Lista de Medicamentos de Venta con Receta Su

del 2014

Traditional de Tres Niveles de River Valley Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información:

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• Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo.



• Compare precios y opciones de medicamentos.

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Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la PDL es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.

Visite www.uhcrivervalley.com para obtener información completa sobre medicamentos Dado que es posible que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta se modifique, le sugerimos que visite nuestro sitio de Internet, www.uhcrivervalley.com. Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos.

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Índice Niveles y costos de medicamentos . . . . . . 5

Sistema Gastrointestinal Antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Náuseas/Vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Programas y Límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . 10 Antiinfecciosos Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Infertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Salud del Hombre Disfunción Eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Tratamiento con Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas Terapia de Coagulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Presión Arterial Alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Colesterol Alto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención. . . . . . . . . . . . . Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migraña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esclerosis Múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sedantes/Hipnóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artritis Reumatoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 13 13 13 14 14 15

Vejiga Hiperactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Sistema Respiratorio Asma/EPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alergia Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alergia Oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . . .

Dermatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre . . . . . . . . . . . . 16 Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 No Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

22 22 22 23

Trasplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Vitaminas/Electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Salud de la Mujer Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Reemplazo Hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vitaminas Prenatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Reemplazo de la Hormona Tiroidea . . . . . . . . . . 17 Condiciones de los Ojos Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 20 21 21

Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

17 18 18 18 3

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Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta.

¿Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes y se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. Para obtener más información, también puede iniciar sesión en www.uhcrivervalley.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios.

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Nivel del Medicamento

Incluye

Consejos Útiles

Nivel 1 Costo más bajo

Medicamentos de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos de marca registrada de bajo costo.

Use medicamentos del Nivel 1 para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos.

Nivel 2 Costo medio

Combinación de medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3 para reducir sus costos de desembolso personal.

Nivel 3 Costo más alto

Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos.

Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel 1 o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta? • Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible su versión genérica. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior en enero 1.

• Los medicamentos pueden quedar excluidos de la cobertura en enero 1 o en julio 1.

Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento.

Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. 6

Programas y Límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. DSP

Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o llame al 1-888-739-5820.

E

Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).* Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas.

MC

Multiple Copay (Copago Múltiple): en el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional.

N

Se requiere Notificación o Autorización Previa**: Su médico debe proporcionar información adicional a UnitedHealthcare para determinar la cobertura.

RS

Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar.

SL

Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico.

ST

Step Therapy (Terapia Escalonada): se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo.

1/2T

Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla): Ahorre hasta el 50% cuando parta su pastilla (del doble de concentración) a la mitad. La elegibilidad para el programa puede variar.

* Coverage varies, consult your plan documents. ** Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos.

Para obtener más información sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.

¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, simvastatin).

¿Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Visite www.uhcrivervalley.com para asegurarse.

¿Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados tratan condiciones raras y complejas, y generalmente son medicamentos más costosos. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta.

Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 2 o en el Nivel 3, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al 1-888-702-8423 y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina. 8

¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada.

Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

O, visite www.uhcrivervalley.com

En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos.

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Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Antiinfecciosos: Antibióticos Adoxa Capsule 3 Adoxa Tablet 3 Amoxicillin 1 Amoxicillin/Potassium 1 Clavulanate Augmentin XR 3 Azithromycin 1 Cefdinir 1 Cefuroxime 1 Centany AT 3 Cephalexin 1 Ciprofloxacin Tablet 1 Clarithromycin Tablet 1 Clindamycin 1 Dificid 3 Doryx 3 Doxycycline Hyclate 1 Doxycycline 1 Monohydrate Levofloxacin 1 Metronidazole 1 Minocycline 1 Monodox 3 Nitrofurantoin 1 Nitrofurantoin 1 Macrocrystal Oracea 3 Penicillin V Potassium 1 Solodyn 3 Sulfamethoxazole1 Trimethoprim Antiinfecciosos: Antivirales Fluconazole 1 Itraconazole 1 Ketoconazole 1 Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

E E

E

E

SL E

E

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Nystatin 1 Onmel 3 E, SL Terbinafine 1 SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ointment 1 SL Acyclovir Tablet 1 Baraclude 2 DSP Incivek 2 DSP, N, SL Ribapak 1 DSP, E Ribavirin 1 DSP Tamiflu 3 SL Valacyclovir 1 SL Valtrex 3 E, SL Zovirax Cream 3 SL Zovirax Ointment 3 E, SL Cáncer Bosulif 2 DSP, N, SL Gleevec 2 DSP, N, SL Hydroxyurea 1 Leucovorin Calcium 1 Mercaptopurine 1 Xeloda 2 DSP, SL Zytiga 2 DSP, N, SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Terapia de Coagulación Clopidogrel 1 Coumadin 2 Effient 3 SL Enoxaparin Sodium 1 SL Plavix 3 E Pradaxa 3 SL Warfarin Sodium 1 Xarelto 2 SL

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 10

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine 1 Amlodipine 1 SL Besylate-Benazepril Amturnide 3 E, SL Atenolol 1 Atenolol1 Chlorthalidone Azor 3 E, SL Benazepril 1 Benazepril1 Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL, 1/2T Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol 1 Bisoprolol1 Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT 1 Carvedilol 1 Chlorthalidone 1 Clonidine Tablet 1 Coreg CR 3 E, SL Diltiazem 24 Hour CD 1 Diltiazem Sustained1 Release Capsule Diltiazem Sustained1 Release Tablet Diovan 3 SL, 1/2T Diovan HCT 3 E, SL Doxazosin 1 Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril 1 Enalapril1 Hydrochlorothiazide Exforge 3 E, SL Exforge HCT 3 E, SL Felodipine 1 Fosinopril Sodium 1 Furosemide 1

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Guanfacine 1 Hydralazine 1 Hydrochlorothiazide 1 Indapamide 1 Irbesartan 1 SL, 1/2T Labetalol 1 Lisinopril 1 Lisinopril1 Hydrochlorothiazide Losartan 1 1/2T Losartan1 Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 1 50, 100, 200 mg Metoprolol Tartrate 1 Micardis 2 SL Micardis HCT 2 SL Nadolol 1 Nexiclon XR 3 E Nifedical XL 1 Nifedipine 1 Extended-Release Propranolol 1 Quinapril 1 Ramipril 1 Spironolactone 1 Tekamlo 3 E, SL Terazosin 1 Toprol XL 3 Torsemide 1 Triamterene1 Hydrochlorothiazide Tribenzor 3 E, SL Twynsta 3 E, SL Valsartan1 SL Hydrochlorothiazide Verapamil 1 Verapamil 1 Sustained-Release

11

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Colesterol Alto Altoprev 3 E, SL Atorvastatin 1 SL, 1/2T Caduet 3 E, SL Choline Fenofibrate 1 E Crestor 2 SL, 1/2T Fenofibrate 48, 145 mg 1 E Fenofibrate 54, 160 mg 1 Fenofibrate 1 Micronized 43, 130 mg Fenoglide 3 Gemfibrozil 1 E, SL, Lipitor 3 1/2T Lipofen 2 Livalo 3 SL Lovastatin 1 Lovaza 3 N Niaspan 3 Pravastatin 1 1/2T Simcor 3 SL Simvastatin 1 1/2T Tricor 48 mg, 145 mg 3 E Trilipix 3 E Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Otros Amiodarone 1 Digoxin 1 Flecainide 1 Isosorbide 1 Mononitrate ER Multaq 2 Nitroglycerin 1 SL Sublingual Spray Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Nitrolingual 3 E, SL Pump Spray Ranexa 2 Sotalol 1 Sistema Nervioso Central: Trastorno de Déficit de Atención Adderall 3 E, N Adderall XR 1 N, SL Amphetamine 1 N Salt Combo Concerta 3 E, N, SL Dexmethylphenidate 1 N Dextroamphetamine 1 N Sulfate Dextroamphetamine1 N Amphetamine DextroamphetamineAmphetamine 3 E, N, SL Extended-Release Focalin XR 3 N, SL Intuniv 2 SL Kapvay 3 E Metadate CD 3 E, N, SL Methylphenidate 1 N Methylphenidate Extended-Release 1 N, SL Capsule Methylphenidate Extended-Release 1 N, SL Tablet Strattera 3 SL Vyvanse 2 N, SL

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 12

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Aplenzin Bupropion Bupropion Extended-Release Bupropion Sustained-Release Celexa Citalopram Cymbalta Desvenlafaxine Doxepin Effexor XR Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamine Forfivo XL Imipramine

1 3 1

Lexapro

3

Mirtazapine Nortriptyline Oleptro Paroxetine Pristiq ER Prozac Sertraline Trazodone Venlafaxine Venlafaxine Extended-Release Capsule Venlafaxine Extended-Release Tablet Viibryd Wellbutrin SR Wellbutrin XL Zoloft

1 1 3 1 3 3 1 1 1

E, SL, ST

1 1 3 1 3 3 1 3 1 1 1 3 1

E, ST SL, ST E, SL, ST E, SL, ST SL, 1/2T E, SL, ST E, SL, ST, 1/2T

E, SL, ST RS, SL, ST E, ST 1/2T

1

SL

1

E, SL

3 3 3 3

SL, ST E, ST E, ST E, ST, 1/2T

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ 1 SL Butalbital/Caffeine Alsuma 3 E, SL Cambia 3 E, SL Imitrex 3 E, SL Maxalt 3 E, SL Maxalt MLT 3 E, SL Relpax 2 SL Rizatriptan Orally 1 SL Disintegrating Tablet Rizatriptan Tablet 1 SL Sumatriptan Nasal 1 SL Spray Sumatriptan Succinate 1 SL Tablet, Injection Sumavel DosePro 3 SL Treximet 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, N, SL DSP, N, Aubagio 3 SL, ST Avonex 2 DSP, N, SL Betaseron 2 DSP, N, SL Copaxone 2 DSP, N, SL DSP, E, N, Extavia 3 SL, ST DSP, N, Gilenya 3 SL, ST DSP, N, Rebif 3 SL, ST Tecfidera 2 DSP, N, SL

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Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Nervioso Central: Otros Abilify 3 SL, 1/2T Alprazolam 1 Alprazolam 1 Extended-Release Aricept 23 mg 3 E Ativan 3 E Buspirone 1 Carbidopa-Levodopa 1 Diazepam 1 Donepezil 5, 10 mg 1 Geodon 3 E, SL Latuda 3 SL Lithium 1 Lorazepam 1 Mirapex ER 3 E Modafinil 1 E, N, SL Nuvigil 3 N, SL Olanzapine 1 SL Pramipexole 1 Provigil 3 E, N, SL Quetiapine 1 SL Requip XL 3 E Risperdal 3 E Risperidone 1 Ropinirole 1 Ropinirole 1 E Extended-Release

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Seroquel 3 E, SL Seroquel XR 3 SL Suboxone Film 2 N, SL Tasmar 2 Valium 3 E Xanax 3 E Xanax XR 3 E Xyrem 3 N, SL Zelapar 3 Ziprasidone 1 SL Zyprexa 3 E, SL Zyprexa Zydis 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Ambien 3 E, SL, ST Ambien CR 3 E, SL, ST Edluar 3 E, SL, ST Intermezzo 3 E, SL, ST Lunesta 3 SL, ST Silenor 3 E, SL Temazepam 1 Zaleplon 1 SL Zolpidem 1 SL Zolpidem 1 SL, ST Extended-Release Zolpimist 3 SL, ST

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 14

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine 1 Clonazepam 1 Depakote 3 N, ST Depakote ER 3 N, ST Diazepam 1 Divalproex 1 Divalproex 1 Extended-Release Gabapentin 1 Keppra 3 N, ST Keppra XR 3 N, ST Lamictal 3 N, ST Lamictal XR 3 N, ST Lamotrigine 1 Levetiracetam 1 Levetiracetam 1 Extended-Release Lyrica 3 SL, ST Neurontin 3 N Oxcarbazepine 1 Phenytoin 1 Topamax 3 N, ST Topiramate 1 Trileptal 3 N, ST Zonegran 3 N Zonisamide 1

Nombre del Medicamento Dermatología Absorica Acanya Aczone Adapalene Azelex Benzaclin Betamethasone Dipropionate Carac Ciclopirox Cream, Gel, Lotion, Solution Claravis Clindagel Clindamycin 1%/ Benzoyl Peroxide 5% Jar Clindamycin 1.2%/ Benzoyl Peroxide 5% Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs Clobetasol Propionate Clobex Shampoo Cloderm ClotrimazoleBetamethasone Condylox Gel Desonide Differin Duac Epiduo Finacea Fluocinonide Hydrocortisone Keralyt Scalp Kit Locoid Lipocream Locoid Lotion Metrogel 1% Metronidazole Gel 0.75% Metronidazole Gel 1%

15

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites 3 3 3 1 3 3

E, N E, SL SL N, SL SL E, SL

1 2 1 1 3

N E, SL

1

SL

1

E, SL

1 1 3 3

E, SL SL

1 3 1 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 1 1

N, SL E, SL SL

E E, SL E, SL E, MC SL E, MC, SL

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Mometasone Furoate 1 Mupirocin Ointment 1 Nystatin-Triamcinolone 1 Acetonide Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Protopic 2 N, SL Retin-A Micro 3 E, N, SL Sodium 1 Sulfacetamide-Sulfur Sorilux 3 E, SL Stelara 2 DSP, N, SL Sumadan 3 E Sumaxin CP 3 E Sumaxin TS 3 E Taclonex 3 SL Tretinoin 1 N Tretinoin 1 E, N, SL Microspheres Triamcinolone 1 Acetonide Trianex 1 E, SL Umecta 3 E Umecta PD 3 E Uramaxin GT 3 E Veltin 3 E, SL Virasal 3 E Xerese 3 E Ziana 3 E, SL Zyclara 3 E, SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active 1 SL Test Strips Accu-Chek Aviva 1 Plus Accu-Chek Aviva 1 SL Plus Test Strips Accu-Chek Comfort 1 SL Curve Test Strips Accu-Chek Compact 1 SL Test Strips Accu-Chek Nano 1 SmartView Accu-Chek Nano SmartView 1 SL Test Strips Contour Test Strips 3 SL Freestyle Test Strips 3 SL One Touch 1 SL Test Strips One Touch 1 Ultra Mini One Touch Ultra 1 SL Test Strips One Touch Verio IQ 1 One Touch Verio IQ 1 SL Test Strips

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 16

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Diabetes: Insulinodependiente Humalog KwikPen 2 Humalog Mix 75-25 2 KwikPen Humalog Vials 1 Humulin 70-30 Vials 1 Humulin KwikPen 2 Humulin N KwikPen 2 Humulin N Vials 1 Humulin R Vial 1 Lantus Solostar 3 Lantus Vials 2 Levemir Flexpen 3 Levemir Vials 2 Novolog 3 Novolog Flexpen 3

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Prandin 3 SL Repaglinide 1 SL Tradjenta 2 SL Victoza 3 SL Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento* DSP, E, Genotropin 3 N, SL DSP, E, Humatrope 3 N, SL DSP, E, Norditropin 3 N, SL Nutropin AQ NuSpin 2 DSP, N, SL DSP, E, Omnitrope 3 N, SL Saizen 2 DSP, N, SL Tev-Tropin 2 DSP, N, SL

Diabetes: No Insulinodependiente

*La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor.

Actos

3

Bydureon Byetta Glimepiride Glipizide Glipizide Extended-Release Glumetza Glyburide Glyburide-Metformin Janumet Januvia Jentadueto Kazano Kombiglyze XR Metformin Metformin Extended-Release Nesina Onglyza Oseni Pioglitazone Pioglitazone-Metformin Prandimet

3 2 1 1

E, SL, 1/2T SL SL

1 3 1 1 3 3 2 2 2 1

SL SL SL SL SL

1 2 2 2 1 1 3

SL SL SL SL SL

Sistema Endocrino: Otros Calcitriol 1 Desmopressin 1 Dexamethasone 1 Methylprednisolone 1 Prednisolone 1 Prednisone 1 Rayos 3 E Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium 1 Levoxyl 1 Liothyronine Sodium 1 Methimazole 1 NP Thyroid 1 Synthroid 2 Tirosint 2 Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 1 SL Bepreve 3 E, SL Elestat 3 E, SL Emadine 3 E Lastacaft 3 SL Optivar 3 E, SL Pataday 3 E, SL Patanol 3 E, SL 17

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Condiciones de los Ojos: Antibióticos Ciprodex 2 Erythromycin 1 Ofloxacin 1 Polymyxin B Sulfate/ 1 Trimethoprim Tobradex ST 3 E, SL Tobramycin/ 1 Dexamethasone Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.1% 2 Azopt 2 Combigan 2 Cosopt PF 3 Dorzolamide-Timolol 1 Latanoprost 1 Lumigan 2 Timolol Maleate 1 Travatan Z 2 Condiciones de los Ojos: Otros Acuvail 3 Bromday 3

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

SL SL SL E, SL SL SL SL E, SL E, SL

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Aciphex 3 SL Dexilant 3 SL Helidac 3 E, SL Nexium 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole 1 Pantoprazole 1 Prevacid Capsules 3 E, SL Prevacid Solutab 3 E, SL Prevpac 3 E, SL Prilosec Capsules 3 E Protonix Tablets 3 E Pylera 3 SL Sucralfate Tablet 1 Zegerid Capsule 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos Ondansetron 1 Ondansetron ODT 1 Sancuso 3 E, SL Zuplenz 3 E, SL

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 18

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Gastrointestinal: Otros Apriso 2 Asacol HD Tablet 3 Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 3 Entocort EC 3 Golytely 2 Halflytely 3 Hyoscyamine 1 Lialda 2 Metoclopramide 1 Metozolv ODT 3 Pentasa 3 Pertzye 3 Polyethylene 1 Glycol 3350 Procort 3 Sulfasalazine 1 Suprep 3 Uceris 3 Ultresa 3 Ursodiol 1 Viokace 3 Zenpep 2 VIH/SIDA Atripla Complera Epzicom Intelence Isentress Kaletra Norvir Prezista Reyataz Sustiva Truvada Viread

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

E

E E

Nombre del Medicamento Infertilidad* Cetrotide Gonal-F Gonal-F RFF Ovidrel

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites 2 2 2 3

DSP DSP DSP DSP

*La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta de los consumidores.

Salud del Hombre: Disfunción Eréctil* Cialis 3 SL Staxyn 3 E, SL Viagra 3 SL *La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta de los consumidores.

E E E E

E E

DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP, N DSP

Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin 1 Avodart 3 Doxazosin 1 Finasteride 1 Flomax 3 Jalyn 3 Rapaflo 3 Tamsulosin 1 Terazosin 1 Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 Androgel 3 Android 2 Axiron 3 Depo-Testosterone 3 Fortesta 3 Testim 2 Testosterone Cypionate 1 Testosterone Enanthate 1

19

N E E

SL E, SL E, SL E, SL SL

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Testred 2 Varios Anastrozole 1 Antipyrine/Benzocaine 1 Aranesp 2 DSP, SL Arimidex 3 E Auvi-Q 3 E, SL Benzonatate 1 Bromfed DM 3 Chlorhexidine Gluconate 1 Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Exemestane 1 Femara 3 E Fosrenol 2 Hydrocodone/ 1 SL Chlorpheniramine Hydrocodone/ 1 Homatropine Letrozole 1 Lidoderm Patch 2 SL Natroba 3 E Nuedexta 2 Pegasys 2 DSP, N, SL Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine 1 Promethazine/ 1 Dextromethorphan Pulmozyme 2 DSP, SL Rectiv 3 N, SL Renvela 2 Restasis 3 N, SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Rezira 3 Soltamox 3 E Tamoxifen 1 Zemplar 2 DSP Zonatuss 3 E Zutripro 3 SL Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Actonel 3 SL Alendronate Sodium 1 SL Atelvia 3 E, SL Binosto 3 E, SL Evista 2 Forteo 2 DSP, N Ibandronate 1 SL Sistema Musculoesquelético: Otros Allopurinol Amrix Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys Cyclobenzaprine Gralise Horizant Lorzone Methocarbamol Skelaxin Soma 250 Tizanidine Tablet Uloric

1 3 1 1 2 1 3 3 3 1 3 3 1 3

E

E, SL E, SL E, SL E E SL

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 20

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Abstral 3 E, N, SL Acetaminophen/ 1 SL Codeine Actiq 3 E, N, SL Avinza 3 SL Celebrex 3 N, SL Conzip 3 E, SL Diclofenac Sodium 1 Duexis 3 E, SL Duragesic 3 SL Etodolac 1 Exalgo 3 SL Fentanyl Patches 1 SL Fentora 3 E, N, SL Flector 3 E Hydrocodone/ 1 SL Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen 1 Hydromorphone 1 Ibuprofen 1 Indomethacin 1 Kadian 3 E, SL Ketorolac 1 Lazanda 3 N, SL Meloxicam 1 Methadone 1 Morphine Sulfate Extended-Release 1 E, SL Capsule Morphine Sulfate Extended-Release 1 SL Tablet Nabumetone 1 Naprelan 3 E Naproxen 1 Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 SL Opana ER 2 SL Oxycodone 1

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Oxycodone/ 1 SL Acetaminophen Oxycontin 2 SL Pennsaid 3 E Percocet 3 E, SL Rybix ODT 3 E, SL Sprix 3 SL Subsys 3 N, SL Tramadol 1 Tramadol 1 E, SL Extended-Release Tramadol 1 SL Sustained-Release Vimovo 3 E, SL Voltaren Gel 2 Zipsor 3 E Zolvit 3 E, SL Sistema Musculoesquelético: Artritis Reumatoide Cimzia 2 DSP, N, SL Enbrel 2 DSP, N, SL DSP, N, Humira 3 SL, ST Hydroxychloroquine 1 Sulfate Leflunomide 1 Methotrexate 1 Orencia 3 DSP, N, SL Simponi 2 DSP, N, SL

21

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Vejiga Hiperactiva Detrol 3 E Detrol LA 3 E Dicyclomine 1 Enablex 3 E Gelnique 3 E Myrbetriq 3 E Oxybutynin 1 Oxybutynin 1 Extended-Release Oxytrol 3 E Sanctura 3 E Sanctura XR 3 E Tolterodine 1 E Toviaz 3 Trospium 1 E Trospium 1 E Extended-Release Vesicare 3 E Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus 3 RS, SL Advair HFA 3 RS, SL Albuterol Sulfate 1 Alvesco 1 SL Asmanex 1 SL Budesonide Nebs 1 SL Combivent 3 SL Respimat Dulera 3 RS, SL Flovent HFA 3 SL Foradil 2 SL Ipratropium 1 Levalbuterol Nebs 1 E, SL Montelukast 1 SL Perforomist 3 SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Medicamento Proair HFA Proventil HFA Pulmicort Flexhaler QVAR Singulair Spiriva Symbicort Tudorza Ventolin HFA Xopenex HFA Xopenex Nebs

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites 3 SL 3 SL 3

SL

1 3 2 3 2 1 3 3

SL E, SL SL SL SL SL SL E, SL

Sistema Respiratorio: Alergia Nasal Astelin 3 E, SL Astepro 3 E, SL Azelastine 1 SL Beconase AQ 3 E, SL Dymista 3 E, SL Fluticasone 1 SL Propionate Nasonex 3 SL Omnaris 2 SL Qnasl 3 SL Veramyst 3 E, SL Zetonna 2 SL Sistema Respiratorio: Alergia Oral Clarinex 3 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine 1 Desloratadine 1 E, SL Hydroxyzine 1 Levocetirizine Tablet 1 SL Promethazine 1

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 22

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, N, SL Letairis 2 DSP, N DSP, E, Revatio 3 N, SL Sildenafil 1 DSP, N, SL Tracleer 2 DSP, N Tyvaso 2 DSP, N Trasplante Azathioprine 1 Cellcept 3 DSP Cyclosporine Modified 1 DSP Mycophenolate 1 DSP Myfortic 3 DSP Neoral 3 DSP Prograf 3 DSP Rapamune 2 DSP Tacrolimus 1 DSP Vitaminas/Electrolitos Fluoride 1 Folic Acid 1 Klor-Con M10 1 Klor-Con M20 1 Potassium Chloride 1 Potassium Citrate 1 Salud de la Mujer: Anticonceptivos* Altavera 1 Amethia 1 MC Apri 1 Aviane 1 Azurette 1 Beyaz 3 E Camrese 1 MC Cryselle 1 Cyclafem 1 Ella 1 SL Emoquette 1 Enpresse 1 Generess Fe 3 E Gianvi 1 Gildess Fe 1

Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Jolessa 1 MC Jolivette 1 Junel 1 Junel Fe 1 Kariva 1 Levora-28 1 Lo Loestrin Fe 3 Loestrin 24 Fe 3 Loryna 1 Low-Ogestrel 1 Lutera 1 Microgestin 1 Microgestin FE 1 Mononessa 1 Natazia 1 Necon 0.5/35, 1/35, 1 1/50, 10/11 Norgestimate-Ethinyl 1 Estradiol Nortrel 0.5/35 1 Nuvaring 2 Orsythia 1 Ortho Evra 3 Ortho Micronor 3 Ortho Tri-Cyclen 3 Ortho Tri-Cyclen Lo 3 Ortho-Cyclen 3 Ortho-Novum 3 Portia 1 Previfem 1 Quasense 1 MC Reclipsen 1 Safyral 3 E Sprintec 1 Syeda 1 Trinessa 1 Tri-Previfem 1 Tri-Sprintec 1 Trivora-28 1 Viorele 1 Yasmin 28 3 Yaz 3 Zovia 1-35E 1 *La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor.

23

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin 2 Climara 2 SL Climara Pro 3 SL Divigel 2 Enjuvia 2 Estrace Cream 2 Estradiol 1 Estradiol/Norethindrone 1 Acetate Estring 2 MC, SL Estrogen/ 1 Methyltestosterone Evamist 2 Medroxyprogesterone 1 Premarin 3 Prempro 3 Progesterone 1 Micronized Capsule Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple

Nombre del Medicamento

Nivel del Requisitos Medicamento y Límites

Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Brand Prenatal 3 Vitamins Prenatal Plus 1

N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 24

Índice alfabético de medicamentos cubiertos A Abilify.....................................14 Absorica.................................. 15 Abstral.....................................21 Acanya.................................... 15 Accu-Chek Active Test Strips.............................16 Accu-Chek Aviva Plus.............16 Accu-Chek Aviva Plus Test Strips.............................16 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips.............................16 Accu-Chek Compact Test Strips.............................16 Accu-Chek Nano SmartView............................16 Accu-Chek Nano SmartView Test Strips..........16 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine............................... 13 Acetaminophen/Codeine.........21 Aciphex...................................18 Actiq........................................21 Actonel................................... 20 Actos.......................................17 Acuvail....................................18 Acyclovir Ointment.................10 Acyclovir Tablet......................10 Aczone.................................... 15 Adapalene............................... 15 Adcirca................................... 23 Adderall.................................. 12 Adderall XR........................... 12 Adoxa Capsule.........................10 Adoxa Tablet...........................10 Advair Diskus......................... 22 Advair HFA........................... 22 Albuterol Sulfate.................... 22 Alendronate Sodium.............. 20 Alfuzosin.................................19

Allopurinol............................. 20 Alphagan P 0.1%.....................18 Alprazolam..............................14 Alprazolam Extended-Release.................14 Alsuma................................... 13 Altavera.................................. 23 Altoprev.................................. 12 Alvesco................................... 22 Ambien....................................14 Ambien CR.............................14 Amethia................................. 23 Amiodarone............................ 12 Amitriptyline.......................... 13 Amlodipine.............................11 Amlodipine Besylate-Benazepril..............11 Amoxicillin..............................10 Amoxicillin/Potassium Clavulanate...........................10 Amphetamine Salt Combo..... 12 Ampyra.................................. 13 Amrix..................................... 20 Amturnide...............................11 Anastrozole............................ 20 Androderm..............................19 Androgel.................................19 Android...................................19 Antipyrine/Benzocaine.......... 20 Aplenzin................................. 13 Apri........................................ 23 Apriso......................................19 Aranesp.................................. 20 Aricept 23 mg..........................14 Arimidex................................ 20 Armour Thyroid......................17 Asacol HD Tablet...................19 Asmanex................................. 22 Astelin.................................... 22 Astepro................................... 22 25

Atelvia.................................... 20 Atenolol...................................11 Atenolol-Chlorthalidone.........11 Ativan......................................14 Atorvastatin............................ 12 Atripla.....................................19 Aubagio.................................. 13 Augmentin XR........................10 Auvi-Q................................... 20 Aviane.................................... 23 Avinza.....................................21 Avodart....................................19 Avonex.................................... 13 Axiron.....................................19 Azathioprine........................... 23 Azelastine.......................... 17, 22 Azelex..................................... 15 Azithromycin..........................10 Azopt.......................................18 Azor........................................11 Azurette................................. 23

B Baclofen.................................. 20 Baraclude.................................10 Beconase AQ.......................... 22 Benazepril...............................11 BenazeprilHydrochlorothiazide.............11 Benicar....................................11 Benicar HCT..........................11 Benzaclin................................ 15 Benzonatate............................ 20 Bepreve....................................17 Betamethasone Dipropionate........................ 15 Betaseron................................ 13 Beyaz...................................... 23 Bidil.........................................11 Binosto................................... 20 Bisoprolol.................................11

BisoprololHydrochlorothiazide.............11 Bosulif.....................................10 Brand Prenatal Vitamins........ 24 Bromday..................................18 Bromfed DM.......................... 20 Budesonide Nebs.................... 22 Bupropion............................... 13 Bupropion Extended-Release................ 13 Bupropion Sustained-Release................ 13 Buspirone.................................14 Bydureon.................................17 Byetta......................................17 Bystolic....................................11

C Caduet.................................... 12 Calcitriol..................................17 Cambia................................... 13 Camrese.................................. 23 Canasa.....................................19 Carac...................................... 15 Carbamazepine....................... 15 Carbidopa-Levodopa...............14 Carisoprodol 350 mg.............. 20 Cartia XT................................11 Carvedilol................................11 Cefdinir...................................10 Cefuroxime..............................10 Celebrex...................................21 Celexa..................................... 13 Cellcept.................................. 23 Cenestin................................. 24 Centany AT.............................10 Cephalexin..............................10 Cetrotide.................................19 Chlorhexidine Gluconate........ 20 Chlorthalidone........................11 Choline Fenofibrate................ 12 Cialis.......................................19

Ciclopirox Cream, Gel, Lotion, Solution.................. 15 Cimzia.....................................21 Ciprodex..................................18 Ciprofloxacin Tablet................10 Citalopram.............................. 13 Claravis................................... 15 Clarinex.................................. 22 Clarinex-D............................. 22 Clarithromycin Tablet.............10 Climara.................................. 24 Climara Pro............................ 24 Clindagel................................ 15 Clindamycin......................10, 15 Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Jar.................... 15 Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5%......................... 15 Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs................... 15 Clobetasol Propionate............. 15 Clobex Shampoo.................... 15 Cloderm................................. 15 Clonazepam............................ 15 Clonidine Tablet......................11 Clopidogrel..............................10 ClotrimazoleBetamethasone.................... 15 Colcrys................................... 20 Combigan................................18 Combivent Respimat.............. 22 Complera.................................19 Concerta................................. 12 Condylox Gel......................... 15 Contour Test Strips.................16 Conzip.....................................21 Copaxone............................... 13 Coreg CR................................11 Cortifoam................................19 Cosopt PF...............................18 Coumadin...............................10 Creon.......................................19 Crestor................................ 8, 12 26

Cryselle................................... 23 Cyclafem................................ 23 Cyclobenzaprine..................... 20 Cyclosporine Modified........... 23 Cymbalta................................ 13 Cyproheptadine...................... 22

D Delzicol...................................19 Depakote................................ 15 Depakote ER.......................... 15 Depo-Testosterone...................19 Desloratadine.......................... 22 Desmopressin..........................17 Desonide................................ 15 Desvenlafaxine....................... 13 Detrol..................................... 22 Detrol LA.............................. 22 Dexamethasone................. 17, 18 Dexilant...................................18 Dexmethylphenidate............... 12 DextroamphetamineAmphetamine...................... 12 DextroamphetamineAmphetamine Extended-Release................ 12 Dextroamphetamine Sulfate... 12 Diazepam..........................14, 15 Diclofenac Sodium..................21 Dicyclomine........................... 22 Differin................................... 15 Dificid.....................................10 Digoxin.................................. 12 Diltiazem 24 Hour CD...........11 Diltiazem Sustained-Release Capsule.................................11 Diltiazem Sustained-Release Tablet....................................11 Diovan.....................................11 Diovan HCT...........................11 Divalproex.............................. 15 Divalproex Extended-Release.15 Divigel.................................... 24

Donepezil 5, 10 mg.................14 Doryx......................................10 Dorzolamide-Timolol..............18 Doxazosin..........................11, 19 Doxepin.................................. 13 Doxycycline Hyclate................10 Doxycycline Monohydrate......10 Duac....................................... 15 Duexis.....................................21 Dulera..................................... 22 Duragesic.................................21 Dymista.................................. 22

E Edarbi......................................11 Edarbyclor...............................11 Edluar......................................14 Effexor XR............................. 13 Effient......................................10 Elestat......................................17 Ella......................................... 23 Emadine..................................17 Emoquette.............................. 23 Enablex................................... 22 Enalapril..................................11 EnalaprilHydrochlorothiazide.............11 Enbrel......................................21 Enjuvia................................... 24 Enoxaparin Sodium.................10 Enpresse................................. 23 Entocort EC............................19 Epiduo.................................... 15 Epipen.................................... 20 Epipen-Jr................................ 20 Epzicom..................................19 Erythromycin..........................18 Escitalopram........................... 13 Estrace Cream........................ 24 Estradiol........................... 23, 24 Estradiol/Norethindrone Acetate................................. 24 Estring.................................... 24

Estrogen/Methyltestosterone. 24 Etodolac..................................21 Evamist................................... 24 Evista...................................... 20 Exalgo.....................................21 Exemestane............................ 20 Exforge....................................11 Exforge HCT..........................11 Extavia................................... 13

F Felodipine................................11 Femara.................................... 20 Fenofibrate 48, 145 mg........... 12 Fenofibrate 54, 160 mg........... 12 Fenofibrate Micronized 43, 130 mg........................... 12 Fenoglide................................ 12 Fentanyl Patches......................21 Fentora.....................................21 Finacea................................... 15 Finasteride...............................19 Flecainide............................... 12 Flector.....................................21 Flomax....................................19 Flovent HFA.......................... 22 Fluconazole.............................10 Fluocinonide........................... 15 Fluoride.................................. 23 Fluoxetine............................... 13 Fluticasone Propionate........... 22 Fluvoxamine........................... 13 Focalin XR............................. 12 Folic Acid............................... 23 Foradil.................................... 22 Forfivo XL.............................. 13 Forteo..................................... 20 Fortesta....................................19 Fosinopril Sodium...................11 Fosrenol.................................. 20 Freestyle Test Strips................16 Furosemide..............................11 27

G Gabapentin............................. 15 Gelnique................................. 22 Gemfibrozil............................ 12 Generess Fe............................ 23 Genotropin..............................17 Geodon....................................14 Gianvi..................................... 23 Gildess Fe............................... 23 Gilenya................................... 13 Gleevec....................................10 Glimepiride.............................17 Glipizide..................................17 Glipizide Extended-Release....17 Glumetza.................................17 Glyburide................................17 Glyburide-Metformin.............17 Golytely...................................19 Gonal-F...................................19 Gonal-F RFF..........................19 Gralise.................................... 20 Guanfacine..............................11

H Halflytely.................................19 Helidac....................................18 Horizant................................. 20 Humalog KwikPen..................17 Humalog Mix 75-25 KwikPen...............................17 Humalog Vials.........................17 Humatrope..............................17 Humira....................................21 Humulin 70-30 Vials...............17 Humulin KwikPen..................17 Humulin N KwikPen..............17 Humulin N Vials.....................17 Humulin R Vial.......................17 Hydralazine.............................11 Hydrochlorothiazide................11 Hydrocodone/ Acetaminophen....................21

Hydrocodone/ Chlorpheniramine............... 20 Hydrocodone/Homatropine... 20 Hydrocodone/Ibuprofen..........21 Hydrocortisone....................... 15 Hydromorphone......................21 Hydroxychloroquine Sulfate....21 Hydroxyurea............................10 Hydroxyzine........................... 22 Hyoscyamine...........................19

I Ibandronate............................ 20 Ibuprofen.................................21 Imipramine............................. 13 Imitrex.................................... 13 Incivek.....................................10 Indapamide..............................11 Indomethacin..........................21 Intelence..................................19 Intermezzo..............................14 Intuniv.................................... 12 Ipratropium............................ 22 Irbesartan................................11 Isentress...................................19 Isosorbide Mononitrate ER.... 12

J Jalyn.........................................19 Janumet...................................17 Januvia.....................................17 Jentadueto................................17 Jolessa..................................... 23 Jolivette................................... 23 Junel........................................ 23 Junel Fe................................... 23

K Kadian.....................................21 Kaletra.....................................19 Kapvay.................................... 12 Kariva..................................... 23 Kazano....................................17

Keppra.................................... 15 Keppra XR............................. 15 Keralyt Scalp Kit.................... 15 Ketoconazole...........................10 Ketorolac.................................21 Klor-Con M10....................... 23 Klor-Con M20....................... 23 Kombiglyze XR.......................17

L Labetalol..................................11 Lamictal................................. 15 Lamictal XR........................... 15 Lamotrigine............................ 15 Lantus Solostar........................17 Lantus Vials............................17 Lastacaft..................................17 Latanoprost.............................18 Latuda.....................................14 Lazanda...................................21 Leflunomide............................21 Letairis................................... 23 Letrozole................................ 20 Leucovorin Calcium................10 Levalbuterol Nebs................... 22 Levemir Flexpen.....................17 Levemir Vials..........................17 Levetiracetam......................... 15 Levetiracetam Extended-Release................ 15 Levocetirizine Tablet.............. 22 Levofloxacin............................10 Levora-28............................... 23 Levothyroxine Sodium............17 Levoxyl....................................17 Lexapro.................................. 13 Lialda......................................19 Lidoderm Patch...................... 20 Liothyronine Sodium..............17 Lipitor..................................... 12 Lipofen................................... 12 Lisinopril...........................11, 34 28

LisinoprilHydrochlorothiazide.............11 Lithium...................................14 Livalo..................................... 12 Lo Loestrin Fe....................... 23 Locoid Lipocream.................. 15 Locoid Lotion........................ 15 Loestrin 24 Fe........................ 23 Lorazepam..............................14 Loryna.................................... 23 Lorzone.................................. 20 Losartan..................................11 LosartanHydrochlorothiazide.............11 Lovastatin............................... 12 Lovaza.................................... 12 Low-Ogestrel......................... 23 Lumigan..................................18 Lunesta....................................14 Lutera..................................... 23 Lyrica..................................... 15

M Maxalt.................................... 13 Maxalt MLT.......................... 13 Medroxyprogesterone............. 24 Meloxicam...............................21 Mercaptopurine.......................10 Metadate CD......................... 12 Metformin...............................17 Metformin Extended-Release.................17 Methadone..............................21 Methimazole...........................17 Methocarbamol...................... 20 Methotrexate...........................21 Methylphenidate..................... 12 Methylphenidate Extended-Release Capsule.. 12 Methylphenidate Extended-Release Tablet..... 12 Methylprednisolone.................17 Metoclopramide......................19

Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg....................11 Metoprolol Tartrate.................11 Metozolv ODT.......................19 Metrogel 1%........................... 15 Metronidazole...................10, 15 Metronidazole Gel 0.75%....... 15 Metronidazole Gel 1%............ 15 Micardis..................................11 Micardis HCT........................11 Microgestin............................ 23 Microgestin FE...................... 23 Minocycline.............................10 Mirapex ER.............................14 Mirtazapine............................ 13 Modafinil................................14 Mometasone Furoate...............16 Monodox.................................10 Mononessa.............................. 23 Montelukast............................ 22 Morphine Sulfate Extended-Release Capsule...21 Morphine Sulfate Extended-Release Tablet......21 Multaq.................................... 12 Mupirocin Ointment...............16 Mycophenolate....................... 23 Myfortic................................. 23 Myrbetriq............................... 22

Nexiclon XR............................11 Nexium....................................18 Niaspan.................................. 12 Nifedical XL...........................11 Nifedipine Extended-Release.................11 Nitrofurantoin.........................10 Nitrofurantoin Macrocrystal...10 Nitroglycerin Sublingual Spray.................................... 12 Nitrolingual Pump Spray....... 12 Norditropin.............................17 Norgestimate-Ethinyl Estradiol.............................. 23 Nortrel 0.5/35......................... 23 Nortriptyline.......................... 13 Norvir......................................19 Novolog...................................17 Novolog Flexpen.....................17 NP Thyroid..............................17 Nucynta...................................21 Nucynta ER.............................21 Nuedexta................................ 20 Nutropin AQ NuSpin..............17 Nuvaring................................ 23 Nuvigil....................................14 Nystatin...................................10 Nystatin-Triamcinolone Acetonide.............................16

N

O

Nabumetone............................21 Nadolol....................................11 Naprelan..................................21 Naproxen.................................21 Nasonex.................................. 22 Natazia................................... 23 Natroba................................... 20 Necon 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11.................................... 23 Neoral..................................... 23 Nesina......................................17 Neurontin............................... 15

Ofloxacin.................................18 Olanzapine..............................14 Oleptro................................... 13 Omeclamox-Pak......................18 Omeprazole.............................18 Omnaris................................. 22 Omnitrope...............................17 Ondansetron............................18 Ondansetron ODT..................18 One Touch Test Strips.............16 One Touch Ultra Mini............16 One Touch Ultra Test Strips...16 29

One Touch Verio IQ................16 One Touch Verio IQ Test Strips.............................16 Onglyza...................................17 Onmel.....................................10 Opana ER...............................21 Optivar....................................17 Oracea.....................................10 Orencia....................................21 Orsythia................................. 23 Ortho-Cyclen......................... 23 Ortho-Novum........................ 23 Ortho Evra............................. 23 Ortho Micronor..................... 23 Ortho Tri-Cyclen................... 23 Ortho Tri-Cyclen Lo............. 23 Oseni.......................................17 Ovidrel....................................19 Oxcarbazepine........................ 15 Oxsoralen-Ul...........................16 Oxybutynin............................ 22 Oxybutynin Extended-Release................ 22 Oxycodone..............................21 Oxycodone/Acetaminophen....21 Oxycontin................................21 Oxytrol................................... 22

P Pantoprazole............................18 Paroxetine............................... 13 Pataday....................................17 Patanol.....................................17 Pegasys................................... 20 Penicillin V Potassium.............10 Pennsaid..................................21 Pentasa.....................................19 Percocet...................................21 Perforomist............................. 22 Pertzye.....................................19 Phenytoin............................... 15 Picato.......................................16 Pioglitazone.............................17

Pioglitazone-Metformin..........17 Plavix.......................................10 Polyethylene Glycol 3350.........19 Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim.......................18 Portia...................................... 23 Potassium Chloride................ 23 Potassium Citrate................... 23 Pradaxa....................................10 Pramipexole.............................14 Prandimet................................17 Prandin....................................17 Pravastatin.............................. 12 Prednisolone............................17 Prednisone...............................17 Premarin................................. 24 Prempro.................................. 24 Prenatal Plus........................... 24 Prevacid Capsules....................18 Prevacid Solutab......................18 Previfem................................. 23 Prevpac....................................18 Prezista....................................19 Prilosec Capsules.....................18 Pristiq ER............................... 13 Proair HFA............................ 22 Procort.....................................19 Procrit..................................... 20 Progesterone Micronized Capsule................................ 24 Prograf.................................... 23 Promethazine................... 20, 22 Promethazine/Codeine........... 20 Promethazine/ Dextromethorphan.............. 20 Propranolol..............................11 Protonix Tablets......................18 Protopic...................................16 Proventil HFA........................ 22 Provigil....................................14 Prozac..................................... 13 Pulmicort Flexhaler................ 22 Pulmozyme............................ 20

Pylera.......................................18

Q Qnasl...................................... 22 Quasense................................ 23 Quetiapine...............................14 Quinapril.................................11 QVAR.................................... 22

R Ramipril..................................11 Ranexa.................................... 12 Rapaflo....................................19 Rapamune.............................. 23 Rayos.......................................17 Rebif....................................... 13 Reclipsen................................ 23 Rectiv..................................... 20 Relpax..................................... 13 Renvela................................... 20 Repaglinide.............................17 Requip XL...............................14 Restasis................................... 20 Retin-A Micro.........................16 Revatio................................... 23 Reyataz....................................19 Rezira..................................... 20 Ribapak...................................10 Ribavirin..................................10 Risperdal.................................14 Risperidone.............................14 Rizatriptan Orally Disintegrating Tablet........... 13 Rizatriptan Tablet................... 13 Ropinirole................................14 Ropinirole Extended-Release.................14 Rybix ODT.............................21

S Safyral.................................... 23 Saizen......................................17 Sanctura................................. 22 30

Sanctura XR........................... 22 Sancuso....................................18 Seroquel...................................14 Seroquel XR............................14 Sertraline................................ 13 Sildenafil................................ 23 Silenor.....................................14 Simcor.................................... 12 Simponi...................................21 Simvastatin......................... 8, 12 Singulair................................. 22 Skelaxin.................................. 20 Sodium Sulfacetamide-Sulfur............16 Solodyn....................................10 Soltamox................................. 20 Soma 250................................ 20 Sorilux.....................................16 Sotalol..................................... 12 Spiriva.................................... 22 Spironolactone.........................11 Sprintec.................................. 23 Sprix........................................21 Staxyn.....................................19 Stelara......................................16 Strattera.................................. 12 Suboxone Film........................14 Subsys......................................21 Sucralfate Tablet......................18 SulfamethoxazoleTrimethoprim.......................10 Sulfasalazine............................19 Sumadan..................................16 Sumatriptan Nasal Spray........ 13 Sumatriptan Succinate Tablet, Injection............................... 13 Sumavel DosePro................... 13 Sumaxin CP............................16 Sumaxin TS............................16 Suprep.....................................19 Sustiva.....................................19 Syeda...................................... 23 Symbicort............................... 22

Synthroid.................................17

T Taclonex..................................16 Tacrolimus.............................. 23 Tamiflu....................................10 Tamoxifen.............................. 20 Tamsulosin..............................19 Tasmar.....................................14 Tecfidera................................. 13 Tekamlo...................................11 Temazepam.............................14 Terazosin...........................11, 19 Terbinafine..............................10 Testim......................................19 Testosterone Cypionate............19 Testosterone Enanthate...........19 Testred.....................................19 Tev-Tropin...............................17 Timolol Maleate......................18 Tirosint....................................17 Tizanidine Tablet................... 20 Tobradex ST............................18 Tobramycin/Dexamethasone...18 Tolterodine............................. 22 Topamax................................. 15 Topiramate............................. 15 Toprol XL................................11 Torsemide................................11 Toviaz..................................... 22 Tracleer................................... 23 Tradjenta.................................17 Tramadol.................................21 Tramadol Extended-Release....21 Tramadol Sustained-Release....21 Travatan Z...............................18 Trazodone............................... 13 Tretinoin..................................16 Tretinoin Microspheres...........16 Treximet................................. 13 Tri-Previfem........................... 23 Tri-Sprintec............................ 23 Triamcinolone Acetonide........16

TriamtereneHydrochlorothiazide.............11 Trianex....................................16 Tribenzor.................................11 Tricor 48 mg, 145 mg............. 12 Trileptal.................................. 15 Trilipix.................................... 12 Trinessa.................................. 23 Trivora-28............................... 23 Trospium................................ 22 Trospium Extended-Release... 22 Truvada...................................19 Tudorza.................................. 22 Twynsta...................................11 Tyvaso.................................... 23

U Uceris.......................................19 Uloric...................................... 20 Ultresa.....................................19 Umecta....................................16 Umecta PD..............................16 Uramaxin GT..........................16 Ursodiol...................................19

V Vagifem.................................. 24 Valacyclovir.............................10 Valium.....................................14 ValsartanHydrochlorothiazide.............11 Valtrex.....................................10 Veltin.......................................16 Venlafaxine............................. 13 Venlafaxine Extended-Release Capsule................................ 13 Venlafaxine Extended-Release Tablet................................... 13 Ventolin HFA......................... 22 Veramyst................................. 22 Verapamil................................11 Verapamil Sustained-Release...11 Vesicare................................... 22 31

Viagra......................................19 Victoza.....................................17 Viibryd.................................... 13 Vimovo....................................21 Viokace....................................19 Viorele.................................... 23 Virasal.....................................16 Viread......................................19 Vivelle-Dot............................. 24 Voltaren Gel............................21 Vytorin................................... 12 Vyvanse.................................. 12

W Warfarin Sodium....................10 Welchol.................................. 12 Wellbutrin SR........................ 13 Wellbutrin XL........................ 13

X Xanax......................................14 Xanax XR................................14 Xarelto.....................................10 Xeloda.....................................10 Xerese......................................16 Xopenex HFA........................ 22 Xopenex Nebs......................... 22 Xyrem......................................14

Y Yasmin 28............................... 23 Yaz.......................................... 23

Z Zaleplon..................................14 Zegerid Capsule......................18 Zelapar....................................14 Zemplar.................................. 20 Zenpep....................................19 Zetia....................................... 12 Zetonna.................................. 22 Ziana.......................................16 Ziprasidone..............................14 Zipsor......................................21

Zoloft..................................... 13 Zolpidem.................................14 Zolpidem Extended-Release....14 Zolpimist.................................14 Zolvit.......................................21 Zonatuss................................. 20 Zonegran................................ 15 Zonisamide............................. 15 Zovia 1-35E............................ 23 Zovirax Cream........................10 Zovirax Ointment...................10 Zuplenz...................................18 Zutripro.................................. 20 Zyclara.....................................16 Zyprexa....................................14 Zyprexa Zydis..........................14 Zytiga......................................10

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Notas ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 33

Planilla “Mis Medicamentos” Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted debe tener su propia lista. Nombre y Concentración del Medicamento Ejemplo: Lisinopril, 20mg

Nivel del Tomo Este Medicamento Medicamento Para Nivel 1

Presión arterial alta

34

Indicaciones

Médico

Un comprimido diario Dr. Johnson

Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

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