Su Lista de Medicamentos

de Venta con Receta de Cuatro Niveles 2016

fecha de vigencia: julio 1, 2016

NHP Advantage de Cuatro Niveles Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información:

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Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (Prescription Drug List, PDL) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.

Visite www.mynhp.com para obtener información completa sobre medicamentos Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio de internet, www.mynhp.com. Haga clic en el enlace “Members” (Miembros) y luego seleccione la pestaña “Pharmacy” (Farmacia) a la izquierda de la página. Este sitio de internet es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios.

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Índice Niveles y costos de medicamentos . . . . . . 5

Sistema Gastrointestinal Antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Náuseas/Vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Programas y Límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . 10 Antiinfecciosos Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Hepatitis C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa. . . . . . . . . . . . . . . 19

Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas Tratamiento de Coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . Presión Arterial Alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colesterol Alto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 12

Sistema Nervioso Central Trastorno por Déficit de Atención . . . . . . . . . . . . Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migraña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esclerosis Múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sedantes/Hipnóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 13 14 14 14 14 15

Sistema Respiratorio Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Asma/EPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 23

Dermatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Dejar de Fumar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre . . . . . . . . . . . . 16 Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 No Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Trasplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Salud del Hombre Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tratamiento con Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . 20 Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Condiciones Musculoesqueléticas Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Vejiga Hiperactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Vitaminas/Electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Salud de la Mujer Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reemplazo Hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitaminas Prenatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Reemplazo de la Hormona Tiroidea . . . . . . . . . . 17

23 24 24 24

Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Condiciones de los Ojos Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3

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Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta.

¿Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL)? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en www.mynhp.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite www.mynhp.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2, 3 o 4, busque si hay una opción disponible en el Nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios.

$

Nivel

Incluye

Consejos Útiles

Nivel 1 Costo más Bajo

Medicamentos de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del Nivel 1 para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos.

Niveles 2 y 3 Costo Medio

Combinación de medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del Nivel 2 o del Nivel 3, en lugar del Nivel 4, para reducir sus costos de desembolso personal.

Nivel 4 Costo más Alto

Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos.

Muchos medicamentos del Nivel 4 tienen opciones de menor costo en los Niveles 1, 2 o 3. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

Nota: Algunos planes pueden tener dos o tres niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en www.mynhp.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta? • Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre en enero 1 o en julio 1. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en su tarjeta de identificación. 6

Programas y Límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso.

DSP

Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada)*: Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o al 1-888-739-5820.

E

Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).** Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas.

H

Health Care Reform Preventive (Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo para usted.

PA

Se requiere Autorización Previa***: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura.

SDP

Select Designated Pharmacy (Farmacia Designada Selecta): Debe usar un medicamento de menor costo de una farmacia de venta al por menor o transferir el medicamento afectado a la farmacia de servicio por correo para que tenga la cobertura de la red.

SL

Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico.

ST

Step Therapy (Terapia Escalonada): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo.

* Los medicamentos especializados pueden tener un costo compartido diferente; consulte los documentos de sus beneficios. ** Algunos medicamentos pueden requerir criterios de prueba o fracaso en lugar de estar excluidos de la cobertura. *** Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad por razones médicas para determinados medicamentos.

Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite www.mynhp.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.

¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de beneficios, si se receta un medicamento de marca registrada y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca registrada y el equivalente genérico. Visite www.mynhp.com para estar seguro.

¿Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas). Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3 o Nivel 4, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera. 8

¿Qué es el Programa Mail Service Member Select? Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que lo alienta a usar la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx® para obtener los medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero. Usted puede confirmar su inscripción en la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select. Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión todos los años. Para obtener más información, puede iniciar sesión en www.mynhp.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite www.mynhp.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Si usted está interesado en conocer más sobre su beneficio de farmacia o si necesita ayuda para leer esta información, llame al número de teléfono que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.

Para obtener más información Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

O bien, visite www.mynhp.com

En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos.

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Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas Ofloxacin Comprimidos Oracea Penicillin V Potassium Comprimidos Solodyn SulfamethoxazoleTrimethoprim Comprimidos Suprax Capsule, Chewable Tablet, Tablet

Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin Cápsulas, Comprimidos Masticables Amoxicillin/Potassium Clavulanate Comprimidos Masticables, Comprimidos Azithromycin Comprimidos Cefadroxil Cápsulas, Comprimidos Cefdinir Cápsulas Cefixime Suspensión Cefprozil Comprimidos Cefuroxime Comprimidos Cephalexin Cápsulas Ciprofloxacin Comprimidos Clarithromycin Comprimidos Clindamycin Cápsulas Dificid Doryx Doxycycline Hyclate 50, 100 mg Cápsulas, Comprimidos Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg Cápsulas Levofloxacin Comprimidos Linezolid Comprimidos Metronidazole Comprimidos Minocycline Cápsulas Minocycline Comprimidos Moxifloxacin Comprimidos Nitrofurantoin Cápsulas

1 1 1 1 1 3 1 1 1

1 SL E

2

1 1 3 3 1

Requisitos y Límites

1 1 4 1 4 1 4

Cresemba Econazole Crema Fluconazole Comprimidos Itraconazole Cápsulas Ketoconazole Crema Noxafil Tablet, Suspension Nystatin Crema, Ungüento Terbinafine Comprimidos

3 3 1 1 1

SL SL SL

2 1 1

SL

Antiinfecciosos: Antivirales

1 1 2

Nivel 

Antiinfecciosos: Antimicóticos

1

1 3 4

Nombre del Medicamento

PA, SL

Acyclovir Ungüento Acyclovir Comprimidos Famciclovir Tamiflu Valacyclovir Comprimidos Valaganciclovir Zovirax Cream

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 10

4 1 2 3 2 1 4

PA, SL, ST

SL SL SL E, SL

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Benazepril BenazeprilHydrochlorothiazide Benicar Benicar HCT Bidil Bisoprolol BisoprololHydrochlorothiazide Bystolic Cartia XT Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Comprimidos Diltiazem CD 24 Horas Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida Diltiazem Comprimidos de Liberación Sostenida Doxazosin Dutoprol Edarbi Edarbyclor Enalapril Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Irbesartan Labetalol Lisinopril LisinoprilHydrochlorothiazide Losartan LosartanHydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg Metoprolol Tartrate Nadolol Nifedipine Liberación Prolongada Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada

Cáncer Bexarotene Cápsulas

4

Bicalutamide

1

Bosulif

2

Cyclophosphamide Capsule Gleevec Hydroxyurea Cápsulas Imatnib Comprimidos

DSP, E, PA, SL DSP, PA, SL, ST

2 2 3 4

DSP, PA, SL DSP, E, PA, SL DSP, PA, SL

Imbruvica 2 Leucovorin Calcium 1 Comprimidos Mercaptopurine 1 Comprimidos Revlimid 2 DSP, PA, SL Sutent 2 DSP, PA, SL Targretin Capsule 2 DSP, PA, SL Targretin Gel 3 PA, SL Tasigna 2 DSP, PA, SL Xeloda 1 DSP, SL Zytiga 2 DSP, PA, SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Tratamiento de Coagulación Clopidogrel 1 Effient 4 SL Eliquis 4 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Savaysa 4 SL Warfarin Sodium 1 Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine 1 Amlodipine-Benazepril 1 SL Amlodipine-Valsartan 2 SL Atenolol 1 Atenolol-Chlorthalidone 1 11

Nivel 

Requisitos y Límites

1 1 2 2 2 1

SL SL

1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2

SL SL SL

SL

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Propranolol Comprimidos 1 Quinapril 1 Ramipril 1 Spironolactone 1 Telmisartan 2 SL Telmisartan2 SL Hydrochlorothiazide Terazosin 1 Triamterene1 Hydrochlorothiazide Valsartan 2 SL Valsartan1 SL Hydrochlorothiazide Verapamil 1 Verapamil 3 Liberación Sostenida Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Colesterol Alto Atorvastatin 1 SL Choline Fenofibrate 4 E Crestor 2 SL Fenofibrate 43, 50, 67, 130, 134, 150, 200 mg 4 E Cápsulas Fenofibrate 48, 145 mg 4 E Comprimidos Fenofibrate 54, 160 mg 2 Comprimidos Fenoglide 4 E Fluvastatin Comprimidos 3 SL, ST de Liberación Prolongada Gemfibrozil 1 Lescol XL 4 E, SL, ST

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Lipitor Lipofen Livalo Lovastatin Niacin Comprimidos de Liberación Prolongada Niaspan Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas

4 4 4 1

3

PA

Praluent

2

DSP, PA, SL, ST

Pravastatin

1

Repatha

4

E, SL E SL, ST

4 2

DSP, PA, SL, ST SL

Simcor 4 Simvastatin 1 Tricor 48, 145 mg 4 E Vascepa 4 PA Vytorin 4 SL Welchol 2 Zetia 4 SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Otros Usos Amiodarone 1 Corlanor 3 PA, SL Digoxin 1 Entresto 4 PA, SL Flecainide 1 Isosorbide 1 Mononitrate ER Nitrostat 2 Ranexa 2 Sotalol 1

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 12

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Sistema Nervioso Central: Trastorno por Déficit de Atención Adderall XR 2 PA, SL Amphetamine Sales 1 PA Mixtas Aptensio XR 4 E, PA, SL Concerta 2 PA, SL Daytrana 4 E, PA, SL Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación 4 E, PA, SL Prolongada Dexmethylphenidate 1 PA Comprimidos DextroamphetamineAmphetamine Liberación 4 E, PA, SL Prolongada DextroamphetamineAmphetamine 1 PA Comprimidos Dextroamphetamine 3 PA Sulfate Comprimidos Focalin XR 4 E, PA, SL Guanfacine 2 SL Liberación Prolongada Metadate CD 2 PA, SL Methylphenidate 3 PA Comprimidos Masticables Methylphenidate Cápsulas 4 E, PA, SL de Liberación Prolongada Methylphenidate Comprimidos de 4 E, PA, SL Liberación Prolongada Methylphenidate 1 PA Comprimidos Strattera 4 SL Vyvanse 2 PA, SL

Nivel 

Requisitos y Límites

Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Comprimidos Brintellix Bupropion Comprimidos de Liberación Prolongada Bupropion Comprimidos de Liberación Sostenida Bupropion Comprimidos Citalopram Comprimidos Cymbalta Doxepin Cápsulas Duloxetine Cápsulas Escitalopram Comprimidos Fetzima Fluoxetine Cápsulas, Comprimidos Fluvoxamine Comprimidos Lexapro Mirtazapine Comprimidos Nortriptyline Cápsulas Paroxetine Comprimidos Pristiq ER Sertraline Comprimidos Trazodone Comprimidos Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada Venlafaxine Comprimidos Viibryd

13

1 4

SL, ST

1 1 1 1 4 1 3

E, SL SL

1 4

SL, ST

1 1 4 1 1 1 3 1 1

E

SL

1 1 4

SL

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine 1 325 mg/50 mg/40 mg Naratriptan 1 Relpax 2 Rizatriptan Comprimidos 1 de Disolución Oral Sumatriptan Atomizador 2 Nasal Sumatriptan Succinate 1 Comprimidos, Inyección Sumavel DosePro 3 Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 Aubagio

4

Avonex Betaseron Copaxone

2 2 2

Gilenya

3

Glatopa

4

Rebif

4

Tecfidera

2

SL SL SL SL SL SL SL DSP, PA, SL DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL DSP, PA, SL DSP, PA, SL DSP, PA, SL, ST DSP, E, PA, SL, ST DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL

Sistema Nervioso Central: Otros Usos Abilify Tablet Alprazolam Comprimidos de Liberación Prolongada Alprazolam Comprimidos Aripiprazole Comprimidos Buprenorphine/Naloxone Comprimidos

4

E, SL

1 1 2

SL

4

E, PA, SL

Nombre del Medicamento

Nivel 

Buspirone Comprimidos 1 Carbidopa-Levodopa 1 Diazepam Comprimidos 1 Donepezil 5, 10 mg Comprimidos de Disolución 1 Oral, Comprimidos Latuda 4 Lithium Cápsulas 1 Lorazepam Comprimidos 1 Memantine Comprimidos 2 Modafinil Comprimidos 3 Namenda XR 4 Nuvigil 4 Olanzapine Comprimidos 1 Pramipexole Comprimidos 1 Quetiapine Comprimidos 1 Risperidone Comprimidos 1 Ropinirole Comprimidos 1 Seroquel XR 4 Suboxone Film 4 Tolcapone 2 Xyrem 4 Zelapar 3 Ziprasidone Cápsulas 2 Zubsolv 2 Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Eszopiclone Comprimidos 2 Temazepam Cápsulas 1 Triazolam Comprimidos 1 Zaleplon Cápsulas 1 Zolpidem Comprimidos de 4 Liberación Prolongada Zolpidem Comprimidos 1

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 14

Requisitos y Límites

SL

PA, SL E E, PA, SL SL

SL E, PA, SL PA, SL SL PA, SL SL

SL E, SL SL

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel Clindamycin Gel Clindamycin Loción Clindamycin Solución, Hisopos Clobetasol Propionate Crema, Ungüento Clobetasol Propionate Solución ClotrimazoleBetamethasone Crema ClotrimazoleBetamethasone Loción Condylox Gel Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento Desoximetasone Gel, Ungüento Differin 1% Cream, Gel Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento Epiduo Finacea Fluocinonide 0.05% Crema Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, Solución Halobetasol Ungüento Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento Imiquimod 5% Crema Metronidazole 0.75% Gel Tópico Mirvaso Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento Mupirocin Ungüento Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento

Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Comprimidos Clonazepam Comprimidos Diazepam Comprimidos Divalproex Comprimidos de Liberación Retardada Divalproex Comprimidos de Liberación Prolongada Gabapentin Cápsulas, Comprimidos Lamotrigine Comprimidos Levetiracetam Comprimidos de Liberación Prolongada Levetiracetam Comprimidos Lyrica Oxcarbazepine Comprimidos Phenytoin Cápsulas, Suspensión Topiramate Comprimidos Zonisamide Cápsulas

1 1 1 1 1 1 1 2 1 4

SDP, SL, ST

1 1 1 1

Dermatología Absorica Aczone Adapalene 0.1% Crema, Gel Adapalene 0.3% Gel Bethamethasone Dipropionate 0.05%  Augmented Loción, Ungüento Betamethasone Dipropionate 0.05% Crema, Ungüento Carac Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución Claravis Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Gel

4 4

E, PA SL

3

PA, SL

3

PA, SL

3

2 2 1 2

PA

4

E, SL 15

Nivel 

Requisitos y Límites

3

SL

3 3

SL

1 2

SL

1

SL

1

SL

1 3 3

SL

3

SL

2

PA, SL

3

SL

3 4

SL

1 3

SL

2 1 2

SL

1 4

SL

1 1 4

E

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Regranex 2 PA, SL Tacrolimus Ungüento 2 PA, SL Tazorac 4 PA, SL Tretinoin 1 PA, SL Tretinoin Microesferas 4 E, PA, SL Triamcinolone Acetonide 1 Crema, Loción, Ungüento Vectical 3 SL Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek 4 E, SL Test Strips Contour Test Strips 4 E, SL Dexcom Continuous Glucose Monitoring 3 PA, SL System Dexcom Sensor 3 PA, SL Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 4 E, SL OneTouch 1 SL Test Strips OneTouch Ultra Meter 1 OneTouch Ultra Mini 1 OneTouch Ultra 1 SL Test Strips OneTouch Verio 1 OneTouch Verio IQ 1 OneTouch Verio Sync 1 OneTouch Verio 1 SL Test Strips

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Diabetes: Insulinodependiente Afrezza Humalog KwikPen Humalog Mix 50-50 KwikPen Humalog Mix 75-25 KwikPen Humalog Vials Humulin 70-30 KwikPen Humulin 70-30 Vials Humulin N KwikPen Humulin N Vials Humulin R Vials Lantus Solostar Lantus Vials Levemir FlexTouch Levemir Vials Novolin 70-30 Vials Novolin N Vials Novolin R Vials Novolog FlexTouch Novolog Mix 70/30 FlexTouch Novolog Mix 70/30 Vials Novolog Vials Toujeo SoloStar

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 16

4 2

E, PA, SL, ST SL

2

SL

2

SL

1

SL

2

SL

1 2 1 1 3 3 1 1 3 3 3 4

SL SL SL SL SL SL SL SL SDP, SL, ST SDP, SL, ST SDP, SL, ST SDP, SL, ST

4

SDP, SL, ST

4

SDP, SL, ST

4 4

SDP, SL, ST E, SL

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Nivel 

Requisitos y Límites

Diabetes: No Insulinodependiente

Sistema Endocrino: Otros Usos

Bydureon 2 SL Byetta 2 SL Farxiga 4 SL, ST Glimepiride 1 Glipizide 1 Glipizide 1 Liberación Prolongada Glyburide 1 Glyxambi 4 E, SL, ST Invokamet 2 SL Invokana 2 SL, ST Janumet 4 SL, ST Januvia 4 SL, ST Jardiance 2 SL, ST Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin 1 Metformin Comprimidos de Liberación Prolongada 1 (Glucophage XR genérico) Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone 1 SL Tanzeum 2 SL Tradjenta 2 SL Trulicity 4 SL, ST Victoza 2-Pak 2 SL Victoza 3-Pak 3 SL Xigduo XR 4 E, SL, ST Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento Nutropin, Nutropin AQ 2 DSP, PA, SL

Calcitriol Cápsulas 1 Desmopressin 1 Comprimidos Dexamethasone 1 Comprimidos Methylprednisolone 1 Comprimidos Prenisolone Solución Oral 1 Prednisone Comprimidos 1 Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium 1 Comprimidos Liothyronine Sodium 2 Comprimidos Methimazole Comprimidos 1 NP Thyroid Comprimidos 1 Synthroid 2 Tirosint 4 E Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 0.05% Solución Oftálmica Lastacaft Olopatadine 0.1% Solución Oftálmica Pataday

1

SL

3

SL

3

SL

4

E, SL

Condiciones de los Ojos: Antibióticos Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución Moxeza Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica

* Su plan de beneficios de medicamentos de venta con receta determina la cobertura de beneficios y su costo compartido por medicamentos de hormona del crecimiento. Consulte los documentos de su plan.

17

1 1 4 1

Nombre del Medicamento Tobramycin/ Dexamethasone 0.3%-0.1% Suspensión Oftálmica Tobramycin Solución Oftálmica Vigamox

Nivel 

Requisitos y Límites

2 1 4

Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.1% Azopt Combigan Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica Lumigan Timolol Maleate 0.25%, 0.5% Solución Oftálmica Travatan Z

2 2 2

SL SL SL

1 2

SL

1 2

SL

Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Dexilant Esomeprazole Cápsulas Lansoprazole Cápsulas Nexium Capsule Omeclamox-Pak Omeprazole Cápsulas Pantoprazole Comprimidos Pylera Rabeprazole Comprimidos Ranitadine Jarabe Sucralfate Comprimidos

3 4 3 4 3 1

SL E, SL E, SL E, SL SL

1 3 3 1 1

SL SL

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Sistema Gastrointestinal: Náuseas/ Vómitos Akynzeo 4 SL Emend 2 SL Ondansetron 1 Ondansetron ODT 1 Transderm-Scop 3 Sistema Gastrointestinal: Otros Usos Amitiza Apriso Asacol HD Tablet Canasa Cortifoam Creon Delzicol Diphenoxylate-Atropine Comprimidos Golytely Hyoscyamine Comprimidos Lialda Linzess Metoclopramide Comprimidos Movantik Moviprep Polyethylene Glycol 3350 Prepopik Suclear Sulfasalazine Comprimidos Suprep Uceris Zenpep

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 18

4 2 4 2 2 2 4

PA, SL, ST E

E

1 2 1 2 2

PA, SL

1 2 3 2 3 3

PA, SL

1 3 3 2

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

2

Harvoni Ribapak Ribavirin Comprimidos

2 3 1

Sovaldi

2

Technivie

4

Viekira Pak

4

DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL DSP, E DSP DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL DSP, PA, SL, ST

VIH/SIDA Atripla Complera Epzicom Evotaz Intelence Isentress Kaletra Lamivudine-Zidovudine Nevirapine Nevirapine Liberación Prolongada Norvir Prezcobix Prezista Reyataz Stribild Sustiva

2 2 2 2 2 2 2 1 1

DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP

2

DSP

2 2 2 2 3 2

DSP DSP DSP DSP DSP, ST DSP

Requisitos y Límites

Tivicay 3 DSP Triumeq 2 DSP Truvada 2 DSP Tybost 2 DSP Viread 2 DSP Vitekta 2 DSP Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa DSP, PA, SL, Actemra 4 ST Cimzia 2 DSP, PA, SL DSP, PA, SL, Cosentyx 4 ST DSP, PA, SL, Enbrel 4 ST Humira 2 DSP, PA, SL Hydroxychloroquine 1 Sulfate Comprimidos Leflunomide Comprimidos 1 Methotrexate 1 Comprimidos DSP, PA, SL, Orencia 4 ST DSP, PA, SL, Otezla 4 ST Otrexup 4 E, SL, ST Rasuvo 4 SL, ST Simponi 2 DSP, PA, SL Stelara 2 DSP, PA, SL DSP, PA, SL, Xeljanz 4 ST

Hepatitis C Daklinza

Nivel 

19

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Comprimidos 1 Cialis 4 SL, ST Doxazosin Comprimidos 1 Dutasteride Cápsulas 3 SDP Finasteride Comprimidos 1 Rapaflo 4 Tamsulosin Cápsulas 1 Terazosin Cápsulas, 1 Comprimidos Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 PA, SL Androgel 4 E, PA, SL Methyltestosterone 2 Cápsulas Testim 2 PA, SL Testosterone 1% Gel 4 E, PA, SL Tópico Testosterone Cypionate 1 Inyección Varios Anastrozole Comprimidos Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica Aranesp Auryxia Benzonatate Cápsulas Bethkis Bromfed DM Cayston Cerdelga

1 1 2 3 1 2 3 2 2

DSP, SL

DSP, PA, SL PA, SL DSP, PA

Nombre del Medicamento Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine Solución Ciprodex Epipen Epipen-Jr Fosrenol Hydrocodone/ Chlorpheniramine Suspensión Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Comprimidos Lidocaine Parche Transdérmico Nuedexta Obredon Pegasys Phenazopyridine Procrit Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme Rectiv Renvela Restasis Rezira Tobi Podhaler Tobramycin Solución para Nebulizar Velphoro

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 20

Nivel 

Requisitos y Límites

2

SL

2 2 2 3

SL SL

3

SL

1 1 2 2 4 2 1 2 1

SL SL, ST DSP, PA, SL DSP, SL

1 2 3 2 4 3 3 4

DSP, PA, SL PA, SL PA, SL DSP, PA, SL DSP, E, PA, SL

2

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Alendronate Sodium 1 Comprimidos Forteo 2 Ibandronate Comprimidos 2 Raloxifene Comprimidos 2 Risedronate Sodium 3 Comprimidos

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Hydrocodone/Ibuprofen Comprimidos Hydromorphone Comprimidos Hysingla Ibuprofen Comprimidos Indomethacin Cápsulas Ketorolac Comprimidos Lazanda Meloxicam Comprimidos Methadone Comprimidos, Solución Oral, Solución Concentrada Morphine Sulfate Comprimidos de Liberación Prolongada Morphine Sulfate Solución Oral Nabumetone Comprimidos Naproxen Comprimidos Nucynta Nucynta ER Opana ER Oxycodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg Comprimidos Oxycodone Comprimidos Oxycontin Sprix Subsys Tramadol-Acetaminophen Tramadol Comprimidos de Liberación Sostenida Tramadol Comprimidos Trezix Vicodin 5/300, 7.5/300, 10/300 mg Comprimidos Voltaren Gel Zohydro ER

SL DSP, PA SL SL

Sistema Musculoesquelético: Otros Usos Allopurinol Comprimidos Baclofen Comprimidos Carisoprodol 350 mg Comprimidos Colcrys Cyclobenzaprine Comprimidos Metaxalone Comprimidos Methocarbamol Comprimidos Mitigare Tizanidine Comprimidos Uloric

1 1 1 4

E

1 3 1 2 1 4

SL, ST

Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Acetaminophen/Codeine Comprimidos Celecoxib Diclofenac Comprimidos Embeda Etodolac Cápsulas Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg Parche Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche Fentanyl Citrate Pastillas Hydrocodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg Comprimidos

1

SL

2 1 4 1

SL, ST E, PA, SL, ST

2

SL

4

E, SL

2

PA, SL

1

SL

21

Nivel 

Requisitos y Límites

1 1 4 1 1 1 4 1

E, PA, SL, ST

1

SL

1

SL

PA, SL

1 1 1 4 3 2

SL PA, SL PA, SL

1

SL

1 4 3 4 1

PA, SL, ST E, PA, SL SL

2

SL

1 4

SL

4

E, SL

2 4

PA, SL, ST

Nombre del Medicamento

Nivel 

Requisitos y Límites

Vejiga Hiperactiva Dicyclomine Comprimidos Oxybutynin Comprimidos de Liberación Prolongada Oxybutynin Comprimidos Tolterodine Comprimidos de Liberación Prolongada Tolterodine Comprimidos Toviaz Vesicare

1 2 1 4

E

4 3 4

E E

Sistema Respiratorio: Alergias Azelastine 0.1% Atomizador Nasal Clarinex Clarinex-D Cyproheptadine Comprimidos Fluticasone Atomizador Nasal Hydroxyzine Cápsulas, Comprimidos Levocetirizine Comprimidos Nasonex Promethazine Comprimidos Qnasl Triamcinolone Atomizador Nasal Zetonna

3

SL

4 3

E, SL E, SL

1 2

SL

1 1 4 1 4

SL E, SL

4

E, SL

3

SL

E, SL

Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus/HFA Aerospan Albuterol para Nebulizar Albuterol Sulfate Comprimidos Alvesco

3 3 1

SL SL

1 1

SL

Nombre del Medicamento Anoro Ellipta Arnuity Ellipta Asmanex Breo Ellipta Budesonide para Nebulizar Combivent Respimat Dulera Flovent Diskus/HFA Foradil Incruse Ellipta Ipratropium-Albuterol para Nebulizar Ipratropium para Nebulizar Levalbuterol para Nebulizar Montelukast Comprimidos Masticables, Comprimidos Montelukast Gránulos Perforomist ProAir HFA ProAir Respiclick Proventil HFA Pulmicort Flexhaler QVAR Seebri Neohaler Serevent Diskus Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Stiolto Respimat Striverdi Respimat Symbicort Tudorza Utibron Neohaler Ventolin HFA Xopenex HFA Xopenex Nebs

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 22

Nivel 

Requisitos y Límites

3 3 1 3

SL SL SL SL

2

SL

3 4 3 3 2

SL SL, ST SL SL SL

1 1 4

E, SL

1

SL

2 3 3 3 3 4 1 2 3 4 4 4 2 3 2 2 2 3 4

SL SL SL SL SL SDP, SL SL SL SL SL SL E, SL SL SL SL SL SL SL E, SL

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento

Nivel 

Nombre del Medicamento

Requisitos y Límites

Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 4 DSP, PA, SL Adempas 2 DSP, PA, SL Letairis 2 DSP, PA, SL Opsumit 2 DSP, PA, SL Orenitram 4 DSP, PA, SL Sildenafil Comprimidos 1 DSP, PA, SL Tracleer 2 DSP, PA, SL Tyvaso 2 DSP, PA

1

H, PA

4 3 3 3

H, PA H, PA H, PA H, PA

3

H, PA

1 1 1 3 3 1

H, PA H, PA H, PA H, PA H, PA H, PA

Fluoride Folic Acid Klor-Con M10 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate

Apri Aviane Azurette Cryselle Cyclafem Ella Enskyce Gildess Gildess Fe Introvale Jolessa Junel Junel Fe Levora-28 Lo Loestrin Fe Loryna Low-Ogestrel Lutera Microgestin Microgestin FE Minastrin 24 FE Mononessa Natazia Necon 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11 Next Choice

1 1

DSP

1

DSP

2

DSP

1 1

DSP DSP

1 1 1 1 1 1

Salud de la Mujer: Anticonceptivos

Trasplante Azathioprine Comprimidos Cyclosporine Modified Cápsulas Mycophenolate Cápsulas, Suspensión Mycophenolic Acid Comprimidos Sirolimus Comprimidos Tacrolimus Cápsulas

Requisitos y Límites

Vitaminas/Electrolitos

Dejar de Fumar Bupropion Comprimidos de Liberación Sostenida Chantix Tablet Nicoderm CQ Nicorette Gum Nicorette Lozenge Nicorette Mini-Lozenge Nicotine Goma de Mascar Nicotine Pastillas Nicotine Parche Nicotrol Inhaler Nicotrol Nasal Spray Thrive Goma de Mascar

Nivel 

23

1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 3 1 1 2 1 4 3 1

H H

1

H

1

H

H H H H H H H H H

H H H E H

Nombre del Medicamento Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/35 Nuvaring Orsythia Ortho-Cyclen Ortho Micronor Ortho-Novum Ortho-Novum 7/7/7 Ortho Tri-Cyclen Plan B One Step Quasense Reclipsen Sprintec Sronyx Tri-Lo-Estarylla Tri-Lo-Marzia Tri-Lo-Sprintec Tri-Previfem Tri-Sprintec Trinessa Trinessa Lo Vestura Viorele Xulane Yasmin 28 Yaz

Nivel 

Requisitos y Límites

3 1 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 1 2

H H H H H H H H H H H

H H

Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin Climara Climara Pro

4 2 3

E SL SL

Nombre del Medicamento

Nivel 

Divigel Duavee Enjuvia Estrace Cream Estradiol/Norethindrone Acetate Comprimidos Estradiol Comprimidos Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces a la Semana Estring Estrogen/ Methyltestosterone Comprimidos Evamist Medroxyprogesterone Comprimidos Minivelle Premarin Premphase Prempro Progesterone Cápsulas Micronizadas Vagifem Vivelle-Dot

Requisitos y Límites

3 3 3 3 2 1 4

E, SL

2

SL

1 2 1 3 3 3 3

SL

2 2 2

SL

3 2 1

H, PA H, PA

Salud de la Mujer: Varios Osphena Raloxifene Tamoxifen

Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Brand Prenatal Vitamins

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 24

3

PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

Índice Alfabético A Abilify Tablet..................................14 Absorica..........................................15 Accu-Chek Test Strips................ 16 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 325 mg/50 mg/ 40 mg...........................................14 Acetaminophen/Codeine Comprimidos............................ 21 Actemra...........................................19 Acyclovir Ungüento................... 10 Acyclovir Comprimidos............ 10 Aczone.............................................15 Adapalene 0.1% Crema, Gel.....15 Adapalene 0.3% Gel....................15 Adcirca............................................ 23 Adderall XR....................................13 Adempas........................................ 23 Advair Diskus/HFA...................... 22 Aerospan........................................ 22 Afrezza............................................ 16 Akynzeo......................................... 18 Albuterol para Nebulizar.......... 22 Albuterol Sulfate Comprimidos............................ 22 Alendronate Sodium Comprimidos............................ 21 Alfuzosin Comprimidos............ 20 Allopurinol Comprimidos........ 21 Alphagan P 0.1%.......................... 18 Alprazolam Comprimidos de Liberación Prolongada...........14 Alprazolam Comprimidos.........14 Alvesco........................................... 22 Amiodarone...................................12 Amitiza........................................... 18 Amitriptyline Comprimidos.....13 Amlodipine....................................11 Amlodipine-Benazepril..............11

Amlodipine-Valsartan................11 Amoxicillin/Potassium Clavulanate Comprimidos Masticables, Comprimidos... 10 Amoxicillin Cápsulas, Comprimidos Masticables.... 10 Amphetamine Sales Mixtas......13 Ampyra............................................14 Anastrozole Comprimidos....... 20 Androderm................................... 20 Androgel........................................ 20 Anoro Ellipta................................. 22 Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica.......................... 20 Apri.................................................. 23 Apriso.............................................. 18 Aptensio XR...................................13 Aranesp.......................................... 20 Aripiprazole Comprimidos.......14 Armour Thyroid............................17 Arnuity Ellipta............................... 22 Asacol HD Tablet......................... 18 Asmanex........................................ 22 Atenolol...........................................11 Atenolol-Chlorthalidone...........11 Atorvastatin...................................12 Atripla..............................................19 Aubagio...........................................14 Auryxia........................................... 20 Aviane............................................. 23 Avonex.............................................14 Azathioprine Comprimidos..... 23 Azelastine 0.05% Solución Oftálmica....................................17 Azelastine 0.1% Atomizador Nasal.................... 22 Azithromycin Comprimidos.... 10 Azopt............................................... 18 Azurette......................................... 23 25

B Baclofen Comprimidos............. 21 Benazepril.......................................11 BenazeprilHydrochlorothiazide...............11 Benicar.............................................11 Benicar HCT...................................11 Benzonatate Cápsulas............... 20 Betamethasone Dipropionate 0.05% Crema, Ungüento........15 Betaseron........................................14 Bethamethasone Dipropionate 0.05%  Augmented Loción, Ungüento....................................15 Bethkis............................................ 20 Bexarotene Cápsulas..................11 Bicalutamide..................................11 Bidil...................................................11 Bisoprolol........................................11 BisoprololHydrochlorothiazide...............11 Bosulif..............................................11 Brand Prenatal Vitamins........... 24 Breo Ellipta.................................... 22 Brintellix..........................................13 Bromfed DM................................. 20 Budesonide para Nebulizar .... 22 Buprenorphine/Naloxone Comprimidos.............................14 Bupropion Comprimidos de Liberación Prolongada...........13 Bupropion Comprimidos de Liberación Sostenida........13, 23 Bupropion Comprimidos..........13 Buspirone Comprimidos...........14 Bydureon........................................17 Byetta...............................................17 Bystolic............................................11

C Calcitriol Cápsulas........................17 Canasa............................................ 18 Carac................................................15 Carbamazepine Comprimidos.15 Carbidopa-Levodopa.................14 Carisoprodol 350 mg Comprimidos............................ 21 Cartia XT..........................................11 Carvedilol.......................................11 Cayston........................................... 20 Cefadroxil Cápsulas, Comprimidos............................ 10 Cefdinir Cápsulas........................ 10 Cefixime Suspensión................. 10 Cefprozil Comprimidos............. 10 Cefuroxime Comprimidos........ 10 Celecoxib....................................... 21 Cenestin......................................... 24 Cephalexin Cápsulas.................. 10 Cerdelga......................................... 20 Chantix Tablet.............................. 23 Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine Solución. 20 Chlorthalidone..............................11 Choline Fenofibrate....................12 Cialis................................................ 20 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución.......................15 Cimzia..............................................19 Ciprodex........................................ 20 Ciprofloxacin Comprimidos.... 10 Citalopram Comprimidos..........13 Claravis............................................15 Clarinex.......................................... 22 Clarinex-D...................................... 22 Clarithromycin Comprimidos.. 10 Climara........................................... 24 Climara Pro.................................... 24

Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Gel........................15 Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel........................15 Clindamycin Cápsulas................ 10 Clindamycin Gel...........................15 Clindamycin Loción.....................15 Clindamycin Solución, Hisopos........................................15 Clobetasol Propionate Crema, Ungüento....................................15 Clobetasol Propionate Solución.......................................15 Clonazepam Comprimidos.......15 Clonidine Comprimidos.............11 Clopidogrel....................................11 Clotrimazole-Betamethasone Crema...........................................15 Clotrimazole-Betamethasone Loción...........................................15 Colcrys............................................ 21 Combigan...................................... 18 Combivent Respimat................. 22 Complera........................................19 Concerta.........................................13 Condylox Gel.................................15 Contour Test Strips..................... 16 Copaxone.......................................14 Corlanor..........................................12 Cortifoam....................................... 18 Cosentyx.........................................19 Creon............................................... 18 Cresemba....................................... 10 Crestor.............................................12 Cryselle........................................... 23 Cyclafem......................................... 23 Cyclobenzaprine Comprimidos............................ 21 Cyclophosphamide Capsule.....11 Cyclosporine Modified Cápsulas..................................... 23 26

Cymbalta.........................................13 Cyproheptadine Comprimidos............................ 22

D Daklinza...........................................19 Daytrana.........................................13 Delzicol........................................... 18 Desmopressin Comprimidos...17 Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento....................15 Desoximetasone Gel, Ungüento....................................15 Dexamethasone Comprimidos.17 Dexcom Continuous Glucose Monitoring System................. 16 Dexcom Sensor............................ 16 Dexcom Transmitter.................. 16 Dexilant.......................................... 18 Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada.....13 Dexmethylphenidate Comprimidos.............................13 DextroamphetamineAmphetamine Liberación Prolongada.................................13 DextroamphetamineAmphetamine Comprimidos.............................13 Dextroamphetamine Sulfate Comprimidos.............................13 Diazepam Comprimidos....14, 15 Diclofenac Comprimidos.......... 21 Dicyclomine Comprimidos...... 22 Differin 1% Cream, Gel...............15 Dificid.............................................. 10 Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento.....................15 Digoxin............................................12 Diltiazem CD 24 Horas...............11 Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida...............11

Diltiazem Comprimidos de Liberación Sostenida...............11 Diphenoxylate-Atropine Comprimidos............................ 18 Divalproex Comprimidos de Liberación Retardada..............15 Divalproex Comprimidos de Liberación Prolongada...........15 Divigel............................................. 24 Donepezil 5, 10 mg Comprimidos de Disolución Oral, Comprimidos...................14 Doryx.............................................. 10 Doxazosin................................ 11, 20 Doxazosin Comprimidos.......... 20 Doxepin Cápsulas........................13 Doxycycline Hyclate 50, 100 mg Cápsulas, Comprimidos............................ 10 Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg Cápsulas............... 10 Duavee........................................... 24 Dulera............................................. 22 Duloxetine Cápsulas...................13 Dutasteride Cápsulas................. 20 Dutoprol..........................................11

E Econazole Crema........................ 10 Edarbi...............................................11 Edarbyclor......................................11 Effient...............................................11 Eliquis...............................................11 Ella.................................................... 23 Embeda.......................................... 21 Emend............................................ 18 Enalapril..........................................11 Enbrel...............................................19 Enjuvia............................................ 24 Enoxaparin Sodium.....................11 Enskyce........................................... 23 Entresto...........................................12

Epiduo.............................................15 Epipen............................................. 20 Epipen-Jr........................................ 20 Epzicom...........................................19 Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico...............17 Escitalopram Comprimidos......13 Esomeprazole Cápsulas............ 18 Estrace Cream.............................. 24 Estradiol/Norethindrone Acetate Comprimidos............ 24 Estradiol Comprimidos............. 24 Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces a la Semana.......... 24 Estring............................................. 24 Estrogen/Methyltestosterone Comprimidos............................ 24 Eszopiclone Comprimidos........14 Etodolac Cápsulas....................... 21 Evamist........................................... 24 Evotaz..............................................19

Fluconazole Comprimidos....... 10 Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, Solución.................15 Fluocinonide 0.05% Crema.......15 Fluoride.......................................... 23 Fluoxetine Cápsulas, Comprimidos.............................13 Fluticasone Atomizador Nasal............................................ 22 Fluvastatin Comprimidos de Liberación Prolongada...........12 Fluvoxamine Comprimidos......13 Focalin XR.......................................13 Folic Acid....................................... 23 Foradil............................................. 22 Forteo............................................. 21 Fosrenol......................................... 20 FreeStyle Test Strips................... 16 Furosemide....................................11

F

Gabapentin Cápsulas, Comprimidos.............................15 Gemfibrozil....................................12 Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución.................17 Gildess............................................ 23 Gildess Fe....................................... 23 Gilenya.............................................14 Glatopa............................................14 Gleevec............................................11 Glimepiride....................................17 Glipizide..........................................17 Glipizide Liberación Prolongada.................................17 Glyburide........................................17 Glyxambi.........................................17 Golytely.......................................... 18 Guanfacine.............................. 11, 13 Guanfacine Liberación Prolongada...........13

Famciclovir.................................... 10 Farxiga.............................................17 Fenofibrate 43, 50 , 67, 130, 134, 150, 200 mg Cápsulas....12 Fenofibrate 48, 145 mg Comprimidos.............................12 Fenofibrate 54, 160 mg Comprimidos.............................12 Fenoglide........................................12 Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg Parche....................... 21 Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche......................................... 21 Fentanyl Citrate Pastillas........... 21 Fetzima............................................13 Finacea............................................15 Finasteride Comprimidos......... 20 Flecainide.......................................12 Flovent Diskus/HFA.................... 22 27

G

H Halobetasol Ungüento...............15 Harvoni............................................19 Humalog KwikPen...................... 16 Humalog Mix 50-50 KwikPen...................................... 16 Humalog Mix 75-25 KwikPen...................................... 16 Humalog Vials.............................. 16 Humira.............................................19 Humulin 70-30 KwikPen........... 16 Humulin 70-30 Vials................... 16 Humulin N KwikPen................... 16 Humulin N Vials........................... 16 Humulin R Vials............................ 16 Hydralazine....................................11 Hydrochlorothiazide...................11 Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg Comprimidos............................ 21 Hydrocodone/ Chlorpheniramine Suspensión................................ 20 Hydrocodone/Homatropine... 20 Hydrocodone/Ibuprofen Comprimidos............................ 21 Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento....................................15 Hydromorphone Comprimidos............................ 21 Hydroxychloroquine Sulfate Comprimidos.............................19 Hydroxyurea Cápsulas...............11 Hydroxyzine Cápsulas, Comprimidos............................ 22 Hyoscyamine Comprimidos.... 18 Hysingla......................................... 21

I Ibandronate Comprimidos...... 21 Ibuprofen Comprimidos........... 21

Imatnib Comprimidos................11 Imbruvica........................................11 Imiquimod 5% Crema................15 Incruse Ellipta............................... 22 Indomethacin Cápsulas............ 21 Intelence.........................................19 Introvale......................................... 23 Invokamet......................................17 Invokana.........................................17 Ipratropium-Albuterol para Nebulizar.................................... 22 Ipratropium para Nebulizar..... 22 Irbesartan.......................................11 Isentress..........................................19 Isosorbide Mononitrate ER.......12 Itraconazole Cápsulas................ 10

J Janumet..........................................17 Januvia.............................................17 Jardiance.........................................17 Jentadueto.....................................17 Jolessa............................................. 23 Junel................................................ 23 Junel Fe.......................................... 23

K Kaletra..............................................19 Kazano.............................................17 Ketoconazole Crema.................. 10 Ketorolac Comprimidos............ 21 Klor-Con M10................................ 23 Klor-Con M20............................... 23 Kombiglyze XR..............................17

L Labetalol.........................................11 Lamivudine-Zidovudine............19 Lamotrigine Comprimidos.......15 Lansoprazole Cápsulas.............. 18 Lantus Solostar............................ 16 Lantus Vials................................... 16 28

Lastacaft..........................................17 Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica................. 18 Latuda..............................................14 Lazanda.......................................... 21 Leflunomide Comprimidos......19 Lescol XL.........................................12 Letairis............................................ 23 Letrozole Comprimidos............ 20 Leucovorin Calcium Comprimidos.............................11 Levalbuterol para Nebulizar.... 22 Levemir FlexTouch...................... 16 Levemir Vials................................. 16 Levetiracetam Comprimidos de Liberación Prolongada...........15 Levetiracetam Comprimidos...15 Levocetirizine Comprimidos... 22 Levofloxacin Comprimidos...... 10 Levora-28....................................... 23 Levothyroxine Sodium Comprimidos.............................17 Lexapro...........................................13 Lialda............................................... 18 Lidocaine Parche Transdérmico............................ 20 Linezolid Comprimidos ............ 10 Linzess............................................ 18 Liothyronine Sodium Comprimidos.............................17 Lipitor...............................................12 Lipofen............................................12 Lisinopril................................... 11, 34 LisinoprilHydrochlorothiazide...............11 Lithium Cápsulas..........................14 Livalo................................................12 Lo Loestrin Fe............................... 23 Lorazepam Comprimidos.........14 Loryna............................................. 23 Losartan..........................................11

LosartanHydrochlorothiazide...............11 Lovastatin.......................................12 Low-Ogestrel................................ 23 Lumigan......................................... 18 Lutera.............................................. 23 Lyrica................................................15

M Medroxyprogesterone Comprimidos............................ 24 Meloxicam Comprimidos......... 21 Memantine Comprimidos.........14 Mercaptopurine Comprimidos.11 Metadate CD.................................13 Metaxalone Comprimidos....... 21 Metformin......................................17 Metformin Comprimidos de Liberación Prolongada (Glucophage XR genérico)....17 Methadone Comprimidos, Solución Oral, Solución Concentrada............................. 21 Methimazole Comprimidos......17 Methocarbamol Comprimidos.21 Methotrexate Comprimidos.....19 Methylphenidate Comprimidos Masticables.................................13 Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada...........13 Methylphenidate Comprimidos de Liberación Prolongada.....13 Methylphenidate Comprimidos.............................13 Methylprednisolone Comprimidos.............................17 Methyltestosterone Cápsulas. 20 Metoclopramide Comprimidos............................ 18 Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg.........................11 Metoprolol Tartrate.....................11

Metronidazole 0.75% Gel Tópico...................................15 Metronidazole Comprimidos.. 10 Microgestin................................... 23 Microgestin FE............................. 23 Minastrin 24 FE............................ 23 Minivelle......................................... 24 Minocycline Cápsulas................ 10 Minocycline Comprimidos....... 10 Mirtazapine Comprimidos........13 Mirvaso............................................15 Mitigare.......................................... 21 Modafinil Comprimidos.............14 Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento....................15 Mononessa.................................... 23 Montelukast Comprimidos Masticables, Comprimidos... 22 Montelukast Gránulos............... 22 Morphine Sulfate Comprimidos de Liberación Prolongada.... 21 Morphine Sulfate Solución Oral............................ 21 Movantik........................................ 18 Moviprep....................................... 18 Moxeza............................................17 Moxifloxacin Comprimidos..... 10 Mupirocin Ungüento..................15 Mycophenolate Cápsulas, Suspensión................................ 23 Mycophenolic Acid Comprimidos............................ 23

N Nabumetone Comprimidos.... 21 Nadolol............................................11 Namenda XR..................................14 Naproxen Comprimidos........... 21 Naratriptan.....................................14 Nasonex......................................... 22 Natazia............................................ 23 29

Necon 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11.................................. 23 Nesina..............................................17 Nevirapine......................................19 Nevirapine Liberación Prolongada.................................19 Nexium Capsule.......................... 18 Next Choice.................................. 23 Niacin Comprimidos de Liberación Prolongada...........12 Niaspan...........................................12 Nicoderm CQ................................ 23 Nicorette Gum............................. 23 Nicorette Lozenge...................... 23 Nicorette Mini-Lozenge............ 23 Nicotine Goma de Mascar........ 23 Nicotine Pastillas......................... 23 Nicotine Parche........................... 23 Nicotrol Inhaler............................ 23 Nicotrol Nasal Spray................... 23 Nifedipine Liberación Prolongada...........11 Nitrofurantoin Cápsulas............ 10 Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas..................................... 10 Nitrostat..........................................12 Norgestimate-Ethinyl Estradiol...................................... 24 Nortrel 0.5/35............................... 24 Nortriptyline Cápsulas...............13 Norvir...............................................19 Novolin 70-30 Vials..................... 16 Novolin N Vials............................. 16 Novolin R Vials............................. 16 Novolog FlexTouch..................... 16 Novolog Mix 70/30 FlexTouch................................... 16 Novolog Mix 70/30 Vials........... 16 Novolog Vials............................... 16 Noxafil Tablet, Suspension....... 10 NP Thyroid Comprimidos..........17

Nucynta.......................................... 21 Nucynta ER.................................... 21 Nuedexta....................................... 20 Nutropin, Nutropin AQ..............17 Nuvaring........................................ 24 Nuvigil.............................................14 Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento....................................15 Nystatin Crema, Ungüento...... 10

O Obredon........................................ 20 Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica....................................17 Ofloxacin Comprimidos............ 10 Olanzapine Comprimidos.........14 Olopatadine 0.1% Solución Oftálmica....................................17 Omeclamox-Pak.......................... 18 Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas......................................12 Omeprazole Cápsulas................ 18 Ondansetron................................ 18 Ondansetron Comprimidos de Disolución Oral......................... 18 OneTouch Test Strips................. 16 OneTouch Ultra Meter............... 16 OneTouch Ultra Mini.................. 16 OneTouch Ultra Test Strips....... 16 OneTouch Verio........................... 16 OneTouch Verio IQ...................... 16 OneTouch Verio Sync................. 16 OneTouch Verio Test Strips...... 16 Onglyza...........................................17 Opana ER....................................... 21 Opsumit......................................... 23 Oracea............................................. 10 Orencia............................................19 Orenitram...................................... 23 Orsythia.......................................... 24 Ortho-Cyclen................................ 24

Ortho-Novum.............................. 24 Ortho-Novum 7/7/7................... 24 Ortho Micronor............................ 24 Ortho Tri-Cyclen.......................... 24 Oseni................................................17 Osphena......................................... 24 Otezla...............................................19 Otrexup...........................................19 Oxcarbazepine Comprimidos.............................15 Oxsoralen-Ul..................................15 Oxybutynin Comprimidos de Liberación Prolongada.......... 22 Oxybutynin Comprimidos....... 22 Oxycodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg Comprimidos............................ 21 Oxycodone Comprimidos........ 21 Oxycontin...................................... 21

P Pantoprazole Comprimidos.... 18 Paroxetine Comprimidos..........13 Pataday............................................17 Pegasys........................................... 20 Penicillin V Potassium Comprimidos............................ 10 Perforomist................................... 22 Phenazopyridine......................... 20 Phenytoin Cápsulas, Suspensión.................................15 Picato.............................................. 16 Pioglitazone...................................17 Plan B One Step........................... 24 Polyethylene Glycol 3350......... 18 Potassium Chloride.................... 23 Potassium Citrate........................ 23 Pradaxa............................................11 Praluent...........................................12 Pramipexole Comprimidos.......14 Pravastatin......................................12 Prednisone Comprimidos.........17 30

Premarin......................................... 24 Premphase.................................... 24 Prempro......................................... 24 Prenisolone Solución Oral........17 Prepopik......................................... 18 Prezcobix........................................19 Prezista............................................19 Pristiq ER.........................................13 ProAir HFA..................................... 22 ProAir Respiclick.......................... 22 Procrit............................................. 20 Progesterone Cápsulas Micronizadas............................. 24 Promethazine/Codeine............. 20 Promethazine/ Dextromethorphan................ 20 Promethazine Comprimidos... 22 Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada...........11 Propranolol Comprimidos........12 Proventil HFA................................ 22 Pulmicort Flexhaler.................... 22 Pulmozyme................................... 20 Pylera.............................................. 18

Q Qnasl............................................... 22 Quasense....................................... 24 Quetiapine Comprimidos.........14 Quinapril.........................................12 QVAR............................................... 22

R Rabeprazole Comprimidos...... 18 Raloxifene................................21, 24 Raloxifene Comprimidos.......... 21 Ramipril...........................................12 Ranexa.............................................12 Ranitadine Jarabe....................... 18 Rapaflo........................................... 20 Rasuvo.............................................19 Rebif.................................................14

Reclipsen........................................ 24 Rectiv.............................................. 20 Regranex........................................ 16 Relpax..............................................14 Renvela........................................... 20 Repatha...........................................12 Restasis........................................... 20 Revlimid..........................................11 Reyataz............................................19 Rezira............................................... 20 Ribapak............................................19 Ribavirin Comprimidos..............19 Risedronate Sodium Comprimidos............................ 21 Risperidone Comprimidos........14 Rizatriptan Comprimidos de Disolución Oral, Comprimidos.............................14 Ropinirole Comprimidos...........14

S Savaysa............................................11 Seebri Neohaler........................... 22 Serevent Diskus........................... 22 Seroquel XR...................................14 Sertraline Comprimidos............13 Sildenafil Comprimidos............ 23 Simcor..............................................12 Simponi...........................................19 Simvastatin.....................................12 Sirolimus Comprimidos............ 23 Solodyn.......................................... 10 Sotalol..............................................12 Sovaldi.............................................19 Spiriva Handihaler...................... 22 Spiriva Respimat.......................... 22 Spironolactone.............................12 Sprintec.......................................... 24 Sprix................................................. 21 Sronyx............................................. 24 Stelara..............................................19 Stiolto Respimat.......................... 22

Strattera..........................................13 Stribild.............................................19 Striverdi Respimat....................... 22 Suboxone Film..............................14 Subsys............................................. 21 Suclear............................................ 18 Sucralfate Comprimidos........... 18 Sulfamethoxazole-Trimethoprim Comprimidos............................ 10 Sulfasalazine Comprimidos..... 18 Sumatriptan Atomizador Nasal.............................................14 Sumatriptan Succinate Comprimidos, Inyección........14 Sumavel DosePro.........................14 Suprax Capsule, Chewable Tablet, Tablet............................. 10 Suprep............................................ 18 Sustiva.............................................19 Sutent..............................................11 Symbicort...................................... 22 Synthroid........................................17

T Tacrolimus Cápsulas................... 23 Tacrolimus Ungüento................ 16 Tamiflu............................................ 10 Tamoxifen...................................... 24 Tamsulosin Cápsulas.................. 20 Tanzeum.........................................17 Targretin Capsule.........................11 Targretin Gel..................................11 Tasigna.............................................11 Tazorac........................................... 16 Tecfidera.........................................14 Technivie.........................................19 Telmisartan....................................12 TelmisartanHydrochlorothiazide...............12 Temazepam Cápsulas.................14 Terazosin..................................12, 20 31

Terazosin Cápsulas, Comprimidos............................ 20 Terbinafine Comprimidos........ 10 Testim.............................................. 20 Testosterone 1% Gel Tópico.................................. 20 Testosterone Cypionate Inyección.................................... 20 Thrive Goma de Mascar............ 23 Timolol Maleate 0.25%, 0.5% Solución Oftálmica....... 18 Tirosint.............................................17 Tivicay..............................................19 Tizanidine Comprimidos.......... 21 Tobi Podhaler............................... 20 Tobramycin/Dexamethasone 0.3%-0.1% Suspensión Oftálmica................................... 18 Tobramycin Solución para Nebulizar.......................... 20 Tobramycin Solución Oftálmica................................... 18 Tolcapone.......................................14 Tolterodine Comprimidos de Liberación Prolongada.......... 22 Tolterodine Comprimidos........ 22 Topiramate Comprimidos.........15 Toujeo SoloStar............................ 16 Toviaz.............................................. 22 Tracleer........................................... 23 Tradjenta.........................................17 Tramadol-Acetaminophen...... 21 Tramadol Comprimidos de Liberación Sostenida.............. 21 Tramadol Comprimidos............ 21 Transderm-Scop.......................... 18 Travatan Z...................................... 18 Trazodone Comprimidos...........13 Tretinoin......................................... 16 Tretinoin Microesferas............... 16 Trezix............................................... 21

Tri-Lo-Estarylla............................. 24 Tri-Lo-Marzia................................ 24 Tri-Lo-Sprintec.............................. 24 Tri-Previfem................................... 24 Tri-Sprintec.................................... 24 Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento.... 16 Triamcinolone Atomizador Nasal............................................ 22 TriamtereneHydrochlorothiazide...............12 Triazolam Comprimidos............14 Tricor 48, 145 mg..........................12 Trinessa........................................... 24 Trinessa Lo..................................... 24 Triumeq...........................................19 Trulicity............................................17 Truvada............................................19 Tudorza.......................................... 22 Tybost..............................................19 Tyvaso............................................. 23

U Uceris.............................................. 18 Uloric............................................... 21 Utibron Neohaler........................ 22

V Vagifem.......................................... 24 Valacyclovir Comprimidos....... 10 Valaganciclovir............................. 10 Valsartan.........................................12 ValsartanHydrochlorothiazide...............12 Vascepa...........................................12 Vectical........................................... 16 Velphoro........................................ 20

Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada...........13 Venlafaxine Comprimidos.........13 Ventolin HFA................................. 22 Verapamil........................................12 Verapamil Liberación Sostenida....................................12 Vesicare.......................................... 22 Vestura............................................ 24 Vicodin 5/300, 7.5/300, 10/300 mg Comprimidos...... 21 Victoza 2-Pak.................................17 Victoza 3-Pak.................................17 Viekira Pak......................................19 Vigamox......................................... 18 Viibryd.............................................13 Viorele............................................. 24 Viread...............................................19 Vitekta.............................................19 Vivelle-Dot.................................... 24 Voltaren Gel.................................. 21 Vytorin.............................................12 Vyvanse...........................................13

W Warfarin Sodium..........................11 Welchol............................................12

X Xarelto.............................................11 Xeljanz.............................................19 Xeloda..............................................11 Xigduo XR.......................................17 Xopenex HFA................................ 22 Xopenex Nebs.............................. 22 Xulane............................................. 24 Xyrem...............................................14

32

Y Yasmin 28...................................... 24 Yaz.................................................... 24

Z Zaleplon Cápsulas.......................14 Zelapar.............................................14 Zenpep........................................... 18 Zetia..................................................12 Zetonna.......................................... 22 Ziprasidone Cápsulas.................14 Zohydro ER.................................... 21 Zolpidem Comprimidos de Liberación Prolongada...........14 Zolpidem Comprimidos............14 Zonisamide Cápsulas..................15 Zovirax Cream.............................. 10 Zubsolv............................................14 Zytiga...............................................11

Notas

33

Planilla “Mis Medicamentos” Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted debe tener su propia lista. Nombre y Concentración del Medicamento

Nivel

Por ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1

Tomo Este Medicamento para

Indicaciones

Médico

Presión arterial alta

Un comprimido diario

Dr. Johnson

34

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