UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

m

MIGUEL ALEM AN V A LD EZ FACULTAD

DE MEDICINA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

y CARDIACA EN EL RECIEN NACIDO

TESIS R E C E P C I O N A L P A R A O B T E N E R EL T I T U L O DE:

; p M e d ic o C i r u j a n o

PRESENTA :

ilHaria Balares dSallatiut 00089

U N I V E R S I D A D M I G U E L

V E R A C R U Z A N A

A L E M A N

F A C U L T A D

I N S U F I C I E N C I A

DE

V A L D E Z M E D I C I N A

R E S P I R A T O R I A Y

C A R D I A C A

EN

EL

R E C I E N

T E S I S P A R A

N A C I D O

R E C E P C I O N A L O B T E N E R

EL

T I T U L O

DE

M E D I C O

C I R U J A N O .

P R E S E N T A :

M A R I A

D O L O R E S

G A L L A R D O

A N T E L E

DEDICO ESTA TESIS:

CON AMOR Y AGRADECIMIENTO

A MIS PADRES

SR. SRA.

JOEL JUANA

GALLARDO E.

PUCHETA

ANTELE

DE

GALLARDO

POR TODO EL CARlftO Y APOYO QUE ME HAN BRINDADO POR SUS SACRIFICIOS Y DEDICACION AL FORMARME, POR HACER DE MI PROFESION SU MEJOR LEGADO, POR TODO, Y AUN MAS, DE LO QUE HAN PODIDO DARME PORQUE PARTE DE SU ESFUERZO VEN REALIZADO, EN ESTE MOMENTO TAN ANHELADO.

A MI ESPOSO:

DR.

HECTOR

ALFREDO

GARCIA

PEREZ

POR SU AMOR, AYUDA Y COMPRENSION, QUE SIEMPRE ME HA ENTREGADO; POR ESTAR EN TRIUNFOS Y FRACASOS, CONSTANTEMENTE A MI LADO.

A MIS HIJOS:

HECTOR ALFREDO Y CARLA MARIA

PORQUE CONSTITUYEN MI MEJOR REALIZACION Y FORMAN EL MAS GRANDE ESTIMULO PARA SUPERARME.

INDICE

INTRODUCCION...........

1

FISIOLOGIA RESPIRATORIA.................................

2

FISIOLOGIA CARDIOCIRCULATORIA...............

13

HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO.....................

19

CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA........

30

DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA..........

35

MANEJO y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA..

43

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA...........

52

DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA...............

55

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA...............

66

COMPLICACIONES Y PRONOSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

74

RESUMEN.................................................

75

BIBLIOGRAFIA

77

INTRODUCCION

Como es de todos conocido, el aparato respiratorio es el que tiene a su cargo la funcion del adecuado mantenimiento del intercambio de oxigeno y anhidrido carbonico entre el organismo y el medio ambiente, por lo que cualquier alteracion en dicha funcion producira que no se satisfagan los requerimientos de oxigeno de las celulas del organismo y que no se elimine el anhidrido carbonico, o que se logre a un muy alto costo de esfuerzo. Ademas es evidente que un gran numero de factores agresivos durante las etapas p r e , trans y neonatal van a provocar sintomatologia en el recien nacido, con caracteristicas particulares en cada caso, llamando la atencion el desencadenamiento de insuf iciencia respiratoria como un comun denominador, relegando a un segundo piano a la enfermedad inicial; por lo que la insuficiencia respiratoria constituye la causa mas comun de morbimortalidad durante esta etapa y la de mayor frecuencia de ingresos hospitalarios. En el presente trabajo se hara referencia a una complicacion desencadenada por la insuf iciencia respiratoria: la hipoxia del tejido miocardico, que origina insuficiencia cardiaca o sea, la incapacidad contractil de la fibra miocardica para poder cubrir adecuadamente las demandas circulatorias del organismo. Reconocer la insuficiencia cardiaca en el recien nacido es dificil sobre todo si no se toma en cuenta esta eventualidad cuando se presente insuficiencia respiratoria, por los que los principales objetivos finales del presente trabajo seran los de establecer los parametros para diagnosticar oportunamente ambas patologias, para establecer su manejo adecuado y actual, y lo mas importante, para prevenir la aparicion de estas complicaciones.

1

FISIOLOGIA RESPIRATORIA La funcion respiratoria tiene como finalidad la difusion de oxigeno a las celulas y la eliminacion de anhidrido carbonico resultante de su metabolismo, y para llevarse a cabo satisfactoriamente debe haber una interaccion coordinada de varios aparatos y sistemas como son el respiratorio, el cardiovascular, el neurologico y el musculo esqueletico. Debe establecerse una division entre la funcion respiratoria del feto y la del recien nacido (neonato); a continuacion se expondra cada una de ellas. 1.

EN EL FETO Los centros respiratorios localizados en el cerebro medio estan suficientemente desarrollados hacia la semana 20 a 22 de la gestacion como para responder a los estimulos sensoriales y a los cambios en el PH, presion de CC>2 y presion de C>2 , iniciando jadeos e incluso manteniendo una respiracion ritmica aunque frecuentemente periddica. Los pulmones fetales secretan liquido que contiene surfactante o sustancia tensioactiva, es decir, lecitinas, una fraccion del cual entra al liquido amniotico. Cuando se obtiene liquido amniotico por amniocentesis transabdominal para su estudio, los fosfolipidos pueden extraerse con solventes organicos y despues separarse la fraccion tensioactiva. Algunos investigadores, entre ellos Gluck, quien ha hecho importantes aportaciones a este respecto, encontraran que las concentraciones de Lecitina (L) y esfingomielina (E) en el liquido amniotico guardan especial relacion durante la gestacion, por ejemplo, los niveles de lecitina son mas bajos que los de esf ingomielina en etapas tempranas de la gestacion, se igualan hacia la semana 32 y despues se invierten notablemente a partir de la semana 35. La relacion L/E refleja madurez pulmonar del feto y cuando alcanza 2.0 o mas no se presenta en el recien nacido el sindrome de insuficiencia respiratoria idiopatica (SIRA). Hay que aclarar que investigadores mexicanos del hospital de Ginecoobstetricia Num. del IMSS abogan por el criterio de que cuando la relacion L/E es de 3.5 o mas, o la lecitina es mayor que 4.0 mg; ningun neonato presentara (SIRA). Ademas se ha demostrado que otro fosfolipido, el fosfoglicerol, tiene potente accion tensioactiva y que este se encuentra en el liquido amniotico a partir de la semana 37 de la gestacion, y que su presencia se correlaciona mas estrechamente con la ausencia de SIRA en el neonato. 2

El compuesto aislado mas abundante en la sustancia tensioactiva es la lecitina (50-70%), la cual esta altamente adaptada para su funcion por la presencia de acidos grasos esterificados en sus carbonos alfa y beta. La sintesis de lecitina tensioactiva se lleva a cabo por dos vias metabolicas: A)

VIA I: Es el sistema fosfocolina-citidil-transferasa, que transfiere fosfato de colina a digliceridos en presencia de la coenzima citidil-fosfato y que produce dipalmitoillecitina. Madura en el feto humano a las 35 semanas de gestacion y una vez iniciada la respiracion por el neonato se encarga de la produccion del 90% del total de lecitina.

B)

VIA II:' Es el sistema metiltransferasa, en el que grupos metilo son transferidos a un fosfolipidos precursor inactivo en superficie: fosfatidiletanolamina. Esta via metabolica aparece en el feto desde la semana 22 a 24 y utiliza la metianina como donador de metilo en presencia de ATP (Sadenosin-metionina). Sintetiza particularmente palmitoilmiristol lecitina. Esta via de (metilacion) permite al feto sobrevivir cuando nace prematuramente, pero es muy sensible a cambios del PH, de manera que ante situacion como las del SIRI, donde se asocian hipoxia y acidosis, se inhibe la actividad de este sistema. La vida media del surfactante es de unas 14 hrs, aproximadamente, y asi, la exigencia de sintetizarlo en grandes cantidades y muy rapidamente solo pueden ser atendidos por los neonatos nacidos con mas de 35 semanas de gestacion y en base a la via I.

En resumen, la lecitina es basicamente glicerol con esteres aminados en los que el grupo amino, al PH de los organismos vivos, queda cargado positivamente. Los grupos aminos se encuentran en los carbonos alfa y y beta y fosfato de colina en el carbongama. Hay numerosas situaciones durante la gestacion que influyen en la produccion de la sustancia tensioactiva y por lo tanto en la maduracion pulmonar; en el Cuadro Num. 1 se enumeran las causas que la aceleran o la retardan. El importante papel de estos fosfolipidos tensioactivos pueden ser apreciados mejor si se considers la ecuacion de Laplace: 2T p

---------------

r 3

Y que representa la relacion entre la tension de la pared de una esfera (T), su radio (r) y la presion en el interior de la esfera (P). Si T fuera la misma para todas las unidades pulmonares por ejem., los alveoles, entonces las unidades mas pequenas tendrian el colapso, mientras que las mayores se expanderian. En la actualidad los estudios hechos a este respecto, sugieren que a causa de los citados fosfolipidos tensioactivos, la membrana basal alveolar tiene una tension superficial que varia con su grado de contraccion (tension superficial baja) o de expansion (tension superficial elevada). Esta aparente adaptacion de la tension superficial puede explicar el que los espacios aereos de diferente volumen coexistan con presiones iguales. 2.

EN EL RECIEN NACIDO: La transicion de la vida intrauterina a la extrauterina requiere algunos cambios bioquimicos y fisiologicos. La imposibilidad de la dependencia de la circulacidn materna mediante la placenta impone la necesidad de activacion de la funcidn pulmonar para efectuar el recambio de oxigeno y de anhidrido carbonico por lo tanto la necesidad del recien nacido es el establecimiento de una actividad respiratoria adecuada con un recambio gaseosa efectiva. El ritmo respiratorio oscila entre 30 y 40 respiraciones por minuto. Otras actividades respiratorias utiles para el neonato son el llanto, el estornudo, la tos, el bostezo y los esfuerzos. El comienzo de la respiracion marca el momento de adaptacion mas critico para el nino. En el momento del nacimiento, deben producirse una serie de importantes acontecimientos en en el aparato respiratorio. Los estimulos sensoriales (tSctiles y termicos) y quimicos (PH, P C O ^ , y PO^) inician la respiracion y la mantienen junto con los reflejos intratoracicos e intrapulmonares. Si las estructuras toracicas neuromusculares estan intactas y convenientemente desarrolladas, y no existe una obstruccion en las vias aereas se producira la expansion pulmonar. Se necesitan grandes fuerzas para la primera inspiracion, que es cuando el aire se introduce en los pulmones llenos de liquido por primera vez. las presiones transpulmonares que que se necesitan para la primera respiracion varian entre 15 y 50 cm. de agua. Aunque estas elevadas son producidas por el nino, puede producirse ruptura alveolar, ya sea espontaneamente o ya sea como resultado de la respiracion artificial, si existen cantidades adecuadas los fosfolipidos tensioactivos, el aire tendera a permanecsr en.iel i.pulmdB despues de la espiracion, y la siguiente respiracion necesitara presiones transpulmonares mucho menor que se estabilizaran finalmente alrededor de 5 e ms. de agua en el caso de respiracion tranquila en los ninos normales. 4

Aunada con la expansion pulmonar, en el nino normal existe una gran reduccion en la resistencia vascular pulmonar, un aumento en la irrigacion sanguinea del pulmon y un rapido paso de sangre de las cavidades derechas a las cavidades izquierdas del corazon. Esta vasodilatacidn pulmonar es aparentemente el resultado de los cambios en los gases sanguineos en el PH, tanto como consecuencia de la expansion pulmonar misma.

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Como parte del proceso de expansion pulmonar, el liquido que llena los espacios aereos potenciales durante la vida fetal deben ser rapidamente eliminado; parte de 61 sale a trav6s de la boca y la nariz mientras que otra gran parte se elimina por los capilares y linfaticos. Despues del inicio de la respiracidn disminuye progresivamente la rigidez pulmonar, probablemente como consecuencia de la eliminacidn del^1— liquido. Con el crecimiento posnatal los conductos alveolares se ramifican en los bronquiolos respiratorios de tercer orden. Esto se sigue desarrollando del atrio, sacos alveolares y alveolos. En el momento del nacimiento ya existe musculo liso en todo el pulmon, que aumenta con el crecimiento especialmente alrededor de las vias aereas perifericas. En consecuencia el broncoespasmo puede ocurrir incluso en un lactante pequeno. el tejido elastico se hace mas abundante con la edad y es tipo de tejido conectivo que predomina en en las zonas perifericas del pulmon. La frecuencia respiratoria disminuye a medida que aumenta el tamano corporal; la frecuencia normal en reposo del lactante, de aproximadamente 40/minuto disminuye a 12/minuto en el adulto. A)

CONTROL DE LA RESPIRACION: La generacion de una actividad respiratoria ritmica y la integracion de los estimulos procedentes de los receptores perifericos tienen lugar en el tronco del encdfalo, con la intervention de neuronas de dos areas como minimo de la superficie ventrolateral del bulbo y la protuberancia. En el bulbo hay tambien interconexiones axonales entre una gran variedad de . neuronas respiratorias , contralaterales e ipsilaterales, lo que permite una compleja integracion de los impulsos sensitivos y de las respuestas motoras respiratorias. Se piensa que un generador central de la actividad inspiratoria integra continuamente los impulsos sensitivos procedentes de los quimiorreceptores y mecanorreceptores hasta que se pone en marcha un mecanismo de "desconexion" el cual, a su v e z , puede estar regulado por influjos procedentes de otras areas del 5

cerebro y de receptores perifericos y que pueden ser responsables probablemente de gran parte de la hiperventilacion que se produce durante el ejercicio fisico. En el recien nacido, la ventilacion estd ajustada al principio para conseguir una PCC^ relativamente baja (28 mm. H g ), probablemente para compensar el estado de Acidosis metabolica. La disminucion de la saturacidn arterial de oxigeno estimula los quimiorreceptores adrticos y de los cuerpos carotideos, que a su vez aumentan la actividad del centro respiratorio. Los aumentos en la concentracion de bidxido de carbono arterial estimulan directamente el centro respiratorio sin necesidad de la intervencion de un arco reflejo. Aunque la hipoxia y la hipercapnia estimulan al principio del centro respiratorio, cuando son graves y prolongadas actuan como depresores. INTERVENTORES EN LA RESPIRACION: La funcion respiratoria, en la cual se lleva a cabo la entrega de oxigeno y la eliminacion de bioxido de carbono, depende de la accion coordinada de varios aparatos y sistemas como se asento al principio, esta interaccion da como resultado: la ventilacion, perfusion, y difusion; explicandose cada una de ellas a continuacion. a)

Ventilacion: Normalmente la ventilacion mantiene el oxigeno anhidrido carbonico y PH. arterial dentro de unos valores normales con el minimo trabajo. La membrana alveolo-capilar es tan fina que habitualmente no existe una diferencia apreciable entre la tension del oxigeno del gas alveolar y de la sangre venosa pulmonar o entre las tensiones arterial y alveolar de anhidrido carbonico. Cuando la ventilacion es adecuada, la tension del oxigeno alveolar (pAO^) y, secundariamente, la tension de oxigeno arterial (pa02 ), son aproximadamente de 100 mmHg., y las tensiones del bioxido de carbono (pACC^ y paC02 ) de unos 40 mm Hg. Para que ocurra la exista lo siguiente:

ventilacion

VI AS AEREAS PERMEABLES: que resistencia al paso del aire.

es

necesario

van

a

dar

que la

- ALVEOLOS DISTENDIBLES: Que proporcionan la buena distensibilidad en relacion a la presencia de tejido elastico y factor surfactante. 6

INTEGRIDAD NEUROMUSCULAR: Que da la fuerza necesaria para veneer la resistencia al paso del aire y para distender el pulmon y al torax. Al ocurrir la ventilacion se logran los volumenes y capacidades pulmonares, los cuales se explican a continuacion y se esquematizan. Fig.l CAPACIDAD VITAL (C V ): Es la capacidad para aumentar el volumen de aire que entra y sale del pulmon relacionada con los suspiros y la tos (3540 ml/Kg), constituyendo la suma de la capacidad inspiratoria y del volumen de reserva espiratoria. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (C R F ): Corresponde al aire que permanece en el pulmon al final de la espiracion tranquila (25 ml/Kg) VOLUMEN CORRIENTE (VC): Esta constituido por el aire que entra y sale de los pulmones durante la respiracion tranquila; siendo aproximadamente de 6 ml/Kg y esta constituido por dos partes: la ventilacion alveolar (4 ml/Kg) que es variable, y por el espacio muerto (2 ml/Kg) que es constante. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA volumen extra de aire que puede sobre el volumen corriente.

b)

(VRI): Es el ser inspirado

-

CAPACIDAD INSPIRATORIA (Cl): Es la cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de espiracion normal y distendiendo sus pulmones a maximo de capacidad, equivale al volumen corriente mas el volumen corriente mas el volumen de reserva inspiratoria; Cl : V C + V RI.

-

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (V R E ): Es el aire que puede ser espirado en espiracion forzada, despues del final de una espiracion normal.

-

VOLUMEN RESIDUAL (V R ): Es el volumen de aire remanente en los pulmones despues de la espiracion forzada.

-

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (C PT): Es el volumen de aire maximo que los pulmones pueden alcanzar con el maximo esfuerzo inspiratorio posible realizado por ellos.

Perfusion: Es otra fase de la respiracion, que ocurra debe existir lo siguiente:

y para

7

CAPILARES PERMEABLES. -

VOLUMEN SANGUINEO Y HEMOGLOBINA ADECUADA.

-

GASTO CARDIACO SUFICIENTE.

EX transporte efectivo del oxigeno en la sangre es la cantidad de O 2 en ml. que via jan en 100 ml. de sangre; 1 gr. de Hb. Saturada al 100% acarrea 1.34 ml. de C>2 , (por ejemplo un nino con 15 gr de Hb saturada al 100% transportara 20 ml. de C>2 por cada 100 ml. de sangre circulando), con lo que un nino de 7.5 gr. de Hb saturada al 100% solo transportara 10 ml. de C>2 , por lo que para transportar 20 ml. de C>2 necesitara duplicar su gasto cardiaco. La curva de disociacion de oxigeno y hemoglobina nos da a conocer el grado de saturacion de la Hb. en relacion con la pa02 . La ventilacidn alveolar y la perfusion capilar pulmonar deben estar proporcionados para ser efectivos. La relacion o proporcion entre ventilacion/perfusion (V/Q) se le llama cociente respiratorio, el cual normalmente es de 0.8, que es el resultado de: ventilacion (4 It/min)/perfusion (5 lt/min), o sea 4/5 que es igual a 0.8. Cuando la ventilacion proporcionalmente es mayor que la perfusion, por ejemplo, 6/4, el cociente respiratorio es mayor de 0.8, en este caso es de 1.5, lo cual significa que hay cierto grado de ventilacion desperdiciada o sea, espacio muerto alveolar. La relacion V/Q puede determinarse por diversos procedimientos. Cuando las areas ventiladas no estan bien irrigadas, la diferencia entre el espacio muerto fisioldgico y el anatomico (espacio alveolar muerto) estar£ aumentada. El gradite de la tension de gas alveolar-arterial (A-a) aumenta cuando existen relaciones V/Q alteradas en diversas partes del pulmon, para un gradiente aumentado en la presion de C>2 A-a puede deberse tambien a alteraciones en la difusidn o a mezcla venosa directa. Cuando la ventilacion es menor que la perfusion, por ejemplo, 2/5, el cociente respiratorio sera menor de 0.8, 0.4 en este caso, lo que significa que hay cierta cantidad de perfusion desperdiciada, o sea, que hay un cierto circuito intrapulmonar; 6sta se mide a traves de la presion de O- A-a durante la inhalacion de oxigeno al 60, 80 o 100%, y se reporta 8

como % de corto circuito (shunt) del gasto cardiaco. Cuando con la inhalacion de al 100% mejora notablemente la oxigenacion, el trastorno fisiopatologico existente corresponde a una desproporcidn V/Q, con "efecto de corto circuito". Cuando no hay mejoria, se trata de un corto circuito intrapulmonar verdadero o un corto circuito por cardiopatia. c)

Difusidn: La captacion de oxigeno por los pulmones depende de la difusion del gas a trav^s de la membrana pulmonar y de la combinacion quimica con la sangre de los capilares pulmonares por lo tanto, para que ella ocurra sera necesario que exista lo siguiente: -

VENTILACXON ALVEOLAR.

-

PERFUSION CAPILAR.

-

GRADIENTE DE PRESION DE LOS GASES ENTRE UN LADO Y EL OTRO.

-

MEMBRANA DIFUSIBLE A LOS GASES.

Los defectos de difusion son raros en los ninos, aunque la hemosiderosis pulmonar, la fibrosis intersticial, el sindrome de Hamman-Rich, la enfermedad de Nieman-Pick con afectacion pulmonar y la hipertension primaria de la arteria pulmonar con obliteracion de rauchos capilares pulmonares, constituyen ejemplos de enfermedades pulmonares asociadas con una insaturacion de oxigeno, secundaria a una difusion anormal. El trastorno en la difusion se va a manifestar como pa02 baja y solamente en los casos muy severos habra elevacion de la paCO-, ya que el CO., es 20 veces mas difusible que el 02 . Debemos siempre de recordar que un gas difunde en todas ocaciones de zonas de presion elevada hacia zonas de presion baja, denominandose a esta caracteristica: gradiente de presion; pero ademas de dicho gradiente, otros factores afectan la intensidad de la difusion de los gases como son los siguientes: la solubilidad del gas en el liquido; la distancia a travds de la cual debe difundir el gas; el peso molecular del gas; la viscosidad del liquido y la temperatura del liquido. En el caso del organismo humano, los dos ultimos factores son casi siempre lo

9

bastante constantes como para tomarlos muy en cuenta. Los gases que tienen importancia respiratoria son muy solubles en los lipidos, por lo tanto tambidn son muy solubles en las membranas celulares y en consecuencia, difunden a traves de las membranas celulares y en consecuencia, difunden a traves de las membranas celulares con poca dificultad.

10

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ivq o E V4H CD C CO £ O 0) ■H c0O 0 G CD ■H U CO c ■H MO 3 •H (0 0 0 CD X (0 a) u 2 de alrededor de una presion de 35 mm Hg. Aproximadamente el 50% de la sangre umbilical elude al higado y fluye a traves del ductus venoso hacia la vena cava inferior, donde se mezcla con el resto de sangre venosa que vuelve a las regiones caudales del cuerpo, penetrando a la auricula derecha a travds de dicha vena cava. Gran parte de esta sangre pasa de forma preferente a traves del agujero Oval a la auricula izquierda y es impulsada hacia la aorta ascendente. Por tanto, las arterias coronarias y las cerebrales, asi como la de las extremidades superiores se encuentran perfundidas por una sangre que tiene una pO_, superior a la que alcanzan otras zonas del cuerpo, excepto el higado. La sangre de la sangre vena cava superior, considerablemente menos oxigenada, atraviesa la valvula tricuspide y fluye hacia el vent risulo derecho y de ahi al tronco de la arteria pulmonar. la mayor parte de esta sangre (con una pC>2 de 19-22 mmHg) elude los pulmones y pasa por el ductus arterious, alcanzando la aorta descendente para regar la parte inferior del cuerpo y la placenta a traves de las arterias umbilicales. El gasto cardiaco eficaz del feto es decir, la suma del gasto del ventriculo izquierdo y del flujo ductal, es de alrededor de 220 ml/Kg/min. del que un 65% vuelve a la placenta y el restante 35% perfunde los drganos y tejidos fetales. Como los dos ventriculos fetales trabajan en paralelo y no en serie, la distribucion de la sangre que lanzan depende de la resistencia y del flujo, del hecho de que el gran ductus arteriosus equilibra las presiones de los sistemas pulmonar y aortico. Aproximadamente un 10% del gasto cardiaco del ventriculo derecho llega a los pulmones a traves de las arterias pulmonares, mientras que el 90% penetra en la aorta desendente a traves del ductus arterioso. Elio sucede fundamentalmente porque la resistencia vascular pulmonar e s , en el feto, considerablemente superior a la resistencia siste mica, influ-ida de forma predominante por la baja resistencia del lecho vascular placentario. El gasto del ventriculo izquierdo estS formado por una mezcla de retorno venoso procedente de la vena cava inferior, via agujero oval y 13

auricula izquierda, y del minimo retorno venoso pulmonar. El gasto del ventriculo derecho es aproximadamente un 50% mayor que el del izquierdo, por lo que resulta el ventriculo dominante durante la vida fetal. En el trayecto de concentracidn alta umbilical disminuye variable de sangre teorico, ello puede siguientes sitios.

la placenta a los organos del feto, la de oxigeno de la sangre de la vena gradualmente al mezclarse con volumen insaturada. Desde el punto de vista ocurrir en mayor o menor medida en los

A)

En el higado, por mezcla con pequeflo volumen de sangre que vuelve del sistema partal.

B)

En la vena cava inferior que transporta sangre desoxigenada que proviene de las extremidades inferiores, pelvis y rinones.

C)

En la auricula izquierda, vuelve de los pulmones.

D)

En la desembocadura del conducto arterioso en la aorta descendente.

al mezclarse

con

sangre

que

Para una mayor comprension de todo lo anteriormente expuesto observar la Fig. 1. 2.

ETAPA NEONATAL: Las modificaciones bruscas que ocurren en el sistema vascular al nacer, depende de que la circulacion fetal ha de adaptarse inmediatamente a la vida extrauterina, ya que el intercambio gaseoso se transfiere desde la placenta a los pulmones: algunos de los cambios son practicamente instantdneos y se producen con la inspiracidn, mientras atras tardan en completarse hrs. odias. Tras una caida inicial de la presion arterial sistemica, aparece una elevacion progresiva. La frecuencia cardiaca disminuye como consecuencia de la respuesta barorreceptora ante un aumento de la resistencia vascular sistdmica cuando queda interrumpida la circulacion placentaria. La presion aortica central media de un neonato es de 75/50 mmHg. Al iniciarse la ventilacion se produce un importante aumento del flujo sanguineo pulmonar, debido al efecto dilatador que ejerce el oxigeno sobre el lecho arteriolar pulmonar. Por tanto aumentan el retorno venoso pulmonar y, en consecuencia elgasto del ventriculo izquierdo. En un neonato normal, el cierre del ductus y la caida de la resistencia pulmonar producen el descenso de las presiones de la arteria pulmonar y del ventriculo derecho. La disminucion 14

mcis importante, desde los altos valores de presidh del feto a los mas bajos del "adulto" que ha de tener el lactante humano a nivel del mar, tiene el lugar en el curso de los primeros dias aunque puede prolongarse durante 7 dias m ds. En estas circunstancias, el septum primario se adosa al septum secundum y hay cierre funcional del agujero oval. En resumen, ocurren despues del nacimiento cambios en el sistema cardiovascular. A)

los

siguientes

OBLITERACION DE LAS ARTERIAS UMBILICALES: Por contraccion del musculo liso de la pared de los vasos, causada probablemente por estimulos tdrmicos y mecdnicos y por cambio en la concentracidn de oxigeno, funcionalmente se obliteran unos minutos despuds de nacer, para la obliteracidn verdadera puede necesitar de dos a tres meses; las porciones distales de las arterias umbilicales se convierten en cordones fibrosos, llamados ligamentos vesicoumbilicales laterales, y las porciones proximales permanecen permeables y se llaman arterias vesicates superiores.

B)

OBLITERACION DE LA VENA UMBILICAL Y DEL CONDUCTO VENOSO: Ocurre poco despues de que se obliteren las arterias umbilicales; en consecuencia, el neonato puede recibir sangre de la placenta cierto tiempo despuds de nacer, y antes de cesar este flujo puede adquirir un volumen adicional que equivale de 1 a 4.5% del peso de la sangre del pequeno. Despues de obliterarse, la vena umbilical forma el ligamento redondo del higado en el borde inferior del ligamento falciforme. El conducto venoso, que va del ligamento redondo a la vena cava inferior tambien se oblitera y da origen al ligamento venoso.

C)

OBLITERACION DEL CONDUCTO ARTERIOSO: Inmediatamente despues de nacer, se oblitera por contraccion de la pared muscular. Sin embargo, la angiocardiografia y el cateterismo cardiaco han revelado que no es raro que haya cortocircuito de izquierda a derecha en los primeros dias de la vida extrauterina. Se consideran que se necesitan de uno a tres meses para la obliteracion anatomica completa que depende de la proliferacion de la tunica intima. En el adulto el conducto arterioso obliterado forma el ligamento arterioso.

D)

CIERRE DE AGUJERO OVAL: Depende

del

aumento

de

la

presion

en

la

auricula 15

izquierda, sumando a disminucidn de la presion en el lado derecho. A1 ocurrir la primera respiracion profunda, el septum primum es comprimido contra el septum secundum; sin embargo, en los primeros dias de la vida extrauterina este cierre es reversible. A1 llorar el nino, se establece cortocircuito de derecha a izquierda, lo cual explica los periodos de cianosis en el neonato. la aposicion constante motiva fusion de los dos tabiques hacia el primer ano de la vida, aproximadamente, sin embargo en 20-25% de los sujetos quizas nunca haya obliteracion anatomica completa. Para mayor comprensidn observar la Fig. 2.

de

todo

lo

anteriormente

expuesto,

16

17

Fig. 2 CIRCULACION DEL NECNATO

Vena cava inferior.

18

HXSTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO Es un hecho el que la historia clinica del recidn nacido comienza al momento del nacimiento, pero en realidad, esta debe considerarse desde el momento en que ocurre la anidacion del huevo. 1.- ANTECEDENTES: Es sumamente importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos datos que pueden influir en la evaluacion del neonato y los cuales se dividen en pregestacionales, prenatales, intranatales y posnatales . A)

Antecedentes Pregestacionales: Debe investigarse escolaridad y condicion socioeconomica de los padres; esto le servira al medico para darse una idea general del medio ambiente al cual se incorporara el nino una vez que se le de de alta. Tambien es basico conocer el estado nutricional de la madre antes del embarazo y los antecedentes del tabaquismo, alcoholismo o drogadiccion, ya que todos ellos influyen en el crecimiento y desarrollo del nino en gestacion. Los antecedentes patologicos de la madre, como por ejem: diabetes, cardiopatias, onefropatias, son de sumo interes por la repercusion que tienen en el feto, y en el neonato; de igual importancia son los antecedentes de abortos, partos prematuros o productos malformados, pues el riesgo es mayor de que se vuelvan a presentar en un posterior embarazo.

B ) Antecedentes Prenatales: Debe de conocerse el grupo y Rh de los padres; tambien de importancia es investigar si la madre padecio rubeola durante el embarazo, ya que si esta se presenta en el primer trimestre produce malformaciones en el feto y cuando se adquiere al final del embarazo puede ocasionar visceromegalias, petequias y coagulacion intravascular en los primeros dias de la vida extrauterina. El antecedente de polihidramnios se asocia a obstruccion intestinal alta o a una falla en el mecanismo de la deglucion, en tanto que el oligohidramnios a veces se acompana de malformaciones de vias urinarias. C ) Antecedentes Intranatales : Hay que considerar la presentacion de problemas agudos como la ruptura de membranas, por ejemplo, que pueda condicionar septicemia y meningitis, o bien, otros trastornos que compromenten la perfusion placentaria. Es 19

necesario obtener datos sobre presentacion de prolapso del corddn umbilical, placenta previa a desprendimiento prematuro de placenta, ya que esto puede condicionar sufrimiento fetal y encefalopatia hipoxica-isqudmica como consecuencia. Antecedentes de mucha importancia son el tipo de parto, duracidn del mismo, si hubo o no aplicacion de forceps, analgesia anestesia, etc. (acudir al cuadro num. 1. Valoracion fetal-obstetrica de VelascaCandano). D)

Antecedentes Posnatales: Hay que investigar los eventos ocurridos en el momento del nacimiento y evaluarse las condiciones generales del nino mediante la calificacion de la Dra. Virginia Apgar (cuadro Num. 2), al minuto a los 5 cinco minutos despues del nacimiento. El estado del nino se considera satisfactorio, regular, o grave, si la puntuacion a los 5 minutos es de 8 o mas, 5-7 y 4 o m enos, respectivamente. Hay que efectuar valoracion por el metodo de los Dres, Silverman y Anderson, o indice de retracciones (cuadro Num. 3) el cual debe aplicarse al recien nacido dando un panorama de mejor pronostico de la severidad del problems y del riesgo de mortalidad que el reflejado por el mdtodo de Apgar. Otra valoracion que debe efectuarse es por el mdtodo del Dr. Usher, que nos va a indicar el grado de madurez del homigenito que nos sirve para determinar la edad gestacional del recien nacido; este metodo valora la presencia de 5 caracteristicas (cuadro Num. 4). Una vez que se han recabado los antecedentes, debe procederse a efectuar un examen fisico minucioso, que comprende los siguientes pasos.

EXPLORACION FISICA: A)

Inspeccion general: Deben de observarse manifestaciones generales como el color de la piel (ictericia, palidez, cianosis, rubicundez), fascies (mongoloide, trisomia 13-15, 16-18, Cornelia de Lange), movimientos anormales (convulsiones, temblores, hipomotilidad de alguna extremidad, paralisis facial), tipo de sueno (movimiento lento o rapido de los ojos), lesiones dermicas (equimosis, petequias, dermatosis) postura, tipo de respiracion (ritmica, irregular, con periodos de apnea), pulsacion precordial y signos abdominales (distension, dibujo de asas intestinales, edema de pared, equimosis periumbilical, 20

etc). Despues de la inspeccion general se prosigue con la exploracion fisica de las diversas partes del organismo neonato. B ) Cabeza: Hay que investigar la presencia de cefalohematoma, caput succedaneura, tono de las fontanelas y separacion de los huesos del craneo. En el examen de los ojos hay que recordar que la esclerotica suele tener un tono azulado y que son frecuentes las hemorragias subconjuntivales y el edema palpebral. Debe verificarse si hay hipertelorismo, epicanto, conjuntivitis, etc., e investigar la presencia de cataratas. Las orejas pueden tener implantacion baja, lo cual se asocia a trastornos cromosomicos. Cuando hay dificultad para respirar hay que descartar atresia o estenosis de coanas, anomalias que deben sospecharse cuando el nino respira exclusivamente por la boca, o cuando toma sus alimentos presents cianosis. El labio hendido es notorio, sin embargo, el paladar hendido puede pasar desapercibido y originar problemas en la alimentacion. Deben buscarse quistes de retencidn e investigar la presencia de dientes, micrognatia y tamano de la lengua. C)

Cuello; Es importante recoger los datos proporcionados por los grandes vasos y por las cadenas ganglionares, casi siempre ostensibles durante la edad infantil. Hay que investigar anomalias del musculo esternocleidomastoides, presencia de tumoraciones, quistes tirogloso o branquial, cuello alado o corto, y fracturas de las claviculas, sobre todo en los ninos macrosomicos.

D)

Torax: Cuando hay aumento del diametro anteroposterior puede ser signo se sindrome de aspiracion. En ocasiones existe hipertrofia de las mamas y secresion lactea; se observara si hay presencia de pezones supernumeraries y deformidades de la parrilla costal, como por ejemplo: esternon en quilla, surco de Harrison o rosario condrocostal. Cuando hay desplazamiento muy amplio del (respiracion profunda) nos suele revelar acidosis.

torax

La exploracion cardiaca revela el choque de la punta en el 5 espacio intercostal, un poco hacia adentro en la

21

linea media clavicular izquierda; la frecuencia cardiaca normal del recidn nacido en reposo es de 120 a 140 latidos por minuto. E ) Abdomen: Debe determinarse la forma, el volumen, el estado de la superficie y los movimientos; estando el neonato tranquilo, el abdomen se mantiene ligeramente mas alto y prominente que el torax, al cual acompafia sincronicamente en los movimientos respiratorios. En ocasiones el abdomen esta deprimido (en batea) debido a que las visceras abdominales se han desplazado al torax a traves de un orificio diafragmatico de tamano anormal, por lo cual estos ninos se encuentran desde el nacimiento en insuficiencia respiratoria, debido a que los pulmones no pueden distenderse para ventilar, por lo que esta malformacion requiere de atencion quirurgica inmediata. La distension abdominal puede producirse en forma moderada cuando se inicia la alimentacion bucal, pero si aumenta o se observa que predomina en la mitad superior, puede traducir anomalia del tracto gastrointestinal (estenosis o atresis que se acompafian de sintomas como vomitos o regurgitacion ). El munon presencia peguena y mas laxa cuando se paciente.

umbilical debe revisarse para certificar la de tres vasos umbilicales, 2 arterias de luz tono mayor y la vena de orificio mds amplio, y colocada en la parte inferior del cordon observa teniendo el examinador frente asi al

La palpacion del abdomen persigue delimitar el contenido en la cavidad. El higado es moderadamente grande en el neonato, en relacion al tamano corporal y abdominal, considerandose que su borde inferior esta de 1.5 a 2 cm. debajo del borde costal a nivel de la linea media clavicular derecha; el bazo tambien es palpable en el recien nacido, en su polo inferior; cuando se presents hepato o esplenomegalia hay que investigar la presencia de problemas hemoliticos y enfermedades infecciosas prenatales (rubeola, enfermedad por inclusion citomegalica, sifilis o toxoplasmosis) o posnatales (septicemia). F) Genitales y ano; a. En el varon: el pene tien variadas dimensiones en el recien nacido no habiendo relacion con su edad gestacional; en el recien nacido a termino, los 22

testiculos generalmente estan en el escroto y se palpan facilmente a traves de las bolsas, las cuales, son flacidas, bien pigmentadas y con numerosas rugosidades. Con relativa frecuencia se presenta hidrocele testicular que es debido a traumatismos durante el nacimiento o durante el manejo de los dias inmediatos, havbiendo resorcion paulatina en 2 o 3 meses sin dejar secuela. El prepucio es largo y la mayoria de lasa veces esta adherido al glande; hay que buscar la presencia de hipospadia (desembocadura de la uretra en la parte inferior del cuerpo del pene) o de epispadia (desembocadura en la parte superior). b. En la nina: los labios mayores en las recien nacidas a tdrmino cubren los labios menores, pero en las ninas prematuras, los labios menores quedan descubiertos. Hay cierto edema vulvar y un escurrimiento bianco grisaceo mucoide, el cual persiste durante unos 10 dias. En ocasiones hay la presencia de una lengueta vaginal carnosa, blancuzca o rosada, que se conoce "etiqueta himeneal", que es un resto del endotelio vaginal que se atrofia y desaparece en unos dias. c. Ano. Es muy importante investigar la permeabilidad anal, introduciendo un termometro rectal, con lo cual es posible descartar atresia anal, o que haya una fistula que se comunique con la vagina (rectovaginal) lo cual permite el drenaje de las heces fecales, en estos casos se debe esperar que la pacientita crezca un poco para poder realizar posteriormente la plastia, con mejores resultados esteticos y funcionales. En el varon es menos frecuente que exista fistula rectoperineal, pueden existir fistula rectovesicales y rectouretrales que se reconocen por la presencia de meconio en la orina. La existencia de una muesca profunda de la piel a nivel de la parte final del coccix, llamada seno sacrococcigeo, se relaciona con trastornos del desarrollo del ligamento caudal y con los quistes pilonidales o restos de la parte caudal del canal medular. G)

Extremidades: Debe evaluarse en ellas el tono muscular, la movilidad, los cambios de coloracion o tamano, sobre todo a nivel de articulaciones. Cuando el pequeno mantiene su extremidad superior extendida en vez de flexionada, debe sospecharse paralisis del nervio braquial. Hay que investigar la presencia de dedos supernumeraries

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en manos o pies, o bien identificar un pliegue simiano en el caso de un neonato con trisomia 21, hay que recordar que la linea simiano se observa en ambas palmas en el 1% de la poblacion normal y unilateralmente en el 4% de ella. Debe investigarse luxacion congenita de cadera, buscando los signos de Ortolani y Galeazzi. Ademas hay que buscar la existencia de pie equino varo o pie bota de pie en piolet, de posiciones anomalas de los dedos de las manos,con el fin de poder determinar la existencia de anomalias cromosomicas. EXPLORACION NEUROLOGICA Existen dos divisiones principales del sistema nervioso central que controlan lasfunciones neuromusculares, la corteza. Las celulas de los nucleos subcorticales; estos ultimos constituyen una parte mas primitiva del cerebro que la corteza. Las celulas de los nucleos subcorticales comienzan a madurar y estan listas para su funcion mucho antes que las celulas de la corteza. A1 momento de nacer la corteza cerebral del bebe no esta funcionando en un grado apreciable como un mecanismo para controlar la conducts, por lo que los modelos del comportamiento caracteristico del recien nacido estan mediados por los nucleos subcorticales. El desarrollo cefalocaudal.

neurologico

tiende

a

proceder

en

direccion

Las pruebas para conocer el funcionamiento del sistema nervioso es en explorar todos los reflejos, es decir, la obtencion automatica de una respuesta especifica sin que estdn implicadas, las funciones cerebrales superiores. A continuacion se haran, una delineacion somera del comportamiento del recien nacido en las areas mas importantes del desarrollo neurologico, como son la motora, la perceptiva, la de adaptacion e integracion, asi como la del lenguaje y reflejos transitorios. A)

Area Motora: El tono muscular se encuentra ligeramente aumentado; en decubito dorsal e inclina la cabeza hacia los lados y en decubito ventral, levantandose momentaneamente la cabeza. Reacciona con actividad motora masiva a los estimulos, mantiene las manos empunadas. 24

B)

Area Perceptiva: Observa objetos moviendose en su linea visual, se sobresalta al escuchar ruidos fuertes y subitos. Tiene preferencia por los sabores dulces, parpadea al rozarle las pestanas. Presenta una respuesta lenta a los estimulos noceoceptivos.

C ) Area de Adaptacion e integracion: El neonato es capaz de seguir el movimiento de un objeto en un arco de 60 . LLora cuando tiene hambre o esta molesto, y disminuye su actividad al oir una voz suave. Ademds efectua movimientos rotatorios cuando estd en el agua. D ) Area de Lenquaje: Emite sonidos asociados al llanto, hipo, estornudos, ademas emite sonidos faringeos.

tos

o

E ) Reflejos Transitorios: Entre ellos se encuentra el reflejo tonico del cuello, el de moro, el de busqueda y succion, el de prensidn y soporte, el reciproco de pataleo y el auropalpebral. Tiene los reflejos de vejiga e intestino muy activos. Cuando se le suspende verticalmente con la cabeza arriba tiende a flexionar las piernas y cuando se le suspende con la cabeza abajo flexiona ligeramente las caderas. En resumen, el clinico que tiene la responsabilidad de atender a un recien nacido, cuenta con los elementos clasicos de la medicina general para captar los datos que le permitan elaborar su diagnostico y razonar su proceder terapeutico, y de esta manera puede conocer desde el habito exterior del sujeto hasta pormenores sutiles que le hagan afirmar o sospechar el diagnostico e indicar la aplicacion de estudios complementarios de laboratorio o gabinete para comprobar o desechar su hipotesis; y por lo tanto la clinica propedeutica es de aplicacion universal, lo mismo al neonato que al nino mayor o al adulto. En el presente capitulo no se pretendio hacer una exposicion muy amplia sobre la historia clinica del recien nacido, ya que para ello hay tratados amplios que abarcan todos los aspectos sobre este tema tan extenso.

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2 2

al

mayor de 6 0 mm Hg.

b.

Pa°2 menor oxigeno.

c.

Espacio rauerto/voluraen corriente mayor de 0.50

de

70

mmHg.

en

atmdsfera

de

100%

de

Tres de los parametros clinicos y uno de los fisiologicos son suficientes para establecer el diagnostico de insuficiencia respiratoria grave con padecimiento pulmonar agudo.

CRITERIO PARA DIAGNOSTICAR CARPIOPATIAS CONGENITAS. A)

y

en

CRITERIO FISIOLOGICO:

NOTA:

3.

de

y aleteo nasal,

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

EN

CRITERIO CLINICO: a.

Retracciones toracicas severas.

b.

Apneas o respiracion forzada por boca.

c.

Disminucion o ausencia del ruido respiratorio.

d.

Quejido respiratorio.

e.

Taquipnea normales).

f.

Bradicardia y/o hipotension arterial mas de un 25% de sus cifras normales).

(aumentada

en

un

20%

de

sus

cifras

(disminuidas

CRITERIO FISIOLOGICO: a.

PaO., menor o igual a 30 mmHg. en 100% de oxigeno (en cardiopatia ciandgena).

b.

PaO,, menor o igual a 70 mmHg. en 100% de oxigeno (en caraiopatia acianogena). 41

c.

PaCC^ mayor o igual a 50 mmHg.



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