Métodos diagnósticos, tratamientos y profilaxis del cáncer gástrico: que aportan las evidencias? Xavier Calvet

Mortalidad por cáncer, 2007

10 5

ad o H íg

C ol on

a am M

ag o m Es tó

ón

0

Pu lm

Millones

15

OMS, Julio 2008

CANCER EN URUGUAY 2002-2005 HOMBRES

INCIDENCIA MORTALIDAD 53.71

PROSTATA

22.53

51.54

PULMON

46.81 34.12

COLO-RECTO

18.25

VEJIGA

15.57

ESTOMAGO

14.64

6.2 11.23

12.5

RIÑON

6.8

10.19

ESOFAGO BUCO FARINGE

10.05

LINFOMA NO HODGKIN

9.4

8.78 6.79 5.59

9.12

PANCREAS 80

60

40

20

9.09 0

10

20

30

40

50

60

Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100000. Fuente: Registro Nacional de Cáncer - Programa Vigilancia Epidemiológica COMISION HONORARIA DE LUCHA CONTRA EL CANCER

CANCER EN URUGUAY 2002-2005 MUJERES MAMA

MORTALIDAD

INCIDENCIA 73.4

22.71 25.62

COLORECTO

12.84

17.01

CUELLO DE UTERO

5.92

PULMON

8.93

OVARIO

8.44

CUERPO UTERINO

8.1

PANCREAS

7.22

ESTOMAGO

6.48

4.7

LINFOMA NO HODGKIN

6.32

3.56

RIÑON

5.6

2.33

80

60

40

20

7.26 5.17 2.17 6.71

0

20

40

60

80

Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100000. Fuente: Registro Nacional de Cáncer - Programa Vigilancia Epidemiológica COMISION HONORARIA DE LUCHA CONTRA EL CANCER

Cáncer de Estómago 18 16 14

T. A. observada Hombres T. A. observada - Mujeres Regresión Joinpoint

12 10 8 6 4 2

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Años

¿Prevención o tratamiento? • Diagnóstico en fases avanzadas. • Mal pronóstico. • Limitada utilidad de Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia.

Meta-analisis, prevención farmacológica • • • •

Acido ascórbico Beta-caroteno AINE Cox-2

??

Leung, Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006

Erradicar Hp como prevención del cáncer gástrico • Evidencia de laboratorio • Evidencia epidemiológica • Evidencia clínica

Normal Sal?

H pylori

Gastritis superficial Sobrecrecimiento Gastritis bacteriano Acido atrófica Ascórbico Carcinógenos gástrico Metaplasia

B-caroteno

Displasia Carcinoma

Pinto Correa, Lancet 1975

H pylori Sal Carcinógenos Inflamación crónica Estrés oxidativo

H pylori

Houghton J et al. Science 2005 Irradiación. Aplasia medular

Infección por H. felis

TMO con células marcadas con -galatosidasa

Cáncer gástrico

Etiopatogenia del cáncer gástrico Inflamación

Reclutamiento e implante de stem cell de origen medular

Apoptosis de Stem cells del tejido

Proliferación y diferenciación: Metaplasia, displasia y cáncer

? If If

Houghton J, Gastroenterology 2005

La erradicación Hp previene el cáncer • Ratones transgénicos con hipergastrinemia. Infección por H. pylori

28 semanas

Lee, Cancer Research 2008

Cáncer gástrico

28 semanas erradicación semana 8 erradicación semana 12 erradicación semana 22

28 semanas

Cáncer gástrico

Hp y cáncer gástrico. Prevalencia de infección por Hp en función de la edad % Hp +

Huang, Gastroenterology 1998

Edad

Relación entre Hp y cáncer gástrico

• 2145 individuos. • Venezuela. • PCR: Hp y Cag A. • Displasia.

Plummer M J Natl Cancer Inst. 2007

• 1630 individuos Hp + • 988 sin lesiones preneoplásicas (NLP) • Erradicación (817) vs. placebo (813) • seguimiento 7 años

Wong, JAMA 2004

Cáncer gástrico (N)

La erradicación precoz puede prevenir el cáncer

P< 0,05

¡La erradicación tardía también previene el cáncer! 544 pacientes Neoplasia precoz. Resección endoscópica. Randomizado: – 272 erradicación – 272 control

• Nueva neoplasia. Fukase K, Lancet. 2008

Cáncer gástrico (N)

• • • •

OR = 0.353 (95% CI 0.16-0.79; p=0.009)

La erradicación reduce el CG • • • •

5 estudios. 5676 sujetos. Erradicación vs. control. Seguimiento: 2,4 - 12 a.

RR = 0,56; IC 95% = 0,4-0,8. NNT = 227; (IC 95% = 167-500). Moayyedi, DDW 2008

Por fin…

Talley, AJG 2008

Cribado poblacional 32928 invitados

%

8455 aceptan (25%) 2324 Hp + (7%)

1161 tto Hp +

1163 placebo

• 76% control 2 a. • Ahorro: 107 $/persona a 10 a. Moayyeddy, Lancet 2000, Gastro 2005

Dificultades para la prevención

Prevención secundaria

Progresión a neoplasia – – – –

0,1% gastritis atrófica 0,25% M. intestinal 0,6% Displasia leve 6% Displasia severa

32

% de pacientes

• ≈ 90000 pacientes • Riesgo de cancer/año:

• F. de riesgo: – Lesión AP: OR 40 para DS – Edad OR 3,75 > 75 a.

– ♂: OR 1,5

28 Displasia severa D. leve a moderada Metaplasia intestinal Atrofia

24 20 4 2 0 0

2

4

6

8

Seguimiento (años) Kuipers Gastro 2009

10

Atrofia (%)

¿HP + IBP = CG?

• 2 cohortes, pacientes con ERGE. • 72 Nissen, 105 IBP. • 5 años. • Atrofia gástrica x histología.

Kuipers EJ NEJM 1996

Conclusiones • La evidencia experimental, epidemiológica y clínica de que Hp causa CG es aplastante. • No hay efectos beneficiosos probados de Hp. • Nuestra tarea para el futuro es evaluar cual es la estrategia más coste-efectiva para prevenir el CG eliminando Hp.