Su Lista de Medicamentos

de Venta con Receta 2014 fecha de vigencia: julio 1, 2014 Advantage de Tres Niveles de River Valley Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información:

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• Encontrar una farmacia de venta al por menor participante por código postal. • Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo. • Comparar precios y opciones de medicamentos.

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Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la PDL es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.

Visite www.uhcrivervalley.com para obtener información completa sobre medicamentos Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio de Internet, www.uhcrivervalley.com. Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos.

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Índice Niveles y costos de medicamentos . . . . . . 5

Sistema Gastrointestinal Antiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Náuseas/Vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Programas y Límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . 10 Antiinfecciosos Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Infertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Salud del Hombre Disfunción Eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Tratamiento con Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas Terapia de Coagulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Presión Arterial Alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Colesterol Alto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención. . . . . . . . . . . . . Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migraña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esclerosis Múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sedantes/Hipnóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artritis Reumatoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 13 13 13 14 14 14

20 20 20 21

Vejiga Hiperactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sistema Respiratorio Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Asma/EPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 22

Dermatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Trasplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre . . . . . . . . . . . . 16 Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 No Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vitaminas/Electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Salud de la Mujer Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Reemplazo Hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Vitaminas Prenatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Reemplazo de la Hormona Tiroidea . . . . . . . . . . 17 Condiciones de los Ojos Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros Usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Exclusiones de Medicamentos de Marca Registrada Solamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

17 17 17 18 3

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Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta.

¿Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes y se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en www.uhcrivervalley.com o llamar al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios.

$

Nivel del Medicamento

Incluye

Consejos Útiles

Nivel 1 Costo más Bajo

Medicamentos de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca registrada.

Use medicamentos del Nivel 1 para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos.

Nivel 2 Costo Medio

Combinación de medicamentos genéricos y de marca registrada.

Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3 para reducir sus costos de desembolso personal.

Nivel 3 Costo más Alto

Principalmente medicamentos de marca registrada de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos.

Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel 1 o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta? • Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre en enero 1 o en julio 1. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación.

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Programas y Límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos y pueden diferir de lo que se indica en la PDL. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura de medicamentos de venta con receta, llame al número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación.

DSP

E

MC N

Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o al 1-888-739-5820. Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).* Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Multiple Copay (Copago Múltiple): En el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional. Se requiere Notificación o Autorización Previa**: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura.

RS

Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar.

SL

Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico.

ST

Step Therapy (Terapia Escalonada): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo.

1/2T

Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla): Ahorre hasta el 50% cuando parta su pastilla o comprimido (del doble de concentración) a la mitad. La elegibilidad para el programa puede variar.

* La cobertura varía; consulte los documentos de su plan. ** Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos.

Para informarse más sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

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¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.

¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, simvastatin).

¿Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Visite www.uhcrivervalley.com para estar seguro.

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¿Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al 1-888-739-5820 y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina.

¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite www.uhcrivervalley.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada.

Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud.

O bien, visite www.uhcrivervalley.com

En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos.

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Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Antiinfecciosos: Antibióticos Adoxa Capsule Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Augmentin XR Azithromycin Cefdinir Cefuroxime Centany AT Cephalexin Ciprofloxacin Comprimidos Clarithromycin Comprimidos Clindamycin Dificid Doryx Doxycycline Cápsulas, Comprimidos Doxycycline Hyclate Cápsulas, Comprimidos Levofloxacin Metronidazole Minocycline Cápsulas, Comprimidos Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystal Oracea Penicillin V Potassium Solodyn SulfamethoxazoleTrimethoprim

Antiinfecciosos: Antimicóticos

3 1

E

Fluconazole Itraconazole Ketoconazole Nystatin Onmel Terbinafine

1 3 1 2 1 3 1

E

1 1 1 1 3 1

SL E, SL SL

Antiinfecciosos: Antivirales E

Acyclovir Ungüento Acyclovir Comprimidos Baraclude Incivek Olysio Ribapak Ribavirin Tamiflu Valacyclovir Zovirax Cream

1 1 1 3 3

Nivel Requisitos y Límites

SL E

1

3 1 2 2 2 3 1 3 2 3

SL DSP DSP, N, SL DSP, N, SL DSP, E DSP SL SL SL

Cáncer

1

Bosulif Gleevec Hydroxyurea Leucovorin Calcium Mercaptopurine Sutent Tasigna Xeloda Zytiga

1 1 1 1 1 3 1 3

2 2 1 1 1 2 2 2 2

DSP, N, SL, ST DSP, N, SL

DSP, N, SL DSP, N, SL DSP, SL DSP, N, SL

1

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 10

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento Doxazosin Dutoprol Edarbi Edarbyclor Enalapril EnalaprilHydrochlorothiazide Exforge Exforge HCT Felodipine Fosinopril Sodium Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Indapamide Irbesartan Labetalol Lisinopril LisinoprilHydrochlorothiazide Losartan LosartanHydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg Metoprolol Tartrate Micardis HCT Nadolol Nexiclon XR Nifedipine Liberación Prolongada Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Tekamlo Telmisartan Terazosin Torsemide

Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Terapia de Coagulación Clopidogrel 1 Coumadin 2 Effient 3 SL Eliquis 3 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Warfarin Sodium 1 Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine 1 Amlodipine/Telmisartan 3 E, SL Amlodipine 2 SL Besylate-Benazepril Amturnide 3 E, SL Atenolol 1 Atenolol-Chlorthalidone 1 Azor 3 E, SL Benazepril 1 Benazepril1 Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL, 1/2T Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol 1 Bisoprolol1 Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT 2 Carvedilol 1 Chlorthalidone 1 Clonidine Comprimidos 1 Coreg CR 3 E, SL Diltiazem CD 24 Horas 2 Diltiazem Cápsulas de 2 Liberación Sostenida Diltiazem Comprimidos 2 de Liberación Sostenida Diovan 3 SL, 1/2T

11

Nivel Requisitos y Límites 1 2 3 3 1

SL SL SL

1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1

E, SL E, SL

SL, 1/2T

1 1

1/2T

1 2 1 2 1 3

SL E

1 1 1 1 1 3 2 1 1

E, SL SL

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Vascepa 3 N Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Otros Usos Amiodarone 1 Digoxin 1 Flecainide 1 Isosorbide 1 Mononitrate ER Multaq 2 Nitroglycerin 3 SL Atomizador Sublingual Nitrolingual 3 E, SL Pump Spray Ranexa 2 Sotalol 1 Sistema Nervioso Central: Trastorno de Déficit de Atención Adderall XR 2 N, SL Amphetamine Sales 1 N Mixtas Clonidine Comprimidos de Liberación 3 E Prolongada Concerta 2 N, SL Daytrana 3 E, N, SL Dexmethylphenidate 1 N Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación 3 E, N, SL Prolongada Dextroamphetamine 3 N Sulfate Dextroamphetamine1 N Amphetamine

Triamterene1 Hydrochlorothiazide Tribenzor 3 E, SL Twynsta 3 E, SL Valsartan2 SL Hydrochlorothiazide Verapamil 1 Verapamil 3 Liberación Sostenida Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Colesterol Alto Altoprev 3 E, SL Atorvastatin 1 SL, 1/2T Caduet 3 E, SL Choline Fenofibrate 3 E Crestor 2 SL, 1/2T Fenofibrate 48, 145 mg 3 E Fenofibrate 54, 160 mg 2 Fenofibrate 2 Micronizado 43, 130 mg Fenoglide 3 Gemfibrozil 1 Lipofen 2 Liptruzet 3 E, SL Livalo 3 SL Lovastatin 1 Lovaza 3 N Niacin Comprimidos de 3 Liberación Prolongada Niaspan 2 Pravastatin 1 1/2T Simcor 3 SL Simvastatin 1 1/2T Tricor 48 mg, 145 mg 3 E Trilipix 3 E

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

Nivel Requisitos y Límites

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 12

Nombre del Medicamento DextroamphetamineAmphetamine Liberación Prolongada Focalin XR Intuniv Kapvay Metadate CD Methylphenidate Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada Methylphenidate Comprimidos de Liberación Prolongada Quillivant XR Ritalin LA Strattera Vyvanse Zenzedi

Nivel Requisitos y Límites 3

E, N, SL

3 3 3 2 1

E, N, SL E, SL E N, SL N

3

E, N, SL

3

E, N, SL

3 3 3 2 3

E, N, SL E, N, SL SL N, SL E, N

Nombre del Medicamento Oleptro Paroxetine Pristiq ER Sertraline Trazodone Venlafaxine Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada Venlafaxine Comprimidos de Liberación Prolongada Viibryd

1 3 1

RS, SL, ST 1/2T

1

SL

3

E, SL, ST

3

SL, ST

Acetaminophen/ 1 Butalbital/Caffeine Alsuma 3 Cambia 3 Relpax 2 Rizatriptan Comprimidos 3 de Disolución Oral Rizatriptan Comprimidos 2 Sumatriptan Atomizador 2 Nasal Sumatriptan Succinate Comprimidos, 1 Inyección Sumavel DosePro 3 Treximet 3 Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 Aubagio 3 Avonex 2 Betaseron 2 Copaxone 20 mg 2

E, SL, ST

1 1 1 3 1 3 1 1 1 3 1 1 1

3 1 3 1 1 1

E, SL, ST

Sistema Nervioso Central: Migraña

Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Aplenzin Bupropion Bupropion Liberación Prolongada Bupropion Liberación Sostenida Citalopram Desvenlafaxine Doxepin Duloxetine Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamina Forfivo XL Imipramine Mirtazapine Nortriptyline

Nivel Requisitos y Límites

E, SL, ST SL 1/2T E, SL, ST

13

Extavia

3

Gilenya Rebif Tecfidera

3 3 2

SL E, SL E, SL SL SL SL SL SL SL E, SL DSP, N, SL DSP, N, SL, ST DSP, N, SL DSP, N, SL DSP, N, SL DSP, E, N, SL, ST DSP, N, SL, ST DSP, N, SL, ST DSP, N, SL

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Ambien CR 3 Edluar 3 Intermezzo 3 Lunesta 3 Silenor 3 Temazepam 1 Zaleplon 1 Zolpidem 1 Zolpidem 3 Liberación Prolongada Zolpimist 3 Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine 1 Clonazepam 1 Depakote 3 Depakote ER 3 Diazepam 1 Divalproex 1 Divalproex 1 Liberación Prolongada Gabapentin 1 Keppra 3 Keppra XR 3 Lamictal 3 Lamictal XR 3 Lamotrigine 1 Levetiracetam 1 Levetiracetam 2 Liberación Prolongada Lyrica 3 Neurontin 3 Oxcarbazepine 1

Sistema Nervioso Central: Otros Usos Abilify Alprazolam Alprazolam Liberación Prolongada Aricept 23 mg Buprenorphine/ Naloxone Comprimidos Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 10 mg Latuda Litio Lorazepam Mirapex ER Modafinil Nuvigil Olanzapine Pramipexole Provigil Quetiapine Requip XL Risperidone Ropinirole Seroquel XR Suboxone Film Tasmar Xyrem Zelapar Ziprasidone Zubsolv

3 1

SL, 1/2T

1 3

E

3

E, N, SL

1 1 1 1 3 1 1 3 3 3 1 1 3 2 3 1 1 3 3 2 3 3 2 2

SL E E, N, SL N, SL SL E, N, SL SL E SL E, N, SL N, SL SL N, SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

Nivel Requisitos y Límites

E, SL, ST E, SL, ST E, SL, ST SL, ST E, SL SL SL E, SL, ST SL, ST

N, ST N, ST

N, ST N, ST N, ST N, ST

SL, ST N, ST

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 14

Nombre del Medicamento Oxtellar XR Phenytoin Topamax Topiramate Trileptal Trokendi XR Zonegran Zonisamide

Nivel Requisitos y Límites 3 1 3 1 3 3 3 1

Nombre del Medicamento Differin 1% Differin 3% Duac Epiduo Finacea Fluocinonide 0.05% Crema, Ungüento, Solución Fluocinonide 0.1% Crema Hydrocortisone Butyrate Crema Hydrocortisone Crema, Ungüento Keralyt Scalp Kit Locoid Lipocream Locoid Lotion Luxiq Metrogel 1% Metronidazole Gel 0.75% Metronidazole Gel 1% Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento Mupirocin Ungüento Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento Oxsoralen-Ul Picato Protopic Retin-A Micro Sodium Sulfacetamide-Sulfur Sorilux Stelara Sumadan Sumaxin CP Sumaxin TS Taclonex Tretinoin Tretinoin Microesferas Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento

E, N, ST N, ST N, ST E, N, ST N, ST

Dermatología Absorica Acanya Aczone Adapalene Azelex Benzaclin Betamethasone Dipropionate Crema, Loción, Ungüento Betamethasone Valerate Espuma Carac Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución Claravis Clindagel Clindamycin 1%/ Benzoyl Peroxide 5% Frasco Clindamycin 1.2%/ Benzoyl Peroxide 5% Clindamycin Gel, Loción, Solución, Hisopos Clobetasol Propionate Crema, Loción, Ungüento, Solución Clobex Shampoo Cloderm ClotrimazoleBetamethasone Crema, Loción Condylox Gel Desonide Crema, Loción, Ungüento

3 3 3 3 3 3

E, N E, SL SL N, SL SL E, SL

1 3

E, SL

2 1 2 3

N E, SL

3

SL

3

E, SL

1 1 3 3

E, SL SL

1 3 1

15

Nivel Requisitos y Límites 2 3 3 3 3

N, SL N, SL E, SL SL

1 3

E, SL

3

E, SL

1 3 3 3 3 3 1 3

E E, SL E, SL E, SL E, MC E, MC

1 1 1 2 3 2 3

SL N, SL E, N, SL

1 3 2 3 3 3 3 1 3 1

E, SL DSP, N, SL E E E SL N E, N, SL

Nombre del Medicamento Trianex Umecta Umecta PD Uramaxin GT Vanos Vectical Veltin Verdeso Virasal Xerese Ziana Zyclara

Nivel Requisitos y Límites 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Nombre del Medicamento One Touch Ultra Mini One Touch Ultra Test Strips One Touch Verio IQ One Touch Verio IQ Test Strips

E, SL E E E E, SL SL E, SL E, SL E E E, SL E, SL

1

Humalog KwikPen Humalog Mix 75-25 KwikPen Humalog Vials Humulin 70-30 Vials Humulin KwikPen Humulin N KwikPen Humulin N Vials Humulin R Vials Lantus Solostar Lantus Vials Levemir Flexpen Levemir Vials Novolog Novolog Flexpen

SL

1 1

SL

1

SL

1

SL

1 1

SL

1 1

SL

Diabetes: Insulinodependiente

Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips Accu-Chek Aviva Plus Accu-Chek Aviva Plus Test Strips Accu-Chek Comfort Curve Test Strips Accu-Chek Compact Test Strips Accu-Chek Nano SmartView Accu-Chek Nano SmartView Test Strips Contour Test Strips Freestyle Test Strips One Touch Test Strips One Touch Ultra Meter

Nivel Requisitos y Límites

2 2 1 1 2 2 1 1 3 3 1 1 3 3

Diabetes: No Insulinodependiente

1 1

SL

3 3

SL SL

1

SL

Bydureon Byetta Glimepiride Glipizide Glipizide Liberación Prolongada Glumetza Glyburide

3 2 1 1

SL SL

1 3 1

1

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 16

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium 1 Levoxyl 2 Liothyronine Sodium 2 Methimazole 1 NP Thyroid 1 Synthroid 2 Tirosint 2

Glyburide-Metformin 1 Janumet 3 SL Januvia 3 SL Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin 1 Metformin 1 Liberación Prolongada Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone 2 SL Pioglitazone-Metformin 2 SL Prandimet 3 Prandin 3 SL Repaglinide 2 SL Tradjenta 2 SL Victoza 3 SL Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento* Genotropin 3 DSP, E, N, SL Humatrope 3 DSP, E, N, SL Norditropin 3 DSP, E, N, SL Nutropin AQ NuSpin 2 DSP, N, SL Omnitrope 3 DSP, E, N, SL Saizen 2 DSP, N, SL Tev-Tropin 2 DSP, N, SL

Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine Bepreve Elestat Emadine Lastacaft Pataday Patanol Erythromycin Ofloxacin Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Tobradex ST Tobramycin/ Dexamethasone

SL E, SL E, SL E SL E, SL E, SL

1 1 1 3

E, SL

2

Condiciones de los Ojos: Glaucoma

Sistema Endocrino: Otros Usos 1 1 1 1 1 1 3

3 3 3 3 3 3 3

Condiciones de los Ojos: Antibióticos

*La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor.

Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Rayos

Nivel Requisitos y Límites

Alphagan P 0.1% Azopt Combigan Cosopt PF Dorzolamide-Timolol Latanoprost Lumigan Simbrinza Timolol Maleate Travatan Z

E

17

2 2 2 3 2 1 2 3 1 2

SL SL SL E, SL SL E, SL SL

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Condiciones de los Ojos: Otros Usos

Sistema Gastrointestinal: Otros Usos

Acuvail Bromday Ilevro Lotemax Gel Lotemax Solution Prolensa

Amitiza Apriso Asacol HD Tablet Canasa Cortifoam Creon Delzicol Giazo Golytely Halflytely Hyoscyamine Lialda Linzess Metoclopramide Metozolv ODT Moviprep Pentasa Pertzye Polyethylene Glycol 3350 Prepopik Procort Suclear Sulfasalazine Suprep Uceris Ultresa Ursodiol Viokace Zenpep

3 3 3 3 3 3

E, SL E, SL E E, SL SL E, SL

Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Dexilant Helidac Nexium Omeclamox-Pak Omeprazole Pantoprazole Prevacid Capsules Prevacid Solutab Prevpac Pylera Rabeprazole Sucralfate Comprimidos Zegerid Capsule

3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 1 3

SL E, SL E, SL SL E, SL E, SL E, SL SL SL E, SL

Sistema Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos Ondansetron Ondansetron Comprimidos de Disolución Oral Sancuso Zuplenz

1 1 3 3

E, SL E, SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

3 2 3 2 2 2 3 3 2 3 1 2 2 1 3 3 3 3

N, SL, ST E

E E

N, SL E E E

2 3 3 3 1 3 3 3 1 3 2

E

E E

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 18

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 N, SL Androgel 3 E, N, SL Android 2 Axiron 3 E, N, SL Depo-Testosterone 3 Fortesta 3 E, N, SL Testim 2 N, SL Testosterone Cypionate 1 Testosterone Enanthate 1 Testred 2

VIH/SIDA Atripla Complera Epzicom Intelence Isentress Kaletra Norvir Prezista Reyataz Stribild Sustiva Truvada Viread

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2

DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP, N DSP DSP, N DSP

Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Aranesp Auvi-Q Benzonatate Bethkis Bromfed DM Chlorhexidine Gluconate Ciprodex Epipen Epipen-Jr Exemestane Fosrenol Hydrocodone/ Chlorpheniramine Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidocaine Parche Transdérmico Nuedexta Pegasys Procrit Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme

Infertilidad* Cetrotide Gonal-F Gonal-F RFF Ovidrel

2 2 2 3

DSP DSP DSP DSP

*La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor.

Salud del Hombre: Disfunción Eréctil* Cialis Staxyn Viagra

3 3 3

SL E, SL SL

*La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor.

Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Avodart Doxazosin Finasteride Jalyn Rapaflo Tamsulosin Terazosin

1 3 1 1 3 3 1 1

Nivel Requisitos y Límites

N E

19

1 1 2 3 1 2 3 1 2 2 2 2 2 3

DSP, SL E, SL DSP, N, SL

SL SL

SL

1 1 2

SL

2 2 2 1

DSP, N, SL DSP, SL

1 2

DSP, N, SL

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Rectiv 3 N, SL Renvela 2 Restasis 3 N, SL Rezira 3 Soltamox 3 E Tamoxifen 1 Tobi 3 DSP, E, N, SL Tobi Podhaler 3 DSP, N, SL Tobramycin Solución 3 DSP, E, N, SL para Nebulizar Zonatuss 3 E Zutripro 3 SL Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Actonel 3 SL Alendronate Sodium 1 SL Atelvia 3 E, SL Binosto 3 E, SL Evista 2 Forteo 2 DSP, N Ibandronate 2 SL

Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Abstral 3 Acetaminophen/ 1 Codeine Avinza 3 Celebrex 3 Conzip 3 Diclofenac Sodium 1 Duexis 3 Duragesic 1 Etodolac 1 Exalgo 3 Fentanyl Parches 3 Fentora 3 Flector 3 Hydrocodone/ 1 Acetaminophen Hydrocodone/ Acetaminophen 3 5/300 mg, 7.5/300 mg, 10/300 mg Hydrocodone/Ibuprofen 1 Hydromorphone 1 Ibuprofen 1 Indomethacin 1 Kadian 3 Ketorolac 1 Lazanda 3 Meloxicam 1 Methadone 1 Morphine Sulfate Cápsulas de Liberación 3 Prolongada Morphine Sulfate Comprimidos de 1 Liberación Prolongada

Sistema Musculoesquelético: Otros Usos Allopurinol Amrix Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys Cyclobenzaprine Gralise Horizant Lorzone Methocarbamol Soma 250 Tizanidine Comprimidos Uloric

1 3 1 1 2 1 3 3 3 1 3 1 3

E

E, SL E, SL E, SL E SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

Nivel Requisitos y Límites

E, N, SL SL N, SL N, SL E, SL E, SL SL N, SL SL E, N, SL E SL E, SL

E, N, SL N, SL

E, N, SL SL

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 20

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Nabumetone 1 Naprelan 3 E Naproxen 1 Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 N, SL Onsolis 3 N, SL Opana ER 2 N, SL Oxycodone 1 Oxycodone/ 1 SL Acetaminophen Oxycontin 2 N, SL Oxymorphone 3 N, SL Liberación Prolongada Pennsaid 3 E Rybix ODT 3 E, SL Sprix 3 Subsys 3 N, SL Tramadol 1 Tramadol 3 E, SL Liberación Prolongada Tramadol 2 SL Liberación Sostenida Vimovo 3 E, SL Voltaren Gel 2 Zipsor 3 E Zolvit 3 E, SL Sistema Musculoesquelético: Artritis Reumatoide Cimzia 2 DSP, N, SL Enbrel 2 DSP, N, SL Humira 3 DSP, N, SL, ST Hydroxychloroquine 1 Sulfate Leflunomide 1 Methotrexate 1 Orencia 3 DSP, N, SL Simponi 2 DSP, N, SL

Nivel Requisitos y Límites

Vejiga Hiperactiva Detrol Detrol LA Dicyclomine Enablex Gelnique Myrbetriq Oxybutynin Oxybutynin Liberación Prolongada Oxytrol Sanctura Sanctura XR Tolterodine Tolterodine Liberación Prolongada Trospium Trospium Liberación Prolongada Toviaz Vesicare

3 3 1 3 3 3 1

E E E E E

2 3 3 3 3

E E E E

3

E

3

E

3

E

3 3

E

Sistema Respiratorio: Alergias Astepro Azelastine Beconase AQ Clarinex Clarinex-D Cyproheptadine Desloratadine Dymista Flunisolide Atomizador Fluticasone Propionate Hydroxyzine Levocetirizine Comprimidos

21

3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 1

E, SL SL E, SL E, SL E, SL

1

SL

E, SL E, SL SL

Nombre del Medicamento Nasacort AQ Nasonex Omnaris Promethazine Qnasl Rhinocort Aqua Triamcinolone Atomizador Veramyst Zetonna

Nivel Requisitos y Límites 3 3 3 1 3 3

E, SL E, SL E, SL

3

E, SL

3 3

E, SL SL

Nombre del Medicamento

Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, N, SL Letairis 2 DSP, N, SL Revatio 3 DSP, E, N, SL Sildenafil 1 DSP, N, SL Tracleer 2 DSP, N, SL Tyvaso 2 DSP, N

E, SL E, SL

Trasplante Azathioprine Cellcept Cyclosporine Modificada Mycophenolate Mycophenolic Acid Myfortic Neoral Prograf Rapamune Sirolimus Tacrolimus

Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus/HFA Albuterol Sulfate Alvesco Asmanex Breo Ellipta Budesonide Para Nebulizar Combivent Respimat Dulera Flovent HFA Foradil Ipratropium Levalbuterol Para Nebulizar Montelukast Perforomist Proair HFA Proventil HFA Pulmicort Flexhaler QVAR Spiriva Symbicort Tudorza Ventolin HFA Xopenex HFA Xopenex Nebs

3 1 1 1 3

RS, SL

2

SL

3 3 3 2 1

SL RS, SL SL SL

3

E, SL

1 3 3 3 3 1 2 3 2 1 3 3

SL SL SL SL SL SL SL E, SL SL SL SL E, SL

SL SL RS, SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

Nivel Requisitos y Límites

1 3 1 1 2 3 3 3 3 2 1

DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP

Vitaminas/Electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M10 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate

1 1 1 1 1 1

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 22

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/35 Nuvaring Orsythia Ortho Evra Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen Lo Ortho-Cyclen Ortho-Novum Ortho-Novum 7/7/7 Portia Previfem Quasense Reclipsen Safyral Sprintec Syeda Trinessa Tri-Previfem Tri-Sprintec Trivora-28 Viorele Yasmin 28 Yaz Zovia 1-35E

Salud de la Mujer: Anticonceptivos* Altavera Amethia Apri Aviane Azurette Beyaz Camrese Cryselle Cyclafem Emoquette Enpresse Generess Fe Gianvi Gildess Fe Jolessa Jolivette Junel Junel Fe Kariva Levora-28 Lo Loestrin Fe Loryna Low-Ogestrel Lutera Microgestin Microgestin FE Minastrin 24 FE Mononessa Natazia Necon 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11

1 3 1 1 2 3 3 1 1 1 1 3 3 1 2 3 2 1 2 1 3 3 1 1 2 1 3 3 1

MC

E MC

E MC

Nivel Requisitos y Límites 3 1 2 1 3 1 1 3 1 3 1 1 3 2 1 3 3 3 3 3 3 1 2 1 2 1

MC E

*La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor.

E

1

23

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Nombre del Medicamento

Nivel Requisitos y Límites

Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal

Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales

Cenestin Climara Climara Pro Divigel Enjuvia Estrace Cream Estradiol Estradiol/Norethindrone Acetate Estring Estrogen/ Methyltestosterone Evamist Medroxyprogesterone Minivelle Premarin Prempro Progesterone Cápsulas Micronizadas Vagifem Vivelle-Dot

Vitaminas Prenatales de Marca Registrada Prenatal Plus

2 2 3 2 2 2 1

SL SL

3 1

2 2

MC, SL

1 2 1 3 3 3

SL

2 2 2

SL

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Programa de Farmacia Especializada Designada E = Puede estar excluido de la cobertura

MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada 1/2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program 24

Medicamentos de Marca Registrada Comunes excluidos Opciones de menor costo de la cobertura de muchos planes de beneficios

Omeprazole (versión genérica de Prilosec), Pantoprazole (versión Aciphex genérica de Protonix), Rabeprazole (versión genérica de Aciphex), Dexilant Actiq Fentanyl Pastillas (versión genérica de Actiq) Actos Pioglitazone (versión genérica de Actos) Amphetamine/Dextroamphetamine Liberación Inmediata Adderall (versión genérica de Adderall) Doxycycline Hyclate (versión genérica de Vibra-Tab), Doxycycline Adoxa Tablet Monohydrate Comprimidos (versión genérica de Adoxa Tablet) Ambien Zolpidem (versión genérica de Ambien) Arimidex Anastrozole (versión genérica de Arimidex) Astelin Azelastine Atomizador Nasal (versión genérica de Astelin) Ativan Lorazepam (versión genérica de Ativan) Benzaclin Jar Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Gel (versión genérica de Benzaclin) Celexa Citalopram (versión genérica de Celexa) Cymbalta Duloxetine (versión genérica de Cymbalta) Diovan HCT Valsartan/Hydrochlorothiazide (versión genérica de Diovan HCT) Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada (versión genérica Effexor XR de Effexor XR) Entocort EC Budesonide (versión genérica de Entocort EC) Femara Letrozole (versión genérica de Femara) Flomax Tamsulosin (versión genérica de Flomax) Geodon Ziprasidone (versión genérica de Geodon) Imitrex Injection & Tablets Sumatriptan Inyección, Comprimidos (versión genérica de Imitrex) Lexapro Escitalopram (versión genérica de Lexapro) Lidoderm Lidocaine Parche Transdérmico (versión genérica de Lidoderm) Lipitor Atorvastatin (versión genérica de Lipitor) Maxalt Rizatriptan (versión genérica de Maxalt) Rizatriptan (versión genérica de Maxalt), Rizatriptan Comprimidos Maxalt-MLT de Disolución Oral (versión genérica de Maxalt MLT) Doxycycline Hyclate (versión genérica de Vibramycin), Doxycycline Monodox Monohydrate (versión genérica de Monodox) Malathion (versión genérica de Ovide), Permethrin (versión genérica Natroba de Elimite), Spinosad (versión genérica de Natroba) Optivar Azelastine (versión genérica de Optivar), Lastacaft Percocet Acetaminophen/Oxycodone (versión genérica de Percocet) Plavix Clopidogrel (versión genérica de Plavix) Prilosec Capsules Omeprazole (versión genérica de Prilosec) Protonix Pantoprazole (versión genérica de Protonix) Prozac Fluoxetine (versión genérica de Prozac) Revatio Sildenafil (versión genérica de Revatio)

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada 25

[Texto normal = Medicamento genérico]

Medicamentos de Marca Registrada Comunes excluidos Opciones de menor costo de la cobertura de muchos planes de beneficios

Risperdal Seroquel Singulair Chewable Tablet Singulair Tablet Skelaxin Valium Valtrex Wellbutrin SR Wellbutrin XL Xanax Xanax XR Zoloft Zovirax Ointment Zyprexa Zyprexa Zydis

Risperidone (versión genérica de Risperdal) Quetiapine (versión genérica de Seroquel) Montelukast Comprimidos Masticables (versión genérica de Singulair) Montelukast (versión genérica de Singulair) Metaxalone (versión genérica de Skelaxin) Diazepam (versión genérica de Valium) Valacyclovir (versión genérica de Valtrex) Bupropion Liberación Prolongada (versión genérica de Wellbutrin SR) Bupropion Liberación Prolongada (versión genérica de Wellbutrin XL) Alprazolam (versión genérica de Xanax) Alprazolam Liberación Prolongada (versión genérica de Xanax XR) Sertraline (versión genérica de Zoloft) Acyclovir Ungüento (versión genérica de Zovirax) Olanzapine (versión genérica de Zyprexa) Olanzapine (versión genérica de Zyprexa), Olanzapine Comprimidos de Disolución Oral (versión genérica de Zyprexa Zydis)

Letra en negrita = Medicamento de marca registrada 26

[Texto normal = Medicamento genérico]

Índice Alfabético A Abilify.................................... 14 Absorica..................................15 Abstral....................................20 Acanya....................................15 Accu-Chek Active Test Strips............................ 16 Accu-Chek Aviva Plus............ 16 Accu-Chek Aviva Plus Test Strips............................ 16 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips............................ 16 Accu-Chek Compact Test Strips............................ 16 Accu-Chek Nano SmartView........................... 16 Accu-Chek Nano SmartView Test Strips......... 16 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine...............................13 Acetaminophen/Codeine.......20 Acetaminophen/Oxycodone...25 Aciphex..................................25 Actiq.......................................25 Actonel...................................20 Actos......................................25 Acuvail...................................18 Acyclovir Ungüento.......... 10, 26 Acyclovir Comprimidos......... 10 Aczone....................................15 Adapalene...............................15 Adcirca...................................22 Adderall............................12, 25 Adderall XR...........................12 Adoxa Capsule........................ 10 Adoxa Tablet..........................25 Advair Diskus/HFA..............22 Albuterol Sulfate....................22 Alendronate Sodium..............20 Alfuzosin................................ 19 Allopurinol.............................20

Alphagan P 0.1%.................... 17 Alprazolam....................... 14, 26 Alprazolam Liberación Prolongada... 14, 26 Alsuma...................................13 Altavera..................................23 Altoprev..................................12 Alvesco...................................22 Ambien............................. 14, 25 Ambien CR............................ 14 Amethia.................................23 Amiodarone............................12 Amitiza.................................. 18 Amitriptyline..........................13 Amlodipine............................ 11 Amlodipine/Telmisartan........ 11 Amlodipine Besylate-Benazepril............. 11 Amoxicillin............................. 10 Amoxicillin/Potassium Clavulanate.......................... 10 Amphetamine/ Dextroamphetamine Liberación Inmediata..........25 Amphetamine Sales Mixtas...12 Ampyra..................................13 Amrix.....................................20 Amturnide.............................. 11 Anastrozole...................... 19, 25 Androderm............................. 19 Androgel................................ 19 Android.................................. 19 Antipyrine/Benzocaine.......... 19 Aplenzin.................................13 Apri........................................23 Apriso.....................................18 Aranesp.................................. 19 Aricept 23 mg......................... 14 Arimidex................................25 Armour Thyroid..................... 17 Asacol HD Tablet.................. 18 Asmanex.................................22 27

Astelin....................................25 Astepro...................................21 Atelvia....................................20 Atenolol.................................. 11 Atenolol-Chlorthalidone........ 11 Ativan.....................................25 Atorvastatin......................12, 25 Atripla.................................... 19 Aubagio..................................13 Augmentin XR....................... 10 Auvi-Q................................... 19 Aviane....................................23 Avinza....................................20 Avodart................................... 19 Avonex....................................13 Axiron.................................... 19 Azathioprine...........................22 Azelastine....................17, 21, 25 Azelastine Atomizador Nasal.25 Azelex.....................................15 Azithromycin......................... 10 Azopt...................................... 17 Azor....................................... 11 Azurette.................................23

B Baclofen..................................20 Baraclude................................ 10 Beconase AQ..........................21 Benazepril.............................. 11 BenazeprilHydrochlorothiazide............ 11 Benicar................................... 11 Benicar HCT......................... 11 Benzaclin.......................... 15, 25 Benzaclin Jar..........................25 Benzonatate............................ 19 Bepreve................................... 17 Betamethasone Dipropionate Crema, Loción, Ungüento...15 Betamethasone Valerate Espuma.15 Betaseron................................13

Bethkis................................... 19 Beyaz......................................23 Bidil........................................ 11 Binosto...................................20 Bisoprolol................................ 11 BisoprololHydrochlorothiazide............ 11 Bosulif....................................10 Vitaminas Prenatales de Marca Registrada............................24 Breo Ellipta............................22 Bromday................................. 18 Bromfed DM.......................... 19 Budesonide.......................22, 25 Budesonide Para Nebulizar ...22 Buprenorphine/Naloxone Comprimidos....................... 14 Bupropion.........................13, 26 Bupropion Liberación Prolongada...13, 26 Bupropion Liberación Sostenida...........13 Buspirone................................ 14 Bydureon................................ 16 Byetta..................................... 16 Bystolic................................... 11

C Caduet....................................12 Calcitriol................................. 17 Cambia...................................13 Camrese..................................23 Canasa....................................18 Carac......................................15 Carbamazepine....................... 14 Carbidopa-Levodopa.............. 14 Carisoprodol 350 mg..............20 Cartia XT............................... 11 Carvedilol............................... 11 Cefdinir.................................. 10 Cefuroxime............................. 10 Celebrex..................................20 Celexa.....................................25 Cellcept..................................22

Cenestin.................................24 Centany AT............................10 Cephalexin............................. 10 Cetrotide................................ 19 Chlorhexidine Gluconate........ 19 Chlorthalidone....................... 11 Choline Fenofibrate................12 Cialis...................................... 19 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución..................15 Cimzia....................................21 Ciprodex................................. 19 Ciprofloxacin Comprimidos... 10 Citalopram........................13, 25 Claravis...................................15 Clarinex..................................21 Clarinex-D.............................21 Clarithromycin Comprimidos.10 Climara..................................24 Climara Pro............................24 Clindagel................................15 Clindamycin............... 10, 15, 25 Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Gel..................25 Clindamycin 1%/Benzoyl Peroxide 5% Frasco..............15 Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5%.........................15 Clindamycin Gel, Loción, Solución, Hisopos................15 Clobetasol Propionate Crema, Loción, Ungüento, Solución...............................15 Clobex Shampoo....................15 Cloderm.................................15 Clonazepam............................ 14 Clonidine Comprimidos de Liberación Prolongada.........12 Clonidine Comprimidos......... 11 Clopidogrel....................... 11, 25 Clotrimazole-Betamethasone Crema, Loción.....................15 Colcrys...................................20 Combigan............................... 17 28

Combivent Respimat..............22 Complera................................ 19 Concerta.................................12 Condylox Gel.........................15 Contour Test Strips................ 16 Conzip....................................20 Copaxone 20 mg....................13 Coreg CR............................... 11 Cortifoam............................... 18 Cosopt PF.............................. 17 Coumadin.............................. 11 Creon......................................18 Crestor................................8, 12 Cryselle...................................23 Cyclafem................................23 Cyclobenzaprine.....................20 Cyclosporine Modificada........22 Cymbalta................................25 Cyproheptadine......................21

D Daytrana.................................12 Delzicol..................................18 Depakote................................ 14 Depakote ER.......................... 14 Depo-Testosterone.................. 19 Desloratadine.........................21 Desmopressin......................... 17 Desonide Crema, Loción, Ungüento.............................15 Desvenlafaxine.......................13 Detrol.....................................21 Detrol LA..............................21 Dexamethasone...................... 17 Dexilant............................ 18, 25 Dexmethylphenidate...............12 Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada....12 DextroamphetamineAmphetamine................12, 13 DextroamphetamineAmphetamine Liberación Prolongada.........13 Dextroamphetamine Sulfate...12

Diazepam......................... 14, 26 Diclofenac Sodium.................20 Dicyclomine...........................21 Differin 1%.............................15 Differin 3%............................15 Dificid.................................... 10 Digoxin..................................12 Diltiazem CD 24 Horas......... 11 Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida........... 11 Diltiazem Comprimidos de Liberación Sostenida........... 11 Diovan.............................. 11, 25 Diovan HCT..........................25 Divalproex.............................. 14 Divalproex Liberación Prolongada......... 14 Divigel....................................24 Donepezil 5, 10 mg................ 14 Doryx..................................... 10 Dorzolamide-Timolol............. 17 Doxazosin......................... 11, 19 Doxepin..................................13 Doxycycline Cápsulas, Comprimidos....................... 10 Doxycycline Hyclate......... 10, 25 Doxycycline Hyclate Cápsulas, Comprimidos....................... 10 Doxycycline Monohydrate.....25 Doxycycline Monohydrate Comprimidos.......................25 Duac.......................................15 Duexis....................................20 Dulera.....................................22 Duloxetine........................13, 25 Duragesic................................20 Dutoprol................................. 11 Dymista..................................21

E Edarbi..................................... 11 Edarbyclor.............................. 11 Edluar..................................... 14 Effexor XR.............................25

Effient.................................... 11 Elestat..................................... 17 Elimite....................................25 Eliquis.................................... 11 Emadine................................. 17 Emoquette..............................23 Enablex...................................21 Enalapril................................. 11 EnalaprilHydrochlorothiazide............ 11 Enbrel.....................................21 Enjuvia...................................24 Enoxaparin Sodium................ 11 Enpresse.................................23 Entocort EC...........................25 Epiduo....................................15 Epipen.................................... 19 Epipen-Jr................................ 19 Epzicom................................. 19 Erythromycin......................... 17 Escitalopram.....................13, 25 Estrace Cream........................24 Estradiol...........................23, 24 Estradiol/Norethindrone Acetate.................................24 Estring....................................24 Estrogen/ Methyltestosterone..............24 Etodolac.................................20 Evamist...................................24 Evista......................................20 Exalgo....................................20 Exemestane............................ 19 Exforge................................... 11 Exforge HCT......................... 11 Extavia...................................13

F Felodipine............................... 11 Femara....................................25 Fenofibrate 48, 145 mg...........12 Fenofibrate 54, 160 mg...........12 Fenofibrate Micronizado 43, 130 mg...........................12 29

Fenoglide................................12 Fentanyl Pastillas....................25 Fentanyl Parches.....................20 Fentora....................................20 Finacea...................................15 Finasteride.............................. 19 Flecainide...............................12 Flector....................................20 Flomax...................................25 Flovent HFA..........................22 Fluconazole............................ 10 Flunisolide Atomizador..........21 Fluocinonide 0.05% Crema, Ungüento, Solución.............15 Fluocinonide 0.1% Crema......15 Fluoride..................................22 Fluoxetine.........................13, 25 Fluticasone Propionate...........21 Fluvoxamine...........................13 Focalin XR.............................13 Folic Acid...............................22 Foradil....................................22 Forfivo XL..............................13 Forteo.....................................20 Fortesta................................... 19 Fosinopril Sodium.................. 11 Fosrenol.................................. 19 Freestyle Test Strips............... 16 Furosemide............................. 11

G Gabapentin............................. 14 Gelnique.................................21 Gemfibrozil............................12 Generess Fe............................23 Genotropin............................. 17 Geodon...................................25 Gianvi.....................................23 Giazo...................................... 18 Gildess Fe...............................23 Gilenya...................................13 Gleevec................................... 10 Glimepiride............................ 16 Glipizide................................. 16

Glipizide Liberación Prolongada.16 Glumetza................................ 16 Glyburide............................... 16 Glyburide-Metformin............ 17 Golytely.................................. 18 Gonal-F.................................. 19 Gonal-F RFF......................... 19 Gralise....................................20 Guanfacine............................. 11

H Halflytely................................18 Helidac................................... 18 Horizant.................................20 Humalog KwikPen................. 16 Humalog Mix 75-25 KwikPen.............................. 16 Humalog Vials....................... 16 Humatrope............................. 17 Humira...................................21 Humulin 70-30 Vials............. 16 Humulin KwikPen................. 16 Humulin N KwikPen............. 16 Humulin N Vials.................... 16 Humulin R Vials.................... 16 Hydralazine............................ 11 Hydrochlorothiazide......... 11, 25 Hydrocodone/ Acetaminophen...................20 Hydrocodone/ Acetaminophen 5/300 mg, 7.5/300 mg, 10/300 mg.......20 Hydrocodone/ Chlorpheniramine............... 19 Hydrocodone/Homatropine... 19 Hydrocodone/Ibuprofen.........20 Hydrocortisone Butyrate Crema..................................15 Hydrocortisone Crema, Ungüento.............................15 Hydromorphone.....................20 Hydroxychloroquine Sulfate...21 Hydroxyurea........................... 10 Hydroxyzine...........................21

Hyoscyamine.......................... 18

L

I

Labetalol................................. 11 Lamictal................................. 14 Lamictal XR........................... 14 Lamotrigine............................ 14 Lantus Solostar....................... 16 Lantus Vials........................... 16 Lastacaft........................... 17, 25 Latanoprost............................ 17 Latuda.................................... 14 Lazanda..................................20 Leflunomide...........................21 Letairis...................................22 Letrozole.......................... 19, 25 Leucovorin Calcium............... 10 Levalbuterol Para Nebulizar...22 Levemir Flexpen.................... 16 Levemir Vials......................... 16 Levetiracetam......................... 14 Levetiracetam Liberación Prolongada......... 14 Levocetirizine Comprimidos.. 21 Levofloxacin........................... 10 Levora-28...............................23 Levothyroxine Sodium........... 17 Levoxyl................................... 17 Lexapro..................................25 Lialda..................................... 18 Lidocaine Parche Transdérmico................. 19, 25 Lidoderm................................25 Linzess...................................18 Liothyronine Sodium............. 17 Lipitor.....................................25 Lipofen...................................12 Liptruzet................................12 Lisinopril.......................... 11, 35 LisinoprilHydrochlorothiazide............ 11 Lithium.................................. 14 Livalo.....................................12 Lo Loestrin Fe.......................23 Locoid Lipocream..................15 Locoid Lotion........................15

Ibandronate............................20 Ibuprofen................................20 Ilevro...................................... 18 Imipramine.............................13 Imitrex....................................25 Imitrex Injection & Tablets....25 Incivek....................................10 Indapamide............................. 11 Indomethacin.........................20 Intelence................................. 19 Intermezzo............................. 14 Intuniv....................................13 Ipratropium............................22 Irbesartan............................... 11 Isentress.................................. 19 Isosorbide Mononitrate ER....12 Itraconazole............................ 10

J Jalyn........................................ 19 Janumet.................................. 17 Januvia.................................... 17 Jentadueto............................... 17 Jolessa.....................................23 Jolivette...................................23 Junel........................................23 Junel Fe...................................23

K Kadian....................................20 Kaletra.................................... 19 Kapvay....................................13 Kariva.....................................23 Kazano................................... 17 Keppra.................................... 14 Keppra XR............................. 14 Keralyt Scalp Kit....................15 Ketoconazole.......................... 10 Ketorolac................................20 Klor-Con M10.......................22 Klor-Con M20.......................22 Kombiglyze XR...................... 17 30

Lorazepam....................... 14, 25 Loryna....................................23 Lorzone..................................20 Losartan................................. 11 Losartan-Hydrochlorothiazide.11 Lotemax Gel.......................... 18 Lotemax Solution................... 18 Lovastatin...............................12 Lovaza....................................12 Low-Ogestrel.........................23 Lumigan................................. 17 Lunesta................................... 14 Lutera.....................................23 Luxiq......................................15 Lyrica..................................... 14

M Malathion...............................25 Maxalt....................................25 Maxalt-MLT..........................25 Maxalt MLT..........................25 Medroxyprogesterone.............24 Meloxicam..............................20 Mercaptopurine...................... 10 Metadate CD.........................13 Metaxalone.............................26 Metformin.............................. 17 Metformin Liberación Prolongada......... 17 Methadone.............................20 Methimazole.......................... 17 Methocarbamol......................20 Methotrexate..........................21 Methylphenidate.....................13 Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada...........................13 Methylphenidate Comprimidos de Liberación Prolongada....13 Methylprednisolone................ 17 Metoclopramide.....................18 Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg................... 11 Metoprolol Tartrate................ 11

Metozolv ODT...................... 18 Metrogel 1%...........................15 Metronidazole.................. 10, 15 Metronidazole Gel 0.75%.......15 Metronidazole Gel 1%...........15 Micardis HCT....................... 11 Microgestin............................23 Microgestin FE......................23 Minastrin 24 FE....................23 Minivelle................................24 Minocycline Cápsulas, Comprimidos....................... 10 Mirapex ER............................ 14 Mirtazapine............................13 Modafinil............................... 14 Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento................15 Monodox................................25 Mononessa..............................23 Montelukast......................22, 26 Montelukast Comprimidos Masticables..........................26 Morphine Sulfate Cápsulas de Liberación Prolongada.........20 Morphine Sulfate Comprimidos de Liberación Prolongada....20 Moviprep................................ 18 Multaq....................................12 Mupirocin Ungüento..............15 Mycophenolate.......................22 Mycophenolic Acid.................22 Myfortic.................................22 Myrbetriq...............................21

N Nabumetone...........................21 Nadolol................................... 11 Naprelan.................................21 Naproxen................................21 Nasacort AQ...........................22 Nasonex..................................22 Natazia...................................23 Natroba...................................25 Necon 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11...................................23 31

Neoral.....................................22 Nesina..................................... 17 Neurontin............................... 14 Nexiclon XR........................... 11 Nexium................................... 18 Niacin Comprimidos de Liberación Prolongada.........12 Niaspan..................................12 Nifedipine Liberación Prolongada......... 11 Nitrofurantoin........................ 10 Nitrofurantoin Macrocrystal.. 10 Nitroglycerin Atomizador Sublingual...........................12 Nitrolingual Pump Spray.......12 Norditropin............................ 17 Norgestimate-Ethinyl Estradiol..............................23 Nortrel 0.5/35.........................23 Nortriptyline..........................13 Norvir..................................... 19 Novolog.................................. 16 Novolog Flexpen.................... 16 NP Thyroid............................ 17 Nucynta..................................21 Nucynta ER............................21 Nuedexta................................ 19 Nutropin AQ NuSpin............. 17 Nuvaring................................23 Nuvigil................................... 14 Nystatin.................................. 10 Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento.............................15

O Ofloxacin................................ 17 Olanzapine....................... 14, 26 Olanzapine Comprimidos de Disolución Oral...................26 Oleptro...................................13 Olysio..................................... 10 Omeclamox-Pak.....................18 Omeprazole...................... 18, 25

Omnaris.................................22 Omnitrope.............................. 17 Ondansetron........................... 18 Ondansetron Comprimidos de Disolución Oral................... 18 One Touch Test Strips............ 16 One Touch Ultra Meter.......... 16 One Touch Ultra Mini........... 16 One Touch Ultra Test Strips.. 16 One Touch Verio IQ............... 16 One Touch Verio IQ Test Strips.. 16 Onglyza.................................. 17 Onmel.................................... 10 Onsolis...................................21 Opana ER..............................21 Optivar...................................25 Oracea.................................... 10 Orencia...................................21 Orsythia.................................23 Ortho-Cyclen.........................23 Ortho-Novum........................23 Ortho-Novum 7/7/7..............23 Ortho Evra.............................23 Ortho Micronor.....................23 Ortho Tri-Cyclen...................23 Ortho Tri-Cyclen Lo.............23 Oseni...................................... 17 Ovide......................................25 Ovidrel................................... 19 Oxcarbazepine........................ 14 Oxsoralen-Ul..........................15 Oxtellar XR............................15 Oxybutynin............................21 Oxybutynin Liberación Prolongada.........21 Oxycodone....................... 21, 25 Oxycodone/Acetaminophen...21 Oxycontin...............................21 Oxymorphone Liberación Prolongada.........21 Oxytrol...................................21

P Pantoprazole..................... 18, 25

Paroxetine...............................13 Pataday................................... 17 Patanol.................................... 17 Pegasys................................... 19 Penicillin V Potassium............ 10 Pennsaid.................................21 Pentasa.................................... 18 Percocet..................................25 Perforomist.............................22 Permethrin.............................25 Pertzye.................................... 18 Phenytoin...............................15 Picato......................................15 Pioglitazone...................... 17, 25 Pioglitazone-Metformin......... 17 Plavix......................................25 Polyethylene Glycol 3350........ 18 Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim...................... 17 Portia......................................23 Potassium Chloride................22 Potassium Citrate...................22 Pradaxa................................... 11 Pramipexole............................ 14 Prandimet............................... 17 Prandin................................... 17 Pravastatin..............................12 Prednisolone........................... 17 Prednisone.............................. 17 Premarin.................................24 Prempro..................................24 Prenatal Plus...........................24 Prepopik................................. 18 Prevacid Capsules................... 18 Prevacid Solutab.....................18 Previfem.................................23 Prevpac...................................18 Prezista................................... 19 Prilosec...................................25 Prilosec Capsules....................25 Pristiq ER...............................13 Proair HFA............................22 Procort.................................... 18 Procrit..................................... 19 32

Progesterone Cápsulas Micronizadas.......................24 Prograf....................................22 Prolensa..................................18 Promethazine................... 19, 22 Promethazine/Codeine.......... 19 Promethazine/ Dextromethorphan.............. 19 Propranolol............................. 11 Protonix..................................25 Protopic..................................15 Proventil HFA........................22 Provigil................................... 14 Prozac.....................................25 Pulmicort Flexhaler................22 Pulmozyme............................ 19 Pylera......................................18

Q Qnasl......................................22 Quasense................................23 Quetiapine........................ 14, 26 Quillivant XR.........................13 Quinapril................................ 11 QVAR....................................22

R Rabeprazole...................... 18, 25 Ramipril................................. 11 Ranexa....................................12 Rapaflo................................... 19 Rapamune..............................22 Rayos...................................... 17 Rebif.......................................13 Reclipsen................................23 Rectiv.....................................20 Relpax.....................................13 Renvela...................................20 Repaglinide............................ 17 Requip XL.............................. 14 Restasis...................................20 Retin-A Micro........................15 Revatio.............................22, 25 Reyataz................................... 19

Rezira.....................................20 Rhinocort Aqua......................22 Ribapak.................................. 10 Ribavirin................................. 10 Risperdal................................26 Risperidone...................... 14, 26 Ritalin LA..............................13 Rizatriptan.......................13, 25 Rizatriptan Comprimidos de Disolución Oral.............13, 25 Rizatriptan Comprimidos......13 Ropinirole............................... 14 Rybix ODT............................21

S Safyral....................................23 Saizen..................................... 17 Sanctura.................................21 Sanctura XR...........................21 Sancuso................................... 18 Seroquel............................ 14, 26 Seroquel XR........................... 14 Sertraline..........................13, 26 Sildenafil..........................22, 25 Silenor.................................... 14 Simbrinza............................... 17 Simcor....................................12 Simponi..................................21 Simvastatin.........................8, 12 Singulair.................................26 Singulair Chewable Tablet.....26 Singulair Tablet......................26 Sirolimus................................22 Skelaxin..................................26 Sodium SulfacetamideSulfur...................................15 Solodyn................................... 10 Soltamox.................................20 Soma 250................................20 Sorilux....................................15 Sotalol....................................12 Spinosad.................................25 Spiriva....................................22 Spironolactone........................ 11

Sprintec..................................23 Sprix.......................................21 Staxyn.................................... 19 Stelara.....................................15 Strattera..................................13 Stribild.................................... 19 Suboxone Film....................... 14 Subsys.....................................21 Suclear.................................... 18 Sucralfate Comprimidos......... 18 SulfamethoxazoleTrimethoprim...................... 10 Sulfasalazine........................... 18 Sumadan.................................15 Sumatriptan Inyección, Comprimidos.......................25 Sumatriptan Atomizador Nasal.13 Sumatriptan Succinate Comprimidos, Inyección.....13 Sumavel DosePro...................13 Sumaxin CP...........................15 Sumaxin TS...........................15 Suprep.................................... 18 Sustiva.................................... 19 Sutent..................................... 10 Syeda......................................23 Symbicort...............................22 Synthroid................................ 17

T Taclonex.................................15 Tacrolimus..............................22 Tamiflu................................... 10 Tamoxifen..............................20 Tamsulosin....................... 19, 25 Tasigna...................................10 Tasmar.................................... 14 Tecfidera.................................13 Tekamlo.................................. 11 Telmisartan............................ 11 Temazepam............................ 14 Terazosin.......................... 11, 19 Terbinafine............................. 10 Testim..................................... 19 33

Testosterone Cypionate........... 19 Testosterone Enanthate.......... 19 Testred.................................... 19 Tev-Tropin.............................. 17 Timolol Maleate..................... 17 Tirosint................................... 17 Tizanidine Comprimidos.......20 Tobi........................................20 Tobi Podhaler.........................20 Tobradex ST........................... 17 Tobramycin/ Dexamethasone................... 17 Tobramycin Solución para Nebulizar.....................20 Tolterodine.............................21 Tolterodine Liberación Prolongada.........21 Topamax.................................15 Topiramate.............................15 Torsemide............................... 11 Toviaz.....................................21 Tracleer...................................22 Tradjenta................................ 17 Tramadol................................21 Tramadol Liberación Prolongada.21 Tramadol Liberación Sostenida.21 Travatan Z.............................. 17 Trazodone...............................13 Tretinoin.................................15 Tretinoin Microesferas...........15 Treximet.................................13 Tri-Previfem...........................23 Tri-Sprintec............................23 Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento...15 Triamcinolone Atomizador....22 TriamtereneHydrochlorothiazide............12 Trianex................................... 16 Tribenzor................................12 Tricor 48 mg, 145 mg.............12 Trileptal..................................15 Trilipix....................................12 Trinessa..................................23

Trivora-28...............................23 Trokendi XR..........................15 Trospium................................21 Trospium Liberación Prolongada.21 Truvada.................................. 19 Tudorza..................................22 Twynsta..................................12 Tyvaso....................................22

U Uceris...................................... 18 Uloric......................................20 Ultresa.................................... 18 Umecta................................... 16 Umecta PD............................. 16 Uramaxin GT......................... 16 Ursodiol.................................. 18

V Vagifem..................................24 Valacyclovir...................... 10, 26 Valium....................................26 ValsartanHydrochlorothiazide............12 Valsartan/ Hydrochlorothiazide............25 Valtrex....................................26 Vanos...................................... 16 Vascepa...................................12 Vectical................................... 16 Veltin...................................... 16 Venlafaxine.......................13, 25 Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada...13, 25 Venlafaxine Comprimidos de Liberación Prolongada.........13

Ventolin HFA.........................22 Veramyst.................................22 Verapamil...............................12 Verapamil Liberación Sostenida.12 Verdeso................................... 16 Vesicare...................................21 Viagra..................................... 19 Vibra-Tab................................25 Vibramycin.............................25 Victoza................................... 17 Viibryd...................................13 Vimovo...................................21 Viokace................................... 18 Viorele....................................23 Virasal.................................... 16 Viread..................................... 19 Vivelle-Dot.............................24 Voltaren Gel...........................21 Vytorin...................................12 Vyvanse..................................13

W Warfarin Sodium................... 11 Welchol..................................12 Wellbutrin SR........................26 Wellbutrin XL........................26

X Xanax.....................................26 Xanax XR...............................26 Xarelto.................................... 11 Xeloda.................................... 10 Xerese..................................... 16 Xopenex HFA........................22 Xopenex Nebs.........................22 Xyrem..................................... 14

34

Y Yasmin 28...............................23 Yaz..........................................23

Z Zaleplon................................. 14 Zegerid Capsule..................... 18 Zelapar................................... 14 Zenpep................................... 18 Zenzedi..................................13 Zetia.......................................12 Zetonna..................................22 Ziana...................................... 16 Ziprasidone....................... 14, 25 Zipsor.....................................21 Zoloft.....................................26 Zolpidem.......................... 14, 25 Zolpidem Liberación Prolongada........................... 14 Zolpimist................................ 14 Zolvit......................................21 Zonatuss.................................20 Zonegran................................15 Zonisamide.............................15 Zovia 1-35E............................23 Zovirax............................. 10, 26 Zovirax Cream....................... 10 Zovirax Ointment..................26 Zubsolv................................... 14 Zuplenz..................................18 Zutripro..................................20 Zyclara.................................... 16 Zyprexa...................................26 Zyprexa Zydis.........................26 Zytiga..................................... 10

Planilla “Mis Medicamentos” Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted debe tener su propia lista. Nombre y Concentración del Medicamento

Nivel

Tomo Este Medicamento para

Indicaciones

Médico

Ejemplo: Lisinopril, 20mg

Nivel 1

Presión arterial alta

Un comprimido diario

Dr. Johnson

35

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