MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL VITARTE

RESOLUCiÓN DIRECTORAL

Vitarte, ...

?f.:.. de .. f?l.~e.1J).6.~..... del 2012

VISTO: El Expediente N° 15747-2012, que contiene el Informe N° 608-JSC/HBCV-2012, emitido por la Jefatura del Servicio de Cirugía y Anestesiología e Informe N° 183-2012-UPE-AO/HV, emitido por la Jefatura de Planeamiento Estratégico, y; CONSIDERANDO: Que, el numeral 1.2.1 del inciso 1.2 del Art. 1 de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, establece que: "Los actos de administración intema de las entidades . están destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios. Estos . actos son regulados por cada entidad, con sujeción a las disposiciones del Título Preliminar de esta Ley, y de aquellas normas que expresamente así lo establezcan"; 0

Que, mediante Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA que aprueba las "Normas de Elaboración de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos específicos señala que "Brinda a las instancias requladoras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el desarrollo de sus funciones normativas; así como, estandarizar los elementos conceptuales, estructurales y metodológicos más relevantes en el ciclo de producción normativa, asimismo, establecer la aplicación de procesos transparentes 'y.. expljfj~os para la emisión de los documentos normativos"; . ~. g." ,'~":,: ','. Que, mediante Informe N° 608-JSC/HBCV-2012, la Jefatura del Servicio de Cirugía y Anestesiologia, remite a la Unidad de Planea miento Estratégico el Proyecto de Guías Técnicas para el Manejo Laparoscópico del Servicio de Cirugía y Anestesiología, cuya finalidad es disminuir el número de días/cama ya que en este tipo de cirugia se pueden ir el mismo día de alta hasta las 24 horas, tal como se han demostrado en los estudios internaciones y aprobados en el Ministerio de Salud; Que, mediante Informe N° 183-2012-UPE-AO/HV, emitido por la Jefatura de Planeamiento Estratégico, concluye que la aprobación del Proyecto de Guias Técnicas para el Manejo Laparoscópico del Servicio de Cirugía y Anestesiología, permitirá contar con las herramientas necesarias que contengan recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de los problemas clínicos especificos en cada procedimiento quirúrgico, las cuales orientaran hacia un proceso de toma de decisiones apropiadas y oportunas en la atención de la salud; el mismo que se ha elaborado de acuerdo a la estructura establecido en la Resolución Ministerial N° 52620111MINSA que aprueba las "Normas de Elaboración de Documentos Normativos del MINSA"; recomendando su aprobación, a través del acto resolutivo; Que, con el propósito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios para el cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos, resulta pertinente atender lo solicitado por la Jefatura del Servicio de Cirugía y Anestesiología, aprobando el Proyecto de Guías Técnicas para el Manejo Laparosc6pico del Servicio de Cirugia y Anestesiología; Que, el Artículo 11° del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por Resolución Ministerial N° 596-2004/MINSA, establece las atribuciones y

responsabilidades del Director, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos en asuntos que sean de su competencia; Con las visaciones de la Dirección Adjunta, Unidad de Planea miento Estratégico, el Servicio de Cirugla y Anestesiologla y Asesoría Legal. De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en la Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA que aprueba las "Normas de Elaboración de Documentos Normativos del MINSA" y el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por Resolución Ministerial N° 596-2004/MINSA, y demás normas pertinentes. SE RESUELVE: Artículo 1°._ Aprobar las Gulas Técnicas para el Manejo Laparoscópico del Servicio de Cirugla y Anestesiología; que en anexo adjunto forman parte integrante de la presente resolución, siendo las siguientes: Gula Técnica para el Manejo Laparoscópico de Apendicitis Aguda. Gula Técnica para el Manejo Laparoscópico de Litiasis Vesicular. Gula Técnica para el Manejo Laparoscópico Diagnóstica. Articulo 2°._ Encargar al Servicio de Cirugía y Anestesiologla la ejecución de las acciones correspondientes para la difusión, implementación, aplicación y supervisión de las mencionadas Gulas. Artículo 3°._ Encargar al Área de Comunicaciones e Imagen Institucional, disponer la publicación de la presente Resolución en el portal institucional de Internet. REGíSTRESE, COMUNíQUESE Y CÚMPLASE

Distribución: ( ) Dirección. ( ) Dirección Adjunta. ( ) Servicio de Cirugia y Anestesiologia. ( ) UPE. ( ) Asesoria Legal. ( ) Área de Comunicaciones e Imagen Institucional. ( ) Interesados. ( ) Archivo.

“Año de la Integración y Reconocimiento de Nuestra Diversidad”

HOSPITAL VITARTE

GUIAS PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO

SERVICIO DE CIRUGIA Y ANESTESIOLOGÍA

2013

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD HOSPITAL VITARTE VITARTE

C.Central K.m. 7.500 ATE – VITARTE e-mail: [email protected]

DIRECTORA DEL HOSPITAL DRA. MAGDALENA GLADYS BAZÁN LOSSIO

SERVICIO DE CIRUGIA Y ANESTESIOLOGÍA DR. SEGUNDO AGUILAR CARRERA

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA PARA MANEJO LAPAROSCOPICO 2013

INDICE 2

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

Pág.

VITARTE

I.

INTRODUCCIÓN 06 GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS 07 AGUDA FINALIDAD

II.

OBJETIVO

III.

AMBITO DE APLICACIÓN

IV.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA LAPAROSCOPICA 4.1. Nombre y código

V.

CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. Definición 5.2. Etiología

08

5.3 Fisiopatología 5.4 Aspectos epidemiológicos

VI

5.5 factores de riesgo asociadas 5.5.1 Medio Ambiente 5.5.2 Estilo de vida 5.53 Factores hereditarios CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 Cuadro clínico 6.1.1 Signos y síntomas 6.2 Interacción Cronológica 6.3 Tipos: 6.3.1. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA 6.3.2 APENDICITIS AGUDA COMPLICADA 6.4 Diagnóstico 6.4.1 Criterios Diagnósticos 6.4.2 Diagnostico diferencial 6.5 EXAMENES AUXILIARES 6.5.1 De patológicos clínica 6.5.2 De imágenes 6.5.3 De exámenes especializados 6.6 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.6.1 Medidas generales y preventivas 6.6.2 Terapéutica 6.6.3. Signos de alarma 6.6.4 Criterios de alta 6.6.5 Pronostico 6.7 Complicaciones 3

09

10

12 13

14

15 18

HOSPITAL DE BAJA

VII I II III IV V

VI

6.8COMPLEJIDAD Criterios de referencia y contrarreferencia 6.9. Fluxograma VITARTE REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE LITIACIS VESICULAR FINALIDAD OBJETIVO AMBITO DE APLICACION PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDIZAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAPARASCOPICA DE LITIASIS VESICULAR 4.1 Nombre y código CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION 5.2 ETIOLOGIA 5.3 FISIOPATOLOGIA 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1 Medio Ambiente 5.5.2 Estilo de vida 5.53 Factores hereditarios CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y síntomas 6.1.2 Interacción cronológica 6.2 Diagnostico 6.2.1 Criterios diagnósticos 6.2.2 Diagnóstico diferencial 6.3 Exámenes auxiliares 6.3.1 De patología clínica 6.3.2 De imágenes 6.3.3 Exámenes especializados 6.4 Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva 6.4.1 Medidas generales y preventivas

VII

6.4.2 Terapéutica A. Efectos adversos y su manejo B. Selección de pacientes C. Recursos materiales a utilizar D. Descripción del procedimiento 6.4.3 Signos de alarma 6.4.4 Criterios de alta 6.4.5 Pronostico 6.5 Complicaciones 6.6 Criterios de referencia y contrareferencia 6.7 Fluxograma REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

I II

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DIAGNOSTICA FINALIDAD OBJETIVO 4

19 20 21 22

23 24

25

27

28 29

30 34

35 36 37 38

HOSPITAL DE BAJA

III IV V

VI

VII

COMPLEJIDAD AMBITO DE APLICACION PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTICO Y VITARTE TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA LAPARASCOPICA 4.1 Nombre y código CONSIDERACIONES GENERALES 39 5.1 Definición 5.2 Etiología 5.3 Fisiopatología 5.4 Factores de riesgo asociados 5.4.1 Medio Ambiente 5.4.2 Estilos de vida 5.4.3 Factores hereditarios 40 CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 Cuadro clínico 6.1.1 Signos y síntomas 6.1.2 Interacción cronológica 41 6.2 Diagnóstico 42 6.2.1 Criterios Diagnósticos 6.3 Exámenes auxiliares 6.3.1 De patología clínica 6.3.2 De imágenes 43 6.3.3 De exámenes especializados 6.4 Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva 6.4.1 Medidas generales y preventivas 6.4.2 Terapéutica 6.4.3 Signos y alarmas 44 6.4.4 Criterios de alta 6.4.5 Pronostico 6.5 Complicaciones 6.6 Criterios de referencia y contrarreferencia 45 6.7 FLUXOGRAMA 46 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 47

INTRODUCCION 5

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD VITARTE El Hospital Vitarte, en el marco de los Lineamientos de Políticas Sectoriales y en cumplimiento de su función de prevención, rehabilitación y recuperación de la salud de los usuarios, facilita los instrumentos Técnicos Normativos de cumplimiento en la Institución. Las Guías del Servicio de Cirugía y Anestesiología son un instrumento docente y de control de calidad de atención también lo son para la difusión de las técnicas y procedimientos que se emplean en nuestra institución en cirugías de mediana y alta complejidad. La sola existencia de las Guías no resuelve todos los problemas asistenciales, pero permite que la mayoría de ellos sean manejados eficientemente por los Cirujanos unificando el empleo de medios de diagnóstico y terapéuticos permitiendo así un control de las medidas adoptadas para una cirugía segura.

6

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE VITARTE APENDICITIS AGUDA

I.

FINALIDAD Esta cirugía tiene la finalidad de disminuir el número de días/cama ya que en este tipo de cirugía se pueden ir el mismo día de alta hasta las 24 horas tal como se han demostrado en los estudios internacionales y aprobados en el Ministerio de Salud.

II.

OBJETIVO  • • •

III.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado Reducción de morbilidad y mortalidad. Evitar complicaciones post operatorias. Manejo de técnica quirúrgica laparoscópica.

ÁMBITO DE APLICACIÓN Se aplica a todos los adultos mayores de 15 años de edad; y en casos excepcionales dependiendo de la emergencia que se puedan encontrar pacientes pediátricos coordinado y avalado con el personal de anestesiología; por ser el Hospital Vitarte de nivel II-1.

IV.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA LAPAROSCOPICA. 4.1. -

V.

NOMBRE Y CÓDIGO

Apendicitis Aguda Apendicitis Aguda con peritonitis generalizada Apendicitis Aguda con absceso peritoneal Apendicitis Aguda no especificada

K 35 K35.0 K35.1 K35.9

CONSIDERACIONES GENERALES 5.1.

DEFINICIÓN

Apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que se inicia con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como 7

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE BAJA

COMPLEJIDAD consecuencia un incremento de la presión intraluminal por acumulo de mocoVITARTE asociado con poca elasticidad de la serosa.

5.2.

ETIOLOGÍA

Es un proceso secundario a la obstrucción de la luz del apéndice (fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linfático…). La obstrucción y la acumulación de moco distienden el órgano con la consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefacción. 5.3. -

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación 60% hiperplasia de folículos linfoides 35% a fecalito obstructivo (adultos)

La apendicitis puede cursar en diversas fases: apendicitis aguda simple, apendicitis flemonosa, apendicitis úlcero-flemonosa, apendicitis gangrenosa y finalmente la perforación a la cavidad peritoneal. Las complicaciones secundarias a la perforación son el plastrón y el absceso apendicular, las fístulas a órganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina), pileflebitis y abscesos hepáticos, peritonitis difusa y shock séptico. La relación directa entre perforación y morbilidad conlleva la mejora y estandarización de los procedimientos de diagnóstico clínico y la irrupción de las técnicas de imagen (US y TC) en el diagnóstico de la apendicitis. 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años, en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y GUÍA escolares con cierto PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA predominio en los varones y una predisposición familiar. La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres. En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 8

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD 15% de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990. VITARTE

5.5.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

No determinantes, es más frecuente en varones, la mayor incidencia está al final de la adolescencia y en las personas con antecedentes familiares. - Los pacientes portadores de Sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal. - Mal rotación intestinal, lo que dificulta el diagnostico e inicio del tratamiento. 5.5.1. Medio Ambiente No incide; pero dentro de los factores ambientales se considera una dieta pobre de fibras vegetales, estreñimiento y parásitos. 5.5.2. Estilos de vida No incide

5.5.3. Factores Hereditarios No hay datos concluyentes

VI.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1.

CUADRO CLÍNICO

6.1.1. Signos y Síntomas Básicamente clínico y tacto rectal.

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

6.1.2. Interacción Cronológica Dolor abdominal insidioso de forma progresiva que aproximadamente después de 6 a 8 horas se focaliza en la fosa iliaca derecha. 6.2. TIPOS 6.2.1. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: 9

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD a) Síntomas.-

Dolor Epigástrico o peri umbilical, que se localiza en cuadrante inferior derecho, nauseas, vómitos e hiporexia; habitualmente VITARTE fiebre ligera, malestar general. Ocasionalmente diarreas o estreñimiento, disuria. La localización del dolor puede variar de acuerdo a las variaciones de localización del apéndice en el ciego, como también la edad. b) Signos.- Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas hiperalgesia progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber ausencia de temperatura o menor a 38ºC, generalmente disociación de temperatura oral rectal en 1ºC; tener presente los signos positivos de: Mc. Burney, Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morris, Sherren , Blumberg. Tacto rectal: puede ser normal al principio, luego dolor pared lateral derecho. 6.2.2. APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: a) Síntomas: Además de los mencionados, la temperatura puede ser mayor a 38ºC, taquicardia. b) Signos.- Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior derecho, aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg generalizado), posición antálgica. GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE Tacto rectal: con tumoración a abombamiento palpableAPENDICITIS a veces muy AGUDA doloroso en fondo de saco derecho.

SECCION DEL MESO APENDICULAR

10

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD VITARTE

GUÍA GUÍA PARA DE PRÁCTICA EL MANEJO CLÍNICA LAPAROSCOPICO PARA MANEJO DE LAPAROSCOPICO APENDICITIS DE APENDICITIS AGUDA AGUDA

NUDO EN BASE APENDICULAR

SECCION DEL APENDICE. 6.3. DIAGNÓSTICO 6.3.1. Criterios diagnósticos El diagnóstico está basado en la presentación del cuadro clínico. 11

HOSPITAL DE BAJA

- COMPLEJIDAD Historia Clínica - Verificación VITARTE cronológica de la enfermedad. - Examen clínico físico integral: Puntos dolorosos: Mc Burney, Blumberg, Rovsing, Psoas. - Alza térmica - Se empleara tacto rectal cuando amerite el caso. - La evolución de la enfermedad detallada manifestará los diferentes estadios patológicos. a) No complicada: - Congestiva. - Supurada. - Gangrenada. b) Complicada: Perforada: - Peritonitis localizada: Absceso apendicular, Masa o plastrón. - Peritonitis generalizada. GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

6.3.2. Diagnóstico diferencial 1.- Cuadro atípico: a.- Edades extremas: Lactante y Anciano. b.- En tratamiento previo: analgésico, antibiótico. c.- Localización atípica: Retrocecal, uréter, simula infección urinaria. 2.- Enfermedad de vías urinarias: Infección, cálculos renales. 3.- Anexitis 4.- Embarazo ectópico 5.- Patología ovárica: eclosión de óvulo, quiste de ovario a pediculo torcido. 6.- Enfermedad pélvica inflamatoria 7.- Tumor carcinoide. 8.- Otros tumores 9.- Malrotación intestinal 10.- Intususcepción 11.- Enterocolitis Necrotizante 12.- Sepsis 13.- Neumonía basal derecha. 14.- Adenitis mesentérica. 15.- Diverticulitis de Meckel. 16.- Gastroenteritis 17.- Parasitosis intestinal. 18.- Perforación tifica 19.- Torsión de Epiplón. 20.- Púrpura de Henoch Schonlein. 6.4. EXÁMENES AUXILIARES 12

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD 6.4.1. De patología clínica VITARTE

 Hemograma completo: leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda.  Tiempo de coagulación, sangría, grupo sanguíneo.  Solicitar nuevo hemograma después de 4 horas si el caso lo requiere.  Examen de orina puede ser patológico si el apéndice esta cerca de vías urinarias, considerar infección urinaria si se encuentran cilindros granulosos o leucocitarios. 6.4.2. De imágenes

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

 Radiografía de abdomen simple, puede encontrarse asa centinela o un fecalito calcificado (solo es visto en un 10 % de los casos).  Radiografía de tórax, está indicada cuando se sospecha de peritonitis primaria o neumonía.  Ecografía, se usa para identificar patología pélvica en mujeres y para medir el plastrón apendicular. Tiene limitaciones dependientes del operador con baja sensibilidad. El diagnostico es positivo si se evidencia un asa ciega sin peristalsis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un diámetro anteroposterior mayor de 6mm. 6.4.3. De exámenes especializados

 Tomografía Abdominal Total con contraste, tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografia, por su mayor costo y tiempo en ejecución (costo/beneficio) debe emplearse si la presentación es atípica o si hay sospecha de masa o perforación con formación de absceso apendicular, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutáneo.  Resonancia magnética, Muestra apéndice tubular, curvado o lleno de líquido. Apéndice con pared extensa, apendicolitos calcificados o apéndice normal no son identificados de rutina. 6.5. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.5.1. Medidas generales y preventivas Medidas Generales o Hospitalización o Nada por vía oral inicial, luego dieta líquida, blanda y completa; según evolución. o Hidratación Endovenosa con catéter periférico, corregir los disturbios o electrolíticos, si los hubiera. o Antibiótico parenteral: por 5 a 7 días 13

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

1 Línea: Clindamicina + Amikacina VITARTE  2 Línea: Ceftriaxona + Metronidazol y/o Ciprofloxacino  3 Línea: Cefoperazona/Sulbactam o Monitorización del estado del paciente o GUÍA Solicitar PARA ELTomografía MANEJO LAPAROSCOPICO DE Abdominal con contraste ante la sospecha de absceso apendicular. APENDICITIS AGUDA o Antipiréticos endovenosos.

Preoperatorio o Análisis preoperatorio de urgencia o Nada por vía oral o Sonda nasogástrica en caso de ser necesario, para prevenir los vómitos y el riesgo de aspiración. o Hidratación Endovenosa con catéter periférico, corregir los disturbios electrolíticos. o Antibióticos parenterales o Posición semisentado o Comunicar al equipo de Sala de Operaciones. o Ante el Diagnostico Clínico de Falla en el Manejo Medico, se procederá a la exploración quirúrgica, explicando previamente a los padres sobre los probables diagnósticos intraoperatorios, las posibles complicaciones y el pronóstico del paciente, firmando el consentimiento informado de la cirugía. o En caso de presentar absceso apendicular considerar drenaje percutáneo con guía ecográfica o tomográfica; en caso de absceso pélvico considerar drenaje vía transrectal. 6.5.2 Terapéutica QUIRÚRGICO: Debe ser realizado en las primeras 24 horas: -

APENDICECTOMIA CONVENCIONAL COMPLEJIDAD EN CIRUGIA

O

-

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CLÁSICA

Indicaciones: 1. Apendicitis aguda no complicada 2. Apendicitis aguda complicada. 3. Apendicectomía profiláctica o diferida (caso plastrón) 4. Como diagnóstico. Contraindicaciones: 1. Shock séptico 2. Inestabilidad hemodinámica. 3. Diátesis hemorrágica. 4. Infarto agudo de miocardio reciente 14

NIVEL

DE

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

6.5.3. Efectos adversos y su manejo VITARTE Los efectos adversos son las reacciones que producen los GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE medicamentos, en el caso de los procedimientos vendrían a ser AGUDA las APENDICITIS complicaciones, lo cual esta especificado en otro rubro.

RECURSO LOGÍSTICO - Centro quirúrgico implementado. - Equipo: Cámara de video de tres chips. - Monitor de alta resolución - Insuflador. - Óptica de 10 mm, 0º y 30º - Reproductor de cinta de VHS - Electrocoagulación mono y bipolar. -

Instrumental Aguja de veress Trócar de 5mm. Trócar de 10mm. Reductor universal a 5 mm. Disector atraumático. Pinza Babcok de 5mm. Pinza extractora Tijera e mayo recta de 5mm. Tijera de Metzembaun de 5 mm. Endoligadura. Pinza Baja nudos. Cánula de irrigación-aspiración Cliperas M-L. Clips M-L. Pinza electrocoagulador (Hock). Pinza bipolar.

-

Instrumental Auxiliar Pinza Kelly curva, 14 cm. Pinza Pean, curva 20 cm. Pinza Back Haus o de Campo Pinza de Disección, modelo corriente, con uña, 14 cm Pinza de Disección, modelo corriente, sin uña, 14 cm Pinza Allis, 14 cm. Pinza Babcoc, recta, 16 cm. Tijera de Mayo recta, 14 cm Tijera de Mayo curva, 14 cm 15

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD - Tijera de Metzembaun Curva, 14 cm.

- VITARTE Mango de bisturí Nº 3 - Porta Agujas Mayo-Hegar, 14 cm - Hoja de bisturí nº 11

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

Suturas: Para aponeurosis: Acido Poliglicólico o Polipropileno 2/0 TC-20. Para piel: Nylon, Acido poliglicólico o Polipropileno 4/0 TC15. -

RECURSOS HUMANOS: Cirujano General Principal Cirujano General Asistente Médico Residente o Interno de Medicina Médico anestesiólogo Enfermera Instrumentista Enfermera o Técnica de enfermería circulante TÉCNICA QUIRÚRGICA:

1. Colocación de aguja de Veress por punción periumbilical, inyección y aspiración de solución salina, para comprobar la correcta colocación, insuflar CO2 hasta 12 mm. Hg., ante dificultad de insuflación, colocar por el método abierto (Hasson y variantes) 2. Colocación de trócares, variables. Se sugiere: - T1, Ombligo, 10 mm. - T2, Fosa iliaca izquierda, 10 mm. - T3, Pubis, 10 mm. 16

HOSPITAL DE BAJA

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

COMPLEJIDAD 3. Paciente en posición

supina y trendelembug, rotación izquierda. 4. Exploración de cavidad abdominal general. VITARTE 5. Identificación liberación de apéndice cecal del epiplón y resto de vísceras 6. Sección del meso apendicular previa hemostasia con: monopolar, bipolar, clip o ligadura. 7. Ligadura o endoloop de la base apendicular (Puede usarse clips). 8. Sección de base apendicular. 9. Esterilización del muñón con electrocauterio o yodo. 10. Extracción del apéndice cecal por trócar 1, en bolsa. 11. En caso de peritonitis lavado y aspirado exhaustivo con solución salina. 12. En caso de peritonitis colocar drenaje laminar por T2. 13. Desinfección de T1, con yodopovidona. 14. Aspiración de Neumoperitoneo. 15. Sutura de aponeurosis si es necesario con acido poliglicólico 2/0 TC-20, piel con Nylon 4/0 TC-15.

6.5.4 Signos de alarma -

Distensión abdominal, piel lustrosa y tensa Residuo gástrico alto o vómitos No regula temperatura Hipoactividad Palidez y/o piel marmórea. Fiebre persistente por más de 3 días.

6.5.5 Criterios de alta -

Paciente afebril y sin signos sépticos Tolerancia de vía oral y tránsito intestinal funcionante. Ausencia de dolor abdominal

6.5.6 Pronóstico 6.6

Según el estadio de la apendicitis.

COMPLICACIONES 1.- Ileo Adinámico Prolongado 2.- Sepsis 3.- Neumonia 4.- Complicaciones de la Cirugía: o Fístula enterocutanea. o Dehiscencia de muñón apendicular o Perforación intestinal o Absceso residual 17

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE BAJA

COMPLEJIDAD o Infección de herida operatoria, celulitis de pared abdominal.

o Reoperaciones VITARTE

o Síndrome adherencial o Bridas post quirúrgicas o Evisceración.

6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA a) Criterios de Referencia Se transferirán a establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad, a aquellos pacientes que presenten las siguientes características: 1. Estado funcional ASA III, IV, V o VI. 2. Menores de 15 y mayores de 60 3. Enfermedades concurrentes descompensadas (cirrosis descompensada, diabetes mellitas descompensada) . b) Criterios de Contrarreferencia -

-

Se enviaran los pacientes a su centro de salud a aquellos operados en esta Institución que no hayan tenido complicaciones postoperatorias y estén con funciones vitales estables. Se recibirán a los pacientes operados en Instituciones de mayor complejidad que no hayan presentado complicaciones postoperatorias y estén con funciones vitales estables.

18

GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD 6.8 FLUXOGRAMA VITARTE

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GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

VII.

VITARTE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Paulson, Erik y col. Suspected Appendicitis. N Engl J Med 2003; 348:236 242. 2. Escalona, Alex y col. Utilidad de la proteína C reactiva y recuento de leucocitos en sospecha de apendicitis aguda. Rev Chilena de Cirugía.2006; 58:122 – 126. 3. ASCOFAME. Conclusiones y Recomendaciones de las Entidades que se presentan con mayor frecuencia en el cuadro de abdomen agudo. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Guía de Practica Clínica Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. 2010. 4. Champault, Axele. Laparoscopic Appendectomies. Retrospective study of 2,074 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18:168-172. 5. Quevedo Guanche, Lázaro. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2007; 2007.46(2). 6. Kalliakmanis, V. y col. Acute Appendicitis: The reliability of diagnosis by clinical assessment alone. Scandinavian Journal of Surgery 2005; 94:201206

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GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE LITIASIS VESICULAR

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD

GUÍAVITARTE PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE LITIASIS VESICULAR

I.

FINALIDAD

Esta cirugía tiene la finalidad de disminuir el número de días/cama ya que en este tipo de cirugía se pueden ir el mismo día de alta hasta las 24 horas tal como se han demostrado en los estudios internacionales y aprobados en el Ministerio de Salud.

II.

OBJETIVO  • • •

III.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado Reducción de morbilidad y mortalidad. Evitar complicaciones post operatorias. Manejo de técnica quirúrgica laparoscópica.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Se aplica a todos los adultos a partir de mayores de 15 años de edad; por ser el Hospital Vitarte de nivel II-1.

IV.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAPAROSCOPICO DE LITIASIS VESICULAR.

4.1.

NOMBRE Y CÓDIGO

Litiasis de la vesícula biliar sin colecistitis V.

K80.2

CONSIDERACIONES GENERALES 5.1

DEFINICIÓN

Es una de las patologías más frecuentes en el área de cirugía y su tratamiento se realiza básicamente con la colecistectomía, a menos que el paciente tenga una patología concomitante que lo convierta en un paciente de muy alto riesgo quirúrgico y se beneficie entonces de una colecistostomía abierta o percutánea.

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COMPLEJIDAD Este tratamiento se aplica actualmente, bien sea que la colecistectomía se vaya VITARTE a realizar abierta o laparoscópicamente, teniendo en cuenta la experiencia del grupo quirúrgico.

5.2

ETIOLOGÍA

Existen dos tipos de cálculos biliares, los pigmentarios y los de colesterol; estos últimos se presentan con una mayor frecuencia del 75-89% de todos los casos de LB, y serán los que se traten a continuación. La colelitiasis es la formación de cálculos de colesterol en la vesícula biliar y en ocasiones también pueden presentarse en los conductos biliares intra y extrahepáticos. El mecanismo de formación de cálculos de colesterol no se conoce del todo; sin embargo, en la patogénesis del proceso se identifican 3 fases: 1. La fase de sobresaturación de la bilis 2. La fase de nucleación del colesterol en la bilis 3. La fase de hipomotilidad de la vesícula, cuando ésta ya no se contrae lo suficiente para vaciar regularmente su contenido. Los factores etiopatogénicos críticos para la formación de CB son: 1. Una hipersecreción biliar de colesterol, lo que incrementa el índice de saturación de la bilis. Un exceso de glucoproteínas promotoras del proceso de nucleación. Una deficiencia de proteínas inhibidoras de la nucleación. El incremento de sales biliares hidrófobas. El aumento del tiempo de tránsito intestinal y alteraciones en la motilidad de la vesicular. Los pacientes con LB con frecuencia presentan un mayor volumen de la vesícula en ayunas y un vaciamiento vesicular posprandial disminuido en comparación con sujetos sanos. 5.3

FISIOPATOLOGÍA

La colelitiasis es el resultado de una falla en la conservación de la homeostasis del colesterol biliar cuando se pierde el balance fisicoquímico que se requiere para mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula, esto se debe a un desequilibrio en la proporción de los componentes de la bilis causado por disminución de las sales biliares y los fosfolípidos, con un incremento del contenido de colesterol. La bilis sobresaturada en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina, progresa a la precipitación de cristales de colesterol monohidratado, que por aglomeración originan la formación de piedras de mayor tamaño en GUÍA PARA EL MANEJO LAPAROSCOPICO DE LITIASIS la vesícula. VESICULAR

5.4

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudios epidemiológicos mediante la técnica de ultrasonografía han mostrado grandes variaciones en la prevalencia de LB a nivel mundial; lo cual se explica en base a diferencias raciales y étnicas, que a su vez reflejan 22

HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD características genéticas y ambientales distintas. Los países occidentales presentan una VITARTE elevada prevalencia de LB en comparación con los países orientales y los africanos. Datos epidemiológicos apoyan la hipótesis de que la población indígena Norteamericana es portadora de genes litogénicos dominantes, ya que se ha encontrado que los Indios Norteamericanos presentan la mayor prevalencia a nivel mundial (29.5% en hombres y 64.1% en mujeres). También se ha reportado una elevada prevalencia (35% general) en los Indios Mapuches de Chile (12.6% en hombres, 49.4% en mujeres, que aumenta al 60% en mujeres de más de 50 años). En países europeos la prevalencia reportada es menor del 9% en población Italiana, 7.5% en Alemania y menor aún en Japón.

5.5 -

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. Sexo femenino. Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto 5.5.1 Medio Ambiente

No incide; pero dentro de los factores ambientales se considera una dieta rica en grasas. 5.5.2 Estilos de vida -

Obesidad. Pérdida rápida de peso. 5.5.3 Factores Hereditarios

-

VI.

Antecedentes familiares de litiasis biliar. Diabetes Mellitus. Cirrosis hepática. Enfermedad de Crohn.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1

CUADRO CLÍNICO 6.1.1 Signos y Síntomas 23

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HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD Colelitiasis Asintomática

LaVITARTE mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis asintomática en pacientes sintomáticos). Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple) El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que denominamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracterizado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho que puede irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas. Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de una comida o en la noche Colelitiasis sintomática complicada Colecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más prolongado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente con analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. 6.1.2 Interacción cronológica

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Dolor abdominal insidioso de forma progresiva post ingesta de alimentos grasos o comida copiosa que presenta dolor abdominal en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho que puede estar asociado o no con náuseas, vómitos. 6.1.3

Gráficos, diagramas, fotografías

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IDENTIFICACION DEL TRIANGULO DE CALOT

INDIVIDUALIZACION DEL CISTICO

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SECCION DEL CISTICO 6.2

DIAGNÓSTICO 6.2.1 Criterios diagnósticos

-

El diagnóstico está basado en la presentación del cuadro clínico. Historia Clínica Verificación cronológica de la enfermedad. Ecografía abdominal. 6.2.2 Diagnóstico diferencial 1.- Colecistis aguda. 2.- Pancreatitis aguda. 3.- Dispepsia gástrica. 4.- Gastritis. 5.- Ulcera Gastroduodenal 6.- Cólico renal 7.- Infarto de Miocardio. 8.- Insuficiencia cardíaca. 9.- Neumopatía de base derecha. 10.- Apendicitis aguda. 6.3

EXÁMENES AUXILIARES 6.3.1 De patología clínica

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 Hemograma: Leucocitosis en el 85% casos (12.000-15.000 mm). Neutrofilia asociada.  Bilirrubinas totales y fraccionadas. Si hay sospecha de coledocolitiasis  Bilirrubina total 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad < 40%). Murphy ecográfico hasta 85% casos.  RAYOS X: simple de abdomen no muestra vesícula inflamada; solo ven cálculos en el 10 al 20% de los casos. Puede apreciarse masa Íleo localizada o aire 6.3.3 De exámenes especializados  GAMMAGRAFIA: Método más sensible para el diagnóstico de colecistitis aguda (96.8% - 100%). Especificidad 89.3 – 94.8%. Utiliza radionucleótidos como el Tc99, medio de contraste, HIDA, DISIDA, PIPIDA. Se puede observar un conducto cístico obstruido aunque no se visualiza la vesícula biliar. Mide excreción vesicular. Se requiere bilirrubinas