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CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA Editor: Francesc Cardellach Editor asociado: Òscar Miró Caso: 152-2005

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Mujer de 67 años con dolor, parestesias y debilidad progresiva en las extremidades Javier Sarmientoa, Ana I. García-Díezb y Santiago Noguéc a

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic. Barcelona. Área de Vigilancia Intensiva y Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic. Barcelona. España.

b c

Mujer de 67 años con dolor, parestesias y debilidad progresiva en las extremidades. La paciente no tenía antecedentes de interés, estaba jubilada y ocasionalmente ayudaba en las labores de un bar de su propiedad. No tenía hábitos tóxicos y no consumía fármacos. Tres días antes del ingreso la paciente presentó dolor lumbar y, en menor medida, en las extremidades inferiores. No relataba fiebre ni otros síntomas asociados, excepto que la semana previa había tenido dolor abdominal con deposiciones diarreicas sin productos patológicos durante 2 o 3 días que se habían autolimitado con tratamiento dietético. El día anterior al ingreso había acudido al Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, donde se le había practicado una radiografía de la columna lumbar que mostró megaapófisis transversas en la quinta vértebra lumbar, anterolistesis grado I de L5 sobre S1 y cambios degenerativos con formaciones osteofitarias anteriores en L5-S1. Se le dio de alta con el diagnóstico de lumbalgia inespecífica y se le prescribieron paracetamol y diazepam. La paciente acudió de nuevo a Urgencias al día siguiente por persistencia del dolor lumbar e incremento del dolor y parestesias en las extremidades inferiores, especialmente en la planta de los pies, así como sensación de debilidad en las piernas. Todo ello le dificultaba bastante la deambulación, por lo que ingresó en dicho centro para estudio. En la exploración física la paciente estaba afebril, normotensa y eupneica. La exploración respiratoria y abdominal fue normal, y en la cardiovascular destacaba la presencia de un soplo sistólico en el foco aórtico (II/VI) sin irradiación. La paciente se mostraba colaboradora, estaba orientada en tiempo y espacio, y el nivel de conciencia se hallaba preservado. No había signos de irritación meníngea, y las maniobras de Lasègue y Bragard fueron negativas. La exploración de los pares craneales fue normal. El tono muscular estaba conservado, los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos, y la fuerza se encontraba disminuida en las extremidades inferiores (IV/V) de forma simétrica y con predominio distal. El reflejo cutaneoplantar era en flexión bilateral. La sensibilidad se encontraba preservada, no existía un nivel sensitivo, pero había una marcada hiperestesia en las extremidades inferiores. Se le practicó un análisis de sangre cuyos resultados fueron los siguientes: velocidad de sedimentación globular de 25 mm/h, hematíes de 4,68 × 1012/l, hemoglobina de 145 g/l, hematocrito de 0,45 l/l, vo-

Conferencia celebrada el 14 de abril de 2005 en el Hospital Clínic de Barcelona.

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lumen corpuscular medio de 97 fl, hemoglobina corpuscular media de 31 pg, 8,7 x 109/l de leucocitos (un 62% segmentados, un 1% eosinófilos, un 1% basófilos, un 31% linfocitos y un 5% monocitos), plaquetas de 341 x 109/l, actividad de protrombina de 100%, glucosa de 96 mg/dl (5,3 mmol/l), nitrógeno ureico sanguíneo de 25 mg/dl (4,0 mmol/l), creatinina de 1,0 mg/dl (70 µmol/l), sodio de 143 mmol/l, potasio de 3,9 mmol/l, calcio de 9,7 mg/dl (2,2 mmol/l), fósforo de 3,5 mg/dl (1,1 mmol/l), aspartatoaminotransferasa de 40 U/l, alaninoaminotransferasa de 50 U/l, lactatodeshidrogenasa de 243 U/l (normal: 250-450), gammaglutamiltranspeptidasa de 42 U/l, fosfatasa alcalina de 206 U/l, bilirrubina total de 1,2 mg/dl (20,4 µmol/l), colesterol de 139 mg/dl (3,5 mmol/l), triglicéridos de 135 mg/dl (1,5 mmol/l), creatincinasa de 24 U/l, proteínas totales de 72 g/l (albúmina: 51%; α1: 3%; α2: 15%; beta: 11%; gammaglobulina: 20%). El sedimento de orina era normal. Se le realizaron un electrocardiograma y una radiografía de tórax que fueron normales, así como una radiografía de columna lumbar en la que no había modificaciones respecto a la del día anterior. Se practicó una punción lumbar que dio salida a un líquido claro, sin células nucleadas, con 30 × 106 hematíes/l, glucosa de 65 mg/dl (3,6 mmol/l), proteínas de 0,17 g/l y adenosinadesaminasa de 3 U/L. Se inició tratamiento con diclofenaco y carbamazepina. Durante los 4 días siguientes la debilidad en las extremidades inferiores aumentó al tiempo que progresivamente desaparecían los reflejos osteotendinosos, primero los aquíleos y después los rotulianos. Existía pérdida difusa de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores junto con hiperpatía. Se practicó una nueva punción lumbar, que resultó similar a la anterior. La tinción de Zielh-Neelsen y los cultivos del líquido fueron negativos. Se realizó una electroneurografía de los nervios sensitivos sural, mediano y cubital, que fue normal. La electroneurografía motora del nervio cubital fue normal, los nervios mediano y tibial posterior tenían un tiempo de latencia alargado, y el ciático poplíteo externo tenía un potencial motor disminuido con fenómenos de bloqueo parcial. Las ondas F de los nervios cubital y mediano eran normales, las del tibial posterior discretamente alargadas y las del ciático poplíteo externo estaban abolidas. Una resonancia magnética (RM) medular con secuencias en T1 y T2 evidenció una espondilólisis bilateral en las carillas articulares inferiores de L5 causante de la anterolistesis de L5 y cambios degenerativos en el espacio L5-S1, sin otros hallazgos relevantes. Se realizó un coprocultivo, que fue negativo, así como serologías frente a Brucella, Borrelia burgdorferi, Campylobacter, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodefiencia humana, que también fueron negativas. La deter38

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FALFig. 1. Resonancia magnética de columna cervicodorsal (izqda.) y dorsolumbar (dcha.); imágenes sagitales de la región media de la columna de SE potenciadas en T2. Se observa una discopatía L5-S1 con una anterolistesis de L5 sobre S1 (grado I), y presencia de un foco graso o de hemangioma en D9.

minación de factor reumatoide y anticuerpos anti-ADN, antinucleares, anti-Ro, anti-La y antigangliósidos GM1 y GQ1B fue normal o negativa. Al cabo de una semana del ingreso la paciente había experimentado un claro deterioro neurológico, no podía deambular y precisaba de una silla de ruedas para su movilización. En ese momento se inició tratamiento con 25 g/día de inmunoglobulina humana inespecífica por vía intravenosa durante 5 días. Durante los días siguientes, la paciente desarrolló estreñimiento y empezó a referir disestesias en la región abdominal y perianal que se extendieron a la cara anterior del tronco, así como debilidad en las extremidades superiores. La debilidad progresó con paresia II/V en las extremidades inferiores y IV-/V en las superiores y aparecieron disestesias periorales y dificultad ventilatoria progresiva. Por todo ello, a los 15 días del ingreso se la trasladó a cuidados intensivos. Se realizó una nueva punción lumbar que puso de manifiesto ausencia de células, glucosa de 67 mg/dl y proteínas de 0,92 g/l. Un nuevo electromiograma fue similar al primero, pero en este caso los cambios afectaban tanto a los nervios sensitivos como a los motores de las extremidades superiores e inferiores. Una RM cerebral mostró pequeñas imágenes hiperintensas en las secuencias STIR y T2 en la sustancia blanca supratentorial de ambos hemisferios cerebrales. Se inició un segundo ciclo de tratamiento con inmunoglobulina. A pesar de ello, durante los días siguientes se añadieron al cuadro clínico alopecia difusa, disfagia, visión borrosa sin afectación de los músculos oculomotores, parálisis facial bilateral, nistagmo horizontal bilateral, tendencia a la somnolencia y fracaso ventilatorio, por lo que se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En ese momento, se realizó una prueba que fue diagnóstica. Dr. Javier Sarmiento. Se trata, pues, de una paciente de 67 años con dolor y parestesias simétricas de predominio distal en las extremidades inferiores acompañadas de pérdida de 39

fuerza bilateral, arreflexia progresiva, sin un nivel sensitivo, sin signo de Babinski, con disociación albuminocitológica, disfunción de pares craneales (disfagia, estreñimiento, visión borrosa, nistagmus horizontal, parálisis facial bilateral) y desarrollo de alopecia. En este momento, agradecería a la radióloga que comentara las pruebas de imagen practicadas a esta paciente. Dra. Ana I. García-Díez. En la radiografía posterioanterior de tórax se apreciaron una elongación de la aorta torácica descendente y una actitud escoliótica de la columna dorsal. En la radiografía lumbar se observaban, en la proyección anterior, megaapófisis transversas en L5, en tanto que la proyección lateral permitía objetivar unos osteófitos anteriores profusos en las plataformas inferior de L5 y superior de S1 y una anterolistesis de L5 sobre S1, menor de un 25% de la distancia anteroposterior de la plataforma superior del cuerpo S1 (grado I de espondilolistesis). En la RM de columna (fig. 1) se observaron focos de hiperseñal en las secuencias en T1 y T2 en los cuerpos vertebrales D9 y D10, indicativos de focos de grasa o bien de hemangiomas. Asimismo, existía una discopatía en L5-S1 con disminución de la señal del disco por deshidratación y leve pérdida de la altura, anterolistesis grado I de L5 sobre S1 secundaria a una espondilólisis bilateral de las carillas articulares inferiores de L5, como se ve en las imágenes de SE T1 localizadas en esta región (fig. 1). Los osteófitos de las plataformas vertebrales del espacio L5-S1 se sitúan en la región anterolateral derecha. En la RM craneal (fig. 2) se evidenciaron en las imágenes potenciadas en FLAIR focos hiperintensos situados en la sustancia blanca supratentorial de carácter inespecífico. Dr. J. Sarmiento. Ante todo paciente con un cuadro de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria vienen a la mente 3 entidades principales: la polirradiculoneuropatía (la más frecuente, la de Guillain-Barré), la miastenia y el botuMed Clin (Barc). 2005;125(9):346-52

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Fig. 2. Imágenes axiales del cráneo en secuencia FLAIR. Se muestran focos hiperintensos inespecíficos aislados en la sustancia blanca supratentorial.

lismo. En el caso que nos ocupa de alteración sensitivomotora bilateral de predominio distal acompañada de arreflexia sin un nivel sensitivo, sin retención vesical y con disociación albuminocitológica, el diagnóstico sindrómico es el de polirradiculoneuropatía. Se han descrito varios tipos de polirradiculoneuropatía1: la forma clásica de predominio desmielinizante y la forma axonal (AMAN o acute motor axonal neuropathy), ambas relacionadas con un mecanismo autoinmunitario. Otras entidades pueden simular una polirradiculoneuritis de GuillainBarré; entre ellas destacan las infecciones (Borrelia y Brucella, entre otras, que se caracterizan por presencia de células en el líquido cefalorraquídeo), los tóxicos (regaliz, talio, arsénico n-hexano, entre otras), las alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hiperfosfatemia), las neoplasias (por infiltración y presencia de células en el líquido cefalorraquídeo) y la alteración de la unión neuromotora presináptica. En este último grupo se incluyen 2 entidades principales: el botulismo, de evolución aguda, con líquido cefalorraquídeo normal, y el síndrome de Eaton-Lambert, de evolución crónica. Por tanto, la primera entidad a considerar en esta paciente es la polirradiculoneuropatía de Guillain-Barré, también llamada polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda, que es una polineuropatía periférica predominantemente motora con un comienzo subagudo, evolución monofásica y máxima alteración neurológica a las 3-4 semanas. Es de origen inmunológico y se debe a anticuerpos dirigidos contra los componentes del nervio periférico. En particular se observa el desarrollo de anticuerpos contra los gangliósidos después de infecciones por Campylobacter jejuni (forma axonal) o infección respiratoria por virus. En el caso aquí presentado, no constaba ninguno de estos antecedentes, las serologías frente a Borrelia, Brucella, Campylobacter, virus de Epstein-Barr y de la inmunodeficiencia humana fue-

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ron negativas, y las pruebas inmunológicas (factor reumatoide, anticuerpos anti-ADN y antinucleares) descartaban una colagenosis. La disociación albuminoleucocitaria, o hiperproteinorraquia sin pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, es característica aunque específica, del síndrome de Guillain-Barré y es posible que no se desarrolle hasta la segunda semana de la enfermedad. Los estudios de la conducción nerviosa al comienzo pueden ser normales, aunque a menudo reflejan desmielinización y disminución de la velocidad de conducción. Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré que desarrollan insuficiencia respiratoria generalmente deben ser intubados cuando la capacidad vital es menor de 15 ml/kg o cuando son incapaces de movilizar sus secreciones. Algunos pacientes desarrollan disfunción autonómica en forma de estado hipersimpático que se anuncia por una taquicardia sinusal inexplicable, con fluctuaciones de la presión arterial (hipotensión ortostática), aunque algunos desarrollan bradicardia e incluso precisan de la colocación de un marcapasos transitorio. Es característica la reducción de la sudación acompañada de accesos de rubicundez facial, rigidez torácica, dermografismo y visión borrosa (por trastorno de la acomodación). También la broncorrea es muy llamativa, lo que en un contexto de broncoplejía es motivo suficiente para la intubación. Esta insuficiencia autónoma junto con la embolia pulmonar son las principales causas de mortalidad en este síndrome. Algunas variantes características cursan con oftalmoplejía y ataxia. En la paciente que nos ocupa, van en contra del diagnóstico el inicio en forma de parestesias, con menor afectación motora (que se instauró más tarde), y la ausencia de síntomas de disautonomía, muy característicos en el síndrome de Guillain-Barré. Tampoco la alopecia constituye una complicación indicativa de esta enfermedad. La siguiente causa de debilidad muscular en pacientes que precisan ingreso en intensivos es la miastenia gravis, que la paciente no presentaba con seguridad. Se caracteriza por debilidad de la musculatura ocular, ptosis y diplopía, y habitualmente los pacientes (por lo general mujeres jóvenes o varones de edad avanzada) ya tienen el antecedente previo de diagnóstico de miastenia. Algunos fármacos empeoran la miastenia o la desenmascaran, como el litio, los aminoglucósidos, anestésicos locales, propranolol, fenotiazinas, quinidina y penicilamina. El diagnóstico puede establecerse a menudo mediante el test de edrofonio, al mejorar espectacularmente y recuperar la fuerza muscular. Sirve también para monitorizar la dosis de piridostigmina, ya que si el paciente recibe una dosis excesiva empeora el cuadro, con crisis colinérgica (aumento de la debilidad, cólicos abdominales, diarrea, fasciculaciones musculares y secreciones bronquiales espesas). Es importante el diagnóstico para evitar el uso de agentes no despolarizantes, a los que los pacientes son especialmente sensibles, mientras que son totalmente resistentes a los despolarizantes. Los pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda corren un grave riesgo en caso de precisar intervención quirúrgica, por lo que se recomienda retrasar la entrada en quirófano (p. ej., para realizar una timectomía en caso de timoma, que acostumbra producir una mejoría prolongada de la miastenia) a ser posible hasta que el paciente haya mejorado. En nuestra paciente, la posibilidad de miastenia queda descartada por la clínica (inicio con parestesias y posteriormente debilidad) y sobre todo por el estudio electroneurográfico de conducción. La tercera posibilidad a considerar es el botulismo. Éste se inicia con sequedad de boca, mareo, náuseas, vómitos, estreñimiento y retención de orina, que son seguidos de oftal40

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moplejía, con visión doble, ptosis, disfagia, disartria, paresia flácida que puede conducir a tetraplejía, insuficiencia respiratoria, hiporreflexia o arreflexia y ausencia de alteraciones de la sensibilidad. En casos graves, pueden desarrollarse arritmias o asistolia y shock. El estudio electromiográfico muestra latencias distales normales, con decremento tras estimulación con 3 Hz e incremento tras estimulación con 30 Hz. Se puede diagnosticar por aislamiento de Clostridium botulínico en alimentos, sangre, estómago o heces, o a través de bioanálisis en ratones para determinación de toxina, y también por enzimoinmunoanálisis o por reacción en cadena de la polimerasa. El líquido cefalorraquídeo es normal y los estudios de RM de encéfalo y tronco no suelen mostrar alteraciones. En la paciente presentada, los posible infartos lacunares hallados en la RM parecen desempeñar un papel secundario y no guardan relación con la enfermedad actual. El botulismo invita a establecer el diagnóstico diferencial sobre todo con el síndrome de Guillain-Barré, con un infarto de tronco encefálico o con la miastenia gravis. Sin embargo, el líquido cefalorraquídeo y la electroneuromiografía descartan esta entidad. Otras posibles entidades a considerar en la paciente se enumeran a continuación, aunque no son compatibles con este caso: neuropatías por déficit nutricional (beriberi neuropático, pelagra, neuropatía alcohólica, déficit de vitamina B12 y déficit de vitamina E), neuropatías iatrogénicas o farmacológicas, que se descartan en esta paciente por la ausencia de relación profesional o por no haber tomado ningún medicamento de los causantes (amiodarona, disulfiram, oro, isoniacida, metronidazol, nitrofurantoína, perhexileno, piridoxina, cianato sódico, taxol, talidomida y vincristina, entre otros), neuropatía diftérica, neuropatía asociada a enfermedades sistémicas o neuropatías de origen metabólico (diabetes mellitus, neuropatía urémica, neuropatía asociada a hepatopatía, polineuropatía asociada a enfermedad crítica, neuropatía en el hipotiroidismo, neuropatía en la acromegalia, neuropatía amiloide y neuropatías hereditarias). Finalmente, deben considerarse las neuropatías tóxicas, que se han descrito en relación con multitud de productos químicos. La acrilamida es un agente floculante y, en relación con la exposición industrial, puede causar ataxia de extremidades y trastorno sensitivomotor distal. El disulfuro de carbono, utilizado en la fabricación de fibras de rayón viscoso y películas de celofán, puede producir en casos de exposición ambiental prolongada neuropatía periférica. En el monóxido de carbono las lesiones focales de neuropatía periférica tras el coma casi siempre están causadas por compresión, aunque se han descrito neuropatías simétricas de etiología incierta. El dimetilpropionitrilo, que se utiliza como catalítico en la fabricación de espuma de poliuretano, puede causar a los trabajadores neuropatías distales en las piernas y síntomas sensitivos en dermatomas sacros inferiores, disfunción vesical e impotencia. Los derivados hexacarbonados se utilizan como disolventes en pegamentos y fabricación de PVC, y se ha descrito neurotoxicidad especialmente por n-hexano en fabricantes de calzado y en esnifadores de pegamento, así como en trabajadores de fabricas de PVC, con una neuropatía sensitivomotora distal lentamente progresiva. Este tipo de sustancias presentan el fenómeno del coasting, es decir, la progresión de la neuropatía hasta 4 meses después de suspender la exposición. Al grupo de los ésteres organofosforados se les han atribuido casos de intoxicación por contaminación de bebidas o comidas por triortocresilfosfato (TOCP), que se utilizan como lubricante de altas temperaturas y como suavizante en la fabricación de plásticos, y que produce una neuropatía distal que suele presentarse 1-3 semanas tras la exposición, con 41

predominio motor; en la fase de recuperación se evidencia una espasticidad de las extremidades inferiores. La mayoría de ésteres organofosforados presentan actividad acetilcolinesterásica. El síndrome del aceite tóxico se caracterizó por fiebre y dificultad respiratoria, y los pacientes podían presentar debilidad muscular parcheada y pérdida de sensibilidad, con atrofia muscular por denervación. El tricloroetileno es un disolvente y agente anestésico que puede dar lugar a neuropatía craneal especialmente del V y VII pares con degeneración del nervio y la raíz del trigémino. Dentro de los tóxicos, merece un capítulo aparte en la presente discusión la intoxicación por metales. El arsénico inorgánico es causa de intoxicaciones, ya sea con intenciones suicidas u homicidas. La forma orgánica está relacionada con intoxicaciones accidentales o por ingesta de medicinas indígenas o contaminación de bebidas. Tras la ingesta aguda se presentan trastornos gastrointestinales, y en la crónica, pigmentación cutánea e hiperqueratosis. En ambas formas aparecen neuropatía distal predominantemente sensitiva, en ocasiones con disestesias dolorosas. En la intoxicación por plomo la neuropatía, predominantemente motora, afecta a las extremidades superiores en mayor grado que a las inferiores, con atrofia de la muñeca y músculos extensores de los dedos. La intoxicación por mercurio provoca trastornos del sistema nervioso central, aunque puede dar lugar a una neuropatía sensitiva. Por su parte, la intoxicación por platino produce neurotoxicidad asociada al cisplatino (agente antineoplásico, particularmente en el tratamiento del carcinoma de ovario) con neuropatía sensitiva, algunas veces acompañada de sordera. Sin embargo, dejo para discutir en último lugar y con mayor detalle la intoxicación por talio, ya que considero que es la más probable en el caso de la paciente que nos ocupa. Este metal se ha utilizado generalmente con fines homicidas y la clínica se caracteriza por el desarrollo, tras la ingesta aguda, de síntomas gastrointestinales, poco después aparece polineuropatía inicialmente dolorosa y más tarde afectación motora distal. De forma característica destaca la aparición de alopecia. En el caso que se comenta la paciente presentaba, a mi juicio, un probable cuadro de intoxicación por talio, ya que el cuadro clínico que desarrolló es muy coincidente con la clínica descrita. Las sales inorgánicas del talio fueron utilizadas inicialmente para tratar los sudores nocturnos causados por la tuberculosis, ya que uno de sus efectos tóxicos consiste en el trastorno de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas. Al utilizarlo con este fin se observó su efecto depilatorio, con mayor afectación del cuero cabelludo y, en menor grado, del pelo púbico y de las cejas. Posteriormente, a principios del siglo XX, se empleó en pediatría para tratar los nematelmintos y en la actualidad todavía se emplea como pesticida. Ello hace que regularmente se publiquen casos aislados de envenenamiento accidental u homicida. En todos estos casos, los signos y síntomas de la intoxicación por talio son similares. El cuadro comienza poco después de la ingesta en forma de síntomas gastrointestinales con náuseas, vómitos, dolor epigástrico y diarrea (si las dosis son moderadas, ya que si son superiores a 2 g suele provocar shock, coma y muerte en 24 h). Al cabo de 48 h suelen aparecer alteraciones del sistema nervioso periférico con dolor en las extremidades, más comúnmente en las inferiores, centrado en la región de las rodillas, acompañado en los días siguientes de parestesias distales y debilidad. A lo largo de pocas semanas se desarrollan pérdida de sensibilidad y atrofia muscular de inicio distal y posteriormente proximal con pérdida progresiva de reflejos osteotendinosos. En los casos graves el cuadro progresa hacia una insuficiencia respiratoria y alteraciones en los pares craneales. Al igual que en el caso de Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52

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otros metales, la neuropatía progresa en pocas semanas después de una toma única de talio. También suelen presentarse alteraciones del sistema nervioso central, con ansiedad, psicosis o trastornos del comportamiento, convulsiones y coma. Se han descrito casos aislados de coreoatetosis, ataxia, temblor y movimientos masticatorios, neuropatía óptica y trastornos disautonómicos con taquicardia, fiebre, hipertensión y falta de sudación. Pueden presentarse alteraciones de otros órganos como nefropatía con proteinuria, anemia y disfunción hepática. El signo característico de la intoxicación por talio es la alopecia, que suele presentarse a las 2-3 semanas de la ingesta. La intoxicación por talio guarda numerosos paralelismos con la intoxicación por arsénico. El intenso dolor en las extremidades y la conservación de los reflejos proximales al principio ayudan a distinguirlo del síndrome de Guillain-Barré. La asociación de dolor abdominal y neuropatía con taquicardia, hipertensión y trastornos mentales requiere la exclusión de la porfiria aguda intermitente. Una vez instaurada la alopecia, se sospechará siempre la intoxicación por talio. Los análisis de laboratorio acostumbran mostrar anemia, uremia y alteraciones de las enzimas hepáticas, en particular elevación de los valores de alaninoaminotransferasa. El electrocardiograma acostumbra mostrar una taquicardia sinusal y alteraciones de la onda T similares a las que tienen lugar en la depleción de potasio. El líquido cefalorraquídeo puede mostrar una modesta elevación del contenido de proteínas (raramente superior a 1,5 g/l) sin pleocitosis. Los estudios electrofisiológicos esperables serían los correspondientes a una neuropatía axonal distal. El diagnóstico se basa en la demostración de talio en fluidos y tejidos corporales, sobre todo mediante espectrofotometría en orina. Por tanto, considero que la paciente de este caso presentaba una polineuropatía grave secundaria a una intoxicación por talio, y que la prueba diagnóstica utilizada fue la determinación de las concentraciones de este metal en la sangre y/u orina de la paciente. Prof. Ciril Rozman. ¿Qué sospecha tiene el discusor respecto a la fuente de exposición al talio, especialmente si ésta hubiera sido accidental? Dr. J. Sarmiento. El talio aún se utiliza como raticida y, como la paciente tenía un bar, quizá tuviese talio en dicho establecimiento. En ocasiones no se etiqueta, y el hecho de carecer de características organolépticas para evitar el rechazo por parte de las ratas pudiese haber contribuido a que su ingesta pasara inadvertida. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Polineuropatía tóxica probablemente por talio. DIAGNÓSTICO DEL DR. J. SARMIENTO Polineuropatía secundaria a intoxicación por talio. DISCUSIÓN TOXICOLÓGICA Dr. Santiago Nogué. La prueba diagnóstica fue un análisis toxicológico de metales pesados. La concentración de plomo en orina fue de 10 µg/g de creatinina (valor normal [VN]: 0150), la de mercurio en sangre de 9 µg/l (VN: 0-15), la de arsénico en sangre de 3 µg/l (VN: 5-50), la de talio en sangre de 15 µg/l (VN: 1-2) y la de talio en orina de 3.300 µg/l (VN: 5-200). Estos resultados permiten establecer de forma irrefutable el diagnóstico de intoxicación por talio.

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El talio es un metal pesado descubierto en 1861. A finales del siglo XIX se utilizaba para tratar la gonorrea, sífilis, gota, disentería y la sudación nocturna de los tuberculosos. Fue muy usado como depilatorio en el tratamiento de la tiña. Sin embargo, el principal uso comercial del talio ha sido como raticida, incorporando algunas de sus sales, con mayor frecuencia el sulfato, a pastas, polvos y gránulos en forma de cebo. Muchas de las sales de talio son solubles en agua, y dan lugar a una solución incolora, inodora e insípida, lo que ha facilitado las intoxicaciones accidentales y criminales. También se ha utilizado en los intentos de suicidio2,3. Por su potencial mortalidad, su uso como raticida se ha prohibido de forma progresiva en la mayoría de los países europeos, y en España no puede ser comercializado desde 1991. El talio tiene también aplicaciones industriales, utilizándose en la manufactura de semiconductores, termómetros de baja temperatura, fuegos artificiales, lentes ópticas y joyería de imitación. En medicina, el talio 201 se usa como trazador para realizar gammagrafías de perfusión miocárdica. La mayoría de intoxicaciones que se han descrito en la bibliografía médica han sido por ingesta oral. La dosis tóxica es de unos 5 mg/kg y la mortal de 10-25 mg/kg. El talio puede absorberse por vía percutánea y, en la industria, por inhalación de humo o polvo contaminados. El volumen de distribución es muy amplio, de unos 3,6 l/kg para algunos autores y de hasta 12-50 l/kg para otros. La eliminación se produce por secreción intestinal y biliar y, sobre todo, por vía renal. La semivida de eliminación es de unos 8 días. El talio tiene una gran similitud estructural con el potasio, lo que le permite atravesar con facilidad las membranas celulares y, una vez en el espacio intracelular, se une a la riboflavina e inhibe las reacciones, dependientes de FAD (dinucleótido de flavina y adenina, afectando a las transferencias electrónicas y al metabolismo del ácido pirúvico. El talio se combina directamente con grupos sulfhidrilos de la membrana mitocondrial e inhibe también otras reacciones enzimáticas. La neuropatía sensitivomotora característica de la intoxicación por talio se ha atribuido a este bloqueo de la producción energética celular, y son las fibras sensitivas, más susceptibles a la deprivación de energía, las que primero se ven afectadas. En casos graves se verán implicadas también las fibras motoras, los pares craneales y el encéfalo. Las manifestaciones clínicas iniciales en caso de ingesta suelen ser gastrointestinales, en forma de náuseas, vómitos y diarreas, que pueden aparecer de forma temprana o tardía (2448 h) en función de la dosis y que se siguen de un período de estreñimiento. En esta fase inicial puede detectarse una moderada afectación hepática y pancreática. Pero el síndrome característico es una polineuropatia que se inicia al cabo de 25 días. Es de predominio sensitivo con parestesias, hipoestesias y marcada hiperpatía, que afecta sobre todo a las extremidades inferiores. Con el paso de los días, los síntomas van ascendiendo y se hace patente la afectación motora de las extremidades y el tronco, con disminución de la fuerza muscular y de los reflejos osteotendinosos. En los hallazgos histopatológicos predomina la degeneración axonal. En casos muy graves aparece la afectación del sistema nervioso central con cefalea, ansiedad, insomnio, ptosis palpebral, estrabismo, neuritis óptica, confusión, delirio, alucinaciones, convulsiones y coma. La muerte puede producirse por fracaso de la mecánica respiratoria o a consecuencia de la afectación encefálica. La neuropatía autonómica también es frecuente y se manifiesta con sialorrea, fiebre, hipertensión, taquicardia y trastornos del ritmo cardíaco que podrían producir una muerte súbita. En dosis masivas se ha descrito también el shock cardiogénico. La intoxicación por talio puede dejar secuelas en forma de neuropatía sensitivomotora, ataxia, temblores, psicosis y demencia4-8. 42

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Fig. 3. Intoxicación aguda por sulfato de talio, en una tentativa de suicidio. Se observa una alopecia parcial, que se inició a los 12 días de la ingesta y que fue transitoria.

Fig. 4. Líneas de Mees en las uñas. Corresponden a un paciente con una intoxicación aguda por trióxido de arsénico, pero estas líneas pueden también observarse en la intoxicación por talio. (Imagen por cortesía del Dr. Antonio Dueñas, del Hospital del Río Ortega, Valladolid).

La alopecia es un signo característico de la intoxicación. Se inicia al cabo de unas 2 semanas (fig. 3), a consecuencia de la inhibición transitoria de la mitosis en los folículos pilosos, rebrotando el pelo al cabo de unos 2 meses. Las líneas de Mees, unas líneas blanquecinas que se observan en las uñas (fig. 4), aunque son más típicas de la intoxicación por arsénico, pueden también estar presentes en la intoxicación por talio y son debidas a una afectación transitoria de la raíz ungueal. El diagnóstico de la intoxicación por talio se basa en la tríada clásica de gastroenteritis, polineuritis de predominio sensitivo y alopecia, y se confirma analíticamente mediante una técnica de espectrofotometría de absorción atómica. La concentración de talio debe ser inferior a 2 µg/ml en sangre y entre 5 y 200 µg/l en orina. Es posible hacer también un diagnóstico retrospectivo analizando el pelo y las uñas. El talio es ligeramente radioopaco, por lo que podría ser visible en una radiografía simple de abdomen en caso de una ingesta reciente y masiva. El diagnóstico diferencial debe incluir el síndrome de Guillain-Barré, ya que la intoxicación por talio puede cursar también con una discreta disociación albuminocitológica. Deben evaluarse también como opciones diagnósticas otros metales pesados y sustancias tóxicas que producen neuropatías (plomo, arsénico, mercurio, insecticidas organofosforados, hidrocarburos halogenados), así como síndromes paraneoplásicos, vasculitis, conectivopatías, borreliosis y alteraciones endocrinas y metabólicas, entre otras etiologías. El tratamiento de la intoxicación por talio tiene 4 facetas9-17. La primera es sintomática y hace referencia sobre todo a la analgesia para la hiperpatía y al soporte respiratorio en caso necesario. La fase siguiente tiene como objetivo frenar la absorción y la reabsorción digestiva, lo que implica la práctica de un lavado gástrico (si es en fase temprana) y la administración de carbón activado en dosis repetidas para interrumpir la recirculación enterohepática y enteroentérica. El azul de Prusia es una alternativa al carbón activado; se trata de un producto inabsorbible que intercambia sus iones de potasio por los de talio, con lo que reduce en un 50% la semivida de eliminación de éste y aumentando la supervivencia en modelos experimentales. Para aumentar la eliminación del talio por vía renal, se recomienda forzar la diuresis e hidratar al paciente por vía intravenosa con suplementos de cloruro potásico. También se han ensayado la hemodiálisis, la hemoperfusión y la combinación de estas 2 técnicas extractivas, y aunque la capacidad de aclaramiento

es buena (de hasta 150 ml/min) al tener el talio un volumen de distribución muy amplio, la rentabilidad de estas técnicas es moderada. No existen antídotos específicos para la neurotoxicidad del talio. El dietilditiocarbamato es un quelante extracelular del talio, que ha demostrado aumentar su excreción urinaria de forma significativa, pero el riesgo de una redistribución del talio observado por algunos autores ha desaconsejado su utilización18. En una intoxicación potencialmente tan grave, con riesgo de secuelas y de mortalidad, debe instaurarse un tratamiento combinado y aplicarlo lo antes posible; debe incluir la descontaminación digestiva con azul de Prusia o carbón activado, la diuresis forzada con gran aporte de cloruro potásico y la hemodiálisis. Prof. C. Rozman. Creo que del presente caso debe retenerse el concepto que hay que sospechar la intoxicación por talio en todo paciente que presenta un cuadro clínico indicativo de síndrome de Guillain-Barré con parálisis de Landry, al cual se le añade alopecia. Por otra parte, y respecto al signo de Mees, éste no es específico de la intoxicación por metales y puede observarse en pacientes que se recuperan de una enfermedad grave. Dr. Josep M. Grau. ¿Se investigó la posible fuente de exposición al talio? ¿Cómo evolucionó la paciente? Dr. Lluís Cabré. La sospecha diagnóstica inicial en esta paciente fue la de un síndrome de Guillain-Barré, y como tal se trató. Fue tras la aparición de la alopecia como síntoma guía cuando se consideró el diagnóstico diferencial de las polineuropatías tóxicas y, entre ellas, la intoxicación por talio. Tras establecer el diagnóstico, la anamnesis toxicológica permitió saber que los días previos al inicio de la clínica se había utilizado un raticida a base de talio en el bar que era propiedad de la paciente y al que acudía una o 2 veces por semana para colaborar esporádicamente en tareas de limpieza. Al parecer, ante la persistente presencia de ratones en el establecimiento, un amigo de la familia les suministró un producto adquirido fuera de España que él había utilizado ocasionalmente con muy buenos resultados. Se comprobó que el producto, que se guardó en un envase de agua vacío sin etiquetarse su contenido, contenía talio. Tras estos datos, la hipótesis que se estableció es que la paciente debió beber involuntariamente de esa botella, aunque ella no recordaba ni recuerda este hecho. Se realizó el preceptivo comunicado judicial y los médicos que intervenimos en el Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52

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tratamiento fuimos llamados a declarar. Sin embargo, nos consta que el caso ha quedado archivado ante la falta de pruebas de intencionalidad homicida del caso. Respecto a la evolución de la paciente, permaneció 3 meses más en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínic de Barcelona. Tuvo un destete dificultoso del soporte ventilatorio y presentó diversas complicaciones durante su estancia; la más destacable fue el desarrollo de un granuloma subglótico por intubación prolongada. La evolución de la polineuropatía fue muy lenta y tórpida. La paciente se trasladó posteriormente a un centro de rehabilitación. Un año después de la intoxicación se encuentra en su domicilio, está consciente y orientada, aunque presenta un síndrome depresivo reactivo grave. En cuanto a la polineuropatía, mueve las extremidades superiores con cierta dificultad aunque es capaz de comer y vestirse sola, en tanto que persiste una marcada debilidad en las extremidades inferiores que no le permite deambular de forma autónoma y debe hacerlo ayudada de un caminador o mediante una silla de ruedas. La paciente presenta, además, incontinencia de esfínteres. DIAGNÓSTICO FINAL Intoxicación por talio. Agradecimiento Al Dr. Lluis Cabré y a la Dra. Milagros Calizaya, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínic de Barcelona, por la aportación del caso clínico y su contribución a su discusión.

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