PROTOCOLO DOCENTE SERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL

El programa de formación de residentes en Farmacia Hospitalaria incluye objetivos asistenciales durante su permanencia en las distintas áreas, participación en actividades docentes (sesiones), asistencia a seminarios y cursos y cumplimiento de objetivos investigadores (publicaciones y comunicaciones a congresos). El plan docente del Servicio de Farmacia del Hospital Ramón y Cajal se basa en el programa oficial de la especialidad. El período de formación de la especialidad es de 4 años, durante los cuales el residente rotará, bajo la tutela de un farmacéutico responsable, por las diferentes áreas de actividad del servicio y áreas clínicas, adquiriendo una serie de conocimientos y desarrollando diferentes actividades, habilidades y actitudes. R1: o 6 meses: El residente realiza una rotación corta por las diferentes áreas básicas del Servicio con el objetivo de tener una visión global del trabajo. Estas rotaciones incluyen la dispensación general (Stocks), dispensación por dosis unitaria, nutrición parenteral e información de medicamentos (sistemas informáticos de información, bibliografía básica, búsquedas en bases de datos). o 6 meses: Rotación en el área de dispensación : stocks, medicamentos de dispensación especial ( medicamentos extranjeros, de uso compasivo y medicamentos restringidos) y dosis unitaria. El residente debe asumir la dispensación de medicamentos como una labor asistencial que garantice la validación y el cumplimiento de las prescripciones médicas. Realizará las siguientes actividades: Interpretación y validación de las órdenes médicas. Desarrollar actividades clínicas derivadas del sistema de dispensación. Dispensación, distribución y control de los medicamentos que presenten unas exigencias especiales , de acuerdo con la legislación vigente y las normas internas del hospital. Establecer comunicación con el equipo asistencial , en lo referente al empleo correcto d e los medicamentos.

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Asistencia a cursos y congresos: Congreso Nacional de la Sociedad española de Farmacia Hospitalaria.

R2: 5 meses: Sección de citostáticos: el farmacéutico residente debe adquirir los siguientes conocimientos: Las alternativas terapéuticas en el cáncer. Los tratamientos de soporte en pacientes oncológicos. Procedimientos seguros de trabajo con los medicamentos antineoplásicos. Las técnicas de reconstitución, dosificación y control de estos medicamentos. Las técnicas básicas de administración de los medicamentos para el cáncer. La monitorización de los efectos adversos de la quimioterapia. Realizará las siguientes actividades: Interpretar los protocolos terapéuticos. Elaborar y aplicar procedimientos normalizados para la reconstitución de los medicamentos antineoplásicos. Validar las prescripciones de tratamientos antineoplásicos y programar su preparación y dispensación. Instruir al personal de enfermería sobre las técnicas de preparación de antineoplásicos. Informar al personal sanitario sobre los riesgos y actuaciones en caso de extravasaciones, derrames y desechos de los medicamentos antineoplásicos. Establecer programas de formación y actuación sobre terapia de soporte del paciente oncológico. 5 meses: Nutrición parenteral y mezclas intravenosas: el farmacéutico residente debe adquirir los siguientes conocimientos: Procesos bioquímicos implicados en la nutrición clínica. Métodos de valoración del estado nutricional del paciente y cálculo de los índices pronósticos. Procesos patológicos en los que suele estar indicada la nutrición artificial. Criterios para establecer las indicaciones de la nutrición artificial. Cálculo de los requerimientos nutrientes. Disponibilidad de nutrientes para la formulación y preparación de las dietas.

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Técnicas de preparación y control de las dietas parenterales. Técnicas de administración de dietas parenterales y enterales.

Realizará las siguientes actividades: Realizar los cálculos necesarios para elaborar la nutrición parenteral prescrita por el médico. Elaborar y controlar las mezclas nutrientes. Instruir al personal de enfermería sobre las técnicas de elaboración de la nutrición parenteral. Realizará una rotación en el Servicio de Nutrición y Dietética donde realizará las siguientes actividades: Aplicar los criterios para establecer la indicaciones de la nutrición artificial en pacientes concretos. Diseñar dietas parenterales y enterales ajustadas a los requerimientos individuales. Realizar, junto al médico responsable , el seguimiento clínico de los pacientes sometidos a nutrición artificial y modificar la composición en caso necesario. Aplicar medidas en las complicaciones más habituales de la nutrición artificial. Actividades a desarrollar durante el segundo año: •

Recepción, conservación y dispensación de medicamentos en ensayo clínico. Debe adquirir conocimientos necesarios para la gestión de los ensayos clínicos y la legislación correspondiente.

Asistencia a cursos y congresos: Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Curso de Farmacocinética Clínica. Rotación externa: Rotación externa en la sección de Farmacocinética de un Servicio de Farmacia de Hospital (2 meses). R3: •

Farmacotecnia: ( 3 meses) El farmacéutico residente durante su formación deberá conocer:

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Técnicas galénicas de elaboración de las formas de dosificación en el hospital. Procedimientos de control galénico. Las normas de correcta fabricación y de control de calidad de los medicamentos elaborados. Las técnicas de envasado e identificación de medicamentos en le hospital. Los programas de garantía de calidad aplicables a las formas de dosificación y a los productos sanitarios. Realizará las siguientes actividades: Selección de los materiales necesarios para elaborar las fórmulas magistrales. Elaboración de fórmulas magistrales. Control analítico y galénico de las formas farmacéuticas elaboradas. Establecimiento de protocolos de elaboración de las formas farmacéuticas. Envasado e identificación de los medicamentos. Aplicación de los programas de garantía de calidad correspondientes a la sección de farmacotecnia. •

Información y selección de medicamentos: ( 6 meses) el farmacéutico residente debe adquirir los siguientes conocimientos: Fuentes de información disponibles y su manejo. Criterios de evaluación de la literatura científica. Técnicas de búsqueda de información. Sistemas eficaces para proporcionar información a los profesionales sanitarios y pacientes. Técnicas para la elaboración y difusión de la información. Concepto de la selección de medicamentos como proceso multidisciplinar y participativo que garantice la disponibilidad de los que sean necesarios aplicando criterios de eficacia, seguridad y costo. Las funciones del Servicio de Farmacia como impulsor de la utilización racional de los medicamentos. La metodología de la selección de medicamentos basada en: -

El análisis de las necesidades de medicamentos del hospital. Los métodos y criterios objetivos para la selección de los medicamentos. Proceso de elaboración de la Guía Farmacoterapéutica.

Realizará las siguientes actividades: Selección de fuentes bibliográficas y realización de búsquedas bibliográficas. Búsqueda de información necesaria para resolver las consultas relacionadas con el uso de los medicamentos, proporcionando información objetiva, evaluada y en un plazo de tiempo idóneo. Elaboración de normas sobre la utilización de los medicamentos. Aplicación de métodos para la selección de los medicamentos. Análisis de las pautas de utilización de los medicamentos en el hospital.

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Actualización de la Guía Farmacoterapéutica. Elaboración de Informes técnicos y económicos sobre la selección de medicamentos. Asistencia como invitado a reuniones de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. •

Dispensación a pacientes externos: (3 meses a tiempo parcial). El farmacéutico residente deberá conocer la aportación de la monitorización farmacoterapéutica, los sitemas informáticos para la dispensación a pacientes externos. Realizará las siguientes actividades: Dispensación a pacientes externos, identificando pacientes con problemas potenciales o reales relacionados con la medicación y procedimientos para su resolución. Métodos para potenciar la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacológicos y su aplicación.

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Gestión económica: (6 meses): conocimientos a adquirir: Procedimientos de adquisición. Sistemas de control de recepción. Normas de correcto almacenamiento. Procedimientos para establecer stocks e índices de rotación más correctos. Realizará las siguientes actividades: Proceso de adquisición. Realización de informes en relación con las condiciones de conservación, dirigidos al personal implicado en su realización. Participación en la elaboración de la memoria anual del Servicio de Farmacia. Realización de estudios de utilización de medicamentos y estudios farmacoeconómicos.

Asistencia a cursos y congresos: Curso de Información de Medicamentos. Curso de Farmacia Clínica. R4: Este programa será entregado al residente en formación, siendo su guía escrita durante el último año de formación. En él se hacen constar los aspectos generales y específicos de sus funciones en las unidades seleccionadas. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA .-

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Formación del especialista en Farmacia Hospitalaria, a través de su integración en el equipo asistencial, prestando apoyo al médico en la toma de decisiones.

ASPECTOS GENERALES.• • • • • • • • • •

Incorporarse al pase de visita. Asesorar en la selección de alternativas terapéuticas aplicando criterios clínicos y farmacoeconómicos. Información de medicamentos Sesiones hospitalarias: Participar en las sesiones hospitalarias del Servicio. Participar en la realización de protocolos de utilización segura y eficaz de medicamentos y de sus técnicas de administración, junto al personal médico y de enfermería. Proponer y participar en estudios de revisión del uso de los medicamentos. Participación en los ensayos clínicos en marcha en la unidad. Registrar siempre de las intervenciones realizadas. Mantener siempre la confidencialidad. Registro de datos y las notificaciones escritas del farmacéutico en la Historia Clínica.

FUNCION DEL FARMACEUTICO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACION ASPECTOS ESPECIFICOS.I. Ingreso hospitalario 1. Participar en la elaboración del historial medicamentoso del paciente. Valorar el cumplimiento de la medicación. 2. Resolver los problemas relacionados con la disponibilidad de la medicación. 3. Revisar los medicamentos que el paciente trae de casa sí procede. 4. Sí ingreso en unidades quirúrgicas analizar los tratamientos crónicos del paciente y el manejo perioperatorio del mismo. Estancia hospitalaria 1. Monitorización terapéutica. Valoración de la efectividad y efectos secundarios: • •

Efecto farmacológico objetivable clínicamente (diuresis, tensión arterial, etc). Parámetros bioquímicos (ej perfil lipídico, iones, glucemia, etc).

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• •

Valoración de reacciones adversas, seguimiento y registro. Monitorización farmacocinética. Evaluación de las concentraciones séricas con objeto de realizar el ajuste posológico para optimizar la eficacia y disminuir los efectos secundarios.

2. Problemas relacionados con la medicación: •

Administración de los medicamentos. Valoración de la vía y forma de administración: Velocidad de administración, compatibilidad con el vehículo, interacciones con las comidas, cambios de vía de administración, formas farmacéuticas para su administración por SNG. • Interacciones medicamentosas entre sí, fármaco-alimento y fármaco-test de laboratorio. Posibilidad de evitarlas. • Contraindicaciones en pacientes de riesgo.

3. Colaborar en el soporte nutricional tanto en la selección del mismo como en sus técnicas de administración. Alta hospitalaria 1. Educación sanitaria sobre medicamentos al alta, especialmente en pacientes polimedicados: • Propuesta de esquema horario de la medicación • Folletos de información de los medicamentos prescritos que recojan los siguientes epígrafes: como actua, que debe decirle a su médico antes de tomarlo, que dosis debe tomar cuando y como debe tomarlo, con qué otros fármacos debe tener precaución mientras lo toma, y cuales son los efectos adversos más habituales. • Asesoramiento en técnicas de administración de fármacos (ej manejo de inhaladores). 2. Consejos dietéticos al paciente. 3. Información al médico sobre los requisitos de prescripción y dispensación de las recetas: estupefacientes, medicamentos de diagnóstico hospitalario, uso hospitalario. Medicamentos extranjeros. 4. Facilitar teléfono de contacto en el Servicio de Farmacia para posibles consultas. Se han desarrollado los procedimientos de atención farmacéutica para distintos grupos terapéuticos. FUNCIÓN DEL FARMACÉUTICO EN EL HOSPITAL DE DÍA ASPECTOS ESPECÍFICOS

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I.PRIMERA VISITA • • • • • • • •

Participar en la elaboración del historial farmacoterapéutico del paciente. Revisión y discusión del plan terapéutico. Considerar la disponibilidad de los medicamentos que vaya a recibir . Colaborar a la posible protocolización de los futuros tratamientos. Información al paciente sobre su medicación. Información sobre los dispositivos especiales de administración, si los requiere. Entrevista de hábitos dietéticos. Recomendaciones dietéticas.

II. PACIENTES EN TRATAMIENTO a) En la consulta con el médico • • • • • • • • •

Revisión de las analíticas solicitadas a la llegada del paciente. Revisión y discusión del plan terapéutico. Análisis de PRMs. Facilitar al paciente información sobre su tratamiento. Seguimiento de la medicación concomitante asociada a quimioterapia (antieméticos) y a otras posibles patologías. Valoración de la eficacia de la medicación concomitante. Enfatizar en el manejo del dolor y el control de síntomas En el caso de pacientes con dispositivos especiales de administración (infusores), suministrar información sobre su manejo y cuidado. Seguimiento de las recomendaciones dietéticas. b) Con el personal de enfermería

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Realizar un seguimiento de la administración Colaborar en la detección de una posible extravasación, manifestada por los siguientes signos: inflamación, eritema, dolor, prurito y/o escozor. Informar sobre las recomendaciones a seguir en caso de extravasaciones

AREAS DE ROTACIÓN Y PERÍODOS DE ROTACIÓN.Tomando como base el programa de formación de la Comisión Nacional de la Especialidad, hemos seleccionado: a. Areas médicas: Enfermedades Infecciosas (3 meses). b. Oncología hospitalización, Hospital de Día (3 mes).

Queda pendiente un período de dos meses, que en breve será remitido a esa Comisión de Docencia.

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Otras actividades docentes: Sesiones del Servicio de Farmacia: Primer y tercer miércoles de mes a las 8:30 Asistencia a sesiones generales del hospital de interés para el Servicio de Farmacia. Asistencia a sesiones de otros Servicios del Hospital relacionados con el Servicio de Farmacia ( Servicio de Nutrición y Dietética y Servicio de Bioquímica) Bibliografía: Farmacia Hospitalaria. Tomos I y II 3ª edición, 2002. F.E.F.H. Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria. S.E.F.H. Guía del manejo de citostáticos. Coordinador Josep Ribas Sala. Ediciones Mayo (Barcelona), Edición 2003. Handbook on Inyectable Drugs. 12ª ed. Lawrece A. Trissel. American Society of Health-System Pharmacist. Fármacos antineoplásicos y de soporte en el tratamiento del cáncer. 1ª edición, Valencia 2001. Concepts in oncology therapeutics. 2ª ed. American Society of Health-System Pharmacist. Monografías Galénicas. Glaxo. Mezclas Intravenosas y Nutrición Artificial. 4ª ed. Valencia 1999. Victor Jiménez Torres.

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