Microesferas de vidrio de Itrio-90 TheraSphere® Instrucciones de uso DESCRIPCIÓN Microesferas de vidrio de Itrio 90, unidosis, estériles, con un tamaño medio de 20-30 µm a razón de 22.000 a 73.000 microesferas por miligramo de dosis, dispersadas en 0,60 ml de agua apirógena. Disponibles en un frasco ampolla con base en forma de V de 1,0 ml dentro de un envase de acrílico; se provee además un equipo de administración estéril desechable; y accesorio reutilizable. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Las propiedades radiactivas de Itrio-90 se muestran en la Tabla 1. Tabla 1 Propiedades radiactivas de Itrio-90 Emisión Beta pura

Producto de degradación Circonio-90

Energía media (MeV) 0,9367

T½ 64,2 horas

Para corregir la degradación física del Itrio-90, la Tabla 2 muestra las fracciones remanentes a intervalos seleccionados a partir del momento de calibración.

Horas

Tabla 2 Tabla de Degradación Física del Itrio-90 Vida media 64,2 horas Fracción Fracción Remanente Horas Remanente Horas

-4 1.044 -2 1.022 0* 1.000 2 0.979 4 0.958 6 0.937 8 0.917 10 0.898 12 0.878 14 0.860 16 0.841 18 0.823 20 0.806 22 0.788 24 (Día 1) 0.771 *Tiempo de calibración

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30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 (Día 2) 50 52 54 56 58

0.723 0.707 0.692 0.678 0.663 0.649 0.635 0.621 0.608 0.595 0.582 0.570 0.558 0.546 0.534

1

64 66 68 70 72 (Día 3) 96 (Día 4) 120 (Día 5) 144 (Día 6) 168 (Día 7) 192 (Día 8) 216 (Día 9) 240 (Día 10) 264 (Día 11) 288 (Día 12)

Fracción Remanente 0.501 0.490 0.479 0.469 0.459 0.354 0.273 0.211 0.163 0.125 0.097 0.075 0.058 0.044

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DOSIMETRÍA DE LA RADIACIÓN El rango medio de la radiación en tejidos es de 2,5 mm. Un GBq (27 mCi) de Itrio-90 por kilo de tejido proporciona una dosis inicial de radiación de 13 Gy (1,297 rad) por día. La vida media del Itrio-90 es de 3,85 días: así que la dosis de radiación proporcionada por el itrio-90 hasta su degradación radioactiva completa, comenzando con un nivel de actividad de 1 GBq (27 mCi) por kg, es de 50 Gy (5.000 rad). PRESENTACIÓN TheraSphere ha sido esterilizado al vapor y está disponible en 6 tamaños: 3 GBq (81 mCi), 5 GBq (135 mCi), 7 GBq (189 mCi), 10 GBq (270 mCi), 15 GBq (405 mCi), 20 GBq (540 mCi). TheraSphere se suministra con los siguientes accesorios: • 1 Equipo de administración de un solo uso, esterilizado mediante radiación gamma. • 1 Equipo de Accesorios para la Administración, reutilizable, no estéril INDICACIONES TheraSphere se utiliza en el tratamiento de la neoplasia hepática. CONTRAINDICACIONES El uso de TheraSphere está contraindicado en pacientes: • cuya escintigrafía de perfusión arterial hepática utilizando albúmina macroagregada (AMA) Tc-99m muestra una acumulación en el tracto gastrointestinal que no puede ser corregida por técnicas angiográficas, • que presentan un cortocircuito en el sistema vascular pulmonar que podría resultar en un suministro superior a 16,5 mCi de itrio-90 a los pulmones. Se ha observado neumonitis por radiación en pacientes que han recibido dosis superiores a 30 Gy en los pulmones en un tratamiento único, • en los que está contraindicada la cateterización de la arteria hepática, tales como pacientes con desórdenes vasculares o diátesis sangrante, • que presentan una disfunción hepática grave o insuficiencia pulmonar, y • embarazadas. ADVERTENCIAS Un estudio retrospectivo de 121 pacientes que participaron en 5 ensayos clínicos ha mostrado que los siguientes 5 Factores de Alto Riesgo han estado asociados con al menos el 48% de todos los eventos adversos graves posiblemente relacionados con el uso del dispositivo, y con 11 de los 12 fallecimientos posiblemente relacionados con el uso del dispositivo: • • • • •

tipo de tumor infiltrativo “Enfermedad masiva” (volumen del tumor > 70% del volumen meta del hígado, o nódulos tumorales demasiado numerosos para contarlos) AST ó ALT > 5 veces el nivel superior normal (ULN) bilirrubina > 2 mg/dl volumen del tumor > 50% combinado con una albúmina < 3 g/dL

El médico deberá tener siempre en cuenta los Factores de Alto Riesgo Previos al Tratamiento indicados más arriba para cada paciente a la hora de tomar decisiones sobre la utilización de TheraSphere en el tratamiento.

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PRECAUCIONES • •

•

•

• •

Mantener la protección y las precauciones adecuadas para la manipulación del material radioactivo. Al igual que para la utilización de cualquier material radioactivo, se deberá garantizar la mínima exposición del paciente a toda radiación ajena al objetivo terapéutico, y asimismo se deberá garantizar la mínima exposición a la radiación de los trabajadores y de otras personas en contacto con el paciente. Puesto que no se han realizado estudios adecuados en animales para determinar si este dispositivo afecta la fertilidad en sujetos del sexo masculino o femenino, si tiene potencial teratogénico, o si tiene otros efectos adversos en el feto, este producto no deberá ser administrado a mujeres embarazadas o en período de lactancia a menos que se considere que los beneficios a obtener superan los riesgos posibles. En principio, este dispositivo radioactivo deberá ser usado en mujeres en edad fértil durante los primeros días (aproximadamente 10) siguientes a la menstruación. La dosis por unidad de tiempo administrada a cada persona deberá ser controlada durante la aplicación. Cualquier escape o derrame deberá ser limpiado inmediatamente y se verificará que el área no haya quedado contaminada al finalizar el procedimiento de limpieza. El frasco ampolla unidosis de TheraSphere se suministra dentro de un envase protector de acrílico transparente para limitar la exposición del personal a la radiación. La dosis por unidad de tiempo en la superficie del envase protector es aún lo suficientemente alta como para requerir precaución, incluyendo la utilización de tenazas y de un recipiente revestido de plomo si es posible. El frasco ampolla unidosis de TheraSphere deberá ser almacenado siempre en un lugar protegido, alejado del personal. Verifique que los embalajes del frasco ampolla unidosis de TheraSphere, del Equipo de Administración y del Equipo de Guía de la Aguja estén intactos antes de su utilización. Si algún embalaje no está intacto, descarte el artículo y utilice uno nuevo.

COMPLICACIONES 1

TheraSphere y otras microesferas de itrio-90 están asociadas con ciertas reacciones adversas [1,2], por ejemplo: dolor crónico, ulceración y hemorragias, edema y fibrosis pulmonar irreversible. Al utilizar este producto se irradia tejido hepático tanto tumoral como normal; por lo tanto, los pacientes con enfermedades que comprometan el funcionamiento del tejido hepático no tumoral o con lesiones más reducidas distribuidas en todo el hígado están expuestos a un mayor riesgo de deterioro de las funciones hepáticas y por consiguiente podrían experimentar complicaciones. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN Evaluación preliminar del paciente Con anterioridad a la administración de TheraSphere, el paciente deberá someterse a una cateterización de la arteria hepática mediante un catéter-balón u otras técnicas angiográficas adecuadas para evitar un cortocircuito extrahepático [3]. Después de la colocación del catéter hepático, se administrarán de 75 MBq a 150 MBq (2 mCi a 4 mCi) de Tc-99m AMA en la arteria hepática para determinar la extensión del cortocircuito A-V en el sistema vascular pulmonar y para confirmar la ausencia de flujo gástrico y duodenal. Después de evaluar la posibilidad de cortocircuito extrahepático y determinar que el paciente es apto para el tratamiento, se podrá administrar TheraSphere. CÁLCULO DE LA DOSIS La dosis recomendada para el hígado está entre 80 Gy y 150 Gy (8.000 rad a 15.000 rad). La cantidad de radioactividad requerida para proporcionar la dosis deseada al hígado podrá ser calculada mediante la siguiente fórmula:

Cantidad Re querida (GBq ) =

1

[ Dosis deseada (Gy )] [ Masa hepática ( kg )] 50

Basándose en la experiencia clínica y preclínica con animales

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El volumen del hígado y la correspondiente masa hepática pueden ser determinados mediante TC o escáneres de ultrasonido. La inoculación de la cantidad deseada se llevará a cabo calculando en primer lugar la cantidad a ser inyectada utilizando la ecuación anterior y seguidamente la Tabla de Degradación Física del Itrio-90 (Tabla 2) para determinar el tiempo de inyección correcto. Para efectuar el pedido de TheraSphere, utilice la Tabla de Degradación Física del Itrio-90 (Tabla 2) para determinar el tiempo correcto de inyección. Para determinar la dosis hepática real (Gy) proporcionada al hígado tras la inyección, se utilizará la siguiente fórmula:

Dosis (Gy ) =

50 [Cantidad inyectada (GBq ) ] [1 − F ] , Masa hepática ( kg )

donde F es la fracción de radioactividad inyectada localizada en los pulmones, medida por medio de escintigrafía Tc-99m AMA. El límite superior de cantidad inyectada cortocircuitada a los pulmones es F x A = 0,61 GBq. La administración se realizará dentro del período de vida útil del producto. En cierto momento durante este período, uno de los seis tamaños de dosis permitirá la administración de una cantidad suficiente de itrio-90 a un paciente con una masa hepática de entre 0,9 kg y 7,0 kg para producir hasta 150 Gy (15.000 rad). CATETERIZACIÓN DEL PACIENTE Se proporcionan las siguientes directrices generales para facilitar la selección del catéter apropiado para la administración de TheraSphere. •

Utilizar un catéter con un diámetro interno de ≥ 0,5 mm (0,020 pulgadas) para introducir TheraSphere en el hígado. Una impedancia excesiva al flujo en el sistema de administración debida a un diámetro menor del catéter puede provocar la retención de microesferas en el Equipo para Administración de TheraSphere y en el catéter y por lo tanto resultar en una administración inadecuada.

• Dado que la inoculación de Therasphere depende del flujo sanguíneo a través de los vasos hepáticos distales al catéter, es importante que el catéter no obstruya el vaso en el que es colocado para la inoculación de TheraSphere.

EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN DE THERASPHERE Y KIT DE ACCESORIOS DE ADMINISTRACIÓN DE THERASPHERE El equipo de administración de TheraSphere (Diagramas 1 y 2) consiste en conjunto de tubos estériles desechables y un vial estéril vacío. El conjunto de tubos está compuesto por componentes preinstalados estériles apirogénicos y es de un solo uso. El conjunto de tubos preinstalados contiene una guía para aguja y una jeringuilla de 20 cc integrada. El kit de accesorios de administración de TheraSphere (Diagrama 2) contiene accesorios reutilizables, incluida una caja una cubierta superior, una cubierta lateral desmontable y un gancho. El kit de accesorios de administración de TheraSphere asegura una disposición óptima del equipo de administración de TheraSphere y del vial con la dosis de TheraSphere para facilitar el control del proceso de infusión y proporcionar protección frente a la radiación beta. Durante todo el proceso de administración, el vial con la dosis de TheraSphere permanece sellado en el interior del contenedor del vial acrílico transparente en que se presenta. El tapón extraíble situado en la parte superior del contenedor del vial acrílico permite acceder al tabique del vial con la dosis de TheraSphere. La guía para aguja (Diagrama 3) está diseñada para ser fijada en la parte superior del k120615_028

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contenedor acrílico y no se puede retirar fácilmente una vez colocada en su lugar. Esto proporciona estabilidad y alineación a las agujas insertadas a través del tabique cuando se presionan las lengüetas de la guía . El kit de accesorios debe colocarse en un carro o mesa estables situados junto al paciente, cerca del conector luer de entrada del catéter. El brazo extensible del kit de accesorios facilita la colocación descendente del equipo de administración/la conexión del catéter al paciente. Las llaves incluidas en el equipo de administración controlan el caudal de líquido a fin de que fluya únicamente en el sentido correcto. Al aspirar con el émbolo de la jeringuilla, ésta se llena. Al presionar el émbolo de la jeringuilla, el líquido se desplazará hacia la guía para la aguja. Antes de la infusión, el equipo de administración se ceba manualmente empujando la solución estéril de irrigación a través del equipo para purgar el aire de las líneas. Debe mantenerse una presión en la jeringuilla de 70-100 kPa (10-15 psig) durante cada irrigación (cada irrigación suponen 20 cc, como se indica en el cilindro de la jeringuilla). Debe continuarse la irrigación hasta que se consiga una administración óptima de TheraSphere. Se recomienda realizar un mínimo de tres irrigaciones para alcanzar un total de 60 cc. La presión de la infusión no debe superar los 30 psig en ninguna irrigación. Se incluye una válvula de descarga de presión del equipo de administración para evitar que esto suceda. En un soporte del kit de accesorios está montado un dosímetro electrónico (RADOS RAD-60 R o equivalente). Debe realizarse un control de la radiación del equipo de administración para determinar cuándo se ha alcanzado una administración óptima. A fin de minimizar el potencial de una alta dosis de radiación, se recomienda utilizar herramientas de manipulación a distancia como pinzas Kelly o fórceps al manipular las partes del equipo de administración tras la infusión. Las lecturas de los niveles de dosis medidas en el vial de dosis de TheraSphere antes de la infusión y en el contenedor de desechos tras la infusión, proporcionan la base para calcular el porcentaje de dosis suministrada al paciente.

INSTRUCCIONES PARA LA INFUSIÓN DE THERASPHERE Se administra al paciente todo el contenido del vial de dosis de TheraSphere. Para un suministro optimizado de la dosis calculada deben seguirse las instrucciones de administración 1. Coloque el kit de accesorios en un carro o mesa adecuados. Retire la cubierta superior y coloque el vial de dosis de TheraSphere en el bote de plomo situado en el soporte de la base acrílica. Ajuste el brazo extensible del catéter hasta la posición deseada y abra la llave. Coloque el gancho en el soporte situado en el lateral del kit. 2. Gire el dosímetro de radiación hasta la posición “ON”, configúrelo en el ajuste "dosis - mR/h" y fije el dosímetro al soporte situado en la caja acrílica. Grabe la lectura del nivel de dosis estabilizado como la lectura inicial. 3. Retire el equipo de administración estéril y el vial vacío del embalaje y colóquelos junto a la caja acrílica en una superficie estéril, como una toalla o un paño estéril. 4. Introduzca el punzón perforador de la bolsa en la bolsa de líquido irrigador y cuelgue la bolsa en el gancho que se facilita en el kit. 5. Introduzca el punzón con toma de aire del vial en el vial estéril vacío y coloque el vial en su soporte del exterior del kit. Introduzca la línea de la válvula de descarga en la pinza de agarre A.

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6. Retire el tapón protector rojo del conjunto de la guía y coloque el material estéril absorbente bajo el conjunto. 7. Llene y descargue la jeringuilla para eliminar el aire de las líneas de entrada y salida del equipo de administración. Determine visualmente que no quedan burbujas de aire en las líneas. Compruebe que hay dos caudales constantes de solución estéril fluyendo desde el conjunto de la guía. 8. Retire la tapa de plomo del vial de dosis de TheraSphere. Retire el precinto de seguridad de la parte superior del contenedor acrílico del vial utilizando una herramienta de manipulación a distancia. Retire a continuación el tapón acrílico. El tapón acrílico puede retirarse colocando cinta quirúrgica en el tapón y tirando de él hacia arriba. 9. Limpie la parte superior expuesta del tabique del vial de dosis con desinfectante utilizando una herramienta de manipulación a distancia como unas pinzas Kelly. 10. Coloque y empuje el émbolo hacia la parte superior del contenedor del vial acrílico de TheraSphere hasta que se oiga o se note un clic o un sonido de ensamblado. 11. Coloque los tubos por las aberturas adecuadas de la caja acrílica. La línea de entrada B pasa a través de la abertura B situada en el lateral cercano de la caja y la línea de salida D atraviesa la abertura D, en forma de U, situada en el lateral de la caja en la que se sitúa el catéter Haga pasar la línea en torno al lateral de la caja acrílica de manera que la conexión C descanse en el soporte de la válvula de cebado C. 12. Introduzca las agujas de entrada y salida en el vial, presionando las lengüetas del émbolo con fuerza suficiente hasta oír o notar un clic o un sonido de ensamblado. 13. Desconecte el conector luer E de la línea de salida de la línea de extensión de cebado y conecte firmemente el luer E de la línea de salida al dispositivo luer del catéter del paciente. Coloque esta conexión luer firmemente en el soporte E al final del brazo extensible del kit de accesorios. Asegúrese de que las líneas y dispositivos están colocados de forma vertical a través de la conexión luer de la línea de salida situada en la parte superior del catéter del paciente. 14. Coloque la tapa protectora superior en el kit de accesorios. Asegúrese de que ninguna de las líneas (incluido el catéter de infusión) está pellizcada ni presenta dobleces. Sustituya cualquier catéter doblado antes de continuar. 15. Irrigue las microesferas de TheraSphere en el paciente inyectando aproximadamente 20 cc de solución estéril con la jeringuilla. Para realizar las siguientes irrigaciones, haga retroceder el émbolo de la jeringuilla hasta el tope posterior y después empuje el émbolo de nuevo. Repita la irrigación del vial de dosis hasta que las lecturas del dosímetro electrónico indiquen que se ha administrado la proporción adecuada de microesferas de TheraSphere al catéter del paciente. Se recomienda realizar un mínimo de tres irrigaciones para alcanzar un total de 60 cc. El vial de dosis (todavía en el contenedor de plomo) puede agitarse o golpearse ligeramente para liberar las microesferas que puedan haberse quedado atrapadas en la parte superior del vial del producto durante su transporte. Nota: la aplicación de una fuerza excesiva sobre la jeringuilla hará que el líquido pase a través la válvula de descarga de presión al vial vacío adjunto. Si esto sucede, reduzca la fuerza de la jeringuilla de infusión hasta que no haya flujo de líquido al vial vacío. 16. Una vez concluida la infusión, corte la línea de entrada en la posición indicada por encima de la válvula de retención. Controle los campos de radiación a lo largo de las líneas y utilice herramientas de manipulación a distancia para manipular las zonas en las que pueden estar presentes los campos de radiación. No desconecte el conector luer del catéter de entrada de la línea de salida. Retire el catéter del paciente y colóquelo en el contenedor de desechos de Nalgenes (en el interior del cilindro protector acrílico) junto con los materiales potencialmente contaminados, incluido el contenedor acrílico del vial con el conjunto de la guía para aguja aún k120615_028

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unida, así como los guantes. Selle el tapón del contenedor Nalgenes en su lugar y coloque la tapa superior en el cilindro protector acrílico. Eliminar los materiales de desecho. 17. Deben utilizarse las medidas de protección frente a la radiación para eliminar los materiales utilizados como envoltorios. La sala, el equipo y el personal deben ser controlados para detectar cualquier posible contaminación radiactiva.

MANIPULACIÓN Y CONSERVACIÓN Cada vial de dosis de TheraSphere contiene una de las seis dosis disponibles de itrio-90, un emisor beta de alta energía. Incluso con materiales de baja densidad, como el protector acrílico del vial, la atenuación de las partículas beta genera radiación Bremsstrahlung que requiere un blindaje de plomo. Los usuarios deben evitar la exposición dejando el vial en la cubierta del vial acrílico y dejando la cubierta de vial acrílico en el bote de plomo todo el tiempo posible. Se recomienda utilizar una protección adicional. Deben llevarse dosímetros en anillo en la orientación que con más probabilidad registre la mayor exposición para los dedos. El vial de dosis de TheraSphere no debe retirarse de su contenedor acrílico. Debe conservarse en posición vertical en el contenedor acrílico del vial y en el bote de plomo en que está embalado. El vial de dosis de TheraSphere, el equipo de administración de TheraSphere y el kit de accesorios de administración de TheraSphere deben conservarse a temperatura ambiente. Deben consultarse y seguirse los requisitos de la agencia reguladora aplicable para la manipulación y la conservación seguras de los materiales radiactivos.

DISTRIBUCIÓN TheraSphere es fabricado y distribuido por MDS Nordion: MDS Nordion 447 March Road Ottawa, ON Canadá K2K 1X8 www.therasphere.com Representante en Europa: MDS Nordion S.A. Zoning Industriel, Avenue de l’Espérance B-6220, Fleurus Bélgica Tel: +32 71 82 35 68 / 35 69 0086 Año de autorización para insertar la marca CE: 2005

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Explicación de los Símbolos que aparecen en las etiquetas de los productos TheraSphere 0086 Act: Cal: Masa:

El producto cumple con la Evaluación de Conformidad según la Directiva del Consejo 90/385/CEE, verificada por BSI. Actividad. Dosis de radioactividad provista indicada en las etiquetas del recipiente de plomo y del envase de acrílico del producto. Fecha de calibración. Indicada en las etiquetas del recipiente de plomo y del envase de acrílico del producto. Masa. Masa de microesferas indicada en las etiquetas del recipiente de plomo y del envase de acrílico del producto.

Símbolo pertienente al producto TheraSphere LATEX

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No contiene látex.

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Diagrama 1 Configuración del Equipo de Administración de TheraSphere

FLOW

Los ítems en los recuadros punteados no se proveen con el Equipo para Administración

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Diagrama 2 Equipo de Accesorios para la Administración de TheraSphere (se muestra ensamblado con el Equipo de Administración de TheraSphere)

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Diagrama 3 Ilustración del dispositivo del émbolo introducido en el vial de dosis del contenedor acrílico

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