Taller UITB 2012 Barcelona, 19-20 de Noviembre de 2012

Meningitis Tuberculosa y su Tratamiento Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid

Meningitis tuberculosa








Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Meningitis tuberculosa








Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Meningitis tuberculosa • Frecuente en pacientes infectados por VIH en áreas de alta prevalencia de tuberculosis y mal acceso al tratamiento antirretroviral • Dificultades para el diagnóstico • Complejidad y aspectos inciertos en el tratamiento antirretroviral y antituberculoso • Alta mortalidad Variable según área (17% - 50%)

• Importante morbilidad y déficits neurológicos en los que sobreviven

Meningitis tuberculosa








Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Manifestaciones clinicas de la meningitis tuberculosa según el estado de infección por VIH

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Datos de laboratorio y radiológicos

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Diagnóstico: Datos de L.C.R.

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Meningitis tuberculosa








Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus (HIV)– Associated Tuberculous Meningitis • Vietnam • Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo • Pacientes infectados por VIH con meningitis tuberculosa • Objetivo: Comparar si la mortalidad se disminuye iniciando el TAR de modo inmediato (tras la entrada en el estudio, < 7 días tras el inicio del tratamiento antiTB) o diferido (tras los primeros dos meses de tratamiento antiTB). • Todos los pacientes recibieron: – Tratamiento antituberculoso estándar con 4 fármacos (IRPE) – Tratamiento antirretroviral (AZT/3TC/Efavirenz 800) – Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/d) – Cotrimoxazol profiláctico

•TorokSeguimiento: 122011; meses ME. Clinical Infectious Diseases 52:1374–1383

Mortalidad: Inicio inmediato vs tardío Mortalidad global: 146/253 (58%) •Inicio inmediato: 60% •Inicio diferido: 55%

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Tratamiento de la Meningitis tuberculosa Momento óptimo de inicio del tratamiento antirretroviral

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Efectos adversos

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Conclusiones • Immediate ART initiation does not improve outcome in patients presenting with HIV-associated tuberculous meningitis. • There were significantly more grade 4 adverse events in the immediate ART arm, supporting delayed initiation of ART in HIV-associated tuberculous meningitis.

Study Design Phase II open label randomized multicenter trial TDF245 mg qd + 3TC 300mg qd + EFV 600 mg qd • HIV RNA>1000 c p/mL 1:1:1 • ART naïve • Co nfirme d o r pro bable TB • RIF c o ntaining re g ime n

TDF245mg qd + 3TC 300mg qd + RAL 400 mg bid TDF245 mg qd + 3TC 300 mg qd + RAL 800 mg bid + RAL 400 mg bid TB drug s RHZE 2mo fo llo w e d by RH 4mo

W0

W 24 Primary e ndpo int mITT HIV RNA20%) a pesar de los mejores cuidados.