MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

INFORME DE LA ASISTENCIA AL XXIII CONGRESO MEXICANO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN CONGRESO MUNDIAL DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION (ISPRM)

Participante: Dra. Sofía Ernestina Ardiles Villavicencio, médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, asistente nivel V nombrado, destacado.

Licencia por capacitación: N° 415-2014 OGGRH/SA

Destino: Cancún – México

Duración: del 01 al 05 de Junio del 2014

Fuente de financiamiento: Autofinanciado

INTRODUCCION La Medicina Física y Rehabilitación es una especialidad que atiende a diferentes tipos de pacientes, de todos los grupos etáreos y con diversas patologías, por consiguiente con diferentes grados de discapacidad y por ende con necesidades de atención variables. Nuestra especialidad a evolucionado durante los últimos años con diferentes técnicas, tipos de tratamiento y tecnología. Este congreso era de suma importancia, porque nos permitio actualizarnos, aprovechar la experiencia de maestros de diferentes países, reforzar nuestros conocimientos, conocer nuevos equipos y ayudas biomecánicas para mejorar la calidad de vida del paciente discapacitado.

OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: •

Actualización en el tratamiento y adquisición de nuevas técnicas en el manejo de las

diferentes patologías como: Dolor

musculo esquelético, patología neurológicas, deportiva,

problemas del desarrollo, Rehabilitación respiratoria, entre otros. OBJETIVOS ESPECIFICOS: •

Actualización de las técnicas de tratamiento del dolor musculo esquelético y sus complicaciones

•

Actualización de las técnicas de tratamiento de patología neurológica tanto en el niño, como en el adulto.

•

Conocer el avance tecnológico para apoyo en la neurorehabilitación. Robótica en rehabilitación.

•

Actualización en Rehabilitación pulmonar y Cardiaca. Beneficios para el paciente con diferentes condiciones.

RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE EL PROCESO EDUCATIVO: 

Asistencia al Congreso del 01 al 05 de Junio, en el Centro de Convenciones de Cancun, Kukulkan, en Cancún – Quintana Roo - México.



Asistencia al taller de toxina botulínica.



Asistencia a las demostraciones de robotica en neurorehabilitación

Se adjunta Programa del Congreso.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La asistencia al Congreso fue de gran utilidad para la actualización del manejo de dolor musculo esquelético, patología musculo esquelética, neurorehabilitación en el niño, como en el adulto. Conocer de nuevos avances tecnológicos en el diagnóstico como en el tratamiento de las diferentes patologías musculo esqueléticas, como neurológicas. Patologías que trabajamos a diario en nuestro Servicio de Rehabilitación del Hospital Dos de Mayo y dichos conocimientos redundaran en la atención de nuestros pacientes.

TEMAS A LOS QUE SE ASISTIO A LA CHARLA Y/O TALLER: 1.- INYECCION CON TOXINA BOTULINICA PARA LA ESPASTICIDAD La espasticidad es un fenómeno clínico que ocurre como consecuencia de la lesión de determinadas vías nerviosas a nivel del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal). Se manifiesta como un aumento del tono o de la resistencia al movimiento dependiente de la velocidad que presenta un músculo o grupo muscular. Ya comentamos que la espasticidad puede tener efectos deletéreos que merman la calidad de vida y la funcionalidad de las personas afectadas.

Entre el arsenal terapéutico para el abordaje de la espasticidad, la infiltración intramuscular de toxina botulínica ocupa un lugar destacado. La toxina botulínica es una potente neurotoxina producida por la bacteria Clostridium Botulinum. Es la responsable de la enfermedad denominada botulismo, que puede aparecer si la neurotoxina se ingiere, inhala o accede a la vía intravenosa en dosis y forma inadecuadas. La toxina botulínica resulta útil en el tratamiento de la espasticidad por la capacidad que tiene de debilitar específicamente los músculos infiltrados. Provoca una denervación química reversible al impedir que se liberen las vesículas de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los músculos afectados. Su efecto tarda generalmente entre 1-5 días en aparecer, y dura de tres a seis meses.

2.- ELECTRODIAGNÓSTICO DE LA RADICULOPATÍA LUMBAR

El dolor lumbar es una de las causas frecuentes de referencia para una Electroneuromiografía por la sospecha que el dolor lumbar esté siendo causada por una radiculopatía.

Cuando una exploración electromiográfica se hace correctamente sirve para confirmar la presencia de una radiculopatía, establece los niveles radiculares afectados, determina si hay pérdida axonal o sólo bloqueo de conducción, el grado de severidad del proceso; estima el tiempo de evolución de la radiculopatía( aguda o crónica) y excluye otras causas de enfermedades neurológicas que simulan radiculopatía. Solamente los niveles L2-5 y S1-2 tiene representación en las extremidades inferiores a los cuales se puede acceder con exploración con electrodo de aguja. Debido a su distribución, una protrusión discal grande entre L4 y L5 ubicada lateralmente puede comprimir la raíz nerviosa L4 en el mismo nivel del disco, en cambio una protrusión posterior del disco en el mismo nivel de L4 y L5 puede comprimir la raíz nerviosa L5 y si es lo suficientemente grande puede comprimir L5 y S1 simultáneamente. Es por esto que la electromiografía define la raíz afectada pero no su nivel especifico anatómico ni la causa de su daño, para esto es preciso ayudarse de los estudios de imágenes. La electromiografía sólo detecta daño axonal pero no su etiología. Estudios de conducción nerviosa. Estudios de conducción nerviosa deberían ser realizados en todos los pacientes con sospecha de radiculopatía lumbar. Los estudios de neuroconducción motora típicamente son normales en pacientes que tienen radiculopatia debido a que solo una porción del fascículo nervioso dentro del tronco nervioso esta lesionado. Raramente, si la radiculopatia provoca suficiente daño axonal ( del 50% a mas de los axones motores dentro de un tronco nervioso) la amplitud del potencial compuesto motor(PACM) podría estar disminuida significativamente. Sin embargo aun en la presencia de severa perdida axonal las Neuroconducciones motoras pueden aparecer normales. Así también en radiculopatias crónicas los PACM pueden normalizarse si ocurre suficiente reinervación. Cuando una radiculopatia ocurre sin daño axonal como es el caso de un daño focal de mielina se produce bloqueo de conducción. Si esto ocurre las Neuroconducciones

motoras rutinarias

permanecen normales aunque la debilidad este presente en el miotoma correspondiente. Las Neuroconducciones sensitivas son típicamente normales en una radiculopatia debido a que la compresión nerviosa radicular ocurre proximal al ganglio de la raíz dorsal sensitivo.

Una excepción seria que una radiculopatía L5 ocurra y que su ganglio de la raíz dorsal pueda ser vulnerable por su localización a nivel intracanal medular en el 40 % de los individuos; si esto ocurre la respuesta sensitiva del nervio peroneo superficial estaria ausente. Exploración con electrodo de aguja. La exploración con electrodo de aguja es una técnica sensitiva para detectar perdida axonal motora y es la herramienta mas útil en el diagnostico de radiculopatía. El diagnostico de radiculopatía requiere de la identificación de anormalidades neurogénicas en dos o mas músculos que comparten la misma inervación radicular pero diferente en su distribución del nervio periférico “ misma raíz pero diferente nervio” El tiempo de evolución para realizar exploración con electrodo de aguja es importante. El estudio generalmente debería ser realizado tres semanas después del inicio de los síntomas., este es el tiempo necesario para que aparezcan fibrilaciones y ondas agudas positivas en los músculos de las extremidades. Basado en criterios electrodiagnósticos la radiculopatía puede ser aguda o crónica. El daño axonal agudo se identifica con el hallazgo de potenciales de fibrilación en los músculos desnervados con potenciales de unidad motora normales. Los potenciales de fibrilación tienden a aparecer primero en músculos proximales, llamados paraespinales y posteriormente en los músculos de las extremidades. El proceso de reinervacion toma lugar de proximal a distal así que las fibrilaciones empiezan a desaparecer en la misma secuencia en la cual aparecieron. Las fibrilaciones usualmente son mas abundantes dentro de los seis meses de iniciado los síntomas y pueden desaparecer completamente en los músculos paraespinales después de seis semanas pero pueden persistir en los miembros inferiores hasta por 2 años. Los hallazgos electromiográficos de una radiculopatía crónica se caracteriza por reclutamiento neurogénico y cambios en la configuración de los PAUMs, con o sin fibrilaciones en músculos en reposo. Los PAUMs neurogénicos tienen duración aumentada e incremento en la polifasia. Los PAUMs polifásicos son resultados de la reinervacion secundaria a un daño axonal. Sin embargo es importante recordar que es posible encontrar polifásicos en músculos normales en un 10 a 20% de los individuos. Se debe correlacionar la clínica con los hallazgos electromiográficos.

La exploración con electrodo de aguja depende del conocimiento de la distribución miotómica de cada raíz. La exploración en todo caso sospechoso de radiculopatía de incluir siempre los músculos paraespinales del correspondiente nivel radicular.

3.-SINDROME DE TUNEL DEL CARPO: EVALUACION Y REHABILITACIÓN – El síndrome del túnel del carpo consiste en el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo. Cursa con dolor, parestesias, entumecimiento, y pérdida de sensibilidad. – Entre otras condiciones de salud, el síndrome del túnel del carpo se asocia con artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de muñeca, y traumatismos ocupacionales repetitivos. – En el ámbito laboral, el síndrome del túnel del carpo puede estar causado y agravado por la ocupación y el trabajo, y la mayoría de los pacientes empleados que presentan síndrome del túnel del carpo, relacionan el trabajo con la lesión. – En el síndrome del túnel del carpo, es preciso evaluar el dolor y la sensibilidad, así como la funcionalidad, la afectación nerviosa, y el estado general del paciente. Para ello, se emplean maniobras de provocación de la sintomatología, autoinformes, cuestionarios, y estudios electrofisiológicos. También se requiere conocer las exposiciones ergonómicas adversas tanto dentro como fuera del trabajo. – En su actividad profesional, el fisioterapeuta debe promover medidas de prevención que incluyen la educación sanitaria, la educación ergonómica sobre los factores de riesgo, y el reconocimiento temprano del síndrome del túnel del carpo. – Las personas deben ser responsables de su salud. Por ello, deben aprender, y realizar adecuadamente, las actividades relacionados con el estilo de vida saludable. En este sentido, deben prevenir los factores de riesgo para el síndrome del túnel del carpo, como la obesidad, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, o factores ocupacionales o laborales adversos. – Con pacientes que presentan síndrome del túnel del carpo se han empleado con efectividad, solos o combinados, los medios de tratamiento consistentes en: estimulación eléctrica transcutánea, ultrasonidos, fonoforesis, biofeedback, ortesis, movilización manual del nervio mediano, movilización manual del hueso del carpo, estiramientos, fortalecimientos, medicación, intervenciones ocupacionales.

conductuales,

intervenciones

cognitivo

conductuales,

e

intervenciones

– La cirugía para descomprimir el túnel del carpo, se ha realizado con éxito en los casos severos de síndrome del túnel del carpo, tanto con el empleo de técnicas abiertas como por medio de endoscopia.

4.- REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA (PARALISIS CEREBRAL INFANTIL) La Parálisis Cerebral no tiene tratamiento pero, con una atención adecuada que le permita mejorar sus movimientos, que le estimule su desarrollo intelectual y le permita alcanzar el mejor nivel de comunicación posible y que estimule su relación social, podrá llevar una vida plena y enteramente satisfactoria. Diversos estudios han demostrado que el apoyo familiar y la determinación personal son dos de los factores más importantes que predicen cuáles de los individuos con Parálisis Cerebral lograrán alcanzar las metas propuestas a largo plazo. El dominar habilidades específicas, como el caminar correctamente, es un enfoque importante del tratamiento diario, pero la meta final debería ser ayudar a las personas a evolucionar a la edad adulta de manera satisfactoria y conseguir la máxima independencia en la sociedad. El niño debe ser controlado por un médico especialista en rehabilitación y tiene que ser valorado en forma periódica: 

Inicialmente cada mes hasta que cumpla los 6 meses de edad.



De los seis a los doce meses: cada dos meses.



Semestralmente hasta los 2 años de edad ó en caso de presentar alteraciones neurológicas hasta que sea necesario y de acuerdo a su programa establecido.

Los pilares del tratamiento de la Parálisis cerebral son cuatro: 

Terapia física.



Terapia ocupacional.



Logopedia.



Escuela (o educación compensatoria).

Terapia física Normalmente, la terapia física comienza en los primeros años de vida, inmediatamente después de haber realizado el diagnóstico. Se utilizan combinaciones específicas de ejercicios para conseguir tres metas fundamentales: 

Prevenir el deterioro o debilidad de los músculos por la falta de uso (atrofia).



Evitar la contractura, en la que los músculos de inmovilizan en una postura rígida y anormal.



Mejorar el desarrollo motor del niño.

Hay que preparar al niño para la asistencia al colegio a base de mejorar su capacidad de sentarse, moverse independientemente o en silla de rueda y prepararle para poder realizar tareas específicas como puede ser el escribir. Terapia ocupacional El terapeuta ocupacional debe enseñarle a realizar destrezas tales como comer, vestirse o usar el baño, que aumenta la confianza en sí mismos y la autoestima. Logopedia Si existen problemas para comunicarse, el logopeda debe identificar las dificultades específicas y trabajar para superarlas mediante un programa de ejercicios. Terapia de conducta Utiliza teoría y técnicas psicológicas para aumentar las habilidades del niño. Sirve de complemento a la terapia física, ocupacional y del habla. En muchas ocasiones se utilizan métodos de premios, elogios, etc. Los principales profesionales que atenderán a su hijo desde el principio serán: 

Médico neonatólogo



Médico Fisiatra



Fisioterapeuta. Suelen utilizar métodos como el ejercicio, la manipulación, el calor y los masajes para ayudar a que su hijo desarrolle unas pautas correctas de movimiento. También pueden aconsejarle sobre la mejor manera de llevar, coger o colocar a su hijo, y de cómo aprender a sentarse, permanecer de pie o caminar. Mediante la fisioterapia se fortalecen los músculos, facilita el caminar y evita las contracturas en las articulaciones. Mediante la terapia ocupacional el niño aprende actividades cotidianas como comer, vestirse, etc.



Trabajador social.

Más adelante, será necesaria la participación de otros profesionales como los pertenecientes a los Equipos de Orientación Psicopedagógica, que se encuentra compuesto por:



Psicólogos y Pedagogos. Ambos se encargan de la evaluación psicopedagógica de los niños para saber sus necesidades educativas especiales y orientarles hacia la modalidad de escolarización más adecuada, así como proponerles los centros en los que podrían escolarizarse.



Logopedas. Durante los primeros meses de vida puede tratar a su hijo si tiene problemas para comer o beber y más adelante para hablar, del uso del lenguaje o de comprensión, tanto del lenguaje escrito como del hablado.



Asistentes Sociales.

Objetivos Los objetivos del tratamiento deben ir encaminados a: 

Normalizar el tono muscular, por lo que se deben realizar movimientos terapéuticos específicos y no sólo ejercicios, para poder lograr el control de puntos clave: cabeza, cuello, gateo, caminar, etc.



Inhibir los patrones de postura refleja anormal. Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio, así como el uso de férulas y aditamentos inhibitorios.



Facilitar las posturas adecuadas y los movimientos normales.

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