MICROCOLPOHISTEROSCOPIA, TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DEL CANCER DE CERVIX Dr. Hiram Humberto Castillo Villatoro, Profesor y Secretario adjunto de la Asociación Internacional de Microcolpohisteroscopia (IAMCH), Guatemala, Centro América. MICROCOLPOHISTEROSCOPIA Técnica para el estudio de la Patología Cervical, desarrollada a través del colpomicroscopio de Antoine y Grunberger en 1949 en Austria y modificada para simplificarla y mejorarla por el Dr. Jacques Hamou en Paris Francia desde 1980. (fig.1)

(fig. 1) colpomicroscopio. MICROCOLPOHISTEROSCOPIO El instrumento original es un endoscopio de 25 cms. de largo, con ángulo de 90 grados, visión foro-oblicua de 30 grados con visualización panorámica como de contacto a diferentes aumentos, con diámetro de 4 mm y vaina de estudio con diámetro de 5.2 mm y vaina con biopsia de 7 mm. Tiene dos oculares con cuatro aumentos; en el eje de la óptica se encuentra el ocular directo con aumentos para visión panorámica de 1 y colposcopica de 20 y de contacto de 60 aumentos. Otro ocular lateral para visión celular in vivo a 150 aumentos. (fig. 2).

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(fig. 2) Microcolpohisteroscopio, con sus vainas.

Actualmente se manufactura otro endoscopio de 30 cms. Con un solo ocular directo con visión panorámica de 1 y de visión celular in vivo de 80 que con zoom puede llegar hasta 100, con diámetro de 3 mm y vaina de diagnostico con diámetro de 4 mm. Este instrumento sirve también para realizar histeroscopia. (fig. 3).

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(fig. 3) Microcolpohisteroscopio, manufactura actual.

EQUIPO COMPLEMENTARIO Endocámara Monitor color Zoom, opcional Impresora fotográfica a color Histeroinsuflador de C02 (ml./minuto) Fuente de luz de Zenón de 150 a 300 Wtz. (luz fría) Foto de equipo complementario (fig. 4 ).

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(fig. 4 ). Equipo complementario.

COLORANTES VITALES Azul de Waterman, Solución acidofila con PH5, colorea las células pavimentosas y las primeras papilas cilíndricas expuestas al PH vaginal. Solución de lugol al 2%, visualiza células provistas de glucógeno. (fig. 5)

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(fig. 5) Solución fisiológica, lugol y Azul de Waterman.

TECNICA DE EXAMEN Previa limpieza del cérvix con suero fisiológico, para remover los detritos celulares y el exceso de moco, se procede a la aplicación del cérvix con lugol al 2%, permite visualizar la células provistas de glucógeno, luego aplicamos el Azul de Waterman, para visualizar las células pavimentosas y la prolongación de las mismas hacia los bordes externos e internos del exocervix, zona de de transformación, unión escamo-cilíndrica y las primeras papilas del epitelio cilíndrico, como la migración del epitelio pavimentoso anormal hacia el conducto endocervical, esto se realiza con el apoyo del histeroinsuflador a una presión de 15 a 20 ml./min. Para limpieza del campo por moco y detritos y para la dilatación del canal endocervical. El estudio se realiza con la punta distal biselada del microcolpohisteroscopio en todo el conducto endocervical desde el orificio interno, llegando a la unión escamo-cilíndrica y zona de transformación, iniciando en el labio posterior siguiendo las agujas del reloj a partir de las 3 horarias por cuadrantes, si en caso sangrara no nos dificulta la

visualización y orientación, identificando las zonas yodo-negativas y las de mayor concentración de Azul de Waterman. Al utilizar el microcolpohisteroscopio de Hamou I, que tiene los dos oculares y las cuatro aumentos, visualizamos: Aumento de 1: Panorámica convencional, permite realizar una endocervicoscopia. Aumento de 20: Comparable a la colposcopia, localiza zonas de transformación yodo-negativa. Aumento de 60: Visualiza el epitelio pavimentoso en arquitectura, topografía, localización, extensión, distribución de estructuras glandulares y vascularización. Esta fase es la más adecuada para efectuar la visualización rápida y completa del cuello identificando zonas sospechosas. Aumento de 150: Observa la relación núcleo-citoplasma así como las características de los mismos, esta fase es la que nos permite hacer el diagnóstico y dirigir la biopsia. Al utilizar el microcolpohisteroscopio de Hamou II, que tiene un solo ocular y dos aumentos, visualizamos: Aumento de 1: Panorámica Convencional, permite realizar una endocervicoscopia. Aumento de 80: Visualiza la relación núcleo-citoplasma y las características de los mismos, permitiendo hacer el diagnóstico y dirigir la biopsia. (fig. 6)

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(fig. 6) Técnica de examen.

ZONA DE TRANSFORMACION NORMAL: Se encuentra comprendida en la unión entre los bordes del epitelio pavimentoso maduro y el borde del epitelio cilíndrico. Tiene un promedio de 2 mm de ancho y muy regular, por lo que su visualización se realiza por rotación de la óptica, quedando totalmente incluida en el campo visual, siguiendo las agujas del reloj y cubriendo los cuatro cuadrantes, sin embargo puede ser más ancha e irregular por los procesos metaplásicos fisiológicos, es necesario en algunas ocasiones repetir la aplicación del Azul de Waterman por dentro del inicio del conducto endocervical por las lenguetas de estos procesos, así como por su menor afinidad a los mismos. Está formada por células metaplásicas que en su fase más inmadura se observan recubriendo las papilas endocervicales, las parabasales, basales e intermedias carentes de glucógeno, no toman el lugol tiñéndose solo con azul de waterman, se observa como una franja azul con 2 bordes; Borde interno (escamocolumnar) formado por unión escamocolumnar es irregular y menos definida por los procesos metaplásicos. Borde externo (escamoescamoso) formado por bordes con células maduras teñidas por lugol más hacia fuera y de menor madurez con coloración azul hacia adentro. (fig. 7)

(fig. 7) Con aumentos de 80 y 150 se observa la Zona de transformación normal, con sus bordes externo e interno.

EPITELIO ESCAMOSO NORMAL Con la aplicación de Lugol y Azul de Waterman, se observan células superficiales con núcleos pequeños, picnóticos, valorando su disposición horizontal y características de normalidad, en su relación núcleocitoplasmática, valora el estado hormonal en función de su maduración, conforme nos vamos más hacia el exterior o periferia observamos una maduración más avanzada de células con sus membranas vecinas unas con otras formando los puentes intercelulares, adquiriendo el Lugol oscuro, eventualmente con procesos de queratinización, donde los núcleos son bien definidos, incluso no visibles. (fig. 8)

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(fig. 8) Con aumentos de 80 y 150 se observa el epitelio pavimentoso con su núcleo, citoplasma y membranas celulares.

EPITELIO COLUMNAR ENDOCERVICAL NORMAL: Las papilas cilíndricas que se encuentran en contacto con el exocervix, son las únicas que pueden captar la tinción del colorante azul de waterman, por tener menor capacidad de secretar moco, el resto del epitelio dentro del conducto endocervical no lo capta, con el microcolpohisteroscopio, permite visualizar el tamaño de las papilas así como la vascularización. (Fig. 9 y 10).

(fig. 9) Epitelio cilíndrico cercano a la zona de transformación.

(fig. 10) Papilas cilíndricas en el canal endocervical.

ZONA DE TRANSFORMACION ANORMAL: El cambio del epitelio escamoso normal al epitelio atípico se observa con nitidez con el microcolpohisteroscopio, individualizando fácilmente los límites de la lesión localizando la zona de mayor alteración topográfica, arquitectural, celular y vascularización, de donde se realiza la biopsia a dicho nivel, evitando tomar muestras poco exactas o equivocadas. Aspectos microcolpohisteroscopicos de la zona de transformación anormal Perdida de la arquitectura normal; desorden y pérdida de orientación. Relación núcleo citoplasmática alterada; el citoplasma toma mal el azul de waterman disminuido en su diámetro en comparación con un núcleo de mayor tamaño. Anomalías nucleares; hipercromasia, polimorfismos, hipertrófico. Vascularización atípica; anomalías en calibre y trayecto según el grado de lesión, fragilidad capilar, tortuosidades, hipervascularización. La vascularización fácilmente identificable a través de la microcolpohisteroscopia, nos permite hacer un diagnóstico más preciso de invasión precoz. (fig. 11) MICROINVASIÓN – PATRON VASCULAR

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(fig. 11) Con aumentos de 80 y 150 se visualizan las anomalías nucleares de hipertrofia, hipercromasia y polimorfismo y los cambios vasculares en su trayecto, acodaduras y grosor.

MICROCOLPOHISTEROSCOPIA Y VIRIASIS Coilocitosis: En las células superficiales del epitelio maduro, se visualiza el halo perinuclear, vacuolización y balonización del citoplasma. Alteraciones núcleares: Bi o multinucleaciones, núcleos hipercromáticos, hipertróficos, claros e irregulares, su comparación entre si y en especial con el tejido normal facilita el diagnóstico. Queratosis superficial: Áreas que se tiñen débilmente con el lugol, visualizándose blanco-amarillento, escamas anucleadas que toman débilmente el azul de waterman, confieren aspecto sucio al campo. Disposición en espiral: Corresponde a la primera fase de condiloma papilar en que las células superficiales yodo-negativas se disponen en forma espiraliforme, formando la base de futuras papilas. (fig. 12 y 13). ALTERACIONES NUCLEARES (VIRIASIS)

(fig. 12) Alteraciones nucleares, binucleaciones.

COILOCITOSIS Y BALONIZACIÓN (VIRIASIS)

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(fig. 13) Perdida de la forma poligonal de la célula, balonización y vacuolización propia de la coilocitosis. CONDILOMAS: Papilar: Formado con papilas recubiertas de células escamosas yodo-negativas, con escasas alteraciones (rara vez asociado a atipia), centradas por una asa vascular que se caracteriza por su trayecto tortuoso.(fig. 14)

CONDILOMAS

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(fig. 14) Condilomas Papilares. Micropapilar: Pequeñas digitaciones puntiagudas y coniformes (espículas) de coloración azulada más intensa intensa en el epitelio circundante, al estar revestidas de células pavimentosas yodo-negativas. Algunas espículas se observa un halo claro en la base por no tomar esta tinción, son móviles, generalmente múltiples y ocasionalmente dejan ver su eje vascular central. (fig. 15) CONDILOMAS

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(fig. 15) Condiloma Micropapilar.

ECTOPIA Es cuando el epitelio cilíndrico se encuentra ocupando fuera de su lugar normal un área mayor o menor del epitelio pavimentoso normal. La carga de moco es significativamente menor debido a la exposición del medio ácido vaginal y a los fenómenos metaplásicos iniciales, para la visualización celular la tinción con azul de waterman es suficiente, identificando las estructuras papilares y vasos capilares terminales. (fig. 16)

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(fig. 16) Ectopia.

INDICACIONES DE LA MICROCOLPOHISTEROSCOPIA

INDICACIONES DE LA MICROCOLPOSCOPIA  Colposcopia no satisfactoria ( 15 - 25% ).  Falta de correlación entre citología

( positiva ) y colposcopia ( negativa ).  Dirigir la biopsia  Estenosis cervical  Sospecha de lesión en canal endocervical  Determinar el tamaño del cono en extensión y profundidad Dr. Hiram H. Castillo Villatoro

INDICACIÓN POR CATEGORIA DE MCH  SISTEMÁTICA: Se aplica en todos los casos de

colposcopia atípica y citología anormal.      

SELECTIVA: Citologías compatibles con lesión de alto grado Lesiones exocervicales amplias Citologías alteradas con colposcopia normal Colposcopia atípica no decisoria con citología alterada Diagnóstico preterapéutico de persistencias y recidivas. – (Patología y tratamiento del tracto genital inferior, Pag. 23 y 24, edición 2000).

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LA MICROCOLPOSCOPIA PERMITE:  Diagnósticar el tipo de lesión  Determinar los límites de la lesión  Establecer el grado de atipía citológica  Determinar la afectación endocervical  Dirigir la biopsia al epícentro de la lesión.

(fig. 17)

(fig. 17) Permite dirigir la biopsia al epicentro de la lesión y la define en extensión y profundidad del canal endocervical para realizar el cono cervical.

CONFIABILIDAD DE LA MICROCOLPOSCOPIA: 92.5% Dexeus et al, 1990

Sensibilidad : Especifícidad:

99% 70%

Hunter y Tseng, 1989

LESIÓN RESIDUAL POSTCONIZACIÓN CERVICAL Con MCH : Sin MCH :

0.5% 10%

Guerra et al, 1994

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