CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE Editor:

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Año 25  Nº 102  Abril - Mayo - Junio 2012 Redacción: USP, I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid. Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D. LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542

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contenido

Año 25 • Nº 102 Abril - Mayo - Junio 2012

Editorial El efecto Dunning-Kruger. Jesus J. de la Gándara Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Editorial Invitada El mito de tratar las causas. Josep Toro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Artículos Originales Evaluaciones de las funciones del yo en mujeres mexicanas con obesidad. Ego function assessment in mexican women with obesity. J. Moral de la Rubia, C. Meza Peña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 ¿Es posible distinguir el transvestismo del transexualismo?. Is it possible to distinguish transsexualism from transvestism?. M. Fernández Rodríguez, P. Guerra Mora, E. García-Vega . . . . . . . . . . . . . . . 24 Nuevas aportaciones a la terapia cognitiva convencional para el tratamiento de la sintomatología de ansiedad con adolescentes y jóvenes. New contributions to the conventional cognitive therapy for the treatment of anxiety symptomatology of the teens and young population. M.C. Benedito Monleón, J.A. López Andreu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Satisfacción con la vida y consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Satisfaction with life and psychoactive substance use in adolescence. L. Masferrer Boix, S. Font-Mayolas, M.E. Gras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Sección de Psiquiatría Perinatal Utilidad de las escalas y cuestionarios psiquiátricos aplicados durante el periodo gestacional y el diagnóstico de depresión puerperal. Usefulness of the scales and psychiatric questionnaires applied during the gestational period and the diagnosis of postpartum depression. M. García Vega, J.C. Mingote Adán, E. Muñoz Gálligo, I. Isla, J.M. Hernández García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

A Propósito de un Caso El papel de los padres en el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia: a propósito de un caso. The role of parents in the cognitive-behavioral treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a case report. F. Falcón, C. Lazar, C. Saldaña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Líneas de Investigación. M. Agulló y C. Saldaña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Comentario de Libro. M. Agulló i Barbé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 El Balcón de la Psicosomática. M. Álvarez Romero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Noticias de Psicosomática. L. Hinojosa-Marqués . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS 1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los cognitivo-conductuales). 2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: psico. dex@usphospitales. com 3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos: a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas, figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de 1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha. b. La primera página debe contener: título en castellano e i ng l és . Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax, Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano e inglés (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano y en inglés. c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método, Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el mismo texto) y Referencias. d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta donde sea necesario, repitiendo el año. e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios: i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar de edición, dos puntos, editorial, punto. ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial. iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre i punto. En caso de varios autores, se separan

con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo, punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión. 5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión no superior a 800 palabras. 6. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados en español.

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Carta editorial Adiós y Bienvenidos Estimados suscriptores, Consejos de Redacción, Editorial y Asesores: Los tiempos mandan. Después de 25 años de ser un emblema en el mundo de la Psicosomática y el Enlace, Cuadernos se rinde a la evidencia y suspende su edición en papel para pasar a la exclusiva electrónica. Editorial Médica que tanto se ha esforzado en intentar tirar adelante el doble proyecto, no puede asumir el déficit que pre‐ supone la crisis que azota los presupuestos. Nada se va a perder, al contrario: ganamos en agilidad (por fin sal‐ dremos puntuales), en tranquilidad y en profundidad. Y subiremos seguro en el tan deseado impacto. Así y todo, impriman de tanto en tanto algún artículo, aunque sólo sea para ejercer su memoria proustiana de aquellos tiempos que fueron. Gracias por su confianza y fidelidad. Sin ella, no habríamos llegado hasta aquí. Sean bienvenidos Cordialmente,

José Mª Farré Editor

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J.J. García‐Campayo Director Científico

A. Lobo Coordinador Consejo Editorial

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editorial El efecto Dunning-Kruger

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a relación entre estupidez y vanidad se ha descrito como el efecto Dunning-Kruger, según el cual las personas con escaso nivel intelectual y cultural tienden sistemáticamente a pensar que saben más de lo que saben y a considerarse más inteligentes de lo que son. El fenómeno fue rigurosamente estudiado por Justin Krugger y David Dunning, psicólogos de la Universidad de Cornell en Nueva York, y publicado en 1999 en “The Journal of Personality and Social Psychology”. Se basa en los siguientes principios: 1º. Los individuos incompetentes tienden a sobreestimar sus propias habilidades; y 2º. Los individuos incompetentes son incapaces de reconocer las verdaderas habilidades en los demás. Antes de estos estudios sospechábamos que la mayoría tendemos a valorarnos a nosotros mismos por encima de la media, cosa que, lógicamente, es estadísticamente imposible, pero Krugger y Dunning lo demostraron fielmente en un experimento consistente en medir las habilidades intelectuales y sociales de una serie de estudiantes y pedirles una auto-evaluación posterior. Los resultados fueron sorprendentes y reveladores: Los más brillantes estimaban que estaban por debajo de la media; los mediocres se consideraban por encima de la media, y los menos dotados y más inútiles estaban convencidos de estar entre los mejores. Estas observaciones, además de curiosas me parecen preocupantes, pues según ellas los más incompetentes no sólo tienden a llegar a conclusiones erróneas y tomar decisiones desafortunadas, sino que su incompetencia les impide darse cuenta de ello. Y conste que no estoy pensando, ni mucho menos aludiendo, a ningún político, partido, ni ministr@, sino simplemente que como hoy me tocaba escribir este editorial, y no sabía de qué tratar, me puse a reflexionar mientras me afeitaba –que precisamente eso es lo que significa “re-flexionar”– y me acordé de algo que dijo Charles Darwin: “La ignorancia engendra más confianza que el conocimiento”. Y me dije a mí mismo: “si los errores de uno no sirven para que otro aprenda, al menos aprende tú de ellos”. Y el caso es que aquí me tiene, escribiendo esto que casi seguro, casi nadie, quitándole a usted, va a leer. A mí al menos me ha servido para librarme un rato del esperpento de la prensa, las maldiciones de las agencias europeas, y los mil y un desastres cotidianos que nos acometen so pretexto de eso que llaman crisis… Que por cierto, de crisis nada, será una fase, o un proceso, o quizá un desarrollo… Pero claro, los políticos y los periodistas no tienen necesidad de saber psicopatología, aunque practicarla, lo que se dice practicarla, vaya si la practican. En fin, que aquí le dejo estas naderías, y mi deseo de que lo pase muy bien con el resto de la Revista.

Jesús J. de la Gándara Martín Jefe de Redacción de la Revista Cuadernos de Medicina Psicosomática

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editorial invitada El mito de tratar las causas

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as principales orientaciones o escuelas que han dominado el panorama de la psiquiatría y de la psicología clínica a lo largo del siglo XX, pese a ser muy distintas entre sí, han coincidido, y todavía suelen coincidir, en un planteamiento común: la resolución o curación de un trastorno mental sólo se produciría actuando sobre sus causas, suprimiéndolas o modificándolas adecuadamente. Así, desde una perspectiva psicoanalítica ortodoxa, la remisión de un trastorno sólo podría conseguirse solucionando el conflicto interno que indudablemente lo habría producido. El planteamiento conductual puro, situaba la normalización del trastorno en la modificación de las experiencias que habían dado lugar al aprendizaje de conductas desadaptadas o las mantenían en el momento actual. Los postulados sistémicos primigenios no concebían la solución de un trastorno sin la pertinente modificación de la dinámica familiar, que sin duda lo había motivado. Del mismo modo, muchos biologicistas confían exclusivamente en tratamientos que corrijan, pongamos por caso, una disfunción serotoninérgica, por ser ésta, según creen, la causa del trastorno que les ocupa. Todos estos enfoques desde sus orígenes se han alimentado de observaciones de pacientes y de unas interpretaciones de lo observado, siempre sesgadas por influencia de las primeras hipótesis causales formuladas por sus respectivos pioneros. Una vez han creído constatar (o simplemente han creído) que la causa de un trastorno es un factor concreto (relación de objeto, condicionamiento emocional, disfunción familiar, serotonina...), pioneros y seguidores acríticos han seguido pecando de generalización, atribuyendo la causalidad de todos, o la mayor parte de los trastornos, a aquél tan poderoso factor (o a algunas variantes del mismo). Y muerto el perro, debería acabarse con la rabia... Las mencionadas orientaciones psiquiátricas, junto con otras aquí no aludidas, corresponden en realidad a otras tantas visiones del hombre y de su enfermar. Pero sus planteamientos sólo en parte han solido tener cimentación científica. Y lo que no es ciencia es ideología. Que esas orientaciones sean varias, ya indica que sus orígenes se justificaron por producirse en los balbuceos de la concepción científica del hombre y de su enfermar. Los inicios de toda ciencia siempre han consistido en la formulación de hipótesis acerca de la naturaleza del fenómeno observado, de las leyes que lo rigen. Pero las hipótesis requieren verificación; si no la tienen o no la alcanzan es preciso desecharlas o, por lo menos, no aceptarlas tal cual. Cuanto más en sus inicios se halla una ciencia (es decir cuando todavía no lo es), tanto más frecuente es encontrar escuelas, orientaciones, fundadores, líderes, “autores”... Los escritos, la palabra de los iniciadores, se constituyen en biblias, y los que se integran en cada una de esas corrientes se convierten en seguidores de las mismas. Sobre un sólo fenómeno o tipo de fenómeno causal se construye todo un complejísimo edificio doctrinal. Y los que defienden otras visiones etiológicas (y por ende terapéuticas) están equivocados. ¿Cómo es posible que no perciban su error, con lo claro que está que nosotros tenemos razón? Y así llegamos a esta altura del siglo XXI en la que estamos instalados. Una época en que los rapidísimos progresos de la ciencia, mejor, de la investigación científica, han establecido con toda rotundidad la multicausalidad de todos y cada uno de los trastornos mentales. Al analizar la etiología verificada de cualquier trastorno, se han ido revelando los múltiples factores de riesgo/causa que pueden intervenir en su génesis: anomalías perinatales, psicopatología de los padres, vinculaciones inse-

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guras y estilos educativos desadaptadores, ciertas características temperamentales y de personalidad, déficits cognitivos, infecciones por estreptococos, experiencias infantiles traumáticas, situaciones de estrés agudo y crónico, influencias negativas de grupos coetáneos adolescentes, consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, disfunciones y conflictos familiares, polución ambiental, influencias perniciosas de los medios y tecnologías de comunicación, modelamiento cultural de conductas y motivaciones de riesgo, comunidades económicamente deprimidas, movimientos migratorios, etc. Por si todo ello no fuera poco, en los últimos años han hecho su aparición, devastadoramente para las concepciones tradicionales exclusivamente psicogenéticas, los influyentísimos efectos de la dotación genética. Y la de esa interacción precoz herencia-ambiente que puede dar lugar a cambios epigenéticos de riesgo. Todos estos factores, todos, absolutamente todos, pueden encontrarse en la génesis y desarrollo de cualquier trastorno mental de cualquier sujeto. Lo que varía son las dosis y los pesos de cada uno de ellos en distintos trastornos y en distintos individuos con un mismo trastorno. ¿Dónde queda, dónde habrán de quedar las explicaciones monocordes, monocausales, dogmáticas? Es obvio que en este contexto carece de todo fundamento la presunción de que la remisión de un trastorno depende de la supresión o modificación de sus causas. ¿Quién puede creer que es capaz de suprimir o modificar las decenas de factores que pueden intervenir, y de hecho intervienen, en su etiopatogenia? Pensar todavía que la curación de un trastorno se consigue suprimiendo sus causas no es sino un traslado a la psicopatología de un modelo médico anticuado. Porque la terapéutica médica no incide sobre las causas de las enfermedades, con la excepción relativa de las enfermedades infecciosas. Es más, la Medicina no suele curar. Lo que hace la Medicina terapéutica es corregir desequilibrios, compensar insuficiencias, regular disfunciones, pero no suele actuar sobre las causas primeras de tales desequilibrios, insuficiencias o disfunciones. Así actúa y discurre la Medicina, y nadie puede negar sus indudables y geométricos progresos terapéuticos. Sin embargo, la Psiquiatría y la Psicología Clínica, que enfrentan trastornos etiológicamente mucho más complejos y sutiles, todavía cuentan entre sus practicantes con creyentes en la eficacia del “tratamiento causal”. La Psiquiatría y la Psicología Clínica actuales cuentan con tratamientos de demostrada eficacia. No con panaceas, por supuesto. No contamos con tratamiento alguno que resuelva siempre todos y cada uno de los trastornos para los que esté indicado. Al prescribirlo, debemos conformarnos con que cuente con una demostrada respuesta terapéutica (no con la utopía de las curaciones definitivas). Es evidente que disponemos de bastantes tratamientos psicosociales y farmacológicos que funcionan. ¿Acaso son los que actúan sobre las causas? No, en absoluto. Simplemente aceptamos como eficaces, y debemos hacerlo así, aquéllos que han demostrado que funcionan. Y que lo han demostrado de modo suficientemente razonable, es decir, siguiendo las normas del método científico. Pueden y suelen ser eficaces sin actuar sobre causa alguna, y menos sobre causas primarias. Aunque muchas veces no sepamos todavía exactamente por qué lo hacen. Ante unos trastornos de etiologías siempre multifactoriales, la prescripción de tratamientos suficiente y específicamente verificados, es decir, basados en pruebas y no en creencias o en principios de autoridad, es a lo que tienen derecho los pacientes. Y es lo que tenemos la obligación ética de practicar. JOSEP TORO Profesor Emérito de Psiquiatría. Miembro del Consejo Asesor de Cuadernos Universidad de Barcelona

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CUADERNOS DE

ARTÍCULO

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Evaluaciones de las funciones del yo en mujeres mexicanas con obesidad Ego function assessment in mexican women with obesity José Moral de la Rubia, Cecilia Meza Peña

Resumen Se seleccionaron 4 escalas del Cuestionario para la Evaluación de las Funciones del yo (Bellak y Golsmith, 1993): Sentido de la Realidad (SR), Regulación de Instintos (RI), Relaciones Objetales (RO) y Funcionamiento Defensivo (FD); aquéllas consideradas relevantes para el estudio de la obesidad. Los objetivos del estudio fueron validar una estructura unidimensional para cada escala y de 4 factores correlacionados para el conjunto, calcular la consistencia interna, asimismo contrastar diferencias de medias entre grupos de normopeso y sobrepeso-obesidad. Se levantó una muestra de 217 mujeres en Monterrey, México. Los valores de ajuste fueron de adecuados a buenos para los modelos propuestos, y la consistencia interna varió de .65 a .75. Las diferencias de promedios resultaron en la dirección esperada, siendo estadísticamente significativas para SR y RO. Se concluye que el cuestionario, nunca estudiado desde un enfoque factorialista, posee propiedades prometedoras. Su aplicación al estudio de la obesidad requiere futuras investigaciones. Pal abras cl av e: Funciones del yo. Obesidad. Sobrepeso. Mujeres. Psicometría.

Summary Four scales of the Ego Functions Assessment Questionnaire (Bellak & Golsmith, 1993) were selected: Sense of the Reality (SR), Instincts Regulation (IR), Object Relationships (OR) and Defensive Functions (DF); those considered relevant for the obesity study. The goals of the study were to validate a one-factor structure for each scale and of 4 correlated factors for the set of items, to calculate the internal consistency, and to contrast mean differences between groups of normal weight and overweight – obesity. It was collected a sample of 217 women in Monterrey,

Universidad Autónoma de Nuevo León. Facultad de Psicología. México. Co rres po ndenci a: José Moral de la Rubia Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de Psicología C/ Dr. Carlos Canseco No. 110. Col. Mitras Centro. C.P. 64460. Monterrey, Nuevo León, México. [email protected] [email protected]

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Mexico. Fit values were from adequate to good for the proposed models and the internal consistency varied from .65 to 75. The mean differences resulted in the expected directions, being statistically significant for SR and OR. It is concluded that the questionnaire never studied from a factorial approach possesses promising properties and its application to the obesity study requires further research. Key wo rds : Ego functions. Obesity. Overweight. Women. Psychometrics.

INTRODUCCIÓN Funciones del yo y obesidad

El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud que contribuyen a muchas otras enfermedades (Himmelgreen, 2007; Montero, 2001), las cuales generan altos costos en atención hospitalaria (Taylor, 2007). En México, la atención médica por enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad ha generado una inversión del 33,2% del gasto público federal (asignado al ejercicio fiscal del 2008) (Secretaría de Salud, 2010). La pérdida de productividad, por muertes prematuras atribuibles a la obesidad y el sobrepeso, presenta una tasa de crecimiento promedio anual del 13,51% (Secretaría de Salud, 2010). La obesidad y el sobrepeso están presentes en el 70% de la población mexicana adulta de ambos sexos, siendo mayor el porcentaje de mujeres (72%) que de hombres (67%) (Olaiz, Rivera, Shamah, Rojas, Villalpando, Hernández y Sepúlveda, 2006), y México ocupa el segundo lugar a nivel mundial en obesidad en adultos (OMS, 2006). La literatura proporciona evidencias empíricas que soportan un modelo psicoanalítico de la obesidad (Bruch, 1973, 2002; Chiozza, 1997; Dolto, 1994; Jones, 1953; Mushatt, 1982; Winnicott, 1965; Stunkard, 1976). Algunos estudios en materia de obesidad se han centrado en el análisis de las funciones, fortaleza y desarrollo del yo de las personas obesas (McCall, 1974; Shestowsky, 1983; Stroe, 1995; Wadden, 1980); otros más han explorado el poder predictivo de estas funciones (Cramer, 1999). En personas con obesidad crónica, o bien en aquéllas con recaídas en su tratamiento de la obesidad, se ha observado mayor pobreza de recursos del yo. Stroe, (1995). McCall (1974) y Wadden (1980) analizan la fortaleza del yo en distintos

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escenarios clínicos con pacientes obesos, estableciendo que el fortalecimiento del yo lleva a un sentido de control que posibilita la pérdida de peso en los pacientes. Y concluyen que la mayor puntuación en la fortaleza del yo se puede utilizar como predictor del éxito en tratamientos para pérdida de peso en personas obesas. El interés por el análisis de este constructo está en que se considera al yo, como la unidad fundamental organizativa y reguladora de las conductas de la persona (Freud, 1965; González y De las Cuevas, 1992; Stroe, 1995), dado que el yo, media y regula la realidad interna y externa. El yo, es considerado como la estructura de la personalidad que es responsable de negociar entre las necesidades internas del individuo y el mundo externo, teniendo la capacidad para funcionar de manera autónoma; pero es sólo una parte de la personalidad, por lo que debe ser entendido en relación con factores internos y externos. Para Hartmann (1964), el proceso de adaptación realizado por el yo, es continuo, reflejándose en los intentos que éste hace para equilibrar las tensiones intra e intersistémicas en las conductas. La evaluación de las funciones del yo, proporciona un amplio perfil de la personalidad, otorgando información específica sobre la naturaleza y grado de las disfunciones del yo (Bellak y Goldsmith, 1993). De este modo, al identificarse las áreas problemáticas específicas dentro de la estructura psíquica de una persona, se posibilita una mejor comprensión de la dinámica subyacente y de la probable etiología. Bellak y Goldsmith (1993) crearon una entrevista clínica de preguntas cerradas para evaluar 12 funciones del yo. La forma de construcción del cuestionario original, así como la definición de las 12 funciones del yo, no siguió un proceso de factorización ni de cálculo de consistencia interna,

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sino que fue desarrollado desde un proceso de observación de síntomas y manifestaciones fenomenológicas de pacientes, y de un proceso de abstracción teórica. Los autores presupusieron que los ítems que evalúan cada función del yo, son homogéneos, consistentes y unidimensionales. Así, se trata más bien de una propuesta para el análisis de las funciones, la cual requiere de datos empíricos para evaluar su fiabilidad y validez. Para este estudio sólo se contemplan 4 de las 12 funciones del yo, del cuestionario de Bellak y Goldsmith (1993): (1) sentido de realidad, del mundo y de sí mismo, (2) regulación y control de instinto, afectos e impulsos, (3) relaciones objetales y (4) funcionamiento defensivo. Se hipotetiza que son las que tendrán relación con el Índice de Masa Corporal (IMC). Se seleccionaron estos factores por considerarse relevantes en la causa y curso de la obesidad, desde un modelo de regulación de las emocionales (Taylor, Bagby y Parker, 1997). Y de la importancia de las relaciones objetales como regulador emocional y en concreto de la necesidad de pertenencia y protección (Panksepp, Knutson y Burgdof, 2001). Las emociones intensas y sostenidas en el tiempo, con una regulación deficiente, se reflejan en una alteración del equilibrio vegetativo y hormonal, por su continua expresión somática que im plica a estos dos sistemas interrelacionados. Entre las diversas consecuencias, se encuentra la alteración del metabolismo, la pérdida de eficiencia de la insulina y las alteraciones en las sensaciones de hambre y saciedad (Taylor et al., 1997). Panksepp et al. (2001) proponen dos dimensiones básicas de la motivación humana, y las relacionan con problemas de adicciones a sustancias y a comportamientos con un intenso refuerzo primario. La primera, es la necesidad de actividadrealización, y la segunda, la necesidad de vínculoapoyo. La necesidad de activación se ha relacionado con el sistema dopaminérgico. Su satisfacción lleva a sentimientos de excitación y activación placenteras. Por el contrario, la frustración de estas necesidades conlleva sentimientos de aburrimiento, que pueden ser compensados con el consumo de sustancias estimulantes, como: cocaína, anfetaminas, metanfetaminas y nicotina; o conductas estimulantes, como implicarse en: juegos de azar, juegos de habilidades, lectura de libros y sexo. La

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satisfacción de la necesidad de apoyo y reconocimiento lleva a sentimientos de seguridad y ser estimado. Su frustración provoca sentimientos de vacío y desapego que pueden ser compensados con el consumo de sustancias, como alcohol y opiáceos, y con conductas estimulantes, como comer en exceso e implicarse en compras excesivas. Aunque las cuatro funciones seleccionadas son relevantes, desde propuestas y hallazgos previos, también debe señalarse que existen estudios que apoyan la ausencia de alteraciones psíquicas en las personas con obesidad (Volkow y O’Brien, 2007), o en todo caso su existencia en un subgrupo menor (Bruch, 1973). Objetivos y justificación del estudio

Desde las 4 escalas seleccionadas para la evaluación de las funciones del yo, en problemas de sobrepeso-obesidad del cuestionario de Bellak y Goldsmith (1993), los objetivos de esta investigación son: validar una estructura unidimensional para cada escala, una estructura de 4 factores correlacionados para el conjunto de los 40 ítems, calcular la consistencia interna de las escalas, describir su distribución y, asimismo contrastar diferencias de medias entre los grupos de normopeso y sobrepeso-obesidad, como prueba de validez criterial. El cuestionario nunca ha sido estudiado desde un enfoque factorialista y nunca ha sido validado en México, especialmente en relación con su aplicación al estudio del sobrepeso y la obesidad. Debe señalarse que es una validación de una parte del mismo, aplicada al estudio de la obesidad, por lo que se podría denominar evaluación de funciones del yo críticas en la obesidad. A su vez, las cuatro funciones del yo, señaladas como críticas constituyen una hipótesis que se somete a prueba con este estudio e instrumento. MATERIAL Y MÉTODO Participantes

Se emplea un muestreo no probabilístico por cuotas de grupos de IMC: 50% sobrepeso y obesidad y 50% normopeso. El total de participantes es de 217. Todas son mujeres que residen en Monterrey, Nuevo León, México. Las edades oscilan

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entre los 20 y 40 años, con una media de 26 años y una desviación estándar de 6,8 años. El 1,5% de las participantes tiene estudios de primaria, 5,5% de secundaria, 44% de preparatoria y 49% universitarios. El 69% de la muestra dice pertenecer a clase media, 18% a media alta, 11% a media baja, 1% a baja y otro 1% a alta. El 71% de las participantes son solteras, 26% casadas, 2% están divorciadas o separadas y 1% vive en unión libre. El 74% de las mujeres encuestadas no tiene hijos, y entre las mujeres que sí reportan tener hijos, el valor modal es de 2. Instrumento

Cuestionario para la Evaluación de las Funciones del Yo (Bellak y Goldsmith, 1993). Parte de una entrevista clínica de preguntas abiertas, calificadas en cada una por el evaluador en una escala de 5 puntos. La adaptación mexicana lo transforma en un cuestionario de autoaplicación con respuestas en una escala tipo Likert, que varía de 0 (nunca) a 4 (siempre), en donde 0 refleja un grado de funcionamiento óptimo y 4 el funcionamiento más pobre o mínimo. Para medir cada función del yo, se incluyen 10 ítems. Este cuestionario fue traducido del inglés al español por Velásquez-Arellano, de la Universidad Nacional Autónoma de México, y Romero-Aguirre, de la Universidad Intercontinental; la traducción fue publicada en 1993 por Manual Moderno. Como se señaló en párrafos previos, del cuestionario incluimos sólo 4 funciones del yo: (1) sentido de realidad, del mundo y de sí mismo (ítems de 1 al 10), (2) regulación y control de instinto, afectos e impulsos (del 11 al 20), (3) relaciones objetales (del 21 al 30) y (4) funcionamiento defensivo (del 31 al 40). Son funciones que se hipotetiza relevantes para la obesidad; de ahí que lo podemos denominar “Cuestionario para la Evaluación de las Funciones de Yo, Criticas para la Obesidad” (véase Anexo). Procedimiento

Para la recolección de los datos se implementaron dos estrategias: (1) evaluación en una clínica de salud privada para control de peso (n = 60), y (2) invitación a la Facultad de Psicología de la UANL, a través de los alumnos de licencia-

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tura, en cuyas instalaciones se realizaron las mediciones antropométricas y la aplicación del cuestionario (n = 157). Al reclutar a los participantes se llevó registro de los grupos de peso con el fin de alcanzar las cuotas predefinidas, de tal forma que se lograra que el 50% estuviera en el rango de normopeso, 25% de sobrepeso y 25% de obesidad. En el presente estudio se tomó en cuenta las recomendaciones hechas por la Asociación Americana de Psicología (APA), sobre los aspectos éticos para la investigación con seres humanos (APA, 2002) y de la Sociedad Mexicana de Psicología (SMP, 2007). En virtud de ello, se dio a los participantes la información referente a los propósitos del estudio, se garantizó la confidencialidad de la información aportada y se solicitó su consentimiento firmado por la persona entrevistada. Cada caso se empezó con el registro por el encuestador de los datos sociodemográficos y antropométricos. Para la medición de talla y peso se empleó una báscula clínica con estadímetro, la cual permite medir estatura hasta 1.95 metros, así como hacer lectura directa de peso en 2 varas, una de 140 kg y otra de 20 kg. Se proseguía con la administración individual del cuestionario de autoinforme. La muestra fue levantada de enero a septiembre de 2010. Análisis estadísticos

La consistencia interna se estima mediante el coeficiente alfa de Cronbach. La estructura dimensional se determina por análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC). Para el AFE se emplea análisis de Componentes Principales con una rotación no ortogonal (Oblimin). Para el AFC se usa el método de Mínimos Cuadrados Generalizados (GLS), al ser el más robusto a la violación del supuesto de falta de normalidad multivariada. Se manejan siete índices de ajuste: tres descriptivos básicos (función de discrepancia [FD], prueba ji-cuadrado [χ2] y cociente entre jicuadrado y sus grados de libertad [χ2/gl]); dos poblacionales de no centralidad (parámetro de no centralidad poblacional [PNCP] y residuo cuadrático medio de aproximación [RMSEA] de SteigerLind); además, dos índices comparativos (índice de bondad de ajuste [GFI] de Jöreskog y Sörbom y su modalidad corregida [AGFI]). Los valores de

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Anex o 1 Cues ti o nari o para l a Ev al uaci ó n de l as Funci o nes del Yo crí ti cas para l a Obes i dad SR1 SR2 SR3 SR4 SR5 SR6 SR7 SR8 SR9 SR10 RI11 RI12 RI13 RI14 RI15 RI16 RI17 RI18 RI19 RI20 RO21 RO22 RO23 RO24 RO25 RO26 RO27 RO28 RO29 RO30 FD31 FD32 FD33 FD34 FD35 FD36 FD37 FD38 FD39 FD40

¿Siente usted que hay partes de su cuerpo que no le pertenecen? ¿Los ambientes familiares le parecen extraños? ¿Piensa en usted mismo como si fuera dos o más personas? ¿Tiene la sensación de que el mundo será destruido o explotará? ¿Tiene la sorpresiva sensación de que algo que sucede le ha sucedido antes? ¿Hay partes de su cuerpo que se sienten extrañas o irreales? ¿Siente su cabeza u otra parte de su cuerpo más grande o más pequeña que lo usual? ¿Siente como si su cuerpo estuviera vacío? ¿Siente que la vida es como un sueño o una película? ¿Siente usted que hoy no es la misma persona que era ayer o anteayer? ¿Tiene usted un fuerte impulso de estar físicamente activo? ¿Tiene que estar ocupado todo el tiempo? ¿Tiende a ser emotivo e irritable acerca de las cosas? ¿Tiene cambios rápidos en sus estados de ánimo? ¿Es usted una persona impaciente? ¿Se ha sentido tan enojado que ha deseado poder matar a alguien? ¿Siente una necesidad irresistible de matarse? ¿Tiene el impulso de hacer ciertos actos sexuales que considera malos? ¿Se siente incapaz de controlar cualquiera de sus necesidades o impulsos? ¿Tiene usted arranques de ira que parece no poder controlar? ¿Siente que nadie es en realidad su amigo? ¿Siente que las demás personas no le son realmente necesarias? ¿Si usted establece una relación íntima con alguien, se rompe rápidamente? En general, ¿desea que las personas permanezcan emocionalmente alejadas de usted? ¿Le atrae la misma clase de persona con la que ha tenido problemas antes? ¿Es usted capaz de ponerse en el lugar de los demás y sentir lo que ellos sienten? Cuando alguien importante para usted está ausente, ¿siente que se ha ido para siempre? ¿Es usted sobredependiente de alguna relación o se aferra a ella? ¿Se siente rechazado si alguien que es importante para usted no le está proporcionando toda su atención? ¿Obtiene satisfacción personal ayudando a los demás? ¿Las cosas lo trastornan fácilmente? ¿Se siente usted intranquilo o nervioso y no sabe por qué? ¿Es usted una persona ansiosa? ¿Se siente usted como si se estuviera desbaratando? ¿Se le dificulta comprender los chistes que escucha? ¿Tiene pesadillas? ¿Se preocupa usted por lo que otras personas dicen acerca de usted? ¿Cruzan por su mente ideas extrañas o amenazadoras? ¿Siente que no puede manejar los problemas que surgen en su vida diaria? ¿Cree que dejando de pensar en los problemas estos desaparecen por sí solos?

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buen ajuste para los índices son: p de χ2 > .05, FD y χ2/gl < 2, PNCP < 1, RMSEA < .05, GFI > .95 y AGFI > .90; y los valores adecuados son: p de χ2 > .01, FD y χ2/gl < 3, PNCP < 2, RMSEA < .08, GFI > .85 y AGFI > .80. Se contrasta el ajuste de la distribución a una curva normal por la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y las diferencias de medias entre los grupos de normopeso y sobrepeso-obesidad por la prueba t de Student. Los cálculos se realizan con los programas SPSS16 y AMOS7. RESULTADOS Sentido de realidad, del mundo y de sí mismo

Por el criterio de Kaiser (autovalores iniciales mayores a 1) se definen 3 factores que explican 51,06% de la varianza total. Al rotar la matriz de componentes por el método Oblimín (no ortogonal), se obtiene un primer componente con 4 ítems con cargas factoriales mayores a .35 (2, 4, 7 y 8), por el contenido de los mismos se puede denominar sentido de irrealidad. Su consistencia interna es baja (α = .51). El segundo está conformado por dos ítems con cargas factoriales mayores a .60 (1 y 6), por su contenido se puede denominar sensaciones extrañas en el cuerpo. Tam bién su consistencia interna es baja (α = .56). El tercero está formado por 4 ítems con cargas factoriales mayores a .46 (3, 5, 9 y 10), por su conte-

nido se puede denominar síntomas disociativos. De igual forma que los dos anteriores cuenta con una consistencia interna baja (α = .56). El primero tiene una correlación moderada-baja con el tercero (r = .32) y baja con el segundo (r = -.09). El segundo y tercero son independientes (r = .03). Por el criterio de Cattell (número de factores por encima del punto de inflexión de la curva de sedimentación de los autovalores iniciales), se podría reducir a un factor, al quedar el punto de inflexión en el segundo autovalor. Al forzar la solución a un solo factor, estructura hipotetizada, todos los ítems presentan saturaciones mayores a .40 y la varianza explicada es del 28,18%. La consistencia interna de los 10 ítems es alta (α = .70), cuando en la solución multifactorial se obtenían consistencias bajas. Se contrasta el modelo unidimensional con 10 indicadores por análisis factorial confirmatorio. Todos los parámetros son significativos. Los índices de ajuste son adecuados (χ2/gl = 2.02, GFI = .93, AGFI = .90, FD = 0.33 y RMSEA = .07), aunque el modelo estructural se rechaza por la prueba ji-cuadrado (χ2 (35, N = 217) = 70.56, p < .01) (véase Figura 1). Por lo tanto se mantiene la unidimensionalidad buscada para la escala con sus 10 ítems. Se crea la variable de sentido de la realidad (SR), por medio de la suma sin ponderar de los 10 ítems. La distribución de SR es asimétrica posi-

Fi g ura 1 Modelo unidimensional estandarizado para la escala SR por GLS.

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tiva (Sk = 1,18, EE = 0,16) y leptocúrtica (K = 1,94, EE = 0,33); es decir, se sesga hacia valores por debajo de la media y adopta un perfil apuntado. Su mediana (Mdn = 5) y moda (Mo = 3) quedan por debajo de la media (M = 6,23). Su rango es de 0 a 25 con una desviación estándar de 4,40. La distribución no se ajusta a una curva normal (ZK-S = 1,66, p = .01). Regulación y control de instintos, afectos e impulsos

Por el criterio de Kaiser se definen 3 factores que explican 53,61% de la varianza total. Al rotar la matriz de componentes por el método Oblimín, aparece un primer componente con 4 ítems con cargas factoriales mayores a .59 (14, 15, 19 y 20), por el contenido de los mismos se puede denominar impulsividad e inestabilidad emocional. Su consistencia interna es adecuada (α = .61). El segundo está conformado por tres ítems con cargas factoriales mayores a .61 (11, 12 y 13), por su contenido se puede denominar excitabilidad. También su consistencia interna es adecuada (α = .67) y al eliminar el ítem 13 sube a buena (α = .70). El tercero está formado por 3 ítems con cargas factoriales mayores a .57 (16, 17 y 18), por su contenido se puede denominar problemas de control de impulsos antisociales y suicidas.

Su consistencia interna es baja (α = .52). El primero tiene una correlación baja con el tercero (r = .23) y con el segundo (r = -.17). La correlación del segundo y tercero también es baja (r = -.07). Por el criterio de Cattell, se reduciría a tres factores, al quedar el punto de inflexión en el cuarto autovalor. Al forzar la solución a un solo factor, estructura hipotetizada, todos los ítems presentan saturaciones mayores a .35 y se explica el 25,02% de la varianza total. La consistencia interna de los 10 ítems es adecuada (α = .65) y no mejora al eliminar ninguno de ellos. Se contrasta el modelo unidimensional con 10 indicadores por análisis factorial confirmatorio. Dos indicadores (16 y 18) no son significativos, pero el ajuste es adecuado (χ2/gl = 2.95, GFI = .90, AGFI = .85, FD = 0.48 y RMSEA = .09). Al revisar los índices de mejora, se introduce la correlación entre los residuos de los ítems 1 y 9, logrando así que todos los indicadores sean significativos y mejoran ligeramente los índices de ajuste, tomando valores adecuados (χ2/gl = 2,75, GFI = .91, AGFI = .86, FD = 0.43 y RMSEA = .09), aunque el modelo estructural se rechaza por la prueba ji-cuadrado (χ2 (34, N = 217) = 93,69, p < .01) (véase Figura 2). Por lo tanto, se puede mantener la unidimensionalidad buscada para la escala con los 10 ítems.

Fi g ura 2 Modelo unidimensional estandarizado para la escala RI por GLS

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Se crea la variable de Regulación de instintos, afectos e impulsos (RI) por medio de la suma sin ponderar de los 10 ítems. La distribución de RI es simétrica (Sk = 0,27, EE = 0,16) y mesocúrtica (K = 0,50, EE = 0,33), ajustándose a una curva normal (ZK-S = 1,09, p = .19). La media (M = 11,71), mediana (Mdn = 11) y moda (Mo = 10) prácticamente coinciden. Su rango es de 0 a 27 con una desviación estándar de 4,58. Relaciones objetales

Por el criterio de Kaiser se definen 4 factores que explican 62,14% de la varianza total. Al rotar la matriz de componentes por el método Oblimín, aparece un primer componente con 4 ítems con cargas factoriales mayores a .61 (21, 22 y 24), por el contenido de los mismos se puede denominar aislamiento social. Su consistencia interna es baja (α = .59). El segundo está conformado por 2 ítems con cargas factoriales mayores a .74 (26 y 30), por su contenido se puede denominar empatía y altruismo. Su consistencia interna es muy baja (α = .39). El tercero está formado por 3 ítems con cargas factoriales mayores a .68 (27, 28 y 29), por su contenido se puede denominar rasgos de dependencia. Su consistencia interna es adecuada (α = .63). El cuarto está formado por 2 ítems con cargas factoriales mayores a .65 (23 y 25), por su contenido se pue-

de denominar relaciones inestables. Su consistencia interna es baja (α = .52). El primero tiene correlaciones bajas con el cuarto (r = .15) y el tercero (r = -.27). Las correlación del segundo con el tercero es baja y negativa (r = -.07); y la correlación del tercero con el cuarto también es baja y negativa (r = -.15). Las restantes correlaciones no son significativas. Por el criterio de Cattell, se reduciría a cuatro factores, al quedar el punto de inflexión en el quinto autovalor. Al forzar la solución a un solo factor, estructura hipotetizada, 8 ítems presentan saturaciones mayores a .40 y se explica el 32,57% de la varianza total. La consistencia interna de los 10 ítems es adecuada (α = .63), mejorando al eliminar los ítems 26 y 30, con lo que se obtiene una consistencia interna alta con 8 ítems (α = .70). Se contrasta el modelo unidimensional con 8 indicadores (sin 26 y 30) por análisis factorial confirmatorio. Todos los parámetros son significativos. Los índices de ajuste son adecuados (χ2/gl = 2.74, GFI = .94, AGFI = .88, FD = 0,25 y RMSEA = .09), aunque el modelo estructural se rechaza por la prueba ji-cuadrado (χ2 (20, N = 217) = 54,76, p < .01) (véase Figura 3). Por lo tanto, se puede mantener la unidimensionalidad buscada para la escala con 8 ítems, eliminando 26 y 30. Se crea la variable de relaciones objetales (RO) por medio de la suma sin ponderar de los 8

Fi g ura 3 Modelo unidimensional estandarizado para la escala RO por GLS

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ítems (sin incluir 26 y 30). La distribución de RO es asimétrica positiva (Sk = 0,65, EE = 0,16) y leptocúrtica (K = 0,80, EE = 0,33), no ajustándose a una curva normal (ZK-S = 1,65, p = .01); se sesga hacia valores bajos (relaciones objetales menos problemáticas). La media (M = 6,56) y mediana (Mdn = 6) coinciden, pero la moda queda por debajo (Mo = 4). El rango de la distribución es de 0 a 20 con una desviación estándar de 4,37. Funcionamiento defensivo

Por el criterio de Kaiser se definen 2 factores que explican 42,38% de la varianza total. Al rotar la matriz de componentes por el método Oblimín, aparece un primer componente con 7 ítems con cargas factoriales mayores a .34 (31-33, 3638 y 39), por el contenido de los mismos se puede denominar ansiedad descontrolada. Su consistencia interna es alta (α = .73). El segundo está conformado por 3 ítems con cargas factoriales mayores a .37 (34, 35 y 40), por su contenido se puede denominar defensas inmaduras y débiles. Su consistencia interna es muy baja (α = .36). La correlación entre ambos factores es positiva y baja (r = .26). Debe señalarse la dificultad para eti-

quetar los factores, cuyo contenido es bastante heterogéneo. Por el criterio de Cattell, se reduciría a un factor, al quedar el punto de inflexión en el segundo autovalor. Al forzar la solución a un solo factor, estructura hipotetizada, se explica el 31,58% de la varianza total y 8 ítems presentan saturaciones mayores a .49. Los ítems 35 y 36 tienen saturaciones de .32. La consistencia interna de los 10 ítems es alta (α = .74), mejorando al eliminar los ítems 35 y 36 (α = .75). Al factorizar los 8 ítems y considerar un solo factor se obtienen cargas mayores a .49. Se contrasta el modelo unidimensional con 8 indicadores (sin 35 y 36) por análisis factorial confirmatorio. Todos los parámetros son significativos. Los índices de ajuste son, de buenos (GFI = .96, AGFI = .93 y FD = 0.16) a adecuados (χ2/gl = 2,75 y RMSEA = .06). El modelo estructural se podría mantener por la prueba ji-cuadrado con una p > .01 (χ2 (20, N = 217) = 35,01, p = .02) (véase Figura 4). Por lo tanto, se puede mantener la unidimensionalidad buscada para la escala con 8 ítems, eliminando 35 y 36. Se crea la variable de funcionamiento defen-

Fi g ura 4 Modelo unidimensional estandarizado para la escala FD por GLS

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sivo (FD) por medio de la suma sin ponderar de los 8 ítems (sin incluir 35 y 36). La distribución de FD es ligeramente asimétrica positiva (Sk = 0,57, EE = 0,16) y mesocúrtica (K = 0,03, EE = 0,33), no ajustándose a una curva normal (ZK-S = 1,43, p = .03). La media (M = 7,05) y mediana (Mdn = 7) coinciden, pero la moda queda por debajo (Mo = 5). El rango de la distribución es de 0 a 23 con una desviación estándar de 4,45. Contraste de una estructura de 4 factores correlacionados

Si se contrasta un modelo de 4 factores correlacionados se consigue un ajuste, de bueno (RMSEA = .02, PNCP = 0,29, χ2/gl = 1,14) a

adecuado (FD = 2,39, GFI = .85, AGFI = .83, χ2(453) = 516,30, p = .02). Para lograr dicho ajuste se reduce cada factor a 8 indicadores (de SR se elimina 3 y 4 y de RI 11 y 12), además se introducen 5 correlaciones entre los residuos (véase Figura 5). Los valores de consistencia de los factores con 8 ítems varían de .62 (RI) a .75 (FD), con una media de .68. Diferencia de medias entre mujeres con sobrepeso/obesidad y normopeso

Debido a la ligera pérdida de consistencia interna y considerando los valores de ajuste de los modelos unidimensionales, se mantienen las escalas SR y RI con sus 10 ítems originales. Resul-

Fi g ura 5 Modelo estandarizado de 4 factores correlacionados con 8 indicadores cada uno, estimado por GLS

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tan diferenciales las escalas de sentido de la realidad (SR) y relaciones objetales (RO). Las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen peor sentido de la realidad y mayores dificultades para establecer relaciones objetales. Los promedios de las mujeres con sobrepeso/obesidad en regulación de instintos, afectos e impulsos (RI), así como en funcionamiento defensivo (FD) son más altos, pero no resultan estadísticamente significativos (véase Tabla 1).

sólo se desestiman 4 ítems, donde pesan problemas de consistencia interna, aparte de definición unidimensional. De ahí, se afirma que el cuestionario parece tener propiedades psicométricas prometedoras, nunca estudiadas hasta el momento. Las distribuciones son asimétricas, por lo que se deberían emplear los percentiles para su estandarización, salvo el factor de regulación de instintos, cuya distribución es normal, y pudiese estandarizarse por la media y desviación estándar. Con-

Tabl a 1 Di ferenci a de medi as en funci o nes del y o entre mujeres co n s o brepes o / o bes i dad y no rmo pes o Funciones del yo SR

RI RO FD

Descriptivos

IMC < 25 > = 25 < 25 > = 25 < 25 > = 25 < 25 > = 25

Contraste

N

M

DE

RM

SR

ZU

p

107 110 107 110 107 110 107 110

5,59 6,85 11,32 12,09 5,99 7,11 6,73 7,36

4,03 4,66 4,81 4,34 4,21 4,48 4,42 4,47

100 117,75 104,88 113,01 100,46 117,30 104,64 113,24

10700,5 12952,5 11222 12431 10749,5 12903,5 11197 12456

-2,09

.037

-.96

.339

-1,98

.048

-1,01

.312

SR = Sentido de la realidad, RI = Regulación y control de instintos, afectos e impulsos, RO = Relaciones objetales y FD = Funcionamiento defensivo.

DISCUSIÓN En este estudio sólo se manejan cuatro de las doce escalas que integran el Cuestionario de Evaluación de las Funciones del Yo (Bellak y Goldsmith, 1993): regulación de afectos, instintos e impulsos, relaciones objetales, funcionamiento defensivo y sentido de la realidad, por lo tanto se trata de una validación parcial y aplicada al estudio de la obesidad. Si se analizan las escalas de forma independiente, se obtienen de forma clara modelos unidimensionales con valores de ajuste y consistencia interna de buenos a adecuados. Si se manejan 32 ítems (8 por escala), también se logra definir un modelo de 4 factores correlacionados con ajuste de bueno a adecuado, conforme a las expectativas. Se desechan 8 ítems por problemas de ajuste y definición factorial. No obstante, a la hora de definir los puntajes totales

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siderando que el modelo matemático de la curva normal refleja niveles adaptativos de rasgo dentro de un grupo y los modelos con acusada asimetría positiva y apuntamiento fenómenos patológicos, el control de impulsos se aproxima a un rasgo de personalidad adaptativo y las otras funciones a fenómenos clínicos en esta muestra de mujeres jóvenes. La prueba de validación criterial resultó algo débil, pues sólo fueron diferenciales dos de las 4 funciones, aunque los promedios en las dos escalas no diferenciales muestran la tendencia esperada. La expectativa en relación con control de impulsos estaba sostenida en la teoría y hallazgos previos (Bruch, 1973; McCall, 1974; Wadden, 1980), pero la escala resultó escasamente diferencial. Moral (2010) halla problemas de impulsividad asociados a alteraciones afectivas en un subgrupo de adolecentes mexicanos con obesidad, sobre todo en va-

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rones. Al estar integrada esta muestra en su totalidad por mujeres adultas, esta relación quizá afecte a un subgrupo muy pequeño y quede finalmente desdibujada en el conjunto. De igual forma ocurre con funcionamiento defensivo. Hay propuestas de relación (Bruch, 1973; Himmelgreen, 2007; Shestowsky, 1983; Stroe, 1995), pero ésta no resulta finalmente significativa en la muestra. Estos hallazgos puede que no sean exactamente un problema de validez, sino reflejo de una realidad, especialmente en mujeres. Precisamente, varios autores defienden que es un error enfocar la obesidad como una entidad psicopatológica, argumentando que el funcionamiento psíquico de estas personas es muy semejante, incluso equivalente, al de las personas con normopeso (Volkow y O’Brien, 2007), y sólo un subgrupo pequeño posee psicopatología (Bruch, 1973). Debe señalarse que los estudios que defienden perfiles patológicos en la obesidad como entidad global suelen carecer de grupos de comparación, lo que sesga su perspectiva (Montero, 2001; Van der Merve, 2007). En conclusión, este estudio proporciona evidencias a favor de la unidimensionalidad de las escalas de Cuestionario de las Funciones del yo, contempladas. Incluso se puede mantener un modelo de 4 factores correlacionados para el conjunto. Los valores de consistencia interna de las escalas son adecuados o buenos y las distribuciones asimétricas positivas, salvo la de regulación de instintos. Aunque las funciones fueron seleccionadas como factores de riesgo de obesidad, sólo dos son diferenciales. Se aconseja seguir investigando las escalas en relación a su unidimensionalidad y un modelo de 12 factores correlacionados para el conjunto de ítems del cuestionario. También se sugiere estudiar el conjunto de las 12 funciones en la comparación de sobrepeso-obesidad y normopeso. Probablemente, las diferencias se reduzcan a sentido de la realidad y relaciones objetales, como en este estudio. También sería importante profundizar en esta cuestión de la relación de la funciones del yo con la obesidad, con otros instrumentos o enfoques de evaluación. Dadas las características no probabilísticas de la muestra empleada (perfil medio de mujer joven con estudios universitarios de clase media), se advierte que la extrapolación de los resultados a una población femenina hispanoparlante semejante

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requiere su contraste, por lo que los presentes datos deben ser manejados como hipótesis. Se desconoce la validez de la escala en varones mexicanos, por lo que se recomienda en futuras investigaciones incluirlos, e incluso buscar una muestra probabilística representativa de ambos sexos, a fin de determinar los baremos para la población mexicana. Entre las limitaciones cabe mencionar la naturaleza de autorreporte de los datos, por lo que pueden diferir estos resultados con los obtenidos por otros medios, como observación o autorregistro. De ahí, que se desee estimular el estudio de la relación de las funciones del yo y la obesidad, con múltiples métodos con un enfoque integrador y una hipótesis de falta de patología en el conjunto, pero sí en pequeños subgrupos, para lo cual se puede emplear el método de análisis de clúster. BIBLIOGRAFÍA 1. American Ps y cho lo g ical As so ci ati o n (2002). Ethical principles of psychologists and code of conduct. Am Psychol ; 57(12): 1060-73. 2. Bel l ak L, Go l ds mi th LA. (1993). Metas amplias para la evaluación de las funciones del yo. México: Manual Moderno. 3. B ruc h H. (1973). Eating disorders. Obesity, anorexia nervosa and the person within. Nueva York, EUA: Basic Books Inc. 4. Bruch H. (2002). La jaula dorada. El enigma de la anorexia nerviosa. Madrid, España: Paidós. 5. Cattel l R. (1966). The Screen test for the number of factors. Multivariate Behav Res. ; 1(2): 245-76. 6. Cramer P. (1999). Ego functions and ego development: defense mechanisms and intelligence as predictors of ego level. J Personality; 67 (5): 735-60. 7. Ch i o z z a L. (1997). Del afecto a la afección. Obesidad, SIDA, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales, caries dental. Buenos Aires, Argentina: Alianza Editorial. 8. Do l t o F. (1994). La imagen inconsciente del cuerpo. Barcelona, España: Paidós. 9. Freud A. (1965). El yo y los mecanismos de defensa. México. Paidós. 10. Go n z ál e z - Ri v e ra JL, De l as Cue v as C. (1992). La evaluación psicodinámica de las funciones del yo. Revista Psiquis. Disponible en: http://www.psicoter.es/pdf/92_A101_01.pdf.

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CUADERNOS DE

ARTÍCULO

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

¿Es posible distinguir el transvestismo del transexualismo? Is it possible to distinguish transsexualism from transvestism? María Fernández Rodríguezª , Patricia Guerra Morab y Elena García-Vegac

Resumen En la práctica clínica son evidentes las dificultades que pueden surgir en el momento de realizar un diagnóstico diferencial entre el fetichismo transvestista y el transexualismo secundario. En algunos casos, el solapamiento de la sintomatología de uno y otro trastorno difumina la frontera entre ambos diagnósticos, complicando esta importante tarea. Como material de reflexión, se realiza un recorrido histórico a través de los distintos autores que han tratado el tema y, posteriormente, se describen las distintas versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Con el objetivo de aportar claridad sobre el tema, describimos el desarrollo del diagnóstico de transvestismo y desarrollamos las divergencias y similitudes entre ambas entidades nosológicas. Pal abras cl av e: Transvestismo. Transexualismo. Trastorno de la identidad de género. Diagnóstico diferencial.

Summary In the clinical practice, the difficulties emerging in a differential diagnosis between transvestism fetishism and the secondary transsexualism are clear. In some cases, the symptomatology overlay of both disorders blurs the line between both diagnosis making more difficult this important task. As a reflection point, it has been done a historical tour through de different authors who have treated this topic and subsequently the different versions of the Diagnostic and

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Psicóloga Clínica. Unidad de trastornos de Identidad de Género del Principado de Asturias (U.T.I.G.P.A.). Hospital San Agustín de Avilés y Centro de Salud Mental I (C.S.M. I) “La Magdalena”. (Área sanitaria III). b Licenciada en psicología. Universidad de Oviedo. Practicum de los Servicios de salud mental (CSM I). c Profesora Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo Co rres po ndenci a: Dra. María Fernández Rodríguez Centro de Salud Mental I “La Magdalena”. C/ Valdés Salas, nº 4 33400 Avilés (Asturias) E-mail: maría.ferná[email protected]

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Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) are described. In order to make the topic clear, we describe the transvestism diagnosis development and we also develop the divergences and similarities between both nosologic entities. Key wo rds : Transvestism. Transsexualism. Gender identity disorder. Differential diagnosis.

INTRODUCCIÓN El presente trabajo pretende ser una reflexión teórica realizada desde la práctica clínica, donde trataremos de poner de manifiesto que, en algunos casos, el diagnóstico diferencial entre transvestismo y transexualismo es una tarea difícil y compleja. Estas dificultades adquieren gran magnitud cuando el objeto de la evaluación implica ir más allá del simple etiquetado de un trastorno, es decir, realizar un diagnóstico de transexualismo como puerta de entrada para iniciar un proceso transexualizador (The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, 1998, 2001). Hoy por hoy, el tratamiento de la transexualidad está caracterizado por complicadas e irreversibles intervenciones médico-quirúrgicas (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, 2002), que no darían lugar al arrepentimiento. La utilización de las dos clasificaciones diagnósticas internacionales actualmente en vigor, DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) y CIE-10 (World Health Organization, 1992), nos proporciona instrumentos necesarios e imprescindibles, pero no suficientes para llevar a cabo esta compleja tarea. Sería muy simplista y reduccionista pensar que dentro de estos criterios está incluido todo el abanico de posibilidades. Realizar, en algunos casos, el diagnóstico diferencial con respecto al fetichismo transvestista no resulta fácil, ni está tan claro. Ejemplo de ello son algunos de los casos de personas cuya identificación con el sexo opuesto se manifiesta de forma más gradual, al inicio o en etapas intermedias de la vida adulta, y cuya orientación es homosexual respecto al género con el que se identifican. Describen desde la infancia o adolescencia conductas transvestistas con excitación sexual, que en principio justificarían su exclusión del diagnóstico de transexualismo. Estas conductas sexuales con el tiempo pueden perder o modificar su efecto excitante, haciéndonos pensar en una evo-

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lución hacia un transexualismo (Bancroft, 1974). La realización de un diagnóstico de transexualismo, cuando mantienen de forma parcial o total las conductas transvestistas con excitación sexual y además no presentan ambivalencia ante la cirugía de reasignación de sexo, resulta difícil y controvertida por las evidencias de remisión espontánea (Bergero, Cano, Esteva, Giraldo, Gornemann y Álvarez Ortega, 2001) y el aumento del riesgo de arrepentimiento tras la cirugía (Blanchard, 1985; Blanchard, Steiner, Clemmensen y Dickey, 1989; Cohen- Kettenis y Van Goozen, 1997; Kockott y Fahrner, 1987; Walinder, Lundström y Thuwe, 1978). La evolución, hacia un transexualismo, de algunas personas que previamente presentan un fetichismo transvestista, queda recogida en las clasificaciones diagnósticas, superponiéndose las características de ambos trastornos y complicando tanto el diagnóstico como el diagnóstico diferencial. El DSM-IVTR contempla todas las posibilidades donde pueden confluir ambos diagnósticos. En primer lugar, los dos diagnósticos pueden coexistir, es decir, diagnosticar a una persona de fetichismo transvestista y de trastorno de la identidad de género; en segundo lugar, puede prevalecer un único diagnóstico, bien el de transexualismo, aunque el sujeto presente episodios transvestistas o el de fetichismo transvestista, especificando con disforia de género si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad de género. EL TRANSVESTISMO A TRAVÉS DE LA HISTORIA Desde la antigüedad, en diferentes momentos de la historia y en las más diversas culturas, existen numerosas referencias, tanto científicas como mitológicas, que revelan la existencia de lo que actualmente se conoce como transvestismo, transexualismo o estados intersexuales (Green, 1969). Las primeras alusiones en la literatura médica que hacen referencia al fenómeno del transvestis-

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mo se producen en el siglo XIX. Friedreich (1830), describió a hombres que deseaban ser mujer; Esquirol (Esquirol y Hunt, 1845), realiza la primera descripción de un caso que denominó “inversión genital”; Frankel (1853), relata el caso de Screfakind Blank, un joven con tendencia al transvestismo que desde niño había sentido la necesidad de vestirse de mujer y Westphal (1869), habla de un fenómeno denominado conträre sexualempfinding (sentimientos sexuales contrarios) que incluía algunos aspectos del transvestismo. A finales del siglo XIX y principios del XX destacan autores que promocionan el estudio de los intereses y prácticas sexuales. Richard von Krafft Ebing (1894) es uno de los primeros sexólogos que defiende que las “desviaciones sexuales” son enfermedades, y deben ser tratadas en el consultorio médico y no en la cárcel. En su obra “Psicopatía Sexual”, enfoca la sexualidad humana como una colección de nauseabundas enfermedades. Describió una forma de vestirse según el sexo contrario que denominó “metamorphosis sexuales paranoica”. Consideraba a los homosexuales como víctimas de un “instinto sexual antipático”. Dentro de estos casos de homosexualidad, presenta historias de transvestismo y transexualidad, considerándolos estadios sucesivos de una enfermedad progresiva. Ya en el siglo XX predominan autores con una ideología más tolerante y comprensiva, como es el caso de Havelock Ellis (1904), Magnus Hirschfeld (1910), Harry Benjamín (1953,1966) y Robert Stoller (1989). Havelock Ellis (1904), en su obra “Estudios de la psicología del sexo”, trató la homosexualidad con sensibilidad y aceptación, posiblemente influenciado por las experiencias homosexuales de su mujer. Recogió también diversos ejemplos de transexuales femeninas, a las que denominó “invertidos sexoestéticos” o “eonistas”, inspirándose en las historias del Chevalier d´Eon de Beaumont o caballero de Eón, que vivió la mitad de su vida como mujer. En su obra “Die transvestiten”, Magnus Hirschfeld (1910), acuñó el término transvestismo y utilizó el término “Elischer Transsexualisms”, transexualismo psíquico o transexualismo del alma, que definía sin distinción los actuales diagnósticos de transexualidad, transvestismo y homose-

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xualidad afeminada. Utiliza el término transvestismo para describir a aquellas personas que tienen la necesidad de usar ropas del sexo opuesto. Décadas más tarde, Harry Benjamin publica “Transvestism and transsexualism” (1953), en el que establece una diferencia entre transvestismo y transexualismo que está de actualidad, en el transvestismo los órganos genitales son fuente de placer y en el transexualismo de disgusto. Este endocrinólogo y sexólogo de origen alemán es, sin duda, el que mas aportó y favoreció el avance en el estudio y tratamiento de la transexualidad; publicando en 1966 “The transsexual phenomenon”, donde establece tres tipos de transexuales: a)“no quirúrgico”, b)“verdadero de intensidad moderada” y c)“verdadero de intensidad alta”. El primero estaría más próximo al transvestismo. Su trabajo tiene mucha importancia porque plantea que la distinción entre sexo y género, son fundamentales para el diagnóstico clínico. El género está localizado “arriba del cinturón” y el sexo “abajo del cinturón”. Así, Benjamin señala que el transvestista tiene un problema social, el transexual tiene un problema de género y el homosexual tiene un problema sexual. En la actualidad, el protocolo del proceso transexualizador, que tiene más aceptación general entre los distintos equipos de tratamiento, está basado en los estándares propuestos desde la década de los 80 por la Asociación Internacional de Disforia de Género “Harry Benjamin” (1998, 2001), que recomienda la terapia triádica (psicológica, hormonal y quirúrgica). Recientemente, esta asociación ha cambiado de nombre y se la conoce como Asociación Mundial de Profesionales para la salud Transgénero (World Professional Association for Transgender Health, WPATH, 2007). Robert Stoller (1989), desde su experiencia con personas transexuales, fue uno de los pioneros que desarrolló el concepto de género (como realidad distinta al sexo) dentro de la literatura psicológica. Autor del capítulo “Sexualidad humana normal y trastornos psicosexuales”, describe el transvestismo o impulso fetichista de vestir indumentaria del otro sexo. Diferenciando a aquellos hombres que prefieren un único tipo de indumentaria, como los zapatos, durante toda su vida; y a los que empezando con una única indumentaria, eventualmente prefieren vestirse completamente de mujer

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y que obtienen, además de la gratificación del pene, el placer no erótico de sentirse temporalmente mujeres con pene. En el extremo de este grupo se encuentran los hombres que se convierten en transexuales secundarios. Por lo tanto, el autor ya avanza que el transvestismo fetichista puede evolucionar hacia un transexualismo (secundario). El interés por establecer las diferencias entre ambas entidades diagnósticas continúa con las aportaciones que ha realizado Bancroft (1974). El autor intenta clarificar esta cuestión distinguiendo cuatro tipos de transvestistas, donde también incluye al transvestista transexual. En primer lugar estaría el transvestista fetichista, generalmente varón, que obtiene excitación sexual vistiendo ropa del otro sexo; en segundo lugar, el transvestista con doble rol, que normalmente viste con las ropas propias de su sexo y tiene una orientación heterosexual, pero que ocasionalmente cambia de indumentaria para hacerse pasar por un miembro del otro sexo; en tercer lugar, estaría el transvestista homosexual, que tiene una orientación homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más folclórica que sexual y por último, el transvestista transexual, que a diferencia de todos los anteriores usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresión de su deseo de cambiar de apariencia (deseo relacionado con el malestar que le produce su apariencia actual). Este autor ya señala que es posible que cuando aparece el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niñez, el cual con el paso del tiempo ha ido perdiendo su efecto excitante. En la misma época, el médico inglés Norman M. Fisk (1974), propone el término “Síndrome de Disforia de Género” para designar el malestar resultante de la discordancia entre identidad de género y el sexo de nacimiento. Este concepto muy utilizado en la actualidad, incluso como sinónimo de transexualidad, es un término más amplio. La disforia de género, no sólo puede presentarse en las personas transexuales, sino también en otros trastornos de la identidad de género, como en el transvestismo no fetichista, en alguna parafilia –como es el caso del transvestismo fetichista–, o incluso en algunos estados intersexuales (American Psychiatric Association, 2002). Para terminar con este corto recorrido histó-

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rico por la literatura médica, cabe mencionar la clasificación que mantienen algunos autores (Landen, Walinder y Lundström, 1998; Herman- Jeglinska, Grabowska y Dulko, 2002; Gooren, 2006) entre transexuales primarios o tempranos y transexuales secundarios o tardíos. En los primarios o tempranos, la inconformidad está presente desde edad temprana, la conducta afeminada o masculina desde la niñez, y son heterosexuales respecto al género sentido; mientras que los transexuales tardíos o secundarios detectan su condición aproximadamente después de los 35 años, a lo largo de su vida han tenido episodios transvésticos, y es más probable que después de la cirugía de reasignación se arrepientan de su nueva condición. EL DIAGNÓSTICO DE TRANSVESTISMO A TRAVÉS DEL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM) A diferencia del diagnóstico de transexualismo, el diagnóstico de transvestismo ya aparece en las primeras clasificaciones diagnósticas del DSM (American Psychiatric Association, 1952) y de la CIE (World Health Organization, 1948). La primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I) fue publicada en 1952, como resultado de un grupo de trabajo con representación en la Asociación Psiquiátrica Americana (A.P.A.) y cuyo objetivo era desarrollar una alternativa a la sección de los trastornos mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 6, World Health Organization, 1948). En esta primera edición, las desviaciones sexuales (000-x63), al igual que la adicciones (alcoholismo y drogas) estaban incluidas en la categoría “Alteraciones sociopáticas de la personalidad” (000-x60). Este manual, en la sección II-B, hace una definición general de las desviaciones sexuales: “Este diagnóstico esta reservado para desviaciones sexuales que no son síntoma de síndromes más amplios, como la esquizofrenia o reacciones obsesivas”. El término incluye la mayoría de casos anteriormente citados como personalidad psicópata con sexualidad patológica. El diagnóstico especificará el tipo de conducta patológica como la homose-

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xualidad, el transvestismo, la pedofilia, el fetichismo y el sadismo sexual (incluyendo la violación, el asalto sexual, mutilación)”. Aunque el transvestismo aparece en esta definición de las desviaciones sexuales, no consta en el listado parcial de términos suplementarios (320.6) del apéndice C del DSM-I, donde se enumeran las siguientes desviaciones: Homosexualidad (036), misoginia (039), erotomanía (057), ofensas sexuales (060), inmadurez sexual (061), perversión sexual (062), ninfomanía (068) y pánico homosexual agudo (082). En este primer manual, los trastornos individuales como la pedofilia, el fetichismo, la homosexualidad o el transvestismo no están definidos (Cuadro 1). En 1965 la Asociación Psiquiátrica Americana asignó a su Comité de nomenclatura y estadística la tarea de preparar un nuevo manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-II, American Psychiatric Association, 1968) basado en la clasificación de la CIE-8 (World Health Organization, 1967). El DSM-II divide los trastornos en 10 categorías, la quinta, “Trastornos de personalidad y otros

trastornos mentales no psicóticos”, incluye cuatro apartados diferentes: trastornos de la personalidad, desviaciones sexuales, alcoholismo y dependencia de las drogas. En este Segundo Manual (DSM-II), el transvestismo también se clasifica como desviación sexual. Las desviaciones sexuales eran consideradas bajo el rótulo de los trastornos de personalidad, un grupo caracterizado por pautas de conducta fundamentalmente arraigadas, de cualidad sensiblemente diferente a los síntomas psicóticos y neuróticos. El DSM-II, también tiene una definición introductoria de las desviaciones sexuales y, al igual que en el DSM-I, los trastornos individuales tampoco están definidos. Incluye en las desviaciones sexuales a “los individuos cuyos intereses sexuales se dirigen primariamente hacia objetos sexuales distintos a las personas del sexo opuesto, hacia actos sexuales no asociados habitualmente al coito o hacia el coito llevado a cabo bajo circunstancias extravagantes, como puede ser el caso de la necrofilia, la pedofilia, el sadismo sexual y

Cuadro 1 . Cl as i fi caci ó n del DSM-I Tras to rno s de l a Pers o nal i dad (Tras to rno s de o ri g en ps i có g eno o s i n caus a tang i bl e cl aramente defi ni da o cambi o es tructural )

000-x40 Alteración de patrones de personalidad. 000-x50 Alteración de rasgos de personalidad. 000-x60 Alteraciones sociopáticas de la personalidad: 000-x61 Reacción antisocial. 000-x62 Reacción disocial. 000-x63 Desviaciones sexuales: 036 Homosexualidad. 039 Misoginia. 057 Erotomanía 060 Ofensas sexuales. 061 Inmadurez sexual 062 Perversión sexual. 068 Ninfomanía. 082 Pánico homosexual agudo. 000-x64 Adicciones: 000-x641 Alcoholismo 000-x642 Dependencia de droga 000-x70 Reacciones sintomáticas especiales

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el fetichismo. Aunque para algunos tales prácticas no son placenteras, se ven incapaces de sustituirlas por una conducta sexual normal”. Tanto en el DSM-I como en el DSM-II, el término transvestismo no se definía ni describía, solamente se citaba (Cuadro 2). Tradicionalmente los trastornos sexuales se han dividido en dos grupos, las parafilias y las disfunciones sexuales. El DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) añade un tercer grupo, los trastornos de la identidad de género. Todo ello dentro de la categoría de los Trastornos Psicosexuales. Este manual tiene varias novedades importantes con respecto a los manuales anteriores, aparece por primera vez el diagnóstico de transexualismo (302.5x) dentro de los trastornos de la identidad de género, por lo tanto, los casos de transexualismo que hasta ahora se introducirían en el diagnóstico de homosexualidad o transvestimo ya tienen su propia categoría diagnóstica. El DSMIII establece que los rasgos esenciales del transexualismo consisten en “un sentimiento persistente y de inadecuación respecto al propio sexo anatómico y un deseo persistente de liberarse de los propios genitales y de vivir como miembro del otro sexo”. Para los trastornos que se dan en la edad adulta, el DSM-III incluye la especificación de la orientación sexual del individuo: asexual, cuando

no ha tenido deseos sexuales intensos; homosexual, con predominio de excitación sexual hacia el mismo sexo; heterosexual, con predominio de excitación sexual hacia el sexo opuesto, y la no especificada. La aplicación de estas diferencias no es tan sencilla en la práctica clínica, ya que la orientación se está definiendo partiendo del sexo biológico y no del género con el que se identifica. Además del diagnóstico de transexualismo, los trastornos de la identidad de género incluyen otras dos categorías específicas, el trastorno de la identidad de género en la infancia (302.60) y el trastorno de identidad de género atípico (302.85). Mientras que el transexualismo y el trastorno de la identidad de género tienen sus propios criterios diagnósticos, el trastorno de la identidad de género atípico no dispone de ellos y es considerado “una categoría residual” reservada para “clasificar los trastornos de la identidad de género que no cumplen los requisitos de los trastornos específicos de la identidad de género”. En el DSM-III continúa un único diagnóstico de transvestismo (302.30) que está dentro de las parafilias, sin embargo ya empieza a tomar forma el transvestismo no fetichista, que en el manual que estamos describiendo podría encajar en los llamados trastornos de la identidad de género atípicos. Por primera vez, en este manual, aparece la definición de transvestismo con sus propios crite-

Cuadro 2 . Cl as i fi caci ó n del DSM-II V. Tras to rno s de pers o nal i dad y o tro s tras to rno s mental es no ps i có ti co s (3 0 1 -3 0 4 ). 301 Trastornos de personalidad. 302 Desviaciones sexuales: 302.0 Trastornos en la orientación sexual. 302.1 Fetichismo. 302.2 Paidofilia. 302.3 Transvestismo. 302.4 Exhibicionismo. 302.5 Voyerismo. 302.6 Sadismo. 302.7 Masoquismo. 302.8 Otras desviaciones sexuales. 303 Alcoholismo. 304 Dependencia de las drogas.

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rios diagnósticos. El rasgo definitorio de transvestismo es el hecho de vestirse con ropas del sexo opuesto de manera repetida y persistente. Los criterios para el diagnóstico son los siguientes: A) Varón heterosexual que se viste repetida y persistentemente con ropas del sexo opuesto; B) Utilización de las ropas del sexo opuesto con el propósito de obtener excitación sexual, por lo menos al iniciarse el trastorno (ya este manual anticipa que la excitación sexual con el tiempo puede desaparecer); C) Frustración intensa cuando la conducta es interferida; y D) El trastorno no reúne los criterios de transexualismo. En el DSM-III, tanto en el transexualismo como en el transvestismo, puede existir cambio de vestido, sin embargo, aclara que en el transvestismo, que no ha llegado a ser transexualismo, no existe el deseo de liberarse de los propios genitales. Como podemos observar el DSM-III ya adelanta que el transvestismo puede evolucionar hacia un transexualismo. La diferenciación del transvestismo respecto al transexualismo ya había si do estudiada por Bancroft (1974). Aunque el trastorno de la identidad de género

atípico no tiene criterios diagnósticos propios, en el apartado del diagnóstico diferencial, el manual, aclara y amplía información. Establece que deberían incluirse dentro de este apartado, aquellos casos en que se practica el transvestismo sin que cause directamente excitación sexual, y cuyo objeto sea liberar tensión o las molestias producidas por el sexo al que se pertenece. Con respecto a este trastorno, el DSM-III ya está haciendo un preludio de lo que será el transvestismo no fetichista de manuales posteriores, como categoría diferenciada del transvestismo fetichista. Además, con respecto al diagnóstico diferencial del transexualismo, establece que se incluirían como trastorno de la identidad de género atípico los individuos con identidad de género alterada, que en periodos aislados de estrés desean pertenecer al otro sexo y liberarse de sus propios genitales. Vuelve a hacer alusión a la temporalidad, que a diferencia del transexualismo, en el caso del transvestismo, en ningún momento estos deseos son permanentes (Cuadro 3). El DSM-III fue revisado (DSM-III-R, American Psychiatric Association, 1987) e introduce mu-

Cuadro 3 . Cl as i fi caci ó n del DSM-III Tras to rno s Ps i co s ex ual es Trastornos de la Identidad de Género: Se indica la historia sexual en el quinto dígito del código de transexualismo: 1= asexual; 2= homosexual; 3= heterosexual: 0= sin especificar. 302.5x Transexualismo. 302.60 Trastorno de la identidad de género en la infancia. 302.85 Trastorno de identidad de género atípico. Parafilias: 302.81 Fetichismo. 302.30 Transvestismo. 302.10 Zoofilia. 302.20 Pedofilia. 302.40 Exhibicionismo. 302.82 Voyeurismo. 302.83 Masoquismo sexual. 302.84 Sadismo sexual. 302.90 Parafilias atípicas. Disfunciones psicosexuales. Otros Trastornos Psicosexuales (Homosexualidad egodistónica, por ejemplo).

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chas novedades respecto a los trastornos de la identidad de género y al transvestismo. Con respecto a los trastornos de la identidad de género, el DSM-IIIR los distingue de los Trastornos sexuales. Hay un intento de alejar los trastornos de la identidad de género de las parafilias y de las disfunciones sexuales. Además, incluye los trastornos de la identidad de género en la sección correspondiente a los trastornos de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia. La inclusión en este apartado no está exenta de críticas, ya que muchos de los trastornos de identidad de género comienzan en la infancia, pero no todos. Este manual revisado recoge cuatro categorías diagnósticas dentro del grupo de trastornos de la identidad de género. Todas ellas se caracterizan por la aparición de malestar intenso y persistente acerca del propio sexo, estableciéndose diferencias en función de si aparece el trastorno en la infancia o en la edad adulta, y si está o no presente el transexualismo: trastorno de la identidad sexual en la niñez, transexualismo, trastorno de la identidad de género en la adolescencia o en la vida adulta de tipo no transexual (TISAANT) y el trastorno de la identidad de género no especificado. Como vemos y con respecto al DSM-III, añade el trastorno de la identidad de género en la adolescencia o en la vida adulta no transexual (TISAANT) (302.85) y el trastorno de la identidad de género no especificado (302.85). La sintomatología esencial del TISAANT consiste en malestar persistente o recurrente y sensación de inadecuación respecto al propio sexo, con cambio persistente o recurrente de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo, de modo imaginado o real, en una persona que ha alcanzado la pubertad. El trastorno de la identidad de género no especificado (302.85), incluiría a aquellos trastornos que no sean clasificables como trastornos específicos de la identidad de género. Como por ejemplo: niño con transvestismo persistente sin otros criterios de trastorno de la identidad de género en la niñez; adultos con conductas transvestistas transitorias, relacionadas con períodos de estrés, adultos con síntomas clínicos de transexualismo, de por lo menos dos años de duración; o personas con una preocupación persistente por la castración o extirpación del pene, sin un deseo claro

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por adquirir las características sexuales del otro sexo. Con respecto al transvestismo, el DSM-IIIR añade a esta categoría el término de fetichista, posiblemente para diferenciarlo de las conductas transvestistas que no tienen asociada la excitación sexual. La sintomatología esencial del fetichismo transvestista (302.30), consistiría en la presencia de intensas necesidades sexuales recurrentes y fantasías sexualmente excitantes, durante un período de por lo menos seis meses de duración, que implican vestirse con ropas del sexo contrario. Por lo general, el individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para transvestirse cuando se encuentra solo. Cuando se ha transvestido, por lo general se masturba e imagina a otros hombres que se sienten atraídos por él como si fuera una mujer. Este trastorno ha sido descrito sólo en hombres heterosexuales. Cuando el individuo no se encuentra transvestido, por lo general tiene un aspecto completamente masculino. Aunque la preferencia básica es heterosexual, raramente este tipo de personas han tenido experiencias sexuales con más de una mujer y en algunas ocasiones también han llevado a cabo actos homosexuales. El trastorno empieza típicamente con el transvestismo en la infancia o a principios de la adolescencia. En muchos casos el acto transvestista no se efectúa en público hasta llegar a la edad adulta. La experiencia inicial puede suponer un transvestismo parcial o total; cuando es parcial progresa a menudo hacia un transvestismo completo. Con respecto al DSM-III, el manual revisado continúa profundizando en la separación del concepto de transvestismo en dos diagnósticos independientes. Por un lado estaría el ya tradicional fetichismo transvestista, perteneciente a las parafilias y por otro lado, las conductas transvestistas que no llevan asociada excitación sexual y que se incluirían dentro del trastorno de la identidad de género en la adolescencia o la edad adulta, tipo no transexual (TISSANT) o en el Trastorno de la identidad de género no especificado. La inclusión en estas dos últimas categorías dependería, de la persistencia o recurrencia de dichos comportamientos, mientras que en el primero las conductas transvestistas son persistentes y recurrentes, en el segundo caso son transitorias. Por consiguiente,

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en su acepción más amplia, el término transvestismo incluirá ambos tipos de trastornos. Mientras el transvestismo no fetichista en la CIE-10 tiene entidad propia, en ninguna de las versiones del DSM aparece la denominación propiamente dicha de transvestismo no fetichista. Este trastorno puede incluirse dentro del TISSANT o de los trastornos de la identidad de género no especificados. En el desarrollo que realiza el manual de los diagnósticos diferenciales entre el fetichismo transvestista, el TISAANT y el transexualismo, observamos que en ocasiones, puede establecerse un continuo a través de los distintos diagnósticos. En algunos individuos, la excitación sexual producida al vestirse con ropas del sexo opuesto tiende a desaparecer, aunque el transvestismo continúa como un antídoto para la ansiedad. En tales casos, el diagnóstico debería cambiarse por el de trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o la edad adulta, tipo no transexual (TISSANT). Además, un pequeño número de individuos con fetichismo transvestista, a medida que pasan los años parecen querer vestirse y vivir como si fueran mujeres y desear un cambio de sexo quirúrgico u hormonal. En tales casos, el diagnóstico debe cambiarse por el de transexualismo. Este TISSANT difiere del fetichismo transvestista en que el cambio de ropa no se hace con el propósito de conseguir excitación sexual, y difiere del transexualismo en que no hay una preocupación persistente (de por lo menos dos años) por deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias y adquirir los rasgos característicos del otro sexo. Aunque la ausencia de la excitación sexual no se incluye en los criterios diagnósticos del transexualismo, aparece especificado en la discusión acerca del diagnóstico diferencial entre transexualismo y fetichismo transvestista, donde la aparición de excitación sexual al vestir ropa del sexo opuesto supondría su exclusión de este diagnóstico. Además el DSM-IIIR acepta que el transvestismo fetichista y el transvestismo (TISAANT) pueden evolucionar hacia un transexualismo, lo que implicaría que la activación fetichista previamente experimentada habría desaparecido. En la práctica clínica hay personas que solicitan un cambio de sexo y que al mismo tiempo experimentan

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excitación al vestir ropas del sexo opuesto (Blanchard y Clemmensen, 1988), lo que parece indicar la necesidad de introducir modificaciones en los criterios diagnósticos con objeto de eliminar la asunción implícita del DSM-IIIR de que la activación fetichista y el transexualismo son mutuamente excluyentes (Crespo, Labrador, De la Fuente, 1995) (Cuadro 4). La cuarta edición del Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) introduce cambios importantes. Mientras que la CIE10 (World Health Organization, 1992) mantiene el término Transexualismo y define tres trastornos diferentes –trastorno de la identidad de género de la infancia, transvestismo de rol doble y transexualismo– dentro de los trastornos de la identidad de género, el DSM-IV, reemplaza el nombre de transexualismo por el de trastorno de la identidad de género (F64.x), y recoge en esta única categoría los tres trastornos diferentes de la CIE-10. Debido a lo controvertido del DSM-III-R, de incluir los trastornos de la identidad de género entre los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, el DSM-IV vuelve a agrupar estos trastornos con las parafilias y las disfunciones sexuales en una única categoría, que pasa a denominarse “Trastornos Sexuales y de la Identidad de Género”. En lo referente a la orientación sexual, el DSM-IV introduce otra importante modificación con respecto al DSM-III y DSM-III-R. Las personas transexuales no se consideran homosexuales cuando se sienten atraídas por personas del mismo sexo biológico, sino todo lo contrario, partiendo del género con el que se identifican, se autodefinen como heterosexuales. El DSM-IV evita los rótulos usuales, y hace alusión a la orientación de la persona con trastorno de identidad de género, atendiendo al sexo de la persona por la que se sienten atraídos. Consideran cuatro opciones para los individuos sexualmente maduros y añaden el subtipo bisexual: Con atracción sexual por los hombres, con atracción sexual por las mujeres, con atracción sexual por ambos sexos y sin atracción sexual por ninguno. En cuanto a las categorías diagnósticas consideradas dentro de los trastornos de la identidad de género, el DSM-IV elimina la diferenciación en

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Cuadro 4 . Cl as i fi caci ó n del DSM-III-R Tras to rno s de i ni ci o en l a i nfanci a, l a ni ñez o l a ado l es cenci a. Trastornos de la Identidad de Género: 302.50. Transexualismo. 302.60. Trastorno de la Identidad de género en la niñez. 302. 85. Trastorno de la Identidad de género en la adolescencia o en la Vida Adulta de tipo no transexual (TISAANT). 302.85. Trastorno de la Identidad de género no especificado. Trastornos Sexuales. Parafilias: 302.40. Exhibicionismo. 302.81. Fetichismo. 302.89. Frotteurismo. 302.20. Pedofilia. 302.83. Masoquismo. 302.84. Sadismo. 302.30. Fetichismo transvestista. 302.82. Voyeurismo. 302.90. Parafilia no especificada. Disfunciones sexuales.

función de la presencia o no de transexualismo manteniendo únicamente una diferenciación en función de la edad del individuo. Por tanto, el Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta de tipo no transexual (TISAANT) desaparece. Por otro lado, para las personas que no cumplen todos los criterios diagnósticos del transexualismo se mantiene el apartado de trastorno de la identidad género no especificado (302.6). En esta categoría estarían las personas con enfermedades intersexuales (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita) y disforia sexual acompañante; las que presentan una preocupación persistente por la castración o la penectomía, sin deseo de adquirir las características sexuales del otro sexo; y las que manifiestan un comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrés. La característica esencial del fetichismo transvestista consiste en vestirse con ropas del otro sexo. El sujeto presenta fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales

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o comportamientos que implican el acto de travestirse en un varón heterosexual. Por lo general, el individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para transvestirse; cuando lo ha hecho, habitualmente se masturba y se imagina que es al mismo tiempo el sujeto masculino y el objeto femenino de su fantasía sexual. Dentro de esta categorización se indica manifestar clínicamente como “disforia sexual” cuando el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales. El manual también indica que estas fantasías e impulsos sexuales provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo. En esta versión del DSM, la excitación sexual como finalidad de las conductas transvestistas, continúa siendo un criterio diagnóstico del transvestismo fetichista. Sin embargo, en el diagnóstico diferencial introduce cambios importantes ya anunciados por otros autores (Blanchard y Clemmensen, 1988). Admiten la posibilidad de que aparezcan casos de varones con un cuadro clínico

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que cumpla todos los criterios para el trastorno de la identidad de género, así como para el fetichismo transvestista y en tales casos deben hacerse ambos diagnósticos. Si no cumple todos los criterios para el trastorno de la identidad de género y el individuo presenta un fetichismo transvestista con malestar persistente con su papel o identidad de género, puede usarse entonces la especificación con disforia de género. Además, mantiene que ya no es un criterio de exclusión del diagnóstico de transexualismo cuando en el transcurso de este trastorno de la identidad de género aparezcan conductas transvestistas con excitación sexual, prevaleciendo el diagnóstico de trastorno de la identidad sexual exclusivamente. Asume que las conductas transvestistas con finalidad de excitación sexual y el transexualismo no son mutuamente excluyentes (Crespo et al. 1995) (Cuadro 5) La última edición revisada del Manual Diag-

nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2002), realiza pocas modificaciones respecto al manual anterior. Aunque continúa utilizando el término de trastorno de identidad de género, en la descripción introductoria de los trastornos de la identidad género, comienza a reemplazarlo por el término disforia de género. Por primera vez en este manual revisado aparece el término autoginefilia, acuñado por Blanchard (1989), quien lo define como hombre con tendencia parafílica que es excitado sexualmente por el pensamiento o imagen de sí mismo como mujer. La característica esencial de fetichismo transvestista consiste en que un hombre se vista de mujer. La activación sexual no se produce exclusivamente al vestirse ropas del sexo opuesto, sino que en la mayoría de los casos, la activación se-

Cuadro 5 . Cl as i fi caci ó n del DSM-IV Tras to rno s s ex ual es y de l a i denti dad de g énero (Sex ual and Gender Identi ty Di s o rders ) 302.7 Trastornos Sexuales (disfunciones sexuales). 302.8 Parafilias: 302.40. Exhibicionismo. 302.81. Fetichismo. 302.89. Frotteurismo. 302.20. Pedofilia. 302.83. Masoquismo. 302.84. Sadismo. 302.30. Fetichismo transvestista. 302.82. Voyeurismo. 302.90. Parafilia no especificada. 302.xx Trastornos de la identidad de género (Gender identity disorders). 302.xx Trastorno de la Identidad de género. –Codificar según la edad actual: F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]. F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]. –Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones. Con atracción sexual por las mujeres. Con atracción sexual por ambos sexos. Sin atracción sexual por ninguno. 302. 6 Trastorno de la identidad de género no especificado. 302.9 Trastorno sexual no especificado.

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xual se produce por el simple pensamiento o la imagen de la persona viéndose a sí misma como mujer, lo que se denomina autoginefilia. La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), presentó el 10 de febrero de 2010 el primer borrador de la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V, American Psychiatric Association, 2010). Posteriormente, este borrador, ha sido discutido y modificado por sus miembros y se espera que en el 2013 sea publicada su versión final. En un primer momento, proponen una modificación terminológica con respecto al DSM en vigor (DSM-IV-TR), se cambia el concepto de “Trastorno de la Identidad de Género” por el de “Incongruencia de Género” (“Gender Incongruence”). Los argumentos que la APA da para justificar este cambio conceptual, es que el elemento central es el desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona, en el momento del nacimiento, y la identidad de género que la persona siente y manifiesta como propia. Se dejan fuera de la definición conceptos tales como el sexo biológico o la presencia o no de determinados órganos genitales. Este primer borrador no cumple las expectativas de las distintas asociaciones internacionales (Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, FELGTB) y grupos de personas transexuales que albergaban la esperanza de que la transexualidad desapareciera de las clasificaciones diagnósticas (Suess, 2009; Boletín Oficial Cortes Generales, 2010), al igual que en su momento sucedió en los años 70 con la homosexualidad. Sin embargo, elimina el concepto de “Tras-

torno” y abre la puerta para la eliminación del diagnóstico cuando tras el proceso de reasignación sexual, el desajuste psicológico desaparece y la persona siente que existe congruencia entre el género que se le asigna y el género con el que se identifica. Posteriormente, y debido a las críticas recibidas (American Psychiatric Association, 2010), se reemplaza el término de “Incongruencia de género” por el de Disforia de Género. Este término, es utilizado y goza de gran aceptación entre los usuarios y profesionales desde que Norman M. Fisk (1974) lo propone, llegando a ser introducido en el DSM-IVTR. Además de este cambio, desde su publicación inicial en la web en febrero del 2010, se han realizado dos ampliaciones, el criterio B y la posibilidad de especificar en qué momento del proceso transexualizador se encuentra. Con respecto al “Fetichismo transvestista” de manuales anteriores, elimina el término “fetichismo” de la subcategoría y le añade el de “Trastorno”, quedando enunciado como “Trastorno Transvestista”. Continúa dentro del apartado de las parafilias y amplía de alguna manera las categorías diagnósticas en función del foco de interés erótico. De este modo se debe especificar si el transvestismo presenta fetichismo, autoginefilia o androfilia (Cuadro 6). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La evolución del diagnóstico de transvestismo a lo largo de las distintas versiones del DSM, pone de manifiesto las grandes dificultades que te-

Cuadro 6 . Cri teri o s del Bo rrado r DSM-V U 0 6 Tras to rno trans v es ti s ta A. Durante un periodo de al menos 6 meses, excitación sexual intensa y recurrente por travestirse, manifestado con fantasías, impulsos o comportamientos. B. La persona tiene un malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de su funcionamiento. –Especificar si: Con fetichismo (excitación sexual por tejidos, materiales o prendas). Con autoginefilia (excitado sexualmente por el pensamiento o imagen de sí mismo como una mujer). Con autoandrofilia (excitado sexualmente por el pensamiento o imagen de sí mismo como un hombre).

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nemos, en la práctica clínica, para diferenciar los diagnósticos de transvestismo fetichista y transexualismo secundario. El criterio básico del transvestismo fetichista, que implica excitación sexual al vestirse ropas del otro sexo, puede estar presente en el transexualismo, bien con la suficiente entidad como para hacer ambos diagnósticos o como sintomatología asociada que no excluye el diagnóstico principal de transexualismo. Precisamente, estas dificultades en el diagnóstico diferencial se presentan en las personas que en un pasado han presentado un transvestismo fetichista y han evolucionado hacia un transexualismo, manteniendo de forma total o parcial las conductas transvestistas. En estos casos, la frontera entre ambos diagnósticos queda bastante difusa. Aunque las aportaciones de Bancroft (1974) pueden esclarecer algunas polémicas relacionadas con la distinción entre transvestismo y transexualismo, esta diferenciación se complica por las características que pueden tener en común, como la disforia de género o la evolución hacia el transexualismo de algunos casos de transvestismo. Bancroft describe el transvestista transexual, incluyendo en este concepto características de ambos diagnósticos, tratando de reflejar la evolución del fetichismo transvestista hacia un transexualismo, cuando desaparece la excitación sexual del transvestista. Sin embargo, observamos que la literatura actual (American Psychiatric Association, 2002) también contempla como diagnóstico principal el de transexualismo, aunque la persona mantenga episodios de excitación sexual. Si solamente queremos llegar a hacer un diagnóstico, las clasificaciones internacionales son suficientes. Pero el diagnóstico es precisamente el punto de partida de un tratamiento y en el caso de las personas transexuales es un proceso transexualizador que implica tratamiento hormonal y quirúrgico (The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, 1998, 2001). ¿Qué riesgos implicaría realizar un tratamiento hormonal y quirúrgico en una persona con ambos diagnósticos o simplemente en una persona con un diagnóstico principal de transexualismo, pero que de forma esporádica presentase conductas transvestistas con excitación sexual? La respuesta estaría en las investigaciones que plantean que los transexuales primarios presentan mejor pronóstico tras

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la cirugía de reasignación de sexo, que los transexuales secundarios. Éstos, que a lo largo de su vida han tenido episodios transvésticos y que suelen presentar una orientación homosexual respecto al género con el que se identifican, es más probable que después de la cirugía de reasignación se arrepientan de su nueva condición (Landen et al. 1998; Herman- Jeglinska et al. 2002; Gooren, 2006). Aún cuando la frontera entre el fetichismo transvestista y el transexualismo no esté bien delimitada, dificultándose así el diagnóstico diferencial y en consecuencia, la toma de decisiones, podemos encontrar un punto esclarecedor. La persona que presenta un fetichismo transvestista puede afirmar que siente rechazo por sus genitales, y esto, tan propio de las personas transexuales, podría inclinar la balanza hacia el trastorno de la identidad de género. Sin embargo, profundizando más en esta cuestión, observamos que efectivamente siente rechazo por sus genitales masculinos, pero con la realización de la genitoplastia poseería unos genitales femeninos cuya funcionalidad, espera que sea equivalente a la de sus propios genitales. Dejaría entonces de sentir como hombre para sentir como una mujer. Esta importancia que otorgan a su genitalidad, junto con las expectativas poco realistas de la operación, ponen de manifiesto que los problemas de identidad no ocupan un lugar prioritario, favoreciendo el camino hacia el arrepentimiento y a la mala evolución tras la cirugía de reasignación sexual. BIBLIOGRAFÍA 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. 1952. Diagnostic and statistical manual of mental di sorders. 1ª ed. Washington, DC: APA. 2. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. 1968. Diagnostic and statistical manual of mental di sorders. 2ª ed. Washington, DC: APA. 3. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. 1980. Diagnostic and statistical manual of mental di sorders. 3ª ed. Washington, DC: APA. (trad. cast.: Barcelona: Masson, 1984). 4. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. 1987. Diagnostic and statistical manual of mental di sorders. 3ª ed. rev. Washington, DC: APA. (trad. cast.: Barcelona: Masson, 1988). 5. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. 1994. Diagnostic and statistical manual of mental di -

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CUADERNOS DE

ARTÍCULO

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Nuevas aportaciones a la terapia cognitiva convencional para el tratamiento de la sintomatología de ansiedad con adolescentes y jóvenes New contributions to the conventional cognitive therapy for the treatment of anxiety symptomatology in adolescents and young population Mª Carmen Benedito Monleón1, Juan Alonso López Andreu2

Resumen Introducción: Se revisa la influencia general de la música en el ser humano y, en particular, sobre las emociones y comportamiento de los adolescentes y jóvenes. Material y métodos: Este artículo propone incorporar la música a la terapia cognitiva convencional, uniendo los beneficios de la música a la terapia cognitiva para la mejoría de los síntomas ansiosos. Se hipotetiza que, al utilizar las letras de las canciones para el trabajo cognitivo, se potenciarán los resultados obtenidos en la terapia cognitiva convencional. Para contrastar esta hipótesis, se realiza un estudio aleatorio por métodos cruzados, comparando los resultados de la terapia cognitiva convencional con este nuevo procedimiento. Los instrumentos utilizados para valorar la mejoría son la Escala de Goldberg para ansiedad, junto a valoraciones subjetivas de 0 a 10, respecto al nivel alcanzado de mejoría y utilidad de las técnicas trabajadas. Resultados: Los resultados indican que la incorporación de las letras de las canciones para el trabajo cognitivo mejora los resultados del tratamiento a nivel de valoraciones subjetivas sobre mejoría y utilidad. Conclusión: Se trata de un diseño innovador de terapia cognitiva breve, especialmente apropiado para su aplicación con adolescentes y jóvenes, en el sistema sanitario público. Pal abras cl av e: Adolescencia. Música. Terapia cognitiva. Ansiedad. 1

Unidad de Salud Mental de Burjassot. Centro de Especialidades de Burjassot. Hospital Arnau de Villanova de Valencia. Departamento de Salud 6. 2 Servicio de Pediatría. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Departamento de Salud 7. Co rres po ndenci a: Mª Carmen Benedito Monleón C/222 nº 16 46182 La Cañada (Paterna) Valencia. E-mail: [email protected]

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Summary Introduction: The general influence of the music is checked in the human being; especially on the emotions and behavior of the teen and young population. Material and Methods: This work proposes to incorporate the music to the cognitive conventional therapy, joining the benefits of the music to the cognitive therapy for the improvement of anxiety symptomatology. Its hypothetice that, on having used the letters of the songs for the cognitive work, will promote the results obtained in the cognitive conventional therapy. To confirm this hypothesis, a random study is realized by crossed methods, comparing the results of the cognitive conventional therapy with this new procedure. The instruments used to value the improvement are Goldberg’s Scale for anxiety and subjective valuations from 0 to 10 with regard to the level reached of improvement and usefulness of the worn out technologies. Results: The results show that the addition of music (songs with lyrics) to cognitive therapy improve its subjective efficacy and utility. Conclusion: This is an innovative design of cognitive brief therapy, specially adapted for its application with teenagers and youngs adults in the sanitary public system. Key wo rds : Adolescence. Music. Cognitive therapy. Anxiety. Depression.

INTRODUCCIÓN Es innegable la influencia que ejerce la música sobre las emociones y comportamientos del ser humano. Tenemos evidencias históricas, culturales y personales de esta relación. Los efectos de la música sobre el comportamiento han sido un hecho desde el principio de la humanidad. A lo largo de la historia, la música ha sido un medio de expresión y comunicación no verbal que, debido a sus efectos emocionales y de motivación, se ha utilizado para influenciar en el comportamiento de grupos e individuos (Schapira, Ferrari, Sánchez y Hugo, 2007). La música influye en la manera de pensar y actuar, y contribuye a modificar la forma en que los adolescentes conocen y comprenden la realidad que les rodea. La música permite al joven olvidarse de sus preocupaciones, estresores, tristezas… y lograr un estado de intimidad, experimentando a través de las canciones pensamientos y sentimientos. Las letras de las canciones ponen palabras a sus emociones, inquietudes o anhelos y les permiten así expresarlos. Uno de los usos cotidianos más comunes y simples de la música es la utilización que de ella hacen los adolescentes, para alegrarse cuando se sienten tristes o calmarse en medio de estados de excitación provocados por la

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rabia, el estrés o el temor (Adrián, Páez, Álvarez, 1996; Sarkamo, Tervaniemi, Laitinen, Forsblom, Soinila, Mikkonen, Silvennoinen, Erkkla, Laine, Peretz y Hietanen, 2008). La música ha ejercido influencia sobre los adolescentes desde siempre, sin embargo, los avances tecnológicos producidos en los últimos años están multiplicado su diversidad y accesibilidad de manera imparable. El hecho de que la adolescencia sea una etapa en la que los jóvenes se relacionan de una manera muy especial con la música, convierte a ésta en un medio muy familiar y atractivo. MATERIAL Y MÉTODOS Objetivo e Hipótesis

Hemos comentado la capacidad de la música para afectar emocionalmente a las personas. Del mismo modo, las letras de las canciones ejercen una influencia que potencia estas emociones, porque los pensamientos que se verbalizan en las letras inciden en las emociones. Es indudable el enorme atractivo que ejerce la música sobre los adolescentes y también la dificultad que a veces entraña conseguir una buena adherencia a las terapias entre este colectivo de la

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población. Incorporando la música como elemento terapéutico, se captaría la atención e interés de los jóvenes durante el proceso terapéutico. Aspectos terapéuticos como: la psicoeducación, las autoinstrucciones y la reestructuración cognitiva, pueden ser mejor internalizadas por los adolescentes a través de la música (Benedito, 2010). Seleccionando determinadas canciones, cuyas letras recojan la información que queremos transmitir en la psicoeducación, y los pensamientos que queremos trabajar en las autoinstrucciones y en la reestructuración cognitiva, se conseguiría que los adolescentes estuvieran mucho más permeables a los contenidos que se fueran trabajando. La fase de reestructuración cognitiva o el aprendizaje de autoinstrucciones, se podría realizar desde las letras de esta canciones y serían más fácilmente interiorizados por los adolescentes y jóvenes. No sería la voz de un psicólogo la que les propusiera determinados cambios en su vida, sino la voz de un cantante famoso (Benedito, 2010). De alguna forma, se trataría de unir la música a la terapia cognitiva. De modo que no sólo se conseguiría el beneficio que la musicoterapia obtiene de la música, sino que se añadiría todo el potencial terapéutico que las letras pueden aportar a nivel de terapia cognitiva. Es en la adolescencia donde se gestan las patologías mentales más graves, es en esta población donde encontramos mayores lagunas diagnósticas y terapéuticas y es, precisamente con estos pacientes, con los que los profesionales de la salud mental debemos idear nuevos cauces para su captación y tratamiento, innovando estrategias que contemplen la perspectiva de los jóvenes. Ésta es, pues, la intención del trabajo que nos ocupa. La primera premisa de la que se parte, es la influencia de la música sobre las emociones y comportamientos. La segunda premisa, es la influencia de las cogniciones sobre los comportamientos y las emociones. La conclusión de esta hipótesis, es que la unión de ambas potenciará el cambio, porque aspectos como: la psicoeducación, las autoinstrucciones y la reestructuración cognitiva pueden ser mejor interiorizadas, sobre todo en el caso de los adolescentes, a través de la letra de una canción. Dada la enorme variedad de canciones, a través de las letras, se podría abordar cualquier proble-

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mática de los jóvenes: los trastornos alimentarios, la depresión, la ansiedad, las drogas, los miedos, la soledad, la baja autoestima, los problemas adaptativos, etc. Metodología

Se trata de un estudio aleatorio por métodos cruzados. Los sujetos son pacientes, de entre 16 y 29 años, que presentan síntomas ansiosos en patologías subsidiarias de terapia cognitiva. El procedimiento a seguir fue: – Seleccionar la letra de la canción o canciones para cada paciente. – Escucharla en consulta, analizar su mensaje y hacer el trabajo cognitivo, utilizando la canción como soporte para la psicoeducación, autoinstrucciones y reestructuración cognitiva. – Indicar el uso diario de la canción y la búsqueda de canciones con mensajes similares. Los instrumentos utilizados para valorar la mejoría son las Escala de Goldberg para ansiedad, junto a valoraciones subjetivas de 0 a 10, respecto al nivel alcanzado de mejoría y utilidad de las técnicas trabajadas. La secuenciación utilizada en los grupos es la siguiente: Grupo 1: pretest (con medición de cuestionario Goldberg),dos sesiones de cognitiva convencional (con medición posterior de cuestionarios Goldberg, mejoría y utilidad) y dos sesiones de cognitiva nueva (con el mismo postest que tras las sesiones anteriores). Grupo 2: pretest (como en el grupo A), dos sesiones de cognitiva nueva (con el mismo postest que en el grupo A) y dos sesiones de cognitiva convencional (con el postest correspondiente). Ambos grupos, por tanto, reciben las mismas sesiones (dos de cognitiva convencional y dos de nueva cognitiva) pero alterando el orden. Básicamente, se trabaja la psicoeducación, las autoinstrucciones y la reestructuración cognitiva; en unas sesiones de forma tradicional y en otras utilizando como herramienta de trabajo las canciones. La duración de cada sesión es de una hora y el intervalo entre sesiones es de tres semanas.

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Los datos descriptivos se expresaron como mediana o media. Se hicieron comparaciones utilizando pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney para dos grupos independientes y Wilcoxon para la muestra completa o medidas repetidas). El límite de significación estadística fue p=0,05. El paquete estadístico utilizado fue el SPSS v.15.

tratamiento farmacológico estable en el momento de su inclusión. La dosis y tipo de fármacos no se modificaron durante el estudio. Los resultados indicaron en ambos grupos mejoría significativa tras el tratamiento, cualquiera que fuera la modalidad de terapia utilizada (cognitiva con música o cognitiva convencional). Las puntuaciones en la escala de ansiedad de Goldberg se redujeron en todos los casos (9 pacientes puntuaron “0” y la puntuación máxima fue de “5” en un sujeto). Tal como se expresa en la Tabla I, el orden de aplicación de la terapia no produjo diferencias en las puntuaciones finales (1,3 y 1,9 para los grupos 1 y 2 respectivamente). Aunque la terapia de cognitiva con música, obtuvo resultados mejores, que la terapia cognitiva convencional (descenso de ansiedad de -1,9 puntos en grupo de cognitiva convencional frente a un descenso de 2,6 en el grupo de cognitiva con música en la segunda evaluación), las diferencias no fueron significativas (p= 0,7). Cuando se consideró el total de la muestra, la media de reducción de la puntuación de ansiedad después de la terapia de cognitiva con música, fue también mayor que la obtenida con la terapia de cognitiva convencional, pero tampoco se alcanzó la significación estadística (-3 vs -2,5; p=0,3). En la Tabla II, observamos en el grupo 2 una diferencia de puntuación media de -3,4 para la terapia cognitiva con música y de -1,9 para el grupo de terapia cognitiva convencional, que tampoco resulta significativa estadísticamente (p=0,07).

RESULTADOS Un total de 28 pacientes reunieron los criterios de inclusión cuando fueron evaluados, entre septiembre de 2010 y marzo de 2011. Tres no fueron aleatorizados por presentar deficiencias auditivas (1 caso) o imposibilidad de escuchar las canciones escogidas en su domicilio (2 casos). Veinticinco pacientes fueron aleatorizados (13 al grupo de cognitiva con música y 12 al grupo de cognitiva convencional). Tres sujetos abandonaron la terapia (2 del grupo de cognitiva con música y 1 del grupo de cognitiva convencional) antes del primer postest. Veintidós sujetos completaron el estudio (13 mujeres). La media de edad fue 21 años en un rango de 16 a 29. Doce pacientes presentaban un sólo diagnóstico psiquiátrico y el resto tenían más comorbilidad. Por orden de frecuencia, los diagnósticos incluidos fueron: trastorno adaptativo (10 casos), depresión (6), trastorno de personalidad (3), ansiedad generalizada (3), agorafobia (3), trastorno de pánico (3), hipocondría (2), fobia simple (1), trastorno por estrés postraumático (1). Todos los pacientes estaban con

Tabl a 1 Medi a de l a Es cal a de Ans i edad de Go l dberg po r g rupo y terapi a Evaluación basal (Sesión 0)

1ª evaluación (Sesión 3)

Δ *

2ª evaluación (Sesión 6)

Δ *

Diferencia acumulada*

Grupo 1 (n=11)

6,9

3,9 (Cognitiva convencional)

-3

1,3 (Cognitiva con música)

-2,6

-5,6

Grupo 2 (n=11)

7,2

3,8 (Cognitiva con música)

-3,4

1,9 (Cognitiva convencional)

-1,9

-5,3

(Δ) Descenso desde la puntuación anterior. (*) Prueba de U Mann-Whitney . Tras sesión 3 P=0,6; tras sesión 6 P= 0,7; Diferencia acumulada P= 0,3.

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Tabl a 2 Di ferenci as medi as de puntuaci o nes po r terapi a y g rupo Diferencia de puntuación (Grupo1)*

Diferencia de puntuación (Grupo2)*

Diferencia media de puntuación *

Cognitiva con música(n=22)

-2,6

-3,4

-3

Cognitiva convencional (n=22)

-3

-1,9

-2,5

(*) Wilcoxon: Grupo 1 P=0,7; Grupo 2 P=0.07; Diferencia media P= 0.3

Finalmente, en la terapia cognitiva con música, las puntuaciones subjetivas de los pacientes en relación con su nivel de mejoría y utilidad de las técnicas, fueron significativamente superiores a las obtenidas con la terapia cognitiva convencional (p= 0,05 en mejoría y 0,01 en utilidad). Cuando se añadió la terapia cognitiva con música a la terapia cognitiva convencional, las puntuaciones subjetivas en utilidad y mejoría fueron más elevadas (Tabla 3-6).

DISCUSIÓN A la luz de los resultados anteriores, podemos concluir que, cualquiera de las dos terapias cognitivas breves (convencional y con música) mejora significativamente la sintomatología ansiosa. Por otra parte, añadir la música (canciones y letras) a la terapia cognitiva convencional en la terapia con pacientes adolescentes y jóvenes que presentan sintomatología ansiosa, mejora la percepción

Tabl a 3 Puntuaci o nes en uti l i dad po r g rupo y terapi a 1ª evaluación de utilidad subjetiva de la terapia (Sesión 3)

2ª evaluación de utilidad subjetiva de la terapia (Sesión 6)

Grupo 2 (n=11)

7,6 (Cognitiva con música)

7,5 (Cognitiva convencional)

Grupo 1 (n=11)

7,2 (Cognitiva convencional)

8,7 (Cognitiva con música)

Tabl a 4 Puntuaci o nes en uti l i dad po r terapi a Puntuaci ó n s ubjeti v a de uti l i dad* Cognitiva con música (n=22)

8 , 2 (1 , 1 )

Cognitiva convencional (n=22)

7 , 3 (1 , 1 )

Datos expresados en media (desviación estándar). (*) Wilcoxon p=0,01

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Tabl a 5 Puntuaci o nes en mejo rí a po r g rupo y terapi a 1ª evaluación de mejoría subjetiva (Sesión 3)

2ª evaluación de mejoría subjetiva (Sesión 6)

Grupo 2 (n=11)

7,0 (Cognitiva con música)

7,2 (Cognitiva convencional)

Grupo 1 (n=11)

6,9 (Cognitiva convencional)

8,2 (Cognitiva con música)

Tabl a 6 Puntuaci o nes de mejo rí a po r terapi a

Puntuaci ó n en mejo rí a s ubjeti v a* Cognitiva con música (n=22)

7 , 6 (1 , 2 )

Cognitiva convencional (n=22)

7 (1 , 0 )

Datos expresados en media (desviación estándar). (*) Wilcoxon p=0,05

subjetiva de los sujetos en relación con su mejoría y utilidad de las técnicas empleadas. La música produce estados de ánimo en función de sus características (tempo, ritmo, armonía, tonalidad, altura, intensidad e instrumentación) que repercuten en funciones ligadas a nuestro sistema nervioso central, a través de la neurotransmisión cerebral. Así, por ejemplo, los tempos lentos inducen calma, tristeza y ternura; mientras que los tempos rápidos suscitan alegría, vigor y excitación. Del mismo modo, los ritmos lentos inducen paz y los rápidos activación o estrés. En la tonalidad, los modos mayores son alegres y provocan extroversión. Los modos menores evocan melancolía, sentimentalismo e introversión. Respecto a la altura, las notas agudas provocan actitud de alerta y aumento de reflejos, ayudan a despertarnos y activarnos. Por el contrario, los sonidos graves producen tranquilidad y/o pesimismo. La intensidad o volumen puede contribuir a tranquilizar o irritar. Finalmente, los instrumentos de cuerda evocan sentimiento; los de viento, alegría; y los de percusión, acción (Schapira, Ferrari, Sánchez y Hugo, 2007).

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Adrián, Páez y Álvarez (1996) analizaron la incidencia de determinados elementos estéticos en el estado de ánimo y en la reestructuración cognitiva. Su investigación experimental contemplaba la posibilidad de que estímulos con carga afectiva positiva y negativa, provocaran una activación simultánea de emociones positivas y negativas. Se centraron en las reacciones cognitivas y emocionales con música romántica. Demostraron, que la música podía generar alteraciones psicofisiológicas en nuestro organismo: alteración del pulso, ritmo cardíaco, respiración, presión sanguínea, etc. Añadieron que, además de los cambios que son automáticamente producidos en nuestro sistema nervioso autónomo, la música genera también cambios en el estado de ánimo, la cognición y la conducta. La música estimula regiones del cerebro relacionadas con la atención, el procesamiento semántico, la memoria, la atención, la función motora, y el procesamiento emocional. Además, mejora el funcionamiento emocional y cognitivo (Sarkamo, Tervaniemi, Laitinen, Forsblom, Soinila, Mikkonen, Silvennoinen, Erkkla, Laine, Peretz y Hietanen, 2008).

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Un gran número de estudios detallan los beneficios de la música en aspectos tan variados como: la habilidad espacio-temporal (Thomson, Schellenberg y Husain, 2001); la atención y creatividad (Schellenberg, Nakata, Hunter y Tamoto, 2007); la fluidez verbal (Thomson, Moullin, Hayre y Jones, 2005); y el arousal emocional, medido por los cambios en la respuesta electrodermal, cardiovascular y respiratoria (Bernardi, Porta y Sleigh, 2006; Gómez y Danuser, 2007). La música en general y la musicoterapia en especial, se ha utilizado para disminuir el impacto de comportamientos disfuncionales en adolescentes (Gold, Voracez y Wigram, 2004; Keen, 2004; Rickson y Watkins, 2003). Así, se han observado resultados positivos en cinco áreas: – Afectivo-emocional: Disminuye la tensión, agresividad y ansiedad, aumenta la tolerancia a la frustración, incrementa el sentimiento de seguridad y salud emocional, facilita la expresión de sentimientos, potencia las respuestas emocionales apropiadas, permite la expresión de la personalidad y mejora la autoestima. – Comunicación: Incrementa la capacidad de expresarse y la creatividad, facilita la iniciación y mantenimiento de conversaciones sobre temas relacionados con la música. – Social: Aumenta la conciencia social, la cooperación y las conductas sociales, disminuye las conductas inadecuadas. – Cognitivo: Incrementa la atención, aprendizaje y memoria reciente, estimula la imaginación, desarrolla la capacidad de orden y análisis, actúa como refuerzo y motivación en tareas académicas, ayuda a combatir el cansancio y aburrimiento, favoreciendo la concentración y la relajación. – Fisiológico: La música puede producir efectos similares al éxtasis y otro tipo de drogas en nuestro cerebro. La música ha resultado útil en diferentes situaciones clínicas y rangos de edad: reduce las necesidades de fármacos con anestesia espinal (Lepage, Drolet, Girard, Grenier y DeGagne, 2001); mejora la recuperación, tras daño cerebral, durante el proceso de rehabilitación (Sarkamo, Tervaniemi, Laitinen, Forsblom, Soinila, Mikkonen, Silvennoinen, Erkkla, Laine, Peretz y Hietanen, 2008);

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aumenta el incremento de peso en niños prematuros (Lubetzky, Mimouni, Dollberg, Reifen, Ashbel y Mandel, 2010); reduce los problemas anímicos durante el aislamiento tras trasplante de progenitores hematopoyéticos (Cassileth, Vickers y Magill, 2003); y mejora la sintomatología depresiva (Schmid y Ostermann, 2010). Muchos estudios previos han presentado deficiencias en los diseños y, en consecuencia, en sus resultados (Maratos, Gold, Wang y Crawford, 2008). Como acaba de exponerse, hay evidencias de estudios que demuestran el beneficio terapéutico de la música en diferentes ámbitos; sin embargo, no hemos encontrado en la literatura trabajos que hayan puesto a prueba la utilidad de las letras de canciones en la terapia cognitiva. Nuestros resultados indican que los pacientes tratados con el procedimiento innovador de terapia cognitiva, obtienen resultados significativamente mejores, en percepción subjetiva de utilidad y mejoría, que los que reciben terapia cognitiva convencional. Respecto a la reducción de la sintomatología ansiosa, aunque se observan diferencias a favor de la terapia cognitiva con música, no resultan significativas estadísticamente. En un estudio anterior (Benedito y López, en prensa), poniendo a prueba la eficacia de esta terapia en sintomatología depresiva, hemos obtenido resultados mejores en el grupo de terapia cognitiva con música; no sólo en las valoraciones subjetivas de los pacientes sino en las puntuaciones obtenidas en el cuestionario Goldberg de depresión. Suponemos, que la mayor eficacia de este nuevo procedimiento para la sintomatología depresiva, se debe a que la terapia cognitiva está especialmente dirigida a trastornos depresivos, y que el contenido de las canciones incide más frecuentemente en aspectos depresivos que en ansiosos. Por otra parte, un gran número de trastornos de ansiedad, requieren que se trabaje, junto al componente cognitivo, el componente de exposición. Futuros estudios deberían validar nuestros resultados y superar sus limitaciones, incluyendo una muestra más amplia con un mayor rango de edad, comprobando que el beneficio no esté relacionado con el terapeuta y controlando el efecto del tipo de música y los contenidos de las letras en los resultados. A pesar de las deficiencias expuestas, podemos

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concluir que se trata de un diseño innovador de terapia cognitiva breve, especialmente apropiado para su aplicación en el sistema sanitario público, porque es perfectamente compatible con la presión asistencial, y para adolescentes, por la acogida y atractivo que supone para ellos este procedimiento innovador. BIBLIOGRAFÍA 1. Adri án JA, Páez D, Á l v arez J. (1996). Art, emotion, and cognition: Vigotskian and current approaches to musical induction and changes in mood and cognitive complexization. Psicothema; 8 (1):107-118. 2. Benedi to MC. (2010). Reflexiones en torno a la utilidad de la música en la terapia psicológica con adolescentes. Rev Esp Pediatr; 66 (2):136-140. 3. B e n e di t o MC, Ló p e z JA. Incorporating Music to Cognitive Therapy for Depressive Symptomatology in Adolescents and Young Adults. B. (en prensa). 4. Bernardi L, Po rta C, Sl ei g h P. (2006) Cardiovascular, cerebrovascular and respiratory changes induced by different types of music in musicians and non-musicians the importante of si lence. Heart; 92: 445-52. 5. Cas s i l e t h B R, Vi c k e rs AJ, Mag i l l LA. (2003). Music Therapy for Mood Disturbance during Hospitalization for Autologous Stem Cell Transplantation Cancer; 98: 2723–9. 6. Go l d C, Vo racez M, Wi g ram T. (2004). Effects of music therapy for children and adolescents with psychopathology: A meta-analysis. J Child Psychol Psichiatry; 45 (6): 1054-1063. 7. Gó mez P, Danus er B. (2007). Relationships between musical structure and psychophysiological measures of emotion. Emotion; 7: 377-87. 8. Ke e n AW. (2004). Using music as a therapy tool to motivate trobled adolescents. Soc Work Health Care 2004; 39 (3-4): 361-73.

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CUADERNOS DE

ARTÍCULO

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Satisfacción con la vida y consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia Satisfaction with life and psychoactive substance use in adolescence Laura Masferrer Boix, Sílvia Font-Mayolas y Maria Eugenia Gras.

Resumen Se analiza la relación entre el consumo de tres sustancias psicoactivas (tabaco, alcohol y cannabis) y el nivel de satisfacción con la vida, evaluado a partir de la escala de Atienza et al. (2000). La muestra está formada por 1879 estudiantes de secundaria de la ciudad de Girona (50,3% chicas), con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años. Se elaboran modelos predictivos del consumo de cada una de estas sustancias en función de las puntuaciones en los cinco ítems de la escala. Los resultados indican que los adolescentes no consumidores presentan un nivel de satisfacción vital más elevado que los consumidores. La edad y la puntuación en el segundo ítem “Las circunstancias de mi vida son muy buenas” son las variables que mejor predicen el consumo de tabaco, alcohol y cannabis. Pal abras cl av e: Satisfacción con la vida. Consumo de sustancias. Adolescentes.

Summary This study analyses the relationship between three psychoactive substances (tobacco, alcohol and cannabis) and the satisfaction level evaluated from the scale of Atienza et al. (2000). The sample is formed for 1879 secondary school students from Girona aged between 12 and 18 years (50,3% girls). Also, it will be elaborated predictive models of consumption for each substance depending on the teenagers’ satisfaction with life. The results show that the no consumers have higher level of satisfaction than drug users. Moreover, the age and the punctuation in the second item “The circumstances of my life are very good” are the variables which best predict the tobacco, alcohol and cannabis consumption. Key wo rds : Satisfaction with life. Drugs consumption. Teenagers.

Co rres po ndenci a: Dra. Laura Masferrer Boix Instituto de Investigación sobre Calidad de Vida. Universidad de Girona. E-mail: [email protected]

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INTRODUCCIÓN El consumo de drogas constituye hoy en día uno de los principales problemas de salud pública (OEDT, 2009). Según los informes de la encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad (2008) en población juvenil española con edades comprendidas entre los 14 y los 18 años, las sustancias más consumidas en esta franja de edad son el tabaco, el alcohol y el cannabis. Un 44,6% de los encuestados había fumado tabaco alguna vez, un 32,4% lo había consumido en el último mes y un 14,8% lo consumía diariamente. El alcohol era la droga más consumida entre estos jóvenes: un 81,2% lo había probado alguna vez, el 72,9% lo había consumido en el último año y un 58,5% había bebido algún tipo de bebida alcohólica en el último mes. El cannabis era la droga ilegal que presentaba un consumo más extendido entre los adolescentes, ya que un 35,2% lo había probado alguna vez, un 30,5% lo había consumido en el último año y un 20,1% en el último mes. La experimentación e iniciación en el consumo de sustancias suele tener lugar en la adolescencia, siendo poco frecuente el inicio después de los 18 años (Font-Mayolas, Gras, Planes y Sullman, 2008; Hingson, Heeren y Winter, 2006; Kandel y Yamaguchi, 1985). Se ha detectado una asociación entre el consumo excesivo de alcohol en adolescentes y jóvenes adultos españoles y la iniciación precoz en el uso de esta sustancia (Salamó, Gras y Font-Mayolas 2011). Asimismo, el consumo de drogas legales como el tabaco y alcohol podría facilitar la experimentación con el cannabis y la progresión al consumo de otras drogas ilegales (Font-Mayolas, Gras y Planes, 2006; Kandel y Yamaguchi, 1985). Una de las variables que se ha relacionado con el consumo de drogas en la adolescencia es el malestar o la insatisfacción con las circunstancias vitales en esta etapa de la vida (Sánchez, Parra y Rosa, 2003). Pavot, Diener, Colvin y Sandvik (1991) conceptualizan la satisfacción con la vida como una evaluación global que la persona realiza sobre su propia vida. Según Diener (1994), la satisfacción vital sería el componente cognitivo del bienestar psicológico, que este autor define como “la valoración positiva que la persona hace de su vida en general o de aspectos particulares de ésta”.

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Shedler y Block (1990; c.f. Sánchez, Parra y Rosa, 2003) sugieren que en general las conductas de riesgo como el consumo de tóxicos están precedidas por algún tipo de malestar emocional. Asimismo, los resultados de diversos estudios muestran una asociación entre la satisfacción con la vida y el abuso de sustancias entre la población adolescente. En este sentido, Zullig, Valois, Huebner, Oeltmann y Drane (2001) hallaron que los adolescentes consumidores de tabaco, alcohol, cannabis, cocaína y esteroides presentaban una reducción significativa del nivel de satisfacción vital en comparación a los no consumidores. Asimismo detectaron que el inicio en el consumo de estas drogas a una edad inferior a los 14 años se asociaba significativamente a una menor satisfacción vital. En la misma línea, en un estudio con una muestra de 2376 adolescentes californianos, encuestados a la edad de 18 años, se observó que un consumo de sustancias prolongado en el tiem po conducía a un menor bienestar percibido en la juventud; es decir, el consumo de sustancias a los 18 años estaría relacionado con una menor satisfacción con la vida a los 29 años (Bogart, Collins, Ellickson y Klein, 2007). Por su parte, Cliffors, Edmundson, Koch y Dodd (1991) a partir de una muestra de 683 estudiantes universitarios norteamericanos, también hallaron que un bajo nivel de satisfacción con la vida se asociaba al consumo de sustancias. Al mismo tiempo, observaron que el abuso de drogas estaba relacionado con una pobre calidad de vida. En la misma línea, Sun y Shek (2010) observaron en una muestra de 7975 adolescentes chinos, con edades comprendidas entre los 11 los 13 años, que aquellos estudiantes con una menor satisfacción con la vida, informaban de niveles más elevados de consumo de tóxicos y de problemas conductuales. En el caso del cannabis, Smucker, Earleywine y Wilcox (2006) estudiaron la satisfacción con la vida en una muestra de 487 norteamericanos consumidores regulares de esta sustancia, y detectaron que su uso prolongado implicaba una disminución del bienestar percibido. El objetivo del presente trabajo es comparar la satisfacción vital, evaluada a partir del cuestionario de Atienza, Pons, Balaguer y García-Merita (2000), de adolescentes catalanes consumidores y no consu-

C. Med. Psicosom, Nº 102 - 2012

midores de tres sustancias: tabaco, alcohol y cannabis, en función del género. Asimismo, se pretende analizar cuál o cuáles de los ítems de este cuestionario predicen mejor el consumo de cada una de estas sustancias en los adolescentes de la muestra.

3) Estoy satisfecho/a con mi vida. 4) Hasta ahora he logrado de la vida las cosas que considero importantes.

MÉTODO

Procedimiento

Participantes

Los cuestionarios se cumplimentaron en horario escolar, tras obtener el consentimiento de los padres/tutores de los alumnos a través de los responsables del centro. La participación fue voluntaria, y en todo momento se aseguró el anonimato y la confidencialidad de los datos.

5) Si pudiera vivir mi vida otra vez no cambiaría nada.

La muestra está compuesta por 1879 estudiantes de Educación Secundaria Obligatoria (ESO), pertenecientes a los seis institutos públicos de la ciudad de Girona, durante el curso académico 20052006. Los participantes tienen edades comprendidas entre los 12 y los 18 años (M=14,03; SD= 1,28). El 50,3% son chicas.

Análisis estadístico

El análisis de los datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 15. Se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, para estudiar la relación entre el estatus de consumo y el nivel de satisfacción con la vida. Para la elaboración de los modelos predictivos del consumo, se empleó la técnica de la regresión logística jerárquica con cada una de las tres sustancias por separado (tabaco, alcohol y cannabis).

Variables e instrumentos

Variables demográficas: género y edad Estatus de consumo: Se preguntó a los estudiantes si eran o no consumidores de tabaco, alcohol y cannabis. Satisfacción con la vida: se evaluó mediante la Escala de Satisfacción con la vida de Atienza et al., (2000). Los estudiantes debían indicar, en una escala tipo likert de 1 (muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo), su grado de acuerdo con cada uno de los siguientes ítems:

RESULTADOS En la tabla 1 se muestran las puntuaciones medias globales de la escala de Satisfacción con la Vida de Atienza et al. (2000), según el consumo de cada sustancia y el género. Se observa, que en todos los ítems las puntuaciones medias de los no consumidores son más elevadas respecto al

1) En la mayoría de los aspectos mi vida es como yo quiero que sea. 2) Las circunstancias de mi vida son muy buenas.

Tabl a 1 Puntuaci o nes medi as de l a es cal a de Sati s facci ó n co n l a Vi da en funci ó n de l a ti po l o g í a de s us tanci a y el g énero Ti po l o g í a s us tanci a

Chi co s

Chi cas

No consumidores

Consumidores

No consumidoras

Consumidoras

Tabaco *

25,9

23,4

25,6

21,9

Alcohol *

25,9

24,6

25,6

22,1

Cannabis *

25,8

23,9

25,2

21,3

*p