

MEDICAL AND DENTAL HISTORY FORM Patient Name_________________________ Date of Birth_____________________ Medical Doctor___________________ Date of Last Medical Visit________________ Reason for medical visit____________________________ 1. Is patient currently under the care of a medical doctor? _____Yes _____No Reason_____________ 2. Is patient taking any medications? _____Yes _____No

Park City Dental is our NEW Home Office at 555 North Court Street, Suite 100 in Rockford Inside Winnebago County Health Department Offices Open to the Entire Family 815-708-6556 Parkcitydentalrockford.com

If yes, list drugs: a.______________________Reason________________________________________ b.______________________Reason________________________________________ c.______________________Reason________________________________________

3. Is patient allergic to penicillin? _____Yes _____No 4. Is patient allergic to other medications? _____Yes _____No If yes, please state name of drug/reaction:__________________________________________________

5. FEMALES: Is there any possibility patient is pregnant? _____Yes _____No If yes, how many months?_____ Taking birth control pills _____ Yes _____No

6. Does patient have or ever had any of the following? Heart disease, heart murmur, or heart surgery Bleeding or blood clotting problems/diseases Diabetes (blood sugar problems) Sickle cell anemia or trait Thyroid problems Convulsions/seizures or fainting spells Tuberculosis Hepatitis or other liver problems Kidney problems Asthma or wheezing Cancer, leukemia, other tumor Birth defects, or genetic defects HIV and/or AIDS Drug and/or alcohol dependency Received steroid treatment Mental retardation or delay in normal development Cigarette or smokeless tobacco use

English/Spanish (Reverso)

Yes ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

No ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Comments _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

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Si tiene preguntas sobre este formulario, favor de contactar al Dr. Jason Grinter llamando al 815-600-2200 o en [email protected]

FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Y DENTAL

Nombre del paciente_________________________ Fecha de nacimiento_____________________ Nombre del médico_________________________ Fecha de la última visita médica________________ Motivo de la visita médica______________________________________________________________

Park City Dental es nuestro nuevo hogar en la Oficina 555 Norte Court Street, Suite 100 en Rockford Dentro de Winnebago Oficinas del Departamento de Salud Abierto a toda la familia 815-708-6556 se habla español Parkcitydentalrockford.com

1. ¿En la actualidad está el paciente bajo el cuidado de un médico? _____Sí _____No Motivo________________ 2. ¿Toma el paciente algún medicamento? _____Sí _____No Si contestó “sí”, liste los medicamentos: a.______________________Motivo_____________________________ b.______________________Motivo_____________________________ c.______________________Motivo_____________________________ 3. ¿El paciente es alérgico a la penicilina? _____Sí _____No 4. ¿El paciente es alérgico a otros medicamentos? _____Sí _____No Si contestó “sí”, favor de indicar el medicamento/reacción:____________________________________________ 5. MUJERES: ¿Hay alguna posibilidad de que la paciente esté embarazada? _____Sí _____No Si contestó “sí”, ¿de cuántos meses?_____ Toma pastillas anticonceptivas _____Sí _____No 6. ¿El paciente tiene o alguna vez tuvo cualquiera de los siguientes? Sí Enfermedad del corazón, soplo cardiaco o cirugía del corazón ___ Problemas/Trastornos de sangrado o coagulación de la sangre___ Diabetes (problemas de azúcar en la sangre) ___ Anemia o rasgo de células falciformes ___ Problemas de la tiroides ___ Convulsiones o desmayos ___ Tuberculosis ___ Hepatitis u otros problemas del hígado ___ Problemas del riñón ___ Asma o silbido al respirar ___ Cáncer, leucemia u otro tumor ___ Defectos de nacimiento o genéticos ___ VIH y/o SIDA ___ Dependencia de drogas y/o alcohol ___ Recibió tratamiento con esteroides ___ Retraso mental o retraso en el desarrollo normal ___ Uso de cigarrillos o tabaco para mascar/inhalar ___

English/Spanish (Reverso)

No ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Comentarios _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

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Medical History Continued 7. Does patient have a history of, or is currently suffering from a medical condition not mentioned above? _____Yes _____No If yes, what is the medical condition?______________________________________________________ 8. Has patient’s doctor recommended any special precautions for dental treatment? ____Yes ____No If yes, what precautions?________________________________________________________________ 9. Indicate if patient has any of these: ____Blindness ____Hearing Problems ____Speech Problems

PATIENT’S DENTAL HISTORY

1. Reason you are seeking dental care for patient____________________________________________ 2. Has patient ever been to a dentist before? ____Yes ____No If yes, name of dentist______________ 3. Has patient ever had any of the following? Injuries to the mouth or teeth? Toothache and/or abscesses?

Yes ___ ___

No ___ ___

Comments _____________________ _____________________

4. Does patient have any of the following habits? Finger, thumb or pacifier sucking? Mouth breathing?

___

___ ___

_____________________ ___ _____________________

___

_____________________

5. Do you think patient receives proper daily dental care? ___

6. What type of water does patient drink? ___Community tap water ___Well water

___Bottled water

7. Other dental information we should know?__________________________________________________

I certify that I have read and understood the above questions. To the best of my knowledge the above information is correct. I will not hold the treating dentist(s) or any member of the dental staff responsible for any errors or omissions I may have made in the completion of this form. I understand that it is my responsibility to inform my patient’s dentist when there is a change in my patient’s medical condition, or when there is a change in the responses to any of the above questions.

PERSON COMPLETING THIS FORM: ___________________SIGNATURE_________________________ RELATIONSHIP TO PATIENT: ______________________ DATE:_________________ TIME:___________ Are you legally responsible for this patient? __________

English/Spanish (Reverso)

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FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Y DENTAL

7. ¿El paciente tuvo en el pasado, o padece en la actualidad, una condición médica no mencionada arriba? _____Sí _____No Si contestó “sí”, ¿cuál es la condición médica?______________________________________________________ 8. ¿Ha recomendado el médico del paciente alguna precaución especial para el tratamiento dental? ____Sí ____No Si contestó “sí”, ¿qué precauciones?______________________________________________________________ 9. Indique si el paciente tiene: ____Ceguera ____Problemas de audición ____Problemas del habla

HISTORIA DENTAL DEL PACIENTE 1. Motivo para solicitar atención dental para este paciente_______________________________________________ 2. ¿El paciente ha visitado a un dentista anteriormente? ____Sí ____No Si contestó “sí”, indique el nombre del dentista_____________________________________________________ 3. ¿El paciente tuvo alguna vez cualquiera de estos problemas? Lesión en la boca o en los dientes Dolor de dientes y/o absceso (acumulación de pus)

Sí ___ ___

No ___ ___

Comentarios _____________________ _____________________

4. ¿El paciente tiene cualquiera de estos hábitos? Chuparse los dedos, el pulgar o un chupón Respirar por la boca

___ ___

___ ___

_____________________ _____________________

5. ¿Cree que el paciente tiene el cuidado dental adecuado a diario?

___

___

_____________________

6. ¿Qué tipo de agua bebe el paciente? ___Agua de la llave ___Agua de pozo ___Agua embotellada 7. ¿Qué otra información dental deberíamos saber?____________________________________________________

Certifico que he leído y entendido las preguntas de arriba. Hasta donde yo sé, la información de arriba es correcta. No responsabilizaré al dentista o dentistas encargados del tratamiento ni a ningún miembro del personal dental por cualquier error u omisión que yo pueda haber cometido al llenar este formulario. Entiendo que es mi responsabilidad informar al dentista de mi niño/a cuando haya un cambio en la condición médica de mi niño/a o cuando haya un cambio en las respuestas a cualquiera de las preguntas de arriba. PERSONA QUE LLENA ESTE FORMULARIO:___________________ FIRMA________________________ PARENTESCO CON EL PACIENTE:______________________ FECHA:____________ HORA:__________ ¿Tiene usted responsabilidad legal sobre este paciente? __________

English/Spanish (Reverso)

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CONSENT and REGISTRATION FORM This form is to obtain your consent for dental treatment or oral surgery procedures. Please read this form very carefully and ask us about anything that you do not understand. Dental Billing Information: Patient Name:_______________________________ Address____________________________________ ___________________________________________ City___________________, IL, ZIP______________

[ ] CHECK IF SAME

Guardian Name_________________________ Address_______________________________ ______________________________________ City_________________, IL, ZIP__________

Phone number(s) where you can be reached during daytime hours during our clinic days

If you have any questions with this form please contact Dr Jason Grinter at 815-600-9022 or at [email protected]

Medicaid: 9- Digit Medicaid Recipient ID Number

cell: _____________________________ home:____________________________ work:____________________________

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

If you are insured through a private insurance carrier please complete this section: Name of Private Dental Insurance Company ________________________ Insurance Phone Number__________________ Group Number_______________________ Employer Name_________________________ Company Phone___________________ Address to send Claims (on card)_____________________________________ Name of Person under whom patient is covered_____________________________ Birth Date of Insured Adult________________ Social Security Number of insured adult___________________Contract/Policy ID number_________________________ (If possible attach photocopy of front and back of card) I hereby authorize payment of dental benefits to Onsite Dental for the services described. I give my permission to the doctor to submit insurance benefit claim forms in my name and on the behalf of myself, my spouse and/ or my minor patient. I realize that I may be responsible for and agree to pay any charges not covered by my insurance. This includes unmet deductibles, non-covered services, etc.* *Patients covered through Medicaid will not have a copay for covered procedures A.

Below is a list of dental procedures that may be performed on your patient. A treatment plan will be made for your patient and presented to you after the initial examination. Prior to each appointment the specific treatment that will be performed on your patient that day will be explained to you.

1. 2. 3.

Diagnostic Procedures: Examination, radiographs (x-rays) of the teeth & jaws, consultation, photographs, dental casts. Teeth Cleaning: Removal of soft and hard deposits on teeth, and teeth polishing with special toothpaste. Fluoride Treatment: A solution of fluoride is placed on teeth after cleaning. Fluoride hardens the surface of teeth and helps them resist tooth decay. Dental Sealants: Plastic sealants are applied to the grooves of the chewing surface of newly erupted permanent molar teeth to help resist tooth decay. Local Anesthesia Injection: “Numbing medicine” carefully used to numb the teeth and surrounding areas prior to certain dental procedures such as tooth removal and dental fillings Dental Rubber Dam: A sheet of latex rubber used to carefully isolate the teeth that need dental treatment. Dental Fillings/Crowns: Depending on the size of tooth decay, and location of tooth in the mouth, the following may be done. Front teeth: white filling/crown. Back teeth or canine teeth: silver amalgam filling or stainless steel crown. Pulp (tooth nerve) Treatment/ Root Canal: A procedure to save baby teeth and certain permanent teeth that would otherwise be lost because of a deep cavity that has affected the tooth nerve. Saving a baby tooth that would normally be expected to remain in the mouth for nine months or more is recommended because it provides the patient with a chewing surface. Also, baby teeth serve as natural space maintainers for the adult teeth growing underneath them.

4. 5. 6. 7. 8.

English/Spanish (Reverso)

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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO e INSCRIPCIÓN Este formulario sirve para obtener su consentimiento para el tratamiento dental o la cirugía oral. Favor de leer este formulario con mucha atención y preguntarnos sobre cualquier cosa que no entienda. Datos de facturación dental: Nombre del paciente____________________________ legal_____________________ Dirección_____________________________________ _____________________________________________ Ciudad___________________, IL, C.P._____________

Nombre del tutor [ ] MARCAR SI ES LA MISMA Dirección_______________________________ _______________________________________ Ciudad_________________, IL, C.P._________

Si tiene preguntas sobre este formulario, favor de contactar al Dr. Jason Grinter llamando al 815-600-9022 o en [email protected]

Número(s) de teléfono donde podemos contactarlo/a en el día durante las jornadas de clínica celular:______________________________ domicilio:____________________________ trabajo:______________________________

Medicaid: No. de identificación de 9 dígitos para beneficiarios de Medicaid

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Si tiene seguro a través de una compañía de seguro privado, favor de llenar esta sección: Nombre de la compañía de seguro dental privado____________________________ No. de teléfono de la compañía de seguro__________________ Número de grupo______________________ Nombre del empleador_________________________ Teléfono de la empresa___________________ Dirección para envío de reclamaciones (impresa en la tarjeta)______________________________________________________________________ Nombre del titular del seguro que cubre al paciente_____________________________ Fecha de nacimiento del adulto asegurado_______________ Número de Seguro Social del adulto asegurado________________________ No. de identificación del contrato/póliza_________________________

(Si es posible, adjunte fotocopia del frente y reverso de la tarjeta) Por la presente autorizo el pago de prestaciones dentales al Onsite Dental por los servicios descritos. Doy mi permiso para que el doctor presente formularios de reclamación de prestaciones de seguro en mi nombre y en representación mía, de mi cónyuge y/o de mi niño/a menor de edad. Comprendo que yo podría ser responsable por todo cargo que no cubra el seguro, y estoy de acuerdo en pagarlo. Esto incluye deducibles no satisfechos, servicios no cubiertos, etc.* *Los pacientes con cobertura de Medicaid no tendrán un copago para los procedimientos cubiertos A.

Abajo encontrará un listado de los procedimientos dentales que podría recibir su niño/a. Tras el examen inicial se elaborará un plan de tratamiento para su niño/a que le será explicado a usted. Antes de cada visita le explicaremos el tratamiento específico que recibirá su niño/a ese día.

1. 2. 3.

Procedimientos de diagnóstico: Examen, radiografías (rayos x) de dientes y mandíbula, consulta, fotografías, moldes dentales. Limpieza dental: Eliminación de los depósitos blandos y duros en los dientes, y pulido dental con una pasta dentífrica especial. Tratamiento con fluoruro: Tras la limpieza se aplica una solución de fluoruro sobre los dientes. El fluoruro fortalece la superficie de los dientes y los ayuda a resistir el deterioro. Selladores dentales: Se aplican selladores plásticos a las ranuras de la superficie de mascar de los nuevos molares permanentes para ayudarlos a resistir el deterioro. Inyección de anestesia local: “Medicina entumecedora” que se usa con cuidado para entumecer los dientes y las áreas próximas antes de ciertos procedimientos dentales como las extracciones y los empastes. Dique dental de goma: Una lámina de goma látex que se usa para aislar cuidadosamente los dientes que necesitan tratamiento dental. Empastes/Coronas dentales: Dependiendo de la cantidad de deterioro y de la ubicación del diente en la boca, podrá hacerse lo siguiente. Diente anterior: empaste/corona de color blanco. Diente posterior o canino: empaste de amalgama de plata o corona de acero inoxidable. Tratamiento de la pulpa (nervio dental)/Endodoncia: Un procedimiento para salvar los dientes de leche y algunos dientes permanentes que de otro modo se perderían debido a una caries profunda que ha afectado el nervio dental. Se recomienda salvar los dientes de leche que normalmente se espera que permanezcan en la boca por nueve meses o más, ya que proporcionan al paciente una superficie de mascar. Además, los dientes de leche guardan el espacio para los dientes adultos que crecen debajo de ellos.

4. 5. 6. 7.

8.

English/Spanish (Reverso)

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9.

Extraction ( Removal) of Teeth: Teeth may be removed because of infection, injury, orthodontic reasons (teeth crowding), or if they are diseased and cannot be saved by any dental procedures.

Do you wish to be contacted before procedures such as extractions? [yes] [no]

If we are unable to contact you and [yes] is circled we will not proceed with treatment that day.

B.

C.

D.

(Initials)

E.

(Initials) F.

(Initials)

The nature and purpose of the treatment and procedures have been explained to me in general terms by the dental staff of Onsite Dental. Alternate procedures or methods of treatment if any, have been explained to me. I have also had the advantages, disadvantages, risks, consequences and probable effectiveness of each explained to me, as well as the prognosis if no treatment is provided. I am advised that though the results of the treatment are expected to be good, the possibility and nature of complications cannot be accurately anticipated for each individual. Therefore, there can be no guarantee as expressed or implied either of the result of the treatment or of the cure. Risks and Complications: Although their occurrence is not frequent, some risks and complications are known to be associated with dental or oral surgery procedures. The more common complications associated with special needs dental treatment include nausea following the administration of topical fluoride and patient biting and injuring their tongue or lip following the administration of local anesthesia. Less common complications include the risks of numbness, infection, swelling, prolonged bleeding, discoloration of tissues, vomiting, allergic reactions, swallowing or aspiration of dental materials, an extracted tooth or gauze packing; injury to the tongue or lips, damage to and possible loss of existing teeth and or fillings, injury to nerves near the treatment site, and fracture of a tooth root which may require additional surgery for its removal. For patients with certain heart diseases, the risk of Infective Endocarditis (heart infection) following certain dental procedures exists. Therefore, antibiotics will be prescribed before the treatment, to minimize the risk. I further understand and accept that complications may require additional medical, dental or surgical treatment that may require hospitalization. I hereby acknowledge that I have read and understand this consent form. I have been given an opportunity to ask any questions that I might have. All questions about the procedures have been answered in a satisfactory manner. I understand that I have the right to be provided with answers to questions, which may arise during the course of my patient’s dental treatment. I also understand that I am free to withdraw my consent to treatment at any time. This consent shall remain in effect until I choose to terminate it. Do you have any objections? ___________Yes ____________No If yes, please explain? ___________________________________________________ -By signing this consent form, I authorize and direct the dentists of Onsite Dental, assisted by the dental staff of his/her choice, to perform upon my patient (or legal ward for whom I am empowered to consent) the dental treatment or oral surgery procedures explained. -I also hereby acknowledge that I have received a copy of this practice’s Notice of Privacy Practices. I have been given the opportunity to ask any questions I may have regarding this Notice.

-Onsite Dental will be at a location for only 1 or 2 weeks at a time. Because of this ONSITE CANNOT assume the responsibility to complete the care for this child or to provide ongoing care for this child. -If Onsite Dental begins treatment for this child and cannot complete the care within the time at your location, it is your responsibility to make other arrangements for the care of this child. -When Onsite Dental is at your location the staff will try to help you find a local caregiver, but we cannot guarantee those arrangements can be made.

Today’s date: ____________________Patients Name:_______________________________ Date of Birth:______________________ Printed Name of person completing form _____________________________ Signature of person completing form___________________________ Your relationship to patient: _________________________________Are you legally responsible for this patient? _____Yes_______No

English/Spanish (Reverso)

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9.

Extracción (eliminación) de un diente: Podrán extraerse dientes debido a infección, lesión, causas ortodónticas (apiñamiento dental), o si están enfermos y no pueden salvarse mediante ningún procedimiento dental.

¿Desea que lo/la contactemos antes de efectuar procedimientos como las extracciones? [sí] [no] Si no logramos contactarlo/a y usted rodeó [sí] con un círculo, no procederemos con el tratamiento ese día.

B.

C.

D.

iniciales

E.

iniciales

El personal dental del Onsite Dental me ha explicado en términos generales la naturaleza y el propósito del tratamiento y de los procedimientos. Se me han explicado los procedimientos o métodos de tratamiento alternativos, si los hay. También se me han explicado las ventajas, desventajas, riesgos, consecuencias y eficacia probable de cada uno de ellos, así como el pronóstico si no se lleva a cabo el tratamiento. Se me ha advertido que, si bien se espera que los resultados del tratamiento sean adecuados, no pueden anticiparse con exactitud la posibilidad y la naturaleza de las complicaciones para cada individuo. Por lo tanto, no puede ofrecerse garantía expresa o implícita ni de los resultados del tratamiento ni de la cura. Riesgos y complicaciones: Aunque no son frecuentes, existen algunos riesgos y complicaciones relacionados con los procedimientos dentales o la cirugía oral. Las complicaciones más comunes vinculadas al tratamiento de necesidades dentales especiales incluyen la náusea tras la administración de fluoruro tópico y las lesiones si el paciente se muerde la lengua o labio tras la administración de anestesia local. Las complicaciones menos comunes incluyen el riesgo de entumecimiento, infección, hinchazón, sangrado prolongado, decoloración de los tejidos, vómitos, reacciones alérgicas, tragar o aspirar tanto material dental como un diente extraído o un tapón de gasa, lesión a la lengua o labios, daño a dientes o empastes existentes y su posible pérdida, lesión a los nervios próximos al área de tratamiento, y la fractura de la raíz de un diente que podría requerir cirugía adicional para extraerlo. Para los pacientes con ciertas enfermedades del corazón existe el riesgo de endocarditis infecciosa (infección cardiaca) tras ciertos procedimientos dentales. Por lo tanto, se recetarán antibióticos antes del tratamiento para minimizar los riesgos. Asimismo, entiendo y acepto que las complicaciones podrían requerir tratamiento médico, dental o quirúrgico adicional que podría necesitar la hospitalización. Por la presente hago constar que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Se me ha dado la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener. Todas las preguntas sobre los procedimientos se han contestado de manera satisfactoria. Entiendo que tengo derecho a recibir respuesta a las preguntas que puedan surgir durante el curso del tratamiento dental de mi niño/a. También entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento al tratamiento en cualquier momento. Este consentimiento permanecerá vigente hasta que yo decida anularlo. ¿Tiene alguna objeción? ______Sí ______No Si contestó “sí”, favor de explicar:__________________________________________________________________________________

F.

iniciales

Al firmar este formulario de consentimiento, autorizo y solicito a los dentistas del Dr. Jason M. Grinter DDS PC, asistidos por el personal dental de su elección, a proporcionarle a mi niño/a (o menor bajo tutela en cuyo nombre se me autoriza a dar consentimiento) el tratamiento dental o la cirugía oral que se indican. Asimismo, por la presente hago constar que he recibido copia del Aviso sobre las Prácticas de Privacidad de este consultorio dental. Se me ha dado la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener acerca de este Aviso.

-Onsite Dental estará en una ubicación solamente durante una o dos semanas a la vez. Debido a esto, Onsite Dental NO PUEDE asumir la responsabilidad de completar la atención para este niño o para proveerle continuidad en la atención. -Si Onsite Dental inicia el tratamiento de este niño y no puede terminarlo en el tiempo que esté en su localidad, es su responsabilidad hacer otros arreglos para la atención de dicho niño. -Cuando Onsite Dental esté en su localidad, el personal tratará de ayudarle a encontrar un proveedor local de servicios de salud, sin embargo no podemos garantizar que se puedan hacer esos arreglos.

Fecha de hoy: _____________________ Hora: ________________ Nombre del paciente:________________ Fecha de nacimiento: ___________________________ Nombre de quien llena el formulario (en letra de molde) _______________________ Firma de quien llena el formulario _________________ Su parentesco con el paciente: _________________________________ ¿Tiene usted responsabilidad legal sobre este paciente?___Sí____No

English/Spanish (Reverso)

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