Medicina comunitaria: nuevo enfoque de la medicina DR. CARLOS VIDAL'

MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participación activa de la comunidad. Indudablemente, esta sucinta definición requiere de una explicación, más aún porque la medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia para la formación de profesionales de salud y está indisolublemente unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la definición dada, sino que analizaremos lo que entendemos como medicina comunitaria a la luz de la explicación de sus componentes conceptuales. La definición que hemos formulado podría aplicarse a muchos programas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicina comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para otros es una redefinición de la salud pública; para nosotros constituye un nuevo enfoque de la medicina. Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones constituirán fundamentalmente el sustrato de estos párrafos, y de su cuestionamiento llegaremos a la conclusión de si estamos o no ante un nuevo concepto. No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por medicina comunitaria. Según Duncan Pedersen: "Al pretender establecer parámetros para una delimitación conceptual de la medicina comunitaria, nos enfrentamos a un área elusiva y aún indefinida, a pesar que las referencias bibliográficas sobre el tema se vienen multiplicando progresivamente durante este último decenio. La multiplicidad de criterios frente al área de medicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la interpretación arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en la medicina comunitaria" (1). 1

Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS. 11

12

/

Educación médica y salud

Otros autores creen que sería más prudente hablar de "aproximaciones" antes que de' definiciones. Consideran a la medicina comunitaria como un área temática que pretende arbitrar la zona gris del viejo dilema: medicina clínica y curativa versus salud pública y medicina preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo título para la salud pública ni para la medicina reparativa; comparte, no separa, ambas filosofías. Para otros autores (2-3), se podría afirmar que la medicina comunitaria implica un concepto evolutivo más que innovador. Para nosotros si;í es innovador, pues transforma las estructuras clásicas sobre las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es la estrategia de su aplicación la que puede darle un aparente cambio evolutivo o reformista, como veremos posteriormente. Dentro de la línea de una aproximación de la medicina como proceso innovador en su relación con la sociedad, podríamos identificar por lo menos cuatro etapas sucesivas: 1. Etapa tradicional(desde 1850 hasta principios del siglo). El núcleo temático fundamental esta constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la epidemiología bacteriológica. La mayoría de los autores conviene en identificar a esta etapa como "higiene y salud pública". 2. Etapa incorporativa (área de la segunda guerra mundial). Bajo la denominación de medicina preventiva, se incorporan al núcleo tradicional los servicios de salud, los programas "verticales" contra la tuberculosis y las enfermredades venéreas, de educación para la salud, de erradicación, etc. 3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acuñó el nombre de medicina social, que se caracteriza por la. conceptualización de la enfermedad como un "fenómeno de masas" con antecedentes biosociales. La afirmación de que "el hombre enferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad" es una muestra fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesión médica. 4. Etapa trascendernte participativa.En esta fase el hombre-y la comunidad en que vive-se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de las mismas, es decir participa en la búsqueda de soluciones de sus propios problemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa formal:iva, como alumno, deja de "ver desde afuera" el problema de salud del hombre y de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad i en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de "dirigir" y presenta opciones, lo que constituye la base y esencia de una verdadera participación. Además, y como consecuencia lógica de lo anterior, no podrá ver el fenómeno de la enfermedad como fenómeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de un contexto más amplio, de interrelaciones con problemas estructurales fundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualización estructuralista de la salud, apartándose de la mera visión funcionalista (4-6).

Nuevo enfoque de la medicina

13

Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia médica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un enfoque familiar, y por último, con la incorporación de la comunidad como ambiente se amplió el enfoque familiar hacia un enfoque comunal, iniciándose así la medicina comunal o comunitaria. Vista así la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una resultante de un proceso evolutivo, intrascendente. No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la medicina comunitaria. A continuación desglosaremos nuestra definición en sus aspectos conceptuales más importantes.

MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA La medicina integrada considera al hombre, sujeto de sus acciones, como un ser en su triple dimensión física, psíquica y social, en su interacción con su medio ambiente. En consecuencia, actúa dentro del contexto global y ecológico del ser humano y del fenómeno salud-enfermedad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud. Son acciones integradas de salud las medidas de prevención de enfermedades, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud realizadas por un equipo de salud. Surge así la concepción que integra los aspectos curativos, preventivos, educativos y de rehabilitación física y psíquica, en un equipo formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el que cada uno tiene una misión que cumplir en el proceso de prestación de servicios de salud. No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencial o negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo postula la Constitución de la OMS, esto es, como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo6 de cualquier profesional de salud sea la prevención, el fomento, la curación, la rehabilitación de la salud. En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina (1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados

14

/

Educación médica y salud

de la enseñanza de la medicina en los países en desarrollo los siguientes (que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada): "... 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos y curativos de los problemas sanitarios existentes en su país; 2) que tengan competencia para contribuir eficazmente a la solución de esos problemas, y 3) que en sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del aprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina durante toda su vida profesional. La enseñanza está todavía demasiado orientada hacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue posponiendo la preparación del médico para la práctica de la medicina en la comunidad. La consecuencia es que está mal preparado para hacer frente a: ". .. .la enmarañada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias y enfermedades crónicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este, el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoría de los pacientes al hospital pues se quedarían sin ninguno. Tendrá que intentar el diagnóstico clínico basado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominantemente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de tomar decisiones y de juicio. Tendrá que poseer la preparación necesaria para hablar a los amigos y los par.`entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de una manera mucho Irás asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clínica en las casas y, con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para ello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la población, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hábitos, ideales, tabúes y objetos de fidelidad y devoción. La medicina que se practica en la comunidad debe ser no sólo científica sino funcional, y constituir una parte integrante de la cultura. del pueblo" (7). Se trata, pues, de no diferenciar profesionales clue se ocupen de aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento. Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan en conjunto y como un proceso continuo.

La medicina comunitaria como medicina integral es la expresión más clara del derecho a la salud. No se ha declarado el "derecho a enfermarse" o el "derecho a no enfermarse", sino el derecho a la salud; evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperación de la salud perdida. Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable

de la persona humana; se está cumpliendo también con mejorar uno de los elementos del nivel de vida de la población. Es necesario destacar que este hecho significa además una inversión humana, que redundará en el desarrollo y bienestar humano. Si continuamos ocupándonos de la recuperación de la salud, de la

Nuevo enfoque de la medicina

/

L5

medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, sólo existirá en la sociedad un interés funcional en su control. En otras palabras, para la sociedad la enfermedad sólo interesa en cuanto y en tanto incapacite al sujeto para desempeñar su papel en esa sociedad. De allí que los programas de seguros sociales únicamente se interesen en "aquellos que cumplan una función en la sociedad, las fuerzas productoras". Parsons señala al respecto: "En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta a superar las alteraciones de la 'salud' del individuo, es decir, la 'enfermedad'. Se ha insistido tradicionalmente en el 'tratamiento' o la 'terapia' o, lo que es igual, en el tratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico, intentando restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez más en la 'medicina preventiva', es decir la que controla las condiciones que producen la enfermedad" (8). Una breve meditación nos hará ver inmediatamente que el problema de la salud está íntimamente implicado en los prerrequisitos funcionales del sistema social. La salud, casi por definición, se encuentra dentro de las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado alto de enfermedad) es disfuncional. Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita para desempeñar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir, desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente incontrolable por la acción social, como una condición dada independientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable, mediante una acción racional o de otra manera, resulta obvio que hay interés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la enfermedad al mínimo. Todo esto sería cierto si la enfermedad fuera simplemente un "fenómeno natural", en el sentido en que, como los cambios de clima, no estuviera, para nuestro conocimiento, recíprocamente implicada en las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la enfermedad sería algo que simplemente "le pasa" a la gente, que tiene consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no controlarse, pero que de ningún modo son la expresión de una conducta motivada. De hecho no ocurre así. La enfermedad sí es expresión de una conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras

16

/

Ed'ucación médica y salud

imperantes en relación con el hombre y con la comunidad. Estas interacciones no s1lo se manifiestan sobre las "fuerzas productoras" sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad sólo es una consecuencia indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos profesionales de la salud que en su mayoría están orientados hacia la curación dle la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro de una concepción alienante de la salud. Inclusive si se aislan las actividades de prevención y de fomento de las acciones curativas, se tiene una concepción idealista, incompleta, que concibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantes fijos, predeterminados dentro de un sistema cerrado-el sistema de salud-y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevención y de fomento. El informe de la Reunión sobre Enseñanza de las Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de 1972), dice al respecto: "El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis se circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a los cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracción en la medida en que la función de dichos actores se limita a un plano superestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, conductas, etc.l. El análisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un sentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora sus teorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente desprovisto de toda su base material" (9). Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria como medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un médico integral (que pueda dedicarse a más de una especialidad dentro de determinados objetivos y en determinados niveles de atención) se puede pensar que va a ser un médico mediocre, un "generalista". Pensar así es no creer en la docencia continua y en que los programas de pregrado constituyen el final de la formación de un médico. En algunos países se considera a la medicina comunitaria como medicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina medieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela médica, tanto en las de países subdesarrollados como en las de los desarrollados. Dice un jefe de departamento de Tailandia: "Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en la comunidad, sin la ayuda tecnológica de nuestros hospitales ¿cómo vamos a llevar a nuestros residentes e internos? ... todo lo que verán serán vacunaciones, agua potable y desagües, y otros problemas a ser resueltos" (11).

Nuevo enfoque de la medicina

/

17

En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de mantener cierto "status" profesional, y de discernir el "margen de incertidumbre" (8) que angustia al profesional médico cuando tiene que hacer un diagnóstico, olvidándose que este margen, por más conocimientos y ayuda tecnológica que se tenga, no podrá ser eliminado absolutamente. Esta necesidad de reducir al mínimo el "margen de incertidumbre" está en función misma de la responsabilidad del médico, que consiste en "hacer todo lo posible" para lograr la recuperación total pronta y sin dolor de su paciente, y este "hacer todo lo posible" se encuentra institucionalizado como expectativa no sólo del médico, sino especialmente de los grupos humanos a los que este sirve. Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una práctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podríamos decir, cubre cierto "margen de incertidumbre" y "hace todo lo posible", pero que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos márgenes y cada vez hace más "todo lo posible", sin que exista un nivel que pueda eliminar toda "incertidumbre" y siempre quede en el futuro algo que hacer. Dentro de estos niveles de atención se practica la medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de preparación, de tal suerte que en los niveles más directamente en contacto con la comunidad se requiere de médicos con una preparación básica tan buena que les permita enfrentar científicamente los problemas, usar su raciocinio intensamente y continuar autoformándose para lograr niveles superiores. Trataremos de estos aspectos más extensamente en el acápite correspondiente a la formación de profesionales de salud y los servicios de salud.

MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS Durante muchos años-y aun hoy día en algunos lugares-la medicina se ejercía directamente en las casas de los enfermos, y los médicos vivían en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos curativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preservación de la salud. El avance tecnológico, la magnitud del problema y, por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determinó la necesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en los cuales se les podría brindar mejor y continua asisten,:ia. Surgieron así

18

/

Educación nmédica y salud

los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo aparejado el olvido de la comunidad y del concepto de salud. Los países de las Américas se consideran subdesarrollados en salud porque r:o tienen hospitales semejantes a los que están llenos de aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios Peruanos,, dice al respecto: "En el campo de la medicina peruana y de la salud pública el modelo que más influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y especializado, con enseñanza e investigación moderna y con facilidades clínicas. Indudablen:ente esta imitación contribuye al progeso, pero de una manera limitada en sí misma" (12).

En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina (1966), cuyo tema fue "La enseñanza de la medicina como factor del desarrollo socioeconómico", ya se decía: "Al ritmio de la formación del personal sanitario profesional, la mayoría ... de

las gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasarían sus vidas acosadas por la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, o incluso una enfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento" (7). De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los marcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidad urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser. Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado a la realid!a¿ y en el cual las acciones de salud sean predominantemente extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo requieran.. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria únicamente como acciones extramurales, sino también con hospitales, centros de salud, etc., de concepción nueva y variable, que den respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el centro y a veces el único elemento del sistema de salud, sino que es una respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad de la comunidad. Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistencia como para la docencia y para la investigación clínica. En el hospital, además de que en él sólo se asiste la resultante final de la enfermedad, esta última es poco o nada representativa de la patología prevalente en la comunidad. Por ejemplo, según los datos obtenidos en una encuesta, en los Estados Unidos de América, únicamente el 9% de la población es atendida en hospitales generales al mes y sólo el 1% es referido a un hospital universitario. La misma encuesta determinó que en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen-

Nuevo enfoque de la medicina

/

19

taban algún síntoma de enfermedad, y de ellas, sólo dos eran internadas en un hospital (13-14). Resulta evidente que no se proporciona atención médica realmente útil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposición del estudiante a la patología intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es peor aún, deformante. "La formación intrahospitalaria aislada da como resultado, médicos desadaptados" (15). Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y extrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el concepto epidemiológico de enfermedad, identificando la enfermedad como un proceso amplio, continuo y dinámico del cual el hospital registra sólo un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta "historia natural de enfermedad" y exponer al estudiante al proceso y a la resultante. ¿Por qué no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos de recursos que se ponen a disposición de los "pobres"? Se dice generalmente que esto sucede porque los "pobres" son apáticos y no cooperativos. Esta conveniente ficción es llamada "la falacia del Monte Everest" y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales completos, equipados con lo más moderno, con un personal debidamente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los "pobres", pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan siquiera los "pacientes" regulares fuesen escaladores de montaña, obviamente el resto del mundo es apático y no cooperativo. Lo que queremos decir es que estos hospitales para "pobres" se caracterizan por una serie de barreras casi insuperables para la población "pobre"; barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atención a las horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Además, desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es un subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto día que pierde por ir al hospital es día que no gana, o las horas de consulta corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto se añaden las barreras de costo y los requerimientos confusos, complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de discontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobre intercambia su dignidad por su salud, o sea se hace presente el "permanente estigma de la caridad". Además, en el hospital se presenta la fragmentación de la atención y, por lo tanto, del individuo. Por un lado los niños, por otro los adultos, los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo,

20

/

Educación médica y salud

pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas familiares y menos aún los de la comunidad. En cualquier hospital veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son siempre las más bajas. Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importante efecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atrás a la comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pública como una serie de "redefiniciones de lo inaceptable". Veamos cuánta razón tiene su afirmación. Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos señalados anteriormente, crean una serie de programas de salud que tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no sólo al hombre enfermo, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para esto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen los programas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados del hospital, y si nacen del hospital, no son los "médicos asistenciales" del hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administradores o especialistas en salud, los encargados de la planificación, ejecución, supervisión y evaluación de los programas, en los centros periféricos unos más que otros, con recursos también para medicina curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico al hospital. Ultimamente se ha implantado la unión de los dos sistemas cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas áreas hospitalarias, pero esta unión es sólo administrativa; la imagen del hospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en el hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo como planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, los denominados anteriormente "médicos asistenciales", planifiquen, dirijan, ejecuten, supervisen y evalúen los programas de salud. En consecuencia, sólo propiciando las acciones de medicina comunitaria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocará un cambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propia comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del programa de medicina comunitaria, con el cual se logrará darle continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la familia y a la comunidad. MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA DE EQUIPO DE SALUD Tomando

en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la

Nuevo enfoque de la medicina

/

21

conclusión de que el médico por sí solo no podrá realizar las acciones integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual dé su aporte al proceso de prestación de servicios de salud (1 7-18). El equipo de salud variará según los programas que se van a desarrollar de acuerdo con los niveles de atención médica en que actúa, pero tiene como principio general la distribución de funciones. ¿Por qué delegación? ¿Quién delega? ¿El médico? No creemos que esto sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de acuerdo con el aprendizaje o preparación de cada uno de sus miembros y, por lo tanto, existe distribución de funciones con responsabilidad variable según el programa. En este equipo de salud habrá que incorporar a miembros de la comunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para que puedan desempeñar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud. John Ellis, Secretario Honorario de la Asociación para el Estudio de la Enseñanza de la Medicina, decía: "Hay que enseñar al médico a trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo" (7). Nosotros agregamos: debemos enseñar al médico a considerar a la comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud. Roberto Beltrán, odontólogo peruano, ha señalado lo siguiente: "En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relación, sino que existen profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial. Estas profesiones actúan sobre elementos que componen el ambiente biofísico y

cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociólogo, etc., en cuanto actúen como especialistas en el servicio de la salud, así como del agrónomo, del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y

condiciones para la promoción y el mantenimiento de la salud en la comunidad social" (20). Tenemos así un concepto más amplio de equipo de salud, el que nosotros preferimos llamar "equipo multidisciplinario", que está encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de salud. Este es el diseño final del equipo que necesitan nuestros países. MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION ACTIVA DE LA COMUNIDAD Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a los que propugna la medicina social o la salud pública. Es la

22

/

Educación médica y salud

participación activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a este nuevo enfoque de la medicina. Entendemos como participación activa de la comunidad en los programas de salud la participación del hombre y dle los grupos sociales de la comunidad tanto en los niveles de planificación como en los de acción. Es una verdadera coparticipación de responsabilidades, de técnicos, y comunidad, en la búsqueda y solución de sus propios problemas de salud. No se trata, pues, de pedir la colaboración de la comunidad como hemos venido haciéndolo, porque así continuaríamos considerándola como un recurso y campo de intervención esporádica. Es decir, con la colaboración no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al significado de la salud y de la problemática que genera el perderla. Se trata de: romper con la idea de sentirnos los dueños de la salud de los demás y lograr, mediante esta participación activa en los programas de salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos. Pero ¿cómo lograr esta participación? Indudablemente, a través de la comunidad organizada, formal o informalmente, a través de sus asociaciones existentes o mediante otras organizaciones a diseñarse de acuerdo con las características de cada país. Es necesario clue, mediante la acción de personal especializado, la comunidad se organice para lograr la integración de pobladores y especialistas en salud en los diferentes niveles de decisión, coordinación y ejecución que preconiza la planificación por participación. Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones futuras en términos de cambio social, que mediante la información, motivación y participación de dirigentes y grupos pueda contribuirse a crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer y visualizar los factores culturales, económicos y sociales que limitan su progreso. Pero es necesario señalar que la participación activa de la comunidad no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde así su esencia misma. Se presentarán opciones, líneas generales de acción, y la comunidad participará en la decisión de escoger la más adecuada. La organización de la comunidad no es susceptible de ser diseñada a través de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la organización que ja comunidad escogió por voluntad propia o porque su ancestro cultural se lo señaló. Es necesario aprender a trabajar con ella. No nos olvidemos, como dice el sociólogo Julio Cotler, que "debido a las características rurales de los países andinos, esta situación favorece la recreación de instituciones y valores rurales en el ámbito urbano que se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilación

Nuevo enfoque de la medicina

/

23

a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus referencias originales" (21). Es decir que, por sus antecedentes de vida en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con la migración y que debe ser considerado como elemento valioso en la participación en salud, evitando que se desarrolle el individualismo propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor situación socioeconómica por este individualismo caen en condiciones de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en salud. Podemos así imaginar las posibilidades que de la integración de los servicios de salud y la comunidad, de la capacitación de los dirigentes, de la motivación de los grupos organizados, se genere un dinamismo de colaboración activa y conciente que dé origen a una efectiva participación de la comunidad en la decisión y en las acciones de los programas de salud. Sólo esta participación activa de la comunidad, repetimos, es el fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso de cambio y desarrollo humano. En el Primer Seminario de Evaluación del Programa de Medicina Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre participación de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera, etc.). A continuación analizaremos estos puntos. ¿Qué entendemos por participación? Participación es la contribución consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de la comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien. Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea posibilidades que vendrían de hacer o de no hacer algo. La participación conlleva necesariamente la presencia de la comunidad en la toma de decisiones y en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones. Esta participación compromete la responsabilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplía la visión socioeconómica y cultural del estricto criterio técnico. Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de acuerdo con los criterios de participación, hicieron las siguientes reflexiones, que resulta oportuno destacar: 1. Siempre sería necesario un grupo rector responsable de la orientación en la toma de decisiones. 2. La función primaria del grupo rector sería la transmisión de la doctrina que inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboración de un proyecto. 3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar

24

/

Educación médica y salud

mejor los recursos del sector salud. Se evita así caer en la "trampa de la demanda" (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real. 4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores diferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de señalar. Los factores que facilitan la participación son: 1. La vivencia de necesidades sentidas. 2. La organización de la comunidad. 3. La actitud de:. técnico frente a la comunidad. Los factores que dificultan la participación, entre otros, son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La desconfianza mutua entre comunidad y técnicos. La falta de comunicación e información. Las diferencias de clases sociales. El desconocimiento de la realidad. La topografía del medio. La existencia de necesidades prioritarias de otra índole. La falta de continuidad en el trabajo. La falta de motivación constante. La:; experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos.

En el mismo Seminario se definió lo que se entendía como organización de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la medicina comun:itaria. La organización de la comunidad tiene su origen en la percepción de problemas comunes y en el deseo colectivo de solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta organización está implícita la existencia de elementos representativos de la comunidad y la participación activa de sus miembros. Los rnecanismos para lograr la organización de la comunidad son: 1. 2. 3. 4.

La La La La

determinación de sus problemas comunes (centros de interés). identificac!ón de líderes "informales". promoción de la formación de líderes "formales". utilización de los organismos existentes.

La participación de la comunidad en los problemas de salud tal como la entendemos y hemos explicado en acápites anteriores, trae consigo una situación difícil cuando los técnicos no la aceptan y quieren hacer primar la "imposición técnica". Imposición técnica es la decisión que toma el técnico sin la participación de la comunidad. Algunos la justifican y la consideran legítima cuando la comunidad no está organizada, en emergencias, cuando está de por medio el interés de otras comunidades, o cuando la no imposición puede provocar un daño mayor. Consideramos que toda imposición técnica es fruto de la forma como se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en

Nuevo enfoque de la medicina

/

25

particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la comunidad como una cosa, se le ha tratado como "objeto" de programación y se han planteado soluciones unilaterales a sus problemas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situación y ve en ella una forma "eficaz" de que sus problemas se solucionen, se sigue pensando en la necesidad de la imposición técnica. Cuando los profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctrinarias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y único conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, será imposible que en su acción profesional deje de considerar legítima la imposición técnica y por tanto rechazará la participación de la comunidad. Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participación activa de la comunidad, es necesario que el técnico actúe como un "agente de cambio", identificándose con los intereses y problemas de la comunidad, favoreciendo así los cambios de actitudes, la participación activa, reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptación de la condición de servidor por parte del técnico. La participación de la comunidad en los programas de salud no sólo es útil, sino indispensable en nuestros países. Es imposible que sólo con los recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicos actuales, se pueda dar a la población una cobertura total y eficiente. Es necesario promover esta participación para multiplicar los recursos existentes, acercar más a la comunidad a los problemas de salud, y hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus problemas de salud. Se ha dicho que "acaso el problema mayor no sea el de formar médicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en las actividades de salud" (7). Esta necesidad de participación no se manifiesta únicamente en los países subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarrollados. Señala Suchman: "Uno de los problemas principales que se plantean actualmente en salud pública y en medicina es la dificultad de lograr que el individuo y el público acepten programas preventivos de salud y participen en ellos (22). Otros señalan: "Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio de enfermedades crónicas, en la cual la existencia del peligro público inmediato, que antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de la medicina y la salud pública para aprobar legislación sobre medidas colectivas de

26

/

Educación médica y salud

inmunización o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor que antes, habrá cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de responsabilidad personal y social" (23). Indudablemente no es este tipo de participación el que buscamos en nuestro trabajo. La participación de la comunidad se puede apreciar desde el punto de vista del psicólogo que tiende a abordar esta participación en función de motivos personales y del sociólogo que prefiere una explicación más social en función de la aplicación de grupos y ejecución de funciones sociales. Por ejemplo, en el plano psicológico, Rosenstock (24) atribuye la decisión de participar en una campaña de vacunación contra la poliomielitis a dos factores principales: 1. Factores de disposición personal, es decir la percepción que el individuo tiene de la susceptibilidad y gravedad de la amenaza. 2. Factores relativos a la situación principalmente, que se refieren a la conveniencia personal o al esfuerzo necesario. Desde el punto de vista sociológico, se destaca más la influencia de la interacción social dentro del grupo y las definiciones del papel social del individuo como f:actores determinantes del comportamiento en salud. En un análisis detallado de la participación del público en todas las formas de programas comunitarios de acción,-y no sólo los relativos a salud, Mlendes (2';) clasifica los factores que determinan la participación en las siguientes categorías: 1. Estructurales (es decir, papel social, "status" y afiliación a organizaciones del individuo).' 2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales). 3. Sociopsicológicos (relación e influencia interpersonal). 4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointerés del individuo). Según este autor, estas cuatro categorías de factores explican el grado de participación individual, generalmente baja, que se registra actualmente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los factores predominantes en el escenario social son: "la marginación, la falta de participación psíquica, y la sensación de incapacidad que se asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar". Esto se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el objetivo principal de numerosos programas de atención médica y de salud pública. Si la participación en los programas de salud a nivel de la comunidad resulta dif•cil, a nivel individual esta participación lo es más, pues se

Nuevo enfoque de la medicina

/

27

agregan los factores personales que intensifican los factores negativos del nivel comunal. King señala al respecto: "Los análisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando contradecían sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento; cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los servicios, y cuando exigían que el paciente sacrificara sus conveniencias personales. El profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo sus condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto" (26). ¿Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o de perspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buen profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el problema y trae a colación la eterna cuestión de buenos y malos: si se entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es "malo". Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el lujo de querer manejar su situación de salud y no aceptan la manipulación profesional. La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurrido siempre, a través de la historia. El "Corpus Hipocrático" recoge quejas de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para escoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el porqué los pacientes desobedecían las órdenes médicas (2 7). Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el peligro potencial que es el médico y al cual hay que responder con cautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellini describe muy graciosamente cómo se curó de un cuadro febril, al no hacerle caso a su médico (26). Esta lucha no es sólo del pasado. Actualmente persisten en la práctica el autodiagnóstico y la automedicación, así como el otorgar gran valor al "consejo de legos". Debido a estos hechos se dice de manera simplista: "Es difícil lograr que cooperen totalmente con los programas de salud que, según los profesionales, están concebidos para su propio bien" (28), sin querer comprender que esta aceptación es el fruto de una falta de participación real, tal como la entiende la medicina comunitaria. Otros (29) se preguntan cómo es que a pesar de que el médico cada día "controla más su profesión y tiene un poder sin

28

/

Educación m!édica y salud

paralelo mientras que el paciente cada vez tiene menor acceso a las medicinas y a los prácticos y empíricos como tratamiento alternativo, el eterno problema continua". Indudablemente que continuará si no existe participación, si no existe un proceso de comunicación que permita la aceptación reflexiva y consciente de los problemas de salud, de los papeles del paciente y del médico, de las implicaciones sociales y económicas en la salud, etc. Esta falta de participación produce lo que se conoce como "choque de perspectivas". El médico persiste en mantenerse como observador exterior y ve al paciente como "un caso al que aplicarán normas generales y categorías aprendidas durante su carrera profesional". El paciente trata de juzgar y controlar lo que le estái sucediendo. Esta misma situación individual es fácil aplicarla a la comunidad. Estos problemas de relación comunidad-profesionales de salud, paciente-nmédico, constituyen un verdadero conflicto y como tal debe tratarse. 'Se han estudiado los papeles que juegan la "ignorancia" del paciente, la confianza o desconfianza y la función de lo irracional en este conflicto. De la ignorancia se dice que sería mejor el paciente ignorante porque no deforma síntomas, no contradice al médico, se puede usar la fuerza y hasta se piensa que este tipo de paciente tendrá gratitud y devoción imperecederas a su bienhechor, como "el león de Androcles" más o menos. El problema está en que su ignorancia impide que ayuden en su tratamiento y tienen que depender siempre de profesionales. Por lo tanto, señalan otros que el mejor paciente es el más educado en salud. Este hecho se contradice inmediatamente si pensamos que el más educado en salud es el médico y qué pésimo paciente resulta. No es pues, simplemente educación lo que es necesario, sino concientización. En relación con la confianza, debe señalarse que es un error pensar que el título profesional confiere al médico un tipo de autoridad muy diferente de la de cualquier especialista, profesional o no. Destaca Wolff: "Nuestra vida moderna se basa más de lo que generalmente se piensa sobre la fe en la rectitud de los otros... Basamos nuestras decisiones más serias en un complicado sistema de conceptos, que en su mayor parte presuponen la confianza en que no seremos traicionados" (30). Dice Simmel: "tiene que existir un grado de confianza si queremos que la vida continúe" (30). Pero este grado qué pequeño es. Generalmente es aceptable al inicio de toda relación, pero rápidamente se pierde cuando los problemas se agravan o las expectativas creadas por los mismos profesionales de la salud resultan ligeramente inferiores a lo ofrecido. Nuevamente tenemos que reafirmarnos que la confianza en

Nuevo enfoque de la medicina

/

29

estos casos "está" pero "no es", no ha sido producto de un proceso de participación sino de la aplicación de una norma social que señala "que tiene que haber algún grado de confianza" para mantener el equilibrio social. Estamos de acuerdo en el "cierto grado de confianza" más como resultante que como norma. La función de lo irracional en el conflicto es la forma más sutil de eliminar la participación del paciente o de la comunidad en su o sus problemas de salud. Como el paciente y la comunidad están comprometidos emocionalmente en sus problemas y estarán más irracionalmente comprometidos cuanto más grave sea el problema, no podrá participar "porque no está en condiciones de emitir un juicio sensato" (31). Totalmente contraria es la posición del médico que por la misma diferencia de su papel "no debe estar comprometido emocionalmente" y por lo tanto, puede emitir juicios racionales, y todo aquel que se oponga a la verdad médica será llamado "irracional". Esta situación no sólo impide la participación sino que facilita el control de los pacientes y de las comunidades. ¿Cómo afrontar este conflicto? Algunos partidiarios de la inclusión de las ciencias sociales en la enseñanza de la medicina (26, 32) dicen que aquellas son útiles para "enseñar a los futuros médicos el concepto del paciente como individuo, para que esté mejor equipado para comprender y tolerar las expectativas del paciente que contradicen las suyas propias y ajustándose a ellas, reducir el conflicto", y agregan "pero esta flexibilidad debe permanecer dentro de ciertos límites ya que de otro modo se hace irresponsable". Dicho de otra manera, "los médicos deben ser algo más comprensivos y flexibles con los pacientes, pero existe un punto más allá del cual no puede pasar y permanecer como médico". Aquí nuevamente aparecen los criterios de imposición técnica a que nos hemos venido refiriendo. No creemos que las ciencias sociales en medicina deben actuar como un procedimiento para disminuir conflictos, sino como generadoras de nuevas contradicciones mediante el conocimiento de las situaciones estructurales que crean el conflicto y hacen factible la aceptación de la participación. Creemos que el técnico tiene que ofrecer opciones para que su paciente o comunidad pueda escoger la que crea más conveniente. No pensamos que la participación sea sinónimo de "generación espontánea" de soluciones por parte del paciente o de la comunidad, ante los problemas de salud. Aceptar este hecho nos llevaría a la categoría de ilusos. En la aplicación del método reflexivo de Paulo Freyre para lograr la participación de la comunidad, buscando

30

/

Educación mlédica y salud

que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados por ella misma, puede caerse en la más absoluta paralización o en la más grande reacción anriárquica. Pero si se presentan "opciones", problemas detectados por los técnicos, soluciones posibles, metodologías de trabajo, etc. y se discuten conjuntamente con las prioridades que tiene la comunidad (aun aquellas alejadas del problema de salud), se puede lograr un trabajo en común donde participen responsablemente técnicos y comunidad, con control de las situaciones por ambas partes, toma de decisiones en común, y evaluación crítica bidireccional del papel que le toca desempefiar a cada una de ellas. ¿Por qué no encontramos participación a pesar de que en todos los programas de salud se señala la necesaria "participación activa de la comunidad? " Indudablemente que en un tipo de sociedad caracterizada, entre otras cosas, por una desarticulación, no integración, marginalidad, pluralismo y con una "cultura de dependencia" interna y externa (33-34) es lógico que se presente la crisis de participación. No se trata, pues, de lograr sólo una participación en salud, sino a nivel estructural de la sociedad, o, como dice CotCer, se necesita "cada vez con mayor urgencia una nueva modalidad de integración social, basada en la participación plena de los diferentes; sectores de la población en la distribución de los recursos sociales, conformando un pluralismo participante" (34). No se logrará una participación segmentaria en salud si no se consigue esta participación genérica. No se puede transformar un sistema cerrado en un sistemna abierto, con plena participación, si se mantienen los otros sistemas cerrados, pues rápidamente se presentarán !as contradicciones que fundamentalmente, en términos de eficiencia técnica, harán del sistema abierto un elemento aparentemente ineficiente, de metas no muy claras, lento, de arduo trabajo; en contraposición con los programa:; verticales, de metas precisas a cumplir, de evaluaciones esencialmente numéricas de fácil control, donde todo se pretende dar y sólo se exige aceptar y colaborar en la consecución de su fines, como ocurre en los sistemas cerrados. Dicho de otro modo: "A toda sociedad en la cual las decisiones básicas sobre el uso y destino de los excedentes económicos se realiza centralizadamente, le corresponden preponderantemente instituciones de desarrollo social de tipo cerrado. Se entiende como instituciones de tipo cerrado aquellas en que la participación generalizada de la población en la gestión y conducción de la misma, está condicionada, disminuida o anulada por los grupos; de poder político, cultural o científico.

"Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero de manera antagónica y/o equilibrante, que pueden por lo tanto llevar al cambio o a la estabilidad, de acuerdo a la preponderancia de uno de ellos. Los grupos marginados implementan acciones propias dentro de un sistema cerrado que opera en un ámbito

Nuevo enfoque de la medicina

/

31

restringido, social, económico y político, debido a condicionamientos estructurales de la sociedad global" (35). He aquí uno de los retos de la medicina comunitaria al presentar como esencia de su quehacer la búsqueda de la participación activa de la comunidad. Su profundización en esta línea permitirá que los profesionales de la salud que trabajen en este programa se transformen en "agentes de cambio" y que la comunidad, ante un sistema abierto eficiente, presione por su generalización. En el decurso de este intento de análisis llegamos a la necesidad de explicar la "alienación" como causa principal de la no participación en salud. Se ha dicho: "La alienación implica en el individuo y en la comunidad ideas de impotencia, ausencia de normas, insignificancia, aislamiento de valores y extrañamiento de uno mismo. Estas ideas a la inversa representan un conjunto poderoso de valores humanos: control y autonomía, visión introspectiva y comprensión, orden y confianza, consenso y participación, integridad e implicación" (36). Dentro de los sistemas imperantes en salud se manifiestan claramente estos signos de alienación: el enfermo y la comunidad tienen respecto a los programas de salud poco control sobre el destino personal y comunal, gran dependencia de expertos especializados, autoridad burocrática y pérdida de los lazos con la comunidad cuando el individuo enferma y es recogido por el sistema para su recuperación. Se observa muy claramente esa "impotencia e incompetencia del individuo o la comunidad frente al medio social que crea la tecnología moderna", que no participan porque la probabilidad es muy grande de que su conducta, su actitud frente a los problemas de salud, tengan resultados pobres en la consecución de los fines y alicientes que ellos persiguen, pues no controlan ni significan nada en los programas de salud que se le ofrecen, y son fuerzas externas las que controlan estos programas. Esta falta de participación en la problemática de salud no sólo es del individuo y de la comunidad, sino que es también del profesional y del alumno de ciencias de la salud, porque es más fácil incorporarse al sistema imperante que tratar de cambiar el modelo, debido a que, aun los más motivados socialmente, al hacer el análisis del diagnóstico de los niveles de vida y de salud del país, ven que el problema de salud es de tal magnitud y complejidad que los conduce a la convicción apática de que, de todas formas no hay nada que un individuo o un grupo de individuos, comunidad, alumnos y profesionales de la salud puedan hacer al respecto, menos aún producir un cambio, pues no está en ellos dirigir ni controlar el proceso, sino en manos extraprofesionales, en

32

/

Educación médica y salud

grupos de poder en los cuales el profesional de salud se considera excluido e insignificante. Es por esto que la medicina comunitaria busca la participación no sólo de la comunidad social sino de alumnos y profesores, pues ningún cambio en salud se podrá hacer, aun con leyes drásticas al respeto, si no se termina con la alienación de los recursos humanos en salud y de la comunidad. En cuanto a lo que para nosotros significa "planificación por participación", diremos que clásicamente en salud se planifica por el recurso existente para satisfacer las necesidades de salud, lo que da lugar a una "plaznificación por el déficit permanente". En otras palabras, como las necesidades de salud son muchas y los recursos muy limitados, los programnas tienen siempre una cobertura deficitaria y así es aceptado técnicamente. Para lograr esta planificación, los técnicos detectan los problemas, racionalizan los recursos y fijan las metas a cumplirse, indiferentemente de las opiniones o prioridades de la comunidad "objeto" cle su programación y de los ejecutores de los programas. No es posible de otra manera si se plantea desde el inicio un déficit de cobertura, que nadie quisiera estar incluido en él y que para su cumplimiento las órdenes son fundamentales a través de programas verticales. La "planificación por participación" busca la cobertura total, uniendo los recursos de la comunidad con los recursos del sector, a través de una participación de ambos grupos en la toma de decisiones y en la ejecución de las acciones, Para esto es preciso eliminar la línea de órdenes entre el nivel de decisión y el nivel ejecutor, cambiarla por una línea de coordinación a diferentes niveles, y agregarle una de participación del nivel de ejecución al nivel de decisión, incluyendo a la comunidad dentro de este nivel (pues a través de la medicina comunitaria, repetimos, la comunidad de "objeto" de las acciones de salud, pasa a ser ":sujeto" de estas acciones) así como una tercera línea en ambos sentidos (o línea de información del nivel de acción al nivel de decisión, de la comunidad al nivel de planificación y viceversa), devolviendo a la comunidad la información obtenida de ella misma, para su discusión y reflexión sobre su participación en los éxitos o fracasos (ver la figura 1 ). Sin este tipo de planificación nunca se lograrán niveles de cobertura eficientes y útiles.. Mediante este tipo de planificación se logrará un efecto multiplicador de los recursos en salud que muy difícilmente podemos aumentar, pues de acuerdo a los ingresos per capita será muy difícil alcanzar las tasas de personal de salud de acuerdo con las normas que señalan los paíises desarrollados (figura 2).

Nuevo enfoque de la medicina

/

33

FIG. 1-Esquema de planificación por participación.

NIVEL DEDECISION

LINEA DEPARTICIPACION LINEA DECOORDINACION LINEA DEINFORMACION

NIVEL DEEJECUCION

Por eso la medicina comunitaria propicia la formación de personal extraído de la misma comunidad (voluntarios y promotores de salud "de cuadra") y el desarrollo de un nivel de atención de salud en la propia comunidad, donde ella misma solucione los problemas de salud de ese nivel participando en la prevención, promoción, recuperación, e inclusive en la referencia de pacientes a niveles más complejos y recibiendo aquellos de sus miembros que en fase de convalescencia necesitan de una rehabilitación física y psíquica al reincorporarse a la vida familiar y comunal. Propiciamos así la apropiación del conocimiento médico por parte de la población. FIG. 2-Relación entre tasa de personalde salud e ingreso per capita. TASA DE PERSONAL DESALUD 100 X

----

--

- - --

-

J J JI PERU

INGRESO PER CAPITA ANUAL (E.U.A. S)

ESTADOS UNIDOS DE AMERICA

34

/

Educación médica y salud

MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL Es de todos conocido, pero muchas veces olvidado, que el nivel de salud es la resultante del nivel de vida, y este, a su vez, lo es del estado de desarrollo socioeconómico de una sociedad. Por lo tanto, contemplar el problema de salud en forma aislada, fuera del contexto total de la problemática del país, desnaturaliza cualquier acción médica y en especial l;s acciones de medicina comunitaria. La medicina no depende sólo de la capacidad científica, tecnológica y administrativa de sus equipos. Si bien es fundamental el porcentaje del producto nacional y del presupuesto fiscal que es dedicado a salud, gran realce alcanzan los otros factores que influyen sobre la comunidad y su medio ambiente y favorecen la salud o la enfermedad. Desde hace bastante tiempo es conocido el simil para la salud del esquema del círculo vicioso de la pobreza y el subdesarrollo, mediante el planteamiento de Winslow del círculo vicioso del subdesarrollo y enfermedad. Basadas en estas condiciones aparece de claridad meridiana que sólo de la superación del subdesarrollo mediante una vía de desarrollo económico y social se podría esperar una significativa mejoría del estado de salud. Pero existen lo que denominamos necesidades impostergables de salud a las que debemos dar respuesta. Si no se entiende o no se conoce la realidad del país, actuaremos con una medicina extraña, importada; pero si tenemos conciencia de los factores antes enunciados, comprenderemos el nuevo enfoque de la medicina comunitaria, donde los servicios de salud se transforman de subproducto del desarrollo en promotores del desarrollo, ya que al actuar con la comunidad para el mejoramiento de sus niveles de salud, en general se favorece el desarrollo de sus niveles de vida. Vemos así que la medicina y las instituciones que otorgan este servicio son un producto de la sociedad y su actuar influye sobre esta sociedad. Si la medicina es tradicional es fruto de una sociedad tradicional y su actuar hará más tradicional a la sociedad. Es preciso, pues, conocer esta realidad nacional, hacer un diagnóstico de ella cue incluya el diagnóstico de los niveles de salud, y hacer conocer este diagnóstico a la comunidad nacional y en especial a los elementos del equipo de salud. Del conocimiento de este diagnóstico se determinarán las prioridades en la planificación de los programas de desarrollo, y del diagnóstico de los niveles de salud se determinará sobre qué base humana se puede asentar este desarrollo. Pensar que primero es el aumento de producción

Nuevo enfoque de la medicina

/

35

que la salud es ver el proceso económico en forma tan aislada como veíamos los médicos los problemas de salud. Una comunidad sana es el sustento de un desarrollo económico continuado y autosostenido. Pero este diagnóstico nos señalará no sólo las prioridades de los programas sino también la problemática sobre la cual serviraf los profesionales que salen de las instituciones formadoras (universidades, escuelas, etc.) y la necesidad de acciones multidisciplinarias. Cualquier programa de estudios para nuevas escuelas médicas y los cambios en el plan de estudios existentes deben basarse en los datos obtenidos del diagnóstico de los niveles de salud en especial y de la realidad nacional en general. Sólo una formación acorde a esta realidad hará posible que los profesionales de salud actúen dentro del marco de la medicina comunitaria. Se logrará así que la formación en medicina no sea simplemente un objetivo docente, sino un mecanismo poderoso que puede elevar el nivel de vida y promover el desarrollo económico. Otro concepto importante que debemos señalar en relación con el diagnóstico de la realidad nacional es el siguiente: no es preciso profundizar en este diagnóstico para concluir que para lograr niveles de vida compatibles con la persona humana es preciso un cambio estructural de tal magnitud que la mayor parte de los esfuerzos deberían estar orientados a ese cambio de estructuras, y que toda acción en salud sería siempre paliativa e intrascendente. Pero si reconocemos, por un lado, que existen necesidades impostergables de salud y por otro, que si enmarcamos las acciones médicas dentro del marco conceptual de la medicina comunitaria, como se señala en acápites anteriores, transformamos la medicina tradicional en una medicina y unos profesionales de salud como "agentes de cambio", debemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico de la realidad nacional no debe ser paralizante. Dice Darcy Ribeiro: "No debemos trabajar en los programas de salud porque estos son 'parches' dicen los profetas del 'cuanto peor mejor' que pregonan el colapso, para reedificar no se sabe sobre qué bases" (37). Indudablemente se podría decir que una estructura de salud con democratización interna y externa (con relación a la comunidad a la cual sirve) no puede funcionar coherentemente más que en un modelo de desarrollo que tenga esta orientación. Sin embargo, al trabajar dentro de los principios de la medicina comunitaria, en especial con la participación activa de la comunidad, es factible en diversos modelos de desarrollo y puede mantener su espíritu y su fin último.

36

/

Educación m;dica y salud

MEDICINA COMUNITARIA: FORMACION DE PROFESIONALES DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD La formación de profesionales de salud y los servicios de salud están estrechamente ligados entre sí y dentro de la esencia misma de la medicina comunitaria. Si hemos entendido lo que es la medicina comunitaria, debemos estar conscientes igualmente que deben existir las líneas funcionales de un servicio de salud adecuado a los principios fundamentales de la medicina comunitaria, así como profesionales de salud con el conocimiento y la actitud necesarias para actuar en este sistema. Si recordamos que la medicina comunitaria trata de lograr coberturas necesarias y útiles a través de acciones de medicina integrada tanto intra como extramurales, con la participación activa de la comunidad en general, debe establecerse un servicio de salud que logre estos objetivos y sea lo suEcienternente flexible como para recibir la acción de esta comunidad. Cada país indudablemente diseñará su propio sistema, no por otras razones que aquellas que le señalan el diagnóstico de su realidad, y tratando de modificarla en caso que esta realidad impida el logro de sus objetivos. La medicina comunitaria, al propiciar la participación activa de la comunidad e(n el sistema, inclusive como elemento decisor y actuante, propicia el cambio de realidades existentes. Otra de las características del sistema será que existan niveles de atención que interactúen de los más especializados a los que más directamente están en relación con la comunidad, a través de una doble línea: de lo más simple a -lo más complejo en función de supervisión y docencia continua. Cada nivel de atención debe tener como característica general un nivel. de programación de salud y un nivel de diagnóstico y tratamiento. Queremos hacer hincapié que en cada nivel debe actuar la comunidad y en especial en el nivel que está más en contacto con ella misma, considerándcse en este nivel a miembros de la comunidad como elementos del equipo de salud. La universidad en especial y las facultades de medicina o de ciencias de la salud están obligadas a investigar esta situación y a buscar la tecnología adecuada para este sistema comno respuesta a necesidades de la comunidad. En este sistema así diseñado en líneas generales actuarían profesionales de la salud cuya formación debe estar adecuada a este sistema y como el sistema, repetimos, está en relación con la realidad del diagnóstico de los niveles de salud, la formación del profesional también

Nuevo enfoque de la medicina

/

37

estará adecuada a este diagnóstico de salud, o sea que la medicina comunitaria exige un cambio en la enseñanza médica y en general en la formación de los profesionales de salud. Este cambio debe estar encaminado a lograr, en la etapa de pregrado, médicos familiarizados con los aspectos preventivos y curativos más comunes de los problemas de salud existentes en su país, que tengan competencia para contribuir eficazmente a la solución de estos problemas y que en sus métodos de trabajo estén tan compenetrados en los principios de aprendizaje y adiestramiento que sean capaces de seguir autoformándose. Además, que tengan una actitud de servicio, que sepan trabajar dentro del equipo de salud, y que consideren la participación activa de la comunidad como un elemento indispensable para su actuación. Pero este cambio en la enseñanza no debe de terminar en el pregrado. Para llevarlo adelante es necesario desarrollar el posgrado que permita la formación de especialistas que exige el país y que dentro del sistema tienen un lugar destinado, así como la docencia continua en servicio. Este cambio de los programas de docencia debe ser considerado científicamente tomando en cuenta los objetivos de este enfoque médico, desarrollando los objetivos educacionales y los métodos de evaluación adecuada que le permitan al estudiante lograr conocimientos, habilidades y destrezas y, específicamente, actitudes en medicina comunitaria. Vemos pues, que el cambio es global. No es sólo en determinados departamentos, como medicina preventiva, obstetricia, pediatría, etc. Es un cambio de actitud global, de una facultad, programa académico o escuela de ciencias de la salud y mejor aún de la universidad que las alberga. Estos nuevos planes de estudio se deben diseñar en tal forma que permitan una docencia en servicio y un actuar permanente y continuo tanto intra como extramuralmente desde el primer año de estudios. Para lograr los cambios curriculares necesarios que permitan el desenvolvimiento del programa de medicina comunitaria, es preciso señalar algunos conceptos sobre la nueva educación médica, basados en lo que es nueva educación en general. Una nueva educación médica debe aceptar que es preciso redefinir la función de esta educación para hacerla sensible y útil para la comunidad. Una gran cantidad de jóvenes no ven relación entre la educación médica tradicional y su vida diaria en la comunidad o con los problemas del mundo actual que los afectan íntimamente. Otros ven esta relación pero no tratan de cambiar porque "los problemas de salud del país son tan grandes y los cambios curriculares tan difíciles" que ellos nada

38

/

Educación médica y salud

pueden hacer, y menos aún les interesa aprender aspectos preventivos y de fornento en salud porque están conscientes de su "incompetencia frente al nivel social que crea la medicina moderna" (38) que les impide el aprendizaje social. Todo lo anterior es fruto de la alienación que sufren alumnos y profesores. Se ha dicho que "el aprendizaje, especialmente en esta era de cambio social y tecnología rápida, no es algo que la gente pueda hacer mentalmente con laEperspectiva de los años venideros, cuando eventualmente usarán lo que han almacenado". La forma natural de aprender consiste primero en tener interés y después en desarro:lar las habilidades para lograr los intereses. El ser humano, joven o viejo, no es un almacén de información y habilidades. Un sistema educativo que trata a los educandos como almacenes no sólo los priva de educación sino que invalida su capacidad para aprender. En un mundo que cambia a gran velocidad es más importante aprender a aprender que aprender habilidades específicas (39). La experiencia dle la ejecución es necesaria para el aprendizaje. Unicamente haciendo algo y evaluando lo que se ha hecho pueden los seres humanos entender la relación intrínseca entre la causa y el efecto y desarrollar la capacidad de razonar. Si se les obstaculiza el aprendizaje de las consecuencias que habrán de tener sus propias decisiones sobre fines y medios, y se les hace dependientes del castigo o premio extrínseco., se les despoja de su derecho a convertirse en seres humanos racionales. No se puede privar a la juventud del derecho a su responsabilidad y conciencia social y de la capacidad de juzgar los hechos sociales durante el tiempo que deben permanecer en la escuela y luego pretender que súbitamente comiencen a ejercer esos derechos esenciales cuando lleguen a adultos. Los estudiantes no están aprendiendo por qué el sistema actual proscribe un estímulo natural del aprendizaje, o sea el ejercicio de sus propios recursos para resolver problemas reales de sus propias comunidades. En lugar de universidades que drenen estudiantes seleccionados de la comunidad, estas deben ser reorganizadas desde el punto de vista funcional para convertirse en verdaderos centros de la comunidad, y para lograrlo la propia comunidad, sus necesidades y problemas deben convertirse en el currículo de las escuelas. El programa de estudios debe incluir materias clásicas, pero además, los estudiantes deben organizarse en talleres y trabajar como equipos. Estos equipos deben ser estimulados: 1. A identificar las necesidades o problemas de la comunidad.

Nuevo enfoque de la medicina

/

39

2. A seleccionar una cierta necesidad o problema como foco de la actividad. 3. A diseñar un programa para su solución. 4. A desarrollar las actividades señaladas en el plan de estudios, conjuntamente con la comunidad cuando sea posible. En el desarrollo de tal currículo, los estudiantes, como parte del proceso y en forma natural y normal, desarrollarán un gran número de habilidades. Por ejemplo, deben poder investigar, determinar objetivos, determinar los pasos de las actividades para el logro de los objetivos, desarrollar las actividades, y evaluar o medir el progreso hacia los objetivos a través de la solución de problemas reales de la comunidad. Los estudiantes descubrirán así la importancia no sólo de su formación y del desarrollo de sus habilidades, sino también la que tienen las ideas y los principios que los debe guiar en la prosecución de sus objetivos. De esta manera las deficiencias y necesidades de la comunidad se transforman en recursos de aprendizaje y no constituirán un obstáculo, como son en la actualidad. Con la comunidad-y en ocasiones la ciudad-como laboratorio, los estudiantes no quedarán confinados en el aula. Esta será un anexo de la comunidad y no lo inverso. Los estudiantes tendrán la responsabilidad de identificar problemas y proponer soluciones de prueba, y los profesores actuarán como asesores, consejeros e instructores en habilidades específicas. Los estudiantes de edad diversa deberán trabajar juntos en los equipos de los diferentes proyectos, cada uno contribuyendo con las habilidades que posee; los más jóvenes aprendiendo de los mayores, y aquellos con capacidad de líderes, disfrutando de la oportunidad para actuar como tales. Otra de las características de la nueva educación médica es que el futuro profesional pueda hacer frente con mayor éxito a la incertidumbre, mediante un contacto temprano y continuo con los problemas médicos a través de la "docencia en servicio" tanto en el hospital como en la comunidad, evitando que esta incertidumbre dé lugar a tensiones en la función del médico que imposibilitan la comunicación con el paciente, su familia y la comunidad, creando asimismo tensiones en estos últimos ante la falta de conocimiento de lo desconocido. En la forma descrita la nueva educación médica será un elemento de transformación y por lo tanto trascendente. Muchas son las experiencias en los países latinoamericanos sobre cambios curriculares, orientados a que la formación médica esté de acuerdo con las realidades existentes. El plan que proponemos es uno más que hasta el momento no se ha logrado poner en práctica sino muy discretamente. En la figura 3 resumimos los aspectos de organización académica

40

/

Educación médica y salud

FIG. 3-AMetas de servicio y metas educativas del pregrado de estudiantesde medicina. METAS DE SERVICIO PARA DESEMPENAR FUNCIONES MEDICAS POLIVALENTES E INTEGRADAS ENLOSNIVELES 2 Y 3 (LOCAL Y REGIONAL)

ASISTENCIA MEDICA EN1.OS CENTROS DESALUD DELAREA HOSPITALARIA No. 1 E INTERNADO RURAL ENLASELVA DURANTE 3 MESES

II

ASISTENCIA iMEDICA MINIMA DOMICILIARIA EN5,000 FAMILIAS DELAZONA DEACCION INMEDIATA (ZAl). CASOS Dl: TUBERCULOSIS Y MALARIA, EDUCACION PARA LASALUD

III FASE

1

FICHA FAMILIAR EN5,0t0 FAMILIAS DELA (ZAl). INMUIIZACIONES

1 II FASE

1

J

---

/ kc

AUTOFORMACION ./

1

1

I FASE DOCENCIA DIRIGIDA

METAS EDUCATIVAS

Nuevo enfoque de la medicina

/

41

y medicina comunitaria y el sistema de salud que proponemos y que se integra perfectamente con el desarrollo de "metas de servicio" que el alumno deberá cumplir en sus diferentes años de estudio. El sistema de salud propuesto por la medicina comunitaria está orientado hacia la cobertura de la demanda potencial y no sólo hacia la demanda referida como en el sistema inoperante (figuras 4 y 5). Para que esto sea factible, es necesario la búsqueda de factores multiplicadores de los recursos humanos y materiales existentes. Creemos que estos factores multiplicadores son la participación activa de la comunidad, la planificación por participación, la puesta en marcha de un nivel de atención que es la propia comunidad, la apropiación del conocimiento médico por la población, y el cambio de actitud de los FIG. 4-Servicios de saludy atención médica en medicina comunitaria. NIVEL --2

-- 3

NIVELES DEPARTICIPACION DELACOMUNIDAD: 1. PLANIFICACION 2. DECISION 3. COORDINACION 4. EJECUCION

42

/

Educación médica y salud

lVN01031U ,'----

MVUV

A

0

a 4

u z u

o u 4 u 4 40 4

o 0

o z

o 4

m