REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 1 EneroAbril, 2000.

TEST DE SEPSIS NEONATAL

NEONATAL SEPSIS TEST Marlón Fernández-Aragón, Eulogio Pineda-Barahona**

RESUMEN. En la valoración del test de sepsis se pretende identificar de forma correcta y rápida la existencia de infección del neonato, ya que el aislamiento del microorganismo no siempre está presente. OBJETIVO. Establecer el rendimiento de los diferentes parámetros del test de sepsis en la valoración del recién nacido con riesgo o sospecha de infección precoz, así como determinar los factores de riesgo más importantes asociados a los pacientes con sepsis comprobada. MÉTODO. Se realizó el estudio durante un período de 7 meses, Mayo-Nov. 1998, y se tomaron aquellos pacientes con algún factor de riesgo perinatal y/o que desarrollaron manifestaciones clínicas de sepsis en sus primeras 24 horas de edad; a todos se les realizó: hemograma, velocidad de entro sedimentación, proteína C reactiva, hemocultivo, frotis y cultivo de jugo gástrico y conducto auditivo externo. RESULTADOS. El total de la población estudiada fue de 50 pacientes, 12 con hemocultivos positivos (24%), en el que se encontró como factores de riesgo el sexo masculino, el bajo peso al nacer, la asfixia perinatal, la ruptura prematura de membranas y los signos clínicos de coriamnionitis. Los parámetros del test de sepsis con mayor significancia (sensibilidadespecificidad) fueron; la proteína C reactiva (S=75% y E=100%), la velocidad de eritrosedimentación y el aumento en los neutrófilos inmaduros (S=75% y E=86%) y la positividad del cultivo de aspirado gástrico (S=56% y E=94%). Todos ios microorganismos aislados en los

hemocultivos fueron gérmenes gram negativos, en la mitad de los casos Escheriehia coli. CONCLUSIÓN. La mejor sensibilidadespecificidad para sepsis neonatal es proteína C reactiva, velocidad de entro sedimentación y aumento de neutrófilos en banda. PALABRAS CLAVE: Sepsis Neonatal, Test de Sepsis, Sensibilidad, Especificidad, Valor predi ctivo. ABSTRACT. Wiíh the sepsis lest we try to identify m a corred and rapid way the presence of inféciion in (he newborn because the isolation of the microorganism is not always possible. OBJECTIVE. To establish (he utility of (he sepsis íest parameters in the evahiation of (he newborn ai risk or under suspicion of eariy infection and to determine the most important risk faetón associated to patients with canfirmed sepsis. METHOD. A study, from may to November, were realized. Patients with some perinatal risk factor andfor with ciinical manifestations of sepsis ai íhe first 24 hours oflife, were included. Hematologic test, eritrosedimentaüon rale, C recidive proiein, blood culture, smear and culture of gastric juice and auditive duct, were performed in all cases. RESUL TS. The studied population were of 50 patients, 12 with positive blood cu/ture (24%) and the riskfactors identified were mole sex, low birth weight, perinatal asphyxia, premature rupture of membranes and ciinical signs of

* Residente de III año Postgrado de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Pediatría Instituto Hondureno de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras.

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chorioamnionitis, the sepsis test parameters with more sensibility/specificity were: C reactive protein (S-75%; Sp-lOO%), eritrosedimentation rate and a raise ofthe immature neutrophih (S- 75%; Sp=86%) and a positiva culture of gastric aspírate (S^56%; Sp^-94%). Al! the isolates in blood cultures was gram negative germs and Escherichia coli represented the half of the cases. CONCLUSIÓN. KEY WORDS: Neonatal Sepsis, Sepsis Test, Sensibility, Specificity, predictive valué.

INTRODUCCIÓN. La patología infecciosa neonatal continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en ese período de la vida. Por ello, un elevado porcentaje de recién nacidos es ingresado en la unidad neonatal para evaluar un posible proceso infeccioso. El diagnóstico de sepsis neonatal es con frecuencia difícil de establecer debido a la poca especificidad de los síntomas. La urgencia de instaurar un tratamiento antibiótico adecuado en casos de infección y la supresión del mismo cuando éste es innecesario, hacen muy valiosa la información que puedan proporcionar el laboratorio de hematología y microbiología. Debido a su inmadurez inmunológica y a la súbita exposición a un ambiente extrauterino desconocido, el neonato, especialmente el prematuro y el de bajo peso, es muy vulnerable a padecer infecciones bacterianas sistémicas graves (i). La expresión clínica de una infección en el período neonatal es generalmente ínespecífíca, por lo tanto el diagnóstico dependerá de un alto índice de sospecha por parte del médico encargado de cuidar a los recién nacidos.

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La sepsis neonatal precoz es la infección bacteriana diseminada, con siníomatoíogía clínica durante la primera semana, especialmente en el segundo o tercer día de edad, y por lo menos con un hemocultivo positivo de vena periférica (2). La incidencia de sepsis neonatal en países desarrollados oscila entre 0.5 y 10 casos por 1,000 nacidos vivos, manteniendo además tasas de letalidad que varían entre 15 y 50% (3). Se debe considerar la posibilidad de septicemia neonatal en cualquier recién nacido que presente signos y síntomas inespecíficos tales como: mala regulación térmica, letargía, hipotonía, rechazo alimentario, ictericia, apneas, dificultad respiratoria, distensión abdominal, cambios de conducta, y cualquier otra sintomatología sin causa aparente. Antecedentes como ruptura prematura de membranas, placenta y líquido amniótico con cambios de inflamación, o procedimientos invasivos durante la reanimación, pueden hacer considerar a estos neonatos como potencialmente sépticos. Como ya hemos mencionado la extensa heterogeneidad de las manifestaciones clínicas asociadas con la infección neonatal, ha exigido que se busque un método de diagnóstico de laboratorio que defina su presencia. En la actualidad no existe un test que sea confirmatorio de infección, pero numerosos test han sido estudiados, siendo muchos de ellos accesibles y de gran utilidad diagnóstica. Existen diferentes parámetros que son utilizados para la valoración del test de sepsis: El más común es la evaluación del leucograma especialmente el aumen-

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to en los neutrófílos inmaduros, así como una relación en el índice neutrófííos inmaduros / totales de 0,2 (4). Los reactantes de fase aguda son proteínas que se ven aumentadas durante la inflamación aguda e incluyen: Proteína C reactiva, alfa-glucoproteína acida, prealbúmina, haptogíobina y la alfaantitripsina. La velocidad de eritrosed¡mentación es una metodología simple, barata y sensible cuyos valores al momento del nacimiento mayor de 15 mm/h pueden orientar a proceso infeccioso (2). Algunos autores han propuesto la utilidad de cultivos superficiales (frotis ótico, aspirado gástrico, frotis umbilical, frotis faríngeo, meconio y orina), para el reconocimiento de recién nacidos que se infectan in útero o durante el nacimiento. (5)

En el rendimiento del test de sepsis se analizan cuatro determinantes: 1) Sensibilidad: Capacidad de un test de dar positivo cuando existe enferme dad, (sensibilidad del 100%: si existe enfermedad la prueba siempre será po sitiva). 2) Especificidad: Capacidad de ser negativa en ausencia de enfermedad, (especificidad del 100%: cuando no hay enfermedad el test es siempre ne gativo). 3) Valor Predictivo Positivo (VPP): El test será normal, cuando está presente la infección. 4) Valor Predictivo Negativo (VPN): El test será normal cuando está ausente la

infección (6). Es por ello que el objetivo de este trabajo ha sido estudiar el rendimiento de los diferentes parámetros del test de sepsis que se pueden realizar con facilidad en nuestro medio para la evolución de recién nacidos con riesgo o sospecha de infección precoz, así como establecer su capacidad en casos de septicemia comprobada. Nos interesa, por su puesto, el análisis de los hemocultivos positivos y su correlación con factores de riesgo. M ATE RIAL Y METO DO Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y analítico. Se tomaron aquellos neonatos nacidos en ei hospital del Seguro Social durante el 1 de abril al 31 de octubre de 1998 durante las horas de 8am a lpm, los días lunes a viernes en días laborables ordinarios y que presentaron algún factor de riesgo y/o desarrollaron manifestaciones clínicas de sepsis en sus primeras 24 horas de edad. A los pacientes seleccionados se les practicó: Hemograma completo, conteo plaquetario, glicemia, velocidad de eritrosed i mientación, proteína C reactiva, hemocultivo de aspirado gástrico, frotis y cultivo de conducto auditivo externo. El recuento leucocitario se realizó por método manual por profesional de microbiología, con solución de wright para realizar conteo diferencial. Considerándose indicativo de sepsis un conteo de glóbulos blancos menor de 5,000 o mayor de 25,000; un conteo de

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neutrófilos totales menor de 1,800 al nacer o menor de 7,200 a las 12 horas de edad, o un conteo de neutrófilos mayor de 20,000; un aumento en el porcentaje del diferencial de leucocitos a favor de los netrófilos mayor del 65%; un aumento de las formas inmaduras de los neutrófilos mayor de 1,100 al nacimiento o mayor de 1,400 a las 12 horas de edad; y un índice neutrófilos inmaduros totales mayor de 0.16. La velocidad de eritrosedimentación se determinó por el método de winthrobe y se midió en base a mm/h, considerándose positivo para sepsis mayor de 15. La proteína C reactiva se midió de forma cuantitativa, tomándose como positiva un valor mayor a 0.8mg/dl. Se tomaron todos los hemocuitivos de vena periférica con muestra de 2ml en frasco de "hemocuítin" (Sanofi/Pasteur), conteniendo éste medio líquido de caldo biotriptasa y polianetol sulfonato de sodio al 0.04%, y medio sólido de agar de biotriptasa con agar. Al momento de nacer o en sus primeras tres horas de edad, se introducía sonda orogástrica y se realizaba aspirado puro de contenido gástrico, el cual se dejaba en jeringa y se le cultivaba con medios selectivos para gram negativos. También dentro de las primeras 6 horas de edad se tomaba con hisopo estéril frotis del conducto auditivo externo, y se le introducía en material especial para cultivo. Se consideró test de sepsis positivo cuando existían por lo menos 2 de los 3

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parámetros del test alterados (en leucograma, reactante de fase aguda o positividad en hemocultivo superficial). Se recolectó la información en ficha previamente diseñada, constatando datos generales del recién nacido, factor de riesgo materno para sepsis, condiciones del nacimiento. Posteriormente se transcribieron cada uno de los resultados de laboratorio a la ficha, y al egresar el paciente se constató su condición de salida. Se diseño matriz de datos con sus variables, se procedió al análisis estadístico y resultados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo y chi cuadrado. Se procedió al análisis y conclusión de los resultados.

RESULTADOS" El total de la población estudiada lo representaron 50 pacientes, que completaron todos los diferentes parámetros en la evaluación del test de sepsis. El sexo no mostró diferencia significativa, encontrando 56% del sexo masculino y 44% femenino; estableciendo una relación de F:l M:1.3. En cuanto a la condición al nacer, se consideró al Apgar como signo de bienestar al nacimiento, siendo normal en 80%, asfixia moderada en 16% y asfixia severa 4%. Según el peso al nacer se catalogaron en cuatro categorías: menor de 1500g 4%, de 1500 a 2500g 32%, de 2500 a 4000g en 64% y ningún paciente mayor de 4000g. Con respecto a la edad gestacíonal, se les catalogó según el método de Dubowitz modificado, encontrando 4% menor de 32 semanas de gestación (Sg),

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20% de 33-36sg, 68% de 37-4lsg y 8% mayor de 42sg. En cuanto al peso según la edad gestacíonaí el 16% eran pequeños, 84% adecuados, no había macrosómicos. La vía de nacimiento más común fue la vaginal en 60% y abdominal 40%. La evolución en sala fue: a) Buena: En 68%, sin ninguna complicación y egresados en pla zo menor de 48 horas. b) Regular: En 12%, que permane cieron por más de 48 horas con evolución tórpida y/o requirieron cambio de antibiótico. c) Mala: En 20%, que requirieron cambio de antibiótico, soporte inotrópico, ventilación mecánica o fallecieron. El total de fallecidos fue de cuatro. Los factores de riesgo materno para sepsis fueron ruptura prematura de membranas (mayor de 24 horas) en 64%, signos clínicos de corioamniomtis 48%, fiebre materna periparto 20%, múltiples tactos vaginales (mayor de 4) 10%, manipulación del neonato (endotraqueal) 8% y falta de asepsia en la atención 8%. Se presentó un único factor de riesgo en 40%, dos factores de riesgo 28% y 24% presentaron por lo menos tres factores de riesgo, La manifestación clínica más frecuente fue dificultad respiratoria en 36%, fiebre (> 37.8 °C) 20%, hipoactividad 20%, hipotermia 12%, vómito y pobre succión en 4% cada uno. Se consideró test de sepsis positivo, al

encontrar alterado por lo menos dos de los parámetros evaluados: -

Alteración en Leucograma Alteración en Reactantes de Fase Aguda

Positividad en Cultivos Superficiales: Se encontró en 24 pacientes que cumplieron este criterio y que se les consideró como sépticos, representando el 48% de los pacientes del estudio. De estos 24 casos, 18 (36%) presentaron manifestaciones clínicas de sepsis y 12 pacientes tuvieron hemocultivo positivo. Se procedió al análisis estadístico de cada uno de los parámetros del test de sepsis, estableciendo la sensibilidad, especificidad, valor prcdictivo positivo, valor predictívo negativo y relevancia estadística. El aumento en el conteo de neutrófilos inmaduros mayor de 1,100 al nacimiento o mayor de 1,400 a las 12 horas, presentó la mejor prueba en el análisis individua! del leucograma con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86%, con un valor predictivo negativo significativo del 95%. El índice neutrófilos inmaduros totales mayor de 0.16 alcanzó una sensibilidad y especificidad mayor del 67 y 82% respectivamente, también con un alto valor predictivo negativo. Es de hacer notar que el conteo global de leucocitos y neutrófílos presentó baja sensibilidad; y que el término empleado por muchos de neutrofília relativa no tuvo valor predictivo (Cuadro 1).

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reactiva mayor de 0.8mg/dl, velocidad de eritrosedimentación mayor de 15mm/hora y aumento en el conteo de neutrófilos inmaduros en el 75%. Las pruebas de más alta especificidad fueron la proteína C reactiva en el 100% y el cultivo positivo de aspirado gástrico en el 94%.

En cuanto a Reactantes de Fase Aguda: La proteina C reactiva representa según este estudio el parámetro del test de sepsis mejor en la evaluación del neonato, mostrando sensibilidad del 75% y especificidad del 100% con valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 89%. La velocidad de eritrosedimentación reveló resultados de sensibilidad y especificidad del 75 y 86% respectivamente, y un adecuado valor predictivo negativo del 95%. En cuanto a Cultivos Superficiales: El cultivo de aspirado gástrico mostró mejor correlación presentado una sensibilidad del 56%. con una especificidad del 94%, y altos valores predictivos. Los resultados en cuanto al cultivo de conducto auditivo externo fueron significativamente menores con sensibilidad y especificidad del 43 y 83%, respectivamente (Cuadro 2). Correlacionando los datos, las pruebas de más alta sensibilidad fueron: proteína C

La mejor prueba del test de sepsis, debería ser aquella que presente altos valores, tanto en especificidad como en sensibilidad, en orden de frecuencia se encontró: 1) Proteina C reactiva (S=75% y E=100%); 2) Velocidad de eritrosedimentación y el aumento en el conteo de neutrófilos inmaduros (S=75% y E=86%), y 3) Cultivo de aspirado gástrico (S=56% y E=94%). De los Hemocultivos Positivos: Se encontró 24% hemocultivos positivos, todos ellos con test de sepsis positivo y por lo menos alguna manifestación clínica. Hay predominancia del sexo masculino en 83% con relación al femenino 17% haciendo una relación M:5 F; 1.

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Con relación al bienestar al momento de nacer, el porcentaje de asfixia aumentó a casi el doble, encontrando Apgar normal en 8 casos (67%), y de casos de asfixia neonatal moderada y severa respectivamente, que representa el 34%. Todos los pacientes según su edad gesta-cional eran de término. En cuanto al peso, la mitad de los pacientes pesaron menos de 2500g, siendo todos ellos pequeños para su edad gestacional, y la otra mitad tenían peso entre 2500 a 4000g. La vía de nacimiento m á s c o m ú n fu e l a v a g i n a l , incrementándose con respecto a la población general estudiada, encontrándose dos casos nacidos vía cesárea. Los factores de riesgo perinatales significativamente presentes en estos pacientes fueron la ruptura prematura de membranas en seis casos (50%) y signos clínicos de coríamnionitis en igual proporción. La sintomatología del recién nacido más predominante fue la dificultad respiratoria en seis casos (50%), seguido de fiebre en cuatro casos (33.3%), e hipotermia en dos casos (16.7%). La evolución de estos pacientes fue significativamente menos favorable, encontrándose de la siguiente manera: a) Buena en dos casos (16.7%), b) Regular en cuatro casos (33.3%), c) Mala en cuatro casos (33.3%) y fallecidos dos casos (16.7%). En cuanto a la Microbiología: Del total de los hemocultivos se aisló herichia coli en seis pacientes, repre.

sentando el 50% de la causa de la septicemia, y en igual número se aislaron dos pacientes de Klebsiella pneumoniae, Citrobacter diversus y Enterobacter aglomeraos, representando cada uno de ellos un 16.7%. Es de hacer notar que la positividad del aspirado de jugo gástrico aisló predominantemente al Enterobacter aglomerans y que el cultivo de conducto auditivo externo fue muy inespecífico. DISCUSIÓN. Por muchos años los investigadores han tratado de establecer un grupo de pruebas que pudiese identificar de forma correcta y rápida la existencia de infección en el neonato, ya que el aislamiento de los microorganismos en los diferentes cultivos no siempre está presente, el número de casos con diagnóstico de sepsis clínica y cultivos negativos pueden ser dos a tres veces mayor que el número de casos con documentación bacteriológica (3), en este estudio la comprobación bacteriológica fue el 24% del total de la población con factor de riesgo de infección precoz. La morbimortalidad producida por infecciones bacterianas en el período neonatal es todavía inaceptablemente elevada en nuestro medio, es necesario entonces, disponer de un equipo multidisciplinario que garantice un óptimo apoyo tecnológico, basado en la implementación de nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas que prueben ser efectivas para el manejo apropiado de estos pacientes pediátricos

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Curioso considerar la predominancia del sexo masculino en los hemocultivos positivos, 5 veces mayor que el sexo femenino, descrito ya por otros autores, lo que parece indicar la posibilidad de que exista un factor ligado al sexo en la susceptibilidad del huésped. Similar a lo reportado por otros investigadores, observamos la importancia del bajo peso y la asfixia como factores de riesgo para el desarrollo de infección sistcmica. La ruptura prematura de membranas es una complicación frecuente y a su mayor evolución es un determinante de riesgo de infección, encontrando este antecedente en el 50% de los pacientes con sepsis comprobada. Además considerar que la mitad de los pacientes infectados, presentaron algún signo de coriamnionitis, por lo que la búsqueda intencionada de fiebre materna sin foco evidente, dolor uterino, descarga vaginal, cabios en la características del líquido amniótico (turbidez, caliente, fétido), taquicardia fetal, y leucocitosis materna mayor de 18,000, nos obliga a descartar la presencia de infección en el neonato. Las manifestaciones clínicas de infección son muy variables e inespecíficas, ya que pueden estar presentes en un sin número de patologías en este grupo de edad, y se puede manifestar como dificultad respiratoria, fiebre, hipotermia, acídosis, síntomas gastrointestinales (vómito, diarrea, distensión abdominal, íleo y pobre succión), disminución de la actividad o letargía, convulsiones, petequias o púrpuras (7). En este estudio al igual que otros reportes la dificultad respiratoria fue el síntoma más común

presentado en seis casos (50%), y en la otra mitad de los pacientes inestabilidad térmica. El primer criterio diagnóstico que debe cumplirse es la demostración de la infección, es importante advertir que los neonatos con sepsis bacteriana pueden tener resultados negativos en los hemocultivos y deben emplearse otros métodos para su detección, entre ellos el análisis del conteo de neutrófílos, la presencia de forma jóvenes y el aumento en la relación de éstos, siendo en este estudio de valor significativo el sólo aumento en los neutrófilos en banda con sensibilidad del 75% y especificidad del 86%. Se han utilizado además reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva, alfa-1 glucoproteina acida, prealbúmina, haptoglobina, alfa-1 antítripsina) que han arrojado según diversos estudios, variaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad, considerada la proteína C reactiva como la más significativa (8) y comprobada ésta, según esta investigación corno la mejor prueba del test de sepsis con buena sensibilidad (75%) y alta especificidad (100%). La metodología para el uso de la microeritrosedimentación es simple, barata y sensible; en el diagnóstico de la septicemia neonatal los valores menores de 15mm en la primera hora son considerados normales (2). En este estudio se encontró que este parámetro del test de sepsis no solo es específico (86%), sino también tan sensible como la proteína C reactiva. En países más desarrollados se han pro-

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puesto otras pruebas más sofisticadas, con el afán de obtener una mayor seguridad, entre ellas se mencionan con mucho valor predictivo la detección de citoquinas, niveles de procalcitonina y la presencia de receptores de interleucina-2. (9,10^11) A pesar de todos estos grandes esfuerzos en la actualidad no existe un test que sea 100% indicativo de infección. (11) Muy discutido es la utilidad de los cultivos superficiales (frotis ótico, frotis umbilical, frotis faríngeo, aspirado gástrico, meconio y orina), estos se han empleado con el objeto de disponer del mayor número de datos posibles sobre la colonización de los recién nacidos, además debemos aclarar que las únicas muestras cuyo cultivo puede proporcionar la evidencia de infección son las obtenidas de local izacíones habitualmente estériles como el líquido cefalorraquídeo y la sangre; únicamente cuando se trata de niños con pocas horas de edad, es decir, pacientes que prácticamente no han tenido tiempo para establecer contacto con los microorganismos ambientales, estos cultivos podrían tener alguna justificación. Otra ventaja adicional que ofrece frente al hemocultivo, siempre que este se realice en medios líquidos, es una mayor rapidez en la disponibilidad de un resultado positivo; (4) y en base a todo lo expuesto se le ha incluido por algunos autores como factor valorativo para la sospecha de sepsis, de hacer notar la significancia del aspirado gástrico en el estudio, donde presentó alta especificidad (94%) y sensibilidad del 56 %. El oído externo es por sus características anatómicas la locaíización que con mayor facilidad retiene restos de líquido

amniótico y exudado uterino o vaginal y en consecuencia, su estudio permitirá establecer con mayor eficacia la transmisión de las bacterias maternas, según muchos reportes este es el cultivo superficial de mayor valor (4). En estos resultados se le encontró menor significancia que el aspirado gástrico, con sensibilidad del 43% y especificidad del 83%. Una gran variedad de bacterias pueden ser aislados de los recién nacidos sépticos, pero los principales agentes etilógicos son el Estreptococo Beta hemolítico del grupo b y Escherichia coli, en adición a ello parecen aumentar en frecuencia la Listeria monocytogenes y el Haemophilus influenza no tipifícable (7-12). La predominancia del estrepcoco es cierta en países industrializados, no así, en los países latinoamericanos, donde lo que predomina son bacterias gram negativas, (3) hecho corroborado en el estudio donde todas las bacterias aisladas (13) son gram negativos, la mitad de ellas por Escherichia coli. En cuanto al resultado de los cultivos superficiales, estos nos permiten además conocer, no sólo los niños que están infectados, sino también los que están colonizados superficialmente por un patógeno potencial, esta información nos puede orientar para iniciar una profilaxis o para extremar las medidas de manejo. El Enterobacter aglomerans fue el organismo más frecuentemente aislado en aspirado gástrico; en cambio el aislamiento en conducto auditivo externo fue muy inespecífico. Por todo lo anterior concluimos:

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1. Los factores de riesgo del huésped involucrados con mayor frecuen cia en la sepsis neonatal, fueron: neonatos del sexo masculino, el bajo peso al nacer y la asfixia pe-

rinatal. 2. Dentro de la sintomatología de sepsis, ía dificultad respiratoria fue lo más común. 3. Los factores de riesgo perinatal más significativos fueron ía ruptu ra prematura de membranas y ios signos clínicos de coriamnioniíis. 4. El aumento en el conteo de neutrófilos en banda mayor de I,]00 al nacer y mayor de 1,400 a las 12 horas, presentó la mejor prueba en el análisis individual del hemograma, con sensibilidad y especi ficidad del 75 y 86% respectiva mente. 5. El índice de neutrófilos inmaduros / totales mayor de 0.16 alcanzó una especificidad y sensibilidad del 67 y 82% respectivamente, con alto valor predictivo negativo. 6. El conteo global de leucocitos y neutrófilos posee muy baja sensi bilidad; además el término em pleado por muchos de neutrofília relativa no ofreció ningún valor predictivo. 7. La proteína C reactiva representa el mejor parámetro individual del test de sepsis, con sensibilidad del 75% y especificidad di 100%, con altos valores predictivos. 8. De los cultivos superficiales el cultivo de jugo gástrico mostró sensibilidad del 56% y 94% de especificidad. 9. El parámetro del test de sepsis más significativo sería aquel que

muestre tanto una alta especificidad como sensibilidad, de ellos los más importantes en orden de frecuencia fueron: ía proteína C reactiva, la velocidad de eritrosedimentación, e! aumento en el conteo de neutrófílos en banda y la positividad en el cultivo de aspirado gástrico. 10. El rendimiento del hemocultivo en este estudio fue del 24% del to tal de la población estudiada, y del 50% con test de sepsis positi vo; siendo en la totalidad gérme nes gram negativos predominando la Escherichia coíi. 11. Los cultivos externos del recién nacido, según lo encontrado nos brinda una información valiosa por lo que debe tomarse en cuen ta. BIBLIOGRAFÍA. 1.

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A los médicos residentes J año, por su actitud y colaboración. Al Dr. Gustavo Maradiaga, por su esfuerzo, desinterés y optimismo. Al personal profesional del laboratorio de hematología y microbiología del I.H.S.S Al Dr. Germán Zavala, por su invaiuable ayuda en el análisis estadístico. A todos los niños.