GUIA DE PRACTICA CLINICA HOSPITAL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

PROCESO A L QUE PERTENECE: NOMBRE: CÓDIGO DEL DOCUMENTO:

HOSPITALARIO SEPSIS NEONATAL TARDIA UN-06-08-V3

CG-05-27-V2

1. APROBACIÓN NOMBRE

CARGO

FECHA

LESLIE MARTINEZ

MEDI CO ESPECIALISTA UCIN

10 MARZO DE 2014

ROCIO BARRERO

INFECTOLOGA PEDIATRA

10 MARZO DE 2014

LUZ EDY CHIQUIZA HORTUA

PROFESIONAL UNIVERSITARIO II

11 MARZO DE 2014

NARDA OLARTE

MEDICO EPIDEMIOLOGO

12 MARZO DE 2014

JAMES JUNIOR EASTMOND MAHECHA

SUBGERENTE CIENTIFICO

13 MARZO DE 2014

ELABORÓ

APROBÓ

FIRMA

2. OBJETIVO DE LA GUÍA Objetivo •

Estandarizar el abordaje preventivo, diagnóstico y terapéutico de la sepsis tardía en la UCI neonatal, con el fin de disminuir la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la UCI neonatal de Hospital El Tunal E.S.E.

Objetivos Específicos • •

Estandarizar prácticas de prevención de sepsis en la UCI neonatal de Hospital El Tunal E.S.E. Estandarizar una estrategia diagnóstica que permita reconocer precozmente la infección neonatal tardía, con el fin de brindar soportes respiratorio, quirúrgico y cardiovascular requeridos para disminuir la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la UCI neonatal de Hospital El Tunal E.S.E. • Estandarizar la terapia antimicrobiana empírica de acuerdo a la flora bacteriana propia de UCI neonatal de Hospital El Tunal E.S.E

3. METODOLOGÍA Búsqueda de artículos y Guías de manejo, indexados (Pubmed), aporten aplicados a nuestra institucion

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evidencia científica relacionada con en el manejo de Sepsis Neonatal Tardia y puedan ser

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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Orientación Se estima que las infecciones neonatales causan 1.6 millones de muertes anuales; en países en vías de desarrollo, estas infecciones son responsables del 40% de los 4 millones de muertes en niños y niñas por debajo de los 30 días de vida. Identificar los neonatos con sepsis es una tarea compleja dada la variabilidad en la presentación clínica, los neonatos pueden presentar sepsis de aparición temprana o tardía, las cuales pueden estar originadas en procesos infecciosos adquiridos en la etapa gestacional o después del nacimiento, originados en la comunidad o adquiridos durante la atención en salud. Por otra parte la sepsis puede estar originada en infecciones con localizaciones anatómicas específicas como pulmonar, urinaria, gastrointestinal, de sistema nervioso central etc, las cuales pueden cursar con bacteremia o sin ella, sin embargo una buena proporción de las sepsis corresponden a la infección de torrente sanguíneo sin ningún otro foco aparente y que pueden estar asociadas al uso de dispositivos intravasculares. Para el abordaje de la sepsis neonatal temprana en Colombia el Ministerio de Salud y la Protección Social elaboro y público en el año 2013 una guía de práctica clínica para sepsis neonatal temprana, disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Pages/guia-del-recien-nacido-sepsis-neonatal-temprana.aspx, por esta razón en este documento solo se contempla aspectos relacionados con la sepsis tardía. Definiciones Clínicas En Septiembre de 2004 El forum Internacional de sepsis, establece un consenso en el que se establecen una serie de definiciones de infecciones en niños y recién nacidos, incluyendo los a término y pretérmino. Síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF): Se manifiesta por 2 o más de los siguientes: • • • • •

Taquipnea, retracción, desaturación o quejido Inestabilidad térmica ( 37.9) Llenado capilar>3 segundos Leucocitos< 4000 o >34000 Proteína C reactiva (PCR) Positiva.

Sepsis: Uno o más criterios de SRFI con signos y síntomas de infección Sepsis severa: Sepsis asociada a hipotensión o disfunción de un órgano Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión que requiere resucitación con líquidos y soporte inotrópico Disfunción orgánica múltiple (DOM): Presencia de falla de múltiples órganos a pesar de tratamiento de soporte completo Categorías de infección sanguínea en el recién nacido. Infección sanguínea primaria: Infección en sangre sin foco identificado

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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Infección sanguínea secundaria: Causada por patógenos asociados a infección en otro órgano (neumonía) Sepsis temprana: Infección que ocurre durante las primeras 72 horas de vida, refleja transmisión vertical Sepsis tardía: Infección que ocurre posterior a las 72 horas de vida, refleja transmisión horizontal Sepsis confirmada: Presencia de hemocultivo positivo con signos clínicos y síntomas de infección Sepsis probable: Presencia de signos clínicos y síntomas de infección y por lo menos 2 exámenes de laboratorio anormales cuando hemocultivo sea negativo Sepsis posible: Presencia de signos clínicos y síntomas de Infección mas PCR elevadas en ausencia de hemocultivo Positivo Sepsis descartada: Ausencia de signos y síntomas de infección y de resultados de laboratorio anormales. DEFINICIONES EPIDEMIOLOGICAS Para efectos de la vigilancia epidemiológica de las infecciones relacionadas con la atención en salud se han desarrollado una serie de criterios que buscan la generación de indicadores que permitan comparar el comportamiento de las infecciones adquiridas en las unidades de cuidado intensivo neonatal. Desde el año 2000 el Hospital El Tunal adopto los criterios emitidos por los Centros para el Control y Prevención de las enfermedades, (del inglés, Centers for Disease Control and Prevention, CDC), los cuales fueron posteriormente adoptados por la Secretaria de Salud de Bogotá y que están disponibles en http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica/Todo%20IIH/IACS%20pdf.pdf. Todas las infecciones relacionadas con la atención en salud son susceptibles de generar sepsis en el neonato independientemente de su localización anatómica, entre ellas las infecciones de torrente sanguíneo y en particular aquellas relacionadas con el uso de dispositivos intravasculares son las que con mayor frecuencia se asocian a sepsis y por ese motivo se transcriben a continuación los Criterios epidemiológicos vigentes para Bogotá. Infecciones primarias del Torrente Sanguíneo: Son infecciones del torrente sanguíneo confirmadas por laboratorio que no son secundarias a un infección conocida en otro lugar. Para neonatos se establece como infección asociada al cuidado de la salud si esta comienza a partir de las 72 horas de nacimiento o admisión a la institución hospitalaria. Presencia de al menos uno de los siguientes criterios en un paciente con sospecha de infección del torrente sanguíneo: • • • •

Obtener un patógeno reconocido de uno o más hemocultivos y el organismo cultivado de la sangre no se relaciona con infección en otro sitio. El neonato deben tener al menos uno de los siguientes signos o síntomas: Fiebre (>38°C rectal o >37.5 °C axilar), Hipotermia ( de 3 mmol/lto. Llenado capilar> de 3 segundos

Laboratorio clínico: •

Hemocultivos: Gold standard para bacteriemia, tomar 2 en lugares diferentes con una diferencia mínima de ½ hora, 0,5 a 1cc de sangre total. Se tomara a través de un catéter vascular solo cuando haya sospecha de infeccion asociada al mismo.

•

Liquido Cefalorraquideo (LCR): A todos los pacientes con sospecha clínica de sepsis tardía o con bacteriemia probada con cultivos (Temprana o Tardía), si hay estabilidad cardiorespiratoria y de la coagulación. La meningitis ocurre en más del 23% de los neonatos bacteriemicos, y en más del 38% de los neonatos con aislamiento en LCR pueden tener hemocultivos negativos, por lo cual no se puede desestimar la importancia de este examen ya que permite optimizar la terapia antibiótica. La Glucosa se encuentra elevada en la Meningitis micotica y baja en la bacteriana

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5. DIAGNOSTICO

Neurology- Neonatology. Questions and Controversies / David Kaufman, Md. Santina Zanelli, Md Pablo Sánchez, Md.; 2012

• • •

Orina: De rutina en sepsis tardía por punción suprapubica o sonda vesical, principalmente en los prematuros de muy bajo peso en los cuales el aislamiento de candida spp. obliga a una investigacion de infección invasiva e inicio precoz de tratamiento Aspirado traqueal: Tomado después de intubación endotraqueal refleja mas colonización que infección Hemograma: -

Leucocitosis (>34000) Leucopenia (< 4000) Neutrófilos inmaduros>10% Trombocitopenia< de 100000 Radio Inmaduro/total de neutrófilos >0.2

La Neutropenia es mejor predictor que la leucocitosis. A pesar que la trombocitopenia es un factor de riesgo para candidiasis invasiva, esta puede persistir a pesar de adecuado tratamiento y mejoría clínica, por lo cual no puede ser un indicador de inicio o resolución de la sepsis. •

•

PCR / Procalcitonina: Proteína C reactiva tomada entre 8-24 hrs después de iniciada la infección tiene buen valor predictivo negativo. La Procalcitonina tomada después de las 2-12 hrs de iniciada la infección tiene mejor sensibilidad pero menos especificidad que la PCR OTROS: Electrolitos, Glucosa, Gases arteriales, Radiografía de tórax yAbdomen

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6. TRATAMIENTO Tratamiento de la infección neonatal Soporte hemodinamico: • • • •

Líquidos y electrolitos Corrección trastornos metabólicos Vasopresores Ventilación mecánica

Otros soportes: • • • •

Nutricional Endocrino Hematológico Renal

Drenaje focos purulentos Antibioticos: Recomendaciones generales: • • • • • • •

El éxito de la terapia radica en iniciar antibiótico en la primera hora del diagnostico de sepsis Considerar antibióticos de forma empírica que deben corresponder a la flora y patrón de resistencia de la unidad y a la presentación clínica La Piperacilina Tazobactam es una buena alternativa según el patron de cada unidad pero se debe estar seguro de que no existe compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC). Las cefalosprinas estan indicadas solo si se sospecha una meningitis por Gram negativos, en este caso se prefiere la Cefepima. Considerar terapia combinada en Pseudomonas y Acinetobacter Se deben ajustar antibióticos según reporte de cultivos y descalonarlo a partir del tercer día, recomendándose la monoterapia si es identificado el germen, para disminuir resistencia bacteriana según la sensibilidad. Suspender los antibióticos si la causa no es infecciosa.

Pautas de manejo antimicrobiano para la unidad de cuidado intensivo neonatal del Hospital El Tunal E.S.E en Sepsis Tardia

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6. TRATAMIENTO Sepsis tardía sin foco • Meropenem • Sin mejoria o deterioro antes de 48 hrs, adicionar Vancomicina • Sin mejoria a las 72 hrs, adicionar Fluconazol o Anfotericina

Sepsis con sospecha de origen gastrointestinal •

Piperacilina Tazobactam mas Gentamicina, descartando siempre infeccion SNC

Recuerde ajustar antibióticos según cultivos y en los casos necesarios con el concepto de infecto logia pediátrica. Duración del tratamiento antibiotico • • •

Sin compromiso severo y hemocultivo negativo: 5-7 días. Para hemocultivos positivos, de acuerdo a los gérmenes reportados: 7-10 días para Staphylococcus coagulasa negativo, 10-14 dias para Staphylococcus aureus, 10 días para Gram negativos, 14 días para Lysteria Si se asocia con meningitis, el tratamiento debe prolongarse hasta 14-21 días para Streptococcus del grupo B y 21 días para Gram negativos y Lysteria.

Seguimiento: Control de paraclínicos Como mínimo y de acuerdo a la evolución del recién nacido, se sugiere: • • • • •

PCR a las 72 horas y al final del tratamiento Cuadro hemático y Recuento de plaquetas a necesidad Hemocultivos de control al tercer día si los cultivos son positivos. Punción lumbar repetida en meningitis por Gram negativo 3 día y en el que no mejora. Los demás laboratorios que se ameriten de acuerdo a la condición clínica del recién nacido.

Estrategias de Prevención no Antimicrobianas

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6. TRATAMIENTO Estrategias para disminuir la sepsis adquirida en la unidad de cuidado intensivo neonatal 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Higiene de manos Precauciones de aislamiento Desinfección de áreas Medidas nutricionales: Lactancia con leche humana fresca, Nutrición enteral temprana, Reducir días alimentación parenteral Políticas de gestión de Catéter Venoso Central (CVC) Prevención de la Neumonía Asociada al respirador (NAR): • Educación de los cuidadores (IA) • La higiene de manos (IA) • El uso de guantes cuando están en contacto con las secreciones (IB) • Minimizar los días de ventilación (IB) con la extubación precoz y el cambio a la asistencia respiratoria no invasiva • Prevenir la distensión gástrica • Evite la extubación no planificada • Cambiar circuito del ventilador sólo cuando estén visiblemente sucias o mal funcionamiento (IA) • Desinfectar el equipo respiratorio antes del almacenamiento (IA) • Retire condensado del circuito de ventilación con frecuencia (IB) • Evite reintubación (II) Reducir los traslados de los niños fuera de la UCIN. Pro bióticos: Los cuales mejoran la composición de la microbiota entérica que coloniza el recién nacido desde los primeros momentos de la vida, a partir del trabajo de parto cuando ingiere microorganismos pertenecientes a la flora comensal normal del tracto genitourinario materno. Este proceso natural no puede producirse o puede alterarse en los casos de parto pretermino, parto por cesárea, o exposición temprana a los antibióticos.Los probióticos son suplementos con bacterias que colonizan el tracto gastrointestinal con reconocidas actividades inmunomoduladoras y anti-infectivas, ya que producen sustancias con acciones bacteriostáticas / bactericida (por ejemplo, el Lactobacillus reuterii produce un antibiótico llamado reutericyclin,), brindando una barrera para la migración bacteriana a través de la mucosa por la exclusión competitiva de bacterias patógenas influyendo en permeabilidad intestinal y modifican las respuesta inmunológica por aumento de respuesta de IgA. Los probióticos tienen un efecto conocido en la prevención de la ECN, que a menudo se relaciona con sepsis y mortalidad.La revisión Cochrane 2011 indica que la suplementación enteral de probióticos previene NEC grave (riesgo relativo 0,35), sepsis (riesgo relativo 0,9), y la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo 0,4) en neonatos prematuros, por lo cual se recomienda que en situaciones específicas de alta incidencia de enterocolitis y de mortalidad se considere su uso. Por otra parte, Lactobacillus rhamnosus GG y L. reuterii han demostrado su eficacia en la prevención de la colonización intestinal por Candida spp., que a menudo antecede a la sepsis micotica. IA Restricciones para el uso de bloqueadores H2 y esteroides, políticas en uso de antibióticos Minimizar venopunción Limitar la circulación de el personal ajeno a UCI Evitar hacinamiento Cuidado meticuloso de la piel Educación permanente del personal UCI

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6. TRATAMIENTO 15. Vigilancia continúa de las infecciones y retroalimentación con relación al comportamiento de las mismas.

7. RECOMENDACIONES DIETETICAS, TERAPEUTICA, LABORATORIO CLÍNICO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS No aplica.

8. EDUCACIÓN Al ingreso al servicio todas las madres, padres, abuelos reciben la información sobre retirarse joyas, reloj, sacos y abrigos, recogerase el cabello, realizarse lavado de manos hasta el codo, colocarse el gorro y la bata y siempre tener uñas cortas y sin esmalte. Si presenta síntomas respiratorios, solicitar un tapabocas. Ademas deben asistir a las charlas sobre Lavado de manos, Lactancia Materna, Signos de alarma en casa

9. CUIDADO Y ALERTAS EN CASA Al egreso reciben formato de recomendaciones egreso para recien nacido a termino UN-05-07-S2 o para Plan Canguro UN-05-27-V2

10. FLUJOGRAMA No aplica

11. BIBLIOGRAFIA 1. 2.

Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med, Volume 351(2).July 8, 2004.159-169 Short MA Linking the sepsis triad of inflammation, coagulation, and suppressed fibrinolysis to infants Advances in Neonatal Care October 2004 Vol. 4, Issue 5, Pages 258-273

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11. BIBLIOGRAFIA 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Short MA Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis Advances in Neonatal Care June 2004 (Vol. 4, Issue 3, Pages 141-153) Ohlsson A, Lacy JB Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates, Cochrane Datebase Sys Rev Issue 2003 Stoll BJ, Hansen N, Fanarof AA. Changes in phatogens causing early onset sepsis in very low weigth infants. N Engl J Med 2002;347(4):240-247 Haque KH, Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol.6,No 3 Suppl. S45-49 Stoll BJ, Hansen N, Fararoff AA, Wrihht L, Carlo WA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal research network. Pediatrics 2002; 110:285-29. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nososcomial infections in the neonatal intensive care unit. Current Opinion Pediatric 2002 Apr;14(2):157-64 Schrag S, Phil D, Schuchat A. Prevention of Neonatal sepsis. Clin Peninatol 32(2005)601-615 Vergano S, Sharland, Kazembe C and Cols. Neonatal Sepsis: An International Perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90:F220-224 Napolitano LM. Immune Stimulation in Sepsis. To be or Not to be? Chest 2005;127,6 Jun: 1882-1885 Carcillo J A., Reducing the global burden of sepsis in infants and children:A clinical practice research agenda Pediatr Crit Care Med 2005 Vol.6,No 3Suppl. S157164 Carr R, Modi N, Doré CG-CSF. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003066 Ohlsson A, Lacy J. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD001239 Brocklehurst P, Farrell B, King A, et al; INIS Collaborative Group. Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N Engl J Med 2011;365:1201– 1211 Manzoni P, De Luca D et al, Prevention of Nosocomial Infections in Neonatal Intensive Care Units Am J Perinatol 2013;30:81–88. Wang Q, Dong J, Zhu Y. Probiotic supplement reduces risk of necrotizing enterocolitis and mortality in preterm very low-birth-weight infants: an updated meta-analysis of 20 randomized, controlled trials. J Pediatr Surg. 2012 Jan;47(1):2418. Mihatsch WA, Braegger CP, Decsi T, et al. Critical systematic review of the level of evidence for routineuse of probiotics for reduction of mortality and prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in preterm infants. Clin Nutr. 2012 Feb;31(1):6-15. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD005496 Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010;125:921–930 Shane AL, Stoll BJ. Recent Developments and Current Issues in the Epidemiology, Diagnosis, and Management of Bacterial and Fungal Neonatal Sepsis Am J Perinatol 2013;30:131–142. Manzoni P, De Luca D. Prevention of Nosocomial Infections in Neonatal Intensive Care Units Am J Perinatol 2013;30:81–88. Hocevar SN, Edwards JR, Horan TC, Morrell GC, Iwamoto M, Lessa FC. Device-associated infections among neonatal intensive care unit patients: incidence and associated pathogens reported to the National Healthcare Safety Network, 2006-2008. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 Dec;33(12):1200-6. BOLETIN GREBO Numero 5, Bogotá 2013. Rosenthal et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004-2009. Am J Infect Control. 2012 Jun;40(5):396-407. doi: 10.1016/j.ajic.2011.05.020. Epub 2011 Sep 10.

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11. BIBLIOGRAFIA 25. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá D.C. Guía de prevención vigilancia epidemiológica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recién nacido. Junio de 2011. 26. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá D.C Criterios para la notificación de infecciones asociadas al cuidado de la salud al subsistema de vigilancia epidemiológica en Bogotá. . Junio de 2011. 27. Coronell W, Pérez C , Guerrero C, Bustamante H. Sepsis Neonatal, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIII Núm. 90, octubre-diciembre 2009 PAG 57-68 28. Dellinger R. P. Levy M M. Rhodes A et al, The Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165–228 29. Garland JS. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Neonates Clin Perinatol 37 (2010) 629–643 30. Stevens TP , Schulman J. Evidence-based approach to preventing central line-associated bloodstream infection in the NICU. Acta Pædiatrica 2012 101 (Suppl. 464), pp. 11–16 31. Hoyos A, Suarez M, Massaro M, Ortiz G, Aguirre J, Uribe A. Infección del Torrente Circulatorio en una Unidad de Neonatología de Medellin-Colombia, 2008-2009 Rev Chil Infect 2010; 27 (6):491-498

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