Estenosis Mitral

Modulo de Cardiologia

Estenosis Mitral CONCEPTOS IMPORTANTES La secuela Cardiaca es la mas importante complicación de la fiebre Reumática, típicamente se desarrolla 1010-20 años después del ataque reumático inicial y permanece como la principal causa de enfermedad The spectrum of severe rheumatic mitral valve en disease a developing válvular adquirida elinmundo. country. Correlations among clinical presentation, surgical pathologic findings, and hemodynamic sequelae. Marcus RH; Sareli P; Pocock WA; Barlow JB Ann Intern Med 1994 Feb 1;120(3):1771;120(3):177-83.

La agresión Reumática continua siendo la causa mas importante del desarrollo de Estenosis Mitral. Surgical pathology of the mitral valve: a study of 712 cases spanning 21 years. Olson LJ; Subramanian R; Ackermann DM; Orszulak TA; Edwards WD. Mayo Clin Proc 1987 Jan;62(1):22Jan;62(1):22-34.

La EM es debida al engrosamiento y a la inmovilidad de las valvas de la valvula mitral, resultando en una obstrucción al flujo de sangre desde la Auricula Izquierda al Ventrículo homolateral.

La obstrucción mecánica lleva al aumento de las presiones dentro de la AI, la Vasculatura Pulmonar y las Cavidades Derechas Cardiacas, por lo que el VI no esta afectado si la EM es pura.

Estenosis Mitral ETIOLOGIA

Fiebre Reumática (50-70% de los Pacientes no reportan el antecedente de fiebre reumática)

Endocarditis Infecciosa Calcificacion del Anillo Mitral Malformaciones Congenitas Lupus Eritematoso Sistemico Fibrosis Endomiocardica Sindrome Carcinoide Artritis Reumatoide

Eje Largo PI Normal

ZOOM VM Normal

Doming Mitral

Estenosis Mitral ETIOLOGIA *La causas predominante de la EM es la fiebre reumatica los cambios reumaticos se presentan en el 99% de las valvulas excisionadas al momento del RVM. *Cerca del 25% de todos los pacientes con enfermedad cardiaca reumatica tinen EM aislada y *el 40% tienen EM e IM combinadas. El compromiso multivalvular es visto un 38% de los pacientes con EM, con afectacion dela valvula Aortica en cerca del 35% y de la valvula tricuspide en cerca del6%. •La valvula pulmonar es raramente afectada. •2/3 de los pacientes con EM reumatica son mujeres. *El Intervalo entre el episodio inicial de fiebre reumatica y la evidencia clinica de obstruccion valvular es variable, entre unos pocos años a mas de 20 años.

Area Valvular Normal: 4-6 cm2

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Estenosis Mitral ETIOLOGIA

*La Fiebre reumatica resulta en cambios caracteristicos de la valvula mitral con engrosamiento de los bordes de las valvas , fusion de las comisurasy acortamiento y fusion cordal. *en la FR Aguda existe inflamacion y edema de las valvas con pequeños trombos de fibrina-plaquetas a lo largo de la zona de contacto de las valvas subsecuentemente la cicatrizacion lleva a la caracteristica deformidad valvar con obliteracion de la arquitectura valvar normal por fibrosis, neovascularizacion e incremento del colageno y de la celularidad tisular. *Calcificacion sobreimpuesta resulta en futura disfuncion *los cuerpos de Aschoff son el signo patologico patognomonico de la enfermedad reumatica y son mas frecuentemente vistos en el miocardio, no en el tejido valvar en donde es identificado en solo un 2% de las autopsias de pacientes. *a pesar que la incidencia de la enfermedad cardiaca reumatica despues de un episodio de FR es variable , aproximadamente el 50% de aquellos con evidencia de carditis desarrollan daño valvular organico , en resumen mas del 75% de los ptes con FR recurrente tienen alguna forma de enfermedad valvular luego de 45 años de seguiemiento. *EM Reumatica tiene un inicio retardado con respecto a la IM del mismo origen Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Estenosis Mitral FISIOPATOLOGIA Presiones Intracardiacas e Intravasculares

Auricula Hipertension Izquierda Pulmonar y Corazon Derecho Presion Diastolica del Ventriculo Izq Esta Presion es normal en pacientes con EM aislada En Ritmo ptes Sinusal con EM lala presion HTP resulta auricular de: Lesiones media esta Sinlos embargo puede coexistir con IM, deelevada la valv Y a)Trasmision la curva muestra pasivauna hacia prominente atrás de la contraccion elevadaCoronaria PAI atrial (a) Aortica, Hipertension Sistemica, Enfermedad y Declinina luegoArteriolar b)Constriccion de la apertura mitral disparada (y) generar por la hiper Miocardiopatias todas lasPulmonar cuales pueden tension de lade AIlay PDVI. Venosa Pulmonar ( HTP Reactiva) elevaciones En ptes conOrganicos c)Cambios EM Leve aObliterativos Moderada sinen RVP la vasculatura Elevadas la PAP pulPuede monar ser normal en elelreposo pero en ejercicio. En aproximadamente 85% de los aumenta ptes con EM aislada el En la EM Severa y en aquellos RVPen Elevada PAP esta Volumen de fin de diastole delcon VI esta rango la normal, Elevada Con el tiempo en reposo, la HTP futuras severa elevaciones resulta en ocurren Insuficiencia durante Carel Mientras que esta disminuido en el 15% restante. Ejercicio diaca Derecha, o la taquicardia. con dilatacion del VD y de su anillo con IT Secundaria y algunas veces con IP tienen indices eyectivos El 75% de los ptes con EM aislada La performance del VD esta preservada con elevaciones Normales. Moderadas En los pacientes de la con PAPEM (30Severa, a 60 mmhg), shuntselevaciones entre las venas mayores representan Pulmonares y bronquiales unacon seria pueden impedancia ocurrir regional y al suvaciado ruptura del Trastornos segmentarios hipokinesia ha sido VD causar , finalmente Hemoptisis. este ultimopor puede desarrollar disfuncion Reportada, quizas causada extension del proceso de Y dilatacion en reposo con Regurgitacion Tricuspidea Cicatrizacion desla la VM hacia el miocardio adyacente Acompañante. (Postero-Basal) o por Enfermedad Coronaria asociada. Desplazamiento hacia la izquierda del SIV secundario a un mas rapido llenado del VD que puede ser responsable de la reduccion de la compliance del VI ( VI Rigido) La masa del VI es usualmente normal.

Area Valvular Normal: 4-6 cm2

Un subgrupo de ptes el VFDVI Libby: no seBraunwald's incrementa enDisease: el Heart ejercicio resultando Aen un VM of y FeY reducido. Textbook Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Estenosis Mitral DIAGNOSTICO

Clínico (Examen Semiologico Cardiovascular )

Radiologico (Rx) Rx) (Agrandamiento Auricular Izquierda, Signos de HTP, Congestión Pulmonar )

Electrocardiogràfico (ECG) (Sobrecarga Auricular Izquierda, Fibrilacion Auricular )

Ecocardiogràfico (Estimación del área Valvular Mitral por doppler con el Tiempo de Hemipresion PHT, Función Ventricular, Score de Wilkins, Wilkins, Valvulopatias asociadas, Factibilidad de VMB)

Hemodinàmico (Terapéutico) (Valvuloplastia Mitral con Balon de INOUE)

Estenosis Mitral CUADRO CLINICO Definición Clásica

Enfermedad:

“Disneizante” Disneizante” “Hemoptizante” Hemoptizante” “Palpitante” “Embolizante” Embolizante”

Estenosis Mitral CUADRO CLINICO


Fatiga
Disminución de la Tolerancia al Ejercicio

Son los síntomas de presentación mas frecuentes y pueden ser causados por la incapacidad de incrementar el Volumen minuto con el ejercicio o la Elevación de la presión venosa pulmonar y la reducción de la compliance pulmonar

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

ESTENOSIS MITRAL SEMIOLOGIA

Perosio--Suarez, “Semiologia Perosio “Semiologia Cardiovascular” El Ateneo.Buenos Aires. 1983

INSPECCION

• “Chapetas Malares” o “Signo de la Bandera Francesa” • Pulso periférico: Normal, Arritmico? > FA? • Ondas “a” y “v” prominentes del Pulso Venoso Yugular

• Edemas Perifericos y Hepatomegalia

Perosio--Suarez, “Semiologia Perosio “Semiologia Cardiovascular” El Ateneo.Buenos Aires. 1983

PALPACION

• Choque de la punta Normal en casos Leves y Moderados • Choque de la Punta en Linea Axilar Anterior en Casos Severos con Agrandamiento del VD. (se palpa el VI) • Latido Sagital Presente ? PSAP>70mmhg • Dressler (+) • Triada de Chavez ? > HTP

Perosio--Suarez, “Semiologia Perosio “Semiologia Cardiovascular” El Ateneo.Buenos Aires. 1983

AUSCULTACION •S1 Aumentado y Retardado hasta con Desdoblamiento Paradojico , el S1 disminuye en la fase avanzada con severa inmovilidad valvular Chasquido de Apertura (posterior al S2, incluso al P2, el acortamiento A2A2-chasquido, marca severidad y su ausencia mal score para valvuloplastia con Balon) Rolido Diastolico, inmediato al Chasquido, mejor en apex y con Pachon, su duracion tiene relacion directa con la severidad de la EM P2 aumentado por HTP Refuerzo Presistolico (aun con FA) Insuficiencia Mitral por Cierre Estenosis Mitral “Afona” por interposicion del VD o Estadios leves, Trombos auriculares, Postcomisurotomia Soplo Sistolico de IT, Soplo de Graham Steel (IP)

Perosio--Suarez, “Semiologia Perosio “Semiologia Cardiovascular” El Ateneo.Buenos Aires. 1983

AUSCULTACION

Tips: -El Soplo Diastólico aumenta en espiración Y disminuye en inspiración, a la inversa del soplo de la Estenosis Tricuspidea

AUSCULTACION -En inspiracion se separan A2A2-OS ( A2+P2+OS) DINAMICA -Ponerse de Pie separa A2 A2--OS D/D c/ R2 Desdoblado (se acercan) -Soplo Diastolico Disminuye en fase Presora de Valsalva

INDICADORES DE SEVERIDAD - S1 Disminuido de Intensidad - Ausencia del Chasquido de Apertura - Periodo A2A2-Chasquido Acortado - Rolido Diastolico Prolongado - P2 Aumentado con perdida del Desdoblamiento Fisiologico - Dressler (+) - Soplo Diastolico Pulmonar IP, de Graham Steel

Perosio--Suarez, “Semiologia Perosio “Semiologia Cardiovascular” El Ateneo.Buenos Aires. 1983

Estenosis Mitral

Electrocardiograma

Hipertrofia Auricular izquierda y agrandamiento resulta en onda P anchas ( Duracion en DII >0.12 sec), sec), aumento de su amplitud, con muesca (debida al retraso en la activacion de la AI), esto es llamado onda "P Mitral", los cambios auriculares tambien producen una porcion terminal negativa prominente de la onda P en V1. Cambios adicionales ocurren con el desarrollo de Hipertension Pulmonar y Hipertrofia Ventricular derecha, el eje electrico hacia la derecha (S>R en DI y AVL) y onda R Alta en V1 y V2 (R>S o relacion R/S >1)

Ecocardiografia Bidimensional y Doppler

Estenosis Mitral

Estenosis Mitral CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD

Area Valvular Mitral: 1.5 CM2 LEVE / Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines Guidelines:: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e1– 2008:e1–142

Estenosis Mitral EVOLUCION CLINICA Y COMPLICACIONES 1-Progresion según Zona Geográfica (peor en Tropicales) 2-Progresion Hemodinámica Disminución del AVM, Promedio: 0.09 cm2 de Área x Año Rápidos: >0.1 cm2 de Área x Año Complicaciones:

Fibrilación Auricular Embolismo Sistémico Endocarditis Infecciosa

Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

Estenosis Mitral TRATAMIENTO

Tratamiento Medico Tratamiento Endovascular (Valvuloplastia Percutanea) Percutanea)

Tratamiento Quirurgico. Quirurgico. (Valvulotomia Abierta / Cerrada) (Reemplazo Valvular)

Estenosis Mitral TRATAMIENTO

Estrategia de Manejo De los Pacientes con Estenosis Mitral

Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

TRATAMIENTO

Estenosis Mitral

CLASE 1 1. Pacientes quienes han tenido fiebre reumatica con o sin carditis ( incluye ptes con EM ) deben recibir profilaxis para la recurrencia reumatica ( Nivel de Evidencia: B) Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines Guidelines:: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e1– 2008:e1–142

Estenosis Mitral TRATAMIENTO MEDICO PREVENCION DE LA EMBOLIZACION SISTEMICA:

Objetivos:

CLASE 1 *Anticoagulacion Prevención esta Indicada ende ptesla con EM y Fibrilacion Reumática Auricular (paroxistica (paroxistica,, Recurrencia persistente oPrevención permanente permanente)) (Nivel de Evidencia: Evidencia: B)de las Complicaciones Y Tratamiento

Monitoreo deenlaptes progresión de laembolico Enfermedad * Anticoagulacion esta Indicada con EM y episodio previo , aun en ritmo sinusal sinusal.. ( Nivel de Evidencia: Evidencia: B) * Anticoagulacion esta Indicada en ptes con EM con Trombos en la Auricula Izquierda (Nivel de Evidencia: Evidencia: B) CLASE IIB *Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y una Auricula Izquierda mayor o igual a 55mm por ecocardiografia (Nivel de Evidencia: Evidencia: B) * Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y una Auricula Izquierda Agrandada y contraste espontaneo en la ecocardiografia. ecocardiografia. ( Nivel de Evidencia: Evidencia: C) Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines Guidelines:: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e1– 2008:e1–142

Estenosis Mitral TRATAMIENTO MEDICO Medidas generales -Restricción salina. -Tratamiento de causas secundarias de taquicardia (anemia, infecciones, etc.) o de aumento del volumen minuto (hipertiroidismo, beriberi, etc.). -Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del -tratamiento anticoagulante. -Profilaxis de endocarditis infecciosa. Profilaxis de fiebre reumática: – Menores de 40 años o durante los 10 años posteposteriores al último episodio de fiebre reumática. – Indefinidamente en pacientes con alto riesgo de infección estreptocócica (docentes, trabajadores del área de la salud, etc.) Limitación de la actividad física: Los pacientes sintomáticos con disnea de esfuerzo deben disminuir la actividad física y tienen contraindicación formal para realizar cualquier esfuerzo deportivo o recreativo. Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

Estenosis Mitral TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO Betabloqueantes Clase I – Disnea de esfuerzo asociada con taquicardia (con la finalidad de disminuir la frecuencia cardíaca). (C) – Fibrilación auricular o aleteo auricular de elevada respuesta ventricular pese al tratamiento con digitálicos. digitálicos. (B)

Clase II – Arritmias supraventriculares. supraventriculares. (C) – Reversión de fibrilación auricular aguda. (B)

Clase III – Contraindicaciones de betabloqueantes. (C)

Digitálicos Clase I – Fibrilación auricular de elevada respuesta ventricular. (C)

Clase II – Insuficiencia cardíaca derecha. (C) – Estenosis mitral y fibrilación auricular. (C)

Clase III – Estenosis mitral en ritmo sinusal. sinusal. (C)

Bloqueantes cálcicos Clase I – Fibrilación o aleteo auricular con elevada respuesta ventricular cuya frecuencia no pueda disminuirse satisfactoriamente con otros fármacos (digital, betabloqueantes). (C)

Estenosis Mitral TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO Amiodarona Clase I – Reversión farmacológica de fibrilación auricular aguda (menos de 48 horas de instauración). (C) – Fibrilación o aleteo auricular con alta respuesta ventricular cuya frecuencia no pueda controlarse con otros fármacos (betabloqueantes, bloqueantes cálcicos o digital). (C) Clase III – Embarazo. (B) – Contraindicaciones habituales de amiodarona amiodarona.. (C)

Diuréticos Clase I – Disnea de esfuerzo. (C) – Embarazada o puérpera en insuficiencia cardíaca (diuréticos del asa). (C) Clase III – Asintomáticos. (C)

Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

Estenosis Mitral TRATAMIENTO

Valvuloplastia Mitral Percutánea Score de Wilkins Puntaje Optimo para VMP < O= 8/16

VIDEO Ecocardiograma Doppler Color a nivel del tracto de Entrada del VI Valvulopastia Mitral con Balon de INOUE Medicion de Gradientes Calculo de Area VM con PHT pre y post Valvuloplastia

Estenosis Mitral TRATAMIENTO

Valvuloplastia Mitral Percutanea

VIDEO Valvulopastia Mitral con Balon de INOUE

Estenosis Mitral TRATAMIENTO QUIRURGICO

Valvulotomia (Abierta / Cerrada) Cirugia de Reemplazo Valvular

Estenosis Mitral TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones de cirugía en la estenosis mitral Clase I – Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejomejoría clínica. (C) – Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda severa. (B) – Estenosis mitral moderada a severa sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia percutánea (trombo auricular izquierdo, insuficiencia mitral grado IIIIII-IV, índice mayor de 12. (A) – Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica u otra valvulopatía de grado severo que necesite corrección. (C) – Endocarditis infecciosa mitral reciente. (C) – Enfermedad coronaria sintomática asociada. (C) – Embolias sistémicas recurrentes. (A) Clase II – Estenosis mitral moderada a severa sintomática a pesar del tratamiento médico e índice ecocardiográfico de 9 a 11. (C) Clase III – Estenosis mitral que pueda recibir valvuloplastia percutánea. (A) – Primeros dos trimestres del embarazo. (C)

Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.