NACIONALES DE VACUNACIÓNANTIPOLIOMIEL~TICA

MA. DE LOURDES CAMACHO-AMOR, M.C., M.S.P.J1) ARTUROMORALES-ROMO, Q.B .P.,Q) ARMANDA CALVO,Q.B.P.,*) JosÉ LUISDfAZ-ORTEGA, M.C., E. m.,E. INMUN.,(') JmÉ LUIS VALDESPINO-G6MEZ,M.C., M.S.P., M. EN C.,(')MA. SUSANA ~ O N Z ~ Z - V E L ~ QLIC. U E EN Z , ENF.,(') Rodo ISLAS-ROMERO, LICEN ENF.,(') REYARTUROS-ALVAREZ, LIC.EN ENF.,(') VIRGINIA JAVIER-PONCE DE L E ~ N ENF.(') , Camacho-Amor ML, Morales-Romo A, Calvo A, Dtaz-Ortega JL, Valdespino-Gómez JL,Gomález-Velázquez MS, idas-Romero R, Salcedo-Alvarez RA, Ponce de Le6n V. Evaluaci6n de la cadena de f'río en los días nadonales de vacunación antipoliomielfüca México 1987-1988. Salud Publica Mex 1990;32:43-51

Camacho-Amor ML, Morales-Romo A, Calvo A, Dtaz-Ortega JL, Valdespino-GómezJL,González-VelázquezMS,Islas-Romero R, Salcedcdivarez RA, Ponce de Le6n V. Evaluaüon of the wld chain during the national vaccination days against pdiomyelitis. Salud Publica Mex 1990;32:43-51

RESUMEN:

ABSTRACT:

Se realizó un estudio en 32 entidades del país, cuyo objetivo fue la evaluación de la cadena de frío de la Secretaría de Salud de México, durante los "DíasNacionales de VacunaciónAntipoliomielítica" de 1987y 1988. Se evalud el cumplimiento de normas y la potencia de la vacuna en los diferentes niveles administrativos,para lo cual se llenaron formularios y se obtuvieronfrascos de biológico cerrados en cada uno de estos niveles. Se encontró que sólo el 56 por ciento de las unidades muestreadas almacenaban exclusivamente biológico,már del 10 por ciento de los refrigeradores estaban en mal estadoy el 44por ciento de los responsables de la redfrfo consideraron insuficiente su capacidad de almacenamiento. Al comparar el cumplimiento de normas con la potencia de la vacuna se encontró correlación entre el grado de incumplimiento de normas y la caída de la potencia del biológico.

An evaluationof the cold chain used during the rrNational VaccinationDays Against Poliomyelitis" in January and March of 1987 and 1988 was performed in 32 states of Mexico, both the potency of the trivalent Sabin vaccine and completwn of requerimentsfor the maintenance of the cold chain were evaluated at each leve1in the Ministry of Health's structure. Only56percentof the refrigeration units exclusivelystored vaccines,more than 10percent of refrigerators were broken, and 44 percent of the persons responsibles for the cold chain system considered the storage capacity inadequate. A correlatwn was found between nonfulfilrnent of maintenance requeriments for cold chain and a decreased in vaccine potency.

Palabras clave: cadena de frío. vacuna. poliomielitis

Key wordr: cold chain, vaccine, poliomyelitis

P1321. SPpiso.Col. del Valle. Deleg. Benito JuBrez, CP 03100 México. D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Ma.de Lourdes Camacho Amor. Aniceto Orrega i -

(1) Dirección General de Epiderniología, Semetaría de Salud (SSA). (2) Laboratorio Nacional & Salud Pública, SSA. Fecha de aprobado: 27 de febrero de 1989 Fecha de recibido: 15 de diciembre de 1988

ENERO-FEBRERO DE 1990. VOL.32, No. 1

EVALUACION DE LA CADENA DE FRIO EN LOS DIAS NACIONALES DE VACUNACION

L

A P O L I O M E ~ SPARAL~TICAes

un problema de salud pfiblica de interés mundial, destacando su importancia en los países en vías de desarrollo, por lo que la liicha contra esta enfermedad cobra una especial relevancia en estas naciones. La Organización Panamericana de la Salud (o~s),se ha propuesto como meta, la erradicación de la transmisión autóctona del poliovirus salvaje del Continente Americano para 1990.' Actualmente se dispone de dos vacunas antipoliomielíticas: la inactivada tipo Salk y la oral tipo Sabin. Esta última se ubica dentro del grupo de los cuatro biológicos que dan mejor protección (los otros son la vacuna antisarampioiiosa y los toxoides diftérico y tetánico), ya que administrada durante las primeras semanas de vida tiene una eficacia del 50 al 95 por ciento, y una sola dosis produce tasas de seroconversiónque oscilan del 15 al 92 por ciento. Esta variabilidad se debe a que en la probabilidad de seroconversióninfluyenfactores climáticos y de conversión de la potencia de la vacuna (calidad de la cadena de frío), así como la interferencia vira1en estados patológicos coexistentes. De este modo se ha observado que las tasas de seroconversiónmás bajas se han obtenido en los países en donde las enfermedades diarréicas son endémica^.^ En América Latina,la incidenciade poliomielitis tiene una tendencia descendente, aunque adopta frecuentemente un curso irregular con exacerbacionesperi6di~as.~ En 1974 se estableció como una de las metas en los Planes de Salud, la disminución de la mortalidad y morbilidad de las enfermedades prevenibles por vacunación? A partir de 1980, se llevaron acabo las fases intensivas de vacunación de una semana de duración. Desde entonces, se ha presentado un descenso importante de los casos de poliomielitis en México. Sin embargo, desde 1986, al ponerse en práctica la esírategia denominada "Días Nacionales de Vacunación Antipoliomielítica", la incidencia de los casos se ha visto particularmentedisminuida. En estas campañas se utiliza la vacuna oral Sabin, lo que permite su diseminación al ambiente y la transmisión de los poliovirus vacunales de los niíios inmunizados a algunos nifios no inmunizados. En nuestro país en el lapso de 1978a 1982, se presentó un descenso en la morbilidad por poliomielitis de 1.1 a 0.14 por 100 000 habitantes. La tasa de morbilidad en 1983fue de 0.32 y de 0.2 por 100000 habitantes en 1984 y 1985. En 1986 se registraron 42 casos con una tasa de morbilidad de 0.08 por 100 000 habitante^.^ La Asamblea Mundial de la Salud, al revisa. los

progresos del Programa Ampliado de Inmunizaciones en 1982,identificó la falta de recursos en general y la falta de capacidad administrativa en particular, como las limitaciones más graves con que tropezaba el PAI.~ Al efectuarse en México en 1985 una evaluación del programa, se detectaron deficienciasen la red de frío para la conservación de las vacunas en las entidades estudiadas. Con la planeación de la campaña "Días Nacionales de Vacunación", estos problemas fueron parcialmente resueltos en cuanto al abastecimientode unidades refrigerante~?*Sin embargo el tener un número suficiente de refrigeradores s610 constituyeuna parte de lared o cadena de frío, la cual ha sido definido como el "sistema logístico que comprende el personal, equipo y procedimientos para transportar y mantener las vacunas a temperaturas adecuadas desde el lugar de fabricación hasta las personas que habrán de ser vacunada^".^ En este sentido, se ha consideradoque los tres elementos esenciales de la red fría son:

-

Personal para organizar y dirigir la distribución de vacuna. Equipo para almacenar, conservar, controlar y transportar el biológico. Procedimientos de manipulación sistemáticos y seguro~.'~

En general, se considera que la cadena de frío está constituida por cuatro áreas de actividad: almacenamiento, conservación,control y transporte. En nuestropaís, las cuatro áreas se integran en cada uno de los siguientes niveles administrativos: nacional, estatal (central), jurisdiccional (regional) y local (centros de salud y brigadas vacunadoras o puestos transitorios de vacunación), con base en la estructura sanitaria vigente. De acuerdo con las normas actuales en México, después de la liberación por el laboratorio productor, el biológico es sometido a control de calidad externo en el Laboratorio Nacional de Salud Pública, donde se verifica su potencia. Los lotes de vacuna son almacenados en la Gerencia General de Biológicos y Reactivos de la Secretaría de Salud, de ahí las vacunas son distribuidas a los niveles centrales ubicados en las administracionesestatales. En México confluyen una gama de climasque fluctúan desde cálidos hasta fríos y desde húmedos hasta secos. Además se presenta una topografía irregular que representa en términos prácticos zonas de difícil acceso para SALUD PUBLICA DE MEXICO

CAMACHOAMOR ML.Y COL.

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los programas de vacunación. De este modo tenemos que el transporte del biológico del nivel nacional al cenbal (estatal) comúnmente se realiza por vía aérea, excepto para los estados del centro del país cercanos al Distrito Federal. La transportación de las vacunas en el interior de los estados por lo general se efectúa por vía terrestre, y en las zonas de difícil acceso se realiza por avioneta. Del almacén estatal (central), las vacunas se transportan a las diferentesjurisdicciones las cuales están integradas por un centro de salud jurisdiccional y varios centros de salud locales; que conforman la estructura sanitaria en cada estado del país. El último eslabón de la cadena en fases intensivas de vacunación, está formadopor las brigadas vacunadoras y puestos transitorios de vacunación. En este nivel el recurso de almacenamiento y transporte del biológico es el termo de poliuretano o los termos tipo "robot" (OPS). El objetivo de este estudio fue evaluar las condiciones de almacenamiento, conservación, distribución y transporte de la vacuna Sabin, así como su potencia en los diferentes niveles de la administración sanitaria; para tal fin se efectuó el siguiente monimeo de la vacuna en 32 entidades de la República Mexicana durante las jornadas sanitarias denominadas "Días Nacionales de Vacunación Antipoliomielítica" efectuadas en los meses de enero y marzo de 1987 y 1988. MATERIAL Y METODOS

Se evaluó la potencia de diferentes lotes de vacuna antipoliomielítica Sabin, cuya potencia notificada por el laboratorio productor fue de 107.15 501ml (control interno). La vacuna fue sometida a control de calidad en el LaboratorioNacional de SaludPública de la Secretaríade Salud (control externo). Con fines de análisis,los resultados de esta evaluación fueron los que se consideraron como "potencia inicial". Para llevar a cabo el seguimiento de la manipulación del biológico, se proporcionó adiestramientoa los epidemiólogos que fungieron como supervisores nacionales del programa "Días Nacionales de Vacunación Antipoliomielítica". Se realizó un muestreo de vacuna en cada una de las áreas de almacenamiento y aplicación del biológico de la estnictura sanitaria del país. Se muestresron biológicos existentes en la cámara fría y/o refrigerador(es)del nivel administrativoestatal, los refriENERO-FFBRERODE 1990.VOL.32. No. 1

geradores de dos centros de salud de nivel jurisdiccional y en los centros de salud de nivel local. Para evaluar la calidad de la vacuna en actividades extramuros,se muestrearon aleatoriamenteñascos cerrados de biológico transportado en cajas de poliuretano en el nivel brigada o puesto transitorio de vacunación. Adicionalmente a estas actividades, se aplicaron formularios en 27 estados del país para evaluar el grado de cumplimiento de las normas para la conservación y mantenimiento de la cadena de frío en cada uno de los eslabones estudiados. Por cada nivel muestreado, en el formularioaplicadose indagaron las característicasde los siguientes aspectos: almacenamiento, conservación,control y transporte del biológico. Para evaluar el cumplimiento de normas, se estableció una puntuación para cada uno de los elementos antes referidos y cuya suma equivale al 100 por ciento de cumplimiento. La titulación de la potencia de la vacuna obtenida en campo se realizó en el Laboratorio Nacional de Salud de la Secretaría de Salud. Con los resultaPública (m) dos obtenidos, se obtuvo la media geométrica de la potencia encontradaen campo en cada uno de los niveles muestreados. PROCEDIMIENTOS DE IABORATORIO

La titulación se llevó a cabo en microplacas de fondo plano de %pozos. Serealizaron diluciones seriadas de la vacuna en medio de Eagle lacto con bicarbonatode sodio, antibióticos y glucosa (4.0 a 7.5 log con un factor de dilución de 0.5 log). Se depositaron 0.1 m1 de cada dilución por quintuplicado en una hilera de pozos de la rnicroplaca. Se acondicionaron a cada pozo 12 500 células Hep-2 C en medio Eagle diploide con 5 por ciento de suero fetal,bicarbonato de sodio y antibióticos. Las placas se c u b w n con una película adhesiva plástica y se incubaron a 35OC durante 7 días, al término de los cuales se observó al microscopio el efecto citop6tico y se calculó la Drcr 50 por el método de Spearman Karber.ll RESULTADOS En el cuadro 1se observan las condiciones de almacenamiento de las vacunas en los niveles estatal,jurisdiccional y local. Sobresaleel hecho de que en el nivel estatal sólo

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EVALUACION DE LA CADENA DE FRIO EN LOS DIAS NACIONALES DE VACUNACION

el 56 por ciento d'elas unidades de 27 estados almacenan exclusivamentebiológico; esta situación tiende sin embargo a la mejoría en las unidades de los niveles jurisdiccional y local. Otro hecho que llama la atención es que la norma para el control de temperatura de almacenamientodel biológico (4-g°C), con gran frecuencia no se cumple, principalmente en los niveles estatal y local. Aun cuandoprácticamente el 100 por ciento de las unidades de salud muestreadas tenían refrigerador o cámara fria,se enkontr6 que más del 10por cientode los refrigeradores se encontraban descompuestos.En estascondicionessólo el 56por ciento de los responsables de la red de frío en los estados consideraron suficientesu capacidad de almacenamiento para las vacunas en el nivel estatal. Se observó también que algunas condiciones de almacenamiento que no requieren de gran inversión de tecnología ni de recursos económicos, tampoco se cumplen

Nivel sanitario Jurisdicción (62)

Estatal* (27)

Características

NQ

adecuadamente. Tal es el caso de la provisión de paquetes con agua en el congelador, o del uso de charolas perforadas y de botellas con agua en el área de refrigeración. Las diferencias en las condiciones de almacenamiento, de acuerdocon el nivel sanitarioestudiado, fueron estadísticamente sign&ativas para el almacenamiento único de la vacuna, el mantenimiento óptimo de la temperatura de las unidades refrigerantes y la capacidad suficiente de refrigeración entre otras (Cuadro 1). Al evaluar la temperatura de los termos utilizados en las 168 brigadas muestreadas, se observó que sólo el 54 por cientode los tennos en que se mantenía la vacuna en campo presentaban una temperatura adecuada (4-8OC). Por lo que respecta a las condiciones de conservación del biológico, se encontró que s6lo el 75 por ciento de las unidades de salud en el nivel local disponían de termómetro, y que de las unidades que contaban con este instrumento, sólo el 80 por ciento registraban la temperaturade

%

NQ

%

Local (75) NQ

%

P*

S610 se almacena vacuna Temp. ó p h a Cuentan con cámara -Cajas de cartón -Alarma Con refrigerador Refrigerador en mal estado Capacidad suficiente Alejado del calor** Distancia adecuada** Nivela&** Con charola perforada** Paquetes en el cong.** Uso de botellas**

*En cinco entidades federativas no fue posible obtener la informaci6n en el nivel estatal. **El porcentaje se hizo con base en el número de unidades que cuentan con refrigerador. SALUD PUBLICA DE MEXICO

CAMACHOAMOR ML.Y COL.

los refrigeradores. Algunas de las condiciones adversas de conservación y almacenamiento de biológicos, como su disposición en la puerta de los refrigeradores, o el almacenamiento simultáneo con otros medicamentos, se encontraron con mayor frecuencia en el nivel estatal. En general no se apreciaron diferenciasestadísticamentesignificativas,en las condiciones de conservación de las vacunas (Cuadfp 11). S610 el 79 por ciento de M unidades efectuaban solicitud escrita de biológico al nivel inmediato superior, aun cuando el 97 por ciento llevaban un registro adecuado del biológico recibido. Sin embargo sólo el 72 por ciento de las unidades del nivel local registraban el número de lote de la vacuna que aplicaban a la comunidad (Cuadro 110. En cuanto a las condiciones de transportación, se observó que en general no se realizaba un adecuado control de la temperatura del biológico estudiado, y que

en más del 50 por ciento de las unidades sanitarias y brigadas rnuestreadas no se cumplía con la norma de proveer con hielo tres cuartas partes de la capacidad del temo o caja de transportación de vacunas (Cuadro IV). Al evaluar el porcentaje promedio del cumplimiento de todos los aspectos de la cadena de frío, se encontró que s610 tres estados del norte y dos del sur del país presentaban menos del 70 por ciento de cumplimiento de las normas de la M de frío (Figura 1). El cuadro V presenta los resultados de la evaluación de la potencia de la vacuna Sabin. Destaca el hecho de que ningún estado de la República aplicó biológico con una potencia promedio inferior a la recomendada por las normas de vacunación. DISCUSION Los resultados obtenidosponen en evidencia una aparente contradicciónentre el cumplimiento de las normas para la red de frío y laconservación en condicionesóptimasde

Nivel Sanitario (NP de unidades) Local Jurisdicción (27)

NQde unidades

No.

Características Uso del term6metro Hoja de Registro** Alimentos dentro Medicamentos Biológico en la puerta

20 1 7 3

Ante la falta de energía*** Sellan el refrigerador Trasladan el biológico a otm sitio Acondicionanhielo Disponen de Planta

25

11

9 9 4

*Prueba de 2P con dos grados de libertad (m. diferencia no significativa). **Como denominador se utilizó solamente el número de unidades que cuentan con termómetm. ***Como denominador se utiliz6 solamente el número de unidades que cuentan con refrigerador. ENERO-FEB&RO DE 1990. VOL. 32,No. 1

EVALUACION DE LA CADENA DE FRIO EN LOS DIAS NACIONALES DE VACUNACION

Estatal (27) NQde unidades Característica Solicitud de biológico al nivel inmediato superior Existencia de biológico Biológico recibida Biológico distribuido Registro de caducidad Registro de No. de lote -

NQ

%

24

89 93 96 93 89 93

25 26 25 24 25

1

Nivel Sanitario (NP de unidades) Jurisdicción Local (62) (75) NQ % NQ %

P*

*Prueba de X' con dos grados de libertad (m. diferincia no significativa).

NQde unidades

NQ

Terrestre Aéreo Temo de poliuretano Reg. ternp. al llegar Reg. temp. al distrib. Cantidad adecuada de hielo** Termo de brigada Tipo de contenedor de las vacunas: Vaso de plástico Vaso de aluminio Vaso de poliuretano Bolsa de plástico No especifican

23 3 15 14 10 10

.... .... ....

....

.... ....

~~

(27)

92 85 11 56 52 37 37

m.-:

"'i "'i

-7 "'i

..m.

Nivel Sanitario (NP de unidades) Jurisdicción Local (62) (75) NQ % NQ %

Brigada (168)

NQ 166 ..m.

%

99 .s.

135 27 39 62 160

80 16 23 37 95

25 5 14 76 19

15 3 8 45 11

l

-

*Prueba X' con dos erados de libertad (m. diferencia no significativa). **De acuerdo con las normas del progrka de inm&zacion&+, debe haber una cantidad equivalente a 314 partes de la capacidad del termo. 48

1

SALUD PUBLICA DE MEXICO

CAMACHO-AMOR ML. Y COL. EVALUACION DE LA CADENA DE FRIOEN LOS DIAS NACIONALES DE VACUNACION ANTIPOLIOMíELiTíCA MaXICO. 1987-1988

FIGURA 1. Frecuenciade cumplimiento de Normas de la Cadena de Frío por entidad federativaen la República Mexicana, 1987-1988

la potencia de la vacuna Sabin, ya que en algunos estados del país, pese a que no se cumplían satisfactoriamente estas normas, la potencia de la vacuna no disminuyó por abajode los límites aceptables. Estos resultadoscoinciden con los obtenidos por Kado y col., quienes al exponer durante periodos prolongados la vacuna Sabin hivalente a condiciones ambientales de temperatura, observaron que la caída de la potencia seguía una relación lineal en relación con el tiempo de exposición. Sepudo senalar que la mayor estabilidad de la vacuna ensayada se debía al cloruro de magnesio utilizado como estabilizador.12 Podemos suponer que en nuestro estudio la vacuna fue relativamente estable a los cambios ambientales ya que en generalpermaneciópoco tiempo en los estados, lo cual ENERO-FEBRERO DE 1990. VOL. 32, No. 1

implica que el biológico resistió las condicionesadversas de su manejo en campo. Esto fue especialmente importante en los niveles local y brigada, que constituyen los Últimos eslabones de la cadena de frío en la organización sanitaria. A diferencia de nuestros resultados, Carrasco y col. en un estudio similar realizado en Chile, encontraron que el 23.7 por ciento de las vacunas muestreadas en el nivel local presentaban una potencia inferior a la considerada como aptalo Aun cuando se ha equipado con unidades refrigerantes a la mayoría de los centros del sector salud, tenemos que en algunos estados la capacidad de refrigeración fue insuficiente y en consecuencia, s610 un refrigerador se 49

EVALUACION DE LA (CADENA DE FRIOEN LOS DIAS NACIONALES DE VACUNACION

Potencia inicial*

Entidad Aguascalientes Baja Califomia Baja Califomia Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua

D.F. Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco M6xiw Michoacán Morelos Nay arit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo S.L. Potosí Sinaloa Sonora Tabasw Tamauiipas Tlaxcala Veracruz Yucat8n Zacatecas

'

6.9 6.6 6.6 6.6 7.0 6.8 6.8 7.2 7.1 7.3 6.8 7.1 7.0 7.2 6.9 7.0 6.9 6.8 6.8 7.2 6.8 7.2 7.1 7.0 7.0 6.6 7.2 6.8 6.8 7.0 6.8 7.2

Estatal PC*

6.7 6.7 6.7 6.9 6.8 6.7

***

7.1

*** ***

6.6 6.8 6.9 7.0 6.5 6.9 6.9 6.9 6.7 7.3 6.9 6.9

***

7.1 6.7 6.9 7.1 6.8 7.1 6.6 6.7 7.0

Nivel del Almacenamiento y10 Aplicación Jurisdic. PC* PC*

6.7 6.7 6.8 6.9 6.8 6.5 6.8 6.9 7.1 6.9 6.7 6.8 6.9 7.0 6.6 6.8 6.8 7.1 6.7 7.1 7.0 6.8 6.8 6.9 6.7 6.8 6.9 7.0 6.9 6.9 6.8 6.9

7.0 6.8 6.7 6.9 6.6 6.6 6.9 6.9 6.9 6.9 6.7 6.7 6.9 7.0 6.7 7.0 6.6 6.9 6.6 6.8 6.8 6.7 7.2 7.1 6.8 6.9 7.1 7.0 6.8 6.8 6.8 6.9

Brigada PC*

6.7 6.9 6.8 6.7 6.7 6.6 6.9 7.0 6.9 7.0 6.7 6.7 6.8 7.0 6.7 6.6 6.7 7.1 6.7 7.2 6.8 6.7 7.0 7.0 6.6 7.0 6.9 7.0 6.8 6.8 6.8 7.1

*Evaluada en el Laboratorio Nacional de Salud Pú lica Log DICT $mi (Media Geométrica). **Variacih observada entre la potencia inicial y la ,otencia en campo,(PC). ***Muestm de biológico no disponibles.

SALUD PUBLICA DE MMICO

CAMACHOAMOR ML.Y COL.

utilizaba para guardar muestras biológicas, reactivos, medicamentos y otras substancias que no debieran almacenarse habitualmente junto con las vacunas. Se encontró tambien que en algunos estados, los responsables de la red de frío no disponían de la información técnica adecuada, además de que no conocían el Programa Ampliado de Inmunizaciones y en consecuencia se efectuaban las actividades de conservación de la cadena de frío como una práctica marginal en las actividades de salud pública, pese a la gran importancia que todos los estados le conceden a obtener en cada campaña una cobertura de vacunación óptima.

El control (le temperatura fue en general deficiente, lo cual es sorprendente, ya que la mayoría de las unidades aplicativas en la muestra analizada disponían de termómetros. Los efectos de las anomalías descritas anteriormente en la potencia de las vacunas, posiblemente sean determinantes para los biológicos de las fases intensivas o permanentes de vacunación, ya que estas vacunas permanecen largos periodos en condiciones adversas de almacenamiento. Evaluar estos efectos es uno de los objetivos que nuestro grupo pretende desarrollar próximamente.

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