Habilidades para el desarrollo de una Atención Farmacéutica de calidad

Módulo 6

Atención Farmacéutica de Calidad en Situaciones Especiales Dra. María Puy Pérez Montero Eva Armendáriz Senosiain

Módulo 6

Índice Introducción ...................................................................................................................................... 2

UNIDAD DIDÁCTICA 1:

Personas Mayores. Estrategias que facilitan la Atención ........................................... 3 1.1. Proceso de envejecimiento y su repercusión en la capacidad de comunicación de las personas mayores .............................................. 4 1.2. Barreras en la comunicación con el farmacéutico .............................................................. 5 1.3. Estrategias de mejora en la comunicación con las personas mayores ............................. 7

UNIDAD DIDÁCTICA 2:

Mujeres Embarazadas. Pautas a seguir en las diferentes etapas del embarazo... 11 2.1. Cambios fisiológicos y farmacocinéticos durante el embarazo y su influencia en el uso de los medicamentos .................................................................. 12 2.2. Comunicación con la mujer embarazada dependiendo de su etapa de gestación ......... 13 2.3. Papel del farmacéutico en la dispensación, indicación y seguimiento de medicamentos en la mujer embarazada ............................................... 15

UNIDAD DIDÁCTICA 3:

Drogadictos. Respuesta adecuada frente a conductas adictivas ............................... 17

3.1. Educación sanitaria desde la oficina de farmacia ............................................................. 18 3.2. Modelos de comportamiento .............................................................................................. 19 3.3. Estrategias comunicativas frente al drogodependiente ................................................... 20

UNIDAD DIDÁCTICA 4:

El Paciente Inmigrante. Peculiaridades lingüísticas y culturales ........................... 24

4.1. Factores que condicionan el nivel de salud del inmigrante .............................................. 25 4.2. Barreras en la atención sanitaria ....................................................................................... 26 4.3. Medidas para mejorar la atención al paciente inmigrante ............................................... 28

Bibliografía

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Módulo 6

Introducción En general, los procesos de comunicación son complejos y pueden ser más complicados aún, según las características “especiales” de determinados grupos de personas. La situación fisiológica y patológica de los pacientes, sus circunstancias personales, familiares y sociales, las experiencias vividas así como los antecedentes culturales, suelen influir sobre aspectos como la percepción de la enfermedad, la voluntad para adherirse al tratamiento y la capacidad para comunicarse con eficacia con los profesionales de la salud, entre otros.1 Dentro de estos grupos con “especiales características” se encuentran los ancianos, en los que a una mayor prevalencia de enfermedades y un mayor consumo de medicamentos se unen el deterioro sensorial y cognitivo propio de la edad; las mujeres embarazadas, especialmente vulnerables a los efectos de los medicamentos y en las que la transmisión correcta de la información va a tener especial importancia; y otros grupos más desprotegidos, y en consecuencia con los que resulta más complicado establecer una relación, como son los inmigrantes o los adictos a drogas. Por todo ello, el farmacéutico debe ser consciente de que, a pesar de proporcionar una información objetiva y contrastada sobre medicamentos, hábitos higiénico-dietéticos, o cualquier otro tema relacionado con la salud del paciente, si no tiene las habilidades necesarias, para transmitir esa información, no conseguirá los objetivos planteados. Existen algunos estudios que demuestran que una comunicación de calidad entre el farmacéutico y el paciente es esencial para conseguir unos buenos resultados en lo que respecta a la evolución clínica, la satisfacción del paciente, el uso apropiado de los recursos sanitarios, la sensación de bienestar y la adherencia al tratamiento, entre otros aspectos.2,3 A través de este capítulo pretendemos facilitar conocimientos y estrategias para la comunicación eficaz con grupos de pacientes con especiales características, así como favorecer la adquisición de habilidades para interactuar con personas de diferente perfil.

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Módulo 6

Atención Farmacéutica de Calidad en Situaciones Especiales

UNIDAD DIDÁCTICA 1

Personas Mayores.

Estrategias que facilitan la atención

Personas Mayores.

Estrategias que facilitan la atención

Módulo 6 Unidad 1

Las personas mayores suelen tener problemas para hacerse entender con sus semejantes, debido a factores individuales (psicológicos y físicos), así como por situaciones familiares y de marginación social. Este escenario es reversible cuando ancianos y seres cercanos tienen una actitud más abierta y comprensiva. En efecto, con el envejecimiento pueden deteriorarse algunas funciones que son necesarias para la comunicación, pero aun así casi siempre es posible sostener una conversación; asimismo, debe tenerse en cuenta que la gran mayoría de las imágenes que se tienen de la vejez son estereotipos, es decir, creaciones arbitrarias que olvidan que lo más importante es el individuo, no la generalización, y que ignoran que muchos ancianos siguen siendo capaces de emitir ideas con el habla y recursos no verbales. Es muy significativo que, a través de distintas encuestas, las personas de la tercera edad manifiesten que la incomunicación es su principal problema, y que esto les acarrea sentimientos de soledad, aislamiento social o inadaptación después de jubilarse. El problema de comunicación se plantea igualmente con el profesional sanitario, debido a diversas circunstancias que pueden interferir. Es frecuente que en los ancianos coincidan varias enfermedades crónicas y, por tanto, los tratamientos suelen ser numerosos y en ocasiones difíciles de comprender. Además, el deterioro cognitivo con una prevalencia alrededor del 5% entre los mayores de 65 años y alrededor del 30% en los mayores de 90 años, afecta de una manera notable la comprensión de las instrucciones sanitarias.4 Por estos motivos, los profesionales sanitarios y en concreto, los farmacéuticos, deben estar preparados para asistir a una población de ancianos en número creciente, aumentando la comprensión de la problemática de esa franja de edad y aprendiendo a mejorar la comunicación con ellos.1

1.1. Proceso de envejecimiento y su repercusión en la capacidad de comunicación de las personas mayores El envejecimiento es el proceso biológico, psicológico y social consistente en modificaciones en la persona, de carácter irreversible, que comienza desde el mismo momento en que nacemos, manifestándose inequívocamente con el paso de los años, no constituyendo en ningún caso enfermedad, sino proceso natural, aunque sí condicionante de aparición de multitud de situaciones patológicas, psicológicas o sociales. Cuando nos comuniquemos con los ancianos, es preciso que tengamos en cuenta los problemas que pueden ocasionar interferencias en la relación con ellos: Problemas físicos: El déficit sensorial, especialmente auditivo y visual, produce un tremendo impacto en la interacción entre el profesional sanitario y el paciente.

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Módulo 6 Unidad 1 Deterioro cognitivo: Los más frecuentes y, generalmente, más precoces son los fallos de la memoria por dificultades serias en la atención. El factor tiempo influye en la valoración de la pérdida de memoria, declinando ésta con el paso de los años en todas sus estructuras: aprendizaje, conservación y evocación. La memoria de los hechos próximos es la más débil de los ancianos y la que más se acentúa en un envejecimiento normal. Es la memoria a corto plazo, primaria o inmediata, la que crea más problemas en la vida cotidiana de los ancianos, lo cual puede invalidar cualquier esfuerzo que hagamos para que el paciente asimile las indicaciones o instrucciones que podamos proporcionarle. Déficit funcional: Muchos pacientes ancianos tienen limitaciones funcionales que les impiden realizar independientemente muchas actividades de la vida diaria que pueden afectar el adecuado cumplimiento del tratamiento: abrir el frasco de comprimidos, administrar la dosis adecuada, tragar los comprimidos etc.5 Problemática social: El envejecimiento está ligado a las pérdidas en el plano emocional, económico y laboral, por eso se entiende su relevancia en la marginación y soledad de las personas mayores. Principalmente, los ancianos se quejan de la soledad y de la indiferencia de la población hacia ellos. Las causas de aislamiento y marginación pueden ser, entre otras, la discapacidad física y/o mental, ausencia de afectividad y relaciones de familia, escasos recursos económicos, falta de estímulos o negatividad de los ofertados, aprendizaje lento de nuevas conductas y hábitos, pérdida de familiares cercanos o pérdida de vínculos laborales. El mejor medio terapéutico de que disponemos los profesionales para neutralizar las reacciones psicopatológicas que se producen durante el envejecimiento normal y patológico (hostilidad, irritabilidad, trastornos de ansiedad, cuadros dolorosos, cuadros clínicos hipocondríacos, depresión, angustia, etc.) es la comunicación impregnada de una actitud comprensiva y dialogante. El mundo de los sentimientos y emociones de estas personas es uno de los aspectos esenciales de la comunicación que deberemos tener muy en cuenta para favorecer la salud integral del anciano. El manejo correcto de las emociones del anciano, ha de hacerse siempre en el contexto de una buena comunicación, ya que a través de ella podemos mejorar la eficacia terapéutica, disminuir el consumo de psicofármacos, controlar el dolor, vencer el aislamiento y mejorar su calidad de vida.

1.2. Barreras en la comunicación con el farmacéutico Los trabajos que analizan la comunicación entre el paciente anciano y el profesional sanitario son escasos, y apenas ninguno en relación con el farmacéutico. Algunos de ellos se centran en la influencia que tiene la relación entre el profesional y el paciente, sobre los resultados terapéuticos, encontrándose que cuando la primera es buena, los resultados mejoran.

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Módulo 6 Unidad 1 En uno de esos escasos trabajos 6 se demuestra que una pobre comunicación entre el farmacéutico y el paciente mayor o su cuidador, es una de las causas más importantes de problemas relacionados con la farmacoterapia y por ello, cuando se define el perfil del farmacéutico en la Atención Farmacéutica, se hace especial hincapié en que debe ser un buen comunicador. La comunicación efectiva es una herramienta esencial en la práctica de la Atención farmacéutica porque mejora el uso de los medicamentos por parte de los pacientes y asegura un resultado terapéutico óptimo. Además, en este trabajo se pone de manifiesto que, a pesar de que el farmacéutico se esfuerza en informar y clarificar las dudas que los pacientes tienen sobre su medicación, sus carencias en el área de la comunicación provocan, a menudo, un discurso técnico y científico, que se hace incomprensible para el paciente: en dicho trabajo se recogieron expresiones como la siguiente ”Entiendo muy poco (…) el farmacéutico habla como el médico”. Según los propios pacientes, existen algunas barreras estructurales en la comunicación con el farmacéutico que hacen de la dispensación un procedimiento mecánico de entrega del medicamento y repetición del contenido de la prescripción. Entre las barreras que citan los pacientes con mayor frecuencia está el “ruido” en la oficina de farmacia. Para el farmacéutico la principal barrera es la falta de tiempo (por exceso de trabajo), seguida de la falta de privacidad, la falta de entendimiento con el paciente o la falta de interés. La intervención del farmacéutico basada en el diálogo y la corresponsabilidad del paciente, estimulando un papel activo de éste en la identificación de problemas relacionados con los medicamentos, condujo a una disminución significativa de ellos. Además, durante ese proceso, los pacientes relataron de manera espontánea, algunas habilidades de comunicación que apreciaron en los farmacéuticos y que resultaron de gran efectividad para la consecución de los objetivos propuestos (Tabla1). Tabla 1. Tipos de habilidades de comunicación, relatadas espontáneamente por los pacientes Tipos de comunicación

Relato del paciente

Escucha activa y confidencialidad

“Él es mi farmacéutico y tiene bastante paciencia para escuchar muchas cosas que no le puedo decir a mi esposa, sobre todo los medicamentos que afectan a mi actividad sexual”

Escucha activa y demostración de interés

“Puedo percibir su interés y únicamente el hecho de que me escuche, hace que me sienta más aliviada”

Empatía y empleo de lenguaje sencillo

“Él utiliza las palabras adecuadas, al nivel que entendemos”

Observación del lenguaje no verbal

“ Algunos días, sin decirle nada….él ya sabe que no me siento bien”

Proporcionar información escrita y demostración de interés

“Yo estaba tomando mal los medicamentos y el farmacéutico me escribió en un papel las horas exactas de las tomas”

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Módulo 6 Unidad 1 Los farmacéuticos debemos, por tanto, responsabilizarnos de dar una información clara y comprensible, asegurándonos de que esté al nivel de comprensión del paciente y tratando de evitar las posibles barreras o interferencias en la comunicación.

1.3. Estrategias de mejora en la comunicación con las personas mayores Para conseguir una mayor adherencia a nuestras recomendaciones y, por tanto, elevar el nivel de salud del paciente, podemos incidir en varios aspectos importantes tales como tener en cuenta el punto de vista del paciente, considerar los aspectos psicosociales, valorar las limitaciones sensoriales y funcionales y trabajar de forma coordinada con el resto de agentes implicados en el cuidado del paciente. Para entender el punto de vista del enfermo es preciso valorarlo individualmente. No hay dos pacientes iguales. Cada persona tiene sus propias creencias, valores y prioridades que deben tenerse en cuenta a la hora de hacer recomendaciones. Si no las compartimos con ellos es muy posible que no se cumplan correctamente, sobre todo si entran en conflicto entre ellas. Es preciso dedicar un tiempo durante la entrevista a estos aspectos, especialmente a la hora de explicar las recomendaciones terapéuticas. Dejar hablar al paciente siempre es útil. La valoración de los pacientes ancianos no debe olvidar los aspectos psicosociales que influyen, de la misma manera que las enfermedades “tradicionales”, en su estado de salud. Crear el ambiente adecuado para que el paciente se sienta confortable para hablar de problemas que puede padecer como soledad, depresión, abuso, temor a la muerte, pérdida de memoria, incontinencia, consumo de alcohol, disfunción sexual, etc., para lo cual, el paciente debe confiar plenamente en el farmacéutico y tener la seguridad de que todo lo que se habla es confidencial. También en los ancianos hay que valorar sistemáticamente la capacidad sensorial y funcional, si el paciente no oye bien, difícilmente podrá seguir de una manera adecuada las instrucciones que le demos. Cuando tenemos en cuenta estas limitaciones y las corregimos o las mejoramos, la comprensión de las instrucciones aumenta. Lo mismo ocurre con la capacidad funcional. Es importante conocer más en profundidad al paciente y poder ajustar las recomendaciones a su situación real y mejorar así su cumplimiento.4 A continuación se recogen una serie de indicaciones, recopiladas en una amplia revisión bibliográfica1, que pueden ser útiles para mejorar la comunicación con los pacientes mayores. Muchas de las indicaciones pueden ser aplicadas a los pacientes de todos los grupos de edad, sin embargo, son de particular importancia para la población anciana, para quienes una falta de comunicación puede tener consecuencias negativas. a. Dedicar un tiempo extra a los pacientes ancianos Se ha comprobado que, a pesar de tener una mayor necesidad que los pacientes jóvenes, los ancianos suelen recibir menor información por parte de los profesionales sanitarios. Esto, unido a sus problemas en la comunicación (mayor dificultad o lentitud en la comprensión, dificultades en el habla, etc.) hace que los ancianos requieran más tiempo para asimilar la información. Para ello, no hay que mostrarse apurado o desinteresado, el paciente debe percibir que hay tiempo suficiente para

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Módulo 6 Unidad 1 poder comunicarse. Además, hay que evitar hacer juicios de valor, aunque las opiniones del paciente no coincidan con las nuestras.1,4,7 b. Evitar las distracciones Los pacientes deben sentir que les estamos dedicando un tiempo valioso para ellos y que son importantes. Siempre que sea posible, hay que reducir la cantidad de distracciones visuales y auditivas, como la presencia de otras personas o de ruidos.1,9 c. Mantenerse frente a frente Algunos pacientes ancianos tienen la visión disminuida e hipoacusia, y la lectura de sus labios puede ser esencial para que ellos reciban correctamente la información. Al sentarse frente a ellos se pueden disminuir las distracciones. Este acto simple significa para el paciente que, tanto lo que va a decir él como lo que dice el farmacéutico, es importante.1,10 d. Mantener el contacto visual El contacto visual es una de las formas más directas y poderosas de la comunicación no verbal. Le informa al paciente que estamos interesados en él y que puede confiar en nosotros. Mantener el contacto visual crea una atmósfera más positiva y confortable que puede hacer que el paciente se sincere y brinde información adicional.1,7 e. Escuchar La buena comunicación depende de una buena escucha, de manera que el anciano perciba que realmente escuchamos lo que le están diciendo. Muchos problemas relacionados con los medicamentos pueden reducirse o eliminarse simplemente tomándose tiempo para escuchar lo que el paciente dice.1,11 f. Hablar lentamente, con claridad y en voz alta El tiempo de aprendizaje de las personas mayores suele ser mucho mayor que en los jóvenes. Por lo tanto, la velocidad a la cual se debe brindar la información puede afectar mucho la manera en que los ancianos pueden tomarla, asimilarla y guardarla en la memoria. Debemos hablar con claridad y en voz lo suficientemente elevada como para que lo escuchen, pero no gritar.1,9 g. Utilizar palabras y oraciones cortas y sencillas No debemos utilizar palabras demasiado técnicas o científicas, que son difíciles de comprender para los pacientes. La simplificación de la información y un lenguaje fácil de comprender es la mejor manera de asegurarse de que los pacientes seguirán las instrucciones.1,9 h. Recomendaciones concretas y específicas Cuando transmitamos las instrucciones a los pacientes, es conveniente particularizar. Por ejemplo, en vez de decir “tome su medicación y haga algo de ejercicio”, deberemos ser más específicos e

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Módulo 6 Unidad 1 indicar al paciente “tome un comprimido por la mañana, nada más levantarse y haga un paseo de 30 minutos por la mañana y otro por la tarde”.1,8 i. Proporcionar información escrita Escriba las instrucciones para el paciente en un formato básico y fácil de comprender. La escritura es una forma de comunicación más permanente que el lenguaje y brinda la oportunidad al paciente de que, una vez fuera y en un ambiente de mayor tranquilidad, revise lo que le hemos dicho.1,9 j. Utilizar gráficos, dispositivos placebo e ilustraciones Disponer de material escrito y/o dispositivos placebo para apoyar las explicaciones del farmacéutico, al menos en los dispositivos de mayor complejidad, puede ser de gran utilidad. Podemos estimular al paciente a que haga una demostración del manejo del medicamento, cuando éste presenta especiales dificultades, para comprobar que realmente lo utiliza bien y no asumir automáticamente que alguien sabe usar correctamente un medicamento por el hecho de que ya lo haya utilizado anteriormente. La industria farmacéutica cada vez colabora más con los farmacéuticos en este sentido, y resulta ya anecdótico que un laboratorio se niegue a facilitar este material para instruir.12 k. Utilizar dispositivos para mejorar el cumplimiento En el mercado actual existen multitud de dispositivos diferentes que van a adaptarse en mayor o menor grado a los distintos tipos de pacientes. Los hay electrónicos, que alertan al paciente del momento de la toma del medicamento a través de señales visuales o auditivas y que incluso pueden conectarse electrónicamente con el profesional que realiza el seguimiento o con las centrales de tele-asistencia avisando de que el paciente no ha tomado la dosis que le corresponde. Esto facilita un control más correcto del seguimiento y permite la supervisión del estado del paciente, si éste vive solo. Por otro lado, existen los dispositivos con compartimentos en los que se reparten las diferentes tomas que tiene que administrarse el paciente. Se trata de los clásicos “pastilleros” que contienen los compartimentos necesarios para varias tomas diarias (habitualmente tres), o para las siete tomas semanales en regímenes de una toma diaria. En estos sistemas sencillos la dosificación se realiza generalmente por parte del propio paciente. Finalmente, existen otros sistemas más sofisticados que están orientados a facilitar la administración de regímenes terapéuticos más complejos (pacientes polimedicados, terapias en días alternos, medicamentos fraccionados, etc.). Se denominan sistemas personalizados de dosificación (SPD) o sistemas individualizados de dispensación y dosificación (SIDD), cuya filosofía es que el paciente reciba rutinariamente los medicamentos necesarios desde su farmacia, debidamente preparados, en el momento adecuado y con el fin de obtener un cumplimiento posológico óptimo. También se facilitan así las labores de cuidado de los familiares del paciente. La preparación de la medicación es llevada a cabo en la farmacia, bajo la supervisión de un farmacéutico y con el respaldo de éste. Hay dos tipos fundamentales de SIDD: los sistemas en casetes (reutilizables), y los sistemas en blísters (deshechables).5,13

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Módulo 6 Unidad 1 l. Asegurarnos de que el paciente ha comprendido nuestras indicaciones Una técnica eficaz para ello es repetir cada una de nuestras instrucciones de una manera diferente, haciéndolas más cortas y simples, y asegurarnos de que el paciente las ha comprendido pidiéndole que él las repita para nosotros. Finalmente, debemos brindar al paciente la oportunidad de hacer preguntas. Esto le permitirá expresar cualquier temor y además nos dará una nueva oportunidad de comprobar si comprendió toda la información y las instrucciones. Si tenemos dudas, podemos contactar con él 24 horas después para revisar estos aspectos.1,8,9

CONCLUSIÓN La comunicación es elemento fundamental para que una persona se integre en su entorno, de modo que la atención a esta cualidad humana es necesaria en todo momento, pero quizá sea más importante entre los ancianos, quienes son relegados sin que se tome en cuenta su valía y las aportaciones que pueden hacer no sólo a su familia, sino a toda su comunidad. El farmacéutico debe establecer una adecuada relación con el paciente mayor y el resto del equipo sanitario para favorecer el éxito de la farmacoterapia. Por ello debemos esforzarnos, especialmente, en conocer las posibles barreras en la comunicación con los ancianos y las estrategias y técnicas para mejorarla.

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Módulo 6

Atención Farmacéutica de Calidad en Situaciones Especiales

UNIDAD DIDÁCTICA 2

Mujeres Embarazadas.

Pautas a seguir en las diferentes estapas del embarazo

Mujeres Embarazadas.

Pautas a seguir en las diferentes etapas del embarazo

Módulo 6 Unidad 2

La administración de medicamentos durante el embarazo representa una situación difícil de abordar, por cuanto concurren varias circunstancias que condicionan los objetivos terapéuticos buscados. No sólo hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos y farmacocinéticos que ocurren en la mujer embarazada sino los efectos teratógenos que el uso de los fármacos pueden provocar en el feto. En este módulo se muestran pautas de actuación y de comunicación con la mujer embarazada, teniendo en cuenta las diferentes etapas por las que pasa y los distintos servicios de Atención Farmacéutica que se pueden ofrecer a este tipo de pacientes.

2.1. Cambios fisiológicos y farmacocinéticos durante el embarazo y su influencia en el uso de los medicamentos Durante el embarazo, se producen de manera fisiológica ciertos cambios orgánicos y funcionales en la madre encaminados a garantizar la viabilidad del nuevo ser: aumento de peso, cambios a nivel cardiovascular, pulmonar, renal, digestivo, endocrino y hematológico. Estas modificaciones o adaptaciones tienen como misión principal favorecer la nutrición y la difusión de nutrientes desde la madre al niño. Pero estos cambios fisiológicos, condicionan cambios en el comportamiento farmacocinético y en la respuesta farmacológica esperada tras la administración de medicamentos, a nivel de la absorción, distribución, metabolismo y excreción. Otros factores, igualmente importantes, que no dependen de la madre, son el comportamiento y propiedades de la placenta, de las que va a depender en gran medida que un medicamento alcance la circulación fetal y, de la farmacocinética fetal, que será diferente dependiendo del grado de maduración gestacional en que se encuentre el feto en función del trimestre de embarazo.a La OMS considera que el uso racional del medicamento en el embarazo implica que las pacientes reciban, de los fármacos indicados para su situación clínica, aquel que esté mejor estudiado y que comporte un menor riesgo para el desarrollo embrionario/fetal, a las menores dosis con las que se obtenga el beneficio terapéutico deseado, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellas y la comunidad. Es absolutamente necesario hacer una evaluación de los efectos positivos esperados al administrar un medicamento a una mujer embarazada frente a los posibles efectos secundarios que se pueden producir, tanto en la madre como en el feto. Aunque la regla “no utilizar medicamentos en el embarazo” sigue estando vigente, la realidad es muy distinta. Se estima que en los países desarrollados, el 65% de las mujeres embarazadas ingiere algún tipo de fármacos para automedicación y al 97% de las embarazadas se les administra algún medicamento por prescripción facultativa14 . Aun así, sólo un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas, y de éstas sólo un 2-5% son debidas al consumo de fármacos.15 La posible repercusión de la administración de un medicamento a una mujer embarazada y al feto va a estar sujeta a un gran número de variables: - La naturaleza del fármaco administrado.

a Como regla general, la capacidad de metabolizar sustancias del feto es inferior a la de los estadios postnatales, pero cuenta con esbozos de mecanismo metabólicos capaces de biotransformar algunos fármacos.

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Módulo 6 Unidad 2 - Frecuencia de administración, de forma esporádica, periódica o continua. Dosis y duración de tratamiento. - Momento de la administración: primer, segundo o tercer trimestre. Las consecuencias pueden ser diferentes. Durante el primer trimestre se pueden producir malformaciones congénitas. Durante el segundo y tercer trimestre deberá considerarse la posibilidad de que los medicamentos afecten al crecimiento y desarrollo funcional del feto. Y la administración al final de la gestación o durante el parto puede producir problemas en la evolución del parto o afectar al neonato. - Estado nutricional, inmune y metabólico materno. Para poder establecer un marco de actuación en cuanto a la teratogenicidad o no de un medicamento, nos basamos en la clasificación de la FDA (Food and Drugs Administration)14 (ver Tabla 1)15 : Tabla 1. Clasificación de la FDA de los medicamentos según su efecto teratógeno. Categoría

Consideración



A

No se ha demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre.



B

En animales no hay teratogenicidad, o sí la hay pero no se ha confirmado en mujeres. Se acepta su uso.

C

Es teratógeno en animales. Medicamentos para los que no puede descartarse el riesgo o no se dispone de información.



D

Es teratógeno en humanos, pero en peligro de muerte materna se puede utilizar.



X

Es teratógeno en humanos y sus riesgos superan los posibles beneficios.

2.2. Comunicación con la mujer embarazada dependiendo de su etapa de gestación El farmacéutico debe poner de manifiesto, no sólo sus conocimientos, sino las herramientas de comunicación útiles para mantener una relación satisfactoria con las futuras madres. No sólo hay que tener en cuenta la información que se quiere transmitir, sino las creencias de los profesionales sanitarios y de las madres, que pueden ser diferentes. Exige autenticidad, que se muestre confianza en la mujer, y se la comprenda de manera empática. Es muy importante, no sólo lo que se dice, sino cómo se dice. Para facilitar la comunicación, hay que utilizar un lenguaje positivo, adaptado y cercano a las creencias de la mujer, coloquial y gestual. Es decir, una escucha activa. Saber escuchar a las mujeres es fundamental en esos momentos en que tantas cosas nuevas se suceden, permitirles que hablen, no inducir las respuestas que se quieren escuchar y no interrumpir sus respuestas antes de que finalicen, proporcionando la información que necesiten en cada momento. Al trabajar con mujeres embarazadas, está claro que nuestro objetivo primordial es ayudarlas a que ellas se sientan aptas, capaces y fuertes durante todo el proceso de su embarazo.

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Módulo 6 Unidad 2 La comunicación y la información a transmitir van a depender de la etapa gestacional en que se encuentre la mujer. Así, vamos a distinguir:16 Etapa Preconcepción: La mujer que planifica un embarazo debe acudir primero a la consulta de un ginecólogo. El farmacéutico que conozca esta circunstancia puede informar e iniciar varias actuaciones:17 - Reducir el sobrepeso antes de quedarse embarazada. La dieta de la mujer antes de la concepción debe ser una dieta variada, sin excluir ningún alimento. Un peso inferior al normal puede dificultar la concepción, mientras que el sobrepeso aumenta el riesgo de complicaciones, como hipertensión arterial, diabetes y el agravamiento de la obesidad tras el parto. - No iniciar una dieta o restringir algún grupo de alimentos si el peso es el adecuado, ya que se corre el riesgo de dañar tanto la propia salud como la del futuro hijo. - No fumar y evitar el alcohol. - Recomendar la toma de complementos vitamínicos. Es importante detectar hábitos alimentarios inadecuados para evitar deficiencias en vitaminas o minerales que podrían llegar a condicionar el resultado del embarazo. Sirvan como ejemplos la suplementación con ácido fólicob para evitar defectos en el tubo neural, como espina bífida, o la utilización de suplementos de yodo.c - Consultar al médico o al farmacéutico sobre los medicamentos que se están usando. Es el momento de corregir la automedicación, y de llevar a cabo una valoración del tratamiento farmacológico para, en la medida de lo posible, reducir la polimedicación y evitar la asociación de múltiples principios activos.17,18,19,20 1er Trimestre: - Informar sobre el embarazo a fin de conocer todos los cambios que tienen lugar en el organismo. Resolver, de esta forma, las dudas y temores de la gestante.18,21 - Asesorar sobre patologías y síntomas típicos del embarazo. - Dar consejos sobre los cuidados que deben efectuarse durante el embarazo. - Asesorar sobre los riesgos teratogénicos del embarazo, incluyendo en este punto los medicamentos permitidos y los contraindicados. - Enseñar a afrontar su embarazo a una mujer con una patología preexistente.15 - Llevar una dieta saludable y vigilar que el aumento de peso sea el apropiado. La mujer embarazada debe seguir una dieta equilibrada destinada a conseguir un aumento gradual y adecuado del peso. El incremento de peso recomendado está inversamente relacionado con el índice de masa corporal de la mujer. Como media, la ganancia de peso durante el embarazo se estima en unos 12,5 kg en total. Actualmente se recomienda a todas las mujeres la ingesta de suplementos con ácido fólico (0,4 mg/día) desde el momento en que planifican el embarazo y al menos en el primer trimestre.

b Las mujeres que fuman, consumen alcohol, drogas, usuarias de anticonceptivos orales, antiepilépticos, metotrexato u ácido valproico, tienen mayores probabilidades de presentar deficiencias de ácido fólico. c El déficit de yodo en la mujer gestante, especialmente durante el primer trimestre de gestación, puede causar problemas en el desarrollo cerebral y, sobre todo, auditivo del feto.

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Módulo 6 Unidad 2 - Fomentar el ejercicio físico. Es muy beneficioso para todas las embarazadas siempre que no sea extenuante (pulsaciones por debajo de 140/min), ya que puede ayudar no sólo a controlar el peso, sino también a prevenir la diabetes gestacional, facilitar el trabajo del parto y disminuir el estrés. - Evitar el alcohol y el tabaco.14,17,18,19 2º y 3 er Trimestre: En estas etapas, el farmacéutico puede planificar el seguimiento, como veremos más adelante, solucionando de esta forma los distintos problemas que puedan surgir: - Monitorizar parámetros como talla y peso, presión arterial y datos analíticos. - Revisar la presencia de factores de riesgo para la gestación. - Fomentar la lactancia materna, insistiendo en su conveniencia. - Explorar dudas y temores acerca del parto. 21

2.3. Papel del farmacéutico en la dispensación, indicación y seguimiento de medicamentos en la mujer embarazada. Dispensación Si se trata de una mujer en edad fértil, deberá preguntarse acerca de la posibilidad de embarazo. Tanto la mujer embarazada como la que pudiera estarlo siempre debe consultar antes de tomar un medicamento, por lo que en la entrevista con la paciente nos aseguraremos también de que el médico conoce esta circunstancia y que la ha tenido en cuenta al hacer la valoración del tratamiento. Sólo entonces el farmacéutico le dispensará el medicamento, comprobando dosis y duración de tratamiento, intentando conocer si es la primera vez que lo toma, suministrando información adicional necesaria para mejorar el cumplimiento del mismo y lograr alcanzar así el objetivo terapéutico deseado. Se le preguntará asimismo por la existencia de otros tratamientos, estudiando el riesgo de interacciones/ duplicidades farmacológicas, reacciones adversas, etc. En la prescripción de fármacos en el embarazo, debemos recordar que debe valorarse tanto el riesgo que supone la enfermedad materna como el riesgo del tratamiento farmacológico en ese momento concreto de la gestación, además de otras patologías diagnosticadas/referidas por la paciente. A esta información pueden añadirse recomendaciones de carácter higiénico-dietético. Consulta de indicación farmacéutica Ante la petición de una mujer embarazada de un medicamento que no necesita prescripción médica, para tratar problemas de salud considerados banales por la paciente, el farmacéutico podrá intervenir ofreciendo un consejo, un tratamiento clasificado teratogénicamente por A o B según la FDA, y/ o aconsejando que consulte con su médico. Sí es importante recomendar medidas higiénicas que

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Módulo 6 Unidad 2 pueden paliar muchos de los síntomas característicos del embarazo, sin afectar al feto (Ver Tabla 2). En cualquier caso, hay una serie de preguntas clave que nunca debemos olvidar ante una consulta de este tipo: se le preguntará si ha utilizado o está utilizando algo para tratar ese problema y si utiliza otra medicación al mismo tiempo o tiene diagnosticada alguna patología crónica.14 Tabla 2. Molestias del embarazo relacionadas con la dieta y su tratamiento paliativo.17 Náuseas y vómitos

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Raciones pequeñas, frecuentes (2-3 h) y secas, con gran proporción de hidratos de carbono. Ingerir los líquidos entre comidas. Comer cuando no se sienta náusea. Mejor alimentos fríos que calientes. Mejor alimentos al vapor, hervidos, que asados o fritos.

Pirosis y digestiones pesadas

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Raciones pequeñas, frecuentes (2-3 h) y secas. Ingerir los líquidos entre comidas. Comer lentamente. No adoptar posturas muy horizontales o recostadas durante al menos 3 h después de las comidas. Evitar alimentos ácidos, especias, frituras y salsas.

Estreñimiento y hemorroides

- Aumento de líquidos y alimentos ricos en fibra. - Ejercicio regular.

Edema leve y calambres en las piernas

- Aumento de alimentos ricos en magnesio. - Alimentos ricos en vitamina B1.

Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) A una mujer en edad fértil que consulta por presentar amenorrea, una vez transcurridos 10 días de la primera falta de la menstruación, se le recomienda la realización del test de embarazo. En ese momento se puede ofrecer el servicio de SFT y se programan las visitas.21 Pese a que la mujer embarazada sea de las pacientes con mayor seguimiento y control por parte de los servicios de atención primaria, a veces, el primer contacto con personal sanitario se establece en la farmacia. El seguimiento farmacoterapéutico a una mujer embarazada contempla el apoyo a lo largo de todo el proceso (revisiones, medida de parámetros, control periódico de la ganancia de peso, asesoramiento sobre una dieta sana, eliminación de malos hábitos, fomentar la práctica regular de ejercicio físico, etc.). Desde la farmacia se puede educar e informar a la mujer en aspectos específicos, y recordar la necesidad de acudir a los controles ginecológicos, informar a la paciente de las pruebas que se le pueden efectuar a lo largo del embarazo, la justificación de las mismas y los riesgos y la utilidad que tienen. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel fundamental, detectando tempranamente irregularidades medicamentosas o de parámetros no controlados (derivando a la paciente, si es necesario, al profesional especialista correspondiente) y aconsejando sobre los medicamentos EFP. 14,16,17,21

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Módulo 6

Atención Farmacéutica de Calidad en Situaciones Especiales

UNIDAD DIDÁCTICA 3

Drogadictos.

Respuesta adecuada frente a conductas adictivas

Drogadictos.

Respuesta adecuada frente a conductas adictivas

Módulo 6 Unidad 3

La relación entre el profesional farmacéutico y sus pacientes es algo más que establecer una comunicación con ellos, intercambiar opiniones y resolver las consultas que se puedan plantear. Implica una interacción emocional donde el farmacéutico tiene que ser capaz de responder ante situaciones difíciles, utilizando para ello sus habilidades comunicativas. Existen situaciones, de por sí complicadas, como puede ser la relación con el usuario de drogas, en las que la comunicación se plantea desde un inicio como difícil, no tanto por las características del paciente o el tipo de demanda, sino por las propias reacciones que provoca en el farmacéutico, como sentimientos de frustración, de ser manipulados, irritación y a veces de culpabilidad. También, la percepción del paciente deriva de aspectos del propio profesional como su personalidad, estilo de trabajo, creencias, habilidades, etc. Por esta razón, es importante aprender a manejar técnicas comunicativas, para evitar que una situación, inicialmente no conflictiva, se pueda convertir en difícil.22

3.1. Educación sanitaria desde la oficina de farmacia El abuso y dependencia de drogas y la complejidad de sus causas determina que su abordaje preventivo y terapéutico sea difícil. Por este motivo, es necesario ampliar la atención de este colectivo implicando al mayor número de profesionales sanitarios. De ahí que el farmacéutico tiene un papel fundamental porque: 23 1. Las farmacias constituyen un recurso idóneo, ya que son numerosas, bien distribuidas geográficamente, coordinadas, fácilmente accesibles y frecuentemente visitadas por muchos adictos en busca de lo que necesitan (fármacos, información, jeringuillas, etc.). 2. Es un recurso ya existente, por lo que el esfuerzo para conseguir su colaboración siempre será menor que la creación de recursos nuevos específicos.24 3. El farmacéutico está capacitado para ofrecer servicios y consejos en esta materia ya que, en muchas ocasiones, es el primero en detectar el abuso o uso inadecuado de los productos que dispensa y, además, la población suele tener en cuenta sus sugerencias. Una persona dependiente de drogas, no siempre puede o quiere dejar el consumo. No obstante, el farmacéutico puede ayudar a mejorar su salud, 23 proponiendo otras alternativas que consigan alcanzar objetivos intermedios24 y a corto plazo que palien las consecuencias del consumo, mejorando la calidad de vida de los usuarios.25 Participar en un Programa de Reducción de Daños (Ver Tabla 1) implica, establecer contacto, facilitar una relación terapéutica, ofrecer otros servicios, información, educación, consejos, prevención, derivación a otros centros, enfermería, psicoterapia, todo ello estableciendo objetivos realistas que el adicto pueda cumplir. A pesar de que podamos tener una imagen negativa del drogodependiente, en la mayoría de los casos la relación profesional con ellos es normal. Para el paciente adicto, es deseable la “normalización” de la asistencia que recibe a través de las oficinas de farmacia; de esta forma se evita en parte la marginación. Las actividades que realiza el farmacéutico contribuyen a esta normalización de la asistencia.

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Módulo 6 Unidad 3

Tabla 1: Objetivos de los Programas de Reducción de Daños - Establecer contacto con los toxicómanos que nunca se han relacionado con recursos asistenciales o que los han abandonado (aproximadamente el 50%). - Prevenir y disminuir la incidencia de enfermedades infecciosas adquiridas por vía endovenosa. Reducir la utilización de esta vía y evitar el uso compartido del material de inyección. - Disminuir la incidencia de enfermedades infecciosas transmitidas por vía sexual. - Disminuir la morbilidad y mortalidad por reacción aguda o sobredosis. - Disminuir la marginación. - Promocionar estilos de vida saludables y la modificación de las conductas de riesgo en la población toxicómana. - Obtener información de las demandas y necesidades de los drogodependientes.

Considerando todo lo anterior, los farmacéuticos debemos colaborar en diversas actividades relacionadas con la atención a drogodependientes, incluyendo las orientadas a la reducción de daños. Por supuesto que nuestro grado de participación en estas actividades dependerá de muchos factores, entre los que destacamos la actitud del farmacéutico para colaborar en este campo y la formación y experiencias previas con pacientes drogodependientes.24

3.2. Modelos de comportamiento Los problemas que presentan los usuarios de drogas no sólo están relacionados con el tipo de droga que consumen, sino que hay otros factores que influyen en su comportamiento y en su estilo de vida, como la psicopatología previa del consumidor, el contexto sociocultural en que se mueve, la percepción de la sociedad ante el problema y cómo lo afronta, etc. Muchos de los toxicómanos no se limitan sólo a consumir drogas ilegales, sino que consumen también fármacos que pueden tratar de conseguir en la farmacia, como barbitúricos o benzodiazepinas. La mayoría son jóvenes y varones. Sin embargo, pocas veces hay algo externo, en su físico o en su forma de vestir, que permita identificarlos. Los farmacéuticos, al igual que la sociedad, mantenemos un estereotipo del drogadicto, como aquella persona delgada, sucia y en un lamentable estado de deterioro físico e intelectual, lo cual no siempre responde a la realidad. Cada vez más el farmacéutico se enfrenta a situaciones en las que la persona que solicita sustancias psicoactivas es una persona cuidada y aseada y que no hace sospechar que esté haciendo un uso incorrecto o ilícito del medicamento solicitado. Lo que nos debe mantener en alerta es la naturaleza y cantidad de la sustancia demandada, que la receta genere dudas y la actitud del paciente al solicitarla. En estos casos es importante: - Rehusar la dispensación del producto.

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Módulo 6 Unidad 3 - Iniciar o aceptar el diálogo. - Informar sobre las diversas posibilidades de ayuda que puede recibir. El acceder a sus peticiones crea un grave precedente y es causa de que acudan con mayor frecuencia. Es bastante frecuente que se trate de conseguir psicofármacos a través de recetas robadas o manipuladas. Algunos consumidores emplean con maestría su conocimiento de la farmacopea para conseguir las sustancias que precisan. Hay que ser especialmente cauto, NO DISPENSAR, si se tienen dudas razonables sobre la validez de la receta y ponerse en contacto con el médico prescriptor. Por último, aunque estamos centrando nuestra intervención en el paciente toxicómano, cada vez con mayor frecuencia, los psicofármacos son buscados por personas de diferente perfil y para distintos fines, utilizándolos para superar situaciones de la vida cotidiana. Tenemos que ser capaces de detectar estos casos de mal uso de los medicamentos, no dispensando sin receta médica, estableciendo un diálogo, ofreciendo ayuda, proponiendo alternativas y recomendado la visita al médico.23,26

3.3. Estrategias comunicativas frente al drogodependiente El primer gran objetivo con el toxicómano es CONTACTAR y, si es posible, empatizar. Crear una vía de comunicación con el toxicómano que permita el intercambio de mensajes de educación sanitaria, es positivo. Muchos farmacéuticos han comenzado a escuchar, a comprender sus inquietudes y necesidades y, a su vez, el drogadicto ha comenzado a apreciarlo y a ver al farmacéutico como un profesional que se preocupa e interesa por su situación. Es decir, EL CAMBIO DE ACTITUD DEL FARMACÉUTICO GENERA UN CAMBIO EN EL USUARIO DE DROGAS. La actitud del farmacéutico frente al drogodependiente debe basarse siempre en que se trata de un problema sanitario; debemos considerarlo como un paciente crónico más al que hay que ayudar. Esto es fundamental para mantener una actitud comprensiva; de esta forma nuestra actuación se verá reforzada y evitaremos encontrar el rechazo del paciente. La desconfianza y el recelo que manifiestan los toxicómanos hace que sus visitas a las farmacias, aunque frecuentes, sean breves. No obstante, debemos aprovechar cualquier ocasión para entablar diálogo con él y ofrecerle nuestra ayuda desinteresada cuando la situación en la farmacia sea la más oportuna. Las familias de los toxicómanos se suelen mostrar muy receptivas a cualquier tipo de ayuda. Se debe incidir en los aspectos positivos del no consumo y en promover 26,27 actuaciones encaminadas a desarrollar estilos de vida positivos y saludables. No hemos de limitarnos a proporcionar sólo información y solicitar a los individuos que cambien sus comportamientos, sino que debemos ofrecer los medios necesarios para proporcionar este cambio (facilitando preservativos, agujas, jeringuillas y material informativo sobre los riesgos asociados al consumo), así como ayudar a que los individuos desarrollen destrezas o habilidades personales que les permitan efectuar cambios conductuales (por ejemplo, tener la capacidad para negociar el uso del preservativo en una relación sexual o a negarse a compartir una jeringuilla) 25. Aconsejaremos la comunicación y las buenas relaciones familiares evitando que sean excesivamente rígidas. Siempre que el toxicómano esté dispuesto, se debe aconsejar el inicio de un tratamiento médico,

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Módulo 6 Unidad 3 asesorándoles a través de folletos, direcciones y teléfonos de los centros de ayuda. Si el toxicómano no está dispuesto a iniciar un tratamiento, se le debe aconsejar medidas de prevención: no compartir jeringuillas, esterilizarlas adecuadamente, etc.26 No se aconsejará ninguna acción terapéutica contra la voluntad del paciente, ya que no tendrá éxito (Ver Tabla 2. Ejemplos de posibles situaciones).23 Para establecer la comunicación, no existen fórmulas mágicas. Gilletted, propone diez habilidades útiles para los profesionales en el manejo de un paciente difícil. 1. Permitir que los pacientes expresen sus sensaciones. Escuchar al paciente y mostrarse empático. 2. Consolidar nuestras habilidades en comunicación. Adaptar nuestras explicaciones y orientación a las necesidades de cada paciente y la capacidad de absorber la información. 3. Convertirse en su confidente. Preguntar al paciente qué está sucediendo en su vida. Explorar las creencias y expectativas del paciente. 4. Intentar no juzgar. Nuestra visión de las cosas no tiene por qué coincidir con la de los pacientes. Sus opiniones nos permiten aprender más sobre sus preocupaciones, creencias y necesidades. 5. Intentar permanecer tranquilo. Es necesario mantener el control y la confianza. 6. Analizar nuestras propias fuerzas y vulnerabilidades. Determinar cuáles son las situaciones que nos ponen nerviosos o cuándo fijar los límites con los pacientes, nos permite analizar nuestras reacciones e intentar mejorar. 7. Ser paciente. Los comportamientos problemáticos no se pueden revertir en unos minutos. 8. Ser proactivo. Fomentar la capacidad de avanzar en el cuidado del paciente y de manejarse ante problemas psicosociales. 9. Evitar convertirse en un facilitador, es decir, hacer dependientes a los pacientes. Existe también un límite para la empatía. 10. Respetar a los usuarios. Salvaguardar la confidencialidad y demostrar que respetamos sus sentimientos.22

Tabla 2. Ejemplos de posibles situaciones La petición

La actitud y la respuesta del farmacéutico

SUPUESTAS SITUACIONES DE EMERGENCIA “Tengo el mono. Tengo calambres por todo el cuerpo. No puedo dormir, me voy a morir. Ayúdame, dame enseguida ROHIPNOL®”.

No dispensar lo que nos piden, ya que esta persona no corre peligro. Recomendarle acudir al médico o a un servicio de urgencias o a centros de tratamiento. Proporcionarle teléfonos y direcciones de referencia.

Ver: Gillette RD. “Problem Patients”: A fresh look at an Old vexation. Disponible en: http://www.aafp.org/fpm/2000700/contents.html.

d

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Módulo 6 Unidad 3

Tabla 2. Ejemplos de posibles situaciones (continuación) La petición

La actitud y la respuesta del farmacéutico

SUPUESTAS SITUACIONES DE EMERGENCIA “Me ha dado un cólico al riñón…; tengo un dolor de muelas terrible… Sólo el TRADONAL® me lo calma”.

Explicar que no estamos autorizados a dispensar esos medicamentos sin receta. Ofrecerle alternativas analgésicas y remitirle a su médico o al servicio de urgencias.

“Se me ha terminado el LUMINAL®. Estoy nervioso; tengo náuseas y alucinaciones. Creo que me va a dar algo. Por favor, dame una caja”.

El síndrome de abstinencia a barbitúricos sí puede ser peligroso. Recomendar al paciente acudir a un servicio de urgencias. Si insiste, ofrecerse a llamar a una ambulancia.

AMENAZAS “Si no me das lo que te pido…soy capaz de todo”.

NO MOSTRARSE INDECISO NEGARSE FIRMEMENTE A DISPENSAR EL PRODUCTO Si el toxicómano le ve dudar, puede pensar que acabará consiguiéndolo y seguirá amenazándole. No hay que ceder al chantaje. Casi siempre se puede evitar la dispensación con una actitud clara, firme y tranquila. Si se entrega el producto una vez, es posible que se vuelva a repetir la misma situación, con más presión si cabe y cada vez por un mayor número de personas.

VIOLENCIA MANIFIESTA O ATRACO Es amenazado con un arma o es objeto de una agresión física.

Hay que ceder, no comportarse como un héroe y llamar a la policía.

OTRAS SITUACIONES “Soy toxicómano desde hace mucho tiempo. Quiero desengancharme; desde hace un mes me estoy desintoxicando. He logrado mantenerme con un chute al día. Pero ahora necesito una pequeña ayuda, ¿me puede dar CODEISAN® ?

Intentar establecer un diálogo. Proponerle iniciar un programa de desintoxicación en un centro especializado, ya que el proceso debe ser supervisado por un profesional. Aunque hay pocas posibilidades de una respuesta positiva del paciente puede dar resultado a largo plazo.

“¿Me da RUBIFEN® ? Últimamente me encuentro muy decaído y deprimido”.

Indicar que no podemos dispensar este tipo de sustancias sin receta médica. Iniciar un diálogo. Tener cuidado, en ocasiones utilizan este medicamento para adulterar otras drogas.

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Módulo 6 Unidad 3 En otras ocasiones el farmacéutico se encuentra ante la demanda de información o consejo por parte de la familia del toxicómano: Padres que nos comentan que alguno de sus hijos consume drogas: Si nos piden consejo: - Facilitar el DIÁLOGO. Si no es el momento adecuado, proponerles que vuelvan más tarde, para hablar con mayor tranquilidad. - Transmitir que es bueno hablar sobre ello. - Investigar sobre el tipo de droga y las características de su uso en cada caso, ya que no todas tienen la misma capacidad adictiva ni son igualmente peligrosas: ¿Cuál es la droga que consume?, ¿En qué contexto lo hace?, ¿En grupo?, ¿Solo?, ¿Ha tenido consecuencias para su vida social o su salud? ¿Problemas familiares, delincuencia…? - Si se trata de un uso ocasional: DESDRAMATIZAR SIN BANALIZAR Y DIALOGAR. - Si la toxicomanía es antigua: PROPORCIONAR direcciones y teléfonos de Centros de Ayuda al Drogodependiente (CAD), Centros Sociales, Centros de Salud Mental, donde le pueden ofrecer ayuda. Padres que solicitan información, identificación o análisis de un producto que han encontrado en poder de su hijo: - Cualquiera que sea el resultado, la angustia o el temor de los padres, justifica ESCUCHAR e intentar ayudar. DIALOGAR Y ORIENTAR. - Si se considera oportuno, se puede recurrir a Laboratorios de Análisis para valorar si se debe realizar una identificación.2

RECUERDE que prestar ayuda a la familia de un toxicómano supone: - Ante todo ESCUCHAR - Disminuir su angustia - Restar importancia a las cosas que no la tienen - Evitar sentimientos de culpa - Buscar los medios para restablecer las relaciones familiares y modificar actitudes inadecuadas (demasiado permisivas o demasiado rígidas) - Desaconsejar medidas coactivas o de control que llevan al joven a sentirse rechazado - Nunca subestimar la toxicidad de ninguna droga - Informar siempre de sus efectos y consecuencias

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Módulo 6

Atención Farmacéutica de Calidad en Situaciones Especiales

UNIDAD DIDÁCTICA 4

El Paciente Inmigrante.

Peculiaridades lingüísticas y culturales

El Paciente Inmigrante.

Peculiaridades Lingüísticas y culturales

Módulo 6 Unidad 4

En los últimos años, España ha presentado una de las mayores tasas de inmigración del mundo. De los 46,6 millones de habitantes que tiene nuestro país en la actualidad, según el Instituto Nacional de Estadística, 5,6 son extranjeros, lo que supone un 12% del total de la población (2,3% en el año 2000). Ante esta nueva realidad, la atención sanitaria y en particular la farmacéutica, ha de responder a retos especiales debidos, sobre todo, a las diferencias lingüísticas y culturales de este grupo de pacientes, cada vez más numeroso. Las farmacias se han convertido en el primer lugar de consulta sanitaria por parte de los inmigrantes y por esa razón, para los farmacéuticos va a ser muy importante conocer la vivencia de salud-enfermedad que tiene esta población.28 La cita de R. Colasanti en el II Congreso de Medicina y Emigración (Roma, 1990), es lo suficientemente definitoria y concreta sobre el reto de la comunicación con los pacientes inmigrantes: “La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros. Es medicina de hombres y mujeres que se diferencian en la forma de expresar su sufrimiento, su modo de concebir la enfermedad, el acto médico, el dolor o la muerte. De unos hombres y mujeres que han dejado una cultura sanitaria sin haberla abandonado y adquieren otra sin todavía comprenderla; de unos enfermos que esperan de nuestro mundo sanitario una tecnología carismática que los salve, pero que no aciertan a hacer comprender sus problemas interiores a médicos y cuidadores”.29 La formación del farmacéutico y del resto de profesionales sanitarios ha estado enfocada, hasta ahora, al abordaje de pacientes de cultura similar y por ello la comunicación con usuarios de diferentes costumbres, con distinta percepción de la salud y la enfermedad y con diferente idioma, suponen una dificultad añadida a la hora de atenderles. Precisamente por esta razón, la necesidad de abordar la interculturalidad desde la formación en ciencias de la salud es cada vez más evidente, sobre todo si se considera la presencia creciente, en nuestra sociedad, de personas que provienen de otras culturas. 30

4.1. Factores que condicionan el nivel de salud del inmigrante Cuando hablamos de salud, especialmente en contextos como el que ahora estamos abordando, debemos tener en cuenta elementos culturales y sociales. La Organización Mundial de la Salud define los determinantes de salud como “el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”. Hay un vínculo bien establecido entre pobreza y bajo nivel de salud. Aquellos que están socialmente excluidos, como los refugiados, inmigrantes pobres y los sin hogar, presentan unos resultados de salud peores o mucho peores que la población general. Los determinantes de salud de los inmigrantes se derivan de la falta de acceso a un trabajo normalizado, de su situación irregular de residencia, del hecho de vivir en algunos casos en zonas de riesgo social elevado, de la dificultad de acceso a los servicios sanitarios, en muchos casos por falta de información, y de los problemas de comunicación relacionados con el idioma y las diferencias culturales. A esto habrá que añadir esa dura realidad por la que no siempre los inmigrantes van a disponer de los medios económicos para contar con la medicación prescrita, aunque disfruten de la tarjeta sanitaria

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Módulo 6 Unidad 4 individual. Las condiciones de la vivienda del inmigrante suelen ser deficientes, tanto en salubridad como, a veces, en suministro de agua y electricidad, lo que sumado al hacinamiento favorece la transmisión de algunas enfermedades infecciosas (tuberculosis, diarreas, sarna, etc.), así como los problemas derivados de la falta de espacio y de privacidad. El trabajo del inmigrante con frecuencia es en empleos temporales y en malas condiciones, desconociendo las maquinarias y las medidas básicas de prevención de accidentes, lo que favorece los accidentes laborales. Estos accidentes los padecen tres veces más que la población adulta española. El problema se complica si el inmigrante está en situación de irregularidad o si desconoce el idioma.29,31 Respecto a las enfermedades que presenta este colectivo, los datos existentes revelan que no hay diferencias con las que pueden presentar los ciudadanos españoles, siendo la mayoría de los procesos atendidos banales y las enfermedades propias del país de origen, en general, cosmopolitas. Por tanto, es posible afirmar que a su llegada, los inmigrantes extranjeros no suponen grupos específicos de riesgo, sino más bien al contrario, suelen ser víctimas de las enfermedades de aquí. Según un estudio realizado por el grupo de Atención Farmacéutica al Inmigrante del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona1, donde sí se observan diferencias es en las demandas por parte del colectivo de inmigrantes en las oficinas de farmacia. Son los medicamentos para familiares, la planificación familiar y los problemas respiratorios -que también es la primera causa de consulta médica en la atención primaria - las principales demandas, mientras que la población autóctona consume más medicamentos genéricos, productos de dermofarmacia, fitoterapia y alimentación infantil. Por otro lado, el estudio refleja que no existe demanda de medicamentos para el tratamiento de enfermedades mentales, ya que culturalmente este colectivo no las percibe como tales. Tampoco hay consultas sobre temas relacionados con el embarazo o problemas ginecológicos, al tratarse de situaciones que viven de una forma más natural y menos medicalizada que en nuestra sociedad. Por último, y debido a la media de edad de los inmigrantes que llegan a nuestro país, cabe destacar el hecho de que no se producen consultas relacionadas con el envejecimiento o la geriatría. Del mismo modo, un trabajo acerca del perfil de la población inmigrante que acude a las oficinas de farmacia de Vizcaya, refleja resultados muy similares. Respecto a los motivos que les llevan a acudir a las farmacias son la demanda de medicamentos, con su correspondiente receta, y no consultas, a diferencia de los pacientes autóctonos, que intercalan ambos motivos. En cambio, los diferentes estilos de vida entre la población autóctona e inmigrante sí quedan patentes en el hecho de que estos últimos apenas demandan fármacos para enfermedades metabólicas y cardiológicas, patologías comunes en la población envejecida autóctona. 32

4.2. Barreras en la atención sanitaria (tabla 1) Existen barreras específicas que condicionan la normal integración de este colectivo al sistema sanitario público. Se trata de barreras que afectan a todo el proceso de la atención sanitaria y no sólo del acceso al servicio, y que por lo tanto requieren un esfuerzo adicional del sistema y de los profesionales que lo integran.

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Consultar en http://www.elglobal.net/articulo.asp?idcat= 643&idart= 422382

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Módulo 6 Unidad 4 Las barreras se pueden agrupar según procedan del propio sistema o de la condición intrínseca de la población inmigrante. Tabla 1. Barreras en la Atención sanitaria a Inmigrantes BARRERAS PROPIAS DEL SISTEMA SANITARIO • • • •

Excesiva burocracia Falta de tiempo, exceso de demanda, restricciones a pruebas complementarias…. Falta de formación de los profesionales sanitarios Xenofobia y racismo

BARRERAS PROPIAS DE LA POBLACIÓN INMIGRANTE • • • •

Diferencias culturales y religiosas Idioma Contexto socio-laboral y económico desfavorable Dificultades en el acceso a los medicamentos

a. Barreras propias del sistema sanitario Al comienzo del fenómeno migratorio en España, el principio de “universalidad de la asistencia” no estaba garantizado totalmente para los “sin papeles”, ni en todas las situaciones. Por otra parte, se trata de un sistema sanitario muy burocratizado y desconocido para el inmigrante con dificultades idiomáticas, siendo la figura del traductor a veces muy necesaria. En muchos casos, el sistema sanitario es tan diferente al de su país de origen que acaba acudiendo a urgencias por problemas que se pueden atender en los servicios de atención primaria. A esto puede unirse el rechazo, pasivo o no, de los profesionales sanitarios, que viven con cierto estrés y ansiedad la atención al inmigrante como consecuencia fundamentalmente de las propias características actuales del sistema (falta de tiempo, exceso de demanda, restricciones al acceso a determinadas pruebas complementarias, etc.), junto con a la falta de formación en la atención a la diversidad cultural y la atención de enfermedades no comunes en nuestro medio. Además pueden concurrir, en ocasiones, actitudes xenófobas o racistas de los propios profesionales sanitarios, y/o de no asunción de responsabilidad, al tener la percepción, sobre todo en el caso de los inmigrantes en situación administrativa irregular, de ser un colectivo “sin derechos” a los que se atiende gratuitamente, desde la opción del voluntariado.29,32 b. Barreras propias de la población inmigrante Las diferencias culturales y religiosas con la población inmigrante son las principales barreras para la atención sanitaria. El concepto salud y enfermedad es diferente en las distintas culturas y, por ello,

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Módulo 6 Unidad 4 pueden presentar enfermedades similares a la población autóctona pero tener para ellos diferente significado. Así, la infertilidad en la mujer africana es un drama más importante para ella que para una mujer española el padecer cualquier enfermedad incurable. También hay que tener en cuenta síntomas que son reflejo de enfermedades importantes pero que el inmigrante no va a consultar sobre ellos por no darles importancia, ya que son habituales en su medio; por ejemplo, la fiebre que periódicamente tienen al padecer un paludismo crónico. Existe el peligro de que el médico de familia banalice las quejas psíquicas y “achacarlo” todo al desarraigo. Es importante que el profesional sanitario aborde la idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad, los sentimientos y miedos que le produce, el impacto en su vida diaria y las expectativas que tiene con respecto al profesional. Tener en cuenta a la hora de aconsejar una dieta o prescribir algunos fármacos, el tipo de alimentación de su país y las creencias religiosas. Así, por ejemplo, es importante en los musulmanes saber si están en el período del Ramadán e intentar dar medicaciones de dosificación única que puedan tomar por la noche, o tener en cuenta la prohibición cultural de consumir alcohol, excipiente habitual de diversos jarabes. Las dificultades idiomáticas para el inmigrante también le suponen un problema y a veces acuden a las consultas utilizando a sus hijos como traductores, puesto que son los niños los que aprenden más rápidamente el idioma. El contexto, en el que los inmigrantes se encuentran en el país de acogida, se traduce también en problemas reales de acceso a los servicios de salud. Por ejemplo, factores como el miedo de los inmigrantes a que detecten su situación de irregularidad, el considerar la enfermedad como obstáculo para trabajar y la elevada movilidad geográfica en búsqueda de empleo, constituyen problemas en la continuidad de su atención sanitaria. Esto conlleva una falta de seguimiento clínico y farmacoterapéutico de estos pacientes con repercusiones en su salud y consecuencias en el ámbito de la Salud Pública. 29,31 Finalmente, otra de las barreras importantes con que se encuentra el paciente inmigrante es el acceso a los medicamentos, en ocasiones debido al copago de las cantidades necesarias para la adquisición de los mismos (subsanado en parte gracias al voluntariado y a las ONGs) y en otras, por la dificultad del propio farmacéutico para responder a la demanda de medicamentos que existen en sus países de origen pero no en España, o bien que se comercializan bajo un nombre distinto.28,32

4.3. Medidas para mejorar la atención al paciente inmigrante Las medidas para mejorar la asistencia sanitaria a los inmigrantes deben basarse en la lucha contra estas barreras, desde un abordaje integral que garantice el acceso, la asistencia sanitaria y su necesaria continuidad asistencial. 31 De entrada, es imprescindible que los profesionales sanitarios nos formemos en competencia cultural. Ya hemos mencionado que al hablar de salud se deben tener en cuenta elementos culturales y sociales. Cuando se atienda a inmigrantes, el objetivo debe ser una atención sanitaria culturalmente apropiada y una eficiencia clínica culturalmente competente, respetuosa, flexible y sensible. Deberemos adquirir

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Módulo 6 Unidad 4 habilidades necesarias para una buena comunicación y para ello hay que tener en cuenta y llevar a la práctica, algunos elementos importantes de ésta, como son: la calidez y cordialidad, la empatía, el respeto, la asertividad y la baja reactividad. Es clave prestar una escucha activa a los problemas del paciente y desarrollar habilidades para ello. Si el paciente no habla nuestro idioma hay que prestar especial atención a la comunicación no verbal e intentar buscar un mediador cultural cualificado que pueda hacernos de traductor.29 Es necesaria una mayor coordinación y colaboración entre los farmacéuticos comunitarios y otros profesionales del sistema sanitario público, con objeto de facilitar el acceso y/o derivación de los inmigrantes al Sistema Nacional de Salud (facilitando los documentos necesarios para la derivación y folletos con direcciones de interés para que acuda el paciente inmigrante). 32 La farmacia es, en muchos casos, el lugar donde el inmigrante plantea inicialmente sus problemas de salud, lo que supone una responsabilidad para los farmacéuticos, que han de responder de modo eficiente a situaciones para ellos desconocidas, hasta que se familiarizan con los hábitos y problemas de los inmigrantes. Los profesionales de la salud observan que necesitan más tiempo para atender a los inmigrantes, debido a problemas de idioma y comunicación. Se hace patente la necesidad de desarrollar una atención especial al inmigrante y de establecer puentes entre la cultura sanitaria de procedencia y la de la sociedad de acogida, y las Autoridades Sanitarias deberían favorecerlos. 28 Se hace necesaria una formación adecuada de los profesionales sanitarios sobre atención a la diversidad cultural y sobre enfermedades importadas o menos frecuentes en España. Además, se debe trabajar para desarrollar competencias asistenciales que tengan en cuenta la diversidad cultural y que los elementos de esa competencia figuren en los programas de formación, tanto de pregrado como postgrado. El conocimiento por parte del personal sanitario y no sanitario de la realidad cultural de la población inmigrante a la que atiende, puede hacer cambiar sus actitudes frente a ellos. 29 En lo que respecta al farmacéutico, es indispensable el establecimiento de un programa de formación para abordar las consultas más frecuentes del colectivo inmigrante y las características culturales diferenciales, que faciliten su labor profesional. La farmacia, como primer contacto del inmigrante para consultas de salud y medicación, debe establecer un protocolo de acogida para informar adecuadamente. El farmacéutico debe adquirir conocimientos específicos sobre los calendarios de vacunación en los diferentes países, sobre comunicación intercultural, costumbres sanitarias, etc. La atención debe centrarse en el paciente, practicando un seguimiento y asesoramiento en función de las necesidades sanitarias y culturales del colectivo inmigrante.28 Igualmente, es interesante la elaboración de documentos y materiales informativos destinados a profesionales del sector sanitario, para facilitar la atención sanitaria a este colectivo. 32 Potenciar la figura del mediador cultural, que en otros países ha demostrado ser un instrumento muy eficaz para facilitar el trabajo de puente entre distintas comunidades. Su perfil es el de una persona miembro del colectivo con el que ha de mediar. Conoce la cultura y el idioma de su país y los del de acogida, es respetado en su comunidad y tiene capacidad de negociación.29 La labor de los mediadores también implica instruir a los profesionales sobre aspectos culturales o religiosos. Por ejemplo, respecto al Ramadán, deben explicar qué es, la posibilidad de adaptar las medicaciones a las horas libres de ayuno, así como el hecho de que los enfermos y las embarazadas no tienen la obligación de cumplirlo.

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Módulo 6 Unidad 4 La disponibilidad de fichas de paciente, órdenes de tratamiento y consejos de educación para la salud (dietas, adherencia a tratamientos, recomendaciones vacunales,…) en varios idiomas y culturalmente adaptadas a las peculiaridades de las comunidades de inmigrantes, facilitaría el trabajo al personal sanitario y aumentaría la calidad de la atención prestada.29 El desconocimiento del idioma es una gran dificultad en el abordaje de muchos de estos pacientes y aunque los traductores, mediadores, familiares, etc., son de gran ayuda para superar este obstáculo, la confidencialidad con el profesional sanitario sufre una merma con su utilización. 30 Tabla 2: Manuales, guías y herramientas informáticas de apoyo (algunos ejemplos) Herramienta

Descripción

El jarabe de los 19 idiomas

Herramienta multimedia, diseñada por el Colegio de Farmacéuticos de Barcelona para facilitar que los niños inmigrantes adquieran vocabulario en temas de salud. Disponible en la página web del colegio: www. farmaceuticonline.com, apartado “Escuelas”

Manual de Atención Sanitaria a inmigrantes

Guía para profesionales de la salud elaborada con la colaboración de la Escuela Andaluza de Salud Pública en el año 2007. Disponible en la web de RED ISIR

Guía para inmigrantes. Accidentes de trabajo

Editada en 2007 por CC.OO. con el aval del Gobierno de Navarra“. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/INSL/doc/Inmigracion/GuiaInmigrAATT.pdf

Universal Doctor Speaker

Software médico multilingüe (9 idiomas), apoyado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y comunitaria (semfyc). Disponible en: www.universaldoctor.org

Sistema Intérprete de Asistencia al Inmigrante

Creado por una empresa española, junto con un grupo de médicos, permitirá a los profesionales comunicarse con los pacientes que no hablan español. Cuando un paciente llega a la consulta, el médico tiene en la pantalla del ordenador una lista de preguntas en español de las que elige una; después, el paciente escucha la pregunta en su idioma, y elige, de entre una lista de posibles respuestas, la que mejor describe su estado de salud.

Red ISIR inmigración y Salud

Página web creada por profesionales y ciudadanos de diversos sectores sociales interesados en la mejora de la atención sanitaria a la población inmigrante. Proporciona acceso directo o enlace a materiales, de diversas instituciones que pueden ser de interés. http://www.redisir. net/documentacion/cat_view/20-recursos-de-inmigracion-y-saludgeneral?limit=5&limitstart=0&order=date&dir=DESC

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Módulo 6 Unidad 4 Para ayudar en esta tarea, instituciones públicas, asociaciones de inmigrantes, consulados y embajadas, empresas y asociaciones profesionales, entre otros, han comenzado a editar manuales, guías o herramientas informáticas de ayuda, en diversos idiomas, que recogen información de interés y consejos útiles para las personas extranjeras recién llegadas. La oferta se completa con diccionarios que contienen palabras o expresiones básicas en español, inglés, francés, árabe, rumano o búlgaro, en un intento por acercar las culturas e impulsar la integración de los inmigrantes en el lugar de acogida. (tabla 2). Es importante la realización de programas preventivos con estos pacientes y promover la educación sanitaria, enfocada a mejorar el cumplimiento terapéutico. 31 Finalmente, es imprescindible disponer de bases de datos y fuentes de información actualizada sobre medicamentos extranjeros, para garantizar una buena atención farmacéutica a este colectivo.

CONCLUSIÓN La llegada de inmigrantes plantea nuevos retos en la atención farmacéutica, para los cuales es necesario seguir trabajando. Es imprescindible proporcionar al farmacéutico una mayor formación sobre las enfermedades más prevalentes y sus tratamientos entre la población inmigrante, así como recursos y herramientas para mejorar la comunicación con los mismos. En este sentido, se considera muy útil la elaboración de folletos informativos en las diferentes lenguas que aborden los principales problemas encontrados en este grupo de población.

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Módulo 6

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Actividad docente acreditada con

6,9 créditos por la

Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y Consumo

Dirección: Prof. Berta Lasheras Prof. José López Guzmán